Individuele literatuurstudie

Transcriptie

1 Individuele literatuurstudie Signaleringsplan Kan een signaleringsplan het gebruik van gedwongen behandelingen reduceren bij psychiatrische patiënten? Student Saskia Glorie LV14-4AGZ1 Project zorgverbetering 4512AFZVPA Nicky van Oostrum Marieke Kroon Klas Studie onderdeel Studiegidsnummer Projectbegeleider Eerste beoordelaar Tweede beoordelaar Henrieke Rebel Aantal woorden 1601 Inleverdatum 8 juni 2015 Opdrachtgever: Arkin, Mentrum 1

2 Introductie Probleemstelling Een patiënt die onvrijwillig opgenomen is in een psychiatrisch ziekenhuis valt onder de wet Bijzondere Opnames Psychiatrisch Ziekenhuis(wet BOPZ). In deze wet staat beschreven dat dwangbehandeling niet te vermijden is, wanneer een patiënt een gevaar vormt voor zichzelf, de mensen om hem heen of bij ernstig vandalisme. Tevens mag dwang alleen toegepast worden als alle andere interventies overwogen zijn, maar onvoldoende effect bereiken(1). Onder dwangbehandeling valt het toepassen van vrijheid beperkende maatregelen, zoals fixeren of gedwongen voedseltoediening. Deze maatregelen vallen onder middelen en maatregelen(m&m) binnen de wet BOPZ (2). Het gebruiken van M&M kan heftige emoties bij de patiënt oproepen. Voorbeelden hiervan zijn verdriet, frustraties, angst en onmacht(3,4). Separatie kan zelfs zorgen voor schadelijke en traumatische effecten, zo zijn aanwijzingen gevonden dat het symptomen van een posttraumatische stress stoornis bij patiënten met een psychotische stoornis kan veroorzaken(5). Het streven is dan ook om alle vormen van dwangbehandeling zoveel mogelijk te reduceren(3-5). Het reduceren van M&M bij dwangbehandeling kan met behulp van een individueel signaleringsplan(3,6). Dit wordt opgesteld door de hulpverlener, de patiënt en mogelijk een naast betrokkene van de patiënt. De patiënt geeft aan welke signalen typerend zijn vooraf aan een psychische crisis en welke handelingen of interventies op dat moment effectief zijn. In het signaleringsplan worden per fase interventies voor de patiënt en de hulpverlener beschreven. Deze interventies zijn gericht op het stabiliseren van de patiënt. Op deze manier kunnen betrokkenen van de patiënt het tijdig herkennen als de patiënt uit zijn stabiele fase raakt. Vervolgens kunnen de beschreven interventies toegepast worden, waardoor een psychische crisis voorkomen kan worden(6). In deze literatuurstudie wordt gezocht naar literatuur om te kijken of het gebruiken van een signaleringsplan daadwerkelijk een positief effect heeft op het reduceren van dwangbehandeling. In de literatuurstudie worden de onderzoeksmethode, resultaten en discussiepunten beschreven. In de conclusie zal antwoord worden gegeven op de onderzoeksvraag. Vraagstelling Vanuit de beschreven probleemstelling kan geconcludeerd worden dat het verminderen van dwangbehandeling wenselijk is. Om te kijken of een signaleringsplan hier effect op heeft is de volgende onderzoeksvraag opgesteld: Kan een signaleringsplan het gebruik van gedwongen behandelingen reduceren bij psychiatrische patiënten? Methode De populatie De populatie van het onderzoek betreft psychiatrische patiënten, die te maken hebben gehad met een vorm van dwangbehandeling. Deze patiënten moeten gediagnosticeerd zijn met een psychiatrische aandoening volgens de DSM-IV en gebruik maken van een signaleringsplan. Zoekstrategie Voor het verkrijgen van relevante wetenschappelijke literatuur is, om eerder genoemde onderzoeksvraag te beantwoorden, een PICO (Patiënt/probleem, Interventie, Co-interventie 2

3 en Outcome) opgesteld. De PICO bestaat uit zoektermen die verzameld zijn via eerder verkregen achtergrondkennis over het onderwerp. De PICO staat beschreven in tabel 1. Nederlandstalige zoekterm Engelstalige zoektermen P Psychiatrische patiënt Psychiatric patient, psychiatric disorder, mental disorder, severe mental disorder, mental illness I Signaleringsplan Relapse prevention, relapse prevention plan, relapse prevention model, relapse prevention strategies, relapse model, joint crisis plan C - O Reduceren van dwangbehandeling Reduce compulsory treatment, reduce compulsory admission, coercion, separation, seclusion, isolation, Tabel 1. PICO met zoektermen Het literatuuronderzoek is gedaan in de volgende databanken: Cochrane, SpringerLink, Informa healthcare en Scholar. Tevens is gezocht in Pubmed en Cinahl, hier werden geen nieuwe resultaten gevonden. Tijdens het literatuuronderzoek is er gebruik gemaakt van limits. Om te voorkomen dat er een selectiebias ontstaat, is er voor gekozen om zo min mogelijk limits toe te voegen. De volgende limits zijn gebruikt: - Tijd; het artikel is na 2000 gepubliceerd, het artikel heeft een tijdslimiet van vijftien jaar. Er is gekozen voor een ruime tijdslimiet, omdat bij een globale search onvoldoende relevante resultaten werden gevonden bij een tijdslimiet van tien jaar. - Taal; alleen Engels- en Nederlandstalige artikelen zijn geïncludeerd. Dit is gedaan wegens het ontbreken van een betrouwbare vertalingsmogelijkheid. Naast de limits zijn er ook selectiecriteria opgesteld waar het artikel aan moet voldoen: - De artikelen gaan ten minste over de patiëntencategorie en een signaleringsplan; - De populatie in het artikel is gediagnosticeerd met een psychiatrische aandoening die binnen de DSM-IV past. Hier is voor gekozen, omdat de DSM-V zo recent is dat hier mogelijk nog geen gebruik van is gemaakt in de beschikbare wetenschappelijke literatuur; - De patiëntengroep bevat volwassenen(18+). Artikelenselectie Om artikelen te vinden die relevant zijn voor de onderzoeksvraag is per databank een search string gebruikt. Deze search string bestaat uit een combinatie van de zoektermen die beschreven staan in tabel 1. De volgende search strings zijn gebruikt: Cochrane Reduce compulsory treatment AND joint crisis plan SpringerLink Mental disorder AND Joint crisis plans AND compulsory treatment Informa healthcare 3

4 Reduce seclusion AND restraint Scholar Signaleringsplannen EN reduceren dwangbehandeling Om vanuit de verkregen resultaten een selectie te maken, zijn eerst alle dubbele artikelen verwijderd, waarna bekeken is of de titel en abstract overeenkwamen met het onderzoek. De selectiecriteria en limits zijn toegepast en vervolgens zijn de artikelen volledig doorgelezen. In Informa healthcare werd een review gevonden die onderzoek deed naar het effect van interventies op het verminderen van dwang en drang(7). Middels het sneeuwbaleffect is vanuit deze review een artikel gehaald(9). Voor een uitwerking van de artikelenselectie wordt verwezen naar de flowchart(figuur 1). Figuur 1. Flowchart Resultaten Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag zijn zes artikelen gevonden. Van deze zes artikelen wordt het onderzoeksdesign en de bewijslast, het onderwerp van het onderzoek en de uitkomst beschreven in tabel 2. Bij de artikelen wordt de bewijslast beschreven, die volgens het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO(8). 4

5 Bij drie van de vijf artikelen met een onderzoeksopzet werd significant minder dwangbehandeling toegepast door het gebruiken van het signaleringsplan(9,11,12). Bij twee artikelen werd geen significant verschil gezien tussen de interventie- en controlegroep. In het artikel dat verkregen is vanuit het sneeuwbaleffect werd, na het toepassen van een training voor het voorkomen van dwangbehandeling in combinatie met het doorvoeren van een signaleringsplan, op alle drie de afdelingen in de eerste twee kwartalen significant minder gebruik gemaakt van dwangbehandeling. In het derde en vierde kwartaal werd dit bijna niet meer gezien. Hieruit werd geconcludeerd dat de training en het signaleringsplan een significant effect hebben (P=<0.01). Tussen de drie afdelingen werd geen significant verschil gezien(9). Een ander artikel onderzocht of het signaleringsplan ervoor kon zorgen dat er minder gebruik werd gemaakt van de geestelijke gezondheidszorg(ggz) in de vorm van behandeling of gedwongen opname. 13% van de interventiegroep maakte hier gebruik van, tegenover 27% van de controlegroep(p=0.028). Dit had als gevolg dat het aantal opnamedagen in de interventiegroep ook lager was dan in de controlegroep(14 tegenover 31 opnamedagen)(11). In het artikel vijfde artikel dat weergegeven wordt in tabel 2, maakte tien van de 80 patiënten in de interventiegroep gebruik van de GGZ in de vorm van een behandeling of gedwongen opname. Bij de controlegroep waren dit 21 van de 80 patiënten. Hier werd, door het gebruiken van het signaleringsplan, ook een significant verschil gezien(13). In het tweede onderzoek dat weergegeven wordt in tabel 2 kreeg 20% van de patiënten in de controlegroep ene vorm van dwangbehandeling, tegenover 18% van de interventiegroep. Hoewel dit 2% minder is, is het geen significant verschil(95% CI , p=0.63). Voor de secundaire uitkomsten was er alleen een significant verschil zichtbaar in het verbeteren van de therapeutische relatie(95% CI , p=0,49)(10). In een ander artikel wordt ook geen significant verschil waargenomen als het gaat om het verminderen van gedwongen opname in psychiatrische ziekenhuizen. In de interventiegroep kregen 49 patiënten een gedwongen opname en 56 in de controlegroep(95%ci , P=0.63). Bij de secundaire uitkomsten werd tevens geen verschil gezien tussen de interventie- en controlegroep. Echter werd er in de interventiegroep wel een verbeterde therapeutische relatie waargenomen(12). Voor het verminderen van agressie bij patiënten wordt de voorkeur gegeven om te werken met het signaleringsplan(14). Indirect zal het verminderen van agressie resulteren in het verminderen van dwangbehandeling, doordat dwangbehandeling met regelmaat toegepast wordt bij agressieve patiënten. Artikel en Jonikas et al. 2002(9) Onderzoeksdesig n + Bewijslast Design: Niet vergelijkend onderzoek Bewijslast: C Onderwerp onderzoek Verminderen van fysieke dwang bij patiënten die opgenomen zijn in een psychiatrische instelling door met de patiënt een signaleringsplan op te geven. Het personeel kreeg tevens een training om een crisis in de toekomst te herkennen en andere interventies dan dwangbehandeling aan te leren. Geïmplementeerd op 3 verschillende psychiatrische units van een universitair Uitkomst Sinds het gebruiken van het signaleringsplan en het volgen van de training is het gebruiken van dwangbehandeling significant gereduceerd. Tussen de afdelingen wordt geen significant verschil waargenomen. 5

6 Thornic roft et al. 2013(1 0) Hender son et al. 2004(1 1) Barett et al. 2013(1 2) Hender son et al. 2007(1 3) Kuijper s E. 2005(1 4) Design: RCT Bewijslast: B Design: RCT Bewijslast: B Design: RCT Bewijslast: B Design: RCT Bewijslast: B Design: Mening van deskundigen Bewijslast: D Tabel 2. Uitwerking van de artikelen ziekenhuis. Onderzoek of een signaleringsplan invloed heeft op de primaire- of secundaire uitkomstmaten. Primaire uitkomstmaat: - Minder gedwongen opnames. Secundaire uitkomstmaten: - Minder opnames in de psychiatrie; - Kortere opnameduur; - Verminderde dwang waarneming; - Verbeteren van de behandelrelatie; - De patiënt beter betrekken bij de behandeling. Of een signaleringsplan invloed heeft op de primaire en secundaire uitkomstmaten. Primaire uitkomstmaten: - Opname in het psychiatrisch ziekenhuis; - Opnameduur. Secundaire uitkomstmaat: - Objectieve waarneming van dwang door de patiënt. De invloed van het signaleringsplan op: Primaire uitkomst - Opname in psychiatrisch ziekenhuis; Economische uitkomsten - Gezondheids-,sociale en crimineel juridische services. Gemeenschap(criminele activiteiten en verlies van productiviteit) De invloed van een signaleringsplan op het verminderen van vrijwillige opname en gedwongen opname in de psychiatrie. Beschrijving van het signaleringsplan en het gewenste effect van het signaleringsplan bij de GGzE. Er was geen significant verschil bij de interventie- en controlegroep zichtbaar op de primaire- of secundaire uitkomstmaten, met uitzondering van de therapeutische relatie. De primaire uitkomsten waren significant minder in de interventiegroep dan in de controlegroep. Secundaire uitkomsten niet expliciet benoemd. Contact met justitie was in beide groepen gelijk. Was geen significant verschil zichtbaar bij dwangbehandeling of kosten voor de gemeenschap. Er bestaat 90% kans dat de JCP kosten effectiever is bij blanke of Aziatische mensen in vergelijking tot negroïde mensen. Significante afname van het aantal gedwongen opname bij de interventiegroep. Tevens verschil in het aantal opnamedagen bij de interventiegroep vergeleken met de controle groep. Het signaleringsplan is een goede manier om op tijd en met de juiste interventies in te grijpen bij agressie. Discussie Zoekstrategie Tijdens het zoeken naar resultaten werden weinig relevante artikelen gevonden, waardoor niet alle geïncludeerde artikelen een hoge bewijslast hebben. Vier van de vijf artikelen zijn 6

7 randomised controlled trials, echter zijn ze alle vier enkel blind gerandomiseerd(9-11). De bewijslast is hierdoor lager dan wanneer het dubbel blind gerandomiseerd zou zijn. Dit maakt het antwoord op de onderzoeksvraag minder betrouwbaar. De onderzoeksopzet en resultaten van twee artikelen komt sterk overeen, echter hebben beide artikelen een andere publicatiedatum en staan niet bij beide artikelen precies dezelfde auteurs. De tijd limit is groot, waardoor sommige artikelen(8,10) geen recente resultaten weergeven. Mogelijk zouden de resultaten vanuit recenter onderzoek anders kunnen zijn. Een selectiebias kan niet uitgesloten worden, omdat er alleen gebruik is gemaakt van Engels- en Nederlandstalige artikelen. De resultaten uit artikelen in een andere taal zijn niet in dit onderzoek meegenomen, waardoor het effect over- of onderschat kan worden. Tijdens het zoeken naar artikelen, werd één artikel gevonden dat niet vrij toegankelijk was. Door het gebrek aan relevante artikelen met een recente publicatiedatum, was het moeilijk om genoeg artikelen te includeren. Inhoudelijk Drie van de vijf artikelen met een onderzoeksopzet geven aan dat het signaleringsplan bijdraagt aan het reduceren van dwangbehandeling(8,10,11). Echter zijn er twee artikelen die geen significant verschil zien(9,12). Door het verschil in uitkomsten is het moeilijk om te zeggen of het signaleringsplan daadwerkelijk dwangbehandelingen kan reduceren. Aanbevelingen Voor een volgend onderzoek wordt geadviseerd om, wegens een gebrek aan recente wetenschappelijke literatuur, een praktijkonderzoek te houden. Hierin kan tijdens een proefperiode getoetst worden of het signaleringsplan bij psychiatrische patiënten invloed heeft op dwangbehandelingen. Conclusie Het literatuuronderzoek is gedaan voor het beantwoorden van de volgende onderzoeksvraag: Kan een signaleringsplan het gebruik van gedwongen behandelingen reduceren bij psychiatrische patiënten? Uit het literatuuronderzoek zijn vijf artikelen gekomen met een onderzoeksopzet. Eén artikel beschrijft hoe het signaleringsplan invloed heeft op het verminderen van agressie. Vanuit de resultaten is het niet mogelijk om met 100% zekerheid te zeggen dat het toepassen van dwangbehandeling gereduceerd wordt door het gebruiken van een signaleringsplan. Het vermoeden bestaat dat het signaleringsplan hier een positief effect op heeft, doordat de meeste resultaten (drie van de vijf) laten zien dat er significant minder dwangbehandeling gebruikt wordt sinds zij het signaleringsplan gebruiken. 7

8 Literatuurlijst 1. Rijksoverheid. (Geraadpleegd 1 juni 2015). 2. Rijksoverheid. (Geraadpleegd 1 juni 2015). 3. Hemmelder R, Widdershoven G, Van Dorp M. Preventie van dwang: werken met signaleringsplannen. In: Abma T, Widdershoven G, Lendemeijer B. Dwang en drang in de psychiatrie. 1 e druk. Utrecht: Lemma; P Van der Wal G. Terugdringen separeren stagneert, normen vereist rondom insluiting psychiatrische patiënten. Uitkomsten inspectieonderzoek naar de prevalentie van separeren Inspectie voor Gezondheidszorg. Utrecht; Vollema MG, Hollants SJ, Severs CJ, Hondius AJK. De determinanten van separaties in een psychiatrische instelling: een naturalistisch en exploratief onderzoek. Tijdschr psychiatr 2012;54(3): Schols G, Handboek signaleringsplannen. Den Dolder. De borg; (Geraadpleegd 1 juni 2015). 7. Stewart D, Van der Merwe M, Bowers L, Simpson A, Jones J. A review of interventions to Reduce Mechanical Restraint and Seclusion among adult psychiatric inpatients. Mental Health Nursing 2010;31: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepen. 2007:Bijlage A-1. (Geraadpleegd 6 juni 2015). 9. Jonikas JA, Cook JA, Rosen C, Laris A, Kim JB. A Program to reduce use of physical restraint in psychiatric inpatient facilities. Psychiatric services 2004;55(7): Thornicroft G, Farrelly S, Szmukler G, Birchwood M, Waheed W, Flach C, et al. Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: a randomized controlled trial. Lancet 2013;381: Henderson C, Flood C, Leese M, Thornicroft G, Sutherby K, Szmukler G. Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: single blind randomised controlled trial. BMJ 2004;329: Barett B, Waheed W, Farrely S, Birchwood M, Dunn G, Flach C, et al. Randomised Controlled Trial of Joint Crisis Plans to Reduce Compulsory Treatment for People with Psychosis: Economic Outcomes. PLoS ONE 2013;11(8):e Henderson C, Flood C, Morven L, Thornicroft G, Sutherby K, Szmukler G. Joint crisis plans reduce coercive treatment. BMC psychiatry 2007;7(1):s Kuijpers E. Signaleringsplannen ter voorkoming van agressie. Psychopraxis 2005;7:

9 Bijlage 1 Zoekstrategie Cochrane: Zoekstrategie SpringerLink: 9

10 Zoekstrategie Informa healthcare: Zoekstrategie Scholar: 10