Een beetje getikt. Fellowdag acute geneeskunde 15 november 2012 Noortje Briët-Schipper, fellow acute geneeskunde

Transcriptie

1 Een beetje getikt Fellowdag acute geneeskunde 15 november 2012 Noortje Briët-Schipper, fellow acute geneeskunde

2 Casus Setting: SEH, zaterdagavond, 23u Ambulance brengt een man binnen van 52 jaar die door partner in een hotelkamer verminderd aanspreekbaar is aangetroffen.

3 Casus Overdracht ambulance: Patiënt lag naast het bed. Diverse soorten drugs gezien in de hotelkamer en ook alcohol. 1 ste indruk: wisselend bewustzijn, pupillen isocoor, wisselend in grootte. Patiënt geeft pijn aan in de nek. Voorgeschiedenis: HIV Thuismedicatie: `een rode tablet

4 WAAR DENK JE AAN?

5 Coma zonder meningisme of focale uitval Intoxicatie Ischemie/ hypoxie Hypoglycemie Resp. insufficiëntie Alcohol Nierfalen Ketoacidose Hepatische encephalopathie Hyponatriemie/ hypernatriemie Sepsis Wernicke s encephalopathie Koolmonoxide intoxicatie Methemoglobinemie Hypothermie

6 Coma met meningisme, zonder focale uitval Meningitis Encephalitis SAB Cerebrale malaria

7 Coma met focale uitval Intracerebrale tumor Intracerebrale bloeding Intracerebraal infarct Intracerebraal abces

8 WAT WIL JE NU GAAN DOEN?

9 Primary survey A B C Vrij O2-sat 90% bij kamerlucht, 100% met 3L O2-suppletie Ademhalingsfrequentie 10/min Vesiculair ademgeruis beiderzijds, geen bijgeluiden Geen subcutaan emfyseem, trachea in midline Pols 46/min, regulair RR 140/67 mmhg Abd: geen uitwendig letsel, soepel Goede pulsaties Aa. Femoralis Kuiten: soepel, slank

10 Primary survey D E3M5V3 Lateralisatie niet te testen, knijpt wel krachtig in beide vuisten PEARL 1+/1+ Lijkt nekstijf Glucose 7.7 E Temperatuur 37,7 C Rode plek links in de nek Verder geen letsels

11 Anamese Hetero-anamnese partner: Niet komen opdagen bij afspraak partner, gebeld naar hotel, aldaar door hotelpersoneel aangetroffen: verward en soms ook niet aanspreekbaar. Lag opgekruld onder zijn bed. Op het nachtkastje lag hasj, cocaïne en poppers. Mogelijk ook alcohol. Gebruikt dit allemaal wel vaker. Onduidelijk hoeveel hij heeft ingenomen en wanneer. Geen bekende doodswens. Niet ziek geweest. Anamnese patiënt: pijn in de nek, later geen pijn meer in de nek.

12 Aanvullend onderzoek Bloed: Hb 9.1, T 225, L 18.8, CRP 3.7 Na 140, K 4.0, Chl 105, Ca 2.32 Ur 5,7, kreat 75 (klaring >90ml/min) Leverchemie: geen afwijkingen, behoudens CK 265 Lactaat 1.9 Osmol 283 (komt overeen met alcoholpromillage van 0,57o/oo) hstnt 9ng/l (N<14) VBG: ph 7,35, pco2 5.8 kpa, po2 2.4kPa, bic 23.3, BE -2, O2-sat 24%, COHB 0.006, methb 0.008

13 Aanvullend onderzoek ECG: sinusbradycardie 50/min, normale geleidingstijden, zeer milde depressies in meerdere afleidingen Urinesediment: 1+ eiwit, L-, ketonen 4+, nitriet- Tox screen urine: Cocaïne + THC + Amfetamine Opiaten (GHB niet verricht)

14 Voorlopige conclusie Man, 52 jaar, HIV in voorgeschiedenis Met wisselende EMV aangetroffen op de grond na inname hasj/cocaine/poppers en alcohol. Lijkt nekstijf. In lab leukocytose. Bradycardie op ECG.

15 WAAR DENK JE AAN?

16 Differentiaal diagnose 1) Wisselende EMV, DD: - Drugsintoxicatie - Alcoholintoxicatie - Alcohol- of drugsonttrekking - Verhoogde intracraniële druk (tumor, bloeding, abces, infarct) - Neurologische infectie (CAVE opportunist bij HIV) - Neurologische ischemie - Hyper-/hypothyreoidie - Metabole stoornissen (hypoglycemie, nierfalen, gestoord natrium, zuurbasestoornissen, hepatische encephalopathie etc) - Methemoglobinemie, koolmonoxidevergiftiging - Shock/sepsis - Hypoxie - Hypo- of hyperthermie

17 Differentiaal diagnose 2) Bradycardie, DD: - Farmacologisch (betablokkers, digoxine, calciumkanaalblokkers, opioiden) - Acuut inferior myocardinfarct - Verhoogde intracraniële druk - Hypothyreoidie - Hypothermie - Fysiologisch

18 Differentiaal diagnose 3) Leukocytose, DD: - Infectie - Inflammatie - Beenmergziekte (leukemieen, MDS etc) - Stress - Medicamenteus 4) Mogelijk nekstijf, DD: - Meningitis - Carcinoma - Cerebraal abces - Encephalitis - Verhoogde intracraniële druk

19 Beleid Icc neurologie: niet nekstijf, geen verdenking SAB. Geen indicatie voor aanvullend onderzoek. Iom dienstdoende internist: - Opname interne - Controles à 2 uur - 2L NaCl 0,9%/24u

20 Herbeoordeling kliniek Somnolent, E3M5V1, maakt willekeurige, vreemde bewegingen vooral met de armen P49/min, RR 120/70mmHg T 37 C Sat 98% bij kamerlucht HH: rode plek links in nek, nek niet evident stjif Cor: S1S2 geen souffles Pulm: vesiculair ademgeruis beiderzijds Abd: normale peristaltiek, wisselende tympanie, soepel Extr: slank en soepel Partner herkent patiënt totaal niet terug Cardiale markers bij herhaling negatief ECG onveranderd

21 Beleid Herbeoordeling vragen door neuroloog ivm vreemd gedrag, rare bewegingen en sexueel getinte handelingen.

22 Neurologisch onderzoek E3-4 M6 V3 Gedesoriënteerd in plaats en tijd Meningeale prikkeling + HZ: pupillen 3+/3+, OBM en GV intact, symmetrisch gelaat, tong mediaan, sensibiliteit globaal intact Motoriek: overtollige, plukkerige bewegingen met rechterarm en hand. Zit frequent met rechterhand aan geslachtsdeel. Beweegt linkerarm veel minder. Forearm rolling test: lateralisatie tnv links. Barré -/-. Beweegt linkerbeen spontaan, rechterbeen niet. Verhoogde tonus rechterbeen. Sensibiliteit subjectief verminderd in rechterbeen Reflexen: BPR 1+/1+, TPR 1+./1+, APR 1+/1+, VZR bdz Babinski

23 Blanco CT-cerebrum

24 Conclusie 52-jarige HIV-positieve patiënt met vreemd gedrag en meningeale prikkeling en Babinski bds obv SAB bij ACOM aneurysma, naast intoxicatie met cocaïne, hasj en alcohol. Beleid: overname door neuroloog op neuro-high care. Vervolgens overplaatsing naar LUMC voor coiling van het aneurysma (ivm geen anesthesie alhier).

25 Relatie cocaïne en SAB Impact of Acute Cocaine Use on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Chang, Tiffany R. MD; Kowalski, Robert G. MBBCh, MS; Caserta, Filissa MSN, ACNP-BC, CNRN; Carhuapoma, Juan Ricardo MD; Tamargo, Rafael J. MD; Naval, Neeraj S. MD Stroke; Volume 44(7), July 2013, p patiënten met asab geïncludeerd, recent cocaïnegebruik bij 142 (12.5%)

26 Impact of Acute Cocaine Use on Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Chang, Tiffany; Kowalski, Robert; MBBCh, MS; Caserta, Filissa; MSN, ACNP-BC; Carhuapoma, Juan; Tamargo, Rafael; Naval, Neeraj Stroke. 44(7): , July DOI: /STROKEAHA