Ketenzorgprogramma Van Kwetsbare oudere naar Oudere in balans

Transcriptie

1 Ketenzorgprogramma 2014 Van Kwetsbare oudere naar Oudere in balans Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Vinkeweg JR Katwijk tel fax Kamer van Koophandel nr AGB 53/ Laatst aangepast: van 88

2 1. INLEIDING ALGEMEEN GEBRUIKTE RICHTLIJNEN BETROKKENEN DOEL KETENZORGPROGRAMMA DOELGROEP SPECIFIEKE ZORG ROL VAN DE ZORGVERLENERS ZORGPROCES IN DE HUISARTSPRAKTIJK ZORGPROCES KWETSBARE OUDEREN HET GRONDPATROON VAN HET ZORGPROCES EERSTELIJNSZORG BIJ KWETSBARE OUDEREN GRONDPATROON ZORGPROCES EERSTELIJNSZORGKETEN FASE SIGNALERING Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken in de fase signalering bij casefinding FUNCTIONEEL ONDERZOEK, EVALUATIE Activiteiten, taakverdelingen en werkafspraken functioneel onderzoek DIAGNOSE EN HET STARTEN VAN DE BEHANDELING Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken Ziekte- en Zorgdiagnostiek en het opstellen van het zorgbehandelplan VERWIJSCRITERIA MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING Verwijscriteria in het SFMPC model BEHANDELING, EVALUATIE EN FOLLOW UP Multidisciplinair overleg Casemanagement Ouderenzorg MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPADEN ZORGPAD POLYFARMACIE Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokkenen Stroomschema zorgpad Polyfarmacie Uitwerking stappen Zorgpad Polyfarmacie Aanvullende diagnostiek en toestemming patiënt ZORGPAD COGNITIEVE PROBLEMEN, DEMENTIE Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad Cognitieve Stoornissen Uitwerking stappen Zorgpad Cognitieve stoornissen ZORGPAD VALPREVENTIE Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad Valpreventie Uitwerking stappen Zorgpad Valpreventie ZORGPAD ADVANCE CARE PLANNING Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad Advance Care Planning Uitwerking stappen Zorgpad Advance Care Planning Thema: wens wel/niet reanimeren van 88

3 Uitwerking stappen Zorgpad Advance Care Planning Thema: advance care planning wensen levenseinde ZORGPAD (RISICO OP) ONDERVOEDING Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad (risico op) ondervoeding Uitwerking stappen zorgpad (risico op) ondervoeding MELDCODE OUDERENMISHANDELING MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG BESCHRIJVING DE SAMENWERKINGSAFSPRAKEN ONDERSTEUNING VAN ZELFMANAGEMENT DE GENERIEKE ZORG ORGANISATIESTRUCTUUR VAN HET ZORGPROGRAMMA BESCHRIJVING KETENORGANISATIE OUDERENZORG INTEGRAAL DYNAMISCH KETENZORGMODEL HOOFDBEHANDELAAR EN COÖRDINATIEFUNCTIE ZORGCOÖRDINATOR POH ZORGBEHANDELPLAN ORGANISATIE MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG COMMUNICATIE EN BEREIKBAARHEID DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING KWALITEIT KWALITEITSINDICATOREN IDENTIFICATIE EN REGISTRATIE PATIËNTEN SCHOLING VERBETERPLANNEN BIJLAGEN: BIJLAGE 1; PROTOCOL- EN AFSPRAKENOVERZICHT BIJLAGE 2 GESTRUCTUREERD PERIODIEK OVERLEG KWETSBARE OUDEREN BIJLAGE 3 VOORBEELD BRIEF INFORMED CONSENT BIJLAGE 4 FORMAT ZORGBEHANDELPLAN BIJLAGE 5 ZZP SCHAAL OUDERENZORG BIJLAGE 6 WERKPROTOCOL APOTHEEK BIJLAGE 7 WERKPROTOCOL DIËTIST BIJLAGE 8 WERKPROTOCOL FYSIOTHERAPIE BIJLAGE 9 WERKPROTOCOL WIJKVERPLEEGKUNDIGE/THUISZORG BIJLAGE 10 WERKPROTOCOL SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE (SOG) BIJLAGE 11 HANDLEIDING VERWERKEN WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN BIJLAGE 12 MANTELZORG BIJLAGE 13 SOCIALE KAART BIJLAGE 14 LITERATUURLIJST van 88

4 1. Inleiding 1.1. Algemeen Het ketenzorgprogramma ouderenzorg van de Zorggroep Katwijk is met name bedoeld als instrument om de kwaliteit van de zorg aan kwetsbare ouderen door verschillende zorgverleners in de keten te verbeteren. Het proces van kwaliteitsverbetering bij ouderenzorg is een continu proces en samenwerking met partners zoals gemeente en wijkorganisaties is nog niet geheel uitgekristalliseerd. Dit betekent dat het programma in de loop van de tijd bijgesteld zal worden, met het oog op nieuwe wetenschappelijke inzichten en ontwikkelingen. De Zorggroep Katwijk acht het van belang dat dit programma zich vooral richt op het welbevinden van de oudere in zijn geheel. Dit maakt het meten van uitkomsten van bepaalde specifieke onderdelen van zorg lastig. Er is namelijk nog geen gouden standaard waaraan de ouderenzorg moet voldoen. Toch menen wij met dit programma op de goede weg te zijn! Dit is de reden dat wij voorzichtig zijn met het formuleren van meetbare doelen. De zorg aan kwetsbare ouderen* staat voor een uitdaging, immers op het hoogtepunt van de vergrijzing in 2040 is 1 op de 4 inwoners van Nederland 65 jaar of ouder. Op basis van verwachtingen neemt de groei van de 75-plussers in Katwijk vanaf 2012 tot 2040 toe van 6% naar 12,3%. Zie onderstaand figuur. bron: CBS - Centraal Bureau voor de Statistiek Bij het ouder worden komen ook vaak meerdere ziekten en aandoeningen voor. Denk hierbij aan dementie, artrose, depressie, hartfalen, visus en gehoor problemen, incontinentie en ondervoeding. Deze multi morbiditeit zorgt vaak voor functieverlies en afhankelijkheid van mantelzorg en/of zorgprofessionals. Dit komt met name voor in de groep 75-plussers. * Onder kwetsbaarheid wordt in dit programma verstaan: gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies van vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Bij multi morbiditeit neemt de kans op kwetsbaarheid aanzienlijk toe. 4 van 88

5 Een aantal ontwikkelingen vraagt om ingrijpende veranderingen in de medische zorg voor kwetsbare ouderen: - De groep ouderen neemt toe en wordt steeds ouder. - Ouderen willen zo mogelijk thuis blijven wonen en worden liever niet opgenomen in een verpleeg- of verzorgingshuis; ook de overheid stimuleert deze tendens. - Ouderen worden steeds mondiger en willen steeds meer zelf meebeslissen over hun zorg. - De toename van patiënten participatie. Het is van belang dat patiënten in het algemeen meer bij hun zorgproces worden betrokken en ook bij het samenstellen van de zorgprocessen worden betrokken. Hiertoe zullen adviesraden of vertegenwoordigers van de groep moeten worden benaderd. De organisatie van zorg aan kwetsbare ouderen is momenteel aanbodgericht en gefragmenteerd. Het gevolg is een gebrek aan continuïteit en coördinatie. Er is geen samenhang in het aanbod van zorg, welzijn en wonen en een regisserende partij met verantwoordelijkheid voor de gehele keten ontbreekt. Daardoor missen ouderen samenhang en overzicht. In dit zorgprogramma trachten wij de coördinatie en de continuïteit te verbeteren. Daar waar de grens van medisch overgaat in dagelijkse zorg of ondersteuning op het gebied van welzijn willen wij er ook voor zorgen dat het estafette stokje door anderen op een efficiënte manier kan worden overgenomen. Daar waar mogelijk dient de patiënt zoveel mogelijk de regie van zijn/haar gezondheid en welbevinden in de hand te nemen daarbij ondersteund door middelen die de zorgverleners en andere verzorgers ter beschikking staan Gebruikte richtlijnen Dit ketenzorgprogramma is voor een groot deel gebaseerd op de praktijkwijzer ouderenzorg van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Daarnaast is gebruik gemaakt van meerdere richtlijnen waarin vooral het nut van het starten met een proactieve vorm van zorg aan kwetsbare ouderen wordt genoemd. De belangrijkste is de Transmurale Zorg Assessment Geriatrie (TRAZAG). Verder is gebruik gemaakt van de input van de internist ouderengeneeskunde van het Diaconessenhuis Leiden en de input van de kaderhuisarts ouderengeneeskunde van de Zorggroep en de inbreng van alle kaderhuisartsen verenigd via de Landelijke Adviesgroep Eerstelijns Geneeskunde voor Ouderen. Eveneens is dit zorgprogramma in lijn met het Ouderenzorgprogramma van Knooppunt Ketenzorg en de regionale afspraken. Zie tevens de literatuurlijst in bijlage Betrokkenen Als zodanig betreft het hier: Alle in de Zorggroep aanwezige patiënten van 75 jaar en ouder. Aangezien dit zorgprogramma uitgaat van de vraag van de patiënt en er een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, dus deel uit van het zorgprogramma. Daarnaast is er bij deze patiënten vaak sprake van mantelzorgers, die waar nodig de zorg zelf overnemen en/of mede met de zorgverleners communiceren over gesignaleerde problematiek en het beleid. Naast de patiënt en diens mantelzorgers zijn bij het zorgprogramma twee schillen van zorgverleners te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. De betrokken zorgverleners zijn: Huisarts. Praktijkondersteuner somatiek (POH-S). Apotheker. Fysiotherapeut. Casemanager dementie. Wijkverpleegkundige Diëtist Welzijnskwartier Internist-ouderengeneeskunde Diaconessenhuis Leiden. GGZ-ouderen Katwijk Specialist ouderengeneeskunde (SOG) Geriatrisch verpleegkundige Mantelzorger 5 van 88

6 1.4. Doel ketenzorgprogramma 1. Signalering van kwetsbaarheid bij ouderen (complexe problematiek). Dit wordt gedaan door middel van casefinding. 2. Het zoveel mogelijk behouden van welbevinden / autonomie door het voorkomen, verminderen dan wel beperken van kwetsbaarheid. Dit wordt getracht door middel van zorgbehandelplannen en het opstellen van concrete doelen. 3. Inzetten van zorg van huisarts, POH-S en de ketenpartners met als uitgangspunt het behalen van de gestelde doelen in het zorgbehandelplan. 4. Structureren van overleg tussen de ketenpartners van ouderen 1.5. Doelgroep Alle 75-plussers die staan ingeschreven in de huisartspraktijken van Zorggroep Katwijk en mogelijk voldoen aan de criteria voor kwetsbaarheid behoren tot de uitgangsgroep. De uiteindelijke daadwerkelijke kwetsbare ouderen worden geïncludeerd. Indien kwetsbaarheid vermoed wordt onder de 75 jaar kan dit programma eveneens een leidraad zijn. In onderstaande kaart is de vergrijzing in de verschillende postcodegebieden zichtbaar. (in percentage 75-plussers). Verklaring van kleuren in kaart; geel = gelijk aan het landelijk gemiddelde % 75-plussers, rood/oranje = (veel) hoger dan landelijk gemiddelde (hogere zorgvraag) en licht/donkergroen = (veel) lager dan landelijk gemiddelde (lagere zorgvraag). Percentage 75-plussers per postcodegebied in het verzorgingsgebied van Zorggroep Katwijk in bron: CBS - Centraal Bureau voor de Statistiek Het gemiddelde percentage 75-plussers in Katwijk is 6,2%. Op grond van de verwachting zal dit percentage toenemen tot 12,3% in 2040, dus bijna een verdubbeling van de zorgvraag indien deze gelijke trend zou houden. 6 van 88

7 In de huisartsenpraktijken van Zorggroep Katwijk staan per praktijk de aantallen patiënten van 75 jaar en ouder ingeschreven. Patiënten van 75 jaar en ouder per praktijk, dd 9 mei 2014 Huisartsenpraktijk 75+ Van den Berg-Stolk/Roos 132 Bergman/ Vogel 233 Brameijer 202 Dijk 173 H.J. van Duijn 114 L. van Duijn 164 ten Hove 309 Hueting/Essers 254 Kingma 256 Lodder 253 Moolenburgh 277 Pool 60 Nieuw Rapenburg 530 Schonenberg/Smaal 202 Velberg 73 Wattel 158 Zaaijer 234 TOTAAL 3624 In de volgende tabel geeft de ontwikkeling van 75-plussers van in Katwijk aan Noord Katwijk Aan Den Rijn Katwijk Midden Katwijk Aan Zee Rijnsburg Valkenburg totaal Katwijk Nederland bron: ABF Research - Primos prognose van 88

8 2. Specifieke zorg De eerste paragraaf beschrijft de rol van de verschillende partners in de ouderenzorg. Afstemming tussen partners is noodzakelijk op het vlak van de screening van alle 75-plussers. Dubbel werk door POH- S en de vrijwilligers moet worden vermeden. Speerpunt is de relatie tussen de ouderenadviseurs en de POH-S per wijk; zij kunnen elkaar versterken in de zorg aan kwetsbare ouderen. Daarna volgt het zorgproces met de samenwerking en verwijsafspraken Rol van de zorgverleners Huisarts. De specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde betreffen: laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en polyfarmacie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt. Deze kenmerken maken de huisarts bij uitstek geschikt als hoofdbehandelaar bij de ouderenzorg. Huisartsen voeren in samenspraak met hun POH-S de regie en hebben primair de taak om aan te geven welke 75-plussers mogelijk kwetsbaar zijn en directe aandacht nodig hebben. Daarnaast kan een groep gemonitord worden indien zij at risk zijn voor kwetsbaarheid in de nabije toekomst. Door de inzet van ICT middelen, zoals het huisartsinformatiesysteem (HIS) en een keteninformatiesysteem (KIS), kunnen de groepen met verschillende vormen van kwetsbaarheid in kaart worden gebracht en periodiek worden doorlopen waarna mogelijke actie kan volgen. Praktijkondersteuner somatiek (POH-S). De praktijkondersteuner bezoekt 75-plussers die mogelijk het risico op kwetsbaarheid lopen en onderzoekt of zij voldoen aan de criteria voor kwetsbare oudere. Bij kwetsbare ouderen zal de POH-S, in samenspraak met de huisarts, eventueel met andere zorgverleners in de 1e en 2e lijn, het zorgbehandelplan opstellen en coördineren. De uitvoering van de specifieke zorgtaken is geen taak van de POH-S. De continuïteit van deze bovenstaande 2 personen is voor kwetsbare ouderen een belangrijk aspect van kwaliteit van zorgverlening. Apotheker. Vormt in de keten een onmisbare schakel. Deze draagt mede zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten bij wie sprake is van polyfarmacie. Indien de oudere meer dan 4 verschillende middelen gebruikt, wordt een medicijncheck aangevraagd. Ook vormen zij een belangrijke samenwerkingspartner als het gaat om incontinentie. Waar nodig kunnen zij de continentieverpleegkundige inschakelen. Fysiotherapeut. Bij problemen met betrekking tot mobiliteit en vallen is de (geriatrische) fysiotherapeut onmisbaar. Ook de vaak voorkomende pijn van het bewegingsapparaat wordt mede door de fysiotherapeut behandeld. Deze heeft de taak om de problematiek te kwantificeren middels de gebruikelijke richtlijnen en daarop gericht te behandelen. Het evalueren hiervan is primair de taak van de fysiotherapeut. Bij onvoldoende behalen van de doelen vindt terugkoppeling plaats met de huisarts. Casemanager dementie. Bij de diagnose dementie wordt casemanagement (CM) aangevraagd (of vanuit het ziekenhuis, of vanuit de huisartsenpraktijk). De taak van de CM is het begeleiden van de patiënt en diens zorgverlener op het vlak van de dementie. Wij stellen ons als doel om met een vaste club lokale casemanagers te werken, die goed op de hoogte zijn van de lokale (on)mogelijkheden en ook een werkrelatie hebben met de ouderenadviseurs van Katwijk. Wijkverpleegkundige Bij ouderen die afhankelijk zijn van wijkzorg heeft de wijkverpleegkundige als taak het voorkomen van verlies van zelfstandigheid, achteruitgang van functies in ADL, toediening van medicatie, signalering van problemen en geprotocolleerde wondzorg. De mogelijkheid om thuis te blijven wonen wordt mede door hen geboden. De wijkverpleging is een zeer belangrijke samenwerkingspartner zeker met het oog op de komende stelselwijziging. 8 van 88

9 Nadere afspraken over verder gaande samenwerking met de wijkverpleging moeten nog worden geformuleerd. De Zorggroep heeft de intentie om via MOVIT-XM de samenwerking verder te intensiveren. Diëtist De diëtist levert een bijdrage aan het verbeteren dan de voedingstoestand van de patiënt. De diëtist adviseert over gezonde voeding en biedt advies bij specifieke complexe voedingsproblemen zoals slikproblemen na CVA, bij Parkinson of dementie. De begeleiding van de diëtist bestaat uit het geven van informatie over een gezonde, gevarieerde en passende voeding. Ook adviezen en instructies over hoe goed, makkelijk en gezond gekookt kan worden zijn onderdeel van de begeleiding. Daarnaast geeft de diëtist informatie en instructie ten aanzien van het verbeteren van de voedingstoestand en de spiermassa. Wanneer verbetering van de voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling kwaliteit van leven rond voeding zoveel mogelijk te waarborgen. Bij ondervoeding (in kaart gebracht met behulp van de SNAQ) wordt de diëtist in consult gevraagd. Welzijnskwartier Het Welzijnskwartier is de samenwerking van de voormalige Stichting Welzijn Ouderen Katwijk, Factor W en steunpunt Medelanders. Zij bieden onder meer ondersteuning op het sociaal vlak en IADL zoals huisvesting, maaltijden, eenzaamheid, persoonsalarmering en bewegen. Internist-ouderengeneeskunde Diaconessenhuis (IO-D) Leiden. Bij complexe kwetsbare ouderen met veel co-morbiditeit wordt advies gevraagd aan de IO-D. Denk hierbij aan: Een evidente dementie waar nog geen officiële diagnose is gesteld, maar een dagopname waarschijnlijk teveel diagnostiek zal zijn. Tevens heeft de oudere één of meerdere andere chronische aandoeningen. Een oudere die valt en die met mogelijk kleine interventies al geholpen kan zijn. Een verwijzing naar de balanspolikliniek kan mogelijk worden voorkomen. Dit kan onder andere door gebruik te maken van de Houd Stand polikliniek, LUMC hieronder. Er is geen overzicht binnen het ziekenhuis tussen de verschillende disciplines. De focus hierbij zal vooral liggen op het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de 2 e lijn. De nadruk ligt op advies bij diagnostiek. Tevens kan de IO-D bij de patiënt thuis in consult komen indien een bezoek aan het ziekenhuis niet meer mogelijk of moeizaam is. Ouderengeneeskunde LUMC Met name op het vlak van de wetenschap en het ontwikkelen van nieuwe vormen van zorg en samenwerking is het LUMC een belangrijke samenwerkingspartner. Een onderdeel hiervan vormt de pilot Houd Stand via het Nationaal Programma Ouderenzorg. Zie oa: Er wordt nog onderzocht of doorstart via de reguliere financiering tot de mogelijkheden behoort. Ouderen die vooral bekend zijn in het LUMC kunnen verwezen worden naar dit ziekenhuis. Er zijn (nog) geen structurele afspraken met het LUMC gemaakt. Dit heeft vooral te maken met het feit dat veel kwetsbare ouderen in het Diaconessenhuis al in bekend zijn en zij niet vaak opgenomen worden in het LUMC ivm een beperkte beddencapactiteit. GGZ-ouderen Katwijk Bij geïsoleerde psychiatrische problematiek waarbij de huisarts niet zelf een diagnose en/of behandeling kan instellen wordt naar de GGZ voor consult verwezen. Ook in het kader van spoedplaatsing in een verpleeghuis bij dementie is de hulp van de GGZ-ouderen nodig. Specialist ouderengeneeskunde (SOG) De SOG wordt in consult gevraagd bij problematiek omtrent de zorg aan huis of in de instelling. De nadruk zal hier meer liggen op behandeling van chronische geriatrische syndromen waarbij de thuissituatie zorgelijk wordt en/of de oudere op de wachtlijst staat voor een verpleeghuisopname. Vaak is er al een duidelijke diagnose gesteld. Bijvoorbeeld: de demente oudere wordt toenemend onrustig en medicatie slaat niet aan, kan de psycholoog of SOG vanuit het verpleeghuis hulp bieden? Is andere medicatie mogelijk? Bij de ouderen die in een verzorgingshuis wonen zal zo nodig een GPO-plus conform de adviezen van MOVIT plaats vinden. Zie voor de consultering van de SOG de richtlijn: Het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde in de literatuurlijst. Momenteel wordt vooral samen gewerkt met Topaz en Marente. In het kader van MOVIT-XM heeft de Zorggroep het voornemen om met de SOG verdere afspraken te gaan maken. 9 van 88

10 Gemeente Katwijk Vanaf 2002 wordt in de gemeente Katwijk het project signalerend huisbezoek uitgevoerd. Dit signalerend huisbezoek of welzijnsbezoek houdt in dat iedere, zelfstandig wonende, inwoner van 75 jaar en ouder een uitnodiging krijgt om mee te doen aan een enquête. In deze enquête zijn vragen opgenomen die betrekking hebben op de terreinen wonen, gezondheid, hulp- en dienstverlening, contacten en tijdsbesteding, mobiliteit en financiën. De vrijwilliger neemt deze enquête af bij de deelnemer thuis en informeert hem/haar over de verschillende, in de enquête genoemde, voorzieningen, regelingen, diensten en activiteiten. De ingevulde enquête wordt vervolgens bij de ouderenadviseur ingeleverd die, eventueel, nog contact opneemt met de deelnemer om gesignaleerde knelpunten of problemen verder door te spreken en hier een oplossing voor te zoeken. Te denken valt aan onder andere: Het bieden van (tijdelijke) begeleiding en cliëntondersteuning ter bevordering van de zelfredzaamheid. D.m.v. methodische hulpverlening de zelfregie versterken en de eigen kracht bevorderen. Samen met de cliënt een trajectdoel bepalen en op zoek gaan naar wegen om daar te komen. De ouderenadviseur is coach in het leerproces. In kaart brengen mogelijkheden cliënt en mogelijkheden van zijn sociale netwerk. Zo nodig stimuleren vergroten sociale netwerk. Verwijzen en bemiddelen. Regelen en coördineren van zorg en hulpverlening. Geriatrisch verpleegkundige Hij/zij werkt via de verlengde arm constructie en speelt een belangrijke rol bij de transfer naar huis. Mantelzorger Uit LHV publicaties blijkt dat 1 op de 5 patiënten mantelzorger is. Dat wil dus zeggen dat een huisartspraktijk van 2500 patiënten gemiddeld 500 mantelzorgers telt. Hetzij privé, hetzij via het werk. Mantelzorgondersteuning is geen specifieke huisartsgeneeskundige zorg. De huisarts en zijn medewerkers kunnen echter door hun vertrouwensfunctie een zinvolle bijdrage leveren in de signalering en preventie van overbelaste mantelzorgers. De definitie van mantelzorg zoals die door de Kwekkeboom in 1990 is geformuleerd en inmiddels door veel organisaties wordt gehanteerd: Mantelzorg is zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt gegeven aan een hulpbehoevende door één of meerdere leden van diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie. In dit kader biedt de LHV Toolkit Mantelzorg een belangrijke rol. Deze toolkit beschrijft het de structuur en samenhang van mantelzorg en de rol die de huisarts hierin kan spelen. Deze toolkit zal dus ook als onderdeel van het zorgprogramma worden ingezet. 10 van 88

11 2.2. Zorgproces in de huisartspraktijk De specifieke zorg begint met herkennen van de kwetsbare oudere met complexe problematiek door huisarts en/of POH-S (protocol case finding). Vervolgens wordt een huisbezoek gedaan door de POH-S waarbij een inventarisatie van de kwetsbaarheid van de oudere wordt gemaakt m.b.v. de Trazag screeningsinstrumenten. Ook wordt geïnventariseerd of er bij de ouderen vragen zijn betreffende het levenseinde en of er behoefte is om hierover een extra gesprek te hebben. Vervolgens wordt door huisarts en POH-S, bij vastgestelde kwetsbaarheid, een zorgbehandelplan opgesteld per probleemgebied (SFMPC model): Het zorgbehandelplan brengt samenhang in de zorg en is een middel voor regievoering. Het zorgbehandelplan wordt opgesteld in overleg met de patiënt en mantelzorger(s), in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici. Eerst wordt een hoofddoel geformuleerd: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen worden op volgorde van urgentie gezet en per probleem wordt een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum geformuleerd. Er wordt genoteerd wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Monitoring van de verschillende problemen vindt minimaal 2x/jaar plaats door de POH-S. De POH werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Bij thuiswonende ouderen neemt de POH-S het voortouw in de evaluatie. Zij gaat bij de patiënt zelf na hoe de situatie is en vraagt informatie bij eventuele ketenpartners. Deze gegevens worden met de huisarts besproken, waarna het plan zo nodig wordt bijgesteld en een nieuwe evaluatiedatum wordt afgesproken Zorgproces Kwetsbare Ouderen De eerste paragraaf illustreert de zorgroute van patiënten en biedt daarmee een overzicht van het zorgproces. Daarna wordt het stroomschema per fase nader uitgewerkt. Van elke fase wordt het doel van de fase beschreven, gevolgd door een overzicht van de benodigde activiteiten om dit doel te bereiken. Bij elke activiteit is aangegeven wie deze uit kan voeren en welke instrumenten gebruikt kunnen worden. Ook wordt de HIS-registratie aangegeven. Deze is van belang voor overzicht van het dossier, eenduidigheid van registratie en monitoring van kwaliteitsindicatoren. De zorg voor kwetsbare ouderen is te omvangrijk om alle onderdelen uit te werken in een ketenzorgprogramma. De volgende afbakening is gemaakt: Na de uitwerking van de activiteiten die nodig zijn voor het opstellen van een vraaggericht multidisciplinair zorgbehandelplan wordt volstaan met een overzicht van verwijsadviezen bij de belangrijkste aandoeningen. Het hoofdstuk doelgroepspecifieke zorg wordt afgesloten met ouderenzorgspecifieke aandachtspunten voor de ondersteuning van zelfmanagement en het organiseren van het multidisciplinair overleg. Voor de monodisciplinaire werkprotocollen van iedere discipline met specifieke criteria voor verwijzen en terugverwijzen wordt verwezen naar de bijlagen. Gekozen is om voor deze eerste versie van het ketenzorgprogramma zorgpaden uit te werken voor de meest voorkomende problematiek: polyfarmacie, cognitieve problemen/dementie, valpreventie, risico op ondervoeding, en wilsverklaring/wensen levenseinde. Net als in de eerste paragrafen is de zorgroute uitgewerkt in een stroomschema waarna elke stap nader wordt toegelicht. De zorgpaden starten met de stap aanvullende diagnostiek. Daarnaast zijn de doelstelling, de multidisciplinaire verwijscriteria en de samenwerkingsafspraken uitgewerkt. Vanwege de ernst van de problematiek en (recente) wetgeving die elke professional verplicht tot het maken van een protocol ouderenmishandeling is in dit hoofdstuk ook de meldcode ouderenmishandeling opgenomen. Voor de behandeling van chronische ziekten wordt verwezen naar al uitgewerkte ketenzorgprogramma s: COPD, CVRM, DMII, hartfalen. 11 van 88

12 2.4. Het Grondpatroon van het Zorgproces eerstelijnszorg bij kwetsbare ouderen Grondpatroon Zorgproces eerstelijnszorgketen1 1 De in het schema vermelde groepen zijn verder beschreven in paragraaf 2.3 diagnose en het starten van de behandeling 12 van 88

13 De verschillende fases van voorgaand stroomschema worden in de volgende paragrafen per fase verder uitgewerkt. In de schema s activiteiten, taakverdeling en werkafspraken worden voor de betrokkenen de volgende afkortingen gebruikt: HA = huisarts, POH = praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige, AP = apotheker, BA=bezorger apotheek FT = fysiotherapeut, DT = diëtist, ET = ergotherapeut, PAR= 2 paramedisch, WV = wijkverpleegkundige, TZ = thuiszorg, EVP=eerstverantwoordelijke, SO = specialist ouderengeneeskunde, FO = functioneel onderzoeker, CMO = casemanager ouderenzorg; PT = patiënt, MZ = mantelzorger, GM= 3 gemeente 2.5. Fase Signalering Doel en resultaat van de fase De fase signalering omvat de stappen casefinding en inventarisatie. Er wordt uitgegaan van een selectieve vorm van casefinding waarbij er proactief gelet wordt op signalen bij patiënten die voor een bestaande zorgvraag langs komen. Dit omdat uit recent onderzoek 4 is gebleken dat collectieve screening niet lijkt bij te dragen aan zelfredzaamheid van ouderen. Aangezien de meeste kwetsbare ouderen al vanwege hun chronische ziekte(n) reguliere zorg ontvangen, lijkt voor deze groep het verbeteren van de individuele zorg meer winst te kunnen opleveren dan een afzonderlijk collectief screeningsprogramma. Casefinding houdt in dat er actief gezocht wordt naar risicofactoren, beginnende afwijkingen of kwetsbaarheid of signalen van ouderenmishandeling met als doel vroegtijdig te kunnen handelen indien nodig. Door tijdige onderkenning en passende actie kan erger worden voorkomen en wordt de oudere geholpen om langer de eigen regie te houden. Bij de stap inventarisatie worden de gevonden risicofactoren geïnventariseerd en beoordeeld op noodzaak tot nadere exploratie. Het eindresultaat van deze fase is een besluit van de huisarts of nadere exploratie gewenst is. Bij een positief besluit volgt een verwijzing naar een professional die is opgeleid voor het doen van het functioneel onderzoek. 2 Paramedici: fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut 3 Ouderenadviseurs/algemeen maatschappelijk- en/of welzijnswerkers en medewerkers van organisaties die veel met ouderen in aanraking komen zoals woningbouwcorporaties, wmoloketten 4 Strategies in preventive care for older people. Proefschrift Yvonne Drewes universiteit Leiden (12 december 2013) 13 van 88

14 Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken in de fase signalering bij casefinding Activiteiten bij casefinding via HA-praktijk Aansluiten bij routine praktijk; patiënten noteren op bespreeklijst Alertheid bij Chronische protocollaire zorg aan ouderen met DMII, CVRM, COPD en hartfalen Ouderen waar frequent visite gereden wordt Ouderen die frequent de praktijk bellen of waarover veel gebeld wordt (door familie, wijkzorg, etc Reguliere consulten Proactief 1 x per jaar een uitdraai HIS Aanvinken welke patiënten: vermoedelijk kwetsbaar zijn; niet in beeld zijn (zorgmijders); alle verzorgingshuisbewoners. PT HA POH PA Instrumenten Toelichting x x x x In ontwikkeling 5 Gedurende de routine werkzaamheden kunnen patiënten met risicofactoren genoteerd worden op een bespreeklijst. x HIS-selectie van patiënten van 75 jaar en van ouderen met meer dan 3 ziekten en/of polyfarmacie en/of verminderde cognitie In de praktijk moet een afspraak gemaakt worden over de momenten waarop beoordeeld wordt of deze patiënten mogelijk kwetsbaar zijn en of functioneel onderzoek nodig is. Ook letten op mogelijk cognitieve beperkingen Gemiddeld 6 is 25 % van de 75+ ouderen kwetsbaar, in de verzorgingstehuizen is gemiddeld 90% van de bewoners kwetsbaar 5 Vanuit de dementieketen ZHN is een regionaal signaleringsinstrument psychosociale problematiek in ontwikkeling. Het instrument biedt een handvat voor brede signalering, dus niet alleen dementie maar ook depressie/ouderenmishandeling etc. Vanuit het knooppunt krijgt u bericht als het instrument beschikbaar is 6 Referentie Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis van 88

15 Activiteiten bij casefinding via signalering door andere disciplines in de eerste en de nulde lijn 7 Alertheid bij regulier consult ouderen AP BA PAR WV TZ GM Instrumenten Toelichting x x x x x x Zie voetnoot Specifiek voor polyfarmacie Specifiek voor cognitieve stoornissen /dementie Specifiek voor valpreventie Specifiek voor (gevaar op) ondervoeding Signaal doorgeven aan huisarts bij : Zijn er grote voorraden in huis? Zijn er meerdere opbergplaatsen? Is er onduidelijkheid wanneer en waarom bepaalde medicatie gebruikt moet worden? Is er sprake van een goede cognitie. Gaat het maken van, of opvolgen van, afspraken moeizaam? Zijn er signalen van opvallende achteruitgang in persoonlijke verzorging? Melden personen uit de omgeving zorgen? Is de persoon gevallen afgelopen jaar? Heeft de persoon een wankel evenwicht en vaak bijnavalincidenten tijdens ADL taken? Is de persoon bang om te vallen EN wordt er gebruik gemaakt van een loopmiddel? Zijn er onvoldoende boodschappen in huis? Bereid de patiënt onvoldoende (warme) maaltijden? Is de kleding niet passend? Bij reguliere controles gewichtsverlies? Specifiek voor vermoeden ouderenmisha ndeling Signalen van toenemende machteloosheid bij mantelzorger. Zie ook bijlage 9 met de meldcode ouderenmishandeling 7 In dit ketenzorgprogramma is alleen de signalering door andere disciplines dan de huisartsen en de POH in de eerste lijn uitgewerkt. Afstemming met de nulde lijn over signalering en het proces om van signalering tot passende actie te komen komt aan de orde, in de volgende fase, bij het maken van transmurale afspraken. Blad 15 van 88

16 Activiteiten in de fase signalering bij Inventarisatie Prioriteren van ouderen door bespreken HISoverzicht en/of de bespreeklijst Besluit wel/niet functioneel onderzoek Verwijzing voor functioneel onderzoek HA x x x POH PVK WVK x Instrumenten Toelichting Beoordeling mogelijk verhoogd risico op functieverlies en kwetsbaarheid. -zorgmijder (> 3 jaar geen contact behoudens griepvaccinatie) -polyfarmacie (>5 medicijnen) ICPC A13 (wordt A49.02) -cognitieve achteruitgang Dementie ICPC P70, geheugenstoornissen P20 -of andere signalen zoals beschreven bij activiteiten bij casefinding via signalering door andere disciplines in de eerste en de nulde lijn De oudere bij wie kwetsbaarheid vermoed wordt, wordt doorverwezen naar de praktijkondersteuner huisartsen, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige (afhankelijk van met wie afspraken zijn gemaakt over het uitvoeren van een functioneel onderzoek). Hierbij geeft de huisarts aan of er een huisbezoek nodig is Blad 16 van 88

17 2.6. Functioneel Onderzoek, evaluatie Doel en resultaat van de fase In deze fase wordt beoordeeld of de signalen aanleiding zijn voor het doen van ziekte- en zorgdiagnostiek. Centraal staat een gesprek waar met het gebruik van een semigestructureerde vragenlijst op een systematische wijze het functioneren van de patiënt, op de verschillende levensdomeinen, in kaart wordt gebracht. Huisbezoeken hebben een meerwaarde omdat dit inzicht geeft in de thuissituatie. De uitkomst van deze fase is een overzicht van geconstateerde problemen met kwalificatie van de ernst en een prioritering van de patiënt en/of de mantelzorger; wat vindt de oudere en/of de mantelzorger een probleem dat verdere aanpak nodig heeft?. Op basis van de uitkomst kan een gewogen besluit genomen wordt of de oudere wel of niet kwetsbaar is. Daarnaast is er een startpunt voor een vervolgtraject op maat indien nodig. Zoals eerder aangegeven kunnen zowel de POH-S, de PVK en de WVK het functioneel onderzoek doen. Of een huisarts, een POH-S, WVK of een PVK inschakelt hangt samen met wie hij in dienst heeft. Een besluit om de eigen POH-S of PVK in te schakelen of de (externe) WVK neemt de huisarts op basis van de situatie; wie is er al betrokken bij de oudere en wat is de aard van de signalen Activiteiten, taakverdelingen en werkafspraken functioneel onderzoek Er is geen gevalideerde instructie beschikbaar voor welke lijsten gebruikt dienen te worden tijdens het functioneel onderzoek. In onderstaande tabel is de, op basis van standaarden en richtlijnen, aanbevolen set opgenomen. Nadere exploratie eventueel door middel van functioneel onderzoek Gesprek (anamnese) met de oudere Medicatie en probleemlijst bekijken en bespreken met patiënt. Maken overzicht van geconstateerde problemen Prioriteren van problemen die aangepakt moeten worden Vragen rondom levenseinde PT MZ FO Instrumenten Vermoeden van Toelichting x x x Het gesprek met de oudere en diens wensen staan centraal. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de GFI of TRAZAG startdocument. x x Volledig overzicht, mist er medicatie, gebruik van zelfzorgmiddelen? x SFMPC (somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief domein). Kwetsbaarheid Ordeningsproblemen of farmacotherapeutische problemen zoals over of onderbehandeling, bijvoorbeeld geen vitamine D profylaxe. Het gesprek door de functioneel onderzoeker vindt bij voorkeur thuis plaats, maar kan ook in de huisartspraktijk. De huisarts geeft aan wanneer een huisbezoek een vereiste is. Functioneel onderzoeker neemt tevoren (extra) aandachtspunten van de huisarts mee in het gesprek (huisbezoek). Zie het werkprotocol HA/POH in bijlage 1. x x x Het gaat in deze fase om de prioritering van de patiënt en/of de mantelzorger Zie het werkprotocol HA/POH in bijlage 1. x x Zie zorgpad in hoofdstuk 3. Blad 17 van 88

18 Nadere exploratie eventueel door middel van functioneel onderzoek bespreken Geven van voorlichting PT MZ FO Instrumenten Vermoeden van Toelichting x x x Patiëntenbrieven Hierbij kan gebruik worden gemaakt van thuisarts.nl (bijvoorbeeld geheugenproblemen, wensen rond levenseinde, Vitamine D enz HIS registratie x HIS: episode en ICPC, SOEP registratie. Gebruik maken van protocol Ouderenzorg in HIS of bij voorkeur KIS Invoer door POH ICPC A49.01 (Ouderenzorg). Blad 18 van 88

19 2.7. Diagnose en het starten van de behandeling Doel en resultaat van de fase Het verslag van het functioneel onderzoek met de prioritering door de oudere en zijn mantelzorger wordt door de huisarts of POH/PVK/WVK samen met de patiënt en indien van toepassing de mantelzorger besproken. In dit gesprek wordt besproken of er voldoende zicht is op de problemen en een diagnose gesteld kan worden. Als de diagnose duidelijk is wordt de kwetsbaarheid bepaald. Op basis hiervan wordt de keuze gemaakt of er een zorgbehandelplan wordt opgesteld. Het resultaat van deze fase geeft daarmee duidelijkheid over de vervolgstap; Pagina: 19 de behandeling wordt ingezet (keuze) of er vindt verwijzing plaats naar de 2elijn voor aanvullende diagnostiek. Overzicht bepaling wel of niet opstellen zorgbehandelplan Bepaling kwetsbaarheid Behandeling op hoofdlijnen HIS registratie Groep 1: Goed functionerende ouderen, al dan niet met een chronische aandoening of gebrek. In de huisartsvoorziening vinden de gebruikelijke spreekuurcontacten op initiatief van de patiënt plaats, zo veel als mogelijk bij dezelfde huisarts. Ondersteuning en waar mogelijk stimulering van zelfredzaamheid vormen een vast aandachtspunt in deze contacten. De POH of praktijkverpleegkundige biedt begeleiding bij eventuele chronische aandoeningen. In deze groep berust de regie als regel bij de patiënt zelf. blijft A49.01 Groep 2 Ouderen met verhoogd risico op functieverlies/kwetsbaarheid met functionele beperkingen door één of meer chronische aandoeningen, die zich in een stabiele situatie bevinden. Groep 3 Kwetsbare ouderen met ernstige functionele beperkingen en/of cognitieve stoornissen, vaak ten gevolge van multimorbiditeit, die mede op grond van beperkte reserves van de mantelzorg neigen tot decompensatie. Groter of gelijk 4 bij de GFI en TRAZAG meer dan 3 Het gaat om reguliere zorg die verder niet is uitgewerkt in dit zorgprogramma). Naast de gebruikelijke spreekuurcontacten biedt de POH/verpleegkundige begeleiding bij de chronische aandoeningen. Ook heeft de ondersteuner of verpleegkundige aandacht voor de zelfredzaamheid van de patiënt en de belasting van de mantelzorg. De regie ligt zoveel mogelijk bij de oudere zelf, echter waar nodig vult de huisarts aan. De POH/verpleegkundige coördineert de zorg onder supervisie van de huisarts indien er ook andere professionals bij de zorg betrokken zijn. Na een bepaalde periode vindt weer controle plaats vindt (afhankelijk van de problematiek na 3, 6 of 12 maanden). Het gaat om reguliere zorg die verder niet is uitgewerkt in dit zorgprogramma. De zorg is, uitgaande van de wensen en mogelijkheden van ouderen zelf, proactief van aard en wordt geleverd vanuit een kleinschalig team. Er is een individueel zorgplan dat periodiek wordt geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De regie wordt meestal niet meer door de patiënt zelf gevoerd maar door de huisarts (in overleg met een naast familielid) of door een casemanager. De huisarts consulteert waar nodig een kaderhuisarts ouderengeneeskunde, een specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde. De POH/verpleegkundige verzorgt systematisch de functionele diagnostiek en coördineert de zorg die door de betrokken zorgverleners wordt geboden. Opstelling, uitvoering en evaluatie van het zorgbehandelplan vinden plaats in een multidisciplinair overleg. Implementatie vraagt om duidelijke taak- en rolverdeling en informatie-uitwisseling. De oudere wordt geïncludeerd in het ketenzorgprogramma ouderen. Deze vorm van zorgverlening is verder uitgewerkt in dit ketenzorgprogramma. blijft A49.01 conversie naar A05. Blad 19 van 88

20 Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken Ziekte- en Zorgdiagnostiek en het opstellen van het zorgbehandelplan Ziekte en PT MZ HA FO Instrumenten Toelichting en HIS registratie zorgdiagnostiek Verslag functioneel onderzoek wordt x x POH /verpleegkundige die het functioneel onderzoek heeft gedaan. besproken Diagnostiek huisarts x Afhankelijk van probleem volgens NHG standaard. Op indicatie aanvullende testen x x x Alle testen beschikbaar via de website. x x x TRAZAG vervolg diagnostiek. x x x OLD Observatielijst geheugenprobleme n. x x x MMSE x x Clock drawing test. /screening/screening Screening geheugen op cognitieve stoornissen. x x x GDS 15 Screening stemming op depressie. x x Bartel index Bij stoornissen ADL; screening ADL. x Get up en Go test Bij valrisico. Verwijzing voor aanvullende diagnostiek Indien van toepassing zorgdiagnostiek Beoordeling Wilsbekwaamheid x Valanamnese Bij een val. Zie verder zorgpad valpreventie. x SNAQ 65 plus SNAC RC x x x Easycare Zorgbehoefte x x x Zelfredzaamheidradar x x Bij signalen van (risico op) ondervoeding. Bovenarmomtrek Handknijpkracht ( < 20 kg, <30 kg)? Loopsnelheid <0,8 m/s? (4 meter in meer dan 3 sec). Zorgbehoefte Volgens NHG richtlijn en transmurale afspraken zodra deze zijn gemaakt. x Easycare, CSI Bij signalen op overbelasting van de mantelzorger en vermoeden dan wel diagnose dementie. In ieder geval bij: cognitieve problemen/dementie Zie ook de zorgpaden in de paragrafen t/m Bij cognitieve problemen, zwakbegaafdheid of psychiatrische problematiek. Eventueel consultatie SOG of GGZ Blad 20 van 88

21 Gesprek met oudere en (indien gewenst) mantelzorg Vervolgstappen voorstellen en afspreken x x X Opti o neel X Opti o neel x x Eventueel verwijzen voor doen zorgdiagnostiek x x Registratie van contact gegevens mantelzorger in HIS Zorgbehandelplan PT MZ HA FO Instrumenten Toelichting Opstellen van een voorlopig zorgbehandelplan (ZBP) Bespreken ZBP met oudere en eventueel mantelzorger Het in gang zetten van de juiste zorg door te verwijzen naar ketenpartners volgens de afspraken in het voorlopig zorgbehandelplan (ZBP) x x Zie bijlage 1 monodisciplinair werkprotocol HA/POH Het gaat hier om een eerste versie van het ZBP met een overzicht van de problemen, doelen en in gang te zetten acties. x x x Tevens zorgt de POH voor een kopie van dit ZBP voor bij de oudere thuis, indien aanwezig in de thuiszorg map met toestemming van betrokkene. x In het eerste MDO, of op basis van schriftelijke terugkoppeling wordt het zorgbehandelplan aangevuld met de actieplannen per discipline en wordt er een casemanager 8 benoemd. Het aanbevolen format voor een Zorgbehandelplan is opgenomen in bijlage 4 Zorgbehandelplan NHG/LEAGO 8 Na vaststelling van het zorgbehandelplan wordt in overleg met de huisarts de casemanager ouderenzorg benoemd. Dit kan, afhankelijk van de organisatie in de eerste lijn en de reeds bestaande contacten en problematiek, een POH somatiek, POH ouderenzorg, POH GGZ, wijkverpleegkundige of casemanager dementie zijn. Een opleiding op HBO-niveau is vereist. Dit mede gezien de noodzaak tot zelfstandig en planmatig kunnen werken en het beschikken over probleemoplossend vermogen. Blad 21 van 88

22 2.8. Verwijscriteria multidisciplinaire samenwerking Doel en resultaat van deze fase Na het, in overleg met patiënt en mantelzorger, bepalen van de behandeldoelen en de mogelijke interventies wordt, op basis van het voorlopige zorgbehandelplan, door huisarts/poh gericht verwezen om de juiste zorg in gang te zetten. Het beoogde resultaat is de start van de juiste zorg op de juiste plek waarbij het streven is om een zo klein mogelijk team van zorgverleners te betrekken bij de behandeling. In onderstaand schema en in de zorgpaden worden bij de mogelijke uitvoerders ook andere disciplines benoemd dan de kerndisciplines. Alleen van de kerndisciplines zijn de werkprotocollen met nadere informatie over de verwijscriteria en de monddisciplinaire werkwijze opgenomen in de bijlagen. Schematische weergave verwijscriteria Blad 22 van 88

23 Verwijscriteria in het SFMPC model Onderstaand volgt in het SFMPC model 9, op alfabetische volgorde, een overzicht met de bij kwetsbare ouderen meest voorkomende problemen, de mogelijke interventies en wie deze uit kan voeren. Voor een aantal klachten is de optimale zorg uitgewerkt in een multidisciplinair zorgpad of ketenzorgprogramma. Voor deze klachten wordt in onderstaand schema verwezen naar de betreffende ketenzorgprogramma s of de uitwerking van de zorgpaden in hoofdstuk 3. Somatisch aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Chronische ziekten zoals DMII, COPD, CVRM Verwijzing naar ketenzorgprogramma s. Zoals uitgewerkt in het betreffende ketenzorgprogramma. Duizeligheid Uitsluiten cardiovasculaire oorzaken Huisarts, zo nodig medisch specialist. Gewrichtsaandoeningen Spierversterking, Balansverbetering, (geriatrie) Fysiotherapie Cursus valpreventie Gebitsproblemen Hulpmiddelen Tandarts Incontinentie Blaastraining, training bekkenbodem spieren, (bekkenbodem) Fysiotherapeut Regionale afsrpaken: art.pdf Advisering incontinentiemateriaal Apotheker (assistent) Ondervoeding en voedingsproblemen Zorgpad (onder)voeding Zoals uitgewerkt in het zorgpad (onder)voeding zie paragraaf 3.5 Pijn Monitoring Huisarts Activeren Fysiotherapie Hulpmiddelen Ergotherapeut Parkinson Optimaliseren medicamenteuze behandeling Huisarts z.n. medisch specialist, SOG eventueel via parkinsonnet Evenwicht en ADL training Fysiotherapeut ADL training, eventueel Ergotherapeut hulpmiddelen/voorzieningen/aanpassi ngen adviseren en realiseren Polyfarmacie Zorgpad polyfarmacie Zoals uitgewerkt in het zorgpad polyfarmacie zie paragraaf 3.1. Valrisico Zorgpad valpreventie Zoals uitgewerkt in het zorgpad valpreventie zie paragraaf 3.3. Voeten en schoeisel Aanpassing schoeisel Podotherapie Voetbehandeling Pedicure Vitamine D profylaxe De benodigde sterkte gaat via recept, wordt in herhaalservice of baxter verwerkt. POH en/of apotheker Functioneel aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Beperking persoonlijke verzorging ADL ondersteuning Mantelzorg Ergotherapeut Thuiszorg Beperking in en om huis Aanpassing woning Ergotherapeut, WMO Huishoudelijke ondersteuning Huishoudelijke hulp Hand en spandiensten Welzijn/WMO; inzet klusjesman, boodschappendienst Beperking voortbewegen Mobiliteit en spierkracht verbeteren Fysiotherapeut. 9 SFMPC = somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief domein Blad 23 van 88

24 Functioneel aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Welzijnskwartier Houd Stand poli Adviseren hulpmiddelen Ergotherapeut WMO-loket Beperking vervoer Ondersteuning vervoer Welzijn; inzet gemaksdiensten zoals: maaltijdvoorziening, boodschappendienst, klussendienst Regiotaxi WMO-loket Maatschappelijk aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Financiële situatie Praktische hulp Maatschappelijke dienstverlening; financiële ondersteuning (AMW/MEE) Onveilige woonsituatie Woningaanpassing en voorzieningen Ergotherapeut WMO-loket persoonsalarmering ouderenadviseur Telefooncirkel, domotica Ergotherapeut. Thuiszorgwinkels Problemen met mantelzorg Psychische problemen zoals eenzaamheid, rouwverwerking en relatieproblemen Afname mogelijkheden tot zelfregie Ondersteuning mantelzorg Inventarisatie problematiek, steunende gesprekken Steunende gesprekken Inventarisatie problematiek wijkverpleegkundige Ouderenadviseur, AMW, bureau mantelzorgondersteuning POH-GGZ AMW, Geestelijk verzorger, Welzijnskwartier Afhankelijk van de zwaarte problematiek: wijkverpleging, ergotherapeut of consultatie SOG Psychisch aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Cognitieve stoornissen/dementie Zorgpad cognitieve stoornissen/dementie Zoals uitgewerkt in het zorgpad cognitieve stoornissen/dementie in paragraaf 3.2 Ouderenmishandeling Inschakelen steunpunt huiselijk geweld Zie bijlage Psychische stoornissen zoals depressie, angst Zorgprogramma depressie, angst indien aanwezig Zoals uitgewerkt in het betreffende ketenzorgprogramma indien aanwezig Anders POH-GGZ Verslavingsproblematiek Motiverende gesprekken POH-GGZ, verslavingszorg Vragen rond levenseinde en euthanasie Zorgpad wilsverklaring en wensen levenseinde Zoals uitgewerkt in het zorgpad wilsverklaring en wensen levenseinde in paragraaf Zelfbeeld en zingeving AMW POHGGZ Geestelijk verzorger Blad 24 van 88

25 Communicatie aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Digitale Cursus/hulpmiddel Welzijn, ergotherapeut communicatie Gehoorproblemen Vervolgdiagnostiek Kno-arts Hulpmiddelen Audicien Spraakstoornissen Training Logopedist Hulpmiddelen Ergotherapeut/logopedist Visuele problemen Vervolgdiagnostiek en behandeling Oogarts Hulpmiddelen Opticien, VISIO Ergotherapeut 2.9. Behandeling, evaluatie en follow up Zorg voor ouderen met complexe problematiek wordt door verschillende hulpverleners geleverd. Als er meerdere hulpverleners bij de zorg betrokken zijn en de oudere (of de familie) zelf verminderd regie kan voeren is goede onderlinge informatie uitwisseling én afstemming nodig. Een essentiële randvoorwaarde is dat het multidisciplinaire samenwerkingsverband een systeem heeft georganiseerd waarin regelmatig overleg gevoerd wordt om de geleverde zorg te evalueren en onderling af te stemmen. Daarnaast is van belang dat er een casemanager is aangewezen die in een verlengde armconstructie onder regie van de huisarts de multidisciplinaire behandeling coördineert Multidisciplinair overleg Dit overleg kan op verschillende manieren vorm krijgen en de verschillende manieren van overleg kunnen naast elkaar bestaan. Er is op hoofdlijnen een splitsing te maken in een patiëntgebonden overleg en een beleidsoverleg. Beide soorten overleg kunnen op meerdere manieren georganiseerd worden. Onderstaand volgt een uitwerking voor het patiëntgebonden overleg. Een samenwerkingsverband/de deelnemende praktijken moeten kiezen welke zorgteams prioriteit hebben en welke disciplines daaraan deelnemen. De casemanager ouderen (POH, PVK, WVK) organiseert en coördineert dit Multidisciplinaire overleg. Patiëntgebonden overleg kernteam Hometeam: Deze zorgteams hebben de meeste kans van slagen bij overleg op een vast tijdstip, een vaste plaats en met een zekere regelmaat. Het moet duidelijk zijn welke patiënten voor bespreking worden ingebracht (bijvoorbeeld alle nieuwe zorgvragen, periodieke evaluatie van alle patiënten waarbij meerdere disciplines betrokken zijn, signalering van risicopatiënten, onderlinge consultatie). Dit overleg is minder gestructureerd dan het MDO/GPO. Het team bestaat uit: huisartsen, POH en wijkverpleegkundigen. Patiëntgebonden overleg multidisciplinair MDO/GPO thuiswonende ouderen: Op gezette tijden wordt een gestructureerd periodiek overleg (GPO) dan wel multidisciplinair overleg (MDO) gevoerd. De uitvoering ervan is reeds onder de naam ÓKOK: Overleg Kwetsbare Ouderen Katwijk veelvuldig uitgevoerd. Dit GPO/MDO heeft als doel: Komen tot een gezamenlijk gedragen beleid om de geboden zorg af te stemmen en te anticiperen op mogelijke problemen ten behoeve van het welbevinden van de oudere. Het zorgbehandelplan wordt hier besproken. Indien bij de oudere kwetsbaarheid is vastgesteld en er meer dan 3 zorgverleners bij betrokken zijn wordt een MDO/GPO georganiseerd. Zo mogelijk wordt de patiënt, dan wel betrokken mantelzorger betrokken. Eventueel kan dit MDO/GPO in plaats van lijfelijk ook virtueel plaatsvinden bijvoorkeur via het KIS. Voorwaarde voor dit grote overleg is dat er financiering beschikbaar is voor alle betrokken disciplines. De SOG kan worden geconsulteerd, ook kan de coördinatie van deze taak overgedragen worden aan de SOG. Blad 25 van 88

26 Casemanagement Ouderenzorg NB. De casemanager kan een POH of praktijkverpleegkundige zijn, maar ook een wijkverpleegkundige met de POH als contactpersoon tussen casemanager en huisartsenpraktijk. De huisarts als regisseur bewaakt dat er in casemanagement is voorzien, via de eigen POH of via afspraken binnen de keten. Plaatsbepaling De huisarts (of de POH/PVK namens de huisarts) biedt casemanagement aan als na screening en probleeminventarisatie blijkt dat de patiënt functionele beperkingen heeft op meerdere gebieden en de patiënt de gevolgen daarvan zelf niet goed meer kan hanteren. Dit is dus een subjectief oordeel. Casemanagement omvat: - monitoring van het ziekteverloop en van de functionele mogelijkheden en beperkingen; - begeleiding en ondersteuning van de patiënt; - zorgcoördinatie; - ondersteuning van de mantelzorg. Doel Met persoonlijke adviezen en begeleiding symptomen van kwetsbaarheid verminderen en/of verergering voorkomen, de zelfredzaamheid van de patiënt versterken en waar nodig de mantelzorger ondersteunen. Daarnaast zorgt de casemanager voor coördinatie in de keten en schakelt in overleg met de huisarts gericht zorg- en dienstverlening in die functies kunnen herstellen of ondersteunen zoals: - fysiotherapie en bewegingsprogramma s; - ergotherapie en het gebruik van hulpmiddelen; - deelname aan sociale activiteiten (welzijnswerk of dagopvang in een verzorgingshuis); - gemaksdiensten (maaltijdvoorzieningen, boodschappendienst, klussendienst); - vrijwilligershulp. Goede kennis van alle voorzieningen in de wijk is hiervoor een voorwaarde. Zie bijlage 13 - Sociale Kaart. Door voortdurend herbeoordelen en vooruitzien worden crisissituaties zo goed mogelijk voorkomen. Als zich onverhoopt toch een crisis in de zorgsituatie voordoet is de casemanager eerste contactpersoon en zet die alle acties in gang om tot een oplossing van de crisis te komen. Bij crises van medische aard blijft de huisarts het eerste aanspreekpunt. Huisarts en andere betrokken zorgverleners weten dat ze de casemanager bij een crisis kunnen inschakelen en en hoe die bereikbaar is. Betrokken uitvoerders De POH-Ouderenzorg is vaak zelf casemanager. Dit kan echter ook een wijk- of praktijkverpleegkundige zijn. Afhankelijk van de lokale situatie en mogelijkheden. Indien de WV of PVK het casemanagement uitvoert is afstemming met de huisarts/poh erg belangrijk. Bij patiënten die ook psychische problemen hebben werkt de POH-O als casemanager zo mogelijk samen met een POH-GGZ voor advies en consultatie. De POH-GGZ kan de begeleiding eventueel helemaal overnemen als de psychische problematiek dominant is. Periodieke controles bij chronische ziekten blijven in principe bij de POH-S. Controles voor chronische ziekten die niet in het takenpakket van de POH-S zitten (bijvoorbeeld chronische nierinsufficiëntie, cardiovasculaire problemen) kan de huisarts aan de casemanager delegeren. De huisarts geeft daar dan aanvullende instructies voor. De casemanager informeert de huisarts hierover na elk contact met de patiënt. Op basis van deze gegevens bepaalt de huisarts wanneer hij of zij zelf contact heeft met de patiënt voor nader onderzoek of controle. De casemanager draagt zorg voor een goede bereikbaarheid en maakt duidelijke afspraken over beschikbaarheid, ook betreffende vervanging bij afwezigheid. Blad 26 van 88

27 3. Multidisciplinaire Zorgpaden In dit hoofdstuk zijn de volgende zorgpaden uitgewerkt: Polyfarmacie, Cognitieve problemen/dementie, Valpreventie, Voeding, Wilsverklaring/wensen levenseinde. De zorgpaden zijn uitgewerkt in eenzelfde format waarin het belang van het zorgpad wordt toegelicht in de inleiding. Hierna volgen de verwijscriteria, de doelstelling en een overzicht van betrokkenen. Net als bij de verwijscriteria bij klachten worden ook bij de zorgpaden betrokkenen benoemd die niet in het kernteam ouderen zitten en dus ook niet verder in het zorgprogramma zijn uitgewerkt. Het stroomschema en de uitwerking van de stappen in dit schema start bij de stap aanvullende diagnostiek. Het hoofdstuk wordt afgesloten met informatie over de meldcode ouderenmishandeling. Voor de behandeling van de volgende ziekten wordt verwezen naar de hiervoor uitgewerkte ziekte specifieke ketenzorgprogramma s: COPD, CVRM, DMII Zorgpad Polyfarmacie Inleiding Kwetsbare ouderen zijn extra gevoelig voor schadelijke effecten van geneesmiddelen door een veranderde fysiologie (zoals een verminderde nierfunctie) en hebben vaak meerdere chronische ziekten (multimorbiditeit), waardoor zij vaak meerdere geneesmiddelen gebruiken. Er is sprake van polyfarmacie als een patiënt vijf of meer geneesmiddelen uit verschillende therapeutische groepen of subgroepen chronisch gebruikt. Het zorgpad is uitgewerkt op basis van de Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen Verwijscriteria Patiënten van 75 jaar en ouder met minimaal 5 geneesmiddelen voor chronisch gebruik en minimaal één risicofactor. Risicofactoren zijn verminderde nierfunctie, verminderde cognitie, verhoogd valrisico, signalen van verminderde therapietrouw en niet-zelfstandig wonend Doelstelling De kwetsbare oudere met polyfarmacie wordt in de zorgketen kwetsbare ouderen optimaal behandeld of begeleid ten aanzien van de medicatie, zodat deze de medicatie en de eventuele hulpmiddelen op de juiste manier gebruikt worden Betrokkenen Huisarts POH Apotheker Signalerende functie voor wijkverpleging, mantelzorgers, bezorgers Stroomschema zorgpad Polyfarmacie Aanvullende diagnostiek toestemming patiënt en verwijzen verwijzing bezoek patiënt behandeling Evaluatie in MDO Blad 27 van 88

28 Uitwerking stappen Zorgpad Polyfarmacie Hieronder is per stap het stroomschema verder uitgewerkt. Op hoofdlijnen wordt aangegeven wie welke acties binnen deze stap uitvoert en welke instrumenten of richtlijnen gebruikt dienen te worden. Voor de inhoudelijke uitwerking van de acties wordt verwezen naar de monodisciplinaire bijlagen en relevante richtlijnen. De gebruikte afkortingen voor de betrokkenen bij de verschillende fases in de zorg zijn: PT = patiënt, MZ = mantelzorger, HA=huisarts, PA=praktijkassistente, POH = praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige, AP= apotheker, BA = bezorgers apotheek, PAR = 10 paramedisch, WV = wijkverpleegkundige, TZ = thuiszorg, HP=huisartspost GM = 11 Gemeente Aanvullende diagnostiek en toestemming patiënt Activiteiten aanvullende diagnostiek en toestemming Uitleg over belang medicatiebeoordeling en vraag voor akkoord voor huisbezoek door apotheker voor een medicatiebeoordeling. Registratie in het HIS HA POH PT Instrumenten/toelichting x x Als patiënt niet akkoord gaat: vastleggen in dossier. POH verstrekt informatie over medicatiebeoordeling. Episode polyfarmacie (A13, wordt A49.02)+ toestemming patiënt Verwijzing Activiteiten verwijzing HA POH PT Instrumenten/toelichting Bij een akkoord van de PT verwijzing naar apotheek voor medicatiebeoordeling met benodigde informatie. x De POH stuurt de volgende gegevens mee: Relevante voorgeschiedenis/episodelijst/probleemlijst Labwaarden (Nierfunctie, Na, K, eventueel HbA1c, lipidenspectrum, enz) en meetwaarden lichamelijk onderzoek (RR, pols, gewicht) Indien recente (<1 jaar) nierfunctie niet beschikbaar vraagt de POH deze aan zodat gegevens voor het bezoek van de AP bekend zijn. Bezoek aan de patiënt Activiteiten bezoek patiënt PT AP Instrumenten/toelichting Farmacotherapeutische Anamnese (stap 1) x x Bij voorkeur bij de patiënt thuis zie werkprotocol apotheker en MDR polyfarmacie 10 Paramedici: fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut 11 Ouderen adviseurs/algemeen maatschappelijk- en/of welzijnswerkers en medewerkers van organisaties die veel met ouderen in aanraking komen zoals woningbouwcorporaties, wmo loketten Blad 28 van 88

29 Behandeling Activiteiten behandeling PT HA POH AP Instrumenten/toelichting Farmacotherapeutische analyse (stap 2) Overleg huisarts/poh - apotheker (stap 3) x Identificatie van farmacotherapiegerelateerde problemen (FTPs) en bijbehorende aanbevelingen met doelstellingen welke worden vastgelegd in een concept farmacotherapeutisch behandelplan (FBP) naar de POH en HA x x x Bespreken aanbevelingen (concept FBP) en afspraken welke worden doorgevoerd en welke niet en door wie Registratie in het HIS x x Zie werkprotocol Huisarts/POH Registratie in het AIS x Zie werkprotocol apotheker Uitvoer acties (stap 4) x x x x Registratie in het HIS x x Zie werkprotocol Huisarts/POH Registratie in het AIS x Zie werkprotocol apotheker Evaluatie/MDO Activiteiten evaluatie/mdo 12 PT HA POH AP Instrumenten/toelichting Bespreken/evalueren afspraken met x X patiënt Bespreken patiënt op het eerst x x x volgend MDO Evaluatie acties (stap 5) x x x Zijn de acties van het FBP doorgevoerd en hebben deze geleid tot het gewenste resultaat (bereiken doelstellingen)? Registratie afspraken in het HIS x In episode (A13 wordt A 49.02) Registratie afspraken in AIS X Registratie via ZZ regel medicatieanalyse en in EPD en vastleggen Nza prestatie 3 medicatiebeoordeling 12 In principe is een overleg van POH/HA en apotheek bidisciplinair en niet multidisciplinair: pas als de thuizorg betrokken wordt is het overleg multidisciplinair Blad 29 van 88

30 3.2. Zorgpad Cognitieve problemen, dementie Inleiding Bij ouderen die te maken krijgen met cognitieve problemen is op dit moment niet altijd duidelijk waar men terecht kan met vragen of zorgen en welke zorgverlener op welk moment aanspreekbaar is. In dit zorgpad wordt schematisch uitgewerkt wat er van verschillende zorgverleners verwacht wordt bij ouderen met cognitieve problemen Verwijscriteria Patiënten van 75 jaar en ouder met (een vermoeden van) cognitieve stoornissen, waarbij door patiënt of zijn omgeving opgemerkt wordt dat het vermogen om zelfstandig te functioneren vermindert. De verminderde zelfredzaamheid lijkt het gevolg van stoornissen in het geheugen, de concentratie of oriëntatie en het verlies van overzicht in planmatige en praktische activiteiten Doelstelling De oudere met cognitieve problemen wordt in de zorgketen kwetsbare ouderen optimaal gediagnosticeerd, behandeld en begeleid opdat deze met het inzetten van de juiste therapie en zorg zijn/haar leven naar eigen wensen en mogelijkheden kan vormgeven Betrokken Huisarts POH Wijkverpleegkundige Signalerende functie voor mantelzorgers en alle eerstelijnshulpverleners Casemanager dementie Ouderenpsychiater en geriater e/o Specialist Ouderengeneeskunde Stroomschema zorgpad Cognitieve Stoornissen aanvullende diagnostiek Toestemming verwijzing behandeling begeleiding Evaluatie in MDO Blad 30 van 88

31 Uitwerking stappen Zorgpad Cognitieve stoornissen Op hoofdlijnen wordt aangeven wie welke acties binnen deze stap uitvoert en welke instrumenten of richtlijnen gebruikt dienen te worden. Voor de inhoudelijke uitwerking van de acties wordt verwezen naar de monodisciplinaire bijlagen en relevante richtlijnen De gebruikte afkortingen voor de betrokkenen bij de verschillende fases in de zorg zijn: PT = patiënt, MZ = mantelzorger, HA=huisarts, PA=praktijkassistente, POH = praktijkondersteuner, CM=casemanager, AP= apotheker, BA = bezorgers apotheek, PAR = 13 paramedisch, WV = wijkverpleegkundige, TZ = thuiszorg, HP=huisartspost, GM = 14 Gemeente Aanvullende diagnostiek Activiteiten diagnostiek HA POH WV derden Pat/MZ Instrumenten/richtlijnen Vervolg anamnese, lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek Consultatie andere hulpverlener op indicatie (met toestemming) Stellen diagnose en deze bespreken x x NHG Standaarden dementie, depressie, delier stroomschema diagnostiek x x x Geriater, GGZ, specialist ouderengeneeskunde; fysiotherapie, opticien, audicien, diëtist, ergotherapeut x GGZ x Voorlichtingsmateriaal Zorgdiagnostiek x x Easycare, CSI Registreren in HIS x P20.00 geheugenstoornis of P70.00 (Alzheimer) dementie Behandeling Activiteiten Behandeling HA POH/CM WV/TZ PT/MZ Instrumenten/richtlijnen Inbrengen MDO, opstellen zorgbehandelplan x x x x Praktijkwijzer ouderenzorg, LESA dementie met (wijk)verpleegkundige (2005) Optimaliseren medicatie x x Standaard CVRM, dementie, delier Analyse en beleid bij probleemgedrag, eventueel verwijzing Ondersteuning POH/Casemanager Dementie x x Standaard dementie, delier; richtlijn probleemgedrag; LESA dementie met SOG (2009) x Afhankelijk van de zorgzwaarte wordt er gekozen voor een gespecialiseerde casemanager Dementie 13 Paramedici: fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut 14 Ouderen adviseurs/algemeen maatschappelijk- en/of welzijnswerkers en medewerkers van organisaties die veel met ouderen in aanraking komen zoals woningbouwcorporaties, wmo loketten Blad 31 van 88

32 Begeleiding Activiteiten begeleiding HA POH/CM WV/TZ PT/MZ Instrumenten /richtlijnen Aanspreekpunt, vaste begeleider x x Zorgstandaard dementie (concept juli 2013); praktijkwijzer ouderenzorg; Hulp/toezicht medicatiegebruik x x Betrokkenheid bij crises/ bemoeizorg Eindverantwoordelijke zorgproces Verzamelen informatie andere Betrokken hulpverleners x x x x x x Evaluatie/ MDO Activiteiten Evaluatie HA POH/CM WV/TZ PT/WZ Instrumenten/richtlijnen 3 maandelijks overleg zorgplan bijstellen x x x KNMG richtlijn zorg voor kwetsbare Ouderen; GPO MDO 1-2x per jaar x x x Blad 32 van 88

33 3.3. Zorgpad Valpreventie Inleiding Omdat vallen veel voorkomt bij ouderen vormt het een groot gezondheidsprobleem. Een val kan ernstige gevolgen hebben en is één van de belangrijkste oorzaken van verminderd functioneren. Een val kan worden gedefinieerd als een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau. Behalve lichamelijk letsel kan een valpartij ook psychosociale gevolgen hebben, zoals sociale isolatie en valangst. Als gevolg van een val kan angst om opnieuw te vallen en onzekerheid bij bewegen leiden tot een toename van immobiliteit, waardoor een neerwaartse spiraal in gang wordt gezet Verwijscriteria Patiënten van 75 jaar en ouder met een verhoogd valrisico of met recente valgeschiedenis Doelstelling De kwetsbare oudere patiënt wordt in de zorgketen kwetsbare ouderen optimaal begeleid ten aanzien preventie van (recidief) valincidenten bij zelfstandig wonende ouderen of ouderen wonende in een verzorgingshuis Betrokken Huisarts POH Fysiotherapeut(e) Ergotherapeut(e) Podotherapeut Signalerende functie voor wijkverpleging, mantelzorgers, bezorgers Specialisten: geriatrie, orthopedisch chirurg, oogarts, en anderen Apotheek Stroomschema zorgpad Valpreventie Aanvullende diagnostiek Toestemming voor verwijzing Beoordeling Interventies Evaluatie Uitwerking stappen Zorgpad Valpreventie Op hoofdlijnen wordt aangeven wie welke acties binnen deze stap uitvoert en welke instrumenten of richtlijnen gebruikt dienen te worden. Voor de inhoudelijke uitwerking van de acties wordt verwezen naar de monodisciplinaire bijlagen en relevante richtlijnen De gebruikte afkortingen voor de betrokkenen bij de verschillende fases in de zorg zijn: PT = patiënt, MZ = mantelzorger, HA=huisarts, POH = praktijkondersteuner, FT = fysiotherapeut, ET = ergotherapeut, WK = wijkverpleegkundige/thuiszorg, PD = podotherapeut, OC = orthopedisch chirurg, OA=oogarts, AP=apotheek Blad 33 van 88

34 Aanvullende diagnostiek en toestemming voor verwijzing Activiteiten aanvullende HA POH Instrumenten/richtlijnen diagnostiek Valanamnese x Bij een val: Heeft u het voelen aankomen? Waar bent u gevallen? Wanneer bent u gevallen? Wat was u aan het doen? Heeft u letsel opgelopen t.g.v. de val? Bent u bewusteloos geweest? Kon u zelf opstaan? Stellen diagnose en deze bespreken x Voorlichtingsmateriaal thuisarts.nl Zie ook: Toestemming voor verwijzing x x Registreren in HIS x A80.00 val met of zonder letsel Beoordeling Activiteiten beoordeling POH/ PT Instrumenten/toelichting HA Inschatting eigen valrisico x x Bereidheid iets aan de x x Als patiënt niet akkoord gaat: vastleggen in dossier. valproblematiek of risico daarop te doen. Motiveren zo nodig tot vervolgonderzoek. Analyse risicofactoren, eventueel samen met fysiotherapeut x x Mobiliteitsstoornis (balansstoornissen, lopen, spierkracht) Medicatie Afhankelijkheid voor ADL Lichaamsbeweging, lichamelijke activiteiten Gezichtsvermogen Voetproblemen, schoeisel Valangst Veiligheid woning, omgeving Orthostase Alcoholgebruik Gebruik loophulpmiddel Interventies Risicofactor PT HA POH OC PD ET FT OA 15 AP Interventies Mobiliteitsstoornis (stoornissen in balans, lopen, spierkracht) x x x Oefenprogramma voor evenwicht en functionele spierkrachtverbetering; Voorschrijven van hulpmiddelen. Medicatie x x x Zie zorgpad polyfarmacie en Fall Risk Increasing Drugs ( Afhankelijkheid voor ADL x x Verwijzing naar ergotherapeut om eigen mogelijkheden zo goed mogelijk te benutten en te versterken; Advies over hulpmiddelen en woningaanpassing. 15 OA = Oogarts Blad 34 van 88

35 Risicofactor PT HA POH OC PD ET FT OA AP Interventies Lichaamsbeweging lichamelijke x x x Advies voor en stimuleren van meer bewegen. activiteiten Gezichtsvermogen x Controle opticien, zo nodig verwijzing oogarts (als er geen jaarlijkse controle door de oogarts plaatsvindt) voor detectie en behandeling van cataract, glaucoom, retinopathie. Correcties aanbrengen. Voetproblemen, schoeisel x x Advies over schoeisel; Verwijzing naar podotherapeut; Verwijzing orthopedisch chirurg. Valangst x x x Cursus valpreventie of verwijzing naar fysiotherapeut voor oefeningen die zelfvertrouwen versterken; Aanleren hoe recht te komen na een val; Persoonsalarmering. Trainen/oefenen dagelijkse handelingen om zelfvertrouwen te versterken. Veiligheid woning, omgeving Opsporen orthostase Navragen alcoholgebruik x x Aanpassingen in de woning kunnen zinvol zijn; De POH kan patiënten stimuleren om onveiligheid in de omgeving, losse stoeptegels, boomwortels en andere obstakels waar zij zich zorgen over maken, zelf te melden bij de gemeente. ngsmateriaal x x Advisering, zo nodig aanpassen medicatie x Advisering. Blad 35 van 88

36 Evaluatie interventies / MDO Activiteiten evaluatie/mdo PT HA POH FT/ET/ MZ/TZ Bespreken patiënt op x x x het eerst volgend MDO Verslag afspraken X X X Bespreken/evalueren x X X x afspraken met patiënt Registratie afspraken in x het HIS/KIS Instrumenten/toelichting Zie werkprotocol Huisarts/POH De volgende instrumenten zijn specifiek voor valpreventie: Fractuurrisico, MMSE (Mini Mental state examination), Stemming (GDS, Global Depression Scale), FES (Falls effeciency Scale), (omgevingsfactoren in kaart brengen), Houd Stand polikliniek Blad 36 van 88

37 3.4. Zorgpad Advance Care planning Op dit moment is er groeiende aandacht voor de zorg in de laatste levensfase, waarbij de vraag gesteld wordt of alles wat medisch mogelijk is ook wenselijk is voor de kwetsbare oudere. Recent onderzoek laat zien dat nabestaanden in retrospectief zich afvragen of de juiste keuzen zijn gemaakt, of de oudere niet beter af zou zijn geweest met minder uitgebreide behandelingen en meer nadruk op optimale palliatieve zorg. Met dit zorgpad beogen we het gesprek over de verwachtingen omtrent het levenseinde onder de aandacht te brengen, met daarnaast een goede communicatie van deze wensen naar andere zorgverleners rondom de patiënt. Het zorgpad is opgedeeld in 2 thema s die in elkaars verlengde liggen, maar een verschillende doelgroep kennen. Het stroomschema is afwijkend van de andere zorgpaden en start bij de selectie op basis van criteria en niet met aanvullende diagnostiek Verwijscriteria A) Thema: wens wel/niet reanimeren Patiënten die (komen) wonen in verzorgingshuis Zelfstandig wonende ouderen, het gesprek kan plaatsvinden op initiatief van patiënt of van de hulpverlener B) Thema: advance care planning Kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting, waarbij de vraag zou het mij verbazen als deze persoon binnen een jaar komt te overlijden met nee beantwoord wordt Doelstelling De doelstelling van het zorgpad is om voor zoveel mogelijk ouderen de wensen rondom het levenseinde bespreekbaar te maken en deze wensen zo goed mogelijk met mogelijk betrokken zorgverleners te communiceren Betrokken Huisarts POH Persoonlijk begeleider in verzorgingshuis (EVV er) Wijkverpleegkundige Huisartsenpost, behandelend specialisten Stroomschema zorgpad Advance Care Planning Patiënten die (komen) wonen in verzorgingshuis Zelfstandig wonende ouderen Kwetsbare ouderen levensverwachting < 1 jaar Gesprek wensen levenseinde Vastleggen wensen Blad 37 van 88

38 Uitwerking stappen Zorgpad Advance Care Planning Thema: wens wel/niet reanimeren De vraag omtrent wel/niet reanimeren is belangrijk voor alle ouderen, doch met name voor ouderen met gezondheidsproblemen. Deze vraag kan worden gesteld door de patiënt, door verzorgers of medebehandelaars bijvoorbeeld bij opname in ziekenhuis of verzorgingshuis, of door u bij een verslechtering in de gezondheidssituatie. Dit zijn gesprekken die voor de meeste patiënten en beroepsbeoefenaren gevoelig liggen. Wij menen dat het belangrijk is dit thema wel aan de orde te stellen opdat de patiënt indien mogelijk zijn laatste levensfase doorbrengt in de omgeving en omstandigheden die voor hem/haar het meest eigen zijn. Onderstaand stroomschema geeft de volgorde en mogelijkheden weer. Bron: Huisarts& Wetenschap: Lesa reanimatie en kwetsbare ouderen De gebruikte afkortingen voor de betrokkenen bij de verschillende fases in de zorg zijn: PT = patiënt, MZ = mantelzorger, HA=huisarts, PA=praktijkassistente, POH = praktijkondersteuner, WV = wijkverpleegkundige, CMO= casemanager ouderenzorg, HP=huisartspost. Blad 38 van 88

39 Gesprek wensen bij reanimeren-besluit Activiteiten bij gesprek PT HA CMO PA EVV HP Toelichting/afspraken vastleggen gegevens wensen reanimeren Gesprek over verwachtingen omtrent reanimatie x x x x Patiënt komt tot weloverwogen besluit, aanvullende informative: en in de LESA anticiperende besluitvorming omtrent reanimatie bij kwetsbare ouderen (2013) Vastleggen gegevens bij reanimeren Activiteiten bij PT HA CMO PA EVV HP Toelichting vastleggen wensen reanimeren His registratie x x episode A20.00 Verklaring tekenen x Bij wens niet-reanimeren wordt een verklaring getekend door patiënt. Een voorbeeld van een niet-reanimeren verklaring is te vinden in bijlage 11 of op Registratie verklaring x De verklaring wordt opgenomen in het HIS, een memo NR wordt aangemaakt en een kopie doorgegeven aan huisartsenpost door POH of huisarts en verzorgingshuis. x Op de huisartsenpost wordt de verklaring tot niet-reanimeren in het dossier verwerkt (pop-up NR) en de kopie opgeslagen in een map door assistente/secretaresse HAP x In het verzorgingshuis wordt de verklaring toegevoegd aan het zorgbehandelplan x De patiënt kan een kopie van de wilsverklaring bij zich dragen. Bespreken besluit x de patiënt bespreekt zijn besluit met zijn mantelzorger, familie en indien gewenst de thuiszorgmedewerker. Er wordt eventueel een niet-reanimeren penning aangevraagd door patiënt. Actie bij verwijzing x het afgesproken beleid wordt in de verwijsbrief verwerkt Actie bij overlijden x x de huisartsenpost wordt gevraagd de verklaring uit de map te verwijderen Uitwerking stappen Zorgpad Advance Care Planning Thema: advance care planning wensen levenseinde De vraag betreffende gewenste medische zorg rond het levenseinde komt aan de orde bij patiënten met een beperkte levensverwachting. De vraag omtrent wensen rondom het levenseinde kan aan de orde worden gesteld door de patiënt, door mantelzorg of door de huisarts, POH of wijkverpleegkundige bij een verslechtering in de gezondheidssituatie. Het gesprek dient om de patiënt de gelegenheid te geven de wensen ten aanzien van zijn ziekbed duidelijk te maken. We beseffen dat deze wensen een continu proces zijn en aan veranderingen onderhevig, het is dan ook belangrijk de communicatie zo up-to-date mogelijk te houden in het zorgbehandelplan of zorgleefplan (verzorgingshuis). In onderstaande paragrafen is het stroomschema wensen rondom het levenseinde verder uitgewerkt. Op hoofdlijnen wordt aangeven wie welke acties binnen deze stap uitvoert en welke instrumenten of richtlijnen gebruikt dienen te worden. Voor de inhoudelijke uitwerking van de acties wordt verwezen naar de monodisciplinaire bijlagen en relevante richtlijnen. Blad 39 van 88

40 Activiteiten bijgesprek wensen rondom het levenseinde Activiteiten bij gesprek wensen levenseinde PT+ MZ HA CMO PA EVP HP Toelichting/afspraken vastleggen gegevens Gesprek met patiënt en mantelzorger over wensen ten aanzien van ziekenhuisopname, behandeling ziekte en/of complicaties of kiezen voor symptoombestrijding x x x Patiënt komt tot weloverwogen besluit. Patiënt en huisarts kunnen gebruik maken van KNMG Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde. Patiënt geeft aan wie zijn wettelijk vertegenwoordiger is in het geval hij niet meer voor zichzelf kan spreken. Vastleggen wensen levenseinde Activiteiten bij vastleggen PT HA CMO PA EVV HP Toelichting wensen levenseinde His registratie x x episode A20.00 Vastleggen in zorgbehandelof zorgleefplan x x x Afspraken worden genoteerd in HIS en in zorgmap, indien aanwezig. Doorgegeven aan HAP x x x Huisartsenpost legt de wensen vast in dossier. Evaluatie en aanpassing x Zo nodig elk jaar. Blad 40 van 88

41 3.5. Zorgpad (risico op) Ondervoeding Inleiding Ondervoeding bij kwetsbare ouderen is een omvangrijk probleem binnen de Nederlandse gezondheidszorg. Wanneer oudere mensen worden opgenomen in het ziekenhuis blijkt bij het screenen een grote groep ondervoed te zijn. Hieruit blijkt het belang om de diagnose ondervoeding in de eerste lijn vast te stellen zodat onnodige verwijzing naar de tweede lijn wordt voorkomen en de opname duur in de tweede lijn kan worden beperkt. Ondervoeding heeft ernstige gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Het leidt tot langzamer herstel, meer en ernstiger complicaties, een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en van het functioneren. Daarnaast leidt ondervoeding tot substantieel hogere macrokosten van de gezondheidszorg. Bij mensen die nog thuis wonen, zorgt ondervoeding voor een toename van het aantal huisartsconsulten, verhoogd medicatiegebruik en een verhoogde kans op opname in het ziekenhuis. Bovendien veroorzaakt ondervoeding een verslechtering van de kwaliteit van leven en een grotere kans op sterfte. Zowel medische, fysiologische, sociale als psychische factoren (o.a. COPD, CVRM, hartfalen, CVA, IBD, Ziekte van Parkinson, depressie, dementie, decubitus, eenzaamheid, een slecht (passend) gebit en polyfarmacie) kunnen dus de oorzaak zijn van gewichtsverlies en ondervoeding bij ouderen Verwijscriteria Patiënten van 75 en ouder met morbiditeit en/of co morbiditeit die daardoor het risico lopen ondervoed te raken of die al ondervoed zijn Doelstelling De kwetsbare oudere patiënt wordt in deze zorgketen optimaal begeleid om de ondervoeding te behandelen of om te voorkomen dat hij/zij ondervoed raakt Betrokken Het kernteam bij (risico op )ondervoeding bestaat uit Huisarts/ POH Diëtist Tandarts, mondhygieniste Signalerende functie voor mantelzorgers en wijkverpleging Afhankelijk van de klachten kan er ook een rol zijn weggelegd voor de fysiotherapeut (krachttraining) en logopedisten (slikproblemen). In de verdere uitwerking zijn deze twee disciplines niet verder uitgewerkt Stroomschema zorgpad (risico op) ondervoeding Aanvullende diagnostiek Toestemming patiënt verwijzing behandeling evaluatie Blad 41 van 88

42 Uitwerking stappen zorgpad (risico op) ondervoeding Aanvullende diagnostiek en toestemming Activiteiten aanvullende PT HA CMO Instrumenten/toelichting diagnostiek en toestemming patiënt Beoordeling ondervoeding x x Ouderen SNAC 65+: >4 kg onbedoeld gewichtsverlies in het laatste half jaar Bovenarmomtrek < 25 cm Eetlust en functionaliteit x x Ouderen met COPD: > 5% ongewenst gewichtsverlies in de laatste maand > 10% ongewenst gewichtsverlies in het afgelopen half jaar BMI< 21 Beoordeling risico op ondervoeding x x Ouderen SNAQ 65+ Gewichtsverlies tussen 5 en 10% in het afgelopen half jaar BMI<21 dagen (vrijwel) niet gegeten hebben week minder dan normaal gegeten hulp nodig bij het eten niet de 15 treden de trap op kunnen lopen zonder rusten x x Ouderen met COPD Gewichtsverlies tussen 5 en 10% in het afgelopen half jaar dagen (vrijwel) niet gegeten hebben 1 week minder dan normaal gegeten Beoordeling of aanvullend onderzoek nodig is x Let op bij oedeem dit kan onbedoeld gewichtsverlies maskeren Uitleg over het gevaar voor de gezondheid veroorzaakt door ondervoeding en vraag akkoord voor doorverwijzen x x Bij niet akkoord vermelden in dossier en zorgbehandelplan Informatie via ondervoeding Registratie in het HIS x Gewichtsverlies/cachexie (ICPC-code T08) als aparte diagnose vastleggen Verwijzing Activiteiten verwijzing PT HA CMO WV Instrumenten/toelichting Bij akkoord verwijzen naar diëtist x x Resultaten van de metingen meegeven aan de PT bij eerste contact. Zo nodig diëtist aan huis regelen. Zo nodig doorverwijzen naar een x x Observatiegegevens zo nodig meegeven. tandarts Zo nodig ondersteunende instanties inschakelen x x x x Denk aan WMO - maaltijdvoorziening Behandeling Interventies bij risico op PT HA CMO DT WV Instrumenten/toelichting ondervoeding Algemene adviezen voor eiwit- en energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden x X x NHG-patiëntenbrief/ Consultatie diëtist indien behandeldoel niet gehaald wordt Algemene adviezen voor eiwit- en x x Overleg met huisarts bij Blad 42 van 88

43 energieverrijkte voeding en tussenmaaltijden. Individueel voedingsbehandelplan bijkomende ziekteverschijnselen stagnerend herstel x x Overleg met huisarts bij stagnerend herstel. Verwijzing naar huisarts bij bijkomende ziekteverschijnselen. Interventies bij ondervoeding PT HA CMO DT WV Instrumenten/toelichting Uitvoering voedingsbehandelplan en overleg met diëtist bij problemen. Individueel voedingsbehandelplan x x Overleg met huisarts bij: bijkomende ziekteverschijnselen stagnerend herstel x x Overleg met huisarts bij: risico op refeeding syndroom (complicaties die kunnen ontstaan na starten van volledige voeding bij ernstig ondervoede patiënten, zie richtlijn Refeeding Syndroom, UMC Utrecht stagnerend herstel Verwijzing naar huisarts bij bijkomende ziekteverschijnselen. Evaluatie/MDO Interventies bij evaluatie PT HA CMO DT WV Instrumenten/toelichting Bespreekt patiënt op het MDO. x x x x Bespreken afspraken met patiënt. x x x x De casemanager ouderenzorg. Blad 43 van 88

44 3.6. Meldcode Ouderenmishandeling Naar schatting ouderen boven de 65 jaar worden jaarlijks mishandeld, bijvoorbeeld door partners, familieleden of zorgverleners. Ouderenmishandeling is niet alleen lichamelijke of psychische mishandeling. Ook bijvoorbeeld verwaarlozing en financiële uitbuiting vallen eronder. Ouderenmishandeling komt voor in huiselijke kring, maar ook in de ouderenzorg. In huiselijke kring betekent het: mishandeling door partners, ex-partners, gezinsleden, familieleden of huisvrienden. Dit is een vorm van huiselijk geweld. In de ouderenzorg gaat het om mishandeling door zorgverleners. Er kan sprake zijn van opzettelijke mishandeling, maar dit is lang niet altijd het geval. Soms kunnen mensen de zorg voor hun naasten of voor cliënten niet meer aan. Hun gedrag kan dan ontsporen, met bijvoorbeeld mishandeling tot gevolg. Ouderenmishandeling is onder te verdelen in: Lichamelijke mishandeling: bijvoorbeeld slaan of hardhandig beetpakken. Psychische mishandeling: voorbeelden zijn herhaaldelijk uitschelden, beledigen of isoleren. Financiële uitbuiting: denk aan diefstal, veranderen van het testament en ongewenste bemoeienis met geldzaken. Verwaarlozing: het onthouden van lichamelijke of psychische zorg of voeding. Seksueel misbruik: hier gaat het om ongewenste seksuele handelingen met of in het bijzijn van de oudere. Signalen die op ouderenmishandeling kunnen wijzen, zijn bijvoorbeeld: zichtbaar letsel overdreven schrikreactie bij een onverwachte aanraking; onsamenhangende verklaringen over verwondingen; depressiviteit of onverklaarbare angst; schichtig of teruggetrokken gedrag. De Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling helpt professionals goed te reageren bij signalen van geweld. Bijvoorbeeld huisartsen, leerkrachten en medewerkers van jeugdinrichtingen. Sinds 1 juli 2013 zijn beroepskrachten verplicht een meldcode te gebruiken bij vermoedens van geweld in huiselijke kring. Een meldcode beschrijft in 5 stappen wat professionals moeten doen bij vermoedens van geweld. Organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaren stellen een eigen meldcode op met daarin in ieder geval deze 5 stappen: Stap 1: in kaart brengen van signalen. Stap 2: overleggen met een collega, huisarts/poh of evt in het MDO. En eventueel raadplegen van het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG) of een deskundige op het gebied van letselduiding. Stap 3: gesprek met de cliënt. Stap 4: wegen van het huiselijk geweld. En bij twijfel altijd het SHG raadplegen. Stap 5: beslissen: zelf hulp organiseren of melden. Plan van aanpak opstellen en zorgen voor veiligheid en comfort mogelijk slachtoffer. Noteer afspraken in het zorgbehandelplan/dossier Steunpunt Huiselijk Geweld Hollands Midden - Leiden Bereikbaarheid Is telefonisch bereikbaar op telefoonnummer (vijf cent per minuut): Maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot uur. Buiten deze tijden kunt u uw naam en telefoonnummer inspreken. Dan bellen zij u zo spoedig mogelijk terug. U kunt ook een sturen: [email protected]. Voor meer informatie kunt u kijken op de website: Spreekuren Er is geen inloopspreekuur. Anderstalige medewerkers Heeft zelf geen vaste anderstalige medewerkers in dienst. Een gesprek in het Engels is wel mogelijk. Ze kunnen de hulp inroepen van een Marokkaans-Arabisch en Berbers sprekende en een Turkstalige telefonische hulpverlener. Deze hulpverleners bieden een luisterend oor en kunnen eventueel bemiddelen in het maken van een afspraak met een hulpverleningsinstantie. Blad 44 van 88

45 Specialisatie Alle vormen van huiselijk geweld zijn bespreekbaar bij het SHG: lichamelijke, geestelijke en seksuele mishandeling en misbruik, verwaarlozing, financiële uitbuiting, bedreiging, stalking en schending van grondrechten. Hulpverlening Het SHG Zuid-Holland-Noord is er voor slachtoffers, plegers, omstanders en beroepskrachten in de regio s Leiden en Alphen aan den Rijn en de Duin- en Bollenstreek. We werken nauw samen met Kwadraad (Maatschappelijk Werk), De Waag (plegerhulpverlening), Vrouwenopvang Rosa Manus, MEE (voor mensen met een beperking), Radius (welzijnsorganisatie voor ouderen en chronisch zieken), Bureau Jeugdzorg, Advies- en Meldpunt Kindermishandeling, Kindertelefoon, GGD (Jeugdgezondheidszorg, Meldpunt Zorg en Overlast), Slachtofferhulp, Sensoor (telefonische hulpdienst), GGZ Rivierduinen, Thuiszorg Activite. Literatuur: Procedure signaleren, melden en aanpak ouderenmishandeling en ontspoorde zorg (Marente, 1 oktober 2013) Blad 45 van 88

46 3.7. Multidisciplinair overleg Per praktijk wordt een overleg kwetsbare ouderen gehouden. In het overleg worden patiënten besproken waarbij er vragen of zorgen rondom de zorg voor de betreffende patiënt zijn. Dit overleg vindt periodiek plaats in de huisartspraktijk. Deelnemende partijen zijn: wijkzorg, casemanager dementie, ouderenadviseur Welzijnskwartier. We streven ernaar om andere eerstelijnsdisciplines, zoals fysiotherapeut en apotheker, bij dit overleg te betrekken. Doel: optimaliseren van zorg waarbij een ieder kijkt wat op zijn/haar vakgebied mogelijk is. Vorm: iedere discipline kan patiënt inbrengen. De opzet van het GPO is in bijlage 2 gegeven Beschrijving de samenwerkingsafspraken Deze paragraaf beschrijft de multidisciplinaire afspraken. Hierbij valt te denken aan verwijscriteria, verwijsinformatie en ondersteuning van zelfmanagement. De monodisciplinaire protocollen staan in de bijlagen. Verwijscriteria en informatie Huisarts verwijst naar: Verwijscriteria Verwijsinformatie van huisarts Fysiotherapeut 1) Balansstoornis Bevindingen tot nu toe 2) verhoogd valrisico Aantal valincidenten 3) Chronische pijn bewegingsapparaat 4) Verminderde mobiliteit Diëtist Ondervoeding, Gewicht overgewicht Inventarisatie SNAQ Apotheker Polyfarmacie Medicijnlijst (>4 medicijnen.) Specialist Ouderengeneeskunde GGZ-ouderengeneeskunde Multimorbiditeit Twijfel somatiek/psyche Wilsbekwaamheid Postoperatieve revalidatie Diagnostiek dementie Ernstige depressie Problemen rondom veiligheid thuissituatie MMSE, OLD Recente lab-uitslagen Trazag MMSE, OLD Recente lab-uitslagen GDS Terugrapportage naar HA/POH Terugkoppelen conform zorgbehandelplan Conform reguliere verwijsbrief Conform reguliere verwijsbrief Blad 46 van 88

47 Bij het continueren van de Houd Stand poli wordt onderstaand schema gehanteerd. Blad 47 van 88

48 3.9. Ondersteuning van zelfmanagement Nadrukkelijk wordt gestreefd naar zelfmanagement door de patiënt voor zover deze daarover zelf de regie kan voeren. Kan deze de regie niet zelf voeren dan is het van belang de mantelzorger hiervoor te motiveren. Het stellen van haalbare doelen en het bereiken van tussensuccesjes kan een belangrijke motivatie zijn. Daarnaast bevordert het de betrokkenheid en de therapietrouw. Het zorgbehandelplan kan bij de oudere zelf thuis neer gelegd worden en dit plan kan daar waar nodig en besproken worden bijgewerkt. Blad 48 van 88

49 4. De generieke zorg Bij de generieke zorg moet gestreefd worden naar een integrale benadering van de individuele kwetsbare oudere. Naast de specifieke focus op leeftijd gerelateerde problematiek en bijbehorende interventies dient aandacht en zorg gewaarborgd te blijven voor de overige gezondheidsproblematiek. Het is zaak alert te blijven op signalen die op dergelijke (nieuwe) problemen zouden kunnen duiden. De diverse modules van de Zorggroep Katwijk bieden zorg voor overige (chronische) problemen en hebben evidente raakvlakken met het welzijn en functioneren van de oudere. Betrokkenheid van hulpverleners uit deze overige zorgmodules is essentieel voor een kwalitatief en zo volledig mogelijk zorgaanbod voor de kwetsbare oudere. Overleg en coördinatie zijn sleutelbegrippen in de samenwerking. Het heeft onze voorkeur dat de POH-S die de oudere voor overige zorgmodules begeleidt, ook de regie houdt bij de uitvoering van de ouderenzorg. Op deze werkwijze wordt het aantal hulpverleners zo klein mogelijk gehouden, wat van groot belang is bij ouderen die vaak al veel hulpverleners hebben. De huidige zorgprogramma s betreffen: Diabetes mellitus type 2 Preventie Hart- en vaatziekten (CVRM) COPD Hartfalen Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) Ten dele zullen kwetsbare ouderen met betreffende problematiek al opgenomen zijn in één of meer van bovenstaande zorgprogramma s. Wanneer nieuwe problematiek (case finding) aan de orde is, wordt, door de huisarts in samenwerking met de POH, gestart met het zorgtraject van één van de betreffende programma s. Op indicatie zullen de hartfalenverpleegkundige of POH GGZ betrokken worden. De huisarts en/of POH draagt daarbij zorg voor een goede overdracht, vraagstelling en behandeldoelen. In samenspraak met patiënt en eventueel mantelzorg kan besloten worden dat het traject van één van de generieke zorgprogramma s weinig bijdragend is aan de kwaliteit van leven van de kwetsbare oudere. Het betreft bijvoorbeeld een palliatieve situatie of er is sprake van geprotocolleerde acties die de behandeldoelen uit het zorgbehandelplan van de ouderen in gevaar brengen. In dergelijke situatie bepaalt de huisarts een individueel beleid en maakt dit samen met specifieke werkafspraken kenbaar aan de POH en overige hulpverleners welke betrokken zijn bij de zorg. NB. In deze situaties is er sprake van maatwerk, dit is zeer lastig protocollair vast te leggen. Het belangrijkste aspect is de kwaliteit van de integrale zorg aan de ouderen, deze heeft voorrang op individuele zorgprogramma s (denk bv aan staken antihypertensiva bij orthostase en vallen; dit staken prefereert boven instelling van de bloeddruk ). Generieke zorg die buiten de bestaande zorgprogramma s valt dient individueel te worden afgestemd voor de kwetsbare oudere. De huisarts bepaalt in overleg met patiënt/mantelzorg het beleid. Relevante instructies en adviezen door medisch specialist worden hierin meegenomen. Echter vanwege de regiefunctie van de huisarts beslist deze welke interventies voor de kwetsbare oudere als geheel (patiëntgericht) uiteindelijk de beste zijn. Bij twijfel hierover vindt overleg plaats met de internist ouderengeneeskunde (consultatie). Deze kan zo nodig binnen het ziekenhuis nog overleg plegen met de mee behandelende specialisten. De POH kan ondersteuning bieden bij de coördinatie van het uit te voeren beleid. De huisarts draagt zorg voor followup en aanpassingen in het bepaalde beleid. Bepaalde zorginterventies zullen raakvlakken hebben met de specifieke zorg voor de kwetsbare oudere. Het is ook hier van belang goede afspraken te maken met overige betrokken hulpverleners en zo mogelijk zorginterventies te clusteren en te stroomlijnen (zie verder bij organisatie multidisciplinair overleg). Dit draagt bij aan meer efficiëntie en kwaliteit van zorg voor de kwetsbare oudere. Blad 49 van 88

50 5. Organisatiestructuur van het zorgprogramma 5.1. Beschrijving ketenorganisatie ouderenzorg Ketenzorg wordt gedefinieerd als een vorm van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen alle zorgverleners, gedurende het hele traject van preventie, diagnose, behandeling en (na)zorg. Er is sprake van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden Integraal Dynamisch Ketenzorgmodel Een oudere kan at risk zijn voor kwetsbaarheid maar kan ook door een incident direct kwetsbaar zijn. Het verloop is grillig en onvoorspelbaar. Dit betekent dat de aard, ernst en complexiteit van de problemen in de integrale gezondheidstoestand in de tijd gezien voortdurend kan veranderen. Vanuit het zorg-op-maat principe volgt dat de patiënt in de loop van de tijd verschillende behandelvormen nodig kan hebben. Regelmatige monitoring van de integrale gezondheidstoestand is daarom nodig. Een dynamisch ketenzorgmodel signaleert daardoor veranderingen in de integrale gezondheidstoestand en geeft richting aan de behandelvormen/interventies die een patiënt op dat moment nodig heeft. Het tijdig signaleren van veranderingen in de integrale gezondheidstoestand en daarop volgende interventies voorkomt escalatie van problemen. Acties kunnen variëren van het inzetten van thuiszorg tot een patiëntbespreking met de geriater. Dat kan betekenen dat een patiënt regelmatig door verschillende zorgverleners wordt gezien c.q. wordt behandeld. Het is gewenst dat de organisatie en de financiering van de zorg hiervoor geen belemmeringen opwerpen. Uitgangspunt binnen het integraal dynamisch ketenzorgmodel is dat een patiënt die zorg krijgt die hij nodig heeft. Met andere woorden: de juiste zorg, op de juiste plaats en op het juiste moment. Een integraal dynamisch ketenzorg model neemt de zorg die een individuele patiënt op een bepaald moment nodig heeft als uitgangspunt (vraag gestuurde zorg) en neemt niet de behandelaren als uitgangspunt (aanbod gestuurde zorg). Samen met de patiënt komt de (hoofd)behandelaar tot een geïntegreerd zorgplan. Dit zorgplan heeft als doel de integrale gezondheidstoestand van de patiënt te verbeteren, te stabiliseren dan wel de achteruitgang te beperken Hoofdbehandelaar en coördinatiefunctie De zorg voor de patiënt staat centraal. Dit betekent dat de patiënt, waar mogelijk, actief onderdeel uitmaakt van het zorgproces. De huisarts is, indien mogelijk, hoofdbehandelaar en heeft de medische eindverantwoordelijkheid voor diagnostiek en behandeling c.q. begeleiding van een patiënt en draagt zorg voor de continuïteit van de zorg. De praktijkondersteuner heeft de coördinatie voor de geleverde zorg. Zij zorgt ervoor dat binnen een multidisciplinair samenwerkingsverband afspraken, taken en acties goed op elkaar worden afgestemd. Deze coördinatie vindt zo dicht mogelijk bij de zorg voor de patiënt plaats. De zorgcoördinator overziet het multidisciplinaire proces, onderhoudt contacten met alle betrokken disciplines en stuurt het afstemmingsproces aan. Voor de patiënt fungeert de zorgcoördinator als aanspreekpunt. De patiënt beschikt over schriftelijke informatie met naam en bereikbaarheidsgegevens van zijn zorgcoördinator/aanspreekpunt. Er wordt een individueel zorgbehandelplan voor de patiënt ontwikkeld in nauw overleg met die patiënt waarbij gestreefd wordt naar reële behandeldoelen. De zorg voor een kwetsbare oudere wordt vaak door verschillende disciplines geleverd. Voor elke betrokken zorgverlener moet het duidelijk zijn tot welk niveau hij de zorg kan leveren en op welk moment hij zal doorverwijzen naar een collega/andere discipline, waarbij een koppeling aanwezig is met de per beroepsbeoefenaar beschreven kwaliteitskenmerken. Dit niveau van geboden zorg moet ook voor de patiënt zelf inzichtelijk zijn. In het zorgplan is ook opgenomen welke apotheker farmaceutisch eindverantwoordelijk is voor de medicatiebewaking, herhaalmedicatie en instructie rondom medicatie Zorgcoördinator POH De praktijkondersteuner treedt, tenzij er sprake is van een casemanager dementie of de thuiszorg vanuit dagelijks perspectief een belangrijke plaats inneemt, op als zorgcoördinator voor de patiënt. Zij fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Standaard is er overleg met de huisarts waarbij de afspraken, gemaakt in het zorgprogramma, leidend zijn. Afspraken over vervanging van de zorgcoördinator bij ziekte en vakantie zijn vastgelegd op lokaal niveau voor de desbetreffende zorggroep waarbij gestreefd wordt naar continuïteit van de zorg. In eerste instantie neemt de huisarts de zorg over. Dit met het oog op vertrouwen en continuïteit van zorgverleners. Blad 50 van 88

51 Bij langdurige afwezigheid kan er gebruik gemaakt worden van praktijkondersteuners die binnen de zorggroep werkzaam zijn Zorgbehandelplan Het zorgbehandelplan wordt, met behulp van de input van patiënt en mantelzorgers, opgesteld door de praktijkondersteuner. Huisarts en praktijkondersteuner bespreken dit zorgbehandelplan met de patiënt. Gestreefd wordt naar haalbare behandeldoelen waarbij de urgentie leidend is en de patiënt, daar waar het mogelijk is, medebehandelaar wordt. De patiënt wordt geïnformeerd omtrent: Aard van de aandoening en de gevolgen daarvan op zijn dagelijks leven voor zover dit nog niet bekend was. Opstellen en monitoren van persoonlijke streefdoelen; hierbij staat het functioneren van de oudere voorop, waarbij de kwaliteit van leven gemoeid is. Adequaat medicatiegebruik; Actieve betrokkenheid van de mantelzorg c.q. het thuisfront Organisatie multidisciplinair overleg Om een adequate behandeling in te stellen en haalbare doelen te formuleren is een periodiek multidisciplinair overleg tussen de verschillende zorgverleners gepland. Met alle, bij de uitvoering van het zorgbehandelplan van de kwetsbare oudere, betrokken partijen (zie eerste schil) worden afspraken gemaakt over frequentie en inhoud van het overleg. Gekozen kan worden voor een jaarlijkse frequentie van 4 bijeenkomsten waarin werkwijze, afstemming en aanpassingen van het protocol besproken kunnen worden. Bij complex kwetsbare ouderen, waarbij de aard en het aantal van de aandoeningen specialistische interventie wenselijk maakt wordt de geriater geconsulteerd. Consultatie in de 1e lijn maakt een verwijzing naar de 2e lijn waarschijnlijk minder vaak noodzakelijk Communicatie en bereikbaarheid Elke partij die betrokken is bij de zorg van de patiënten in het kader van de ouderen zorgstandaard is verantwoordelijk voor het vastleggen en actualiseren van de informatie over bereikbaarheid en onderlinge communicatie. Bij het periodiek overleg wordt vastgelegd wanneer en op welke wijze onderling gecommuniceerd wordt. Op termijn kan dat wellicht in een centraal (elektronisch) patiënten dossier dan wel in een nog te ontwikkelen protocol binnen het KIS, Vital Health. Informatie over vakanties, personeel en ICT mutaties worden elke bijeenkomst geagendeerd Deskundigheidsbevordering Een belangrijke voorwaarde om adequate ouderenzorg te kunnen bieden, is dat er goede en actuele kennis is bij de zorgverleners die voldoet aan kwaliteitseisen van de zorggroep. Deskundigheidsbevordering is daarbij een continu proces. Zorgverleners dienen te beschikken over actuele kennis, niet alleen op medisch gebied, maar ook op het terrein van adaptatie en zelfmanagement. In ieder geval dient deze te voldoen aan de kwaliteitseisen die de betrokken beroepsgroepen gesteld hebben. De vakgroep ouderengeneeskunde van het Diaconessenhuis Leiden en de kaderhuisarts ouderengeneeskunde zijn bereid gevonden hierin een terugkerende bijdrage te leveren. Blad 51 van 88

52 6. Kwaliteit 6.1. Kwaliteitsindicatoren Bij minstens 50% van de ouderen die na beoordeling complex kwetsbaar blijken te zijn wordt een zorgbehandelplan opgesteld. Er vindt bij de complexe, kwetsbare ouderen overleg plaats tussen de verschillende zorgverleners Identificatie en registratie patiënten De POH draagt zorg voor de verwerking van de mutaties in het HIS en/of KIS. De in bovengenoemde paragraaf genoemde protocollen helpen om de onderzoeksgegevens (zoals beschreven in bijlage 1: werkprotocol huisarts en POH) volledig, correct en overzichtelijk te registreren. Van belang zijn onder andere een juiste ICPC-codering en een goede registratie van de hoofdbehandelaar en het Informed consent. Het verkrijgen van het Informed consent dient te zijn vastgelegd. Dit kan schriftelijk met een handtekening, met een vinkje in het HIS of op andere wijze. Bij voorkeur wordt de brief uit bijlage 3 hiervoor gebruikt Scholing Er wordt gekozen voor een scholingsprogramma dat door verschillende partijen gezamenlijk in nauw onderling overleg verzorgd wordt Om de praktijkondersteuners te ondersteunen in deze uitdagende taak vindt er tijdens het reguliere praktijkondersteuners-overleg coaching plaats door de huisartsen uit de werkgroep. De zorgbehandelplannen worden besproken en zo nodig na advies bij gesteld. Ook worden de praktijkondersteuners nageschoold door de geriatrisch verpleegkundige uit het Diaconessenziekenhuis Leiden, GGZ en de kaderhuisarts ouderengeneeskunde. Zo wordt de kwaliteit van handelen geborgd Verbeterplannen Het is zowel de taak van de zorgverlener als de werkgroep Ouderen om daar waar verbeterpunten worden gevonden, deze ook daadwerkelijk op te pakken. Indien dit leid tot veranderingen in het Zorgprogramma of de werkafspraken dan dient dit in het zorgprogramma te worden verbeterd en aan alle betrokkenen te worden gecommuniceerd. Omdat de kwaliteitsparameters nog niet verder zijn ontwikkeld kan momenteel op basis daarvan nog geen concreet proces worden gedefinieerd. Blad 52 van 88

53 7. BIJLAGEN: 7.1. Bijlage 1; Protocol- en afsprakenoverzicht 1. Protocol Kwetsbare ouderen 2. Werkprotocol 3. Deelprotocol communicatie 4. Deelprotocol dementie samenvatting 5. Werkafspraken apotheker zie bijlage 6 6. Werkafspraken diëtist zie bijlage 7 7. Werkafspraken fysiotherapeut zie bijlage 8 8. Werkafspraken wijkverpleging zie bijlage 9 9. Werkafspraken internist ouderengeneeskunde Diaconessenhuis_Leiden.pdf Blad 53 van 88

54 7.2. Bijlage 2 Gestructureerd Periodiek Overleg kwetsbare ouderen Gestructureerd Periodiek Overleg wordt bij voorkeur gehanteerd in dit zorgprogramma dan Multi Disciplinair Overleg. In beide gevallen wordt hetzelfde bedoeld. Doel Betere kwaliteit van zorg, betere kwaliteit van leven en meer efficiëntie door goede afstemming van zorgafspraken en beleid voor de individuele kwetsbare oudere. Middel Het organiseren van een gestructureerd periodiek overleg met de verschillende betrokken zorgverleners / disciplines. Voorwaarden Periodiek. Goede planning en agendasetting (tijd en plaats). Participatie van relevante disciplines. Inbreng van cases moet voor ieder betrokken discipline mogelijk zijn. Goede voorbereiding wat efficiënt en slagvaardig overleg mogelijk maakt. Goede communicatie en vergaderdiscipline. Heldere afspraken en goede verslaglegging. Uitvoering en evaluatie conform de afspraken. Het hebben van goedkeuring van de patiënt aangaande de uitwisseling van medische gegevens. Knelpunten Veel disciplines (bijv. verschillende thuiszorgorganisaties) waardoor niet iedere zorgverlener betrokken is bij iedere patiënt die besproken wordt. Aanwezigheid kan dan ten dele passief zijn. Drukke agenda s maken het lastig een juist tijdstip te vinden om bij elkaar te komen. Multiproblematiek/pathologie maakt het lastig om het overleg beknopt te houden. Deelnemers Huisarts POH Wijkverpleging / thuiszorg Apotheker Optioneel o Fysiotherapeut o Diëtist o GGZ / casemanager dementie o Geriater Format overwegingen Alle betrokken zorgverleners in Katwijk tezamen periodiek aan tafel zetten is een onwenselijke situatie. Het zou leiden tot een ondoelmatig massa-overleg. Om een MDO goed en efficiënt te kunnen laten zijn is het zaak de groep deelnemers te beperken om ieder ruimte te geven voor voldoende inbreng waarbij het tijdsbestek van het overleg wordt bewaakt. Een kleinere groep vaste deelnemers kan beter op elkaar ingespeeld raken en daarmee slagvaardiger overleggen. Een GPO in kleinere groepen betekent wel dat het aantal GPO s per jaar toeneemt voor participerende overige disciplines (apotheker, thuiszorg) die voor meerdere GPO-groepen worden uitgenodigd. Er zal een balans gevonden moeten worden tussen grootte van de groepen en de vergaderdruk. Eerste opzet van het GPO Huisartsen met hun POH ouderenzorg clusteren zich onderling tot een GPO-groep bijvoorbeeld per HAGRO en spreken een locatie af waar gezamenlijk het GPO kan plaatshebben. Blad 54 van 88

55 Overige vaste deelnemers aan het GPO zijn apotheker en thuiszorg. Zij hebben geen vaste GPO groep, maar schuiven op uitnodiging aan voor de relevante cases GPO frequentie 2 maal per jaar per GPO-groep, mogelijk in toekomst frequenter GPO maximaal 1-1,5 uur (ca cases). Per GPO-groep een coördinerend POH: o Datum en locatieplanning (ruim van te voren) o Verzamelen cases/vraagstellingen en distributie (in toekomst via KIS?) o Toestemming patiënt t.a.v. delen medische informatie o Uitnodigen betrokken apothekers en thuiszorg, op indicatie anderen (aanleggen -adresboek hiervoor) o Voorzittersfunctie (oa. tijdbewaking tijdens GPO) Casusbespreking o Voorbereiding door deelnemers o Streeftijd ca. 10 minuten per patiënt o Hoofdproblemen en daaruit volgend algemene en specifieke zorgdoelen bespreken o Benodigde interventies en evaluatiemoment afspreken o Per casus verslaglegging door POH ouderenzorg van de bewuste praktijk o Terugkoppeling cases uit eerder GPO Verwerking MDO o Aanpassen zorgbehandelplan o Terugkoppeling verslag naar betrokken disciplines o Terugkoppeling naar patiënt o Terugkoppeling van effect interventies naar huisarts / POH De juiste balans zal zich in de praktijk moeten uitkristalliseren. De insteek is om kleinschalig te beginnen en waar nodig het format / frequentie aan te passen evenals aantal deelnemende disciplines. Blad 55 van 88

56 7.3. Bijlage 3 voorbeeld brief Informed consent Geachte, Onze praktijk is aangesloten bij de Zorggroep Katwijk waarin huisartsen, diëtisten, apothekers en fysiotherapeuten nauw samenwerken om de zorg voor de patiënt zo goed mogelijk op de persoonlijke situatie en wensen aan te laten sluiten. De Zorggroep wil graag de zorg voor ouderen verbeteren en gebruikt een op ouderen toegesneden zorgprogramma waarin samen met de andere zorgverleners afspraken over samenwerking zijn gemaakt. Om optimale en efficiënte zorg te leveren wil onze praktijk relevante gegevens over uw gezondheidstoestand met uw zorgverleners kunnen delen. Denk hierbij aan de thuiszorgverpleegkundige, apotheker, diëtist, fysiotherapeut en ouderenadviseur. Allemaal medewerkers die ervoor proberen te zorgen uw gezondheid op peil te houden en de kwaliteit van leven te verbeteren. Deze brief ontvangt u om u ervan op de hoogte te brengen dat wij uw gegevens met de direct betrokken zorgverleners willen delen. Wat vragen wij van u? Wanneer u geen bezwaar heeft dat wij uw gegevens delen, hoeft u niets te doen. Het gaat met name om gegevens die nu al in het elektronische bestand van uw huisarts worden opgeslagen. Wanneer u wel bezwaar heeft, verzoeken wij u dat aan ons te melden. Wij maken hier dan een notitie van zodat uw gegevens niet met andere zorgverleners worden gedeeld. Wij houden ons hierbij vanzelfsprekend aan de wettelijke bepalingen ten aanzien van de bescherming van persoonsgegevens, wij zullen uiterst zorgvuldig omgaan met uw gegevens en deze worden niet besproken buiten dit genoemde team. Alvast vriendelijk dank voor uw medewerking, met vriendelijk groet, Blad 56 van 88

57 7.4. Bijlage 4 Format Zorgbehandelplan Blad 57 van 88

58 Blad 58 van 88

59 7.5. Bijlage 5 ZZP schaal Ouderenzorg Aan de basis van de notitie van LHV staat de verdeling in zorgzwaartepakketten (ZZP) (mei 2013). De LHV stelt in haar notitie dat huisartsenzorg in principe de zorg is voor ouderen zonder ZZP tot en met ZZP 4 (patiënten met psychogeriatrische of somatische problematiek die intensieve begeleiding of verzorging nodig hebben). Mensen met ZZP 5 of hoger, die thuis blijven wonen of in een woon-zorgcomplex, vallen in principe niet onder de reguliere huisartsenzorg, maar zijn aangewezen op zorg onder verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde. Dit is een richtlijn, geen wet die voorschrijft wat een huisarts wel of niet mag doen. Huisartsen die samen met een specialist patiënten met ZZP 5 of hoger willen blijven behandelen, kunnen dit doen. Zij moeten zich wel realiseren dat er dan geen sprake is van reguliere, maar van bijzondere huisartsenzorg en dat aanvullende afspraken over bijvoorbeeld de regeling van de ANW-diensten noodzakelijk zijn. De notitie wordt verder uitgewerkt in een praktische handreiking. Met deze handreiking en ondersteund door de expertise van kaderhuisartsen ouderengeneeskunde wordt zo de weg geëffend naar een toekomstbestendige huisartsenzorg voor ouderen. Zorgverleners in de eerste lijn zijn vaak niet op de hoogte van de ZZP indicaties. Het is van belang dat deze gegevens wel beschikbaar komen aan alle zorgverleners rondom de betreffende oudere. Blad 59 van 88

60 7.6. Bijlage 6 Werkprotocol Apotheek 1 Beschrijving taken apotheker De apotheker en de apotheekmedewerkers zijn verantwoordelijk voor het veilig afleveren van medicatie en hulpmiddelen met behulp van medicatiebewaking gevolgd door de begeleiding van het medicatiegebruik van de patiënt en het beheer van het medicatiedossier. Daarnaast evalueert de apotheker in samenspraak met de patiënt en de huisarts de farmacotherapie minimaal 1 maal per jaar (medicatiebeoordeling), zo mogelijk tijdens een MDO, en stemt de voorlichting aan de patiënt af met de andere zorgverleners. 2 Doelgroep Patiënten van 75 jaar en ouder met minimaal 5 geneesmiddelen voor chronisch gebruik en minimaal één risicofactor. Risicofactoren zijn verminderde nierfunctie, verminderde cognitie, verhoogd valrisico en verminderde therapietrouw. 3 Doelstelling van de behandeling De kwetsbare oudere patiënt wordt in de apotheek optimaal begeleid opdat de patiënt zijn/haar geneesmiddelen en eventuele hulpmiddelen op de juiste manier gebruikt. Daarnaast voert de apotheker een medicatiebeoordeling uit conform de multidisciplinaire richtlijn (MDR) Polyfarmacie bij ouderen. 4 Werkwijze behandeling apotheker a. Verstrekking van medicatie en hulpmiddelen Medicatiebewaking Controle op interacties en contra-indicaties Controle op (pseudo-) dubbelmedicatie Controle op wijzingen van sterkte en doseringswijzigingen Controle op therapietrouw Controle op geschiktheid, toedieningsvorm en doseringsmomenten van de medicatie. Medicatiebegeleiding Eerste en tweede uitgifte begeleiding Begeleiding vervolguitgiften: indien bij herhaling therapieontrouw gaat de apotheek in gesprek om de onderliggende redenen te achterhalen en patiënt te motiveren tot therapietrouw. Zo nodig wordt ondersteuning aangeboden middels een toedieningsschema, weekdozen of herhaalservice, Bij blijvende therapieontrouw of ordeningsproblemen kan de apotheek na verwijzing door een huisarts aanbieden medicatie te verpakken in een geïndividualiseerde distributievorm (GDV) bijvoorbeeld een medicatierol b. Beheer van het medicatiedossier De apotheker zorgt dat na aanvraag binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is conform de richtlijn overdracht van medicatiegegevens. c. Medicatiebeoordeling Patiënten uit de doelgroep komen in aanmerking voor een medicatiebeoordeling conform de MDR Polyfarmacie bij ouderen en de richtlijn medicatiebeoordeling van de KNMP. De medicatiebeoordeling bestaat uit de volgende stappen: 1. Voorbereiding, verzamelen van gegevens. De volgende gegevens dienen te worden verzameld alvorens de farmaco anamnese kan plaatsvinden: Labwaarden en episodelijst van HA en meetwaarden lichamelijk onderzoek. Overzicht behandelplan en relevante aantekeningen (stoelgang, incontinentie, wondzorg, bijwerkingen, overgevoeligheden, intoleranties etc.) van de thuiszorg/wijkverpleegkundige. Extractie van de gegevens uit het KIS, zodat epidoses (ICPC gecodeerd), labwaarden en medicatie aan elkaar gekoppeld worden in een overzichtelijk overzicht. Blad 60 van 88

61 2. Farmacotherapeutische Anamnese De farmacotherapeutische anamnese wordt afgenomen door een apotheker met en in bijzijn van de patiënt. Het medicatieoverzicht en de medicijndoosjes van de patiënt vormen de basis voor de farmacotherapeutische anamnese. De volgende punten dienen in ieder geval besproken te worden: verwachtingen van de patiënt m.b.t. de farmacotherapie ervaringen met huidige medicatie en eerder gebruikte medicatie heeft de patiënt nog klachten, is de farmacotherapeutische behandeling effectief? ervaart de patiënt bijwerkingen? wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk aan medicatie? worden er zelfzorg- of kruidengeneesmiddelen gebruikt? hoe worden de gebruiksadviezen opgevolgd? ervaart de patiënt praktische problemen bij het gebruik va de medicatie? wat zijn, indien van toepassing, de redenen van afwijken van het geadviseerde gebruik/ geadviseerde dosering? 3. Farmacotherapeutische Analyse Koppel de actuele aandoeningen en problemen aan de voorgeschreven actuele medicatie en indien mogelijk aan meetwaarden. Controleer de geordende informatie op mogelijke farmacotherapeutisch gerelateerde problemen (FTP s): onderbehandeling. Worden alle aandoeningen en klachten behandeld en is de behandeling doelmatig? niet effectieve farmacotherapie. Worden behandeldoelen gehaald? Zijn er aandoeningen of klachten die onvoldoende effectief behandeld zijn? Is de voorgeschreven dosering effectief? overbehandeling. Zijn er geneesmiddelen waarvoor geen indicatie (meer) is? (potentiële) bijwerking. Ga na of dit een bekende bijwerking is, of er alternatieve verklaringen zijn voor de klachten en hoe de tijdsrelatie is. Overweeg om het middel te stoppen en te herstarten. Meld afwijkende bijwerkingen bij LAREB. Controleer of bij risico op bijwerking de benodigde monitoring wordt uitgevoerd. klinisch relevante contra-indicatie en interactie. Denk ook aan interacties met zelfzorgmiddelen, voeding, grapefruitsap en kruidenmiddelen. Controleer of er geneesmiddelen gecontraindiceerd zijn bij de huidige nierfunctie van de patiënt. Controleer of de benodigde monitoring wordt uitgevoerd. onjuiste dosering. Past de dosering bij de indicatie? Is de dosering veilig? (sterkte, frequentie, duur, lab). Past de dosering bij de leeftijd en nierfunctie? probleem bij gebruik. Gebruikt de patiënt zijn geneesmiddelen volgens voorschrift? Is de patiënt gemotiveerd om zijn geneesmiddelen te gebruiken? Is de toedieningsweg het meest gemakkelijk en effectief? Is de toedieningsvorm het meest gemakkelijk en effectief? Kan het geneesmiddelgebruik gemakkelijker voor de patiënt? (verlagen doseerfrequentie, baat bij andere formulering, hulpmiddelen om het gebruik makkelijker te maken) 4. Opstellen Farmacotherapeutisch behandelplan door arts en apotheker Vaststellen behandeldoelen voor de patiënt. Prioritering van de FTP s Bepalen mogelijke interventies met de verantwoordelijke. Bepalen hoe, wanneer en door wie geevalueerd wordt. 5. Vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan met de patiënt. Bespreek met de patiënt de voorgestelde wijzigingen en neem op grond daarvan de definitieve beslissing welke wijzigingen worden doorgevoerd. 6. Follow/up en monitoring Uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies 5 Voorlichting, informatie en educatie Zie onder 4a Medicatiebegeleiding en 4c Medicatiebeoordeling 6 Criteria voor verwijzing naar de Apotheker Blad 61 van 88

62 Bij mogelijke ordeningsproblemen van de medicatie zoals functionele beperkingen bij gebruik medicatie dan wel vermoeden van onjuist gebruik medicatie kan de kwetsbare oudere met polyfarmacie voor een GDV naar de apotheek worden verwezen. Bij vermoeden van mogelijke FTP s (zoals bijvoorbeeld bijwerkingen) door de huisarts en/of risicofactoren (verminderde nierfunctie, verminderde cognitie, verhoogd valrisico en verminderde therapietrouw) dan wel op verzoek van de kwetsbare oudere met polyfarmacie zelf (bijvoorbeeld bij vragen en/of problemen omtrent medicijngebruik) kan deze verwezen worden voor een medicatiebeoordeling. 7 Criteria voor overleg en terugverwijzing naar huisarts/poh Bij de medicatiebegeleiding van de oudere (zie 4a) kunnen bepaalde problemen met de medicatie (zoals bijwerkingen, onvoldoende effect) aanleiding zijn om deze terug te verwijzen naar de huisarts. Binnen de medicatiebeoordeling (zie 4c) zullen na overleg van de apotheker met de huisarts (stap 3) eventuele medicatiewijzigingen veelal door de huisarts en/of POH worden besproken met de kwetsbare oudere (stap 4). naar diëtist Advies naar de huisarts voor verwijzing naar diëtist bij voedingsproblemen. naar wijkverpleging Afstemming medicatieoverzicht en toedienlijsten bij gebruik conform de samenwerkingsafspraken. 8 Terugrapportage naar de verwijzer De apotheker verzorgt terugrapportage naar de huisarts bij medicatiebeoordeling conform de MDR Polyfarmacie bij ouderen en stellen gezamenlijk acties vast.. 9 Eisen aan de apotheker voor goede zorg De apotheker is geschoold in het uitvoeren van medicatiebeoordeling conform de richtlijnen van de beroepsgroep. De apotheker is BIG-geregistreerd en ingeschreven in het specialistenregister van openbaar apothekers. Blad 62 van 88

63 7.7. Bijlage 7 Werkprotocol Diëtist 1 Beschrijving taken diëtist De diëtist levert een bijdrage aan het verbeteren van de voedingstoestand van de patiënt. De diëtist adviseert over gezonde voeding en biedt advies bij specifieke complexe voedingsproblemen zoals slikproblemen na CVA, bij Parkinson of dementie. De begeleiding van de diëtist bestaat uit het geven van informatie over een gezonde, gevarieerde en passende voeding. Ook adviezen en instructies over hoe goed, makkelijk en gezond gekookt kan worden zijn onderdeel van de begeleiding. Daarnaast geeft de diëtist informatie en instructie ten aanzien van het verbeteren van de voedingstoestand en de spiermassa. Wanneer verbetering van de voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling kwaliteit van leven rond voeding zoveel mogelijk te waarborgen. 2 Doelgroep De cliënt wordt naar de diëtist verwezen bij (een risico op) ondervoeding met speciale aandacht bij polyfarmacie en ziektebeelden waar een sterk verhoogde kans is op een slechte voedingstoestand. Extra aandacht is ook nodig voor alcoholisten, mensen met depressie, cliënten met een slechte mobiliteit, cliënten met een slechte mondgezondheid en zorgmijders. Zij zijn een kwetsbare groep met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een slechte voedingstoestand. 3 Doelen van de behandeling Het voedingspatroon van de cliënt voldoet aan de eisen van het dieetvoorschrift of wijkt daarvan af binnen acceptabele grenzen. De dieetbehandeling maakt deel uit van de totale multidisciplinaire behandeling. Individueel toegespitste voeding- of dieetadviezen zijn noodzakelijk bij het verbeteren van de voedingstoestand (toename van gewicht, vetvrije massa en functionaliteit) en levert een substantiële bijdrage aan de kwaliteit van leven. Wanneer verbetering van de voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling kwaliteit van leven rond voeding zoveel mogelijk te waarborgen. Hierbij staan de wensen en mogelijkheden van de cliënt centraal. 4 Werkwijze dieetbehandeling Bij aanmelding wordt er een afspraak gemaakt voor het eerste gesprek. Dit kan op het spreekuur zijn of bij de cliënt thuis. Tijdens dit gesprek wordt samen met de cliënt en eventueel mantelzorger of thuiszorgmedewerker bekeken welke problemen ervaren worden. 5 Voorlichting, informatie en educatie De begeleiding van de diëtist bestaat uit het geven van informatie en instructie ten aanzien van het verbeteren van de voedingstoestand, waarbij gestreefd wordt naar een intake van 100% van de eiwit- en energiebehoefte als mede van de micronutriënten. De diëtist stelt de eiwit-, energiebehoefte en nutriëntenintake vast, rekening houdend met het medicijngebruik en de laboratoriumwaarden. Aan de hand van de voedingsanamnese wordt de voedingsinname van de cliënt berekend. Het behandelplan en de behandeldoelen worden afgestemd met de cliënt, en/of de familie en/of de verzorgers en het multidisciplinaire team. Bij het behandelplan wordt rekening gehouden met de wensen en prognoses van de cliënt en eventuele andere factoren die bepalend zijn voor de aard van de medische interventies. Het aantal consulten wordt bepaald aan de hand van welke doelen behaald moeten worden tijdens de begeleiding van de cliënt. Binnen het behandelplan worden diverse onderwerpen besproken: Optimale voeding en medicatie; Dieetuitleg en risico op en gevolgen van onvolwaardige voeding; Kenmerken dieetbehandeling en leefregels; o Voor de ziektebeelden de passende kenmerken, zie hiervoor de artsenwijzer. o bij ondergewicht: basaal metabolisme (Harris & Benedict) + 30% toeslag o 1,2-1,5 gram eiwit/kg huidig lichaamsgewicht. Bij BMI > 27 terugrekenen naar BMI 27. Aangepaste behoefte bij lever- en nierziekten. Relatie voeding, bewegen en VVMI (vet vrije massa index) bij ondervoeding; Bevorderen van het algemeen welbevinden: leren omgaan met de symptomen (bijvoorbeeld slijmvorming, droge mond en vermoeidheid); De diëtist stemt haar boodschap af op de fase van gedragsverandering waarin de cliënt zich bevindt, helpt bij het opsporen van barrières en coacht bij het structureel veranderen van de leefstijl; Blad 63 van 88

64 Indien nodig het voorschrijven van drinkvoeding (inclusief machtiging) of het regelen van sondevoeding (inclusief toediening materialen en machtiging). De diëtist meldt wijzigingen in het gebruik van medische voeding aan de trombosedienst wanneer de kwetsbare oudere cumarinederivaten gebruikt en de medische voeding wordt geleverd door een facilitair bedrijf. Wanneer de apotheek de voeding levert, dan zorgt deze voor de melding. Zorgduur In het jaar van het vaststellen van de gezondheidstoestand van de kwetsbare oudere zal de benodigde zorg geleverd worden in het kader van de bovengenoemde doelstellingen. De zorgduur is conform de in de Artsenwijzer Diëtetiek genoemde behandeluren. In de jaren daarna wordt de cliënt uitgenodigd voor jaarlijkse evaluatie van het dieet of wanneer er behoefte is aan eerdere evaluatie volgens het individuele zorgplan. 6 Criteria voor verwijzing Polyfarmacie, bij gebruik van 5 of meer verschillende medicijnen. Bij ondervoeding (cachexie, sarcopenie en/of wasting). Indien er sprake is van een van de hieronder vermelde ziektebeelden, waarbij sterk verhoogde kans op slechte voedingstoestand/ondervoeding is: o COPD* o Coronaire hartziekten* o Decubitus en/of wonden o Kauw- slikproblemen o Maag-darmproblematiek o Metabole ziekten (o.a. diabetes mellitus, osteoporose) o Na ziekenhuisopname of bij ernstig ziekten o Neurologische en neuromusculaire aandoeningen zoals ALS, MS, ziekte van Parkinson en dementie o Oncologie o Overgewicht/Obesitas o Pre- en postoperatief Of in combinatie met andere aandoeningen. Wanneer bij een screening met een gevalideerd screeningsinstrument (bv SNAQ) een verhoogde kans op ondervoeding bestaat. (zie toelichting). Extra aandacht is nodig voor alcoholisten, mensen met depressie, cliënten met een slechte mobiliteit, cliënten met een slechte mondgezondheid en zorgmijders. Zij zijn een kwetsbare groep met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een slechte voedingstoestand. Aandachtspunten bij verwijzing: De huisarts of praktijkondersteuner verstrekt een verwijzing voor dieetbehandeling, indien nodig met indicatie van huisbezoek. De cliënt is vrij in keuze voor een diëtist. De huisartsenpraktijken beschikken over een overzicht van de verschillende diëtistenpraktijken in de regio die kwetsbare ouderen begeleiden. Zowel de huisarts of praktijkondersteuner als de diëtist registreert het aantal doorverwezen kwetsbare ouderen, zodat er geëvalueerd kan worden hoeveel cliënten zich daadwerkelijk aanmelden. Indien een, bij de huisarts bekende, kwetsbare oudere zich zonder verwijzing bij de diëtist meldt, voert de diëtist een screening uit volgens de DTD (Directe Toegankelijkheid Diëtetiek). 6 Criteria voor overleg en terugverwijzing Huisarts/POH: als er ondanks begeleiding geen verbetering in de voedingstoestand of de uitleesparameters optreedt Apotheek: informeren over gebruik voedingssupplementen/vitamines en dieetvoeding Laboratorium: bij meer dan 2 dieetvoedingen per dag trombosedienst informeren. 7 Terugrapportage naar de verwijzer De diëtist houdt de huisarts, de praktijkondersteuner en eventueel andere behandelaars (fysiotherapeut, logopedist, specialist ouderengeneeskunde) op de hoogte van de dieetbehandeling. De diëtist rapporteert terug: Na het intakegesprek en bij de afsluiting van de begeleiding Extra rapportage vindt plaats bij complicaties In de rapportage vermeldt de diëtist dat de cliënt in behandeling is gekomen en beschrijft in het kort het doel, behandelplan, verwachte duur, intensiteit en resultaten van de behandeling. Blad 64 van 88

65 8 Eisen aan de diëtist voor goede zorg voor kwetsbare ouderen De diëtist is een HBO-opgeleide professional en staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. De diëtist levert transparante zorg van hoogwaardige kwaliteit, op het niveau van in de Zorgmodule Voeding genoemde zorgprofielen 3 en 4. Het zorgprogramma kwetsbare ouderen dient hierbij als leidraad. De adviezen zijn toegespitst op gedragsverandering en de bijbehorende fasen. De diëtist behandelt de cliënt volgens de laatste inzichten van de wetenschap, zoals die in Nederland bij consensus zijn aanvaard. Zij volgt bij- en nascholingen en houdt de vakliteratuur bij. Daarnaast bezit de diëtist: kennis over dieetrichtlijnen bij aan ouderen verwante ziektebeelden kennis over (het belang van) de multidisciplinaire behandeling bij kwetsbare ouderen kennis over het herkennen van de diverse vormen van ondervoeding en de behandeling hiervan in geval van sondevoeding: kennis over en ervaring met sondevoeding thuis Verder beschikt de diëtist over de HBO competenties met betrekking tot communicatie. Blad 65 van 88

66 7.8. Bijlage 8 Werkprotocol Fysiotherapie 1 Beschrijving taken Fysiotherapeut De fysiotherapeut kan de fysieke en mentale belemmeringen, die de patiënt ervaart en die ten grondslag liggen aan het niet behalen van het gewenste activiteitenniveau, helpen opheffen en verminderen. Na onderzoek, zo nodig bij de patiënt thuis in de eigen woonomgeving, maakt de fysiotherapeut een goede inschatting van de fysieke belastbaarheid en de adaptatiemogelijkheden van de patiënt. Met behulp van ziektespecifieke kennis en inspanningsfysiologische trainingsprincipes kan een optimaal oefenprogramma uitgevoerd worden en kunnen adviezen gegeven worden om de functionaliteit en zelfredzaamheid te verbeteren. Het is voor kwetsbare ouderen belangrijk om in beweging te blijven voor behoud van functionaliteit en zelfredzaamheid. Hierbij kan de fysiotherapeut, specialist in bewegen en valpreventie, een belangrijke rol spelen. Daarnaast zijn vallen en bewegingsarmoede belangrijke risico s met kans op complicaties bij kwetsbare ouderen. 2 Doelgroep Kwetsbare ouderen met functionele beperkingen en/of cognitieve stoornissen, vaak ten gevolge van multimorbiditeit, die mede op grond van beperkte reserves van de mantelzorg neigen tot decompensatie. 3 Doelen van de behandeling Hoofddoel: De (geriatrie)fysiotherapeut richt zich op het dagelijks bewegen van de cliënt en streeft er naar een positieve bijdrage te leveren aan het behouden en/of vergroten van de zelfredzaamheid als belangrijke voorwaarde voor de kwaliteit van leven en voor participatie in de samenleving. De zorgdoelen hebben betrekking op het hele gebied tussen cure, care en (val)preventie. Subdoelen: Functioneel trainen van dagelijkse activiteiten waar men moeite mee heeft Het verbeteren van inspanningsvermogen/beweegstimulering Het adviseren over hulpmiddelen, eventueel inschakeling ergotherapeut Instructies/advies aan mantelzorg/thuiszorg ook met betrekking tot schoeisel Valpreventie en balanstraining (tai chi, backward chaining, uitstap en opvangreacties) Het verbeteren van de spierkracht Het verminderen van belemmerende psychologische factoren (zoals angst of te weinig zelfvertrouwen) Het stimuleren om deel te nemen aan lokale aanbod bewegen voor ouderen. 4 Werkwijze fysiotherapeutische behandeling (verdieping hoofdstuk 2) Bij aanmelding wordt een afspraak gemaakt voor het eerste bezoek. Tijdens dit bezoek wordt in een gesprek (indien nodig met mantelzorger erbij) de hupvraag geïnventariseerd en er wordt beoordeeld of deze vraag een aanleiding vormt voor verder fysiotherapeutisch onderzoek en behandeling. Het onderzoek wordt uitgevoerd om de diagnose te stellen, en de oorzaken voor de klachten/beperkingen te vinden. Vervolgens wordt een behandelplan opgesteld. Tijdens de behandeling worden de oorzaken van de beperkingen, indien mogelijk, aangepakt. In de behandeling kan gebruik worden gemaakt van oefentherapie gericht op balans/evenwicht, oefentherapie gericht op spierkracht, training van het uithoudingsvermogen, functionele training, mobiliteitsverbetering, informatie en advies, ontspanningsoefeningen. Waar mogelijk wordt gebruik gemaakt van meetinstrumenten om de voortgang te evalueren (BBS knijpkracht, TUG) 5 Voorlichting, informatie en educatie (verdieping hoofdstuk 2.3.2) De fysiotherapeut geeft voorlichting en advies over een actieve leefstijl, medicatie, veilig bewegen, de risico s in de thuissituatie en het leren omgaan met pijn. Een professionele manier van voorlichten veronderstelt dat de fysiotherapeut kennis en inzicht heeft in de wijze waarop voorlichting vorm en inhoud kan krijgen en welke factoren een positieve dan wel negatieve invloed uitoefenen op het tot stand komen van (de gewenste) gedragsverandering. Een veel gebruikt theoretisch kader voor de beschrijving van gedragsverandering naar een actieve leefstijl is het Integrated Model for Change (I-Change Model). Om een gedragsverandering te bewerkstelligen moet men aansluiten bij de fase waarin de patiënt zich bevindt. Blad 66 van 88

67 6 Criteria voor verwijzing valpreventie, mobiliteitsbeperkingen (o.a. moeite met ADL-taken), slechte conditie, verminderde spierkracht, transferproblemen), mantelzorgondersteuning, ondersteunen van terminale cliënten (bijvoorbeeld met lighouding, ontspanning). 7 Criteria voor overleg of terugverwijzing Standaard krijgt de huisarts na 3 maanden een tussentijdsverslag van de vorderingen. Er vindt overleg of terugverwijzing plaats indien: De behandeling geen effect heeft; De fysiotherapeut(e) een niet pluis gevoel heeft (zie rode vlaggen vragenlijst). 8 Terugrapportages naar de verwijzer De volgende informatie is bij rapportage naar de huisarts essentieel: Persoonlijk behandeldoel van patiënt Meetinstrumenten Resultaat objectief Resultaat subjectief Conclusie Voorgesteld vervolgtraject 9 Eisen aan de fysiotherapeut voor goede ouderenzorg Registratie KNGF kwaliteitsregister algemeen- en geriatriefysiotherapie (zie Beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut NVFG, 2007) of Registratie KNGF kwaliteitsregister algemeen fysiotherapie en het hebben van affiniteit met ouderen/specifieke cursussen gericht op deze doelgroep hebben gevolgd. Blad 67 van 88

68 7.9. Bijlage 9 Werkprotocol wijkverpleegkundige/thuiszorg (wordt nog geupdate!) 1 Beschrijving taken wijkverpleegkundige De wijkverpleegkundige in de geriatrie is gericht op het observeren, signaleren en rapporteren van diverse facetten (mobiliteit, veilige woonomgeving, voedingstoestand, incontinentie, huidletsel, medicijngebruik/beheer, zelfredzaamheid en lichamelijk en geestelijk welbevinden) in het dagelijkse leven in de thuissituatie van kwetsbare ouderen en/of cliënten met een hoge biologische leeftijd. Wijkverpleegkundigen die met kwetsbare ouderen te maken hebben, moeten alle bovengenoemde onderwerpen meenemen bij het in kaart brengen van de zorgvraag bij een nieuwe zorgvrager en/of bestaande zorgvragers van de doelgroep. Door middel van het invullen van risicosignaleringen kan inzichtelijk worden gemaakt waar de kwetsbare oudere een verhoogd risico loopt. Deze uitslagen moeten worden verwerkt, waar nodig omgezet in een zorgdoel, in het zorgbehandelplan van de cliënt. De wijkverpleegkundige vervult de rol van verzorger, organisator en sociale steun en toeverlaat. De verpleegkundige is daarbij dikwijls de schakel tussen de patiënt en de verschillende professionals. Door die schakelfunctie heeft de wijkverpleegkundige ook taken als coördineren, regisseren en signaleren welke taken mede zijn gericht op het zelfstandig kunnen wonen van de cliënten met minder afhankelijkheid van bijvoorbeeld de AWBZ. De wijkverpleegkundige dient daarom ook goed zichtbaar te zijn voor professionals op terreinen zoals wonen, welzijn, zorg en de gemeente. Daarnaast zijn er gespecialiseerde wijkverpleegkundigen die kunnen worden ingezet bij complexe problematiek rondom onder andere wondverzorging, neurologie, oncologie, astma/copd. De wijkverpleegkundigen moeten met de diverse zorgverlenende disciplines bij kwetsbare ouderen samenwerken en informatie kunnen doorgeven. Op deze manier kan de wijkverpleegkundige als casemanager ouderenzorg worden ingezet. 2 Doelgroep Kwetsbare ouderen die problemen ervaren in de thuissituatie door complexe gezondheidsproblematiek. 3 Doelstelling van de behandeling De kwetsbare oudere cliënt wordt door de wijkverpleegkundige en andere thuiszorg ondersteund in de zelfzorg en gestimuleerd in het zelfredzaam zijn en blijven. 4 Werkwijze wijkverpleegkundige behandeling Wijkverpleegkundigen zijn meestal in dienst van een thuiszorgorganisatie en hebben over het algemeen de regie over de totale verpleegkundige zorg. Zij voeren zelf hoog complexe zorg uit, onderhouden, als eindverantwoordelijke, de contacten met andere zorgverleners en coachen de verzorgenden en niveau 4 verpleegkundigen in de uitvoerende zorg. Inventariseren van de zorgvraag door middel van: Afnemen van de risicosignalering. Opvolgen van preventieve maatregelen en/of consultatie en verwijzing naar aanleiding van uitslag risicosignalering. Zorgdoelen opstellen. Invullen zorgbehandelplan. Uitvoerende taken kunnen zijn: Bereiden en toedienen van medicijnen. Geven van injecties. Een infuus aanleggen. Verzorgen van een stoma of katheter. Wondverzorging. Lichamelijke verzorging zoals wassen en aankleden. 5 Voorlichting, informatie en educatie Kwetsbare ouderen hebben vaak te maken met meerdere ziekten en kunnen daarover veel vragen hebben. De wijkverpleegkundige bezit kennis en communicatievaardigheden om deze vragen te kunnen beantwoorden. Blad 68 van 88

69 Bovendien speelt zij een belangrijke schakelrol bij thuiskomst na opname in het ziekenhuis om de zorgverlening thuis weer goed te organiseren. Dit is des te belangrijker in de tendens de opnameduur te verkorten. 6 Criteria voor verwijzing De huisarts kan een oudere voor wijkverpleging verwijzen, maar de oudere kan ook zichzelf aanmelden 7 Criteria voor overleg of terugverwijzing Bij veranderingen in de gezondheidssituatie of dagelijks functioneren die aandacht behoeven van huisarts of andere zorgverleners overlegt de wijkverpleegkundige over te nemen stappen. Dit kan bij problemen ten aanzien van wonen of welzijn ook zijn naar WMO-loket, woningbouwvereniging of welzijnswerk. 8 Terugrapportage naar de verwijzer Rapportage in zorgbehandelplan en ad hoc persoonlijk, per mail of telefoon naar huisarts of praktijkondersteuner. Zij neemt deel aan het MDO en als casemanager ouderenzorg organiseert zij dit. 9 Eisen aan de wijkverpleegkundige voor goede zorg Wijkverpleegkundigen hebben een HBO-V opleiding afgerond en zijn BIG geregistreerd. Zij/hij kan een scherpe visie formuleren met betrekking tot de situatie van de oudere, zeker als deze een leven lang geen hulp nodig heeft gehad en er zelf niet zo snel toe komt deze hulp te vragen, mede door onderschatting van eigen situatie. In dit geval inventariseert de verpleegkundige samen met de oudere de zorgvraag en geeft voorlichting. De wijkverpleegkundige dient de sociale kaart van de gemeente waar zij/hij werkt goed te kennen. Hij/zij moet goed bereikbaar zijn en voor de oudere en mantelzorger moet duidelijk zijn hoe vervanging geregeld is. Intenties De eerste afspraak die Zorggroep Katwijk graag zou willen realiseren is het op de hoogte gebracht worden indien de indicatiestelling van de CIZ wijzigt. De afspraak ziet er dan als volgt uit: Actie: De thuiszorgorganisaties brengen de praktijkondersteuner(s) van de huisartsenpraktijk op de hoogte zodra de CIZ indicatie van de patiënt wijzigt. Doel: Huisartsenpraktijken zijn beter op de hoogte omtrent de zorgzwaarte/problematiek van de patiënt. Blad 69 van 88

70 7.10. Bijlage 10 Werkprotocol Specialist Ouderengeneeskunde (SOG) 1 Beschrijving taken specialist ouderengeneeskunde Specialisten Ouderengeneeskunde (SOG) zijn voor de zorg thuis en in het verzorgingshuis beschikbaar, als consulent, medebehandelaar of als hoofdbehandelaar. De kerncompetentie van de SOG is dat zij medisch-geriatrische deskundigheid verbinden met deskundigheid op het gebied van zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en individueel zorgmanagement. Hiertoe bedienen zij zich van een integrale, probleemgeoriënteerde, cyclische methode van diagnostiek en interventies op het niveau van ziekten en ziektegevolgen en van het zorgsysteem. Deskundigheid op het gebied van chronische ziekte met complex beloop, ziektes die multidisciplinair vervolgd moeten worden zoals: Dementiesyndroom, CVA s en hun late gevolgen, Status na orthopedische operatie, Diabetes mellitus, Morbus Parkinson,Hartfalen, COPD, Depressie en angststoornissen, Multiple Sclerose, Reumatische artritis, Artrose, Decubitus en Delier. 2 Doelgroep De specialist ouderengeneeskunde is beschikbaar in complexe situaties, zowel thuis als in het verzorgingshuis. De specialist ouderengeneeskunde kan de huisarts (consultatief) ondersteunen bijvoorbeeld met het opstellen van behandeldoelen en advisering ten aanzien van medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies en met adviezen ten aanzien van gedragsproblemen. Een specialist ouderengeneeskunde kan worden geconsulteerd bij alle ouderen onafhankelijk van de hoogte van de ZZP indicatie en zelfs als de oudere geen ZZP indicatie heeft. Het gaat in de regel echter om een kwetsbare oudere met co- en multicomorbiditeit en een complexe behandelvraag. 2 Doelen van de behandeling Doelen respectievelijk functies van het medisch handelen kunnen zijn: Revalidatie ( na revalidatie of andere vormen van tijdelijke opname kan SOG na ontslag ook naast de huisarts cliënt vervolgen, ook middels o.a. behandelplan ) chronische somatische en/of psychogeriatrische zorg, palliatieve terminale zorg, naast ziekte- diagnostiek ook zorgdiagnostiek met advies en crisisinterventie. Verbeteren signalering en preventie risico s bij delier, decubitus, vallen, probleemgedrag, dementie, etc. Cyclisch evalueren van functionele toestand kwetsbare oudere volgens SFMPC of de zorgdomeinen in zorgleefplan ( belangrijk onderdeel deel behandelplan ) met bijzondere aandacht voor niet-acute en cognitieve achteruitgang en voor welzijn en zorgproblemen. Hierdoor blijven alle betrokken disciplines multidisciplinair efficiënt en op één lijn werken. 3 Werkwijze SOG De SOG heeft een rol als medebehandelaar of consulent in de thuissituatie. AWBZ behandeling is bedoeld voor mensen met chronische gezondheidsproblemen en beperkingen, waarbij het veelal om CSLM zorg gaat:continue, systematische, langdurige, multidisciplinaire zorg, in te zetten bij complexe problematiek waarvoor substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team onmisbaar zijn. De SOG wordt ingeschakeld na doorverwijzing door de huisarts, maar soms ook na systematische screening van de groep kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk. Soms wordt SOG ingeschakeld door casemanager / thuiszorg, in dit geval neemt SOG eerst contact met de huisarts. Financiering wordt vrijwel overal uit de extramurale gelden van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verkregen. De meerwaarde ligt in de kennis en ervaring van de SOG met betrekking tot complexe zorgvragen van kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers. Met behulp van die ervaring in deze specifieke doelgroep kan door samenwerking tussen huisarts en SOG betere zorg geleverd worden. Vroege signalering van mogelijke problemen leidt tot minder crisissituaties en het langer thuis kunnen blijven wonen van mensen. Ook heeft de SOG aandacht voor de mantelzorgers en polyfarmacie. Laagdrempelige doorverwijzing en snelle terugkoppeling naar de huisarts (liefst digitaal) is essentieel voor een goede samenwerking en het verkrijgen van draagvlak. DE SOG kan zijn/haar team van paramedici inschakelen. 4 Voorlichting, informatie en educatie SOG geeft voorlichting omtrent verschillende chronische ziektes (ook beloop en prognose). SOG geeft deze informatie ook aan familie tijdens de GPO of MDO. SOG kan verpleging en andere behandelaren ondersteunen in het opstellen van de punten voor het zorgplan / behandelplan. Conform de richtlijnen van Verenso (beroepsgroep SOG). Blad 70 van 88

71 6 Verwijscriteria Cliënten met chronische ziektes die door disfunctioneren ten gevolge van de ziekte complexe zorgproblemen en functionele problemen krijgen. Cliënten bij wie het in kaart brengen van de zorgproblemen en het eigen disfunctioneren goed naast elkaar gezet moeten worden voordat behandelplannen multidisciplinair uitgezet, vervolgd en geëvalueerd worden. SOG heeft deskundigheid op het gebied van zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en zorgmanagement. Aandachtspunten bij verwijzing: De SOG wordt ingeschakeld na doorverwijzing door de huisarts, maar soms ook na systematische screening van de groep kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk. Financiering wordt vrijwel overal uit de extramurale gelden van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verkregen (voor de toekomst nog niet duidelijk). In de thuissituatie is de huisarts altijd de hoofdbehandelaar. De SOG heeft een rol als medebehandelaar of consulent. Welke rol de SOG heeft moet goed samen en per cliënt afgestemd worden. SOG en huisarts stemmen af wie van de twee de hoofdcoördinator (regisseur) wordt. Voor een GPO / MDO bereiden alle betrokken disciplines het overleg voor, door op tijd informatie in te leveren middels een gezamenlijk document. SOG ontvangt van huisarts ook laatste actuele informatie. Zo nodig wordt ook bloedonderzoek door huisarts gedaan op verzoek SOG. Zo mogelijk worden de gegevens van cliënt / vertegenwoordiger die ook van belang is voor de bespreking ook alvast in het verslag meegenomen (via de casemanager). Aanwezigheid van huisarts of casemanager ouderenzorg is gewenst. 7 Criteria voor overleg of terugverwijzing huisarts en POH SOG heeft zo nodig gelijk overleg met huisarts / POH en alle informatie doorgenomen Na het opstellen van zorgplan / behandelplan maakt SOG een verkorte versie ervan voor de huisarts /POH Dit zorgplan / behandelplan wordt opgestuurd / gefaxt naar de huisarts (later hopen we op gezamenlijk digitaal systeem). Zo mogelijk na 2-4 weken een kort GPO/ MDO samen met de huisarts en apotheker. Terugverwijzing naar de huisarts als een stabiele situatie is ontstaan of als behandeldoelen zijn gehaald. 8 Terugrapportage SOG naar huisarts/poh Na consultatie en na het MDO vindt terug rapportage plaats aan de huisarts/poh. De SOG maakt een kort en bondig verslag van de belangrijke/besproken punten op het MDO. 9 Eisen aan de SOG voor goede zorg Aanvullende module voor de SOG samenwerking in de eerste lijn. Zie richtlijn van verenso Blad 71 van 88

72 7.11. Bijlage 11 Handleiding verwerken WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN De wilsverklaring van de patiënt : Zorg dat de patiënt een kopie heeft van de wilsverklaring die het beste bewaard kan worden bij het verzekerings- en/of ziekenhuispasje. patiënt adviseren naasten te informeren patiënt adviseren een niet reanimeerpenning te dragen Indien de patiënt terug komt op eerder genomen besluiten of er zijn evaluatiemomenten afgesproken wordt dit door de huisarts of POH aangegeven in het elektronische dossier. Voor de huisartsenpraktijk/ invoeren in HIS: In memo: NR wilsverklaring Episode A 20 aanmaken en daar NR wilsverklaring invullen Formulier scannen en dan koppelen aan episode NR wilsverklaring Faxen naar HAP (zorg dat formulier volledig is ingevuld) In map bewaren met wilsverklaringen binnen praktijk (facultatief) Bij verwijzing naar 2e lijn, episode NR wilsverklaring meenemen (bij verwijzing via Zorgdomein of vermelden in de verwijsbrief) Verwerken op de Huisartsenpost: In pop up van patiënt melden: NR wilsverklaring Gefaxte wilsverklaring bewaren in een aparte map Kopie van wilsverklaring meegeven aan de huisarts die een visite bij de betreffende oudere gaat maken Bij overlijden van patiënt met NR wilsverklaring: Fax van huisartsenpraktijk naar huisartsenpost Op huisartsenpost wilsverklaring uit map halen De onderstaande voorbeeld brief zal als maskerbrief in Medicom worden opgenomen. WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN Hierbij verklaar ik, dat ik niet gereanimeerd wil worden in geval van een hartstilstand. Naam: Voornamen:. Geboortedatum:. BSN:.. Adres: (Huis)arts:.. Datum: te: Met de ondertekening van deze wilsverklaring geef ik toestemming aan mijn (huis)arts om de huisartsenpost en eventuele andere zorgverleners* te informeren over mijn keuze om niet gereanimeerd te willen worden. Handtekening: *Informatie over een wilsverklaring tot niet-reanimeren wordt doorgegeven als iemand wordt vervoerd per ambulance of opgenomen wordt in een ziekenhuis of in een verzorgingshuis of verpleeghuis gaat wonen. Blad 72 van 88

73 7.12. Bijlage 12 Mantelzorg Voor wat betreft de mantelzorg wordt verwezen naar de diverse hulpmiddelen die in de Toolkit Mantelzorg ter beschikking staan. In deze digitale toolkit wordt vaak verwezen naar handige instrumenten die u behulpzaam kunnen zijn bij de ondersteuning van mantelzorgers. Praktijkkaart mantelzorg De Praktijkkaart mantelzorg is samengesteld door het Expertisecentrum Mantelzorg, Mezzo en de Landelijke Huisartsen Vereniging. Deze kaart geeft een samenvatting van de digitale toolkit Mantelzorg en kunt u bijvoorbeeld neerleggen op uw bureau. Checklist Mantelzorgvriendelijke huisartsenzorg. De checklist laat u in een oogopslag zien hoe mantelzorgvriendelijk uw huisartsenpraktijk is. De checklist is een korte samenvatting van de handvatten die u in de toolkit uitgebreid aan bod komen. Noodplan Het voorbeeld noodplan biedt mantelzorgers de mogelijkheid om in noodsituaties gemakkelijk en overzichtelijk hun werk aan derden te kunnen overdragen. Tools van andere partijen In het webdossier van de LHV vindt u nog meer tools, waaronder de gevalideerde vragenlijsten Caregiver Strain Index (CSI) en de Ervaren Druk door Informele Zorg (EDIZ). Klik voor het webdossier Mantelzorg Tools Mantelzorgers kunnen verwezen worden naar het Mantelzorgsteunpunt Iedere dinsdag van uur is het spreekuur. U kunt zonder afspraak langskomen op de Hofstraat 13 d in Rijnsburg. Op dinsdag, woensdag en donderdag zijn wij telefonisch te bereiken van uur via tel.nr.: Meer informatie vindt u op of per mail via [email protected]. Blad 73 van 88

74 7.13. Bijlage 13 Sociale kaart Deze sociale kaart dient als praktisch handvat binnen de huisartsen praktijk bij het verwijzen of adviseren van ouderen over zorgverleners die een bijdrage in het zorgproces kunnen leveren alsmede sociale en welzijnspartners die een bijdrage kunnen leveren in de woon en leefomstandigheden van de ouderen. Ziekenhuizen in de regio DIACONESSENHUIS Annelies Weverling internist Ouderengeneeskunde; Dr J.P. (Jantine) Brouwer, int ouderengeneeskunde Diaconessenhuis Leiden Houtlaan 55, 2334 CK Leiden Telefoon: LUMC, Leiden Behandeladviescentrum Ouderengeneeskunde (Ania Oleksik Valpoli, Geheugenpoli, Mobiliteitspoli) RIJNLAND ZIEKENHUIS Jonker, Drs. J. (Judith) Jue, Drs P. (Peter) Leliveld - van den Heuvel, Drs. M. (Marije) Bezoekadres Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden Postadres Postbus 9600, 2300 RC Leiden Telefoon: locatie Leiderdorp: Simon Smitweg GA Leiderdorp Telefoon: locatie Alphen a/d Rijn: Meteoorlaan WC Alphen a/d Rijn Telefoon: Huisartsen praktijken Naam Huisartsenpraktijk: N. Roos B.A.M.E. van den Berg-Stolk Huisartsenpraktijk: mw. W.E. Bergman, mw. E. Vogel, Huisartsenpraktijk: mw. H.C. Brameijer Huisartsenpraktijk: F.J. Dijk Praktijkadres Groen van Prinstererweg 61a 2221 AC Katwijk Rijnstraat EE Katwijk Zeehosplein MJ Katwijk Blad 74 van 88

75 Huisartsenpraktijk: H.J. van Duijn Huisartsenpraktijk: I.D. Velberg Huisartsenpraktijk: L. van Duijn Huisartsenpraktijk: mw. H.M. Hueting H. Essers Huisartsenpraktijk Zeehos: S.K. Kingma Huisartsenpraktijk Zeehos: J.A.J. Lodder Huisartsenpraktijk Zeehos: J.H. ten Hove Huisartsenpraktijk: H.C. Moolenburgh mw. C.C.W. Moolenburgh-Pieper Huisartsenpraktijk: J.A. Pool Huisartsenpraktijk Nieuw Rapenburg: R.J.J. Rietbroek, Q.E.V. Ruitenberg mw. M.A.H. Vrouwenvelder Randweg 35a 2225 PJ Katwijk Molenweg HD Katwijk Molenweg ED Katwijk J.W. Frisodreef BK Katwijk Overrijn ER Katwijk Zeehosplein MJ Katwijk Zeehosplein MJ Katwijk Zeehosplein MJ Katwijk Kon. Julianalaan EW Katwijk Hartweg PV Katwijk Katwijkerweg SB Rijnsburg Blad 75 van 88

76 Huisartsenpraktijk: mw. M. Schonenberg-Rosendaal H.J. Smaal Huisartsenpraktijk: J.W. Wattel Huisartsenpraktijk: C. Zaaijer Randweg 35a 2225 PJ Katwijk Hoofdstraat CJ Valkenburg ZH Graaf Florislaan ÈD Rijnsburg Apotheken De Katwijkse Apotheek locatie Princestraat Princestraat 3 locatie Randweg Randweg 35b 2225 EX Katwijk 2225 PJ Katwijk locatie Zeehos Zeehosplein MJ Katwijk Apotheek Rijnsoever BV Hoornesplein BE KATWIJK BENU Apotheek Het Raadhuis Locatie Raadhuis: Kon.Julianalaan Locatie Tulpstraat 16 B 2224 EW Katwijk 2223 HS KATWIJK Apotheek Valkenburg Rijnweide Valkenburg Apotheek Sloothaak Vliet NZ GN RIJNSBURG Service Apotheek Rijnsburg Graaf Florislaan 9 RIJNSBURG Blad 76 van 88

77 Dietisten Voedingsadviesbureau de Winter Diëtisten: A.M. Mesman-de Winter A. Alderden- Vecht M.J.E. Hasenoot M.M. Rijn W. Kooter Gezondheidsplein Cleijn Duin Cleyn duinplein AX Katwijk Gezondheidscentrum Zeehos Zeehosplein MJ Katwijk aan zee Paramedisch centrum Rijnsburg Katwijkerweg SB Rijnsburg Diëtistenpraktijk Marianne Knape Diëtist: M. Knape 2FeelBetter Diëtistenpraktijk Katwijk Diëtisten: S. van der Marel-Sluijter G. Peters Voedingsadviesbureau 4YourSupport Diëtisten: J. van Nieuwkerk Y. Van den Berg Diëtistenpraktijk Minos Diëtist: M. Minos Gezondheidscentrum De Triangel Narcisstraat 2a 2223 HE Katwijk aan de Rijn Hoornesplein BE Katwijk Groote Steeg 1B 2223 EL Katwijk ad Rijn Praktijk De Burgt Koomansplein DA Rijnsburg Zwaan Osteopathie Ligusterstraat 2A 2225 RG Katwijk Groen van Prinstererweg AC Katwijk Huisartenpraktijk Zaaijer Graaf Florislaan ED Rijnsburg Fit aan Zee Zwaaikom HX Katwijk aan Zee Fysiotherapeuten Naam praktijk fysiotherapie Adres FT Vitaal Groen van Prinstererweg AC Katwijk PMC Katwijk-Rijnsburg Gezondheidscentrum Zeehos, Drieplassenweg 17b, 2225 JJ Katwijk Gezondheidscentrum Nieuw Rapenburg, Katwijkerweg 8, 2231 SB Rijnsburg Blad 77 van 88

78 Klinisch geriater/transmuraal werkende geriatrisch verpleegkundige M. de Kok, casemanager dementie Meeuwenlaan PE Katwijk Telnr: Faxnr: P. van der Meij, casemanager dementie Rhijngeesterstraatweg 13a Postbus AT Leiden Telnr: N. van Duijn, casemanager dementie Maandag, dinsdag, woensdag en vrijdag T. Kromhout, casemanager dementie Maandag, dinsdag en donderdag Ergotherapie DSV- locatie Duinrand Nolensstraat CE Katwijk Telnr: /8 DSV-locatie Duinrand Nolensstraat CE Katwijk Telnr: /8 Rijnlands adviesgroep Reaal 5 U 2353TK Leiderdorp Telnr: Faxnr: Ergotherapie De Wilbert Overrijn ER Katwijk Telnr: Ouderenadviseur Ouderenadviseur U kunt de ouderenadviseur opzoeken in uw wijk. Indien u niet in staat bent naar het spreekuur te komen, dan kunt u telefonisch een afspraak maken met de ouderenadviseur voor een huisbezoek. Zie Welzijnskwartier Maatschappelijk werk Kwadraad Logopedie Hiervoor hoeft u geen afspraak te maken. Op dit moment zijn er drie spreekuren; - Katwijk aan Zee, ouderenadviseur mevr. R. Smit in de Zwanenburg, Zwanenburgstraat 62, iedere dinsdagochtend van 10:00 tot 12:00 uur. - Rijnsburg, ouderenadviseur mevr. T. Hoek in 'de Voorhof', Vliet-Noordzijde 36, iedere woensdagmiddag van tot uur. - Katwijk aan den Rijn, ouderenadviseur mevr. L. Neeleman in Huize Callao, Callaoweg 1, iedere maandag van 9.00 tot uur. inloopspreekuren in alle gemeenten ZHN en op afspraak , ook te bereiken buiten kantooruren Incontinentie verpleegkundige Marja Kluiver, incontinentie verpleegkundige Katwijkse apotheek Princestraat EX Katwijk Telnr: Faxnr: Blad 78 van 88

79 Podotherapeuten Specialist Ouderen Geneeskunde A.Slobbe- van Duffelen Topaz Overduin Nachtegaallaan SX Katwijk Telnr: Instanties Welzijnskwartier Activiteiten voor 50+ Ouderenbonden ANBO, KBO DienstencentrumZwanenburg Zwanenburgstraat DZ Katwijk a/zee Telnr: Sporten / beweegactiviteiten Zwemmen, sportschool, nordic walking enz. Lokaal in te vullen, informatie meestal via gemeentecentrum Regelhulp voor het regelen van zorg, hulp, of financiële steun. Alzheimercafe maandelijkse informele bijeenkomsten GHW / Activite Ontmoetingscentrum Dementie Galmproject Beweegprogramma voor ouderen Algemeen Maatschappelijk Werk Kwadraad Schimmelpenninckstraat EP Katwijk Telnr: Inloopspreekuur ma t/m vrij uur WMO voorzieningen WMO-loket Hulp bij huishouding, woon-, rolstoel en vervoersvoorziening Mensen met een beperking en ouderen die zijn aangewezen op een rolstoel kunnen deze in bruikleen krijgen van de gemeente. U kunt hierbij denken aan een duwstoel of een elektrische rolstoel voor binnen of buiten. Voor deze voorziening kunt u in aanmerking komen ongeacht uw inkomen. Aanvragen zorg & verzorging/verpleeghuizen Zorgaanvragen CIZ Indicatie aanvraag indienen Indicatieorgaan bij voor AWBZ Zorg Gemeente Katwijk, afdeling publiekszaken, tel Of hulp via Welzijnskwartier, tel CIZ Rijswijk Postadres: Postbus GC Rijswijk Bezoekadres: Braillelaan CL Rijswijk Telnr: Faxnr: Zorgkantoor Zuid-Holland Noord Haagse Schouwweg KG Leiden Telnr: Blad 79 van 88

80 Fax: WMO-loket Gemeente Katwijk, afdeling publiekszaken, tel Thuiszorg Marente Rijnsburgerweg RA Voorhout Postadres: Postbus ZH Voorhout Thuiszorg Katwijk aan den Rijn / Valkenburg Tolhuisstraat GC Katwijk Thuiszorglocatie Zeehos Gezondheidscentrum Zeehos Zeehosplein thuiszorglocatie Hoornes Van Houtenstraat BB KATWIJK ZH Activite www. acitivite.nl Buurtzorg Katwijk Meeuwenlaan PE Katwijk Telnr: Faxnr: [email protected] Curadomi Frankenstraat 18a 2225 WV KATWIJK Tel Fax DSV zorg thuis, Katwijk Nolensstraat 2, 5e etage 2221 CE Katwijk Telnr: Faxnr: DSV zorg thuis, Rijnsburg Waterkers DN Rijnsburg Telnr: Ondersteuning mantelzorg Steunpunt mantelzorg Mantelzorg ondersteuning Duin en Bollenstreek "Handen in huis" (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland) Vervangt de mantelzorger door een verzorgende tijdens diens vakantie en incidenteel wanneer die voor een operatie in het ziekenhuis opgenomen moet worden. Zij sluiten geen ziektebeeld uit, maar kennen wel een aantal contra-indicaties. Zorg voor minimaal twee nachten en drie dagen. Financiering door de betreffende zorgverzekeraar Zorgkantoor Nederlandse Patiënten Consumentenfederatie Iedere dinsdag van uur is het spreekuur. U kunt zonder afspraak langskomen op de Hofstraat 13 d in Rijnsburg. Dinsdag, woensdag en donderdag telefonisch te bereiken van uur via tel.nr.: Meer informatie vindt u op of per mail via [email protected]. Informatie over wilsverklaringen Blad 80 van 88

81 Huishoudelijke hulp Via lokaal WMO loket Zorgzine juni 2012 Verzorgingshuis Verpleeghuis Verpleeghuis en Reactiveringscentrum De Wilbert Overrijn ER Katwijk Topaz Overduin Nachtegaallaan SX Katwijk Overleg met specialist ouderengeneeskunde Hospice Sassenheim, Isoria, Elisabeth Gasthuishof, DSV Telnr: Faxnr: Noodbedregeling VPH, , Telnr: Via lokaal verpleeghuis, extramurale AWBZ behandeling en consulten Psychosociale ondersteuning GGZ Ouderen Casemanagement Dementie GGZ Ouderen GGZ verslavingszorg De Brug Midden Nederland Instelling voor verslavingszorg Maandag t/m vrijdag GGZ tweede lijn GGZ cursus In de put uit de put Neuropsychologen praktijk in de Wilbert. Dr Middelkoop Steunpunt Huiselijk Geweld Hollands Midden Welzijnskwartier Werk in uitvoering Steeds vaker worden senioren geconfronteerd met eventuele kinderen die ver weg wonen, buren die werken en kennissen die niet beschikbaar zijn. Veelvuldig heeft deze leeftijdsgroep hulp nodig. Werk in uitvoering kan ingeschakeld worden voor diverse Dementie Thuiswonenden. Aanmelding: Afdeling ouderen GGZ Leiden , GGZ Duin en Bollenstreek of Alphen (GGZ Rijnstreek) Dag en nacht urgente gevallen: Polikliniek Katwijk Schaepmanstraat ER Katwijk [email protected] Depressieve klachten bij ouderen Aanvullende diagnostiek aan huis Mishandeling bij ouderen. David Keers GGD [email protected] telefoon / Voor meer informatie en aanvragen: Welzijnskwartier tel Blad 81 van 88

82 werkzaamheden: - lichte en kortdurende klussen in en rond de woning - licht tuinonderhoud - hulp bij het instellen van electr.apparatuur - computerproblemen - begeleiden naar ziekenhuis Vervoer Thuiszorg Seniorweb, computer les Ondersteuning WMO aanvraag Stichting MEE Stichting MEE Zuid-Holland Noord- regio Leiden Ondersteuning bij leven met een beperking. Vrijwilligers organisaties Nationale Vereniging De Zonnebloem, afd. Katwijk, Rijnsburg en Valkenburg Het doel van deze organisatie is het bevorderen van het welzijn van langdurig zieken, mensen met een beperking en ouderen, ongeacht hun levensbeschouwing. U kunt hier terecht voor bezoek en hand en spandiensten als boodschappen doen, begeleiding naar ziekenhuis etc.. Rode Kruis Vrijwilligers van het Rode Kruis bezoeken regelmatig aan huis gebonden mensen met een beperking en chronisch zieken. Graag Gedaan Rijnsburg Deze vrijwilligersorganisatie is er voor alle inwoners van Rijnsburg en Valkenburg. Zij biedt kosteloos tijdelijk aanvullende hulp in de thuissituatie. Hierbij kunt u denken aan gezelschap voor een kind met een beperking, het begeleiden bij een doktersbezoekboodschappen doen of hulp bij kleine klusjes in huis. Terminale Palliatieve Thuiszorg door vrijwilligers De vrijwillige terminale thuiszorg biedt zorg aan ernstig zieke patiënten van wie het levenseinde nabij is, en die thuis in hun eigen omgeving willen sterven. De vrijwilliger neemt een aantal taken voor zijn rekening: Verzorging: verschonen, helpen met eten en drinken e.d. Begeleiding: luisteren, meeleven, aanwezig zijn voor patiënt en familie. De hulp is kosteloos. Er wordt naar gestreefd om binnen 24 uur hulp te bieden. Terminale Palliatieve Thuiszorg Haspadie Katwijk Telefoon: Perzikweg 1a 2321DG Leiden Telnr: Faxnr: huisbezoeken, activiteiten en vakanties Afdeling Katwijk: Mw. Meewisse, tel Afdeling Rijnsburg: Dhr. van Rijn, tel vakanties voor zieken en gehandicapten Afdeling Katwijk/Valkenburg, tel Afdeling Rijnland (onder andere voor Rijnsburg), tel Mw. Van der Lee, tel , Mw. Pauw, tel Secretaris: Dhr. A. van Dusseldorp, Rijnsburg, Katwijk aan de Rijn, Valkenburg Oegstgeesterweg AV Rijnsburg Telefoon [email protected] Mw. G.A. Geene J. Bergmanstraat 3 Telnr: Postadres: Blad 82 van 88

83 Telefooncirkel In Katwijk organiseert het Rode Kruis een telefooncirkel. Een telefooncirkel wordt gevormd door een groep mensen die elkaar elke dag opbellen, meestal s morgens vroeg. De telefooncirkel biedt een zekere mate van veiligheid. Als er iets met u aan de hand is wordt dit zeker vrij snel opgemerkt. Ook geeft het een stukje gezelligheid door iedere dag even een praatje te maken. De telefooncirkel is bedoeld voor ouderen, mensen met een beperking en mensen die zich eenzaam voelen. Thuiszorgcentrale Katwijk De thuiszorgcentrale Katwijk heeft als doel: het verlenen van aanvullende hulp aan iedereen die geen hulp kan vinden in de directe omgeving. De hulp is tijdelijk en wordt door vrijwilligers gegeven. U kunt hier hulp aanvragen voor b.v. boodschappen doen, medicijnen halen, oppassen bij dementerenden, hond uitlaten, begeleiden naar arts en ziekenhuis etc. Hulpmiddelen / Thuiszorg winkels Bij Vegro kunt u terecht voor diverse hulpmiddelen die vergoed worden voor kortdurend en langdurend gebruik door uw zorgverzekeraar. De Thuiszorgwinkel is leverancier van een uitgebreid assortiment hulpmiddelen, zoals hoog/laag bedden, matrassen en trippelstoelen. Deze hulpmiddelen kunt u bij Vegro aanvragen met behulp van een medische verklaring van uw behandelend arts of ergotherapeut. Vegro draagt zorg voor de complete afhandeling van uw aanvraag, van advies en instructie tot service en onderhoud voor een hulpmiddel op maat. Mw. J.C. van der Weijden Prins Frisodreef BC Katwijk Tel Welzijnskwartier, tel Welzorg Katwijk Van Houtenstraat BB Katwijk Telnr: Faxnr: VEGRO Thuiszorgwinkel Katwijk Ambachtsweg AL KATWIJK Openingstijden: ma t/m vrij: 9.00 tot uur zaterdag: tot uur Contact: [email protected] Telefoon: Zorg en vakantie Comfortzorg is een organisatie op het gebied van zorg- en dienstverlening op vakantieadressen. Comfortzorg maakt het mogelijk voor mensen met een lichamelijke beperking of ziekte om tóch op vakantie te gaan. Via Comfortzorg is het ook mogelijk om alle benodigde hulpmiddelen te (laten) bezorgen. Ook regelen zij hulpmiddelen en stemmen de zorg en levering van hulpmiddelen af met de vakantielocatie. Zij nemen het regelwerk en de administratieve afhandeling uit handen. Bel met ( 0,20 per minuut) of stuur een mail naar [email protected]. Één van de klantadviseurs neemt vervolgens contact met u op en met de indicatiehoudende instelling. Blad 83 van 88

84 Comfortzorg brengt voor het regelen van zorg en/of hulpmiddelen op uw vakantieadres bemiddelingskosten in rekening. Zie ook: Zonnebloem Rode Kruis Vervoer Valys biedt taxivervoer aan mensen met een mobiliteitsbeperking. Dit taxivervoer is bedoeld voor bovenregionaal vervoer (meer dan vijf zones). Hierbij geldt een jaarlijks persoonlijk kilometerbudget van 750 kilometer waarmee u voor minder geld met Valys kunt reizen. U kunt Valysreizen ook combineren met reizen met het openbaar vervoer. Dan is hulp bij in en uitstappen bij het openbaar vervoer ook mogelijk. Om van Valys gebruik te kunnen maken heeft u een Valys-pas nodig. U komt in aanmerking als u één van de volgende documenten heeft: een bewijs van de gemeente dat u recht heeft op WVG-vervoer; een bewijs van de gemeente dat u recht heeft op een WVG-rolstoel of scootmobiel; een gehandicaptenparkeerkaart van uw gemeente; of een OV-begeleiderskaart van de Nederlandse Spoorwegen. Belbus Voor senioren en mensen met een lichte beperking die geen gebruik kunnen maken van eigen of openbaar vervoer, kan binnen de gemeente Katwijk gebruik gemaakt worden van de Belbus. De belbus rijdt in Katwijk, Rijnsburg en Valkenburg op adres en naar het verpleeghuis Wijckersloot in Oegstgeest, het Centraal Station in Leiden, het Rijnslands Revalidatie Centrum, de ziekenhuizen in Leiden, het Psychiatrisch ziekenhuis Rijnhout in Voorhout en het Rijnland ziekenhuis in Leiderdorp. Voor deze vorm van vervoer dient u in het bezit te zijn van een speciale Belbuspas en rittenboekje(s). OV begeleiders Wanneer u niet alleen kunt reizen, is er de mogelijkheid bij de NS een OV-begeleiderskaart aan te vragen. Met deze kaart kunt u een begeleider meenemen die dan gratis met u mee kan reizen. Valys, tel Welzijnskwartier, tel Welzijnskwartier, tel Voor informatie, aanvragen van de folder, aanvragen belbuspas en het kopen van rittenboekjes kunt u terecht bij Welzijnskwartier. In de folder van de Belbus staan de overige verkooppunten voor rittenkaarten vermeld. De Belbus rijdt van maandag t/m zondag van uur tot uur. Nederlandse Spoorwegen, tel Of via hulp van het Welzijnskwartier, tel Overige belangrijke telefoonnummers Ambulance Spoed Telefoon: 112 Dokterspost Blad 84 van 88

85 De huisartsen zijn van 8.00 uur tot uur bereikbaar. Na uur of in het weekend kunt u terecht bij de huisartsenpost DoktersDienst Duin- en Bollenstreek Rijnsburgerweg 4b 2215 RA Voorhout Telefoon kantoor (op werkdagen overdag): Fax: Laboratorium [email protected] Website: Laboratorium Diaconessenhuis Zeehospitium Drieplassenweg JJ Katwijk Telnr: Faxnr: SCAL Katwijk Prins Hendrikkade JT Katwijk Ma t/m vrij: uur Telnr: Faxnr: Trombosedienst Trombosedienst Leiden Rijnsburgerweg AA Leiden Telnr: Faxnr: Katwijk Woensdag uur Zorgcentrum Salem, Duindoornlaan 34 Dinsdag uur Vrijdag uur Katwijk a/d Rijn Maandag uur Rollator aanschaf en reparatie Zorgcentrum Duinrand, Nolenstraat 2 Dienstencentrum Zwanenburgstraat 62 Buurtcentrum Rijndal, Vinkeweg 70 (kosten reparatie voor eigen rekening) Vrijwillige hulpdienst Vrijwillige hulpdienst Telefoon: Depressie lotgenoten contact Depressie lotgenoten contact Telefoon: Visus problemen Visio Leiden Inloopspreekuur: woensdag uur Gehoorbeperkingen Oorakel Leiden 9 (onderdeel van Effatha) Schoonenberg Hoorcomfort Poortgebouw Rijnsburgerweg AA Leiden Telnr: Poortgebouw Rijnsburgerweg AA Leiden Telnr: Faxnr: Princestraat 24B 2225 GC Katwijk Telnr: Faxnr: Blad 85 van 88

86 Strating Hoortoestellen Bosplein GB Katwijk Telnr: Belangrijke websites Politie Brandweer Risicokaart Vermiste kinderen Huiselijk geweld Slachtofferhulp Gifwijzer Meld misdaad anoniem Rijksoverheid Gemeente Katwijk AED alert Burger participatie/meldingen Overige telefoonnummers Politie, brandweer en ambulance (SPOED) Politie algemeen (geen spoed) Meld misdaad anoniem Telefoon: 112 Telefoon: Telefoon: Alarmnummer doven en slechthorenden Telefoon: Alcohol infolijn Telefoon: Blokkeren bankpassen en pincode Telefoon: Drugs infolijn Telefoon: Slachofferhulp Nederland Telefoon: Steunpunt huiselijk geweld Telefoon: Stichting Correlatie Telefoon: GGD Telefoon: Gemeentehuis Telefoon: Blad 86 van 88

87 7.14. Bijlage 14 Literatuurlijst Ketenzorgprogramma s Regionaal Zorgprogramma kwetsbare ouderen, Rijncoepel, Auteurs: Mijke Hensing en Esther de Jager 2012 Zorgprogramma kwetsbare ouderen, Katwijk, Auteurs: Zorggroep Katwijk, Mirjam Schonenberg, 2012 Protocol ouderenzorg nieuwe stijl coöperatie Vizionair, Auteurs: Jacobine van der Dussen (huisarts), Renate Agterhof (Praktijkverpleegkundige), Karin Broers (Praktijkverpleegkundige), Debbie Kneefel (Praktijkverpleegkundige) 2006 Evaluatie ouderenzorg nieuwe stijl, Auteurs: Jacobine van der Dussen (huisarts), Hanneke Zandbergen (Adviseur Reos) 2010 Landelijk Zorgmodel Walcheren Zorgpad geriatrie Zorgprogramma kwetsbare ouderen : een model LVG publicatie Algemeen Richtlijnen/Standpunten NHG standpunt Huisartsengeneeskunde voor ouderen, er komt steeds meer bij. Publicatiedatum 31 mei 2007 NHG advies vastleggen programmatische zorg in H-EPD, Khing Nioo, afdeling implementatie, sectie automatisering NHG 2013 NHG praktijkwijzer ouderenzorg. Publicatie 2010, Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis; LHV handreiking samenhangende zorg in de eerste lijn. Publicatie 2009 LAEGO, Visiedocument 2014, Eerstelijnsgeneeskunde voor ouderen; locale, persoonsgerichte, passende, proactieve, samenhangende zorg én ondersteuning A.W. Wind, A.J. Poot Hoe houden we de ouderenzorg behapbaar, notitie LHV geeft richtlijnen voor regierol huisarts en financiering publicatiedatum: 21 mei 2013 Samen werken in de wijk Publicatiedatum 8 mei 2013 KNMG rapport, Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, publicatie maart 2010, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag 2011, Cretien van Campen (red.) Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen 2012 Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen Hans van Delden, Corinne de Ruiter, Ronald van der Endt, Everlien de Graaf, Robert Helle, Hanneke Ikking, Riekje Kaptein, Martin van Leen, Laura de Vries Zie tevens: Specifiek Zorgpaden Zorgpad Polyfarmacie Improving appropriate medication use for older people in primary care.thesis Utrecht University - with ref. - with summary in Dutch, ISBN/EAN: Kwint, H.F. Zorgpad cognitieve problemen, dementie Zorgstandaard dementie 2013 LESA dementie en SO, dementie en wijkverpleegkundige NHG standaard dementie en delier Dr. M.G.M. Olde Rikkert, Probleem-georiënteerd denken in de geriatrie Ketenzorg dementie Zuid-Holland Noord Zorgpad valpreventie CBO, Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen, ISBN , c 2004, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Bijlage valpreventie vanuit Protocol Walcheren Bijlage valpreventie vanuit het Protocol ouderenzorg nieuwe stijl Blad 87 van 88

88 Zorgpad voeding LESA ondervoeding 2010 Dieet behandelingsprotocol ondervoeding van Elzevier 2010 Artsenwijzer diëtetiek, www. artsenwijzer.info, Nederlandse vereniging van diëtisten RIVM briefrapport /2012 Voeding in relatie tot aandoeningen en medicijngebruik bij ouderen Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding, stuurgroep ondervoeding en diëtisten Nederland (DON) juni 2011 Zorgpad wilsverklaring/wensen levenseinde LESA studie anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen; Van Delden JJM, De Ruiter CM, Van der Endt RP, De Graaf E, Helle R, Ikking H, Kaptein HVU, Van Leen MWF, De Vries L. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Anticiperende besluitvorming. Verenso, NHG en V&VN, Publicatie Huisarts Wet 2013;56(4):S1-7. Handreiking Tijdig spreken over het levenseinde; een uitgave van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), herzien juni 2012 (eerste versie juni 2011). Divers Module POH Somatiek, Zorg en Zekerheid Overzicht relevante stukken website LHV, Informatie over Zorgzwaarte pakketten Website van de kerngroep ouderen namens de HV Rijnland, Inzake ICT van belang: Nationaal programma ouderenzorg. Uitgave Op Maat. Consultatie van de specialist ouderengeneeskunde: Kennis Synthese; De wijkverpleegkundige van vandaag en morgen; isbn Consultatiedocument Overheveling extramurale verpleging naar de Zorgverzekeringswet. NZA Voetnoten: LASA resultaten van de Longitudinal Aging Studie Amsterdam Deeg, DJh et al. Het kwetsbare succes van ouder worden. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde 2007; 32 (5). ( 2 ) pagina 5 KNMG Rapport sterke medische zorg voor kwetsbare Ouderen ( 3 ) pagina 5 NHG Praktijkwijzer Ouderenzorg en LHV handreiking. Complexe ouderenzorg in het verzorgingshuis en thuis () pagina 5 Kwetsbare ouderen Cretien van Campen, Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag 2011 (red.) ( 5 ) ( 6 ) pagina 5, 11 Blad 88 van 88