Angst, obsessieve-compulsieve stoornis en trauma in de DSM-5 A.J.L.M. VAN BALKOM, L. GABRIËLS, O.A. VAN DEN HEUVEL

Transcriptie

1 Angst, obsessieve-compulsieve stoornis en trauma in de DSM-5 A.J.L.M. VAN BALKOM, L. GABRIËLS, O.A. VAN DEN HEUVEL Bron: TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE 56 (2014) 3, Het hoofdstuk angststoornissen van de DSM-IV is opgesplitst in drie hoofdstukken in de DSM-5: 1.de angststoornissen; 2.de obsessieve-compulsieve en gerelateerde stoornissen (OCGS); 3.de trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen Volgens de DSM-5-werkgroep reflecteert de volgorde van deze drie hoofdstukken hun grote onderlinge samenhang. In deze drie hoofdstukken zijn alle 12 angststoornissen van de DSM-IV ondergebracht. Tevens is een aantal kinder-psychiatrische stoornissen herverdeeld op basis van hun belangrijkste symptomen. Een aantal stoornissen is herplaatst in OCGS, namelijk trichotillomanie, die in de DSM-IV was ondergebracht bij de impulscontrolestoornissen, en stoornis in de lichaamsbeleving, die uit de groep somatoforme stoornissen komt. Tot slot is een aantal nieuwe syndromen beschreven, zoals de excoriation disorder en hoarding. Angststoornissen In dit hoofdstuk worden de bekende angststoornissen ondergebracht, zoals de paniekstoornis, agorafobie, specifieke fobie, sociale angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornis. Het meest opvallende aan deze groep aandoeningen is dat de paniekstoornis en de agorafobie gescheiden zijn. Een patiënt met zowel paniekaanvallen als agorafobisch vermijdingsgedrag krijgt dus twee classificaties. DSM-IV Angststoornissen 1. Paniekstoornis zonder agorafobie 2. Paniekstoornis met agorafobie 3. Agorafobie zonder paniekaanvallen 4. Specifieke fobie 5. Sociale angststoornis 6. Gegeneraliseerde angststoornis 7. Angststoornis door een somatische aandoening DSM-5 Angststoornissen 1. Separatieangststoornis 2. Selectief mutisme 3. Specifieke fobie 4. Sociale-angststoornis 5. Paniekstoornis 6. Agorafobie 7. Gegeneraliseerde-angststoornis 8. Angststoornis door een middel/medicatie 1

2 8. Angststoornis door een middel 9. Angststoornis niet anderszins omschreven 9. Angststoornis door een somatische aandoening 10. Andere gespecificeerde angststoornis 11. Ongespecificeerde angststoornis 10. Obsessieve-compulsieve stoornis Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen 1. Obsessieve compulsieve stoornis 2. Morfodysfore stoornis 3. Verzamelstoornis 4. Trichotillomanie 5. Excoriatiestoornis 6. Obsessieve-compulsieve en verwante stoornis door een middel /medicatie 7. Obsessieve-compulsieve en verwante stoornis door een somatische aandoening 8. Andere gespecificeerde obsessievecompulsieve of verwante stoornis 11. Posttraumatische stressstoornis 12. Acute stressstoornis 9. Ongespecificeerde obsessieve-compulsieve of verwante stoornis Trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen 1. Reactieve hechtingsstoornis 2. Ontremd-sociaalcontactstoornis 3. Posttraumatische-stressstoornis 4. Acute stressstoornis 5. Aanpassingsstoornissen 6. Andere gespecificeerde trauma- of stressgerelateerde stoornis 7. Ongespecificeerde trauma- of stressgerelateerde stoornis 2

3 Voordelen en nadelen: Ontwikkeling van en kritiek op de DSM-IV angststoornissen Vanaf het verschijnen van de DSM-III in 1980 is het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie in een stroomversnelling terecht gekomen. Concrete beschrijvingen van de grote psychiatrische syndromen, maakten een wereldwijde communicatie tussen clinici voor het eerst mogelijk. Op basis van deze nieuwe DSM konden gestructureerde psychiatrische interviews ontwikkeld worden, waardoor -alweer voor het eerst- grootschalig psychiatrisch epidemiologisch onderzoek mogelijk werd. Hoewel de DSM-III was ontstaan vanuit wetenschappelijke onvrede met de DSM-II was de insteek van de DSM-III echter niet alleen wetenschappelijk. Belangengroepen probeerden tot dan toe niet erkende ziektebeelden in de DSM-III opgenomen te krijgen. Voor de angststoornissen gold dat met name voor de posttraumatische stressstoornis. Amerika had in de jaren 70 van de vorige eeuw te maken gekregen met psychische problemen van veel veteranen die in Vietnam hadden gediend. De onmacht van clinici bij deze groep patiënten en de zwakke juridische basis van veel patiënten met posttraumatische oorlogsklachten, leidden tot een lobby, die de toenmalige DSM-III commissie deed besluiten de nieuwe aandoening bij de angststoornissen op te nemen. Het zal niet verwonderlijk zijn dat met het adopteren van nieuwe beelden het aantal psychiatrische stoornissen met iedere versie van de DSM steeg. Onderscheidde de DSM-1 uit 1952 nog slechts 106 syndromen, de DSM-II uit 1968 omvatte al 158 psychiatrische beelden, terwijl de DSM-III uit classificaties telde. Bij de revisie van de DSM-III ging de commissie te werk als een groep zestiende-eeuwse wetenschappers die voor ieder fenomeen dat niet paste in het bestaande DSM format, een nieuwe stoornis bedacht. Doel was vanzelfsprekend de veelvormigheid van psychiatrische beelden geen geweld aan te doen. Het gevolg was echter dat de DSM-IV uit 1994 maar liefst 357 stoornissen telde. Voor de angststoornissen betekende dat, dat de drie neurosen van de DSM-II, namelijk de angstneurose, de fobische neurose en de dwangneurose, gesplitst werden in 8 angststoornissen uit de DSM-III en uiteindelijk 9 angststoornissen in de DSM-IV. Er ontstond een nieuw probleem. De stoornissen waren met de komst van de DSM-III zo goed mogelijk beschreven, maar omdat dat vaak niet gebeurde op grond van wetenschappelijke gegevens, bleek de beschrijving van de syndromen nogal vaag te zijn: De verschillende stoornissen waren onvoldoende afgegrensd van elkaar. Dat kwam bijvoorbeeld tot uiting in de verrassende resultaten van de eerste psychiatrische epidemiologische studie met de op basis van de DSM-III ontwikkelde CIDI. Uit deze Epidemiologic Cachment Area Study bleek niet alleen dat veel mensen in de algemene bevolking leden aan een psychiatrische stoornis. Ook werd frequent gezien dat deelnemers aan het onderzoek voldeden aan de criteria van twee of meer DSM-III aandoeningen (zie bijvoorbeeld: Regier e.a., 1984). In de Amerikaanse literatuur werd deze bevinding aangeduid met het begrip comorbiditeit. Tussen de angststoornissen onderling en tussen de groep van de angststoornissen en depressieve stoornissen bleek frequent comorbiditeit voor te komen. Onderzoek liet zien dat comorbiditeit vaak een ernstmaat inhield: respondenten die voldeden aan meer stoornissen scoorden in het algemeen hoger op dimensionele vragenlijsten en hadden een slechter niveau van functioneren. Ook werd vaak gezien de comorbide patiënten een slechter beloop van hun behandeling hadden. Al snel werd duidelijk dat deze comorbiditeit geen aanwijzing was van het lijden aan twee of meer onafhankelijke psychiatrische ziekten, maar dat in ieder geval een deel van deze comorbiditeit verklaard kon worden als gevolg van een 3

4 artefact: het niet goed afgegrensd zijn van verwante syndromen. Het comorbiditeitspatroon in de bevolking, zoals dat ook met Nederlandse gegevens gevonden werd is schematisch weergegeven in de figuur (Vollebergh e.a., 2001). Figuur Schematisch comorbiditeitspatroon in de algemene bevolking Zoals blijkt uit bovenstaande figuur, kon de groep internaliserende stoornissen onderverdeeld worden in een anxious-misery groep stoornissen en een fear groep stoornissen. Opvallend was dat in de anxious-misery groep zich de angststoornis gegeneraliseerde angststoornis en de stemmingsstoornissen: depressieve stoornis en dysthymie groepeerden, terwijl in de fear groep alle fobische angststoornissen clusterden (paniekstoornis, agorafobie, sociale fobie en specifieke fobie). Merk op dat de gegeneraliseerde angststoornis in dit onderzoek eerder een stemmingsstoornis lijkt te zijn dan een angststoornis. Bovendien viel op dat dit comorbiditeitspatroon erg op de oude neurose indeling van de DSM-II lijkt en verder dat internaliserende èn externaliserende stoornissen in hoge mate naast elkaar kunnen vóórkomen. Optimisten schatten in dat deze wetenschappelijke commentaren op de DSM-III en DSM-IV zouden leiden tot een betere DSM-5. Deze verbeterde versie zou als ordeningscriterium bijvoorbeeld het besproken comorbiditeitspatroon kunnen hanteren, om zo onnodige overlap en kunstmatige comorbiditeit te voorkómen. Daarnaast hoopten velen dat wetenschappelijke criteria, zoals etiologie en pathogenese gebruikt zouden worden om tot een rationeler indeling te komen in de DSM-5. DSM-5 Hoewel David Kupfer, de voorzitter van de DSM-5 werkgroepen aangaf dat Charges that 4

5 DSM-5 will lower diagnostic thresholds and lead to a higher prevalence of mental disorders are patently wrong. Results from our field trials, secondary data analyses, and other studies indicate that there will be essentially no change in the overall rates of disorders once DSM-5 is in use (uit: Dr Kupfer defends DSM-5 ; steeg het aantal angststoornissen naar van 9 naar 11, het aantal obsessieve compulsieve en verwante stoornissen van 3 naar 9 en het aantal trauma-en stressor-gerelateerde stoornissen van 3 naar 7. Het totale aantal stoornissen bleef overigens, zoals in de DSM-IV, ongeveer 360 bedragen. Voor de hoofdstukindeling van de DSM-5 werd helaas geen gebruik gemaakt van de bovenbeschreven comorbiditeitspatronen. Integendeel: men rangschikte de hoofdstukken als volgt: aandoeningen die in het algemeen vroeger ontstaan, werden geplaatst vóór aandoeningen die zich in het algemeen later in het leven openbaren, zoals de neurocognitieve stoornissen. Daarbij zou het comorbiditeitspatroon gerepresenteerd worden door hoofdstukken, die syndromen beschrijven die vaak comorbide zijn, achter elkaar te plaatsen. In tabel 2 is dit zichtbaar gemaakt door de volgorde van een deel van de hoofdstukken uit de DSM-5 weer te geven. Zoals uit deze tabel blijkt komen na de depressieve-stemmingsstoornissen, de angststoornissen, gevolgd door de obsessieve compulsieve en verwante stoornissen en de trauma- en stressor-gerelateerde stoornissen. Deze vier hoofdstukken representeren de groep van de internaliserende stoornissen. De frequent gevonden comorbiditeit tussen angststoornissen, OCD, de psychotraumatische aandoeningen en de depressieve stoornis zou afgeleid moeten worden van de plaatsing van deze vier hoofdstukken vlak achter elkaar. DSM-5 Angststoornissen Paniekaanvallen nemen bij angststoornissen een prominente plaats in. Omdat ze echter ook bij andere psychische stoornissen voorkomen, is nieuw in de DSM-5 dat in gevallen waarbij naast een syndromale aandoening (bijvoorbeeld: bipolaire stoornis), óók paniekaanvallen bestaan, de specificatie: met paniekaanvallen kan worden gegeven. Deze nieuwe specificatie is gebaseerd op vele wetenschappelijke gegevens waaruit blijkt dat comorbide paniekaanvallen het beloop van vrijwel alle psychische stoornissen negatief beïnvloeden. Het is dus klinisch zinvol om hier in de diagnostiek aandacht aan te besteden (Batelaan e.a., 2012). Net als elders in de DSM-5 is het hoofdstuk opgebouwd langs ontwikkelingslijnen. Daardoor begint het hoofdstuk angststoornissen met twee kinderpsychiatrische angststoornissen, de separatieangststoornis en het selectief mutisme. Van deze stoornissen zijn de criteria ten opzichte van de DSM-IV niet veel veranderd, maar wel zo geherformuleerd dat ze de symptomen zoals ze in de volwassenheid voorkomen beter beschrijven. In het hoofdstuk wordt verder de traditionele groep angststoornissen als de specifieke fobie, sociale angststoornis, paniekstoornis, agorafobie, en de gegeneraliseerde angststoornis ondergebracht. Er zijn weinig relevante wijzigingen in de criteria. Voor de specifieke fobie blijven de bekende, maar in de klinische praktijk weinig gebruikte onderverdelingen gelden, namelijk de indelingen op basis van het onderwerp van de fobie (dier, natuur, bloed-injectie-verwonding, situationeel en anderszins). Patiënten met sociale angstklachten worden niet meer zoals in de DSM-IV getypeerd met gegeneraliseerd als 5

6 deze klachten zich in bijna alle sociale situaties voordoen. In de nieuwe DSM heeft men gekozen voor het omgekeerde: nu wordt een typering gegeven wanneer er sprake is van alleen een angst voor en vermijding van optreden in het openbaar door alleen plankenkoorts aan de classificatie toe te voegen. De meest opvallende verandering van de groep angststoornissen is de scheiding tussen de paniekstoornis en de agorafobie. Een patiënt met zowel paniekaanvallen als agorafobisch vermijdingsgedrag krijgt dus twee classificaties. Het hoofdstuk angststoornissen wordt afgesloten met een tweetal angststoornissen die in de differentiële diagnostiek belangrijk zijn en die we kennen uit de DSM-IV, maar hier een iets andere benaming krijgen, namelijk de angststoornis door een middel/medicatie en de angststoornis door een somatische aandoening. Bij de angststoornis door een middel/medicatie wordt de specificatie met begin tijdens intoxicatie, met begin tijdens onttrekking en met begin na medicatiegebruik gegeven. Tevens geeft men met een ICD-9- CM code aan welk middel het betreft, bijvoorbeeld : alcohol; Net als in de andere DSM-5 hoofdstukken worden twee nieuwe restcategorieën bij de angststoornissen onderscheiden, namelijk: de andere gespecificeerde angststoornis en de ongespecificeerde angststoornis. De andere gespecificeerde angststoornis betreft angststoornissen die op formele gronden niet voldoen aan de classificatie, zoals bijvoorbeeld een patiënt met subsyndromale paniekaanvallen of met een gegeneraliseerde angst die meer dagen niet dan wel aanwezig is. De ongespecificeerde angststoornis wordt gebruikt wanneer men in een situatie, zoals bijvoorbeeld op een eerste hulp afdeling, slechts een globale conclusie wil formuleren, omdat de tijd of zinvolheid ontbreekt om precies uit te zoeken van welke aandoening sprake is. DSM-5 Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen Dit nieuwe hoofdstuk is gevormd omdat er aanwijzingen bestaan dat een groep aandoeningen die zich kenmerkt door repetitieve gedachten en gedragingen enige diagnostische kenmerken met elkaar gemeen hebben. Vreemd blijft dat het onderscheid tussen compulsies en impulsies, in onze diagnostiek nog steeds van groot belang, hier wordt veronachtzaamd. Verder lijkt deze herindeling inconsequent: de voormalige hypochondrie, nu ziekteangststoornis genoemd, blijft bij de somatoforme stoornissen staan, en de ticstoornissen bij de neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, terwijl de relatie met de obsessieve compulsieve stoornis (OCS) onmiskenbaar is (zie voor een discussie bijvoorbeeld van den Heuvel e.a., in druk). Vermoedelijk heeft bij deze inconsistenties al dan niet geslaagde onderhandelingen tussen de verschillende DSM-5 werkgroepen een rol gespeeld. Net zo min als de OCS criteria in de DSM-III, DSM-III-R en DSM-IV veel aan verandering onderhevig waren, zijn de criteria voor OCS in de DSM-5 veel veranderd. Met name is belangrijk dat er meer aandacht is voor de typering van de mate van inzicht bij OCS door de driedeling goed of redelijk, zwak, en afwezig, waarbij de laatste typering staat voor patiënten die last hebben van waanachtige obsessies. Reden van deze typering is het voorkómen dat mensen de diagnose waanstoornis of psychotische stoornis zouden krijgen in plaats van OCS. Dit zou namelijk ongunstig kunnen zijn voor de keuze van de behandeling. Nieuw is de typering tic-gerelateerde OCS, die gegeven kan worden aan patiënten die niet alleen last hebben van obsessies en compulsies, maar ook van tics. Deze groep patiënten is 6

7 vaker van het mannelijk geslacht. Vaak beginnen hun dwangklachten al in de jeugd en gaan deze klachten gepaard met autisme en/of een aandachtstekortstoornis (Anholt e.a, 2010). Van de OCS spectrum stoornissen zijn uit de DSM-IV de trichotillomanie uit de impulscontrole stoornissengroep en de morfodysforestoornis uit de somatoforme stoornissen groep gehaald en naar dit hoofdstuk overgebracht. Bij de morfodysforestoornis kan nu, analoog aan OCS, de mate van inzicht worden getypeerd en kan de typering met spierdysforie worden aangebracht als het een patiënt betreft die onterecht vindt dat hij of zij te smal gebouwd is. Nieuwe aandoeningen zijn de verzamelstoornis en de excoriatiestoornis. De verzamelstoornis werd in de DSM-IV vaak geclassificeerd onder OCS, maar clinici weten dat de diagnostiek van het beeld van sterk vervuilende en verzamelende mensen vaak ook onder andere classificaties, zoals de chronische psychosen kon worden ondergebracht. Deze classificatie werd nieuw in de DSM-5 ingevoerd omdat de verzamelstoornis zich onderscheidt van andere OCS subtypen door het slechte beloop en de moeilijke behandelbaarheid, het frequent samengaan met ontwikkelingsstoornissen als autisme en zeer beperkt tot afwezig inzicht. Net als bij OCS wordt een specificatie aangebracht waarin de mate van inzicht wordt aangegeven (goed of redelijk, zwak, afwezig inzicht). Bovendien kan de clinicus de verzamelstoornis de typering met excessief bezit geven, als de verzamelwoede leidt tot evidente beperking van de leefruimte. Het hoofdstuk obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen (OCVS) wordt, net als hierboven, afgesloten met twee differentieel diagnostische syndromen, namelijk de OCVS door een middel/medicatie en de OCVS door een somatische aandoening en twee nieuwe restcategorieën, namelijk: de andere gespecificeerde OCVS en de ongespecificeerde OCVS. Trauma en stressor-gerelateerde stoornissen In dit nieuwe hoofdstuk worden stoornissen die een gevolg zijn van stressvolle levensgebeurtenissen samengenomen met stoornissen die ontstaan na het doormaken van psychotraumata. In de DSM-III werden levensgebeurtenissen die iedereen in zijn leven meemaakt op theoretische en klinische gronden onderscheiden van de veel heviger en uitzonderlijker geachte psychotrauma s. Door het samenbrengen van de aandoeningen die per definitie uitgelokt worden door een stressor of trauma is eigenlijk het onderscheid tussen beide vormen van stress verlaten. Uit onderzoek blijkt ook dat veel meer mensen dan ooit gedacht in hun leven getraumatiseerd worden èn dat men soms na een levensgebeurtenis een posttraumatisch beeld kan overhouden, waardoor het onderscheid tussen beide vormen van stress moeilijk houdbaar blijken (Dohrenwend, 2006). De plaatsing van dit hoofdstuk vlak bij de angststoornissen en voor de dissociatieve stoornissen zou de relatie tussen psychotrauma, angst en dissociatie tot uitdrukking moeten brengen. Het hoofdstuk begint met twee kinderpsychiatrische aandoeningen: uit de DSM-IV komt de reactieve hechtingsstoornis, die zich kenmerkt door verstoord hechtingsgedrag dat zich uit door geremd gedrag, na een periode van suboptimale verzorging of verwaarlozing. Men moet twee specificaties geven: persisterend als de stoornis meer dan een jaar bestaat, en ernstig als een kind zeer ernstige klachten heeft, doordat alle symptomen aanwezig zijn in volle omvang. Wanneer een kind zich na een periode van verwaarlozing juist ontremd gedraagt, kan er sprake zijn van de ontremd-sociaalcontactstoornis. Ook deze aandoening kan men nader specificeren met de termen persisterend en ernstig. De criteria voor de posttraumatische stress stoornis (PTSS) zijn relatief weinig 7

8 veranderd ten opzichte van de DSM-IV. Vanwege de complexiteit aan syndromen die, zeker na blootstelling aan multipele psychotraumata kunnen ontstaan, heeft men gemeend de specificatie met dissociatieve symptomen te moeten toevoegen als er tevens sprake is van depersonalisatie of derealisatie als reactie op de stressor. Het is jammer dat de complexe PTSS geen plaats in de DSM-5 heeft gekregen (Dorrepaal e.a., 2012). Wanneer een PTSS zich later dan 6 maanden na het psychotrauma ontwikkelt, spreekt men van met uitgestelde expressie. Nieuw zijn speciale criteria voor kinderen onder de 6 jaar die na een psychotrauma PTSS klachten krijgen. De acute stressstoornis en de groep aanpassingsstoornissen (met als typering: met angst, depressie, angst en depressie en gestoord gedrag) zijn relatief weinig veranderd ten opzichte van de DSM-IV. Zoals elders vormen de andere gespecificeerde trauma en stressorgerelateerde stoornis en de ongespecificeerde trauma en stressor-gerelateerde stoornis de restcategorieën. Conclusie De DSM-5 heeft ons inzicht in de beschreven beelden niet groter gemaakt, ook al zijn sommige door de werkgroep zonder veel consequenties opnieuw ingedeeld, gesplitst of samengevoegd. De herplaatsing van OCS, ASS en PTSS buiten de angststoornissen is enerzijds te verdedigen, maar evenzogoed had men kunnen verdedigen dat deze aandoeningen wel hun plaats binnen de angststoornissen hadden moeten houden. Jammer is dat geen poging is gedaan om etiologie of heterogeniteit als leidend principe te laten gelden. Het lijkt gerechtvaardigd te concluderen dat deze versie van de DSM te vroeg is gekomen, waardoor een groot aantal beslissingen eerder door onderhandeling of politieke visie van de verschillende DSM-5 werkgroepen tot stand lijkt te zijn gekomen dan gedreven door wetenschappelijke kennis. Hierdoor is het begrijpelijk dat soms weerstand wordt gevoeld bij clinici en beleidsmakers tegen het kostbare en tijdrovende implementeren van deze relatief willekeurig tot stand gekomen DSM-5. Referenties Anholt GE, Cath DC, van Oppen P, Eikelenboom M, Smit JH, van Megen H, van Balkom AJ. Autism and ADHD symptoms in patients with OCD: Are they associated with specific OC symptom dimensions or OC symptom severity? J Autism Dev Disord. 2010; 40: Balkom AJLM van, Gabriëls L, van den Heuvel OA. Angst, obsessieve-compulsieve stoornis en trauma in de DSM-5. Tijdschrift voor Psychiatrie 2014; 56: Batelaan N, Rhebergen D, de Graaf R, Spijker J, Beekman ATF, Penninx BJWH. Panic Attacks as a Dimension of Psychopathology: Evidence for Associations With Onset and Course of Mental Disorders and Level of Functioning. J. Clin Psychiatry 2012; 73: Dohrenwend BP. Inventorying stressful life events as risk factors for psychopathology: toward resolution of the problem of intracategory variability. Psychol Bull 2006;132: Dorrepaal E, Thomaes K, Smit JH, Hoogendoorn AW, Veltman DJ, van Balkom AJ, Draijer N. Clinical phenomenology of childhood-related complex posttraumatic stress disorder in a population of female patients: patterns of personality disturbance. Journal of Trauma and Dissociation. 2012; 13:

9 Heuvel OA van den, Veale D, Stein D. Hypochondriasis (illness anxiety disorder) in ICD-11: an anxiety disorder within the obsessive-compulsive domain. Rivista Brasileira de Psiquiatria 2014, in druk. Regier DA, Myers JK, Kramer M, Robins LN, Blazer DG, Hough RL, Eaton WW, Locke BZ. The NIMH Epidemiologic Catchment Area program. Historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: Vollebergh WAM, Iedema J, Bijl RV, de Graaf R, Smit F, Ormel J. The structure and stability of common mental disorders. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: