OEFENTENTAMEN De Nier 8NC10 Beknopte ANTWOORDEN

Transcriptie

1 OEFENTENTAMEN De Nier 8NC10 Beknopte ANTWOORDEN Vraag 1 a. Benoem drie factoren die de afgifte van renine uit het juxtaglomerulaire apparaat kunnen verhogen. 1. Lage bloedruk, 2. Lage NaCl concentratie, 3. Hoge sympathische activiteit 4. verhoogd zout/chloor aanbod aan de macula densa b. Benoem drie targetorganen van angiotensine II en benoem een functioneel angiotensineeffect in elk targetorgaan. 1. Hypothalamus (ANGII bevordert vasopressine secretie en zorgt daarbij voor vloeistof retentie in de nier (conservatie van bloedvolume onderhouden van de bloedruk)) 2. Bloedvaten (ANGII zorgt voor vasoconstrictie daarbij verhoging van bloeddruk) 3. Sympathisch zenuwstelsel (ANGII zorgt voor activatie van ANGII receptoren in het cardiovasculaire controle centrum; toename van cardiac output en vasoconstrictie; toename bloeddruk) 4. Nieren (ANGII zorgt voor toename van natrium-ion reabsorptie in de proximale tubulus dit wordt gevolgd door water reabsorptie; netto effect = reabsorptie van isosmotische vloeistof; behoud van volume) 5. Receptoren in het dorstcentrum in de hersenstam (ANGII stimuleert dorst) c. Benoem het nefron segment waar aldosteron aangrijpt en benoem de voornaamste twee functionele effecten van aldosteron die hier plaatsvinden. Verzamelbuis (collecting duct), 1. Toename van natrium-ion reabsorptie, 2. Toename van kalium-ion secretie Vraag 2 a. In welk compartiment van het lichaam bevindt zich het meeste kalium? Intracellulaire vloeistof b. Benoem drie hormonen die het transport van kalium over het celmembraan beïnvloeden. 1. aldosteron, 2. Insuline, 3. Epinephrine/adrenaline c. Benoem twee belangrijke factoren die de uitscheiding van kalium door de nier bepalen en leg uit op welke manier zij dit doen (licht dit kort toe). 1. hoge kalium concentratie in plasma zorgt ervoor aldosteron vrijkomt in het bloed (via bijnierschors) aldosteron grijpt aan op distale nefron cellen Na + K + ATPases verhoogde functie en apicale ion kanalen blijven langer open: toename in excretie van K + door de nieren 2. distaal aanbod, dus de hoeveelheid voorurine dat aankomt bij aldosteron-gevoelige cellen 3. regulatie ph balans

2 Vraag 3 Na veel opname van water of waterbevattende vloeistoffen zoals bier daalt de concentratie (osmolariteit) van urine. Urine osmolariteit wordt dan lager dan plasma osmolariteit. Bij een gebrek aan water stijgt de concentratie (osmolariteit) van urine. Urine osmolariteit wordt dan hoger dan plasma osmolariteit. a. Benoem het nefron segment waar de osmolariteit van de voorurine afneemt. Lus van Henle (ascending limb) b. Is dit segment doorlaatbaar voor water? Nee, niet het opstijgende been c. Welk hormoon is essentieel voor het concentrerend vermogen van de nier? Vasopressine d. Waar wordt dit hormoon geproduceerd en waar wordt het afgegeven? In hypothalamus wordt vasopressine gesynthetiseerd, en het wordt afgegeven door de hypofyse, achterkwab (posterior pituitary gland) e. Benoem het nefron segment waar de osmolariteit van de voorurine alleen kan toenemen onder invloed van dit hormoon. Verzamelbuis (collecting duct) Vraag 4 a. Welke factor kan dynamisch gereguleerd worden om de filtratiesnelheid in de glomerulus te reguleren? De intraglomerulaire capillair druk zorgt voor hydrostatische druk die de glomerulaire filtratie reguleert. Deze kan beïnvloed worden door verandering van systemische arteriële bloeddruk of door verandering van de weerstand in de preglomerulaire (afferente) en/of postglomerulaire (efferente) arteriolen. b. Wat is het effect van een totale urether obstructie, bijv. door een steen, op de filtratie in de nier aan dezelfde kant? Door de obstructie ontstaat retrograad drukopbouw. Via het nierbekken (waar uiteindelijk verwijding kan ontstaan) en de verzamelbuizen plant zich dit voort in alle nefronen. Uiteindelijk ontstaat hierdoor een stijging van hydrostatische druk in de kapsel van Bowman waardoor de filtratie daalt. c. Wat is op lange termijn (een paar maanden) het effect van nierdonatie op de functie van de resterende nier? Door hypertrofie en hyperperfusie zal deze toenemen. De uiteindelijke toename is ~30%. d. Bereken de GFR per minuut in een vrouw met een urine productie van 720 ml/dag, een plasma creatinine concentratie van 200 micromol/l, en een urine creatinine concentratie van 10 millimol/l. 720 ml/dag = 0.5 ml/min GFR = (10 mmol/l * 0.5 ml/min)/0.20 mmol/l = 25 ml/min Vraag 5 Wat is het effect (geef waarde/schatting + leg uit) van een intraveneus infuus van een liter van een hypertone NaCl oplossing 300 mmol/l) op: 300 mmol/l = 600 mosm Dit is twee keer fysiologische conditie a. het interstitiële volume = deel van totaal extracellulair volume Water komt uit intracellulaire ruimte

3 Dus: het interstitiële volume neemt toe (met iets minder dan 2 liter, want een deel zal in het plasma compartiment blijven) b. het extracellulaire volume Deze neemt toe (met 2 liter) c. het intracellulaire volume Deze neemt af (met 1 liter), want hier ontrek je water uit. d. het lichaamsgewicht normaal 300 mosm Je zult er 0,5-1 L bijdrinken om Osmolariteit omlaag te krijgen. Dus lichaamsgewicht neem toe (met 1-2 kg) Vraag 6 Definieer de volgende termen wat betreft de nier: a. filtratie, secretie en excretie Filtratie is het filtreren van alle stoffen in het plasma welke kleiner zijn dan albumine en niet albuminegebonden in de glomeruli, secretie is het actief transport van niet gefiltreerde stoffen, bij de vrije fractie van eiwit-gebonden stoffen, van de pericapillairen, via het interstitium naar de tubuli, excretie is de uitscheiding van een stof in de urine. b. klaring en glomerulaire filtratie snelheid (GFR) Klaring is de hoeveelheid plasma dat per tijdseenheid vrij wordt gemaakt van en bepaalde stof. De GFR is de hoeveelheid plasma dat per tijdseenheid wordt gefiltreerd. Dit is gelijk aan de klaring van inuline, en bij benadering gelijk aan de klaring van kreatinine. Vraag 7 Karin, een meisje van 20 jaar, heeft anorexia nervosa en induceert braken om gewicht te verliezen. Bij de dokter weegt zij 40 kg en haar adem frequentie is 6/min (normaal 12). Haar bloed bicarbonaat is 62 mmol/l (normaal mmol/l), haar arteriële ph is 7.61 (normaal ) en haar pco 2 is 61 mmhg (normaal mm Hg). a. Hoe heet haar zuur-base status? Metabole alkalose. b. Waarom is haar plasma bicarbonaat zo hoog? Ze retineert al het bicarbonaat dat gevormd wordt bij de aanmaak van het voordurend verloren maagzuur. c. Waarom hypoventileert zij? Wat voor effect zal dit hebben op de ph en totale zuurstof gehalte van haar bloed? Ze hypoventileert om vluchtig zuur (CO2) te behouden. Dit zal haar ph verlagen (compensatie) en de totale zuurstof gehalte van haar bloed ligt verlagen. d. Welke verandering verwacht u in plasma kalium? Een verlaging, hypokaliemie. e. Welke verandering verwacht u in urine ph? Zure urine, een lage ph (dit lijkt paradoxaal bij een alkalose, maar de nier geeft prioriteit aan volume (natrium) behoud dat uit wordt gewisseld voor Kalium of waterstof (H+)).

4 Vraag 8 a. Geef aan in de begeleidende figuur in welk(e) kwadrant(en) atleten zich met ernstige hyponatriemie na een marathon vrijwel altijd zullen presenteren. Links onder b. Geef aan in de begeleidende figuur in welk(e) kwadrant(en) atleten zich met ernstige hypernatriemie na een marathon vrijwel altijd zullen presenteren. Rechts boven c. Schrijf een beknopt advies voor vloeistof en zoutinname voor amateur lange afstand atleten in relatie tot de duur van het evenement, hun training schema, en het weer op de dag van het evenement. Ondersteun het advies met de terminologie welke u vindt in de begeleidende figuur. Eet een goed verteerbare zout- en calorierijke maaltijd op de avond voor de wedstrijd. Drink hierbij wat nodig is om dorst te lessen. Zo heb je een buffer van volume voor de wedstrijd. Drink alleen tijdens de wedstrijd als je dorst hebt: vermijd hyponatriemie en gewichtstoename; het is normaal om wat af te vallen tijdens een duurprestatie. Drink dus niet anticiperend. Koel vooral af door koud water over je heen te laten lopen (douches langs de kant), niet door koud water steeds te drinken. Zorg dat je voldoende calorieën en zout binnen krijgt in de periode voor de wedstrijd zodat je voorraden lichaamswater met de daarin opgeloste zouten opbouwt (intra- en extracellulair). Oefen met drinken tijdens je trainingsschema om je gewicht niet te veel te laten fluctueren, dus niet te veel aankomen of verliezen: hou je lichaamsgewicht stabiel.

5 Vraag 9 Een 6o-jarige man heeft sinds 15 jaar suikerziekte (diabetes mellitus). Hij is 180 cm lang en weegt 105 kg, en zijn bloeddruk is verhoogd (150/100 mmhg). In zijn urine treft u een spoortje albumine aan (microalbuminurie). a. Verwacht u bij deze man een plasma creatinine die van normale waarden afwijkt? Verklaar uw antwoord. Vermoedelijk is zijn plasma creatinine wat verlaagd (tov wat je zou mogen verwachten bij zijn lengte en gewicht) omdat hij aan het hyperfiltreren is. b. Met welk middel zou u de hypertensie behandelen? Een angiotensine converting enzyme (ACE) remmer, of een angiotensine receptor blokker (ARB). c. Welk effect heeft deze behandeling op de nierfunctie op korte termijn? Verklaar uw antwoord. Op korte termijn zal zij nierfunctie (GFR) dalen omdat de efferente arteriool zal dilateren waardoor de intracapillaire druk in de glomerulus zal afnemen. d. Welk effect heeft deze behandeling op de nierfunctie op lange termijn? Verklaar uw antwoord. Op lange termijn zal de nierfunctie juist beter worden behouden want de intraglomerulaire hypertensie wordt verlaagd waardoor er minder beschadinbg (glomerulosclerose) optreedt. e. Welke dieet adviezen zou u deze man geven? Gewichtsverlies door minder (snel verteerbare) calorieën op te nemen, en een laag zout inname waardoor de antihypertensive medicatie beter aanslaat. Vraag 10 Een 70-jarige vrouw heeft chronisch nierfalen (GFR 25 ml/min, macroproteinurie). Nu presenteert ze ook acuut hartfalen (benauwd, longoedeem, dikke enkels en verminderde inspanningstolerantie). Haar bloeddruk is licht verhoogd (140/90 mmhg) en zij heeft vaak last van hartkloppingen. Zij is 170 cm lang en weegt 90 kg. a. Benoem drie systemen waardoor zij vocht vasthoudt. Activatie RAAS, activatie sympathicus, onvoldoende respons op natriuretische peptiden door verlies van nefronen. b. Benoem drie klassen van diuretica. Thiazide diuretica (bijv chlorothiazide), lisdiuretica (bijv lasix of furosemdie), kaliumsparende diuretica bijv. amiloride of spironolacton, koolzuuranhydrase remmers bijv. diamox. c. Welk van deze drie klassen is het meest aangewezen om haar snelle verlichting te geven? Lisdiuretica (lasix, furosemide) d. U besluit om ook een medicament voor te schrijven om de activiteit van haar sympathisch zenuwstelsel te verminderen (een beta-blokker). Welke effecten verwacht u hiervan op korte en welke op lange termijn? Initieel minder last van hartkloppingen maar ook minder inspanningstolerantie. Op lange termijn cardioprotectief en renoprotectief. Vraag 11 Op welke manier worden afvalstoffen en water verwijderd bij de twee verschillende vormen van hemodialyse (= 1. hemodialyse en 2. hemodiafiltratie), en bij peritoneale dialyse. Hemodialyse: * verwijdering van afvalstoffen middels diffusie

6 * verwijdering van water middels filtratie onder invloed van een hydrostatische drukgradient Hemodiafiltratie: * verwijdering van afvalstoffen middels diffusie en convectie * verwijdering van water middels filtratie onder invloed van een hydrostatische drukgradient Peritoneale dialyse: * verwijdering van afvalstoffen middels diffusie en convectie over het peritoneaal membraan * verwijdering van water via een cristalloid (glucose) of colloid (icodextrin) osmotische drukgradient Vraag 12 a. Wat zijn de functies van een biologische kunstnier (bioartificial kidney) die je niet kunt bereiken met de conventionele kunstnier? Noem er drie. 1. Terugresorptie van belangrijke opgeloste stoffen (zoals aminozuren, glucose, bicarbonaat, vitamine D) 2. Productie van hormonen (zoals vitamine D, Epo) 3. Secretie van uremische toxines (middel moleculen = eiwit gebonden toxines) b. Hoe zou je een biologische kunstnier kunnen gebruiken in de kliniek? Beschrijf hierbij hoe een biologische kunstnier module eruit ziet (waar zit wat). Achter het conventionele dialyse apparaat/dialyse cartridge (bloed patient eerst langs conventioneel dialyse membraan + dan door biologische kunstnier). Biologische kunstnier: hollow fiber membraan met: in de vezel de cellen = pre-urine kant, en buiten de vezel bloed. c. Noem twee relevante uremische toxines die de biologisch kunstnier zou moeten kunnen verwijderen. Middelmoleculen: Beta-2-microglobuline, retinol binding protein, Eiwit gebonden moleculen: AGEs (bijv. pentosidine), p-cresol (p-cresylsulfaat), 3- carboxy-4-methyl-5-propyl-2-furanproprionaat (CMPF), indoxylsulfaat, hippurine zuur, homocysteine Vraag 13 Als de nierfunctie achteruit gaat kan er op een gegeven moment metabole ontregeling ontstaan. Metabole ontregeling heeft onder andere invloed op de zuur-base balans en de electrolyten huishouding. a. Waar kan deze metabole ontregeling uit bestaan en hoe ontstaat het? Acidose (verminderd vermogen tot H + -secretie en bicarbonaatretentie, verminderde klaring van sommige organische zuren) Hyperfosfatemie (verminderde renale excretie van fosfaat) Hypocalciemie (verminderde 1-alfa hydroxylering van vitamine D, neerslaan van calciumfosfaatkristallen) Hyperkaliemie (verminderde renale excretie) Hyperuricemie (verminderde renale excretie) b. Wat kunnen de gevolgen zijn van de metabole ontregeling? Acidose: botresorptie, negatieve eiwitbalans (toegenomen eiwit katabolisme, afgenomen eiwitsynthese), toegenomen insulineresistentie Hyperfosfatemie: toegenomen vaatcalcificatie, hyperparathyreoidie (waardoor renale osteodystrofie)

7 Hypocalciemie: spierkrampen, paresthesieen, hyperparathyreoidie (waardoor renale osteodystrofie) Hyperkaliemie: hartritmestoornissen/ ECG-veranderingen, paresthesieen, slapheid/ paralyse Hyperuricemie: jicht c. Bij welk niveau van nierfunctie treedt dit op? Doorgaans pas bij egfr <30 ml/min d. Welke maatregelen kan men nemen om de metabole ontregeling te behandelen? Acidose: eiwitbeperking en (natrium)bicarbonaat substitutie Hyperfosfatemie: fosfaatbeperkt dieet, fosfaatbinders Hypocalciemie: substitutie van (aktief) vitamine D Hyperkaliemie: kaliumbeperkt dieet en kaliumbinders Hyperuricemie: purine-arm dieet, allopurinol