Vaccinatie: AB: Welk beleid bij koorts? Welke vaccinaties allemaal? Wanneer te geven? Wanneer en hoeveel keer te herhalen? Welk AB? Hoe lang?

Transcriptie

1 Vaccinatie: Welke vaccinaties allemaal? Wanneer te geven? Wanneer en hoeveel keer te herhalen? AB: Welk AB? Hoe lang? Welk beleid bij koorts? 1

2 AANDOENINGEN DIE KUNNEN GEPAARD GAAN MET (FUNCTIONELE) HYPO-ASPLENIE 2

3 Asplenie >> splenectomie < congenitaal (Ivemark syndroom) Hyposplenie/functionele asplenie >>Verworven Hemoglobinopathieën Geassocieerd met verschillende andere ziektes! Pathogenese vaak niet gekend Soms gepaard met miltatrofie 3

4 4

5 COELIAKIE EN HYPOSPLENIE?? 5

6 6

7 Coeliakie en hyposplenie bij volwassenen 19% bij ongecompliceerde coeliakie 59% bij geassocieerde auto-immuunziekte 80% bij premaligne/maligne complicaties 7

8 HOE KAN JE MATE VAN HYPO/ ASPLENIE INSCHATTEN? 8

9 Diagnose (functionele) hypo/asplenie Morfologische veranderingen RBC pitted RBC No < 4% +: Gouden standaard in veel studies -: specifieke uitrusting nodig (Nomarski optics) Howell Jolly lichaampjes Miltscan +: geen specifieke uitrusting nodig -: inaccurate test Te99m labeled sulphur colloid scintiscan Te99m labeled heat damaged RBC clearance IgM memory B cellen? 9

10 WAAROM DIE OMKAPSELDE BACTERIËN? 10

11 11

12 FILTER: verwijderen oude/beschadigde cellen, celpartikels en micro organismen 12

13 IMMUNITAIR: brug tss aangeboren en verworven immuniteit 13

14 ENKEL OMKAPSELDE BACTERIËN? 14

15 Niet alleen omkapselde bacteriën! >> Omkapselde bacterien > 50% S pneumoniae H influnezae type b N meningitidis Andere bacterien E coli, Salmonella, Klebsiella C. canimorsus Parasieten Plasmodium sp Babesia 15

16 HOE HOOG IS HET INFECTIERISICICO? TIMING VAN INFECTIE NA SPLENECTOMIE? 16

17 OPSI: Overwhelming Post Splenectomy Infection PSS: Post Splenectomy Sepsis Termen gebruikt ook voor infecties bij functionele asplenie en hyposplenie 17

18 Infectierisico postsplenectomie en bij functionele a-/hyposplenie Incidentie PSS 2-5/1000 patienten /jaar Na splenectomie: afhankelijk van LT splenectomie: > kinderen en ouderen, < jongvolwassene Reden splenectomie: > hematologische aandoening, < trauma Volledigheid splenectomie: >totale splenectomie, < partiele splenectomie Tijdsverloop na splenectomie: > binnen 2j na splenectomie, echter levenslang verhoogd! 18

19 Timing PPS post-splenectomie 19

20 Verloop PSS FULMINANT! Over enkele uren Beginss: koorts, rillen, myalgie, braken, diarree, hoofdpijn over enkele uren tot septische shock Mortaliteit PSS: 50-70%! (Styrt 1990, Holdsworth 1991), meestal binnen de eerste 24u 20

21 WELKE MAATREGELEN BIJ HYPO/ASPLENIE? 21

22 Infectie en a-/hyposplenie Hoge incidentie aan PSS! Snel en fulminant verloop! Hoge mortaliteit! Belang van preventie! 22

23 Vaccinatie Antibiotica Educatie! Miltsparende chirurgische technieken? Partiele splenectomie? 23

24 MAATREGEL 1: VACCINATIE 24

25 US 2010/14 UK 2013 Can 2013 Duitsl 2014 Nederl 2012 Belgie 2011/12 PCV ! PPV MenC MenACWY (+) MenB + Hib Influenza

26 US 2010/14 UK 2013 Can 2013 Duitsl 2014 Nederl 2012 Belgie 2011/12 PCV ! PPV =: zo breed mogelijk vaccineren 3+1 schema PCV! MenC MenACWY (+) : * influenzavaccinatie * extra Hib/PCV13 vaccinatie * booster(s) PPV23/ MenACWY MenB + Hib Influenza

27 Timing vaccinatie Splenectomie 4-6w, maximaal 2w voor chirurgie 2w na chirurgie PPV 23 8w na PCV 27

28 Vaccinatie en a-/hyposplenie: wat is gekend uit studies? Imunogeniciteit bij (functionele) asplenie PCV+ PPV23 -Hib - MenC Globaal wel lagere functionele AL Immunologisch geheugen na vaccinatie? Nood aan hervaccinatie? PPV23: betere immuunrespons indien 14d na splenectomie vs onmiddellijk na splenectomie Doeltreffendheid PCV: Daling PSS > 90% bij kinderen met sikkelcelanemie Bij herhaalde dosissen PPV23 kan immunotolerantie/hyporespons optreden (O Brien 2007) 28

29 MAATREGEL 2: ANTIBIOTICA 29

30 Antibiotica bij hypo-/asplenie Profylaxe Bij koorts Bij dierenbeten 30

31 AB profylaxe VS UK Canada Tot LT 5j, minimaal 1j post-splenectomie Levenslang indien PPS doorgemaakt Tot LT 16j, minimaal 2j post-splenectomie Levenslang indien PPS doorgemaakt of IC Tot LT 5 jaar, minimaal 1j post-splenectomie Duitsland Nederland 2012 België 2011/12 Tot LT 12-16j, minimaal 2j post-splenectomie, blijvend indien OPSI doorgemaakt Bij koorts/dierenbeten: amoxiclav PO Tem LT 5j, minimaal 1-2j post-splenectomie 31

32 Welke AB? Vb 1: Canada Bij sepsis: ceftriaxone IV (+/vancomycin) 32

33 Welke AB? Vb 2: Nederland OPM: peni V = feniticilline = fenoxymethylpenicilline 250 mg van peni V = 400,000 units penicilline 33

34 Profylactische AB bij hypo/asplenie: wat is gekend uit studies? 2 CT over efficaciteit van profylactische benzylpenicilline bij kinderen met sikkelcelanemie: 84% reductie PPS (John BMJ 1984, Gaston NEJM1984) Retrospectieve studies bij kinderen post-splenectomie: Daling incidentie PSS 47%, daling mortaliteit 88% (Jugenburg 1999) (Pedersen 1982, Konradsen 1991) Felletta 1995: PROPS II studie bij kinderen met sikkelcelanemie: Stop vs verderzetten peni profylaxe na de leeftijd van 5 jaar Lager infectierisico na de leeftijd van 5 jaar, geen verschil in beide groepen 34

35 Antibioticaprofylaxe: bedenkingen Nadelen AB profylaxe Resistentie, therapietrouw, bijwerkingen Studies over effect van AB profylaxe: ook tegelijk introductie PPV23 vaccinatie! AB profylaxe in tijdens van (geconjugeerd) pneumococcenvaccinatie? PCV bij sikkelcelanemie: daling PSS met 90% (Halasa CID 2007) Welke subgroepen te behandelen? Cfr partiele splenectomie? 35

36 Antibiotica in geval van infectie Koorts: urgentie! Ss infectie: koorts, rillen, myalgie, braken, diarree, hoofdpijn van zodra tekenen van infectie met koorts zo snel mogelijk (binnen het uur) starten met AB IV/PO? Dierenbeet: urgentie! Zo snel mogelijk AB starten! Amoxiclav PO BETTER SAFE THAN SORRY 36

37 MAATREGEL 3: EDUCATIE 37

38 Waarom is educatie belangrijk?? Zowel artsen als patienten niet goed op de hoogte van infectierisico/maatregelen! 84% van postsplenectomiepatienten niet op de hoogte van verhoogd infectierisico (Bridgen 2000) slechts 1/3 vd patienten met (functionele) asplenie gevaccineerd tov Pc, Hib en Men (Meerveld 2013) 15% patienten profylactische AB Reductie van infectieuze complicaties door goede informering (El-Alfy 2004) 38

39 Educatie patient + arts Vaccinatie: Optimale vaccinatie, ook jaarlijks influenza Antibiotica Bij tekenen van infectie (koorts, grieperig gevoel), ook na dierenbeten onmiddellijk medische hulp zoeken/ AB starten Risico s geassocieerd met reizen Malariaprofylaxe! Muggenmaatregelen! Voorkomen tekenbeten bij reizen Oost-VS Optimale vaccinatie Alarmpas patiënt Richtlijnen voor artsen 39

40 ANTIBIOTICA EN VACCINATIE BIJ A- EN HYPOSPLENIE: TAKE HOME 40

41 Conclusies (1) Hoog infectierisico! Snel en fulminant verloop met hoge mortaliteit! Hoogste infectierisico eerste 2 jaar postsplenectomie, maar levenslang verhoogd Koorts en dierenbeten: Urgentie! Preventieve maatregelen: vaccinatie, AB, miltsparende chirurgie, maatregelen op reis (malaria!) Belang van educatie en richtlijnen 41

42 Conclusies (2) Vaccinatie: Brede en volledige vaccinatie! Nog vraagtekens over booster(s) Antibiotica: 1-2j postsplenectomie Hoe lang erna? Indien PSSI doorgemaakt: levenslang Wat bij hyposplenie? Partiele splenectomie? 42

43 Bedlectuur LCI richtlijn voor preventie van infecties bij mensen met (functionele) hypo- en asplenie Feb 2012 Post-splenectomy and hyposplenic states. Di Sabatino et al. Lancet 2011 A review of guidance on immunization in persons with defective or deficient splenic function. Kuchar et al. BJH 2015 Preventing and treating infections in children with asplenia or hyposplenia. Salvadori et al. Paediatr Child Health

44 ?????????????????????????? 44

45 45