Bacteriële Endocarditis

Transcriptie

1 Bacteriële Endocarditis Teysir Halaby, arts-microbioloog Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Hengelo Bacteriële Endocarditis introductie Microbiologische diagnostiek bloedkweek Antimicrobiële profylaxe Antimicrobiële therapie 1

2 Ontsteking van de binnenbekleding van het hart en de hartkleppen Incidentie (schatting): 2-7 per 100,000 per jaar Incidentie met de leeftijd ½ in ptn > 60 jr >, varierend tussen 3:2 en 9:1 2

3 Mortaliteit tijdens opname: 18-23% ½-jr mortaliteit: 22-27% 1- jr mortaliteit: 40% Mortaliteit, afhankelijk van: Patienten kenmerken (comorbiditeit, leeftijd,..) complicaties (shock, CVA,..) Echo bevinding (grote vegetaties,..) Micro organisme (S. aureus) 3

4 Mogelijke bronnen verwondingen van de huid, het mondslijmvlies of het tandvlees ontstoken tandvlees spuiten in aders Huidinfecties medische ingrepen via de bloedbaan komen bacteriën terecht, zich nestelend op de binnenbekleding van het hart en de kleppen. 4

5 Hoger risico bij: eerder bacteriële endocarditis kunst- of donorklep bepaalde aangeboren hartafwijkingen! endotheel schade! bloedplaatjes- en fibrinedeposities! bacteriëmie! hechting/ vermenigvuldiging! vegetaties Subacute endocadrditis De meest voorkomende klachten lichte verhoging 37,5-38,5 C Vermoeidheid Transpireren Gewichtsverlies bloedarmoede Hartgeruis 5

6 Subacute endocadrditis Overige klachten gewrichtspijn koude rillingen bleke huidskleur; vlekjes op de huid, in het oogwit of onder de vingernagels opgezette milt Verwardheid Subacute endocadrditis Klachten kunnen maanden lang persisteren/verergeren 6

7 Acute endocarditis Klachten: hoge koorts, 39 C - 40 C versnelde hartslag Vermoeidheid ontstaat vaak plotseling en kan binnen enkele dagen levensbedreigend worden diagnose Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratorium diagnostiek bloedkweek goede afname belangrijk! Echocardiografie 7

8 Gemodificeerde Dukes criteria Bloedkweek bacteriële endocarditis: diagnostisch in >90% v.d. gevallen indien optimaal afgenomen Echter: Kweek-negatieve endocarditis Positieve bloedkweek maar negatieve echo 8

9 Bloedkweek kweeknegatieve endocarditis: voorafgaand antibiotica gebruik (effect op m.n. streptokokken) Inadequate microbiologische (afname)technieken Bloedkweek Infectie met moeilijk te isoleren m.o.,eg HACEK* Bartonella spp, Coxiella burnettii, Brucella spp; gisten Nutritionally variant (deficient) streptococci (Abiotrophia en Granulicatella) * Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, and K. denitrificans 9

10 Bloedkweek Kweeknegatieve endocarditis, hoe vaak? Bij geen voorfgaand AB gebruik en adequate BK afname: 2-7% Bloedkweek kweeknegatieve endocarditis: dd niet infectieuze aandoening: SLE (auto-immuun) Löffler s endocarditis (cardiomyopathie) Myxoom (benigne tumor) Marantische endocarditis (thrombose) 10

11 verwekkers NEJM 2001;345(18): Bloedkweek resultaat Belangrijke factoren bloedvolume aantal bloedkweken timing andere factoren (o.a.) Techniek van afname! 11

12 Bloedkweek Volume! ± 16 ml per bloedkweek (5-10 ml per flesje) Aantal 2-5 perifeer afgenomen (niet uit lijn); 1: vermijden! Timing Onafhankelijk van koortspiek Vóór antibotica! Geen enkelvoudige BK Pakkans laag continue bacteremie niet aantoonbaar 2 flesjes positief niet beter dan 1 fles Interpretate t.a.v. contaminatie niet altijd goed mogelijk 12

13 interpretatie Ad. contaminatie, voorbeeld Stel: Kans bij 1 BK: 3% 2 BK: kans 0,03x0,03=0,0009 Kans, mits BK goed is afgenomen, dat dit m.o. uit beide bloedkweken een contaminant is, is < 1:

14 Endocarditis profylaxe Incidentele preventieve maatregel bij diagnostische en therapeutische ingrepen Risico niet alleen bij ingrepen (wel profylaxe) " In veel gevallen van endocarditis: geen relatie tot ingrepen " Risico ook bij spontane bacteremie en slecht gebit (geen profylaxe) 14

15 Tanden poetsen Spontane bacteriemie is laaggradig en van korte duur. Echter, cumulatief risico van tandenpoetsen Risico van ½-jaarlijks of jaarlijks tandheelkundig of mondhygiënisch ingrijpen Endocarditis profylaxe Niet-medicamenteuze profylaxe belangrijk! Preventie caries/parodontitis Infectiehaarden gebit elimineren Preventie druk ulcera t.g.v. een prothese 15

16 Endocarditis profylaxe géén volledige bescherming Effect in proefdieren aangetoond* beschermende effect in mensen nooit overtuigend aangetoond " gezien de lage incidentie: voor een prospectieve gerandomiseerde studie: 6000 ptn per groep nodig * J Infect Dis 1983;147: indicaties 1. Eerder doorgemaakte endocarditis. 2. Hartklepprothese. 3. Bepaalde aangeboren hartafwijkingen* geen indicaties - uitgebreid vergeleken met eerdere richtlijnen* *Zie verder Nederlandse hart stichting: preventie bacteriele endocarditis 16

17 Belangrijk bij profylaxe! Dosis Tijdtip inname/toediening Oraal min. i.v.: min. Vancomycine: 1-2 uur Belangrijk bij profylaxe! Tandheelkundige behandelingen (tandarts; mond hygienist) in een zitting binnen max. 3 uur Operatrieduur > 4 uur: dosis herhalen Bloedverlies > 1,5 lit: dosis herhalen 17

18 Antimicrobiële therapie i.o.m. het laboratorium (art-microbioloog/ infetioloog) Determinatie/resistentie (MIC) heeft invloed op de behandeling SWAB richtlijnen kweeknegatieve endocarditis In NL: geen richtlijn. Behandeling na overleg 18

19 ESC Guidelines

20 20

21 Indicatiestelling naar gelang categorie I Ingrepen in de mondholte II Ingrepen in de bovenste luchtwegen III Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus digestivus IV Diagnostische en chirurgische ingrepen in de tractus urogenitalis V Ingrepen in geïnfecteerd weefsel Profylaxe bij I en II 21

22 Profylaxe bij I en II Profylaxe bij IV 22

23 Profylaxe bij IV Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep Profylaxe bij V 23

24 Profylaxe bij V Bij overgevoeligheid voor penicilline of behandeling met penicilline in de 7 dagen voor de ingreep 24

25 25

26 26

27 27

28 endocarditis nee ja nee aantal % 91% 80% 2 88% >99% 96% 3 99% 99% 4 100% 28