Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation

Transcriptie

1 Evidence based behandeling van borderline patiënten: mentalisation based therapy (MBT), transference focused therapy, schema gerichte therapie en dialectische gedragstherapie op één podium Marjon Nadort

2 Schematherapie voor BPS (bevindingen uit implementatieonderzoek) Subsidie: ZonMw Doelmatigheidsonderzoek/Implementatie VGCt 15 november 2013 Marjon Nadort 1 Richard van Dyck 1 Arnoud Arntz 2 Johannes H. Smit 1 Michel Wensing 5 Philip Spinhoven 4 Josephine Giesen-Bloo 2 Thea van Asselt 3 1 GGZ ingeest, VUMC, Amsterdam 2 Universiteit Maastricht 3 Academisch Ziekenhuis Maastricht 4 Universiteit Leiden 5 WOK Nijmegen

3 Overzicht presentatie: Wat is schematherapie? Bevindingen uit (implementatie)onderzoek Belangrijke aspecten bij implementatie Wilde implementatie Conclusie en aanbevelingen

4

5

6 Wat is Schematherapie? (Young et al., 2003) Integratieve psychotherapie ontwikkeld door A.T. Beck en J. Young voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen, daarna verder ontwikkeld voor cltn met BPS Gebaseerd op CGT, attachment theorie, experiëntiële therapie, Gestalttherapie en psychodynamische therapie Streeft naar verandering van persoonlijkheidsproblematiek, symptoomreductie en verbetering van kwaliteit van leven

7 Schema modi Centraal in ST is de aanname van 5 schema modi specifiek voor BPD Schema modi zijn sets van schema s bij elkaar die denken, voelen en handelen bepalen (Lobbestael et al. 2005; Lobbestael et al. 2008) BPD patiënten switchen van ene modus naar andere We spreken van herstel als dysfunctionele schema s/modi niet langer leven van clt bepalen/overheersen

8 Borderline Persoonlijkheidsstoornis: 5 modi (GEZONDE VOLWASSEN KANT) STRAFFENDE KANT BOZE/IMPULSIEVE KANT BESCHERMENDE KANT VERLATEN/MISBRUIKTE KANT

9 Schema Therapie Schema-modus concept BPD cltn switchen van ene modus naar andere Drie vormen om schema s/modi te veranderen: Doen - Gedragstechnieken Voelen - Experientiële technieken Denken - Cognitieve technieken Drie foci: Therapeutische relatie: limited reparenting Ervaringen buiten therapie in hier en nu Herinneringen verleden

10 Borderline symptomen (DSM-IV, APA, 1994) Diagnose BPS: minimaal 5 v.d. 9 symptomen Verlatingsangst Instabiele relaties Identiteitsproblemen Impulsiviteit Suïcidaliteit en/of zelfbeschadigend gedrag Snelle stemmingswisselingen Gevoel van leegte Woede aanvallen Paranoïde en/of dissociatieve verschijnselen

11 De ene borderliner is de andere niet: 5 van de 9 symptomen Dit betekent 256 verschillende mogelijkheden voor borderline persoonlijkheidsstoornis

12 Dat betekent dat therapie zich moet richten op: Verminderen van symptoomgedrag: automutilatie, agressiviteit, impulsiviteit, crisissen, vermijdingsgedrag Opbouwen van nieuwe gezonde gedragingen: vriendschappen, relatie, werk, gezondheid Veranderen van onderliggende patronen Verbeteren van kwaliteit van leven

13 Empirische evidentie:

14

15

16

17 Effectiviteitsstudies ST voor PD 6 studies ambulante behandeling (4 RCTs, 1 case series, 1 pilot) 4 individuele ST 3 BPD (Giesen-Bloo, 2006), (Nadort, 2009, 2013 submitted), Dickhaut & Arntz (2012) 1 studie 6 andere PD 2 groep ST (BPD) (Farrell & Shaw, 2009) 3 studies klinische setting (pilots)

18 BPDSI per year incl. 1 year follow-up TFP SFT (p =.004)

19 Amsterdam -GGZBuitenamstel -de Meren -de Bascule Amersfoort -RIAGG Zeist -Altrecht Rotterdam -BAVO RNO groep Zaandam -GGZ Dijk en Duin Leeuwarden -GGZ Friesland

20 Ambulante ST: Verandering in ernst BPD: effect sizes Within condition change pooled Cohen s d = 2.38**

21

22

23 BPD ernst gemeten met BPDSI (per jaar) RCT vs. groep-st studies TFP Indiv. ST Groep + Indiv. ST

24 Lopend onderzoek: RCT ST in Groepen voor BPD Internationale trial 14 sites in 6 landen, N = 448 Australië, Duitsland, UK, Griekenland, Nederland, Groep-ST vs TAU (specialist CTBE) Twee vormen van groepstherapie vergeleken: Groep vs. Groep/individueel gecombineerd Effectiviteit, kosteneffectiviteit, perspectieven patiënten en therapeuten

25

26 Wat is implementatie? Procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen en/of verbeteringen (van bewezen waarde) met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg (Grol & Wensing, 2006)

27 Conclusies implementatie onderzoek Nadort (2009, 2013) Schematherapie is goed implementeerbaar Supervisie, intervisie en terugkoppeling noodzakelijke voorwaarde Resultaten op gebied van effectiviteit, kosteneffectiviteit en therapeutische alliantie na implementatie net zo goed als RCT ST+ is niet effectiever dan ST-

28 Voorwaarden voor goede implementatie: Training volgens richtlijnen Register schematherapie Supervisie ( in onderzoeken maandelijks) Intervisie ( in onderzoeken wekelijks) Treatment adherence Treatment Integrity Jaarlijkse terugkoppeling

29 Wilde implementatie Enthousiaste therapeuten gaan zelf aan de slag Model wordt uitgekleed (sessies, duur, technieken) Model wordt aangepast Geen goede intervisie en supervisie Geen treatment adherence en integrity toets

30

31 Schematherapie groep modulair Onderzoek ST CGT- 20 zittingen 2 naturalistische studies (2012, 2013)

32 Hoe zit het nu met ST in groepen? Modellen ambulante ST-groepen: - gesloten/open - duur zitting - aantal zittingen - deeltechnieken ST

33 Schematherapie groep modulair Diverse modulaire ST groepen voor patiënten: ST CGT- 20 zittingen ST mindfulness 8 zittingen ST experientieel 20 zittingen ST dagbehandeling 34 weken ST interpersoonlijk- 8 zittingen ST terugvalpreventie- 8 zittingen Sommige patiënten volgen 1 module. Er worden ook meerdere schematherapie modules achter elkaar gegeven

34 Eindconclusies:

35 Eindconclusies: ST goede therapie voor BPD Mits oorspronkelijke model wordt gehandhaafd en er kwaliteitsbewaking is ST goede therapie voor BPD, naast DGT, MBT en TFP Verder onderzoek is nodig

36 Je kunt maar beter nu een borderliner zijn dan 20 jaar geleden