Gestructureerd buiten kaders denken

Transcriptie

1

2 Gestructureerd buiten kaders denken Antwerpen 21 september 2016

3 Inhoud presentatie Achtergrond en opleiding Uitwerking in psychotherapie Onderzoek Sterk agressief gestoorden Emotionele Empathie Verslaafden Persoonlijkheidsstoornissen De cliënt als mens De problematiek DGT: implementatie Eerste onderzoek: werkt DGT Cognitieve empathie Verder onderzoek: opheffen stigma Commitment: een nog centralere plaats voor de patiënt Conclusie

4 De eerste aanzet Kind van de eerste naoorlogse generatie > mijn familie --- Hannah Ahrend Client centered therapie positief mensbeeld - positieve psychiatrie Adorno, de anti-psychiatrie, Thomas Szasz, de Stanford gevangenis experimenten, Hannah Arend Conclusie: als je een mens de kans geeft komt het goed: empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, warmte, echtheid

5 Adorno: The Authoritarian Personality Carl Rogers Hannah Arendt: Eichmann en de banaliteit van het kwaad

6 Het belang van de therapeutische relatie

7 Rogeriaanse therapie Empathie (frame of reference) Congruentie (warmte, echtheid) Onvoorwaardelijke acceptatie Therapie kan eenvoudiger, warmer en optimistischer zijn dan de therapie Uitgevoerd door gedragstherapeutische of psychodynamische psychologen. Cliënten (! niet patiënten!) kunnen beter geholpen worden als ze ertoe aangemoedigd worden te focussen op hun huidig, subjectieve begrip van de situatie en zichzelf, dan wanneer de aandacht gericht wordt op een of ander onbewust motief of iemands interpretatie van de situatie.

8 Maar: met overtuigingen alleen bereik je niets. Bewijs het!!

9 De eerste onderzoekspogingen Behandeling Sterk agressief gestoorden Verslaafden Positie personeel Crises Verslaving plus As I en As II

10 Het probleem: Crisisafdeling Amsterdam 1990/1993 Verslavingszorg Psychiatrie - Verslaafde vrouwen met BPS - Veel andere problemen - Veel crises - Verslaving wordt behandeld - Draaideur cliënten - BPS vrouwen met verslaving - Veel andere problemen - Veel crises - Behandeling van suïcidaal gedrag - Draaideur cliënten

11 En Verslaafden met een persoonlijkheidsstoornis of individuen met een persoonlijkheidsstoornis en verslaving zijn nog meer dan normale borderline cliënten: Ongemotiveerd Manipulatief Onbehandelbaar

12 Kern probleem: scheppen van een effectieve werkrelatie Oordelende houding Vertrouwdheids bias* Probleem gedrag v.s. stoornis ZELF REFLECTIE Hier nu bias* Gevoel van onvermogen Empathische boven arousal* Machteloosheid Zorg v.s. beveiliging

13 Conclusie in 1994 Begrijp de problematiek Accepteer de problematiek Zie de problematiek als een coping mechanisme Versterk zelfvalidatie Hou jezelf gemotiveerd (leer hulp vragen)

14 Dialectische Gedrags Therapie als oplossing: implementatie Kennismaking en basis training 1993/1994 Start in 1995 Cliënten lezen en ontwikkelen mee Alleen vertrouwen hebben in eigen capaciteiten werkt niet, je hebt een team nodig. Niet alleen meevoelen is noodzakelijk. Ook begrijpen. En weten dat als er sprake is van een tekort aan vaardigheden, leren van nieuw gedrag nodig is. En veel oefenen.

15 Onderzoek Ofwel: een poging stigmatisering op te heffen

16 Het eerste onderzoek: Replicatie van Linehan s trial: suïcidale verslaafde en nietverslaafde borderline vrouwen (Kunnen deze patiënten met comorbide problematiek behandeld worden?) Verheul et al, British Journal of Psychiatry, 2003; Van den Bosch et al., Behaviour Research and Therapy, 2005.

17 Resultaat 1 jaar programma, 6 maanden follow-up. Minder parasuicidaal gedrag ( m.n. bij degenen met ernstige problematiek), minder impulsiviteit, minder alcoholmisbruik, veel minder drop-out (63 23). Follow-up: bevestiging resultaten Linehan. Het belang van spanning verhogen, zodat de patient zichzelf gaat zien als actor wordt duidelijk

18 Het tweede onderzoek: Toepassing van basis attitude in forensische zorg (TBS): het operante milieu. Zowel borderline als ASP, mannen en vrouwen. (Kun je persoonlijkheidsstoornissen in een extreem gesloten setting behandelen?) Blondelle et al, MGv, 2007.

19 Aantal Aantallen sancties en separaties Sancties in IIA Totaal incidenten Totaal separaties/maatregelen Separaties op afd IA

20 Conclusie Toepassen van het consultatieprincipe en hantering van validatie/gedragsprincipes lijkt de wijze waarop de staf zich opstelt tov de patienten en hun probleemgedrag positief te beinvloeden. Het destructieve gedrag van patienten neemt af, de werktevredenheid en toewijding aan het werk van de staf neemt toe. Hun relatie met elkaar en met de patienten verbetert. Het is mogelijk een handleiding te ontwikkelen met hulp van ASP clienten. Hulpverleners kunnen de behandeling leren, ook binnen een residentieel kader.

21 Het derde onderzoek: DGT als FACT behandeling bij EPA (mannen en vrouwen, uitbehandeld, complexe problematiek: extreem hoge zorgconsumptie tot op bestelling ), met behulp van het consultatie aan de cliënt principe (Kunnen opgegeven patiënten empowerd worden? van den Bosch & Kaasenbrood, Tijdschrift voor Psychotherapie. 2013

22 Startsituatie FACT familie vrienden politie DGT cliënt patiënten kliniek hulpverleners

23 Consultatie aan de cliënt DGT FACT kliniek cliënt vrienden familie patiënten politie hulpverleners

24 Tussen FACT en DGT Afstand Helpen Afstoten Nabijheid

25 Conclusie Onderzoek naar kosteneffectiviteit: Kostenontwikkeling Verblijfsdagen Jaar 1 Jaar 2 jaar 3 0 Jaar 1 Jaar 2 Jaar 3 Cliënten geen contact meer met FACT OGGZ. Contact met reguliere zorg afgesloten, in die zin dat behandeling beëindigd is maar incidenteel nog contact bestaat.

26 By the way: inmiddels hebben we laten zien dat verslaafde en niet-verslaafd borderline patiënten (vrouwen), niet van elkaar verschillen, maar ook forensische BPS patiënten verschillen niet van niet-forensische (behalve dan dat de laatsten meer antisociaal gedrag vertonen) Van den Bosch, JPD, Van den Bosch et al., International Journal of Law and Psychiatry, 2012.

27 Het vierde onderzoek: Het belang van het consultatieteam (kunnen hulpverleners behandeling van ernstige problematiek volhouden?) van den Bosch & Sinnaeve, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2015

28 Resultaten Een team kan BPS behandeling overleven als: Het management ook gecommitteerd is Het hele team zich ingebed voelt in de organisatie als geheel Wanneer de kwaliteit gegandeerd wordt door gestructureerde intervisie, supervisie en meten van behandelresultaten Therapeuten zien het team als bron van steun, een manier om zelf validatie op te bouwen en de eigen competentie te vergroten.

29 Het laatste onderzoek: DGT als residentieel programma (mannen en vrouwen, zeer ernstige vorm van BPS, suïcidaliteit/zelfdestructief gedrag). Drie maanden plus zes maanden ambulant, waarbij ook de instroom samen met de patiënt geregeld wordt. (Kan patiënten geleerd worden iatrogene problematiek op te lossen?) Van den Bosch et al., Trials, Van den Bosch, Sinnaeve et al., submitted.

30 Resultaten Residentieel niet beter dan ambulant programma, maar het biedt wel een mogelijkheid opvang te bieden als de ambulante hulpverlener (of de familie of de cliënt) het niet meer aandurft. Verbetering van kwaliteit van leven (misschien door nadruk op interpersoonlijke vaardigheden) Hoe minder betutteling, hoe beter. Patiënten leren door een vaardigheidstraining en van elkaar. Het belang van geloof in de vermogens van de patiënt als partner, naast het patiënt-zijn wordt duidelijk.

31 Ontwikkelingen

32 De DGT app: patiënt heeft haar eigen coach bij zich

33 Dialectische gedragstherapie (DGT): een trans-diagnostisch model Woede, suïcidaliteit, automutilatie, wrok, ressentiment, passieve agressiviteit zijn het resultaat van de mate van emotionele kwetsbaarheid waarmee iemand geboren wordt, de wijze waarop mensen geleerd hebben hun emoties te reguleren en de manier waarop de omgeving daarop reageert.

34 + Onder regulatie Emotionele regulatie Stemmingswisselingen, emotioneel overspoeld. Impulsiviteit en zelfbeschadiging. Interpersoonlijke conflicten. Woede, wrok en ressentiment Optimale regulatie Besef van eigen binnenwereld. Een gevoel hebben in plaats van zijn. Kunnen nadenken (reflecteren over eigen gevoelens en de gevoelens van anderen). Wijze geest/flexibele geest. _ Over regulatie Emotioneel ontkoppeld, vlak, leeg, depersonalisatie. Standby modus/overgave modus/automatische piloot. Sociaal isolement, passiviteit. Onbegrepen lichamelijke klachten, dissociatie. Woede, wrok en ressentiment

35 Herdefinitie van problematiek: woede en passief agressief gedrag Communicatie is niet echt mogelijk omdat de ander wel tegen je praat, maar je aan alles voelt dat hij/zij zich niet meer laat raken, of door alles geraakt wordt. Client kan behoeftes en wensen niet op een effectieve wijze communiceren. Therapeut (de ander) wordt uitgewoond. Werkrelatie maar moeizaam te creëren. Wederzijdse frustratie en teleurstelling, en boosheid.

36 Voorbeelden van psychiatrische problematiek onder regulatie over regulatie - borderline PS - obsessief compulsieve PS - antisociale PS - vermijdende PS - binge eating - paranoïde PS - gedragsstoornissen - anorexia nervosa - chronische depressie

37 En dan als laatste Zo snel mogelijk komen tot commitment door direct de problematiek in kaart te brengen, en afspraken te maken om het meest ontregelende gedrag direct te stoppen. Praktijkvoorbeeld als slot

38 Komen tot commitment* Emotionele Kwetsbaarheid Triggers Gepest... koude ouders... Altijd perfect... Falen op school Probleemgedragingen Alcohol/coke... Verwijten van binnen... Isolement/ somberheid... Perfectionisme... Altijd sociaal gedrag... Passief... Wel beginnen niet afmaken... gevolgen emoties angst Korte termijn Lange termijn emoties Isolatie/angst *v.d.bosch (2015)

39 Beloop Contact lijkt goed. Client geeft wel aan dat ze weinig hoop heeft. Houdt afstand en isoleert zich o.a. door zo lang mogelijk in bed te blijven. Ik voer de druk op. Dagelijkse afspraken in het kader van activering. Relatie komt onder spanning te staan, maar zij uit het alleen in gedrag. Zij laat na mij terug te bellen en neemt pas na een paar dagen weer contact op. En dat vindt twee maal plaats. T problematiseert het.

40 Oordelende houding Vertrouwdheids bias* Mijn oplossing: scheppen van een effectieve werkrelatie Probleem gedrag v.s. stoornis Hier nu bias* Gevoel van onvermogen ZELF REFLECTIE, TOENAME KENNIS OVER MENSEN, EMOTIES EN ZELF MANIEREN OM MET DIE REFLECTIE EMOTIES EFFECTIEF OM TE GAAN, EN GELOOF IN KENNIS VAN CLIENTEN Machteloosheid Empathische boven arousal* Zorg v.s. beveiliging

41 NEVER A DULL MOMENT, ANYMORE!!!