Residentiele DGT: verbinding en verzoening. Workshop DGT NVP 15 december 2017 Wies van den Bosch/Jeanine Oostendorp

Transcriptie

1

2 Residentiele DGT: verbinding en verzoening Workshop DGT NVP 15 december 2017 Wies van den Bosch/Jeanine Oostendorp

3 Inhoud workshop Wat is DGT: Biosociaal model, Behandelprogramma Werkt DGT Werkt residentiele DGT Conclusie (c) Dialexis advies,

4 . Wat ligt aan de basis van DGT? De gedachte dat een theorie nuttig is als: Ze gebaseerd is op wetenschap Mededogen opwekt Behandeling mogelijk maakt (c) Dialexis advies,

5 Individu Negatief affect+ Impulsief Verhoogde basisspanning Transactie Omgeving Minimaliseren, afwijzen, bestraffen adequaat gedrag Bekrachtiging crisisgedrag Slechte match (c) Dialexis advies,

6 Amygdala en BPS Verhoogde activatie amygdala tijdens inductie van emoties Verminderde connectiviteit met prefrontale gebieden Schulze, Niedtfeld, Schmahl, Biol Psychiatry 2015 Maier-Hein et al., Bioj. Psych 2013 (c) Dialexis advies,

7 Individu Negatief affect+ Impulsief Verhoogde basisspanning Transactie Omgeving Minimaliseren, afwijzen, bestraffen adequaat gedrag Bekrachtiging crisisgedrag Slechte match Risico psychopathologie+ + Emotiedisregulatie Hoge sensitiviteit Intense reactie Langzame terugkeer naar basisniveau (c) Dialexis advies,

8 Individu Negatief affect+ Impulsief Verhoogde basisspanning Transactie Omgeving Minimaliseren, afwijzen, bestraffen adequaat gedrag Bekrachtiging crisisgedrag Bestraft expressie van emotie/ overbrengen van emotioneel lijden Slechte match Risico psychopathologie++ Emotiedisregulatie Hoge sensitiviteit Intense reactie Langzame terugkeer naar basisniveau Verkeerde informatie verwerking Gebrekkige beheersing van stemmingsafhankelijk gedrag Niet in staat tot stemmingsonafhankelijk plannen en organiseren van gedrag Verstarren, bevriezen, afsluiten Actieve Zelfinvalidatie Verhoogd risico op negatieve uitkomsten Sociaal isolement, problematische relaties, gebrekkige individuatie Lage effectiviteit op vlak van school en werk, ZH -opnames Zelfhaat, hopeloosheid, verwarring (c) Dialexis advies,

9 Individu Negatief affect+ Impulsief Verhoogde basisspanning Transactie Omgeving Minimaliseren, afwijzen, bestraffen adequaat gedrag Bekrachtiging crisisgedrag Bestraft expressie van emotie/ overbrengen van emotioneel lijden Slechte match Risico psychopathologie++ Emotiedisregulatie Hoge sensitiviteit Intense reactie Langzame terugkeer naar basisniveau Verkeerde informatie verwerking Niet in staat tot stemmingsonafhankelijk plannen en organiseren van gedrag Gebrekkige beheersing van stemmings-afhankelijk gedrag Verstarren, bevriezen, afsluiten Actieve Zelfinvalidatie Verhoogd risico op negatieve uitkomsten Sociaal isolement, problematische relaties, gebrekkige individuatie Lage effectiviteit op vlak van school en werk, opnames Zelfhaat, hopeloosheid, verwarring (c) Dialexis advies,

10 Individu Negatief affect+ Impulsief Verhoogde basisspanning Transactie Omgeving Minimaliseren, afwijzen, bestraffen adequaat gedrag Bekrachtiging crisisgedrag Bestraft expressie van emotie/ overbrengen van emotioneel lijden Slechte match Risico psychopathologie++ Emotiedisregulatie Hoge sensitiviteit Intense reactie Langzame terugkeer naar basisniveau Verkeerde informatie verwerking Niet in staat tot stemmingsonafhankelijk plannen en organiseren van gedrag Gebrekkige beheersing van stemmings-afhankelijk gedrag Verstarren, bevriezen, afsluiten Actieve Zelfinvalidatie Verhoogd risico op negatieve uitkomsten Sociaal isolement, problematische relaties, gebrekkige individuatie Lage effectiviteit op vlak van school en werk, ZH -opnames Zelfhaat, hopeloosheid, verwarring Aanhoudende disregulatie van emoties (c) Dialexis advies,

11 Gevolgen emotiedisregulatie Emoties: Onvermogen emoties te reguleren Overmaat van negatief affect Cognitieve vervormingen Impulsief gedrag Dissociatie bij hoge stress (PTSS*) (c) Dialexis advies,

12 Emoties: Onvermogen emoties te reguleren Overmaat van negatief affect Cognitieve vervormingen Impulsief gedrag Dissociatie bij hoge stress (PTSS*) Coping*: Zelfbeschadiging Suïcidaal gedrag Drugs, alcohol, medicatie Impulsief gedrag ( yolo ) * Reitz,Bohus, Schmahl, BJP 2015 (c) Dialexis advies,

13 Emoties: Onvermogen emoties te reguleren Overmaat van negatief affect Cognitieve vervormingen Impulsief gedrag Dissociatie bij hoge stress (PTSS*) Coping: Zelfbeschadiging Suïcidaal gedrag Drugs, alcohol, medicatie Impulsief gedrag ( yolo ) Relaties: Chaotisch, onvoorspelbaar Schade door impulsief gedrag Woede, angst Niet weten wat je wil (c) Dialexis advies,

14 Emotiedisregulatie: Onvermogen emoties te reguleren Overmaat van negatief affect Cognitieve vervormingen Impulsief gedrag Dissociatie bij hoge stress (PTSS*) Maladaptieve coping: Zelfbeschadiging Suïcidaal gedrag Drugs, alcohol, medicatie Impulsief gedrag ( yolo ) Identiteitsontwikkeling: Geen emotioneel kompas Voortdurende onrust Inconsistente observaties Verstoord zelfbeeld Relaties: Chaotisch, onvoorspelbaar Schade door impulsief gedrag Woede-uitbarstingen (c) Dialexis advies,

15 Behandelprogramma Stadium 1: ernstig gebrek aan controle controle over gedrag Stadium 2: stille wanhoop ervaren van emoties Stadium 3: problemen met het leven (on)gelukkig leren zijn Stadium 4: onvolledig voelen vermogen tot blijdschap (c) Dialexis advies,

16 (c) Dialexis advies, 2017 Linehan, 2002, Wat heeft een ernstig emotioneel ontregelde cliënt nodig? Vaardigheidstraining Iemand die hem/haar gemotiveerd houdt Hulp bij generalisatie van nieuw gedrag Een behandelaar die niet opbrandt Een omgeving die vaardigheden bekrachtigt

17 Emotieregulatie: Emoties beschrijven en begrijpen Verandering van emotionele reactie Kwetsbaarheid voor negatieve gevoelens verminderen Hanteren van moeilijke emoties Frustratietolerantie: Doorstaan van een crisis door voors- en tegens, afleiding, zelftroost, beïnvloeden van fysiologie Aanvaarden van de realiteit Omgaan met verslavingsgedrag Mindfulness: Realiteit waarnemen zoals die is Contact met eigen beleving Stilstaan bij waarden en doelen Pauze om plan te bedenken Mildheid Intermenselijke effectiviteit: Eigen doelen helder krijgen Leren opkomen voor je doel, zonder relatie en zelfrespect te verliezen Relaties opbouwen en beëindigen Elkaar valideren, middenweg vinden (c) Dialexis advies,

18 (c) Dialexis advies, 2017 Linehan, 2002, Wat heeft een ernstig emotioneel ontregelde cliënt nodig? Vaardigheidstraining (2,5u/week) Individuele coaching (50 min/week) Hulp bij generalisatie van nieuw gedrag Een behandelaar die niet opbrandt Een omgeving die vaardigheden bekrachtigt

19 (c) Dialexis advies, 2017 Linehan, 2002, Wat heeft een ernstig emotioneel ontregelde cliënt nodig? Vaardigheidstraining (2,5u/week) Individuele coaching (50 min/week) Telefonische consultatie (indien nodig) Een behandelaar die niet opbrandt Een omgeving die vaardigheden bekrachtigt

20 Wat heeft een ernstig emotioneel ontregelde cliënt nodig? Vaardigheidstraining (2,5u/week) Individuele coaching (50 min/week) Telefonische consultatie (indien nodig) Behandelaar in intervisie Een omgeving die vaardigheden bekrachtigt (c) Dialexis advies,

21 Wat heeft een ernstig emotioneel ontregelde cliënt nodig? Vaardigheidstraining (2,5u/week) Individuele coaching (50 min/week) Telefonische consultatie (indien nodig) Behandelaar in intervisie Een omgeving die vaardigheden bekrachtigt (c) Dialexis advies,

22 (c) Dialexis advies, 2017 Linehan, 2002, Ik ben kwetsbaar. Je moet mij nemen zoals ik ben! Het is mijn schuld. Ik moet veranderen! Verandering Acceptatie Probleem oplossen Kernstrategie Validatie Irreverent Communicatie Wederkerig Consultatie aan de cliënt Omgeving Interventie in de omgeving

23 Werkt DGT? (* = replicatie) DGT > TAU in behandeling BPS****** DGT > TAU*** en > ambulante experts* in reduceren van suïcidaal gedrag en ziekenhuisopnames DGT > TAU voor cluster B PS, BPS + verslaving*, eetstoornis + verslaving, opgenomen vrouwen met BPS / PTSS, studenten met suïcidale gedachten DGT VT > WL/ TAU(G) in de behandeling van BPS*, eetstoornissen *, boulemia, depressie **, bipolariteit, ADHD, probleemdrinkers, agressie, vrouwen in hechtenis* (c) Dialexis advies,

24 We found 28 studies that had involved a total of 1804 people with borderline personality disorder. A number of studies have been carried out on one particular type of comprehensive treatment, called Dialectical Behaviour Therapy. For this treatment, there were sufficient studies for us to pool the results and draw conclusions. The results indicate that Dialectical Behaviour Therapy is helpful for people with borderline personality disorder. Effects included a decrease in inappropriate anger, a reduction in self-harm and an improvement in general functioning. There were generally too few studies to allow firm conclusions to be drawn about the value of all the other kinds of psychotherapeutic interventions evaluated. However, single studies show encouraging findings for each treatment that was investigated, both comprehensive and noncomprehensive types. (c) Dialexis advies,

25 Werkingsmechanismen Dat DGT werkt is ondertussen wel duidelijk! De vraag is: Waarom werkt het? (c) Dialexis advies,

26 Mechanisme 1: Vaardigheden leren! Toename in gebruik van vaardigheden tijdens behandeling is mediator voor afname suicidaal gedrag, afname depressie en meer controle over woede (Neacsiu, 2010) Minder gebruik maken van vaardigheden vergroot kans op dropout (los van werkrelatie of geloof in therapie). Meer gebruik maken van vaardigheden voorspelt minder NSSI (Barnicot; 2016). (c) Dialexis advies,

27 Mechanisme 2: Specifieke aanpak suïcidaliteit? Relationship between use of crisis services and high risk for suicide is likely not explainable by pre-existing clinical severity Preliminary evidence that DBT may be effective at reducing suicide attempts in part because it minimally employs use of traditional crisis services. Further research is needed to clarify what factors drive the relationship. (Coyle, in press) (c) Dialexis advies,

28 Vaststellingen Experts gespecialiseerde ambulante behandeling heeft voorkeur bij BPS Mensen BPS meest gehospitaliseerde doelgroep Patiënten voelen zich vaak boos, geïnvalideerd tijdens opname DGT is effectief in een klinische setting, maar ook duur Mythe: jij hebt een intensievere behandeling nodig hogere dosis is effectiever? (c) Dialexis advies,

29 Dilemma suïcidaliteit voor ambulante hulpverlener Kiezen voor opname Voor: stimuluscontrole, op adem komen Contra: client voelt zich gefaald/opgegeven, duur, bekrachtiging probleemgedrag Volhouden ambulant Voor: vaardigheden leren, vertrouwen uiten Tegen: cliënt overleeft therapie misschien niet, therapeut brandt op? (c) Dialexis advies,

30 Herkent u het dilemma en wat zou u doen??? (c) Dialexis advies,

31 Kortdurende residentiële DGT* *v.d. Bosch et al., 2014 (c) Dialexis advies,

32 Onderzoeksvragen Is 3 maanden DGT in residentiële setting effectiever dan standard DGT? Indien ja, blijft dit verschil dan bestaan later in de behandeling? Houden de cliënten de behandeling langer vol als ze residentieel starten? Is het kosteneffectiever? (c) Dialexis advies,

33 Programma Intensieve training gebaseerd op standaard DGT gedurende de dag 5 dagen per week In weekend naar huis In avonden en nachten toepassen van vaardigheden (geen staf aanwezig). (c) Dialexis advies,

34 Resultaten (c) Dialexis advies,

35 Resultaten (c) Dialexis advies,

36 Resultaten Is 3 maanden DGT in residentiële setting effectiever in reduceren van suicidal gedrag en kernproblemen dan standaard DGT? Nee Houden de cliënten de behandeling langer vol als ze residentieel starten? Nee Is het kosteneffectiever? Nee Ok. Nog iets? Significant beter op interpersoonlijk vlak! (en bij follow up kwaliteit van leven) (c) Dialexis advies,

37 Interessant die ontwikkeling op interpersoonlijk gebied, maar helpt DGT ook in vergroten van hechting? Hechting: (c) Dialexis advies,

38 Onderzoek Scelta Apeldoorn: Klinische Dialectische Gedragstherapie: Verbetering van klachten, coping, hechting en kwaliteit van leven.* *J.M. Oostendorp & F.Chakhssi, 2017 (c) Dialexis advies,

39 Onderzoeksvragen 1. Verbeteren de klachten gemeten met OQ45 (primaire uitkomstmaat). 2. is er een verbetering zichtbaar op coping, kwaliteit van leven, existentiële vermijding en hechting Gemeten met UCL-90, WHOQol, AAQ en HSL 3. Voorspelt verandering in de hechting klachten reductie aan het eind van de behandeling? (c) Dialexis advies,

40 Programma behandeling gebaseerd op DGT gedurende de dag aangeboden middels verschillende therapievormen (oa theorie, huiswerkuur, PMT, MT, praktijkuur, gedachten uitdagen, crisisplannen maken). 5 dagen per week In weekend naar huis In avonden en nachten toepassen van vaardigheden (wel staf aanwezig). 24 patiënten in behandeling in 3 groepen van 8. (c) Dialexis advies,

41 Resultaten N= 64 vragenlijst T0 T2 d OQ (17.57) 71.25(16.32) ** AAQ 23.36(7.01) 39.90(8.12) 2.36 ** UCL: Actief aanpakken WHQOol: Kwaliteit van leven 13.98(3.41) 18.10(3.40) 1.37 ** 2.26(.65) 3.48(.63) 1.88 ** ** p<.01 (c) Dialexis advies,

42 (c) Dialexis advies,

43 Resultaten 1. Verbeteren de klachten aan het einde van de behandeling gemeten met OQ45 (primaire uitkomstmaat). JA 2. is er een verbetering zichtbaar aan het einde van de behandeling, op coping, kwaliteit van leven, existentiële vermijding en hechting. Gemeten met UCL-90, WHOQol, AAQ en HSL JA 3. Voorspelt verandering in de hechting klachten reductie aan het eind van de behandeling? JA (c) Dialexis advies,

44 Conclusie: Suïcidaliteit en DGT DGT vermindert suïcidaal gedrag en zelfdestructief gedrag Niet door risicobeheersing. Wel door vergroten van copingvaardigheden, terwijl onderwijl gepoogd wordt de patiënt veilig te houden. Meerwaarde opname Meer tijd in een validerende omgeving waardoor leren weer mogelijk wordt? Cooling down in eigen systeem? (incl ambulante hulpverleners?) Mogelijkheid tot oefenen van interpersoonlijke vaardigheden? Patiënten lijken baat hebben bij klinische groeps-dgtbehandeling, waarbij veranderingen in de hechtingsstijl een mogelijke rol spelen. (c) Dialexis advies,

45 ROLLENSPEL Je chronisch suïcidale patiënt vertoont een plotse uitbarsting van zelfbeschadigend gedrag. Je cliënt ziet een opname als de enige optie. Jij schurkt bij deze cliënt al een tijdje tegen je grenzen aan. Jullie werkrelatie lijkt het enige wat deze cliënt nog met het leven verbindt. Hoe help je deze cliënt, nu blijkt dat je niet kan uitgaan van de volgende twee zekerheden (Crisis)opname is veiliger Residentiële behandeling is intensiever (c) Dialexis advies,

46 Vragen??? Dank voor uw aandacht (c) Dialexis advies,