Casus 1: 53-jarige man. Casus 1: 53-jarige man. Wat iedere internist moet weten over infectieziekten...

Transcriptie

1 Infectieziekten Snappercursus januari 2016 Dirk Posthouwer Internist Infectioloog & Acute Geneeskunde Wat iedere internist moet weten over infectieziekten... Casus 1: 53-jarige man Ingestuurd naar ziekenhuis door huisarts: Ernstige benauwdheid, hoge koorts, algemene malaise, wat verward volgens partner. Anamnese Klachten begonnen 5 dagen geleden, aansluitend aan verkoudheid. Sinds twee dagen productieve hoest. Voorgeschiedenis / risicofactoren Zelden huisartsbezoek Van beroep vrachtwagenchauffeur, afgelopen jaar echter niet in het buitenland geweest. Geen recent hotelbezoek. Casus 1: 53-jarige man Lichamelijk onderzoek: Ernstig zieke man Temperatuur: 39,8 C, RR 135/85 mmhg, pols 110/min, ademhalingsfreq. 35/min Gedempte percussie over rechterbovenkant thorax, met verminderd ademgeruis en crepitaties Voorlopig labonderzoek: Leuko s 14, /l; CRP 183 mg/l po 2 73 mmhg, saturatie 92% X-thorax: 1

2 Nog extra info nodig? 2 vragen. Hoe schat u de situatie in? A. Milde pneumonie B. Matig ernstige pneumonie C. Ernstige pneumonie En maakt u daarbij gebruik van een hulpmiddel? A. Nee B. Ja, de AMBU-65 C. Ja, de PSI D. Ja, mijn eigen pragmatische, klinische blik ( kan naar huis, moet opgenomen worden, moet naar IC ) Zet u nog antigeentesten in? Vervolg casus A. Nee B. Ja, alleen voor Legionella C. Ja, alleen voor Pneumococcen D. Ja, voor zowel Legionella als Pneumococcen SEH-arts berekent AMBU-65: score 3, ernstige pneumonie Legionella Ag-test: negatief Pneumococcen Ag-test: volgt De patiënt wordt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde. Welke antibiotica start u? 1. Penicilline / amoxicilline iv 2. Augmentin iv 3. Ceftriaxon iv 4. Penicilline icm ciprofloxacine 5. Doxycycline Aanvullende info Pneumococcen Ag-test positief. Sputum: 2

3 SWAB 2011 Casus vervolg Ciprofloxacine wordt gestopt. Na 3 dagen klinisch goed opgeknapt en ontslagen met amoxicilline oraal. Hoeveel procent van de pneumococcen is in Nederland resistent tegen penicilline? 1. <0,1% 2. 0,1-1% % % Een pneumococ die resistent is tegen penicilline is meestal wel gevoelig voor amoxicilline. 1. Dit is waar 2. Dit is niet waar Een pneumococ die resistent is tegen penicilline en amoxicilline is vaak nog wel gevoelig voor augmentin (amoxicilline + clavulaanzuur). 1. Dit is waar 2. Dit is niet waar PBP verandering vs. Beta-lactamase 3

4 Community Acquired Pneumonia (CAP) SWAB-richtlijn CAP 2011 Verwekkers CAP in Nederland SWAB-richtlijn CAP 2011 Verwekkers CAP: USA / Europa Verwekkers Klinisch beeld / X-thorax niet voorspellend voor verwekker CAP Aspiratie: mogelijk grotere kans op anaerobe bacteriën / enterobacteriaceae Risicofactoren beschreven voor: Mandell 4

5 Resistentie pneumococcen NL Legionella pneumophila In % S. pneumoniae stammen penicilline resistent In 2014: 0.4% Reden voor toevoegen atypische dekking bij ernstige pneumonie In Nederlandse studies meestal maar zeer klein deel van totaal CAP-Start (1899 patiënten): 0,8% gevallen Capita (1970 patiënten): 0,5% gevallen Doorgaans risicofactor in anamnese Bij matig ernstige CAP legionella meedekken: Recent bezoek aan het buitenland Legionella epidemie Onvoldoende verbetering na 48 uur behandeling met een beta-lactam antibioticum Microbiologische diagnostiek Pneumococcen urine-antigeentest Kweek respiratoir materiaal Bloedkweek (tot 50% positief bij pneumococcen) PCR: Breed beschikbaar voor atypische verwekkers / virussen Nog niet gebruikt voor pneumococcen / H. influenzae Antigeen (snel-) testen urine: Pneumococcen antigeentest Legionella antigeentest Sensitiviteit: 65-92% bij bewezen pneumococcen-pneumonie Afhankelijk van ernst klinisch beeld Specificiteit: %, fout-positieven vooral bij: COPD-ers met S. pneumoniae dragerschap zonder pneumonie Kinderen met S. pneumoniae dragerschap zonder pneumonie SWAB-richtlijn: bepalen bij alle gevallen van ernstige CAP (en ook Legionella sneltest) Positief EN geen andere verwekker aangetoond: AB versmallen zodra klinisch stabiel (i.p. na 48 uur) Legionella sneltest Indeling naar ernst minuten vanaf aankomst in lab CURB-65-score (OF AMBU-65) L. pneumophila serogroep 1 (90% van alle Legionella cases) Sensitiviteit 70-80% (fout negatief bij milde ziekte en/of vroeg in beloop Sensitiviteit bij ernstige gevallen: % Negatief bij L. pneumophila serogroepen 2-13, L. longbeachae Specificiteit: % PSI-score Pragmatische indeling - 1. Naar huis - 2. Opname op afdeling - 3. Opname op intensive care 5

6 CURB-65 (AMBU-65), acronym: Confusion of new onset Urea greater than 7 mmol/l (19 mg/dl) Respiratory rate of 30 breaths per minute or greater Blood pressure 90 mmhg systolic or diastolic < 60 mmhg age 65 or older Ademhalingsfrequentie 30/min. Acute verwardheid (Mentaal) Systolische bloeddruk 90mm Hg of diastolische 60mmHg Ureum > 7 mmol/l Leeftijd 65 jaar PSI-score AMBU-65 vs PSI Behandeling CAP Predictie 30-dagen mortaliteit Geen verschil AMBU-65 vs PSI tav predictie PSI mogelijk iets beter in staat om laag-risico patiënten te identificeren AMBU-65 is beter uitvoerbaar Kies als ziekenhuis één tool Beide tools zijn hulpmiddelen klinische blik blijft cruciaal 6

7 Overwegingen SWAB-richtlijn Belangrijkste pathogeen: S. Pneumoniae. Empirische therapie altijd (mede) gericht op deze verwekker. In geval van ernstige CAP: brede dekking, mn ook tegen Legionella spp Postma, NEJM 2015 Beta-lactam Beta-lactam + macrolide Fluoroquinolon Overleving CAP-START studie Tijd tot ontslag H. influenzae in de praktijk (veel) minder vaak gevonden als verwekker typische CAP. In studies geen voordeel geobserveerd van empirisch therapie tegen atypische verwekkers bij milde of matig ernstige CAP. Ernstige infecties met Mycoplasma zeer zeldzaam. Mills, BMJ 2005 Meta-analyse CAP: Uitkomst: failure to achieve clinical cure S. aureus Enterobacteriacaea Moraxella H. influenzae Legionella (1-2%) Chlamydophila/ Mycoplasma (1-3%) P. aeruginosa (2%) Mycoplasma aangetoond 5% Pneumococ 35% 10% 3% 3% Geen verwekker gevonden 25% Viraal 10% 10% penicilline 75% Totaal 152 vs 159 patiënten 10% amoxicilline 80% augmentin 95% Legionella aangetoond ceftriaxon nvt ciprofloxacin levofloxacin / moxifloxacin Totaal 38 vs 37 patiënten 90% 90% doxycycline erytro / claritro / azitro Voordeel atypische dekking voordeel beta-lactams Gram-positieven Gramnegatieven Atypische verwekkers SWAB 2011 Milde pneumonie - Poliklinisch - CURB-65: PSI-groep: 1-2 1: Amoxicilline, 2: doxycycline Na 48 uur geen verbetering Switch naar doxycycline of macrolide, of overleg met expert 7

8 Matig ernstige pneumonie - Opname op verpleegafdeling - CURB-65: 2 - PSI-groep: 3-4 Ernstige pneumonie - Opname op intensive care - CURB-65: >2 - PSI-groep: 5 Risicofactoren voor Legionella? - Buitenland bezoek - Legionella epidemie - Falen op beta-lactam Negatief Nee Penicilline / amoxicilline (iv) * Legionella sneltest (ook pneumoc. Ag-test) Negatief - Penicilline/amoxicilline + ciprofloxacin - Ceftriaxon + erythromycine - Moxifloxacin/levofloxacin Ja Negatief - Penicilline + ciprofloxacin - Ceftriaxon + macrolide - Moxifloxacin/levofloxacin - Penicilline + ciprofloxacin - Ceftriaxon + macrolide - Moxifloxacin/levofloxacin Legionella sneltest Positief - Moxifloxacin/levofloxacin Positief Moxifloxacin/levofloxacin Casus 1 Casus 1 Patiënt 23 jaar. Diagnose: testis carcinoom Voorstel voor cyclische chemotherapie Screenen voor hepatitis B, welke bepalingen? HBsAg pos Anti-HBc pos Anti-HBs neg HBV DNA < 50 Wat te doen? 8

9 Casus 1 Casus 1 Uitstel chemotherapie ALT normaliseert, daarna wordt kuur afgemaakt Restloos herstel Yamagata, Leuk. & Lymphoma, 2007 Casus 2 Casus 2 Patiënte 48 jaar: Diagnose: Non-Hodgkin Lymfoom Geplande therapie: R-CHOP Screening hepatitis B: HBsAg neg Anti-HBc pos HBV DNA undetectable Antivirale profylaxe of niet? Casus 2 Hepatitis B Patiënte ontwikkelt leverfalen en overlijdt Envelope virus 9

10 Posthouwer, NTvH, 2015 Hepatitis B Chronische hepatitis B Behandelindicatie: Chronisch, actieve hepatitis met hoog HBV DNA (> IU/ml) & gestoorde transen (> 2*ULN) en/of significante fibrose/cirrose Maar wat te doen met de inactieve hepatitis B of doorgemaakte hepatitis B ten tijde van immuunsuppressie en/of chemotherapie? Definitie reactivatie Mechanisme van reactivatie Plotse stijging HBV DNA, vaak met stijging ALT Flare: ALT > 5 maal ULN Reactivatie: Spontaan Tijdens/na immuunsuppressiva, chemotherapie cccdna persisteert in hepatocyt Infectie wordt gecontroleerd door immuunsysteem HBV kan reactiveren indien immuunsysteem wordt ondermijnd: Immuunsuppressie Chemotherapie Ernstige gevolgen: hepatitis, leverfalen Uitstel van chemotherapie Overlijden 10

11 Ramsoekh, NTvG, 2011 Mechanisme van reactivatie Wie loopt risico op reactivatie? Chemotherapie, anti-cd20 therapie (rituximab) Solide orgaan transplantatie Beenmergtransplantatie Immunosuppressiva (voor R.A., IBD, etc) Di Bisceglie, Hepatology, 2015 Risicostratificatie Screenen: wie en wat? >20% 10-20% 1-10% Richtlijnen oa EASL, AASLD, CDC: Iedereen screenen die chemotherapie of immuunsuppressiva krijgt HBsAg, Anti-HBc (HBV DNA) Anti-HBs ip niet (geen consequenties) <1% Posthouwer, NTvH, 2015 Profylaxe Timing start profylaxe: Voor start immuunsuppressiva of chemotherapie Duur: Gedurende gebruik immuunsuppressiva of chemotherapie EN 6-12 maanden na staken hiervan Indien chronisch gebruik immuunsuppressiva??? 11

12 Profylaxe Middelen: Lamivudine cave resistentie Entecavir Tenofovir Interferon geen plaats tav profylaxe Casus Man, 73 jaar. VG: hypertensie Rugpijn sinds weken, sinds 2 dagen koorts en rillingen LO: Zieke man, veel rugpijn T 38.7, pols 90, RR 133/72, ademfrequentie 20/min; overig onderzoek niet afwijkend Lab: CRP 204, L 16.3, Hb 7.0 Spondylodiscitis; welke verwekkers? Beleid S. aureus (> 50%) Enterobacteriaceae (bijv E.coli) Streptococcen Pseudomonas/Candida TBC Brucella Q-koorts Vaak hematogene verspreiding, dikwijls geen focus 1. Diagnostiek? Bloedkweek Indien mogelijk (CT-geleide) punctie (Abces?) PA Focus? 2. Therapie? Liefst starten NA diagnostiek indien mogelijk AB. 12

13 Swab empirisch: - Flucloxacilline + gentamycine Beloop: - Bloedkweken positief voor Strep. Pneumoniae - Penicilline 6dd1 MIU - Geen focus gevonden - Na 2 wk iv over op 4 wk clindamycine 3dd600mg (totaal 6 weken therapie) Casus 75-jarige man, verwezen naar SEH 4 weken geleden totale knieprothese links; 3 weken goed herstel, daarna pijn en dikker linker been 1 dag tevoren poli, kweken wond knie, start flucloxacilline 4 x 500 mg po Nu: verward, verslikken, verontrustend lab Voorgeschiedenis: Diabetes mellitus type 2 (insuline) Rectumcarcinoom met eindstandig colostoma Recidiverende urineweginfecties waarvoor nitrofurantoïne onderhoud Medicatie zeer uitgebreid oa: diclofenac + paracetamol, tevens sinds 1 dag flucloxacilline LO: Matig ziek, adequaat, georiënteerd RR 145/85, hartfrequentie 95/minuut, T 37.5, ademhaling 16/min, SaO2 96% Systolische souffle hart Bilateraal wat crepitaties over de longen Rondom knie en gehele bovenbeen roodheid en zwelling, onder patella operatielitteken met pus en sanguïnolent vocht Aanvullend onderzoek: CRP 265, L 13.4, gluc 26.3, kreat 80 Urine: 5 10 leuko s/gezichtsveld, nitriet +, bacteriën + X-thorax niet afwijkend Differentiaal diagnose? Cellulitis/diepe wond infectie Geïnfecteerde knieprothese Endocarditis Urineweginfectie Diep veneuze thrombose Pneumonie.. 13

14 Welk antibiotica beleid? Patiënt wordt opgenomen door orthopeed, internist in medebehandeling wegens co-morbiditeit Empirisch gestart met augmentin en eenmalig gentamycine (na afname kweken) Dag + 1: arthrotomie, spoelen, debridement: zeer gecontamineerde wond, pus in alle compartimenten Bloedkweken: S. aureus in alle flesjes (6/6) Wondkweek: S. aureus A. Augmentin 4 dd 1200mg iv B. Flucloxacilline 4 x 1 g iv C. Flucloxacilline 6 x 1 g iv D. Flucloxacilline 6 x 2 g iv E. Flucloxacilline 6 x 1 g iv + rifampicine 2 x 450 F. Een van bovenstaande met toevoeging van gentamycine Bij S. aureus bacteriëmie dient altijd een aminoglycoside toegevoegd te worden Bij een S. aureus bacteriëmie altijd echocardiografie (bij voorkeur TEE) A. Eens A. Eens B. Oneens B. Oneens SWAB, Sepsis, 2010 S. aureus bacteriëmie - complicaties Endocarditis Abcessen Pneumonie Osteomyelitis Septische artritis 14

15 Swab, Sepsis, 2010 Richtlijnen: SWAB & IDSA Echocardiografie Bloedkweken tot (2-)3 dagen na start behandeling Holland, JAMA, 2014 Holland, JAMA, 2014 Literatuurstudie naar o.a. de waarde van: Trans-oesofageale echocardiografie (TEE) vs. Trans-thoracale echocardiografie (TTE) 9 observationele studies (4050 patiënten) TEE vs. TTE: Endocarditis: TEE 14-28% vs. TTE 2-15% TTE ipv TEE (NPV: %): Geen intra-cardiaal kunstmateriaal Nosocomiale S. aureus infectie Geen pos. BK na 4 dagen Geen hemodialyse Geen aanwijzingen voor endocarditis obv secundaire foci (embolieën/immunologische fenomenen) Geen aanwijzingen voor strooihaarden Fowler, Arch Intern Med, 2003 Fowler, Arch Intern Med, 2003 Prospectieve, observationele studie in 724 patiënten met S. aureus bacteriëmie 12 weken follow-up Primaire eindpunt gecompliceerde bacteriëmie: gecompliceerde infectie (bijv. metastasering infectie) S. aureus-gerelateerde mortaliteit embolisch CVA Relapse infectie Follow-up bloedkweek in 571 patiënten (79%) 15

16 Fowler, Arch Intern Med, 2003 Fowler, Arch Intern Med, 2003 Casus vervolg (75 jr. man, knieprothese) Flucloxacilline 6dd2gr iv Nog 2 dagen pos. BK, na dag 4 niet meer TTE neg, TEE niet gelukt PET-scan (endocarditis protocol): li knie-prothese, spondylodiscitis Th1-2, geen endocarditis Switch naar flucloxacilline 6dd1gr. Uiteindelijk knieprothese verwijderd, spacer. Casus Een 62-jarige vrouw wordt door de huisarts verwezen onder verdenking van een delier DM2, gebruikt insuline (Hetero)anamnese (vriendin): verward aangetroffen op de grond, zou pijn in de onderbuik pijn aangegeven hebben LO: Suf, ziek, tachypneu, SaO2 99%, hartfrequentie 120/min, RR 125/70, T 37.4 C Droge slijmvliezen, niet nekstijf Hart/longen geen afwijkingen Abdomen soepel, diffuus drukpijnlijk Lab: Gluc 38, L 24.4, CRP 372, kreat 341 (MDRD 13 ml/min) Urine sediment > 50 leukocyten per gezichtsveld 16

17 Welke antibiotische therapie? Werkdiagnose: delier bij urosepsis, hyperosm. hyperglyc. ontregeling Bloedkweken: E. coli 1. Derde generatie cefalosporine 2. Derde generatie cefalosporine + gentamicine 3. Tweede generatie cefalosporine + ciprofloxacine 4. Amoxicilline/clavulaanzuur + ciprofloxacine 5. Amoxicilline + gentamycine SWAB 2013 Guidelines complicated UTI Definitie ongecompliceerde vs gecompliceerde UTI An uncomplicated UTI is cystitis in a woman who: is not pregnant is not immunocompromised has no anatomical and functional abnormalities of the urogenital tract does not exhibit signs of tissue invasion and systemic infection Stroomdiagram gecompliceerde urineweginfectie Afname adequate diagnostiek Start adequate empirische therapie Bevorderen versmallen AB / switch naar orale AB With the exception of cystitis in healthy young men, lower UTIs in men are considered to be complicated UTIs Rekening houden met bijzondere omstandigheden (CAD, ESBL kolonisatie, sepsis) Spoorenberg, Clin Micr. & Inf. 2013, ISIS-AR ISIS-AR 2014 Keuze empirische therapie Verwekkers gecompl. UTI in NL: E.coli 45-62% K. Pneumoniae 7-9% Proteus Mir. 6-8% Enterococcus sp. 7-15% Resistentie Weefselpenetratie Voorbehouden antibiotica 17

18 SWAB Urosepsis/pyelonefritis Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Patiënten met catheter Behandelduur: Ongecompliceerde pyelonefritis die met ciprofloxacine behandeld wordt: 7 dagen Alle andere gecompliceerde UWI bij vrouwen: dagen Alle gecompliceerde uwi bij mannen: 14 dagen Spoorenberg Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013 Patiënten met catheter Amoxicilline/clavulaanzuur + gentamicine 97% adequaat Exclusie enterococcen: 3 e generatie cefalosporine + gentamicine: 98% adequaat SWAB Catheterwissel? Timing catheterwissel Verdenking gecompliceerde urineweginfectie: - UWI met tekenen van weefselinvasie of systemische infectie (o.a. koorts, flankpijn, delier) - UWI bij mannen*, immuungecompromitteerden, zwangeren of bij afwijkingen van de tractus urogenitalis Catheterwissel leidde bij 270 verpleeghuispatiënten in 4 10 % tot een asymptomatische bacteriëmie 2-4 Het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe vermindert bacteriurie, maar er zijn tegenstrijdige resultaten of dit ook tot minder urineweginfecties leidt 5-8 Er zijn geen studies gedaan naar het nut van antibioticaprofylaxe ter preventie van bacteriëmie In zowel de Amerikaanse als Nederlandse richtlijn wordt het wisselen van een catheter onder antibioticaprofylaxe derhalve niet aangeraden - Neem urinekweek af - Neem bloedkweken af bij koorts - Indien paracetamolgebruik of uremie: neem altijd bloedkweek af Niet gekoloniseerd met ESBL Gekoloniseerd met ESBL Catheter in situ > 14 dagen of Geen catheter intermitterende catheterisatie - Start ceftriaxon of amoxicilline/gentamicine - Start carbapenem - Start ceftriaxon of augmentin + - Indien catheter: wissel 24-48h na gentamicine (mede afhankelijk van start AB lokale resistentiedata) - Wissel catheter 24-48h na start AB RCT onder 55 verpleeghuispatiënten met een UWI: catheterwissel leidt tot snellere klinische verbetering en minder recidieven na 28 dagen - Antibiotica aanpassen op basis van kweek en antibiogram - Zodra mogelijk over op orale therapie 18

19 Casus Man 71 jaar, SEH Sinds 1 dag beurs gevoel aan het linker scheenbeen, met vervolgens een zich uitbreidende uitslag op het onderbeen Malaise, koorts en koude rillingen Nacht voor presentatie ook pijn rechter enkel; kan er niet op staan LO: matig ziek, T 39.5, ademfrequentie 15-20/min, SaO2 95%, RR 125/75, pols 100/min Li been: matig scherp begrensde roodheid onderbeen, wat excoriaties; mycose interdigitaal Re enkel: pijnlijk, geen roodheid, geringe zwelling DD? Welke empirische therapie? 1. Erysipelas 2. Cellulitis 3. Arthritis 4. DVT 5..? 1. Flucloxacilline 4 x 500 mg po 2. Flucloxacilline 4 x 1 g iv 3. Flucloxacilline 6 x 1 g iv + eenmalig gentamicine 4. Benzylpenicilline 4dd1 milj. IE 5. Benzylpenicilline 4dd1 milj. IE + clindamycine + gentamycine 19

20 Er wordt gestart met flucloxacilline 6 x 1 gr iv + eenmalig gentamicine (arthritis?) Dag + 1, bloedkweek: beta-hemolytische streptokok groep A (GAS, strep. Pyogenes, vleesetende bacterie ) Punctie rechter enkel: geen kristallen, aspecifiek ontstekingsbeeld. Arthroscopisch spoelen: forse arthrose, verder gb; gram-prep en kweek: neg. Flucloxacilline stop. Switch naar benzylpenicilline 4dd 1 milj. gr. Opnameduur: 7 dagen Pijn en roodheid na enkele dagen minder CRP Ontslag met amoxicilline po. (totale duur AB dagen) Evidence-based richtlijn erysipelas en cellulitis, 2013 Cellulitis: acute, subacute of chronische ontsteking van subcutaan weefsel (oa. vet en bindweefsel). St. Aureus Beta-hemolytische streptococ Erysipelas (belroos, wondroos): acute bacteriële infectie van de dermis en de oppervlakkig gelegen subcutis. GAS Andere beta-hemolytische streptococ St. Aureus Klinisch zou de scherpe begrenzing van het erytheem duiden op erysipelas, maar het onderscheid met cellulitis kan lastig zijn. Casus 51 jarige vrouw. SEH: DVT? Gisteren pijn onderbeen rechts. Nu milde roodheid en pijn neemt toe. Daarnaast been dikker geworden. LO: temp 38.0, RR 124/84, pols 95/min, AF 16/min. Matig ziek. Rechter onderbeen: warm, rood, gezwollen, wel erg pijnlijk bij onderzoek. Lab: CRP 150, leuco s 16. Echo: geen DVT 20

21 DD: Werkdiagnose:? Cellulitis/erysipelas? (beginnende) DVT??? Opname ter observatie. Bloedkweek afgenomen. Start flucloxacilline 4dd1gr iv. Uren daarna: zieker, RR daalt, hoge koorts, onhoudbare pijn been. Beloop: Switch AB: Penicilline, clindamycine, gentamycine ICC chirurg: fasciotomie spierloges, necrotische kuitspieren. Uiteindelijk besloten tot amputatie. Bloed- en weefselkweken: Gr. A streptococ. Later: Penicilline, clindamycine IVIG??? Fasciitis necroticans Destructie/necrose spierfascie, subcutaan vet/weefsel en regelmatig ook spieren (oa door vorming thrombi) Type I: aerobe en anaerobe bacteriën Risico: diabetes, post-operatief, perifeer vaatlijden, immuungecompromitteerd Soms gasvorming (CT) Type II: vaak monobacterieel GAS (of andere beta-hemolyt. streptococ) Soms in combinatie met St. Aureus. Strep. Toxic shock syndrome (STSS) Toxic shock syndrome (TSS) Komt voor bij 50% van fasciitis necroticans! Zeer vaak bij GAS (kan ook soms bij andere beta-hemalytische strep.) Definitie: Kweek van GAS (bloed; liquor, pleuravocht, weefsel etc) Shock Plus 2 of meer van onderstaande: Nierinsufficientie DIS Leverproefstoornis (bijv ALT > 2* ULN) Respiratoire insufficientie, ARDS Rash Fasciitis necroticans, gangreen Streptococ. exotoxines cytokines shock, weefselschade, koorts etc Behandeling: Penicilline Clindamycine ook inhibitie exotoxine productie! IVIG 21

22 Darenberg, CID, 2003 SWAB 21 patienten: 10 vs 11 (studie voortijdig gestopt) 28 dagen mortaliteit: IVIG 10% vs placebo 36% (NS) Minder orgaan-falen dag 2 en 3 bij IVIG Eén prospectieve en aantal retrospectieve studies laten (ook) een voordeel zien van IVIG op mortaliteit. Casus Vrouw, 78 jaar, 28 dagen in ziekenhuis, afd chirurgie. Post-operatief na hemicolectomie. Circa 10 dagen geleden behandeld met augmentin voor UWI en mogelijk wondinfectie Nu respiratoir achteruit, hoest, geeft sputum op. Infiltraat op X-thorax. Vlugge blik op recente kweken: Urine: enterococ (amoxi S), E.Coli (cipro R, augmentin R) Wond: pseudomonas (cipro S, pip/tazo S, cefta S) Sputum: C. albicans, S. Aureus (beide sporadisch) Hospital acquired pneumonia HAP HAP Vraag: welk antibiotica-beleid??? Pneumonie na > 48 uur opname in ziekenhuis Diagnose: Tekenen van SIRS Leucocytose, leucopenie, koorts, tachycardie, tachypneu Purulent sputum Infiltraat X-thorax Respiratoire verslechtering Mortaliteit 10-50% Attributieve mortaliteit waarschijnlijk laag 22

23 IDSA 2005/2007 HAP/VAP/HCAP HAP HAP Low risk High risk Pathogenese: aspiratie uit bovenste luchtwegen Frequent, ook bij gezonde mensen gedurende slaap Frequenter / massaler / minder clearance bij: Bedlegerigheid, verminderd bewustzijn, slecht ophoesten, aspiratie, beademing Infectie met gewone micro-organismen oropharynx Haemophilus influenzae, pneumococcen Infectie met micro-organismen uit darm Kolonisatie oropharynx, vooral bij maagzuurremmers en antibiotica Enterobacteriaceae, non-fermenters, (anaeroben?) Rationale achter gebruik van selectieve darmdecontaminatie (SDD) Aspiratie-pneumonie Sputumkweken heelkunde Term vooral gebruikt voor massale aspiratie uit maag of van sondevoeding Eigenlijk is elke HAP een vorm van aspiratie-pneumonie Maagzuur: doorgaans vooral chemische pneumonitis Antacida / sondevoeding: belangrijkere bacteriële component Anaeroben worden doorgaans meebehandeld Penicilline (augmentin / pipercilline + tazobactam) of metronidazol Echter weinig evidence voor behandeling anaeroben SENTRY (Incidentie) UMC (Als percentage van geïsoleerde stammen) Haemophilus influenzae 16% S. aureus 16% E. coli 14% P. aeruginosa 11% Klebsiella 10% Enterobacter 7% (Acinetobacter 1%) 23

24 IDSA-richtlijn SWAB: Therapie HAP Vroege en/of laag risico HAP: Ceftriaxon, of Fluoroquinolon, of Ampicilline/sulbactam (vergelijkbaar met augmentin) Ertapenem Late of hoog risico HAP: uitgebreide combinatie van 2 of 3 middelen 7 dagen antibiotische therapie Indien P. aeruginosa: 14 dagen In keuze therapie rekening houden met: Massale aspiratie? Ligduur? Kolonisatie met MDR bacteriën? Recent antibiotica-gebruik? Daadwerkelijk HAP, of atelectase bij sputumplug? (Kortere therapie vaak mogelijk.) Respiratoire insufficiëntie, hemodynamisch instabiel? Pseudomonas aeruginosa (tot 2 wkn behandelen) Therapie-falen Klopt de diagnose pneumonie? Therapie gericht op juiste pathogeen? Resistentie? Absorptie antibioticum bij orale therapie? Penetratie antibioticum long? Complicerende factor als empyeem? Dosis en frequentie adequaat? Co-infectie of super-infectie? Niet compliant?? Etc. Casus 24

25 Gauss, J Med Case Rep, 2012 DD? Hepatitis E Hepatitis E hepatitis A RNA-virus Capside-virus Faecaal-orale transmissie (bijna) altijd self-limiting Hepatitis E Hepatitis A Hepatitis E Risico fulminante hepatitis: Zwangerschap (genotype 1) Chronische infectie: Genotype 3 Autochtoon: In Europa, VS Mn genotype 3 (soms GT 4 ) Vaak asymptomatisch! Transmissie: via vlees (varkens, wild), deels onbekend Endemisch Azie en Afrika Genotype 1 en 2 Transmissie mn via drinkwater 25

26 Knoester, TvI, 2014 Slot, Eur. Surveill Hepatitis E probleem in Nederland? Ca bloeddonaties in Seroprevalentie HEV (IgG) bij donoren in NL: 27% Geschatte incidentie hepatitis E: 1,1%/jaar 0.04% van donoren viremisch ttv donatie ca. 1 viremische donatie/dag in NL Donatie echter volgens Sanquin minor transmissieroute HEV Slot, Eur. Surveill Hepatitis E bij de immuungecompromitteerde patient? Relatief grote kans op chronisch verloop! Nijskens, J. Clin. Virology 2016 Chronische hepatitis E Mn. bij solide orgaan transplantatie patiënten Stamceltransplantatie HIV: bij zeer laag CD4- getal Chemotherapie bij hematologische maligniteit Maar ook: Prednisolon Methotrexaat Cyclosporine Chemotherapie NNO 26

27 Chronische hepatitis E Chronische hepatitis E Definitie chronische hepatitis E: geen spontane klaring acute HEV-infectie HEV RNA > 6 maanden na infectie nog aantoonbaar in plasma / faeces Diagnose: PCR HEV-RNA!! Serologie onvoldoende betrouwbaar bij immuungecompromitteerde patiënt Bij immuungecompromitteerden 50-60% chronische infectie na acute HEV-infectie Kans op (snelle) progressie naar fibrose en cirrose! Behandeling: Afbouwen/stoppen immuunsuppressiva: 25-30% effectief Ribavirine (monotherapie): 70-90% effectief Peg-interferon.?? 27