DE ROL VAN HEELKUNDE IN DE HUIDIGE AANPAK VAN LEVERTRAUMATA

Transcriptie

1 DE ROL VAN HEELKUNDE IN DE HUIDIGE AANPAK VAN LEVERTRAUMATA EEN RETROSPECTIEF ONDERZOEK IN HET UZ GENT VAN Yoni Aelvoet Stamnummer: Promotor: Prof. dr. Frederik Berrevoet Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar:

2

3 DE ROL VAN HEELKUNDE IN DE HUIDIGE AANPAK VAN LEVERTRAUMATA EEN RETROSPECTIEF ONDERZOEK IN HET UZ GENT VAN Yoni Aelvoet Stamnummer: Promotor: Prof. dr. Frederik Berrevoet Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar:

4

5

6

7 VOORWOORD Na een intensieve periode leg ik tevreden via dit voorwoord een laatste hand aan mijn scriptie binnen de opleiding Master of Medicine in de Geneeskunde. Toen op het einde van de bachelor geneeskunde de thesisonderwerpen voorgesteld werden, had ik al vrij snel beslist om me kandidaat te stellen voor een experimenteel onderzoek. Dit leek me meer uitdagend en ook leerzamer dan een literatuuranalyse, daar ik zelfstandig aan de slag kon met patiëntengegevens. Tevens vond ik dit de ideale gelegenheid om kennis te maken met medisch wetenschappelijk onderzoek. Ik ben dan ook enorm dankbaar dat ik op de dienst AHHK (Algemene Hepatobiliaire Heelkunde) in het UZ Gent, na een kort motivatiegesprek, deze kans gekregen heb onder supervisie van Prof. dr. Berrevoet. De wetenschappelijke analyse die ten grondslag ligt aan deze thesis, heb ik samen met medestudente Valérie Dupon verricht. Dat we met twee heel ambitieus onze schouders hebben kunnen zetten onder dit werk, heeft ongetwijfeld bijgedragen tot de kwaliteit van het eindresultaat. Door onderlinge feedback en discussie en door onze vlotte samenwerking zijn we tot interessante inzichten gekomen die onmisbaar waren bij het tot stand komen van deze masterproef. Ik ben ervan overtuigd dat de vele uren werk die we aan dit onderzoek besteed hebben, zeker en vast een meerwaarde zullen bieden in onze verdere ontwikkeling als arts. Naast de inhoudelijke kennis die we verworven hebben, hebben we ook nuttige vaardigheden aangeleerd zoals het werken met een EPD (elektronisch patiëntendossier) en het kritisch leren omgaan met de medische gegevens van een groot aantal patiënten. Graag wil ik aansluitend mijn woord van dank richten. In de eerste plaats aan Prof. dr. Berrevoet, van wie ik de opportuniteit gekregen heb om dit fascinerende onderwerp in een thesis te mogen verwerken. Professor Berrevoet is kliniekhoofd op de dienst Algemene en Hepatobiliaire heelkunde op het UZ Gent. Hij heeft ons prima begeleid als promotor gedurende anderhalf jaar, waarvoor dank. Zijn expertise, ondersteuning en constructieve feedback waren cruciaal. Ook Valérie Dupon wil ik hartelijk bedanken voor de vele, niet steeds moeiteloze uren die we samen heel gemotiveerd aan dit werk hebben besteed. Voor alle uitstekende hulp bij de complexe statistische analyse vernoem ik graag Dr. Ellen Deschepper van Cel Biostatistiek. Verder wil ik in het bijzonder nog de secretaresse van professor Berrevoet, Sofie Van Driessche, en studie nurse Kathleen Segers, bedanken voor hun hulp bij de praktische regelingen. Met genoegen zeg ik ook de volledige studiepopulatie dank voor hun vertrouwen en toestemming tot gebruik van hun gegevens. Uiteraard wil ik ten slotte mijn gezin en iedereen bedanken die mij geholpen en gesteund heeft op alle mogelijke vlakken gedurende mijn volledige opleiding. Bedankt! Yoni Aelvoet (Gent, 2017) i

8 ii

9 INHOUDSTAFEL VOORWOORD i ABSTRACT 1 INLEIDING 3 1. LEVERTRAUMATA Indeling Oorzaak levertrauma Ernst levertrauma Prevalentie 4 2. DIAGNOSTIEK Klinisch onderzoek FAST-echo CT-scan Diagnostisch peritoneale lavage 6 3. BEHANDELING Niet-heelkundige behandeling Conservatief beleid Radiologische embolisatie Heelkundige behandeling Direct heelkundig herstel Damage control surgery 10 A. Damage control resuscitatie 11 B. Controle van hemorragie en preventie van contaminatie 11 C. Hepatische resectie OUTCOME Morbiditeit Mortaliteit 15 METHODOLOGIE VRAAGSTELLING RETROSPECTIEF ONDERZOEK UZ GENT Ethisch Comité Studiepopulatie Statistische analyse Onafhankelijke variabelen Verstorende variabelen 19 iii

10 2.3.3 Afhankelijke variabelen Risico op bias Algoritmes LITERATUURSTUDIE 20 RESULTATEN BESCHRIJVENDE STATISTIEK Demografische gegevens Oorzaken Diagnostiek Indeling volgens ernst Geassocieerde letsels Behandeling Conservatief beleid Interventionele radiologie Heelkunde Besluit: heelkunde vs. geen heelkunde Uitkomst van therapie Morbiditeit Mortaliteit STATISTISCHE ANALYSE Aanpak in het UZ Gent Invloed van onafhankelijke variabelen 31 A. Rol van hemodynamiek 31 B. Rol van AAST-graad volgens CT 31 C. Rol van hemoperitoneum volgens FAST 31 D. Rol van soort leverletsel: stomp vs. penetrerend Invloed van verstorende variabelen 32 A. Geassocieerde intra-abdominale letsels 32 B. Geassocieerde extra-abdominale letsels Conclusie voor afhankelijke variabelen 32 A. Behandeling: heelkunde vs. geen heelkunde 32 B. Uitkomst van therapie 33 Conversie 33 Morbiditeit 33 Mortaliteit Evolutie van de aanpak 34 iv

11 DISCUSSIE 36 DEEL I: ALGORITMES VOLGENS DE AANPAK IN HET UZ GENT 36 DEEL II: VERGELIJKING MET WETENSCHAPPELIJKE LITERATUUR DIAGNOSTIEK BEHANDELING Rol van niet-heelkundig beleid 37 A. Conservatief beleid 37 B. Radiologische embolisatie Rol van heelkundig beleid Invloed van geassocieerde letsels Noodzaak tot conversie van de initiële therapie OUTCOME Morbiditeit: hospitalisatiedagen, IZ dagen en complicaties Mortaliteit HET UZ GENT ALS TERTIAIR CENTRUM EVOLUTIE VAN DE THERAPEUTISCHE AANPAK ALGEMEEN BESLUIT 46 DEEL III: ANALYSE VAN DE STUDIE EN AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK STERKTEN/ZWAKTEN-ANALYSE VAN DE STUDIE AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK 47 CONCLUSIE 48 ALFABETISCHE REFERENTIELIJST 49 BIJLAGEN 51 Bijlage 1: Lijst van afkortingen. Bijlage 2: Opting-out brief studiepopulatie. Bijlage 3: Goedkeuring Ethisch Comité & amendement. Bijlage 4: Overzicht van de geanalyseerde parameters. Bijlage 5: Algoritme 1: Aankomst op spoed met een stomp levertrauma. Bijlage 6: Algoritme 2: Aankomst op spoed met een penetrerend levertrauma. Bijlage 7: Voorstel tot diagnostisch algoritme. v

12 vi

13 ABSTRACT ACHTERGROND Levertraumata zijn relatief frequent voorkomend en kunnen zowel conservatief, via interventionele radiologie als chirurgisch aangepakt worden. Daar waar vroeger een spoedlaparotomie werd uitgevoerd bij nagenoeg elk visceraal trauma, is men de laatste jaren geëvolueerd naar een meer conservatieve aanpak waarbij invasieve technieken zoveel als mogelijk verlaten worden indien de toestand van de patiënt dit toelaat. DOEL Het doel van deze studie is om na te gaan welke rol heelkunde binnen de huidige behandeling van levertraumata heeft via een algoritme van de aanpak in het UZ Gent en deze resultaten vervolgens te weerspiegelen aan de wetenschappelijke literatuur hieromtrent. Daarnaast peilt deze studie naar de uitkomst van de patiënt (morbiditeit en mortaliteit) volgens therapiekeuze (heelkunde of geen heelkunde) en de evolutie van behandeling over het verloop van de studieperiode. METHODOLOGIE Een retrospectieve analyse werd uitgevoerd op patiënten die in de periode in het UZ Gent behandeld werden voor een levertrauma (geïsoleerd of in het kader van een polytrauma) met behulp van SPSS Statistics v.24. Voor analyse van de categorische variabelen werd de Chi-kwadraattest gehanteerd en voor de continue variabelen de Mann-Whitney-U test. Via multiple logistische regressie werden de verschillende predictoren in één model getest. RESULTATEN In totaal werden 336 patiënten bestudeerd: 91,4% had een stomp en 7,7% een penetrerend trauma. Transfer vanuit een perifeer ziekenhuis vond plaats bij 49,4%. Van alle patiënten (66,4% HD stabiel, 33,3% HD instabiel) werd bij de meerderheid (78,0%) een laaggradig leverletsel gediagnosticeerd. Bij 39,3% van de patiënten werd een hemoperitoneum vastgesteld. De initiële behandeling was bij 71,1% niet-heelkundig (66,1% conservatief en 5,0% interventionele radiologie) en bij 28,9% heelkundig. Van de stompe traumata werd 24,8% en van de penetrerende traumata 76,9% heelkundig behandeld. Heelkundige complicaties werden gerapporteerd bij 33,0%. De totale mortaliteit bedroeg 12,2% (n= 41), de specifieke 24-uurs mortaliteit 6,8% (n = 23). De keuze tot heelkunde werd significant beïnvloed door hemodynamische instabiliteit, hooggradig letsel op CT-scan en/of aanwezigheid van hemoperitoneum op FAST-echo, traumata van penetrerende aard en de aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale letsels. Leeftijd op moment van het trauma, hemodynamische instabiliteit op spoedopname, hooggradig leverletsel, aanwezigheid van hemoperitoneum, geassocieerd hersenletsel en/of bekkenfractuur en het aantal hospitalisatie- en IZ dagen waren significante predictoren voor mortaliteit. De 24-uurs mortaliteit was significant hoger bij heelkundig behandelde patiënten. Bij vergelijken van de behandeling in ten opzichte van werd globaal een significante daling van heelkundige aanpak waargenomen. Deze trend was significant voor zowel stompe als laaggradige traumata, maar niet 1

14 voor penetrerende en/of hooggradige traumata. Het mortaliteitspercentage is gereduceerd van 14,2% naar 11,2%. CONCLUSIE De rol van heelkunde in de aanpak van levertraumata is sterk gereduceerd. Huidige indicaties voor een urgente heelkundige aanpak omvatten uitsluitend HD instabiliteit, tekenen van peritonitis en/of aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale traumata die heelkunde vereisen. Bij alle overige patiënten kan een selectief niet-heelkundige aanpak, bestaande uit een conservatief beleid met continue monitoring op intensieve zorgen en/of transarteriële embolisatie, nagestreefd worden. Evolutie naar de huidige therapeutische aanpak heeft aanleiding gegeven tot een significante winst in outcome voor de patiënt: zowel de morbiditeit (IZ-dagen en heelkundige complicaties) als de mortaliteit zijn verbeterd sinds de niet-heelkundige aanpak vooropgesteld werd. De behaalde resultaten in het UZ Gent voor de aanpak van patiënten met een leverletsel zijn tevredenstellend. Naast de voortreffelijke resultaten betreffende therapiekeuze, is ook de uitkomst voor patiënten behandeld in dit tertiair centra optimistisch. 2

15 INLEIDING 1. LEVERTRAUMATA De lever is het meest frequent getroffen orgaan bij ongevallen met abdominale impact (1-4). Vroeger werden leverletsels voornamelijk chirurgisch aangepakt. Sinds de jaren 80 is er globaal echter een steeds verdergaande evolutie richting een niet-operatieve aanpak van levertraumata. De hedendaagse focus ligt dan ook hoofdzakelijk op het stellen van een correcte diagnose met behulp van beeldvorming en een daaropvolgend conservatief beleid indien de hemodynamische toestand van de patiënt dit toelaat. Intussen zijn eveneens endovasculaire technieken naar voren gekomen als integraal onderdeel bij de zorg voor een traumapatiënt. Deze opvallende dynamiek naar minder invasieve technieken heeft tot een belangrijke daling van zowel morbiditeit als mortaliteit geleid (5-6). Helaas is de prognose van onstabiele patiënten met complexe en ernstige ongevalsletsels die chirurgie vereisen, nog steeds niet goed (7-8). Gezien het uitgebreid diagnostisch en therapeutisch arsenaal vormt de multidisciplinaire aanpak de hoeksteen voor de behandeling, waarbij naast hepatobiliaire chirurgen onder andere ook intensivisten en (interventionele) radiologen een cruciale rol spelen (8-9). De relatief hoge prevalentie van levertraumata en de potentieel levensbedreigende impact op hemodynamisch vlak, maken van de continue evolutie van dit domein binnen de urgentiegeneeskunde een absolute prioriteit. Doel van deze masterproef is het bepalen van de aanpak van levertraumata in het UZ Gent en de evolutie van deze aanpak over de voorbije jaren. 1.1 Indeling Oorzaak levertrauma Een belangrijke indeling wordt gemaakt op basis van de oorzaak van het abdominaal trauma. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen enerzijds stompe en anderzijds penetrerende traumata. Stompe abdominale letsels worden veroorzaakt door deceleratiekrachten of door een plotse verhoging van de intra-abdominale druk die het gevolg is van rechtstreekse krachtinwerking met compressieletsels tot gevolg. De meest voorkomende oorzaken van een stomp leverletsel zijn verkeersongevallen of vallen van een hoogte (10-12). Penetrerende abdominale letsels zijn het resultaat van een voorwerp dat de abdominale wand perforeert en bijgevolg een trauma veroorzaakt van de onderliggende organen. Vooral schotwonden en steekletsels zijn beruchte oorzaken van een penetrerend levertrauma. Deze indeling is cruciaal daar een fundamenteel verschillende aanpak vereist is (11-14) Ernst levertrauma Naast de oorzakelijke indeling, kunnen levertraumata verder gecategoriseerd worden volgens de ernst van het letsel. Een breed spectrum van leverletsels kan typisch variëren van beperkte 3

16 contusies of kleine laceraties met mineure bloedingen die spontaan reduceren en bijgevolg geen interventie behoeven, tot complexe rupturen met vasculaire avulsie die urgente chirurgische aanpak vereisen en bovendien lethaal kunnen zijn (15-16). De AAST-liver injury scale is een classificatieschaal opgesteld door de American Association for the Surgery of Trauma en bedoeld voor stadiëring van leverletsels naargelang hun ernst (17). Deze AAST-indeling, gaande van graad I tot en met graad VI, is gebaseerd op de aanwezigheid en uitgebreidheid van onderliggend leverhematoom en/of laceratie (9). Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende AAST-klassen met de bijbehorende specificaties van het letsel zoals bepaald op CT-scan. Tabel A. De AAST-classificatie van leverletsels. (3,17) Graad leverletsel Type Beschrijving Graad I Hematoom Laceratie Subcapsulair <10% oppervlakte Niet-bloedende kapselruptuur <1cm diep Graad II Graad III Graad IV Graad V Hematoom Laceratie Hematoom Laceratie Hematoom Laceratie Laceratie Vasculair Subcapsulair 10-50% oppervlakte of intraparenchymaal <2cm Bloedende ruptuur <3cm diep en <10cm lang Subcapsulair >50% oppervlakte of intraparenchymaal >2cm Bloedende ruptuur >3cm diep Centraal geruptureerd intraparenchymaal hematoom Parenchymale destructie 25-75% Parenchymale destructie >75% Juxtahepatische veneuze aandoeningen Graad VI Vasculair Hepatische avulsie 1.2 Prevalentie De lever is het meest frequent beschadigde orgaan na abdominale impact (1). Circa 5% van alle spoedopnames zijn derhalve het gevolg van een leverletsel (18). Abdominale beschadiging na stompe impact treft de lever in 30% van de traumata. Bij penetratie van het abdomen omvat dit aandeel 37% (19). Met name de grootte en de relatief gefixeerde positie in het abdomen maken dit orgaan heel vatbaar voor beschadiging (20-21). Opmerkelijk hierbij is dat de rechter leverlob meer frequent beschadigd is dan de linkerkant, wat hoogstwaarschijnlijk te wijten is aan de grotere omvang en de nabijheid van de ribben rechts (9,21). Procentueel wordt de incidentie van penetrerende letsels op minder dan 5% van het totaal aantal levertraumata geschat (22-23). Dit kan logischerwijze verklaard worden rekening houdend met de onderliggende oorzaken: verkeersongevallen en vallen van een hoogte komen in ons land namelijk veel frequenter (~95% stomp) voor dan schot- of steekwonden (~5% penetrerend). Naast schade aan de lever zijn vaak ook andere abdominale organen gekwetst, zoals de maag, de pancreas en/of de darmen (12). Bij benadering zal bij 45% van de patiënten met een levertrauma eveneens de milt beschadigd zijn (10). Globaal wordt in traumastudies een mannelijke predominantie gerapporteerd met gemiddelde leeftijd van de patiënten tussen 25 en 35 jaar oud (5,20). 4

17 2. DIAGNOSTIEK 2.1 Klinisch onderzoek Patiënten met een geïsoleerd mild tot matig leverletsel zullen zich gewoonlijk stabiel presenteren op spoed met typisch klinische manifestaties m.n. abdominale pijn in het rechter bovenste kwadrant met nausea, braken en dorst. Complexe leverletsels kunnen zich eveneens zeer variabel uiten met onder andere tekenen van peritonitis en/of hypovolemisch shock (24). Bij spoedopname van een slachtoffer na ernstig trauma wordt allereerst klinisch geëvalueerd of de patiënt hemodynamisch stabiel is of niet. De HD stabiliteit is een maat voor de circulatoire status van de patiënt en bijgevolg een diagnostische tool voor vroege identificatie en tijdig management van potentieel levensbedreigende bloedingen. De vaakst gehanteerde definitie van HD instabiliteit is een systolische bloeddruk (SBP) lager dan mmhg in combinatie met een hartslag (HR) hoger dan bpm. Continue herevaluatie van de hemodynamiek in de eerste uren na het trauma is opportuun gezien het risico op klinische deterioratie van de patiënt (25). Na initieel klinische evaluatie kunnen onderstaande diagnosemiddelen gehanteerd worden voor verdere diagnostiek. 2.2 FAST-echo Focused assessment with sonography in trauma (FAST) is een echografische screeningstest die gebruikt wordt voor spoedeisende evaluatie van het abdomen bij een traumapatiënt (26). FAST dient voor het systematisch opsporen van hemoperitoneum en vrij vocht in de perihepatische ruimte en kan bijgevolg gebruikt worden als initieel triagemiddel op de dienst spoedopname in de acute opvang van een patiënt (27). Voordelen van het FAST-onderzoek zijn de hoge snelheid van diagnostiek en de mogelijkheid om dit aan bed te doen bij een HD instabiele patiënt zonder noodzaak tot onderbreken van de resuscitatie (26). Blijvend HD instabiele patiënten met een positieve FAST dienen onmiddellijk naar het operatiekwartier getransporteerd te worden voor spoedlaparotomie (4). FAST-echografie heeft een hoge sensitiviteit voor de detectie van massief hemoperitoneum, maar de sensitiviteit voor detectie van beperkt intra-abdominaal vocht (<500mL) en van traumatische lesies in solide organen daarentegen is eerder beperkt. Ongeveer een derde van de abdominale letsels zonder uitgesproken hemoperitoneum worden gemist waardoor echografie zodoende niet kan gebruikt worden om abdominale schade met zekerheid uit te sluiten (28). Een andere beperking is de vereiste technische expertise van de operator (26-27). Hieruit volgt dat het routinematig gebruik van FAST als enige diagnosemiddel nog controversieel is. Bij negatieve FAST wordt daarom veelal een additionele CT-scan uitgevoerd om de diagnose finaal te bevestigen (27). 2.3 CT-scan De CT-scan is het meest gebruikte diagnosemiddel ter evaluatie van een levertrauma behoudens indicatie voor dringende exploratieve laparotomie (6). De geschiktheid voor nauwkeurige beoordeling 5

18 van het leverletsel zelf en bovendien de mogelijkheid tot detectie van eventuele intra- en/of extraabdominaal geassocieerde letsels, maken van dit beeldvormingsonderzoek de gouden standaard voor beoordeling van traumapatiënten (21,29). De sterke vooruitgang van moderne CT-technieken heeft een fundamentele rol gespeeld bij de vooropstelling van het niet-operatief management in de huidige therapeutische algoritmes (1,14). Bij polytraumapatiënten zal steeds een whole body spiraal- CT-scan uitgevoerd worden bij initiële diagnosestelling om inschatting van bijkomende neurologische, pulmonale en andere extra-abdominale letsels mogelijk te maken. Bij traumata met geïsoleerde abdominale impact kan de radioloog zich beperken tot het uitvoeren van een abdominale CT-scan. Dankzij de verbeterde beeldresolutie en de verminderde scantijden ten opzichte van de klassieke CT-scan wordt standaard bij polytraumata gebruik gemaakt van de MDCT (multi detector-row CT) procedure zonder of met contrast (18). Enerzijds kunnen de uitgebreidheid van leverlaceraties en de aanwezigheid van subcapsulaire of parenchymale hematomen op CT-beelden geëvalueerd worden. Aan de hand van deze bevindingen wordt vervolgens de AAST-graad van het leverletsel bepaald. Verder worden ook actieve hemorragie en vasculaire schade ter hoogte van de lever opgespoord. Contrast extravasatie op CTscan ( blush sign ) is een indicatie voor actieve bloeding en voorspelt een hogere kans op falen van een afwachtende houding (7,30). Bloedverlies ter hoogte van de lever kan het gevolg zijn van een ruptuur van het leverparenchym maar ook van laesies van perihepatische bloedvaten (24). Afhankelijk van de bevindingen op CT-scan kan de arts vervolgens zijn therapeutische strategie bepalen. In tegenstelling tot bij FAST-echo, laat de hoge specificiteit van een CT-scan voor detectie van leverschade wel toe om bij een klinisch asymptomatische patiënt majeure intra-abdominale letsels met zekerheid uit te sluiten in geval van negatieve beeldvorming (14,23,31). Laatstgenoemde patiënten kunnen dan ook ontslagen worden uit het ziekenhuis of opgenomen worden op een andere dienst voor niet-lever gerelateerde zorg (31). 2.4 Diagnostisch peritoneale lavage Diagnostisch peritoneale lavage (DPL) is een chirurgisch diagnostische procedure waarbij de buikholte wordt gespoeld via een katheter om vrij bloed of andere lichaamsvochten aan te tonen als manifestatie van een onderliggend abdominaal letsel (9). Rood verkleurd spoelvocht bewijst de aanwezigheid van bloed in de peritoneale ruimte. Een positieve DPL geeft echter geen inlichtingen over de oorsprong van de bloeding, wat een belangrijke beperking is vergeleken met beeldvormend onderzoek dat de bloeding wel kan lokaliseren (11). Dankzij de vergevorderde beeldvormingstechnieken is deze invasieve vorm van diagnostiek dan ook niet meer gebruikelijk (9,22). 6

19 Figuur 1. (a) FAST-echo met intrahepatisch hematoom en (b) CT-scan met graad IV-leverletsel en actieve contrast extravasatie ( blush sign ) uit de A. hepatica dextra (32). 3. BEHANDELING 3.1 Niet-heelkundige behandeling Een essentiële voorwaarde voor een niet-operatief management (NOM) is hemodynamische stabiliteit van de patiënt, eventueel mits vulling en/of bloedtransfusies. Indien het slachtoffer HD stabiel is en er geen tekenen zijn van peritonitis, zal de chirurg als eerste keuze steeds een nietheelkundige therapeutische strategie overwegen (29). De ernst van het leverletsel is dan een criterium van ondergeschikt belang: hooggradige AAST-letsels vormen bijgevolg geen absolute contraindicatie voor NOM (20,29,33). Bij patiënten die blijvend HD instabiel zijn en/of bij tekenen van peritonitis is een afwachtende houding wel gecontra-indiceerd (17). Naast een geschikte medicamenteuze therapie, vormt ook de mogelijkheid tot hepatische angio-embolisatie uitgevoerd door een interventioneel radioloog een belangrijk onderdeel binnen de niet-heelkundige aanpak (23). Minimaal invasief ondersteunende technieken bij NOM zijn onder andere de mogelijkheid tot percutane drainage van abcessen of bilomen en endoscopisch retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) voor het plaatsen van een stent in de ductus choledochus of de intrahepatische galwegen ter bevordering van de normale galafvloed (34). Bij falen van de initieel nietheelkundige behandeling kan conversie naar chirurgische interventie aangewezen zijn (6). 7

20 3.1.1 Conservatief beleid Directe observatie van de patiënt in afwachting van natuurlijke heling van het leverletsel is een selectief niet-operatief beleid, waar chirurgen de dag van vandaag steeds meer actief naartoe streven indien de patiënt geen tekenen vertoont van interne bloedingen of abdominale prikkeling (12). Patiënten die in aanmerking komen voor deze strategie worden opgenomen op een afdeling in het ziekenhuis waar een zorgvuldige monitoring van de vitale parameters posttraumatisch mogelijk is. Gezien de behoorlijke regeneratiecapaciteit van de lever en dankzij de snel evoluerende geneeskundige technieken kunnen steeds meer uitgebreide letsels conservatief benaderd worden (9). Meer specifiek houdt de conservatieve aanpak van laaggradige AAST leverletsels in dat patiënten nauwkeurig hemodynamisch opgevolgd worden met herhaald klinisch onderzoek en een seriële meting van de leverwaarden (AST/ALT) en het hematocriet. Onverwachte daling van de hematocrietwaarde is alarmerend en moet steeds leiden tot dringende interventie. Bij een stabiele patiënt zullen beperkte bloedingen en kleine laceraties in het parenchym doorgaans vanzelf genezen zonder complicaties. Noodzaak tot bedrust en vermijden van zware belasting moet evenwel benadrukt worden (4,9). Bij een hooggradig levertrauma dat geen chirurgie vereist, is bovenop de voorgenoemde maatregelen een meer verregaande controle op intensieve zorgen noodzakelijk met continue monitoring van hartritme, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, centraal veneuze druk en urinaire output. Correctie van eventuele hypothermie (temperatuur <35 C), coagulopathie (noodzaak tot >5 bloedtransfusie eenheden) en/of acidose (ph <7.3) is noodzakelijk. Het gevaar van deze lethale triade schuilt in het feit dat alle drie de factoren elkaar kunnen induceren en versterken. Hierdoor ontwikkelt zich een vicieuze cirkel met snelle deterioratie van de klinische toestand van de patiënt en indien geen adequate correctie volgt finaal leidend tot overlijden van de patiënt. Om deze achteruitgang tegen te gaan zijn diverse strategieën ontwikkeld (23). Nefaste hypothermie wordt vermeden door patiënten met een lichaamstemperatuur lager dan 36 C te verwarmen met behulp van externe opwarmtechnieken zoals een verwarmingsdeken, maar ook door het toedienen van warme intraveneuze vloeistoffen (8,35). De coagulopathie die ontstaat op basis van een leverletsel berust op verschillende mechanismen. Naast de actieve hemorragie speelt ook de hepatische dysfunctie een rol. Dysfunctie van de lever veroorzaakt namelijk zowel een kwalitatieve als kwantitatieve verstoring in het evenwicht van pro- en anticoagulantia en van bloedplaatjes. Coagulopathie dient gecorrigeerd te worden met behulp van bloedproducten, versgevroren plasma, trombocyten en stollingsfactoren op basis van de resultaten van een thromboelastografie. Met behulp van deze test kan de stollingsstatus van het bloed gemeten worden ter controle van eventuele stollingsafwijkingen. De resultaten van de TEG geven een vroege predictie met betrekking tot de noodzaak tot transfusie(s). Tevens dient een verslechterende metabole acidose, gediagnosticeerd door strikte monitoring van acidose gerelateerde parameters zoals serum lactaat en veneuze zuurstofsaturatie, onmiddellijk gecorrigeerd te worden door optimalisering van het zuurstoftransport en toediening van natriumbicarbonaat (23,35). Doel van deze 8

21 werkwijze is het vroegtijdig corrigeren van metabole ontregelingen en bijgevolg verhinderen van een neerwaarts evoluerende klinische toestand en noodzaak tot conversie naar chirurgie Radiologische embolisatie Transarteriële embolisatie (TAE) van een leverbloedvat uitgevoerd door een interventioneel radioloog heeft in de recente jaren aan belang gewonnen. Angio-embolisatie omvat het injecteren van stollingsinducerende materialen zoals polyvinyl alcohol partikels, Gelfoam of coils, die zodoende het bloedverlies ter hoogte van de lever stoppen (3,6,22,36). Doel van deze minimaal invasieve techniek is het stelpen van een actieve bloeding ter reductie van de noodzaak tot bloedtransfusie en ingrijpende chirurgie (4). Primaire TAE is vooropgesteld als onderdeel van een selectieve nietoperatieve benadering in de acute posttraumatische fase indien actieve contrast extravasatie te zien is op CT-scan ( blush sign ) (7,37). Ook postoperatief kan als adjuvante therapie bij een ongecontroleerde bloeding ondanks urgente laparotomie een TAE gehanteerd worden (17,36). 3.2 Heelkundige behandeling Hooggradige leverletsels met ernstige laceraties en uitgebreide hematomen of vasculaire avulsies kunnen leiden tot levensbedreigende HD instabiliteit bij de patiënt. Uitzonderlijk is urgente exploratieve laparotomie zonder voorafgaande beeldvorming noodzakelijk indien de patiënt ondanks resuscitatie instabiel blijft op spoed met levensbedreigende hypovolemie en klinisch refractaire hypotensie op basis van een intraperitoneale bloeding (6,33). Indien mogelijk wordt echter steeds beeldvorming uitgevoerd voorafgaand aan de verplaatsing naar het operatiekwartier om zodoende meer gerichte chirurgie toe te laten. In de acute fase na het trauma zijn het in de eerste plaats de klinische tekenen die de noodzaak tot urgente chirurgie bepalen (9). Een zwakke pols, lage bloeddruk en een toestand van shock karakteriseren de HD instabiliteit die mogelijk ontstaan is ten gevolge van het massief bloeden van de lever. Een belangrijke notie die evenwel moet gemaakt worden is de algemene bevinding dat klinisch onderzoek bij een traumapatiënt niet steeds betrouwbaar is voor het tijdig detecteren van potentieel levensbedreigende letsels met risico op laattijdige deterioratie (12). Om de ernst en omvang van het leverletsel in te schatten wordt abdominale beeldvorming dus steeds aanbevolen. In minder urgente situaties bij HD gestabiliseerde patiënten of bij electieve revisiechirurgie kan tevens de weinig invasieve laparoscopie veilig gebruikt worden (38). Volgende kenmerken laten noodzaak tot chirurgie vermoeden: met name patiënten met een lage Glasgowcomaschaal, tachycardie en hypotensie bij initiële evaluatie lopen een hoger risico op falen van observationele strategieën (29). Vaak worden ook penetrerende letsels, peritonitis en het falen van NOM als indicaties voor chirurgie vermeld (30). 9

22 3.2.1 Direct heelkundig herstel Eenvoudige manoeuvres zoals applicatie van een bloedstelpend gaas of gebruik van een argon coagulator kunnen volstaan voor het controleren van beperkte bloedingen (39). Bij milde leverletsels kan een bloedstelpend effect bekomen worden met behulp van chirurgische suturen of ligaturen (17,40). Bij meer uitgebreide letsels kan de chirurg een omentoplastie verkiezen. Bij deze chirurgische methode wordt een deel van het omentum gebruikt om het leverdefect te overhechten. Omentale transpositie stimuleert lokale collaterale circulatie dankzij mobilisatie van zijn lipide fractie rondom de lever. Naast het verbeteren van de arteriële en portaal veneuze circulatie, leidt deze overhechting ook tot een toename van lymfatische drainage en een verbeterde absorptie van eventuele effusies (41). Direct hepatisch herstel door middel van een partiële leverresectie in één operatietijd zal enkel uitgevoerd worden bij voldoende fysiologisch herstelde patiënten. Wegname van beschadigd leverweefsel kan een bloeding definitief stoppen en gallekkage voorkomen (42,43). Gunstige factoren voor het slagen van directe hemostase en operatief herstel zijn een effectieve hepatische compressie, een anterieure, makkelijk bereikbare bloedingszone op de lever en afwezigheid van shock, hypothermie of hoge transfusienood (6) Damage control surgery Damage control surgery (DCS) is een schade beperkende chirurgische benadering die bedoeld is om de levensbedreigende verwondingen van een polytraumapatiënt onder controle te krijgen zonder meteen definitief herstel van de aanwezige letsels te bewerkstelligen. Deze strategie geeft dus prioriteit aan een acuut herstel van de fysiologische reserves, eerder dan aan de directe anatomische reconstructie van het orgaan (44). Langdurige, definitieve chirurgische procedures zullen instabiele patiënten blootstellen aan een significant hoger sterfterisico en dienen dus vermeden te worden in de acute fase (8,21). De hierna besproken levensreddende technieken worden uitgevoerd door een ervaren chirurgisch team binnen een zo kort mogelijke interventietijd. DCS is gebaseerd op drie pijlers. Allereerst zijn efficiënte resuscitatie van de patiënt bij opname op spoed en dringende chirurgie cruciaal. De bekorte laparotomie in de acute fase richt zich voornamelijk op twee doelstellingen die van primair belang zijn, met name de hemorragische controle en het bestrijden van mogelijke contaminatie (4,21). Vervolgens wordt de patiënt naar de post-anesthesie zorgafdeling (PAZA) en dan naar intensieve zorgen gebracht voor verdere resuscitatie, monitoring van de vitale parameters en correctie van de letale triade. Bij klinische verbetering van de patiënt enkele dagen later kan in de derde fase een hernieuwde laparotomie gepland worden die naast het verwijderen van tijdelijke fixatiemiddelen, definitief herstel van de lever tot doel heeft. Mogelijke indicaties voor het vroegtijdig heropenen van het abdomen omvatten persisterende bloedingen of het ontstaan van een abdominaal compartimentsyndroom (35,45). 10

23 A. Damage control resuscitatie Het concept van damage control resuscitation (DCR) heeft zich ontwikkeld als specifiek onderdeel binnen het totaalconcept van DCS. DCR is een therapeutische strategie die zich focust op de ondersteuning van de vitale parameters van de patiënt met als kernpunten permissieve hypotensie en hemostatische resuscitatie (35,44). Ernstige intra-abdominale bloedingen geven aanleiding tot een lage systolische bloeddruk en hemorragische shock. Bijna reflexmatig wordt dan aangestuurd op volumesuppletie met colloïdale vloeistoffen ter correctie van de hypotensie. Controversieel is echter het feit dat volumeresuscitatie en de hieruit resulterende toegenomen bloeddruk de bloedingsneiging zullen verhogen en zo tot meer bloedverlies en dus een slechtere prognose leiden. Hypotensie zal daarenboven coagulatie faciliteren. Deze inzichten hebben geleid tot een strategie, genaamd permissieve hypotensie, waarbij IV toediening van kristalloïden beperkt wordt zolang de oorspronkelijke bloeding niet onder controle is. Een matige hypotensie wordt bijgevolg vaak tijdelijk geaccepteerd (46). Er moet echter op gewezen worden dat dit beleid niet zonder risico s verloopt gezien er bij hypotensie een suboptimale eindorgaan perfusie is die aanleiding kan geven tot verdere inductie van coagulopathie en secundaire ischemische schade (8,44). Urgente hemostatische resuscitatie met bloedtransfusie producten volgens het massaal transfusie protocol (MTP) wordt absoluut wel aanbevolen bij een zwaar bloedende patiënt ter benadering van het normaal fysiologische bloedbeeld (8). B. Controle van hemorragie en preventie van contaminatie Perihepatische packing (PHP) is een chirurgische procedure die van het grootste belang is bij DCS indien peroperatief geen definitieve bloedingscontrole bereikt kan worden met behulp van bovenstaande technieken (40). Ter ontlasting van de urgente bimanuele compressie uitgevoerd door een assistent worden chirurgische kompressen aangebracht rond het oppervlak van de lever. Via deze perihepatische compressie wordt getracht de laceratie dicht te drukken en zo de parenchymale bloeding te stoppen (3,6). Om de patiënt te behoeden voor mogelijke complicaties dient onder- en overpacking van de lever vermeden te worden, gezien het risico op respectievelijk persisterende bloeding of compressie van de leverbloedvaten met ischemie tot gevolg (4). Bij ernstige traumata zijn tijdelijk soms meer invasieve technieken nodig om de bloeding acuut te stoppen. Een frequent gebruikte techniek tijdens leverchirurgie is bijvoorbeeld het manoeuvre van Pringle. Met behulp van atraumatisch chirurgisch instrumentaria wordt dan het hepatoduodenale ligament afgeklemd waardoor de hepatisch arteriële en portaal veneuze flow tijdelijk onderbroken worden (40,47). Als alternatief voor de totale hepatische inflow occlusie volgens Pringle, kunnen bij beperktere bloedingen gelijkaardig selectieve afklemmingsmechanismen gehanteerd worden op kleinere bloedvaten die slechts een beperkt aantal segmenten omvatten. Ingeval alle voorgaande technieken in kritieke toestand onvoldoende zijn moet de chirurg bedacht zijn op retrohepatische schade ter hoogte van de vena cava inferior (VCI) of de venae hepatici (3,39). Aansluitend op de afklemming van de aanvoerende bloedvaten, kan dan bijkomend ook de afvoerende VCI worden 11

24 geoccludeerd. Deze gecombineerde in- en outflow occlusie wordt een totaal vasculaire exclusie of TVE genoemd. Dit mechanisme heeft zijn benaming te danken aan de volledige exclusie van de lever van zowel de splanchnische als de systemische circulatie (48). Het is dan ook niet verwonderlijk dat dergelijke occlusie slechts tijdelijk mag aangehouden worden gezien het risico op totale levernecrose (4). Indien tijdig bloedingscontrole verkregen wordt, kan de chirurg het letsel vervolgens exploreren en alsnog PHP aanleggen (39,47). Optioneel kan een perihepatische shunt worden aangelegd over het letsel. Bij diepere verwondingen die niet duidelijk zichtbaar zijn, kan tevens een intraparenchymale tamponnade met behulp van een Foley katheter of ballon occlusie gepoogd worden. Deze laatste technieken worden vooral toegepast bij oncontroleerbare hemorragie na doorboring van het leverparenchym door penetrerende projectielen (4,6). Figuur 2. Overzicht van frequent gebruikte chirurgische technieken (49): (a) chirurgische sutuur (b) omentumplastiek (c) PHP (d) Pringle manoeuvre Infectiepreventie omvat allereerst een perioperatieve spoeling van het abdomen. Verder dient de chirurg belangrijke gallekage op te sporen ter preventie van mogelijke biliaire complicaties. Beschadiging van de arteria hepatica dextra, ductus hepaticus of de galblaas verplicht vaak tot een chole-cystectomie. Galblaasresectie zal tevens uitgevoerd worden indien perioperatief een rechter of gecombineerde hepatisch arteriële ligatie nodig was, wegens het hoge risico op daaruit volgende galblaasnecrose (17). Laesies van de extrahepatische galgangen kunnen gehecht worden of indien nodig via een Roux-en-Y choledochojejunostomie rechtstreeks verbonden worden met de dunne darm. Ook postoperatieve drainage en het preventief instellen van IV-antibiotica therapie kunnen tot deze voorzorgsmaatregelen behoren met als doel het risico op sepsis te reduceren (3,47). C. Hepatische resectie Doorgaans zal na packing slechts een tijdelijke sluiting van de abdominale wand uitgevoerd worden met planning van revisiechirurgie na gemiddeld 48 uur (39). Tijdens deze heringreep wordt het letsel opnieuw geëvalueerd door de chirurg die ofwel kan beslissen om een nieuwe PHP aan te leggen indien hemostase nog onvoldoende is, ofwel kan pogen tot definitief hepatisch herstel (17). 12

25 Niettegenstaande de grote regeneratiecapaciteit van de lever, betekent aanwezigheid van gedevitaliseerd weefsel soms onvermijdelijke noodzaak tot hepatische resectie. Verwijderen van necrotisch weefsel zal het herstel van de lever bevorderen en de complicatiegraad reduceren (42,43). Hepatische resectie kan zowel via een laparoscopie als via een open ingreep met een unilaterale (J-incisie) of bilaterale (Mercedes-incisie) subcostale incisie worden uitgevoerd (45). In kritieke situaties kan debridement hepatectomie door een urgente atypische resectie van het beschadigd leverweefsel verricht worden, los van de leveranatomie. Tijdens electieve operaties zal de chirurg echter dikwijls een anatomische of typische resectie nastreven (43). Na optimale expositie van de lever is vasculaire controle van de in- en uitstroom noodzakelijk, gevolgd door parenchymale doorsnijding (19). Bij laatstgenoemde ingreep wordt de resectie vervuld langs snijlijnen rondom segmenten gevormd door de ligging van de onderliggende bloedvaten en galwegen (45). Conform de classificatie van Couinaud is de lever ingedeeld in acht verschillende segmenten met elk hun eigen aan- en afvoerende vaten, met name een portale triade (V. porta, A. hepatica en ductus hepaticus) en de vena hepatica. Segmentectomie geniet steeds de voorkeur boven meer invasieve vormen van resectie met als doel een zo maximaal mogelijke leverrest te behouden (43). Bij complexe levertraumata volstaat dit echter niet altijd en soms zijn meer uitgebreide resecties noodzakelijk. Bij een lobectomie of partiële hepatectomie wordt de linker (segment I tot en met IV) of rechter leverkwab (segment V tot en met VIII) volledig chirurgisch verwijderd (42). Figuur 3. Anatomie van de lever: de Couinaud segmenten (50). Specifieke voorwaarden zijn beschreven voor het slagen van een hepatische resectie, bepaald door de functionele leverreserven en het preveniëren van complicaties. Het overgebleven levervolume moet minstens 30% bedragen van het oorspronkelijke volume en moet goed doorbloed zijn. Daarenboven is het belangrijk dat de gal steeds goed afgevoerd wordt (45). Bij massieve leverschade en/of hepatische avulsie waarbij na resectie niet aan deze vereisten kan voldaan worden, kan de noodzaak van een totale hepatectomie met levertransplantatie zich opdringen. Dit is een ultieme noodoplossing wegens een groot tekort aan leverdonoren en wordt bijgevolg enkel overwogen indien alle voorgaande strategieën zouden falen (16). 13

26 4. OUTCOME 4.1 Morbiditeit Op beelden van follow-up CT-scans kan zowel het parenchymale genezingsproces als de geleidelijke resorptie van hemoperitoneum beoordeeld worden. Daarnaast zijn herhaalde CTbeelden van waarde voor de detectie van laattijdige lever-gerelateerde complicaties (21). Herstel van de hepatische integriteit wordt verwacht na een drietal maanden. Wanneer het risico op posttraumatische complicaties relatief laag is, zullen klinisch onderzoek en abdominale echografische evaluatie door een ervaren arts dikwijls volstaan. Een controle CT-scan is bijgevolg enkel aanbevolen bij aanwezigheid van inflammatoire bloedparameters of verslechterde leverwaarden, abdominale pijn, koorts, geelzucht of plotse daling van de hemoglobine concentratie. Bij hooggradige levertraumata daarentegen zijn steeds één of meerdere follow-up CT-scans aangeraden. Na ontslag uit het ziekenhuis wordt een opvolgconsult na 1-2 maanden vastgelegd. Aan de patiënt wordt gevraagd om in tussentijd zware belasting te vermijden en bij toename van abdominale pijn, duizeligheid, nausea of braken, naar spoedgevallen te komen. Als op beeldvorming een duidelijk genezingsproces te zien is bij controle, mag de patiënt zijn alledaagse activiteiten een maand later volledig heropnemen (17). Lever-gerelateerde verwikkelingen compliceren het genezingsproces bij ongeveer een vijfde van de patiënten (21). Een levensbedreigende verwikkeling is het optreden van secundaire leverbloedingen. Dringende radiologische of chirurgische interventie is vereist om het bloedverlies te stoppen en deterioratie van de patiënt te ondervangen. Uitgebreide bloedingen leiden tot hypoxie in het weefsel met geëleveerde transaminsasen en finaal levernecrose met gestegen necrosemerker LDH als verwikkeling (6). Ook na uitgebreid proximale angio-embolisatie bestaat het risico op potentieel ischemische complicaties, met name parenchymale leverischemie en galblaas infarcering (6,36). Gezien de enorme regeneratiecapaciteit kan levernecrose bij selectieve patiënten succesvol conservatief behandeld worden. Bij irreversibele leverschade zal de noodzaak tot segmentresectie of partiële hepatectomie in een tweede tijd zich opdringen (37). Exsudatieve galperitonitis is een ontsteking van het buikvlies die ontstaat als gevolg van een onderliggend persisterend gallek in het peritoneum. Deze complicatie presenteert zich typisch tussen dag twee en vijf na het trauma als een plotse hevige abdominale pijn. Ernstige peritonitis leidt zonder interventie tot een zeer gevaarlijke septische shock. Cholecystectomie of galwegdrainage met een drain of Pigtail katheter en intraveneuze antibiotica zijn dan noodzakelijk (6). Om een abdominaal compartimentsyndroom als symptomatische orgaandisfunctie ten gevolge van een acute intra-abdominale hypertensie te verhinderen wordt aangeraden om na de ingreep tijdelijk een eenlagige hechting of vacuüm geassisteerde sluiting (VAC) eerder dan een totale hechting te hanteren in afwachting van revisiechirurgie (4,6,51). Een geïsoleerd compartiment-syndroom van de lever is mogelijk als gevolg van uitgebreide subcapsulaire hematomen. Om levernecrose te vermijden is decompressie via laparoscopie of 14

27 percutane drainage van het hematoom vereist (17). Andere mogelijke complicaties zijn de ontwikkeling van een biloom of een abces. Een biloom is een juxtahepatische, vaak asymptomatische collectie van vrij galvocht ontstaan als gevolg van een traag gallek. Slechts in uitzonderlijke gevallen zal lokale compressie leiden tot klachten met noodzaak tot drainage door het aanleggen van een gecontroleerde bilio-cutane fistel. Soms is een ERCP met stentplaatsing vereist. Een peri-hepatisch abces ontwikkelt zich dikwijls door infectie in het genecrotiseerde parenchym van de lever, maar kan ook het gevolg zijn van perioperatieve contaminatie (6). Indien eenvoudige ultrasound- of CT geleide percutane drainage niet succesvol is, zal een chirurgische resectie van het abces noodzakelijk zijn (4). Vasculaire complicaties zoals hemobilie, pseudo-aneurysmata en arterioportale fistels kunnen zich eveneens ontwikkelen. Postoperatief zijn verwikkelingen mogelijk ter hoogte van de incisieplaats zoals wondinfectie of incisionele herniatie (6). Chirurgische complicaties kunnen worden onderverdeeld in een classificatiesysteem, genaamd de Clavien Dindo classificatie. Deze indeling wordt gemaakt op basis van de invasiviteit van de behandeling die nodig is om de opgelopen complicatie(s) te corrigeren: hoe meer invasief de vereiste aanpak, hoe hoger de Clavien Dindo graad (52).. Tabel B. De Clavien Dindo classificatie voor chirurgische complicaties (52). Clavien Dindo graad Graad I Graad II Graad III - Graad IIIa - Graad IIIb Graad IV - Graad IVa - Graad IVb Graad V Definitie Elke afwijking van het normale postoperatieve verloop zonder nood tot interventie met uitzondering van toediening van anti-emetica, antipyretica, analgetica, diuretica, elektrolyten en fysische therapie. Complicatie(s) met vereiste van farmacologische behandeling met andere medicaties dan degene beschreven in graad I Complicatie(s) met vereiste van chirurgische, endoscopische of radiologische interventie - Interventie zonder algemene anesthesie - Interventie met algemene anesthesie Levensbedreigende complicaties met noodzaak tot opname op de dienst intensieve zorgen - Uni-orgaan dysfunctie - Multi-orgaan dysfunctie Dood 4.2 Mortaliteit De huidige mortaliteit na een levertrauma wordt geschat op 10 tot 15% als gevolg van de aanzienlijke impact van de lever op hemodynamisch vlak (9,15,23). Hemorragische shock op basis van een massieve, oncontroleerbare bloeding van het leverparenchym en de perihepatische bloedvaten vormt gedurende de eerste uren na een (poly)trauma de belangrijkste doodsoorzaak (12,23,40). Progressieve lekkage van vasculaire, biliaire en intenstinale inhoud in de abdominale caviteit met ontwikkeling van een sepsis-beeld is levensbedreigend in de subacute fase. Als gevolg van de lage bloeddruk en verminderde bloeddoorstroming functioneren organen niet meer adequaat met evolutie naar septische shock en multi-orgaanfalen (MOF) (8,12). 15

28 METHODOLOGIE 1. VRAAGSTELLING Doel van deze studie is om de aanpak van levertraumata in het UZ Gent te onderzoeken en te vergelijken met de wetenschappelijke literatuur. Aan de hand van een retrospectief onderzoek wordt nagegaan welke aspecten relevant zijn om tot een aanpak te komen. De resultaten van deze studie worden in de vorm van een algoritme weergegeven. Meer specifiek zal de rol van heelkunde in de behandeling van het levertrauma gedetailleerd worden uitgewerkt. Dit laatste vormt dan ook het belangrijkste doel van deze studie. Bovendien worden de uitkomst van de patiënt naargelang therapiekeuze en de evolutie van behandeling over 21 jaar via statistische analyse nagegaan. 2. RETROSPECTIEF ONDERZOEK UZ GENT De wetenschappelijke analyse werd uitgevoerd op een verzameling van patiënten die allen behandeld werden voor een levertrauma (contusie, hematoom of laceratie) in het UZ Gent, rechtstreeks of na transfer vanuit een perifeer ziekenhuis. Deze gegevens werden gerekruteerd via de dienst Minimaal klinische gegevens (MKG) binnen het UZ. Dit gespecialiseerd traumacentrum beschikt op de dienst AHHK over een ervaren team van hepatobiliaire chirurgen. Voor de opbouw van de dataset werden gegevens over een periode van 21 jaar verzameld, meer specifiek van het jaar 1996 tot en met Een kritische opmerking hierbij is dat wegens recente nationale overgang van ICD-9 naar ICD-10 voor patiëntengegevens en een door FOD georganiseerd opleidingsjaar bij alle Belgische codeercellen, de MKG data van patiëntengegevens in 2015 slechts in zeer beperkte mate geïmplementeerd zijn in deze studie. 2.1 Ethisch Comité Voor uitvoering van de beoogde retrospectieve studie was een goedkeuring van het Ethisch Comité vereist. De eerste stap in deze aanvraag was het schrijven van een onderzoeksprotocol. Voor de groep patiënten geïmplementeerd in de dataset werd vroeger reeds goedkeuring verkregen voor inkijk in het elektronisch patiëntendossier. Betreffende de meer recente traumata ( ), werd een opting-out brief (bijlage 2) opgesteld om naar de studiepopulatie te versturen. Na inzending van de documenten via Bimetra Clinics, werd een positief advies verkregen over dit protocol voor volwassenen in staat om toestemming te geven op 27 mei Tijdens de studieperiode zijn bovendien 25 patiënten met een levertrauma overleden. Voor toegang tot hun gegevens werd enkele maanden later een amendement ingediend. De documenten betreffende goedkeuring van deze studie door het Ethisch Comité zijn terug te vinden in bijlage 3. 16

29 2.2 Studiepopulatie De gegevens van de eerste 123 patiënten ( ) werden reeds gedeeltelijk in een dataset geïmplementeerd, doch deze werd nooit volledig afgewerkt. De resterende gegevens van belang voor deze masterproef werden verder manueel aangevuld. Met de 228 meer recente patiënten ( ) werd een initiële dataset van 351 patiënten verkregen. Figuur 4 toont een prismadiagram met de inclusie- en exclusiecriteria die in deze studie werden gehanteerd. Finaal is deze studie gebaseerd op de gegevens van 336 patiënten. Figuur 4. Overzicht van de geïncludeerde patiënten 2.3 Statistische analyse Voor de analyse werd gebruik gemaakt van SPSS Statistics versie 24. De uitgebreidheid aan factoren die de behandeling en de uitkomst van levertraumata beïnvloeden, maakte het noodzakelijk om een veelomvattend geheel van parameters te verzamelen voor analyse. Een overzicht hiervan vindt men terug in bijlage 4. De drie finale behandelingsmodaliteiten (conservatief beleid, IVR en heelkunde) werden herleid naar twee (geen heelkunde vs. heelkunde) om de power van de statistische testen te verhogen. De gehanteerde richtlijnen omtrent de huidige aanpak van levertraumata in het UZ Gent werden getoetst op basis van Chi-kwadraat testen voor categorische variabelen en vervolgens vergeleken met de literatuur. Het doel van deze statistische test is om via kruistabellen steeds na te gaan welke parameters de aanpak significant beïnvloeden. Telkens werd vooraf gecontroleerd of aan de voorwaarden (nl. alle verwachte waarden zijn groter dan 1 en in ten hoogste 20% van de cellen mag de verwachte waarde kleiner zijn dan 5) voor het uitvoeren van deze statistische test was voldaan. Indien dit niet het geval was, werd voor de Fisher s exact test gekozen. De Kolmogorov-Smirnov en 17

30 Shapiro-Wilk testen werden gebruikt als normaliteitstoets voor de continue variabelen (o.a. hospitalisatieduur) om te onderzoeken of deze parameters afwijken van de normale, Gaussiaanse verdeling. Gezien het niet-parametrische karakter (p<0,001) van deze variabelen, werd de analyse uitgevoerd met de Mann-Whitney U-test. Voor het uitvoeren van de statistische testen werd het significantieniveau ingesteld op p<0,05. De bevindingen bekomen via separate Chi-kwadraat testen werden finaal ter controle getoetst door middel van een algemeen model uitgewerkt via binair logistische regressie. Als afhankelijke variabele werd de parameter heelkunde vs. geen heelkunde gehanteerd. Als covariantie werden de verschillende parameters geselecteerd die een mogelijke rol kunnen spelen in de finale uitkomst. De fit van het logistisch model werd vervolgens nagegaan door middel van de Hosmer-and-Lemeshow Goodness-of-fit Test. Om de uitkomst van de patiënt te beoordelen, werd de analyse uitgevoerd op basis van twee eindpunten, met name een zacht (hospitalisatieduur en IZ dagen) en een hard (mortaliteit) eindpunt. Door multivariate analyse met stapsgewijze logistische regressie werden de onafhankelijke predictoren van mortaliteit bepaald. De invloed van de AAST-graad (ingedeeld volgens laaggradig I, II en III en hooggradig IV, V en VI levertrauma (53)) en het soort trauma (stomp versus penetrerend) op de mortaliteit werd afzonderlijk getest aan de hand van een Chi-kwadraat test respectievelijk Fisher s exact test. De hospitalisatieduur en cumulatieve overleving werden bovendien in functie van de initiële aanpak (heelkunde vs. geen heelkunde) uitgezet in een Kaplan Meier curve, waarvan de significantie getest werd met een Log-Rank (Mantel-Cox) test (p<0,001). Om de evolutie van de behandeling in de tijd na te gaan, werd een vergelijking gemaakt tussen een eerste tijdsperiode van 10 jaar ( ) en een tweede tijdsperiode van 11 jaar ( ). Daarnaast werd de evolutie in aanpak ook vergeleken over vier opeenvolgende tijdsperioden. De heterogeniteit van het aantal traumata per jaar binnen de dataset maakt het echter niet evident om de significantie in verschil van behandeling over de tijd na te gaan. Er moet bijgevolg voorzichtigheid heersen bij de interpretatie hiervan Onafhankelijke variabelen Als onafhankelijke of voorspellende variabelen, werden de parameters beschouwd waarvan men verwacht dat deze in het huidige onderzoeksprobleem een invloed zullen uitoefenen op de uiteindelijke aanpak van het levertrauma, met name heelkundige interventie of niet. Een van de belangrijkste parameters is de hemodynamische toestand van de patiënt bij aankomst op de spoedafdeling. Ook de ernst van het levertrauma, ingedeeld volgens de AAST-classificatie, is van fundamenteel belang in de eerste triage. Onafhankelijk van deze elementaire variabelen, zijn er evenwel nog andere parameters die de finale aanpak mee zullen bepalen. Als prognostisch onafhankelijke variabelen werden de aanwezigheid van hemoperitoneum en het soort trauma (stomp vs. penetrerend) geïmplementeerd. 18

31 2.3.2 Verstorende variabelen De aanwezigheid van bijkomende intra- en/of extra-abdominale letsels werd beschouwd als belangrijke verstorende variabelen voor de uitkomst van therapie. Geassocieerde intra-abdominale letsels, zoals schade van pancreas en darmen, werden gebundeld onder één overkoepelende parameter, nl. intra-abdominale letsels. Veralgemeende traumata kunnen naast abdominale impact ook thoracale en urogenitale aantasting veroorzaken. Deze werden geanalyseerd als extraabdominale letsels. Gezien de mogelijke hemodynamische impact van een begeleidend milttrauma of een retroperitoneaal hematoom werd hiervoor een aparte parameter weerhouden. Neurologische (bv. ernstig hersenletsel) en orthopedische impact (bv. bekkenfractuur) werden eveneens afzonderlijk geanalyseerd, daar zij vaak relevant zijn naar mortaliteit toe. Deze begeleidende letsels werden beschouwd als confounders, omdat zij het causale verband tussen het leverletsel enerzijds en de aanpak anderzijds, potentieel beïnvloeden Afhankelijke variabelen De afhankelijke variabelen zijn specifieke uitkomstvariabelen in de probleemstelling die in belangrijke mate beïnvloed worden door de onafhankelijke parameters. Deze variabelen zijn dus o.m. afhankelijk van de impact van het letsel en zijn doorslaggevend in de aanpak van het levertrauma. Het diagnosemiddel is logischerwijze gebaseerd op de hemodynamische toestand van de patiënt. Het succespercentage wordt bepaald voor de drie afzonderlijke behandelingsmodaliteiten in die zin dat de therapie als succesvol werd beschouwd, indien er geen conversie naar meer ingrijpende therapie plaatsvond en de patiënt niet is overleden ten gevolge van het leverletsel. De voorwaarde voor bepaling van dit percentage was dat de indicatie voor een welbepaalde behandeling het leverletsel zelf diende te zijn. De morbiditeit van de patiënt werd ingeschat op basis van het aantal dagen verblijf op intensieve zorgen en het totaal aantal hospitalisatiedagen. Ook de conversiegraad, complicaties na heelkunde en de mortaliteit van de patiënt werden geanalyseerd als belangrijke uitkomstvariabelen Risico op bias In de dataset ontbreken een aantal gegevens, waaronder vooral informatie uit de vroegere jaren wegens het deels verloren gaan van schriftelijke gegevens. Gezien de ongelijkmatige verdeling van deze ontbrekende gegevens in de tijd werd gekozen om geen multipele imputatie toe te passen en deze variabelen als missings te beschouwen. Verder moet erop gewezen worden dat alle informatie uit het EPD manueel gecodeerd werd naar SPSS. Bovenstaande redenen zorgen ervoor dat het risico op bias niet onbestaande is. 19

32 2.3.5 Algoritmes De resultaten van het onderzoek werden samengevat in drie algoritmes, respectievelijk stompe traumata met HD stabiliteit, stompe traumata met HD instabiliteit en penetrerende traumata. Voor elke stap werden de frequenties procentueel bepaald. Op die manier kan de meest frequente aanpak van levertraumata in het UZ Gent worden nagegaan. Ook de conversies en de mortaliteit worden per behandelingsmodaliteit weergegeven. 3. LITERATUURSTUDIE Aan de eigenlijke experimentele analyse is een grondige literatuurstudie voorafgegaan. Relevante literatuur werd opgezocht via de online zoekrobot PubMed en bij uitbreiding ook via de internetzoekmachine Google Scholar. Door gebruik te maken van essentiële kernwoorden en MeSH-termen werden relevante wetenschappelijke artikels weerhouden. Een belangrijke zoekstrategie was onder andere [(Liver Injuries OR Abdominal Trauma) AND (Management[MeSH] OR Treatment Strategy)], maar ook meer specifieke zoektermen werden opgezocht. Voor gegevens omtrent de diagnosemiddelen werd gezocht naar informatieve bronnen aan de hand van de termen Computed tomography (CT) en Ultrasound OR FAST. Watchful Waiting, Arterial embolization en Surgery OR Exploratory laparotomy zijn begrippen die gehanteerd werden om literatuur op te zoeken over de verschillende behandelingsmodaliteiten. Ook door het zoeken in de lijsten van geciteerde en gerelateerde artikelen kon stevig onderbouwde medische kennis weerhouden worden. Gezien de aanpak en diagnostiek van abdominale traumata snel evoluerende onderwerpen zijn en door het belang van de geleidelijke evolutie van een houding waar spoedlaparotomie vaker werd toegepast naar een actuele aanpak waar vooral conservatieve houdingen en watchful waiting nagestreefd worden indien mogelijk, is de literatuuranalyse in deze thesis beperkt tot publicaties vanaf het jaar 2004 tot heden. Ook de optie saved search in SPSS, waarbij met eerder gebruikte zoekopdrachten wordt gezocht naar nieuwe, recent gepubliceerde artikels, heeft geholpen om deze thesis up-to-date te houden. Enkel artikels gepubliceerd in het Engels of het Nederlands werden weerhouden. Bij interpretatie van de verschillende publicaties werd rekening gehouden met de impactfactor van het tijdschrift waarin ze verschenen zijn. Deze werd opgezocht via het WoS, Web of Science. Hoe hoger de impactfactor, hoe belangrijker het relatieve aanzien van het tijdschrift. Aan de artikels uit de veelbelovende tijdschriften werd bijgevolg meer aandacht geschonken. Na toepassen van bovenstaande zoekstrategieën en voorwaarden bleef nog steeds een uitgebreide lijst van artikelen over, gezien de massale publicaties die handelen over dit onderwerp. Deze werden eerst gescreend op basis van titel en vervolgens van abstract, tot uiteindelijk nog een vijftigtal bruikbare artikels overbleven. Deze werden grondig bestudeerd als basis voor dit werk. 20

33 RESULTATEN 1. BESCHRIJVENDE STATISTIEK 1.1 Demografische gegevens Geleid door de MKG codering binnen het UZ Gent, werden in deze retrospectieve studie 336 patiënten opgenomen, bestaande uit 210 mannen (62,5%) en 126 vrouwen (37,5%). De gemiddelde leeftijd binnen de totale patiëntenpopulatie bedroeg 31,4 +/-18,1 jaar (rang 1-94). Het aantal kinderen jonger dan 18 jaar bedroeg 60 of 17,9%. In de jaren 2004, 2010 en 2013 werden de meeste levertraumata behandeld, met respectievelijk 29, 30 en 28 patiënten. Kenmerkend in de trauma geneeskunde is de sterk wisselende jaarlijkse frequentie. Opvallend is echter dat zeer weinig patiënten met een levertrauma gedocumenteerd zijn in 1996, 1998 en In de jaren 90 is dit mogelijks te wijten aan de gebrekkige schriftelijke documentatie destijds. De verklaring waarom dit cijfer voor 2015 zo laag ligt, is de temporele afwezigheid van MKG data als gevolg van de hercodering van het patiëntensysteem dat toen plaatsvond. Figuur 5. Prevalentie van levertraumata per jaar. 1.2 Oorzaken De meest voorkomende oorzaken waardoor patiënten zich met een levertrauma presenteerden op spoed waren verkeersongevallen, val van hoogte en plettraumata. De overige oorzaken worden in tabel C weergegeven. Rekening houdend met de frequentie van de onderliggende oorzaken, kan verklaard worden dat 91,4% (n=307) een stomp leverletsel had. Een penetrerend levertrauma werd bij 7,7% (n=26) gediagnosticeerd. Van de 3 overige patiënten werd niet duidelijk gerapporteerd om welk trauma het exact ging. Patiënten met een penetrerend leverletsel presenteerden zich meer HD instabiel dan patiënten met een stomp leverletsel, nl. respectievelijk 46,3% en 32,6%. 21

34 Tabel C. Oorzaken van het levertrauma met bijhorende frequentie Oorzaak levertrauma Aantal patiënten Oorzaak levertrauma Aantal patiënten STOMP Verkeersongeval Val van hoogte Plettrauma Trap van paard Val op voorwerp Slagen Suïcidepoging Iatrogeen HELPP Bomontploffing 216 (64,3%) 31 (9,2%) 22 (6,5%) 13 (3,9%) 8 (2,4%) 5 (1,5%) 4 (1,2%) 3 (0,9%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) PENETREREND Messteken Schotwonden Val op voorwerp Suïcidepoging 12 (3,6%) 8 (2,4%) 4 (1,2%) 2 (0,6%) TOTAAL 330 (98,2%) Ontbrekende gegevens 6 (1,8%) 1.3 Diagnostiek Van alle patiënten werd bijna de helft (49,4%) getransfereerd vanuit een perifeer ziekenhuis naar dit tertiair centrum voor meer gespecialiseerde hulpverlening. Bij aankomst op de spoeddienst was 66,4% hemodynamisch stabiel en 33,3% instabiel. Figuur 6. Frequenties per gehanteerd diagnosemiddel met indeling volgens hemodynamiek 22

35 Het meest gehanteerde diagnosemiddel was de CT-scan (75,3%), gevolgd door de FAST-echo (19,6%). Slechts eenmaal werd een diagnostische peritoneale lavage verricht, nl. in het jaartal 1996, voor het diagnosticeren van een hemoperitoneum bij een instabiele patiënt. Bij gebruik van de CTscan als diagnosemiddel was de meerderheid stabiel (72,4%), wat tevens zo was bij het FAST-echo onderzoek (58,8%). Bij 4,8% (n=16) werd geen diagnosemiddel gebruikt. Van hen werd het merendeel, 81,3% (n=13), rechtstreeks naar het OK getransfereerd. De overige drie patiënten werden conservatief behandeld. 1.4 Indeling volgens ernst Van alle patiënten werd 78,0% behandeld wegens een laaggradig (graad I, II of III) leverletsel, terwijl de overige 21,7% een hooggradig (graad IV, V of VI) leverletsel had. Van één patiënt was de AASTgraad niet bekend. De meeste patiënten hadden een leverletsel AAST-graad II (n=119; 35,5%). De proportie laaggradige letsels in het eerste deel (75,2%) van de studie is nagenoeg gelijk aan die van de tweede periode (79,2%). De indeling volgens de ernst van de leverletsels aan de hand van de AAST-graad, met onderverdeling volgens hemodynamische toestand bij aankomst op spoed, wordt voorgesteld in tabel D. Van de patiënten met een laaggradig levertrauma was de overgrote meerderheid (74,4%) HD stabiel, terwijl van de patiënten met hooggradig letsel de meerderheid (61,6%) HD instabiel was. Tabel D. Prevalentie van de AAST-graad met weergave van de hemodynamische toestand AAST-graad HD stabiele patiënten HD instabiele patiënten TOTAAL patiënten Graad I 51 (85,0%) 9 (15,0%) 60 Graad II 89 (74,8%) 30 (25,2%) 119 Graad III 55 (66,3%) 28 (33,7%) 83 Graad IV 27 (45,6%) 31 (54,4%) 57 Graad V 1 (14,3%) 12 (85,7%) 14 Graad VI 0 2 (100%) 2 Aantasting van één segment was het meest prevalent (n=104; 31,0%). Dit werd gevolgd door aantasting van twee segmenten (n=86; 25,6%), de rechter leverkwab (n=69; 20,5%), drie segmenten (n=45; 13,4%) en tot slot de linker leverkwab (n=21; 6,3%). Van 11 patiënten (3,3%) was deze informatie niet gekend. 1.5 Geassocieerde letsels De minderheid van de patiënten (12,8%) had een geïsoleerd levertrauma. Een overzicht van de frequenties van de meest courant geassocieerde letsels per AAST-graad wordt weergegeven in 23

36 tabel E. Patiënten met een geassocieerd intra-abdominaal letsel (n=51; 15,2%) werden meer dan dubbel zo vaak (OR: 2,3) heelkundig behandeld in vergelijking met patiënten zonder geassocieerd intra-abdominaal letsel, nl. 54,9% t.o.v. 23,7%. Een hemoperitoneum werd bij 39,3% gediagnosticeerd, van wie de meerderheid (62,9%) HD instabiel was. Meest frequent werd deze diagnose gesteld met CT (62,9%), FAST-echo (23,5%) of rechtstreeks in het operatiekwartier (9,8%). Een retroperitoneaal hematoom werd gediagnosticeerd (voor 66,7% met de CT-scan) bij 14,3% van de patiënten, van wie 75,0% HD instabiel was. Ten gevolge van geassocieerde letsels onderging 32,1% orthopedische heelkunde en 11,9% neurochirurgie. Een gecombineerd milt- en levertrauma werd bij 22,0% van de patiënten gediagnosticeerd. Van hen was de meerderheid (54,1%) eveneens HD instabiel. Tabel E. Geassocieerde letsels per AAST-graad Geassocieerde letsels Graad I (n=60) Graad II (n=119) Graad III (n=83) Graad IV (n=57) Graad V (n=14) Graad VI (n=2) Missing TOTAAL (n=335) Hersenletsel 18,3% 20,2% 20,5% 15,8% 14,3% Thoraxletsel 50,0% 42,0% 44,6% 52,6% 21,4% Sternumfractuur Myocardcontusie Intraabdominaal Nefro-urogenitaal Bekkenfractuur Extremiteitenletsel 3,3% 6,7% 8,4% ,0% 5,0% 4,8% 5,3% 7,1% ,3% 14,3% 14,5% 15,8% 14,3% ,0% 24,4% 27,7% 26,3% 42,9% ,0% 16,8% 19,3% 15,8% 14,3% ,0% 31,9% 32,5% 36,8% 28,6% 50,0% Wervelzuil 6,3% 20,2% 19,3% 12,3% 14,3% Behandeling De initiële behandeling was bij 71,1% van de patiënten niet-heelkundig (66,1% conservatief en 5,0% interventionele radiologie), terwijl bij 28,9% heelkundige interventie noodzakelijk was. Van de pediatrische populatie werd 18,3% heelkundig behandeld, ten opzichte van 31,2% van de volwassenen. Volgens indeling stomp versus penetrerend trauma werd 24,8% respectievelijk 76,9% heelkundig behandeld. Het aantal patiënten dat na transfer heelkundig behandeld werd (28,9%) is 24

37 nagenoeg identiek met het aantal patiënten dat rechtstreeks in het UZ Gent heelkundig behandeld werd (28,4%). Bij 3,0% (n=10) patiënten was de behandelende arts genoodzaakt over te gaan tot conversie van de initiële therapie. Van deze patiënten is niemand overleden. De meest voorkomende conversie, namelijk bij vier van de 10 patiënten, was van conservatief beleid naar chirurgie wegens vermoeden van een hemoperitoneum met hemodynamische achteruitgang tot gevolg. Om diezelfde reden werd bij één patiënt, die initieel conservatief behandeld werd, uiteindelijk toch een leverbloedvat geëmboliseerd. Een andere patiënt werd na conservatieve aanvang toch chirurgisch geëxploreerd ten gevolge van complicaties. Bij drie patiënten was een conversie van embolisatie naar heelkunde noodzakelijk op basis van toenemende abdominale pijn of door een dreigend compartimentsyndroom met persisterende ascitesproductie. Naast deze negen patiënten, bij wie de initiële toestand onderschat werd en finaal een escalatie van de therapie noodzakelijk was, reduceerde de leverbloeding spontaan bij één patiënt met AAST-graad II waardoor de initieel heelkundige aanpak redundant bleek te zijn. Additioneel was een postoperatieve embolisatie noodzakelijk bij twee patiënten voor definitieve controle van de bloeding Conservatief beleid Van de patiënten met een laaggradig leverletsel werd 76,0% (n=199) conservatief behandeld, terwijl dit voor de patiënten met een hooggradig leverletsel slechts 31,5% (n=23) was. Deze laatstgenoemden, van wie 82,6% HD stabiel was, hadden allen een leverletsel graad IV en finaal bleek bij drie van deze patiënten een conversie van therapie essentieel (twee naar heelkunde en één naar interventionele radiologie met embolisatie). Van de patiënten met een stomp leverletsel werd 70,0% conservatief behandeld, terwijl dit voor de patiënten met een penetrerend leverletsel slechts 19,2% was. Het succespercentage voor conservatief beleid bedroeg in deze studie voor alle patiënten samen 96,8%. Het merendeel (88,3%) was HD stabiel bij aankomst op de spoedafdeling. Liefst 91,3% van deze patiënten werd opgenomen op IZ en dit voor gemiddeld 6,5 dagen (+/- 9,0). Van de patiënten met een laaggradig leverletsel verbleef 90,5% op IZ. Alle patiënten met een hooggradig leverletsel werden zonder uitzondering opgenomen op intensieve zorgen Interventionele radiologie Bij 17 patiënten (5,0%) werd embolisatie van één (of meerdere) bloedvat(en) uitgevoerd via interventionele radiologie als behandeling voor het leverletsel. Transfer van een perifeer ziekenhuis naar het UZ Gent voorafgaand aan IVR vond plaats bij de meerderheid (64,7%). Van de patiënten met een stomp of penetrerend leverletsel onderging respectievelijk 5,2% (n=16) en 3,8% (n=1) een embolisatie. De meest frequente indicatie voor deze therapie was waarnemen van een blush sign op CT-scan (n=15; 88,2%). Bij één patiënt was de indicatie een bloeding met impact op de hemodynamiek en bij een andere patiënt de ontwikkeling van een pseudo-aneurysma. Het merendeel (58,8%) van deze patiënten was instabiel op spoedopname. Het grootste aandeel 25

38 patiënten die IVR ondergingen, had een AAST-graad III (58,8%). Het succespercentage voor interventionele radiologie met indicatie het leverletsel zelf bedroeg 75,0%. Eén patiënt is overleden ten gevolge van inadequate embolisatie en bij drie patiënten was conversie naar heelkunde noodzakelijk. Met uitzondering van één patiënt, werd eenieder voor gemiddeld 11,3 dagen (+/- 10,7) opgenomen op intensieve zorgen Heelkunde Heelkunde was genoodzaakt bij 28,9% (n=97) van alle patiënten. Van de patiënten met een penetrerend levertrauma werd de absolute meerderheid (76,9%) heelkundig behandeld, terwijl dit voor de patiënten met een stomp leverletsel 24,8% was. Hemodynamisch stabiele patiënten werden voor 9,0% heelkundig behandeld, terwijl dit voor de instabiele patiënten 68,1% was. Na het diagnostischeren van een hemoperitoneum, werd 59,8% heelkundig behandeld. Patiënten zonder hemoperitoneum werden voor 8,4% heelkundig behandeld. In totaal werd 63,0% van de patiënten met een hooggradig leverletsel heelkundig behandeld en van de patiënten met een laaggradig leverletsel werd 19,1% heelkundig behandeld. Patiënten met een laaggradig letsel en tevens geassocieerd intra-abdominaal letsel of miltletsel werden voor 35,4% heelkundig behandeld t.o.v. 17,3% van de patiënten die dergelijk geassocieerd letsel niet hadden. Missings omtrent de indicatie voor heelkundige behandeling buiten beschouwing gelaten, kan gesteld worden dat bij laaggradige letsels het levertrauma de hoofdreden was tot heelkunde bij 68,3%, terwijl dit bij hooggradige letsels 100% was. Over het algemeen bedroeg het succespercentage van heelkundige interventie, met als indicatie de ernst van het leverletsel zelf, bedroeg 85,3%. Tien patiënten zijn overleden ten gevolge van hun levertrauma na heelkundige behandeling, wat een lever-specifieke mortaliteit van 14,7% impliceert. Voor de beslissing tot heelkunde vormden dringende nood tot exploratie (40,2%), (dreigende) instabiliteit van de patiënt (30,9%) en polytrauma (13,4%) de drie belangrijkste indicaties tot operatief handelen. Wat betreft de gehanteerde technieken, bedroeg de algemene incidentie voor packing in deze studie 20,2%. PHP werd toegepast bij 62,9% van de geopereerde patiënten (46,4% eenmaal, 15,5% tweemaal, 1,0% driemaal). Indien de lever de hoofdreden voor heelkundige interventie was, werden kompressen aangebracht bij 72,5% van de patiënten. Indien de lever daarentegen niet de hoofdreden was, werd packing bij slechts vier van de 13 patiënten uitgevoerd (30,8%). Van de patiënten die tweemaal packing vereisten, werd 77,8% voorafgaand getransfereerd vanuit een perifeer ziekenhuis. De aangebrachte kompressen werden doorgaans na gemiddeld 2,3 dagen (+/- 0,9) verwijderd. Bij de twee patiënten die een bloeding als heelkundige complicatie hadden, werd de packing verwijderd na gemiddeld 1,5 dagen. Intra-operatief was een (additief) Pringle maneuver noodzakelijk bij 16,5% (n=16). Bij één patiënt (1,0%), die geopereerd werd wegens een leverletsel graad VI, moest de meer ingrijpende TVE uitgevoerd worden. Ook partiële resecties werden bij 15,5% van de patiënten uitgevoerd (n=15). Een geïsoleerde segmentresectie werd uitgevoerd bij 26

39 3,1% (n=3) terwijl bij 12,4% (n=12) meerdere segmenten werden verwijderd. Linker- en rechter hepatectomie werden uitgevoerd bij respectievelijk 3,1% (n=3), waaronder twee na conversie van therapie, en 7,2% (n=7). De overige heelkundige technieken worden met bijbehorende frequenties weergegeven in tabel F. Patiënten bij wie een revisie na heelkunde werd uitgevoerd (n=32; 33,0%) hadden vooral (62,5%) een hooggradig leverletsel. Tabel F. Frequenties van de heelkundig gehanteerde technieken Heelkundige techniek Aantal (%) Heelkundige techniek Aantal (%) Coagulatie 53 (54,6%) Ontbrekend: 1 Ligatie van een bloedvat 20 (20,6%) Ontbrekend: 1 Overhechting 35 (36,1%) Ontbrekend: 1 Splenectomie 18 (18,6%) Tamponnade 22 (22,7%) Cholecystectomie 15 (15,5%) Embolisatie van een bloedvat 10 (10,3%) Ontbrekend: 1 Galwegdrainage Drain/pigtail 8 (8,2%) Ontbrekend: Besluit: heelkunde vs. geen heelkunde Een overzicht van de rol van heelkunde in de aanpak van levertraumata volgens de hemodynamische toestand van de patiënt, aanwezigheid van hemoperitoneum en AAST-graad worden weergegeven in respectievelijk tabel G, H en I. Tabel G. De rol van heelkunde volgens de hemodynamische toestand Geen heelkunde HD stabiele patiënten 203 (91,0%) Conservatief: 87,9% IVR: 3,1% HD instabiele patiënten 36 (31,9%) Conservatief: 23,1% IVR: 8,8% Heelkunde 20 (9,0%) Lever als indicatie: 15 (75,0%) Andere reden: 3 (15,0%) Ontbrekend: 2 (10,0%) 77 (68,1%) Lever als indicatie: 53 (68,8%) Andere reden: 10 (13,0%) Ontbrekend: 14 (18,2%) Tabel H. De rol van heelkunde volgens hemoperitoneum Hemoperitoneum Geen heelkunde Heelkunde Geen hemoperitoneum 186 (91,6%) Conservatief: 88,2% IVR: 3,4% 17 (8,4%) Lever als indicatie: 12 (70,6%) Andere reden: 4 (23,5%) Ontbrekend: 1 (5,9%) Hemoperitoneum 53 (40,2%) Conservatief: 32,6% IVR: 7,6% 79 (59,8%) Lever als indicatie: 55 (69,6%) Andere reden: 9 (11,4%) Ontbrekend: 15 (19,0%) 27

40 Tabel I. De rol van heelkunde volgens de AAST-classificatie AAST-graad Geen heelkunde Graad I 56 (93,3%) Conservatief: 91,7% IVR: 1,6% Graad II 96 (80,7%) Conservatief: 79,0% IVR: 1,7% Graad III 60 (72,3%) Conservatief: 60,2% IVR: 12,1% Graad IV 25 (43,1%) Conservatief: 39,7% IVR: 3,4% Graad V 2 (15,4%) Conservatief: 0 IVR: 15,4% Heelkunde 4 (6,7%) Lever als indicatie: 1 (25,0%) Andere reden: 3 (75,0%) 23 (19,3%) Lever als indicatie: 9 (39,1%) Andere reden: 8 (34,8%) Ontbrekend: 6 (26,1%) 23 (27,2%) Lever als indicatie: 18 (78,3%) Andere reden: 2 (8,7%) Ontbrekend: 3 (13,0%) 33 (56,9%) Lever als indicatie: 27 (81,8%) Andere reden: 0 Ontbrekend: 6 (18,2%) 11 (84,6%) Lever als indicatie: 10 (90,9%) Andere reden: 0 Ontbrekend: 1 (9,1%) Graad VI 0 (0,0%) 2 (100%) Lever als indicatie: 2 (100%) Andere reden: Uitkomst van therapie Morbiditeit De mediane hospitalisatieduur was 13 dagen (rang 0-308) en voor opname op IZ was dit 4 dagen (rang 1-77). Gezien een groot aantal patiënten (n=212; 63,1%) niet geventileerd werd, was de mediaan 0 dagen (rang 0-75). Van de patiënten (n=114; 33,9%) die wel geventileerd werden, bedroeg de mediaan 6 ventilatiedagen. Van 10 patiënten (3,0%) is niet geweten of zij geventileerd werden. De gemiddelde waarden voor hospitalisatieduur, IZ-dagen en ventilatiedagen volgens heelkundige of geen heelkundige behandeling weergegeven in tabel J. Bij interpretatie van deze gegevens moet rekening gehouden worden met de aard van geassocieerde letsels. Patiënten met geassocieerde neurologische letsels (hersenletsel of nood aan neurochirurgie) verbleven gemiddeld 6,8 dagen langer op IZ, terwijl patiënten met geassocieerde orthopedische klachten (extremiteitenletsel, bekkenfractuur, letsel aan de wervelzuil of nood tot orthopedische heelkunde) over het algemeen 14 dagen langer in het ziekenhuis verbleven. 28

41 Figuur 7. Procentuele weergave van hospitalisatiedagen (links) en IZ-dagen (rechts) volgens behandeling Tabel J. Gemiddeld aantal hospitalisatiedagen, IZ-dagen en ventilatiedagen volgens behandeling Gemiddeld aantal hospitalisatiedagen Gemiddeld aantal IZdagen Gemiddeld aantal ventilatiedagen Heelkunde 20,5 12,2 5,1 Geen heelkunde 17,4 6,8 2,2 Alle patiënten 20,0 Mediaan: 13 8,2 Mediaan: 4 3,0 Mediaan: 0 Heelkundige complicaties werden gerapporteerd bij 33,0% van de patiënten (tabel K). Van drie patiënten is geen informatie bekend omtrent de aanwezigheid van complicaties. Bij patiënten met een stomp levertrauma trad frequenter een complicatie op dan bij patiënten met een penetrerend levertrauma, respectievelijk 38,2% en 15,0%. Tabel K. Frequentie van heelkundige complicaties Heelkundige complicatie Aantal (%) Gallekkage 10 (10,3%) Bloeding 9 (9,3%) Herniatie-evisceratie 6 (6,2%) Collectie 2 (2,1%) Gangreneuze galblaas 1 (1,0%) Biliaire peritonitis 1 (1,0%) Postoperatieve subobstructie 1 (1,0%) Pseudo-aneurysma 1 (1,0%) 29

42 Deze complicaties werden ingedeeld volgens de Clavien-Dindo classificatie. De hoogste graad, met overlijden van de patiënt tot gevolg, werd bij slechts 2,1% (n=2) gevonden. De reden voor mortaliteit was bij deze patiënten (met levertrauma graad V en VI) een bloeding resulterend in massieve hypovolemie. Het meest voorkomend (10,3%) trad een complicatie van graad IIIb op, waarbij een additieve heelkundige interventie noodzakelijk was Mortaliteit Van de volledige studiepopulatie overleed 12,2% (n=41), al dan niet rechtstreeks als gevolg van het opgelopen leverletsel. De 24-uurs mortaliteit bedraagt 6,8% (n= 23). De voornaamste redenen van overlijden waren een massieve hypovolemie (n= 20; 48,8%) en geassocieerd ernstig neurotrauma (n=14; 34,1%). Bij de overige patiënten werd hartfalen (n=3; 7,3%), septische shock (n=2; 4,9%) of MOF (n=1; 2,4%) hen fataal. Van één patiënt werd de reden van overlijden niet gerapporteerd. De gemiddelde leeftijd van de overleden patiënten bedraagt 40,3 jaar (+/- 25,5; rang 2-94). Van degene die overleden zijn, was 90,2% instabiel tijdens spoedopname. Een procentueel overzicht van de overlijdens per graad van levertrauma is te vinden in tabel L. Van de patiënten met een hooggradig leverletsel stierf 21,9% (n=16) en de proportie 24-uurs mortaliteit bedraagt 11 van de 16 patiënten (68,7%). Bij patiënten met een laaggradig letsel bedroeg dit percentage 9,2% (n=24) met 11 van de 24 (45,8%) patiënten die binnen de 24 uur overleden. De mediaan van tijdstip van sterfte na het trauma bedraagt 0 dagen (rang 0-71). Van de patiënten met een penetrerend letsel stierf 3,8%, doch voor de stompe traumata bedroeg de mortaliteit 12,7%. Tabel L. Frequentietabel van de mortaliteit weergegeven per AAST-graad AAST-graad Mortaliteit (%) Graad I (n=60) 1 (1,7%) 24-uursmortaliteit: 0,0% Graad II (n=119) 10 (8,4%) 24-uursmortaliteit: 40,0% Graad III (n=83) 13 (15,7%) 24-uursmortaliteit: 53,8% Graad IV (n=57) 10 (17,5%) 24-uursmortaliteit: 50,0% Graad V (n=14) 5 (55,6%) 24-uursmortaliteit: 100,0% Bij de heelkundig behandelde patiënten bedroeg de 24-uurs mortaliteit 18,6%. Van de patiënten die niet-heelkundig behandeld werden, stierf slechts 2,1% in de eerste 24 uren na het trauma. Ook de totale mortaliteit was lager bij niet-heelkundig ten opzichte van heelkundig behandelde patiënten met respectievelijk 5,4% en 28,9%. Wat betreft de sterfte bij patiënten die specifiek meer ingrijpende heelkunde vereisten, kan opgemerkt worden dat de ene patiënt bij wie een TVE werd uitgevoerd, 30

43 finaal hersteld is van zijn levertrauma. Twee van de vijftien patiënten (13,3%) die één of meerdere segmentresecties nodig hadden, zijn overleden. Van de patiënten bij wie een linker- (n= 3) of rechter hepatectomie (n= 7) noodzakelijk was, stierf respectievelijk niemand en 28,6%. Van de patiënten met een concomitant neurotrauma stierf 32,8%, wat in duidelijk contrast staat met slechts 6,4% van de patiënten zonder neurotrauma dat stierf. Ook de aanwezigheid van een bekkenfractuur zorgt voor een toename in de mortaliteit, nl. 30,6% overlijdens met en 6,7% zonder geassocieerde bekkenfractuur. Geassocieerde intra-abdominale letsels lijken de mortaliteit in mindere mate te beïnvloeden, met sterfte bij aan- of afwezigheid van respectievelijk 13,7% en 11,3%. 2. STATISTISCHE ANALYSE 2.1 Aanpak in het UZ Gent Invloed van onafhankelijke variabelen A. Rol van hemodynamiek Als de patiënt op spoed HD stabiel was, werd in het UZ Gent significant (p<0,001) meer geopteerd voor de CT-scan, terwijl bij instabiele patiënten verhoudingsgewijs vaker een FAST-echo werd uitgevoerd. Bij HD stabiele patiënten werd significant (p<0,001) meer gekozen voor een nietheelkundige aanpak, terwijl bij instabiele patiënten meer werd gekozen voor een heelkundige benadering. B. Rol van AAST-graad volgens CT Zoals klinisch te verwachten is, kan ook statistisch bewezen worden dat patiënten met een hooggradig leverletsel significant (p=0,001) meer HD instabiel zijn dan patiënten met een laaggradig leverletsel. Tevens blijkt dat patiënten die getransfereerd werden vanuit een ander ziekenhuis significant (p=0,025) meer een hooggradig leverletsel hadden. Over het algemeen werden getransfereerde patiënten niet significant (p=0,917) meer heelkundig behandeld, nl. 28,9% na transfer ten opzichte van 28,4% rechtstreeks in het UZ Gent. Laaggradige levertraumata werden significant (p<0,001) meer niet-heelkundig behandeld in tegenstelling tot traumata van de hogere AAST-klassen die significant meer heelkundige behandeling vereisten. C. Rol van hemoperitoneum volgens FAST Patiënten met een hemoperitoneum, gediagnosticeerd met behulp van FAST-echo, waren significant (p<0,001) meer HD instabiel bij aankomst op spoed. Daarnaast was de aanwezigheid van hemoperitoneum significant (p<0,001) gecorreleerd met een meer invasieve behandeling. Patiënten met een bewezen hemoperitoneum werden dus significant meer heelkundig behandeld vergeleken met patiënten zonder hemoperitoneum die slechts per uitzondering heelkunde vereisten. 31

44 D. Rol van soort leverletsel: stomp vs. penetrerend Het soort trauma (stomp of penetrerend) had geen significant (p=0,159) effect op de hemodynamische instabiliteit van de patiënt. Stompe traumata werden significant (p<0,001) meer conservatief (75,2%) behandeld, terwijl penetrerende traumata significant meer heelkundige aanpak (76,9%) vereisten. Er werden significant (p=0,043) meer complicaties na heelkunde vastgesteld bij stompe traumata dan bij penetrerende traumata. Geassocieerde intra-abdominale letsels (met uitzondering van de milt) werden significant (p=0,001) meer vastgesteld bij penetrerende traumata (42,3%) dan bij stompe traumata (13,1%). Er geldt een omgekeerde correlatie voor geassocieerd miltletsel, nl. beduidend meer (23,6%) bij stompe dan bij penetrerende traumata (3,8%), die tevens significant is (p=0,023) Invloed van verstorende variabelen A. Geassocieerde intra-abdominale letsels Geassocieerde intra-abdominale letsels of een concomitant milttrauma zorgden ervoor dat patiënten significant meer HD instabiel waren (beiden p<0,001) en tevens meer heelkundig behandeld werden (p<0,001 respectievelijk p=0,020). Een retroperitoneaal hematoom resulteerde significant (p<0,001) meer in HD instabiliteit. Daarnaast werd er tevens significant (p<0,001) meer voor heelkunde gekozen. B. Geassocieerde extra-abdominale letsels Van de geassocieerde extra-abdominale letsels zorgden de aanwezigheid van een hersenletsel, thoraxletsel, bekkenfractuur of extremiteitenletsel ervoor dat patiënten significant meer HD instabiel waren (p<0,001, p=0,001, p=0,001 en p=0,005). De aanwezigheid van respectievelijk een hersenletsel, thoraxletsel, nefro-urogenitale schade, bekkenfractuur en extremiteitenletsel beïnvloedden de keuze van behandeling van het leverletsel niet en laten zodoende ook geen significantie zien in de statistische analyse (p=0,641, p=0,561, p=0,975, p=0,609 en p=0,949). Een geassocieerd wervelzuilletsel daarentegen, beïnvloedde de keuze van behandeling op die manier dat er significant (p=0,025) meer gekozen werd voor niet-heelkundige aanpak Conclusie voor afhankelijke variabelen A. Behandeling: heelkunde vs. geen heelkunde Uit het binair logistisch model blijkt dat de hemodynamische toestand (instabiel), het diagnosemiddel en de daaruit afgeleide resultaten (nl. hoge AAST-graad en/of hemoperitoneum), het soort trauma (penetrerend) en de aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale letsels een significante uitkomst hadden op de nood tot heelkundige behandeling. De bekomen p-waarde (p=0,606) van de Hosmer en Lemeshow Test was niet significant, wat aantoont dat er een goede fit van het model was. 32

45 B. Uitkomst van therapie CONVERSIE THERAPIE Statistische analyse van de correlatie tussen AAST-graad en conversie van therapie, toont aan dat er significant (p=0,024) meer conversies plaats vonden in de AAST-categorieën graad III en IV. Met name 83,3% van alle conversies situeerden zich in voorgenoemde AAST klassen (50,0% graad III en 33,3% graad IV), vergeleken met 8,3% zowel in graad II als V en 0% in graad I en VI. MORBIDITEIT Patiënten die hemodynamisch instabiel zijn bij aankomst op spoed, werden over het algemeen significant (p=0,011) langer opgenomen en verbleven eveneens significant (p<0,001) langer op IZ. Naast deze bevinding, toont de Mann-Whitney U-test ook een significant (p=0,012) resultaat tussen de correlatie van de AAST graad (laag- vs. hooggradig) en het aantal IZ-dagen. Van de patiënten bij wie packing werd verricht, had 40,7% een heelkundige complicatie tegenover 22,9% van de patiënten bij wie deze techniek niet werd gehanteerd (niet significant, p=0,078). Complicaties traden echter wel significant (p=0,004) meer op na resectie van één of meerdere segmenten, namelijk 66,7% t.o.v. 27,8%. Wel of niet aanleggen van het Pringle-manoeuvre bracht geen significant (p=0,067) verschil in complicatiegraad, nl. 57,1% versus 30,0%. Indien een bloedvat geligeerd werd, traden significant (p=0,026) meer complicaties op, nl. 55,0% t.o.v. 28,4%. Bovendien werd significant (p<0,001) meer een cholecystectomie verricht indien er ligatie van een bloedvat werd uitgevoerd, nl. 30,4% t.o.v. 4,5%. De meest frequente complicatie, nl. gallekkage, trad significant (p=0,012) meer op na uitvoeren van packing, nl. 6,9% t.o.v. 0,0%. Het aantal keer dat een cholecystectomie werd verricht is hoger bij patiënten bij wie een packing werd verricht (18,3% t.o.v. 11,1%), maar deze correlatie is niet significant (p=0,345). MORTALITEIT De mortaliteit van de patiënt werd volgens een model opgesteld via multivariate logistische regressie, beïnvloed door volgende variabelen: hogere leeftijd op moment van het trauma, HD instabiliteit op spoedopname (OR: 26,55), aanwezigheid van hersenletsel (OR: 7,12) en/of bekkenfractuur (OR: 6,19), diagnosticeren van van hemoperitoneum (OR: 9,33), het aantal hospitalisatiedagen en het aantal IZ-dagen. Analyse van de correlatie tussen behandeling en 24-uurs mortaliteit van de patiënt toonde een significant resultaat (p<0,001) wat bijgevolg impliceert dat patiënten die heelkundig werden behandeld significant meer overleden (18,6%) binnen de 24 uur na het opgelopen trauma in vergelijking met patiënten die niet-heelkundig behandeld werden (2,1%). De invloed van de AASTgraad op de mortaliteit was significant (p=0,003) daar het percentage mortaliteit voor hooggradige traumata (21,9%) hoger was dan voor laaggradige traumata (9,2%). Voor de hogere mortaliteit bij 33

46 bij stompe traumata (12,7%) dan bij penetrerende traumata (3,8%) kon daarentegen geen significantie (p=0,340) aangetoond worden. Figuur 8. Kaplan-Meier curve van de cumulatieve overleving volgens de initiële aanpak 2.2 Evolutie van de aanpak Voor alle traumata werd van de eerste ( ) naar de tweede periode ( ) een significante (p<0,001) afname van heelkundige behandeling waargenomen, nl. van 43,4% naar 21,5%. Stompe traumata werden in de eerste periode voor 40,2% heelkundig behandeld en in de tweede periode voor 17,2% (significant verschil, p<0,001), terwijl dit voor penetrerende traumata in de eerste 87,5% en in de tweede 72,2% was (geen significant verschil, p=0,393). Laaggradige traumata werden in de tweede periode significant (p<0,001) meer niet-heelkundig behandeld dan in de eerste, nl. 87,6% t.o.v. 67,1%. Voor hooggradige traumata kon geen significantie (p=0,094) aangetoond worden wat betreft de daling in het aantal heelkundig behandelde patiënten van 75,0% naar 55,6%. Een overzicht van de procentuele verdeling van behandeling over vier opeenvolgende tijdsperioden wordt (afzonderlijk voor stompe en penetrerende traumata) voorgesteld in tabel M. In het tweede deel van de studie vonden significant (p=0,001) meer transfers naar een tertiair centrum plaats, in tegenstelling tot de eerste periode, namelijk 56,1% t.o.v. 36,6%. Hoewel geen significante correlatie (p=0,435) kan aangetoond worden tussen de twee perioden en de mortaliteit, wordt toch een daling waargenomen van 14,2% naar 11,2%. De 24-uursmortaliteit blijft hoog, maar daalt van 68,8% naar 48,0% over de twee perioden (niet significant, p=0,192). 34

47 Tabel M. Verdeling behandeling over vier opeenvolgende tijdsperioden (n = 28) S = 27 ; P = (n = 82) S = 75 ; P = (n =105) S = 102 ; P = (n = 118) S = 103 ; P = 15 Heelkunde STOMP PENETREREND 59,3% 100,0% 33,3% 85,7% 16,7% 66,7% 17,5% 73,3% Geen heelkunde STOMP PENETREREND 40,7% 0% 66,7% 14,3% 83,3% 33,3% 82,5% 26,7% S = stompe traumata, P = penetrerende traumata 35

48 DISCUSSIE In de discussie is het de bedoeling om bovenstaande resultaten van de analyse in het UZ Gent en de daaruit opgestelde algoritmes te verifiëren met de beschikbare wetenschappelijke literatuur. In het eerste deel van de discussie wordt verwezen naar beide algoritmes van de aanpak in het UZ Gent. In deel twee worden de resultaten getoetst aan de aanpak volgens de literatuur en worden belangrijke gelijkenissen en verschillen besproken. Deel drie bevat een sterkten/zwakten-analyse van de studie en geeft aanbevelingen voor verder onderzoek weer. DEEL I: ALGORITMES VOLGENS DE AANPAK IN HET UZ GENT Een afzonderlijk algoritme van de aanpak in het UZ Gent werd opgesteld op basis van bovenstaande resultaten voor opname op spoed met een stomp respectievelijk penetrerend levertrauma. De algoritmes zijn telkens opgesteld uitgaande van de HD stabiliteit van de patiënt. Aangezien de statistische analyse indiceert dat zowel de keuze van het diagnosemiddel als van de initiële behandeling significant beïnvloed wordt door de hemodynamiek, dient deze variabele steeds klinisch bepaald te worden als eerste beslissend criterium voor het instellen van het beleid. Vervolgens kan per aftakking het percentage van de genomen therapiekeuze in het UZ Gent worden gevolgd. De algoritmes zijn weergegeven in bijlage 5 en 6 voor respectievelijk stompe en penetrerende traumata. DEEL II: VERGELIJKING MET WETENSCHAPPELIJKE LITERATUUR 1. DIAGNOSTIEK De keuze van beeldvormende diagnostiek volgens de literatuur, steunend op de hemodynamische toestand van de patiënt, beschrijft doorgaans een CT-scan voor HD stabiele patiënten en een FAST-echo in geval van HD instabiliteit bij aankomst op spoed (21). Dit kan enerzijds verklaard worden door het feit dat de total-body CT-scan over het algemeen meer tijd vergt (20-30 min, incl. transport) en dus preferentieel uitgevoerd wordt bij patiënten met stabiele vitale tekenen. Daar tegenover staat de FAST-echo die een gespecialiseerde screeningstest is om heel snel (5-10 min) en onder voortdurende resuscitatie tekenen van hemoperitoneum en eventuele intraparenchymale lesies op te sporen bij HD instabiele traumapatiënten (22,26,28). Klinisch gezien is deze indeling echter minder artificieel en worden dikwijls ook initieel instabiele patiënten mits resuscitatie naar de polytrauma CT-scan gebracht. Meer specifiek was in deze studie 27,6% van alle patiënten die een CT-scan kregen, instabiel op spoedopname. De belangrijkste reden voor deze beslissing is het prefereren van een meer kwalitatieve CT-scan, gezien echografie 25-30% van de letsels aan soliede organen mist. Ook de mogelijkheid tot full-body scannen van 36

49 polytraumapatiënten en de operator onafhankelijkheid motiveren tot deze keuze (26,28). Bovendien was in onze studie maar liefst de meerderheid (58,5%) van de patiënten die aanvankelijk met behulp van een FAST-echografie gediagnosticeerd werden, HD stabiel. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn het ongewenst verplaatsen van de patiënt weg van directe klinische zorg, reductie van de stralingsbelasting (oa. bij kinderen) of een tijdelijke ontoegankelijkheid tot de CT-scan (26). Deze strategie sluit aan bij een studie van Deunk et al. die het routinematig gebruik van CT-scan bij stabiele patiënten na beperkte impact in vraag stelt. De onnodige blootstelling aan een hoge stralenbelasting en de toenemende kosten voor de gezondheidszorg vragen volgens de auteurs om meer evidence-based richtlijnen voor het correct gebruik van de CT-scan bij traumapatiënten (54). De studie van Inaba et al. heeft daarenboven aangetoond dat een beslissing tot heelkunde op basis van de vaststelling van leverletsels op beeldvorming zonder afwijkingen in het klinisch onderzoek een toename van het aantal niet-therapeutische heelkundige interventies met zich meebrengt (13). Voorstel voor een diagnostisch algoritme ter evaluatie van het abdomen (bijlage 7) suggereert om bij ABCD -stabiele patiënten in geval van normaal klinisch onderzoek en normale laboratorium bevindingen eerst een FAST-echografie uit te voeren. Bij een normale FAST-echo is er aansluitend geen verdere indicatie om over te gaan tot een abdominale CT-scan (13,54). Ook de studie van Schnüriger et al. stelt in een algoritme voor om eerst een echografie uit te voeren vooraleer over te gaan tot CT-scan bij HD stabielen patiënten met vermoeden van een laaggradig letsel bij normaal klinisch onderzoek (53). Een significante correlatie tussen de klinische toestand waarmee de patiënt zich op spoed presenteerde en de ernst van het leverletsel volgens de bevindingen op beeldvorming (AAST-graad en hemoperitoneum) is aangetoond in onze studie (zie tabel D): van de HD stabiele patiënten had slechts 12,6% een hooggradig leverletsel en 22,0% een hemoperitoneum; van de HD instabiele patiënten had 40,2% een hooggradig letsel en 74,1% een hemoperitoneum. Het grote aandeel HD instabiele patiënten met een laaggradig leverletsel (59,8%) kan verklaard worden door de impact van geassocieerde letsels. De aanwezigheid van een geassocieerd intra-abdominaal letsel (pancreas, dundarm of colon), miltletsel, retroperitoneaal hematoom, hersenletsel, thoraxletsel, bekkenfractuur en/of extremiteitenletsel zijn volgens onze studie geassocieerd met meer hemodynamische instabiliteit. 2. BEHANDELING 2.1 Rol van niet-heelkundig beleid A. Conservatief beleid Volgens de studie van Kaptanoglu et al., Suen et al. en Hommes et al. werd respectievelijk 64,0%, 66,8% en 74,0% van de patiënten met een leverletsel conservatief behandeld (range 50-80%) (9,29,55). Deze bevindingen zijn conform met de resultaten in het UZ Gent waar bij 66,1% een afwachtend beleid ingesteld werd. In studies waar uitsluitend geïsoleerde levertraumata 37

50 geïncludeerd werden, ligt dit percentage hoger. Onder andere in de studie van Li et al. werd maar liefst 88,9% conservatief behandeld (23). Deze vaststelling klopt met het resultaat in onze studie dat patiënten met geassocieerde intra-abdominale letsels minder vaak conservatief behandeld werden. Het aantal patiënten met een penetrerend letsel dat conservatief behandeld werd in onze studie was eerder laag namelijk 19,2%, overeenkomstig met de bevindingen in andere studies (29,58-59). Conservatief beleid is volgens de literatuur aanbevolen bij alle patiënten met een stomp levertrauma die HD stabiel zijn en bij afwezigheid van peritonitis of geassocieerde abdominale letsels die dringende chirurgie vereisen, ongeacht de graad van het leverletsel (1,17). Van de patiënten in deze studie die aan bovenstaande voorwaarden voldoen, werd 95,1% conservatief behandeld. De overige negen patiënten die uitzonderlijk operatief behandeld werden, werden allen gediagnosticeerd met een leverletsel van AAST graad III of hoger en/of positieve tekenen van hemoperitoneum. Mogelijk ligt overschatting van de ernst van het trauma op basis van beeldvorming aan de basis van deze therapeutische keuze. Van de patiënten met een hooggradig leverletsel werd in het UZ Gent 31,5%, van wie 82,6% HD stabiel was, conservatief behandeld. Conversie van therapie was echter noodzakelijk bij 13,0%, maar geen enkele van deze patiënten overleed finaal. Deze vaststelling toont aan dat ook ernstige traumata bij stabiele patiënten succesvol niet-heelkundig aangepakt kunnen worden. Een belangrijke voorwaarde voor een afwachtend beleid bij hooggradige letsels is echter de continue inzetbaarheid van voldoende voorzieningen op intensieve zorgen ter monitoring van de vitale tekenen, waardoor patiënten die klinisch deterioreren vroegtijdig gedetecteerd kunnen worden en een tijdige conversie naar TAE of chirurgie kan uitgevoerd worden (1,14,17). Het succespercentage van een conservatieve behandeling was in de studie van Prichayudh et al. 90,6% en in de studie van Doklestic et al. 89,0% (range 85-95%) (21,23-24,29). De geanalyseerde resultaten bij een afwachtend beleid in het UZ Gent tonen een slaagkans van maar liefst 96,8%. B. Radiologische embolisatie In de studie van Letoublon et al. werd primaire TAE uitgevoerd bij 7,1% van de patiënten (36). In onze studie bedroeg dit percentage 5,0%. Het succespercentage van TAE, waarbij falen gedefinieerd werd als noodzaak tot conversie naar heelkundige behandeling of overlijden van de patiënt, bedroeg 75,0%. In de studie van Lee et al. werd falen vastgesteld bij 18,8% (range 13-20%), vergeleken met 25,0% in het UZ Gent (56). Belangrijk bij interpretatie van deze resultaten is het besef dat de subpopulatie van patiënten die behandeld werden met een TAE relatief klein was, waardoor de verschillen in percentages onderling beduidend groter zijn. Het gebruik van interventionele radiologie in het UZ Gent was verdeeld over stabiele (41,2%) en initieel instabiele (58,8%) patiënten. Strikt genomen is interventionele radiologie volgens de 38

51 literatuur enkel aanbevolen bij HD stabiele patiënten doordat het een tijdrovende procedure is waarvoor de patiënt moet getransporteerd worden weg van de spoedopname wat gevaarlijk is bij instabiele patiënten door het risico op plotselinge klinische deterioratie (3). Hierbij moet echter opgemerkt worden dat, behoudens evaluatie van de HD stabiliteit bij aankomst op spoed, verder geen opvolging van de HD toestand gedocumenteerd werd. Vermoedelijk waren patiënten reeds gestabiliseerd dankzij primaire resuscitatie vooraleer de beslissing tot radiologische embolisatie genomen werd. Desondanks blijven initieel HD instabiele patiënten na (tijdelijke) stabilisatie echter kwetsbaar voor hemodynamische deterioratie en is de faalkans bijgevolg groter. Van de stabiele patiënten die met een TAE behandeld werden na detectie van blush sign op CTscan, was bij drie patiënten (42,9%) conversie naar heelkunde noodzakelijk, telkens op indicatie van detectie van vrij vocht op echografie of een dreigend compartimentsyndroom bij een graad III of IV leverletsel. Van deze patiënten stierf niemand. Transarteriële embolisatie kan bij HD stabiele patiënten na detectie van actieve contrastextravasatie op beeldvorming dus steeds nagestreefd worden, op voorwaarde dat te allen tijde conversie naar heelkunde mogelijk is. Daar tegenover werd bij de HD instabiele patiënten geen enkele conversie doorgevoerd tijdens of na de interventionele radiologie, maar twee patiënten (22,2%) zijn gestorven als gevolg van massieve hypovolemie. Eén patiënt had echter een geassocieerde open boek bekkenfractuur, waardoor het overlijden mogelijks niet exclusief aan de leverbloeding te wijten was. Initiële HD instabiliteit hoeft dus in principe geen absolute contra-indicatie voor interventionele radiologie te zijn, maar deze therapeutische strategie is duidelijk meer risicovol en dient bijgevolg meer rationeel overwogen te worden (36,56). 2.2 Rol van heelkundig beleid Een exploratieve laparotomie is aanbevolen bij elk stomp levertrauma in geval van blijvende HD instabiliteit (ondanks primaire resuscitatie), concomitant abdominale letsels die heelkunde vereisen of tekenen van diffuse peritonitis/evisceratie (14,24). In de studie van Azzam et al. werd heelkunde uitgevoerd in 32,0% van alle patiënten met een stomp leverletsel (62). Van de patiënten met een stomp letsel werd in het UZ Gent 24,8% heelkundig behandeld, waarvan 50,7% een hooggradig en 49,3% een laaggradig leverletsel had. Het hoog percentage van heelkunde bij patiënten met een laaggradig leverletsel is te verklaren door aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale letsels die chirurgie vereisen. Daarenboven werd 2,4% alsnog geopereerd na falen van NOM. Belangrijk hierbij op te merken is dat het mortaliteitsrisico hoger is bij patiënten die alsnog heelkunde vereisen na falen van een initieel niet-heelkundige aanpak bij HD instabiliteit bij aankomst op spoed. Ondanks de veelbelovende resultaten aangaande het niet-heelkundig beleid, moet potentieel overgebruik met toename van mortaliteit uitvoerig bewaakt worden (57). In de studie van Doklestic et al. werd bij 48,6% van de geopereerde patiënten PHP uitgevoerd en bij 51,4% was primair herstel mogelijk (21). In de studie van Paydar et al. bedroegen deze percentages respectievelijk 47,4% en 52,6% (47). In het UZ Gent werd packing iets vaker uitgevoerd, 39

52 namelijk bij 62,9% van de geopereerde patiënten. Packing werd gemiddeld na 2,3 dagen (+/- 0,9) verwijderd. De optimale tijdsduur voor het verwijderen van PHP is echter nog controversieel: een afweging moet gemaakt worden tussen het vroegtijdig wegnemen van de kompressen met hoger risico op herbloeding enerzijds en het laattijdig wegnemen met hoger risico op sepsis anderzijds (40). Leverresecties werden in het UZ Gent iets vaker uitgevoerd (nl. 25,7% van de geopereerde patiënten) vergeleken met de bevindingen uit onder andere de studie van Kaptanoglu et al. (16,7%) en Suen et al. (11,1%) (9,55). Ons resultaat dat de totale rechter leverkwab (20,5%) meer frequent aangetast was dan de linker leverkwab (6,3%) en dat een rechter hepatectomie bijgevolg 2,3 keer vaker uitgevoerd werd dan een linker hepatectomie, is consistent met de uitkomst in andere studies. Dit kan verklaard worden doordat de rechterlob meer frequent beschadigd is als gevolg van zijn grotere omvang en de nabijheid van de ribben (9). De lever-specifieke mortaliteit na chirurgie bedroeg in onze analyse 14,7%. In de studie van Doklestic et al. bedroeg dit percentage 17,1% (21). De percentages heelkundig behandelde patiënten na een penetrerend levertrauma variëren sterk binnen verschillende studies. In de studie van MacGoey et al. werd 67,7% van de patiënten met een penetrerend letsel heelkundig behandeld, meer specifiek 38,7% urgent en 29,0% na beeldvorming (58). Schnüriger et al. beschrijven een percentage van 83,1% heelkunde, respectievelijk 69,1% direct en 14,0% na beeldvorming (59). Belangrijk bij interpretatie van deze cijfers is het ontstaansmechanisme van het penetrerend trauma: in het eerstgenoemde onderzoek had het merendeel één of meerdere steekwonden ter hoogte van de lever, terwijl in de laatstgenoemde studie de letsels voornamelijk het gevolg waren van schotwonden (58-59). De conclusie van Navsaria et al. dat NOM belangrijker wordt bij steekwonden, in tegenstelling tot schotwonden waar een operatief management de regel blijft, verklaart bovenstaande percentages (14). Een logische verklaring hiervoor is de bijkomende indicatie tot heelkunde door aanwezigheid van achtergebleven projectielen in het abdomen na een schotwonde. Daarenboven veroorzaken schotwonden caviteitsvorming waardoor de schade dikwijls een grotere omvang aanneemt in vergelijking met de letsels die veroorzaakt worden door een steekwonde (60). In onze studie werden penetrerende letsels niet afzonderlijk geanalyseerd naargelang hun ontstaansmechanisme. Reden hiervoor is de lage proportie van respectievelijk schot- (2,4%) en steekwonden (3,6%), waardoor de power bij statistische analyse te laag is en bijgevolg geen betrouwbare conclusies mogelijk zijn. De lage prevalentie van deze oorzaken is een bevinding die studies van Europese onderzoekers gemeen hebben (2). Voorgenoemde studies deden allen onderzoek naar de aanpak bij patiënten met een geïsoleerde leverletsel. Overige studies, waar geassocieerde traumata mee geïncludeerd werden, beschrijven duidelijk hogere percentages van heelkunde na een perforerende trauma. Volgens de studie van Prichayudh et al. bijvoorbeeld werd 93,5% geopereerd (29). In het UZ Gent bedroeg dit percentage slechts 76,9%, waarvan 23,1% urgent en 53,8% na beeldvorming. In de studie van Navsaria et al. 40

53 en Inaba et al. bleek respectievelijk 3,5% en 20,0% van de uitgevoerde laparotomieën niettherapeutisch te zijn (13-14). Het lage percentage in de eerstgenoemde studie vertegenwoordigt de kans op een onnodige laparotomie bij patiënten na een schotwonde, terwijl het hoge percentage van de tweede studie berekend werd bij patiënten met abdominale steekwonden. In onze studie werd bij één patiënt (7,1%) met steekwonde een onnodige laparotomie gerapporteerd. Hieruit kan enerzijds besloten worden dat het hoog gebruik van heelkunde bij schotwonden waarschijnlijk gerechtvaardigd is. Anderzijds kan geconstateerd worden dat bredere indicatiestelling voor een minder invasieve aanpak bij steekwonden aanbevolen is, met als doel een reductie van het aantal niet-therapeutische laparotomieën te bekomen. In selectieve gevallen kan bijvoorbeeld exploratie met behulp van een diagnostische laparoscopie verantwoord worden vooraleer over te gaan tot een invasieve laparotomie (13). Vergeleken met studies die dezelfde inclusiecriteria hanteerden, scoort het UZ Gent volgens deze cijfers behoorlijk goed op vlak van het selecteren van patiënten die na een penetrerend trauma in aanmerking komen voor een niet-heelkundige aanpak. Een grotere groep van patiënten werd immers niet-heelkundig behandeld en desondanks was het aantal gerapporteerde niettherapeutische laparotomieën lager. Deze bevinding is tevredenstellend daar meerdere argumenten onmiskenbaar motiveren tot een toename van niet-operatief management in de aanpak van deze letsels. Allereerst verloopt het herstel van een traumapatiënt duidelijk sneller na NOM met een lagere complicatiegraad en een kortere verblijfduur op intensieve zorgen. Daarenboven geeft een niet-therapeutische laparotomie een hoge kans op vermijdbare chirurgische complicaties, namelijk 2,5-41% volgens de studie van Navsaria et al. Ook de aanzienlijke besparing in ziekenhuiskosten motiveert hiertoe (14,17). Een Cochrane review van Oyo-Ita et al. stelt guidelines voor die een observationeel protocol adviseren voor de aanpak van steekwonden bij alle hemodynamisch stabiele patiënten zonder tekenen van peritonitis of evisceratie. Bij schotwonden blijft een heelkundige aanpak aanbevolen (12). 2.3 Invloed van geassocieerde letsels Patiënten met concomitante intra-abdominale letsels van milt, pancreas, dundarm of colon werden significant meer heelkundig behandeld (respectievelijk 54,9% heelkunde bij patiënten met en 23,7% bij patiënten zonder geassocieerd abdominaal letsel). Dit verklaart waarom ook laaggradige levertraumata in selectieve gevallen chirurgisch aangepakt worden. De hepatobiliaire chirurg zal immers sneller geneigd zijn simultaan de lever te exploreren indien een laparotomie reeds geïndiceerd was voor schade aan andere abdominale organen (3). Bij ongeveer een achtste van de geopereerde patiënten (13,4%) in onze studie was de lever dan ook niet de hoofdreden tot chirurgie (niet-specifieke laparotomie). Opmerkelijk in tabel H is dat bij de laaggradige traumata dikwijls andere abdominale letsels de indicatie tot heelkunde vormden (resp. 75,0% bij graad I, 34,8% bij graad II en 8,7% bij graad III), in tegenstelling tot bij de hooggradige traumata waar de schade ter 41

54 hoogte van de lever zelf telkens de hoofdreden tot chirurgie was. Als besluit hieromtrent kan bevestigd worden dat beoordeling van concomitante intra-abdominale letsels van aanzienlijk belang is bij het instellen van het gekozen therapeutisch beleid (53). In onze analyse werd bij associatie van een wervelzuilletsel de lever significant meer conservatief behandeld, wat mogelijk te verklaren is door de opvatting dat manipulatie van de patiënt een hoger risico geeft op secundaire ruggenmergletsels. Gezien deze associatie echter nergens in de literatuur teruggevonden werd, kan niet met zekerheid uitgesloten worden of dit resultaat niet louter op toeval gebaseerd is. De waarde van het significantieniveau in deze studie indiceert namelijk een kans van 5% op het maken van een type-i fout (vals positieve significantie), waardoor voorzichtigheid bij interpretatie aanbevolen is. De aanwezigheid van een hersenletsel (OR: 7,12) en/of bekkenfractuur (OR: 6,19) verhoogde in onze studie significant het risico op mortaliteit. Dit werd eveneens in andere studies aangetoond (47). Hoewel andere geassocieerde letsels echter geen significante predictoren voor sterfte bleken te zijn in dit onderzoek, kunnen zij wel bijdragen tot hemorragie en shock en dus mede de overleving van de patiënt beïnvloeden. 2.4 Noodzaak tot conversie van de initiële therapie Van alle (overwegend HD stabiele) patiënten met een laaggradig levertrauma werd het merendeel conservatief behandeld. Naarmate de AAST klasse binnen deze laaggradige categorie echter stijgt, wordt het verschil tussen heelkundige versus niet heelkundige interventie steeds minder groot. Analoog voor hooggradige levertraumata (vaak bij HD instabiele patiënten) die meer heelkundig behandeld werden, geldt dat dit steeds minder nadrukkelijk wordt naarmate de AAST graad binnen deze groep daalt (zie tabel H). Als conclusie hieruit kan gesteld worden dat geïsoleerde levertraumata met AAST klasse I en II overtuigd conservatief behandeld kunnen worden en dat letsels met AAST klasse V en VI merendeels heelkunde vereisen. In de tussencategorie (AASTklasse III en IV) zijn deze richtlijnen echter minder eenduidig, wat bekrachtigd wordt door de bevinding dat 83,3% van alle conversies zich in deze twee klassen situeert. Van alle patiënten met een graad IV letsel die conservatief behandeld werden, was bij 13,0% een conversie nodig naar IVR of heelkundige interventie. Van de patiënten met een graad III leverletsel bedroeg dit percentage 6,0%. Tevens werden een niet-therapeutische laparotomie bij een graad II levertrauma en postoperatieve noodzaak tot IVR bij een graad V stomp leverletsel gerapporteerd, wat bovenstaande conclusie kracht bijzet. Binnen de totale studiepopulatie in het UZ Gent is een conversiegraad van 3,0% berekend. Van de HD stabiele patiënten met een hooggradig stomp leverletsel was bij een vijfde van de patiënten die 42

55 initieel conservatief behandeld werden, conversie vereist (6,7% naar IVR en 13,3% naar heelkunde). Daarenboven was bij initieel conservatief behandelde HD stabiele patiënten met positief hemoperitoneum op FAST-scan bij 16,7% conversie nodig naar heelkunde. Hoewel volgens de literatuur een hoge AAST-graad en tekenen van beperkt hemoperitoneum op zich geen contraindicaties zijn voor een afwachtend beleid bij een HD stabiele patiënt, blijkt de conversiegraad in deze gevallen toch vrij groot te zijn (20,29,33). Echter, bij al deze patiënten liet een goede monitoring toe om bij klinische achteruitgang snel in te grijpen, waardoor geen van deze patiënten stierf. De studie van Di Saverio et al. beschrijft dat ongeveer 1-5% van de patiënten bij wie initieel een afwachtende houding aangenomen werd, in tweede tijd alsnog conversie naar een meer invasieve behandeling ter correctie van een secundaire leverbloeding vereist (8). Van alle conservatief behandelde patiënten rapporteert de studie van Coughlin et al. gelijklopend secundaire noodzaak tot IVR of heelkunde bij 2,8% (1). In het UZ Gent bedroeg dit percentage 2,3%: 0,5% conversie naar IVR en 1,8% conversie naar heelkunde als gevolg van HD achteruitgang op basis van uitgestelde hemorragie. 3. OUTCOME 3.1 Morbiditeit: hospitalisatiedagen, IZ dagen en complicaties Het aantal hospitalisatiedagen is gemiddeld iets hoger bij patiënten die een abdominale operatie ondergingen; respectievelijk 17,4 en 20,5 dagen (zie tabel J). Dit verschil is echter relatief beperkt, wat te verklaren is door de invloed van geassocieerde letsels op de totale ligduur. Vooral opname op afdelingen voor orthopedische fracturen en neurotraumata verhogen het aantal hospitalisatiedagen significant. Voor het aantal ligdagen op intensieve zorgen is een groter verschil merkbaar met respectievelijk gemiddeld 6,8 en 12,2 ligdagen. Postoperatieve complicaties werden in 40-45% van de levertraumata gerapporteerd in overige studies (23,40). In het UZ Gent bedroeg dit percentage slechts 33,0%. Heelkundige complicaties werden vaker gezien bij stompe in vergelijking met penetrerende traumata (respectievelijk 38,2% en 15,0%). Een mogelijke verklaring hiervoor is het veelvuldig gebruik van PHP bij stompe traumata. Leverpacking verhoogt enerzijds het risico op infectieuze en septische complicaties door de aanwezigheid van lichaamsvreemde kompressen in het abdomen (40). Anderzijds blijft bij urgente packing in de acute fase parenchymale schade grotendeels onbehandeld, wat posttraumatisch kan resulteren in persistente biliaire lekkage (61). Laatstgenoemde verklaring is conform met het resultaat in onze studie dat gallekkage significant meer (6,9%) optreedt na het uitvoeren van packing. 3.2 Mortaliteit De totale mortaliteitsgraad bij polytraumapatiënten in overige publicaties van tertiaire centra bedroeg in de studie van Prichayudh et al. 17,4% en in de studie van Kaptanoglu et al. 13,0% (range 43

56 10-19%) (7,9,29,53). In onze studie telde het totaal mortaliteitspercentage vergelijkbaar 12,2%. Bedacht op het feit dat de geanalyseerde gegevens telkens afkomstig zijn van een tertiair centrum, waarheen HD instabiele patiënten met hooggradige levertraumata vaak getransporteerd worden, kunnen deze percentages als behoorlijk worden beschouwd. Ongeveer de helft (48,8%) van de patiënten in deze studie is gestorven ten gevolge van massieve hypovolemie. Gelijkerwijs wordt in de literatuur de 24-uurs mortaliteit hoofdzakelijk toegewezen aan oncontroleerbare bloedingen met finaal hemorragische shock (21,33). Bij patiënten die pas later sterven, blijkt dit veelal het gevolg van neurotrauma en septische shock met MOF (31,53). In dit onderzoek werden mortaliteitspercentages van respectievelijk 12,7% bij stompe en 3,8% bij penetrerende levertraumata berekend, in vergelijking met percentages van 24-25% vs. 2-4% in verscheidene retrospectieve studies (22,29). De hogere mortaliteit bij stompe in vergelijking met penetrerende traumata kan verklaard worden doordat stompe traumata vaker geassocieerd zijn met bijkomende letsels ten gevolge van de meer uitgebreide impact van het oorzakelijke trauma (2). Het betreft hier voornamelijk extra-abdominaal liggende schade en lesies ter hoogte van de milt. Door de lokale impact bleken geassocieerde letsels van pancreas of darmen conform de analyse evenwel vaker bij perforerende traumata op te treden. De geringere invloed van deze organen op de hemodynamiek in acht genomen, veroorzaken deze letsels echter in mindere mate sterfte in vergelijking met geassocieerde beschadiging van de milt en extra-abdominale letsels bij stompe traumata, die mogelijks wel een belangrijke oorzaak vormen van HD instabiliteit. Zowel de 24-uurs mortaliteit (2,1% t.o.v. 18,6%) als de totale mortaliteit (5,4% t.o.v. 28,9%) was duidelijk lager bij nietheelkundig ten opzichte van heelkundig behandelde patiënten. 4. HET UZ GENT ALS TERTIAIR CENTRUM De toename in het aantal patiënten transfers in de tweede (56,1%) vergeleken met de eerste periode (36,6%) werd overeenkomstig in andere studies opgemerkt en weerspiegelt het toenemende belang van centralisatie van gespecialiseerde traumadiensten en tertiaire doorverwijzing (1). De studie van Suen et al. suggereert om binnen de toegestane transporttijd van 45 minuten tussen de plaats van het ongeval en het tertiair centrum (primaire transfer) of na resuscitatie in een perifeer ziekenhuis in geval van dreigende instabiliteit tussen het perifeer ziekenhuis en het tertiair centrum (secundaire transfer) alle patiënten met een ernstig levertrauma naar het desbetreffende gespecialiseerd centrum te transfereren. Vroegere richtlijnen beschreven echter een maximaal toegestane transporttijd van een halfuur, wat een mogelijke verklaring is voor de toename in het aantal patiënten transfers in de laatste periode (55). Naast de vaststelling dat secundaire transfer van patiënten vanuit een perifeer ziekenhuis naar het UZ Gent significant meer plaats vond bij levertraumata van hogere graad, blijkt uit de analyse dat er geen significant verband kan aangetoond worden tussen secundaire transfer en de noodzaak tot heelkunde. Dit resultaat 44

57 bekrachtigt wat in de literatuur beschreven staat, namelijk dat de AAST-graad op zich niet bepalend is voor de keuze tot heelkunde (33,40). Secundaire transfer bij de meerderheid van de patiënten (64,7%) voorafgaand aan interventionele radiologie, kan verklaard worden doordat deze techniek meer gespecialiseerd is en dus niet steeds ter beschikking is in perifere centra (3,17). Aan niet-gespecialiseerde centra wordt volgens Coughlin et al. het advies gegeven om bij HD instabiele patiënten urgente PHP te plaatsen ter reductie van de bloeding, om de patiënt vervolgens te transfereren naar een gespecialiseerd centrum voor verdere behandeling (1). Deze aanbeveling is een verklaring voor de bevinding dat 77,8% van de patiënten die tweemaal packing vereisten, voorafgaand vanuit een perifeer centrum getransfereerd werden. De eerste PHP vond hierbij plaats in het perifeer ziekenhuis, waarna exploratie van het leverletsel en secundaire packing werd uitgevoerd in het UZ Gent. 5. EVOLUTIE VAN DE THERAPEUTISCHE AANPAK De evolutie van een overwegend heelkundige aanpak vroeger naar de voorkeur voor een nietoperatief management in de huidige algoritmes zoals beschreven in de literatuur, werd bevestigd door onze statistische analyse (4,23). Zo kon aangetoond worden dat in de jaren patiënten vaker heelkundig behandeld werden (43,4%) in vergelijking met traumapatiënten die opgenomen werden tussen (21,5%). De parallele verhouding van laaggradige op hooggradige letsels in beide perioden laat toe om te besluiten dat de rol van heelkunde door de jaren heen daadwerkelijk afgenomen is. De belangrijkste aanleiding tot deze evolutie was naast de hoge regeneratiecapaciteit van de lever, de consequente vaststelling dat 50-85% van de leverletsels spontaan stoppen met bloeden. Ook de vooruitgang in CT-grafische beeldvorming heeft een belangrijke rol gespeeld in de vooropstelling van het niet-heelkundig beleid (1,9,21). De hiermee consistente toename in NOM van 56,6% in de eerste naar 78,5% in de tweede periode van de studie is hoofdzakelijk te wijten aan de significante vooropzetting van conservatieve therapie bij stompe traumata (van 59,8% naar 82,8%). Bij penetrerende letsels werd daarentegen geen significant verschil aangetoond (van 12,5% naar 27,8%). Gezien het feit dat er geen concomitante significantie kan aangetoond worden in de correlatie tussen diezelfde tijdsperioden en de mortaliteit, kan geconcludeerd worden dat deze evolutie naar een meer conservatieve aanpak niet nefast is voor de overleving van de patiënt. Integendeel, de gunstige evolutie in mortaliteit van respectievelijk 14,2% (in ) naar 11,2% (in ) laat vermoeden dat de verandering van de rol van heelkunde een betere uitkomst voor de patiënt biedt. Binnen de totale sterfte is het aandeel 24-uurs mortaliteit verminderd van 68,8% naar 48,0%. Deze significante daling in 24-uurs mortaliteit is echter niet uitsluitend toe te schrijven aan de verandering van de rol van heelkunde. Ook een verbetering van de acute opvang van de traumapatiënt op spoed en intensieve zorgen met meer efficiënte resuscitatie en monitoring deelt vast en zeker in deze opbrengst. 45

58 6. ALGEMEEN BESLUIT Als algemeen besluit van bovenstaande vergelijkende discussie kan gesteld worden dat de aanpak in het UZ Gent gelijklopend is met deze zoals voorgesteld in de wetenschappelijke literatuur. Grote verschillen in percentages met bepaalde studies zijn dikwijls te verklaren door wisselende inclusiecriteria voor samenstelling van de patiëntenpopulatie. Vooral het onderscheid tussen studies die geïsoleerde leverletsels onderzocht hebben enerzijds en studies die geassocieerde letsels includeerden anderzijds, is opvallend. Naast de voortreffelijke resultaten betreffende therapiekeuze, is ook de outcome voor patiënten behandeld in het UZ Gent optimistisch. DEEL III: ANALYSE VAN DE STUDIE EN AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK 7. STERKTEN/ZWAKTEN-ANALYSE VAN DE STUDIE Een sterkte van onze studie is de brede omvang van gegevens die gehanteerd werden voor de analyse. Vermits overige artikels zich vaak richten op een specifiek type leverletsel (bijvoorbeeld stomp of penetrerend) of een bepaalde behandeling (bijvoorbeeld niet-heelkundig of heelkundig), is dit onderzoek leerrijk om een beter inzicht te krijgen in het totaalpakket van therapeutische mogelijkheden: zowel conservatief beleid, TAE als heelkundige interventie werden beschouwd bij de verschillende soorten leverletsels. Deze benadering biedt een duidelijk voordeel omdat de focus bij de aanpak van levertraumata zich moet richten op de samenwerking in multidisciplinair teamverband: kennis en expertise van meerdere specialisten in verschillende disciplines samenbrengen biedt de beste uitkomst voor de patiënt (8-9). Bovendien werden in onze analyse een brede waaier van geassocieerde traumata geïncludeerd, waardoor deze benaderingswijze dichter aanleunt bij de realiteit vergeleken met studies die zich beperken tot geïsoleerde leverletsels. Ook de lange tijdsperiode ( ) omsloten in onze studie is een pluspunt. Op die manier kon de evolutie van de aanpak over de voorbije jaren globaal beschouwd gebracht worden. Oorzaak van limitatie voor uitvoerige analyse van deze evolutie was echter de heterogeniteit van het jaarlijks aantal traumata en de ongelijkmatige verdeling van missings over de geselecteerde tijdsperioden. Het retrospectieve design van deze studie brengt helaas enkele zwaktes met zich mee. Daar de oorspronkelijke rapportering van gegevens in het EPD niet tot doel had om een analyse op te verrichten, werd bepaalde nuttige informatie niet gecollecteerd. De gedocumenteerde operatieverslagen waren eerder beperkt, waardoor geen onderscheid kon gemaakt worden tussen laparoscopie- of tomie, niet-anatomische of anatomische resecties etc. Klinische dataverzameling aangaande Glasgow Comaschaal bij aankomst op spoed, het aantal toegediende bloedtransfusie eenheden en relevante labowaarden (ALT, AST, LDH, INR ) ontbreekt, hoewel deze parameters een belangrijke rol spelen in de keuze van behandeling. Verder maakt de retrospectieve onderzoeksopzet van de studie het moeilijk om de impact van geassocieerde letsels op de 46

59 mortaliteit bij een polytraumapatiënt correct in te schatten. Hieruit volgt dat het percentage overleden patiënten mogelijks niet exclusief te wijten is aan falen van de gekozen behandeling, maar potentieel beïnvloed wordt door hypovolemie op basis van contribuerende orgaanschade. Voorzichtigheid bij interpretatie van de resultaten betreffende de outcome van de patiënt en het hieruit afgeleide succespercentage van de behandeling is bijgevolg aanbevolen. Het ontbreken van een ISS (Injury Severity Score) die een totaalscore geeft aan de ernst bij patiënten met multiple verwondingen bepaald op basis van de drie meest aangetaste lichaamsregio s (hoofd- en nekletsels, faciale verwondingen, thoraxletsels, abdominale letsels, extremiteitenletsels en externe schade volgens AIS)) is een belangrijk minpunt gezien de beduidende invloed van geassocieerde letsels op de morbiditeit en mortaliteit. De totale studiepopulatie (n=336) binnen dit onderzoek is vrij groot, wat een meerwaarde biedt voor het eindresultaat. Desondanks was de proportie van penetrerende traumata (n=26) eerder klein, waardoor analyse binnen deze deelpopulatie aan power inboet. Het grote verschil in aantal patiënten met een stomp (n=307) en een penetrerend (n=26) leverletsel maakt tevens dat vergelijking tussen deze twee patiëntengroepen onderling heel bedachtzaam moet gebeuren. 8. AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK Om voorgenoemde beperkingen weg te werken, is prospectief onderzoek binnen dit domein wenselijk. Door prospectieve opvolging van een cohorte patiënten kan de outcome van de patiënt en de exacte oorzaak van sterfte beter gedefinieerd en gekoppeld worden aan het al dan niet foutief instellen van de initiële behandeling. De huidige aanpak van levertraumata is het resultaat van reeds lang en intensief onderzoek geweest. Verder onderzoek om de outcome voor de patiënt nog te verbeteren blijft desalniettemin aanbevelenswaardig. Vooral striktere indicaties omtrent het nietheelkundig beleid bij penetrerende traumata (met onderverdeling in schot- en steekwonden) en het geschikt gebruik van TAE dienen verder onderbouwd te worden. Een bijkomende suggestie voor verder onderzoek binnen de discipline is de rol van laparoscopische chirurgie in de aanpak van de abdominale traumata, daar in onze studie geen onderscheid gemaakt werd tussen de resultaten na abdominale laparoscopie dan wel laparotomie. Recente buitenlandse studies zijn alvast veelbelovend over het gebruik van laparoscopie in urgente situaties bij hemodynamisch gestabiliseerde patiënten (38). 47

60 CONCLUSIE De rol van heelkunde in de aanpak van levertraumata is duidelijk afgenomen doorheen de voorbije jaren. In de huidige aanpak wordt steeds gestreefd naar een niet-heelkundig beleid indien de klinische toestand van de patiënt dit toelaat. Patiënten die HD stabiel zijn zonder tekenen van peritonitis en in afwezigheid van geassocieerde abdominale letsels die heelkunde vereisen, komen in aanmerking voor een niet-operatief management. Bij keuze tot conservatief beleid wordt de patiënt opgenomen op intensieve zorgen voor continue monitoring van de klinische parameters. Transarteriële embolisatie heeft een selectieve rol in het therapeutisch plan indien actieve contrast extravasatie detecteerbaar is op CT-scan. Vooral bij HD stabiele patiënten kan interventionele radiologie veilig en efficiënt gebruikt worden met grote kans op slagen. Bij HD instabiele patiënten werd ook selectief TAE toegepast, doch met een groter risico op overlijden van de patiënt. Nietheelkundig beleid heeft vooral aan belang gewonnen in de aanpak van patiënten met een stomp levertrauma. Patiënten met een penetrerend levertrauma daarentegen worden nog merendeels heelkundig behandeld. Bij schotwonden is de hoge mate van heelkundige aanpak op basis van bovenstaande resultaten gerechtvaardigd. Bij steekwonden daarentegen lijkt er een mogelijkheid voor verder onderzoek naar een bredere indicatiestelling voor een niet-heelkundig beleid. Indicaties voor een heelkundige aanpak omvatten HD instabiliteit, tekenen van peritonitis en/of aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale letsels die heelkunde vereisen. Direct hepatisch herstel is slechts mogelijk bij ongeveer de helft van de patiënten. Bij de andere helft zal een urgente PHP rondom de lever aangelegd worden middels planning van revisielaparotomie voor definitief herstel na gemiddeld 48u. Ondanks de hoge complicatiegraad na PHP omwille van het persisteren van parenchymale beschadiging, is vroegtijdige packing van de lever levensreddend in geval van massieve hemorragie ter hoogte van de lever. Leverresecties dienen beperkt uitgevoerd te worden. Debridement van necrotisch weefsel tijdens DCS noodzaakt soms tot een niet-anatomische leverresectie. Indien verantwoord wordt echter geopteerd voor anatomische leverresectie in tweede tijd daar het uitvoeren van langdurige interventies bij een instabiele patiënt aanleiding geeft tot een hoger mortaliteitsrisico. De evolutie naar een niet-operatief beleid is gunstig gebleken voor de uitkomst van de patiënt, zowel voor wat betreft zachte (IZ-dagen en complicaties) als harde (mortaliteit) eindpunten. Observatie van een hogere leeftijd op moment van het trauma, hemodynamische instabiliteit op spoedopname, hooggradige leverletsels op CT-scan, aanwezigheid van hemoperitoneum op FAST-echo, geassocieerd hersenletsel en/of bekkenfractuur en een hoger aantal hospitalisatie- en IZ dagen is voorspellend voor een hoger risico op sterfte. Binnen het UZ Gent worden bij de vergelijking met wetenschappelijke data gelijkaardige resultaten behaald betreffende de aanpak van patiënten met een levertrauma. Zowel de initiële therapiekeuze als de uitkomst voor de patiënt bepaald aan de hand van conversie, morbiditeit en mortaliteit zijn tevredenstellend. 48

61 REFERENTIELIJST (1) Coughlin PA, Stringer MD, Lodge JP. Management of blunt liver trauma in a tertiary referral centre. BRITISH JOURNAL OF SURGERY. 2004;91(3): (2) Bilgic I, Gelecek S, Akgun A, Ozmen M. Evaluation of liver injury in a tertiary hospital: a retrospective study. TURKISH JOURNAL OF TRAUMA AND EMERGENCY. 2014;20(5): (3) Van As A, Millar A. Management of paediatric liver trauma. PEDIATRIC SURGERY INTERNATIONAL. 2016;33(4): (4) Piper G, Peitzman A. Current Management of Hepatic Trauma. SURGICAL CLINICS OF NORTH AMERICA. 2010;90(4): (5) Green C, Bulger E, Kwan S. Outcomes and complications of angioembolization for hepatic trauma. JOURNAL OF TRAUMA AND ACUTE CARE SURGERY. 2016;80(3): (6) Letoublon C, Amariutei A, Taton N, Lacaze L, Abba J, Risse O et al. Management of blunt hepatic trauma. JOURNAL OF VISCERAL SURGERY. 2016;153(4): (7) Di Saverio S, Catena F, Filicori F, Ansaloni L, Coccolini F, Keutgen X et al. Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV and V liver trauma undergoing perihepatic packing: Single institution 14 years experience at European trauma centre. INJURY. 2012;43(9): (8) Di Saverio S, Sibilio A, Coniglio C, Bianchi E, Biscardi A, Villani S et al. A proposed algorithm for multimodal liver trauma management form a surgical trauma audit in western European trauma center. MINERVA ANESTESIOLOGICA. 2014;80(11): (9) Kaptanoglu L, Kurt N, Sikar H. Current approach to liver traumas. INTERNATIONAL JOURNAL OF SURGERY. 2017;39: (10) Chatoupis K, Papadopoulou G, Kaskarelis I. New Technology in the management of liver trauma. ANNALS OF GASTROENTEROLOGY. 2013;26(1): (11) Haarman H.J.Th.M., Rommens P.M., Goris R.J.A., Klasen H.J., Patka P.. Buikletsel. In: KLINISCHE TRAUMATOLOGIE. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; p (12) Oyo-Ita A, Chinnock P, Ikpeme IA. Surgical versus non-surgical management of abdominal injury. THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS. 2015;(11):CD (13) Inaba K, Okoye OT, Rosenheck R et al. Prospective evaluation of the role of computed tomography in the assessment of abdominal stab wounds. JAMA SURGERY. 2013;148(9): (14) Navsaria PH, Nicol AJ, Edu S et al. Selective nonoperative management in 1106 patients with abdominal gunshot wounds: conclusions on safety, efficacy, and the role of selective CT imaging in a prospective single-center study. ANNALS OF SURGERY. 2015;261(4): (15) Cirocchi R, Trastulli S, Pressi E, Farinella E, Avenia S, Morales Uribe CH et al. Non-operative management versus operative management in high-grade blunt hepatic injury. THE COCHRANE DATABASE SYSTEMATIC REVIEWS. 2015;(8):CD (16) Krawczyk M, Grat M, Adam R, Polak WG, Klempnauer J, Pinna A. Liver Transplantation for Hepatic Trauma: A Study From the European Liver Transplant Registry. TRANSPLANTATION. 2016;100(11): (17) Coccolini F, Catena F, Moore E, Ivatury R, Biffl W, Peitzman A et al. WSES classification and guidelines for liver trauma. WORLD JOURNAL OF EMERGENCY SURGERY. 2016;11(1). (18) Khalid M, Mubashir M. Comparatively Evaluation of Surgical and Non-Surgical Treatment of Blunt Hepatic Trauma. INTERNATIONAL JOURNAL OF MEDICAL RESEARCH PROFESSIONALS. 2016;2(5). (19) Troisi R. Abdominaal trauma: uit CURSUS PROBLEMEN VAN DIGESTIEF STELSEL, ENDOCRIEN STELSEL EN VOEDING. Universiteit Gent, (20) Boese CK, Hackl M, Müller LP, Ruchholtz S, Frink M, Lechler P. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: A systematic review. JOURNAL OF TRAUMA AND ACUTE CARE SURGERY. 2015;79(4): (21) Doklestić K, Djukic V, Ivancevic N, Gregoric P, Loncar Z, Stefanovic B et al. Severe blunt hepatic trauma in polytrauma patient: Management and outcome. SRPSKI ARHIV ZA CELOKUPNO LEKARSTVO. 2015;143(7-8): (22) Chien L, Lo S, Yeh S. Incidence of liver trauma and relative risk factors for mortality: A population-based study. JOURNAL OF THE CHINESE MEDICAL ASSOCIATION. 2013;76(10): (23) Li M, Yu W, Wang X, Ji W, Li J, Li N. Non-operative management of isolated liver trauma. HEPATOBILIARY & PANCREATIC DISEASES INTERNATIONAL. 2014;13(5): (24) Yu WY, Li QJ, Gong JP. Treatment strategy for hepatic trauma. CHINESE JOURNAL OF TRAUMATOLOGY. 2016;19(3): (25) Loggers SAI, Koedam TWA, Giannakopoulos GF et al. Definition of hemodynamic stability in blunt trauma patients: a systematic review and assessment amongst Dutch trauma team members. EUROPEAN JOURNAL OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY. 2017;43: (26) Zhao D, Tian M, Zhang L, Li T, Bi J, He J et al. Effectiveness of contrast-enhanced ultrasound and serum liver enzyme measurement in detection and classification of blunt liver trauma. JOURNAL OF INTERNATIONAL MEDICAL RESEARCH. 2017;45(1): (27) Stengel D, Rademacher G, Ekkernkamp A et al. Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. THE COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS. 2015;(9):CD (28) Verstraete K. Abdominaal trauma: uit CURSUS RADIOLOGIE EN MEDISCHE BEELDVORMING. Universiteit Gent, (29) Prichayudh S, Sirinawin C, Sriussadaporn S, Pak-art R, Kritayakirana K, Samorn P et al. Management of liver injuries: Predictors for the need of operation and damage control surgery. INJURY. 2014;45(9): (30) Ingram MC, Siddharthan RV, Morris AD, Hill SJ, Travers CD, McKracken CE et al. Hepatic and splenic blush on computed tomography in children following blunt abdominal trauma: Is intervention necessary. JOURNAL OF TRAUMA AND ACUTE CARE SURGERY. 2016;81(2):

62 (31) Benjamin ER, Siboni S, Haltmeier T et al. Negative Finding From Computed Tomography of the Abdomen After Blunt Trauma. JAMA SURGERY. 2015;150(12): (32) Hulscher JBF, Labohm J, Goslings JC et al. Klinische lessen: kinderen met stomp traumatisch leverletsel. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE. 2005;149(49). (33) Doklestić K, Stefanović B, Gregorić P, Ivančević N, Lončar Z, Jovanović B et al. Surgical management of AAST grades III-V hepatic trauma by Damage control surgery with perihepatic packing and Definitive hepatic repair single centre experience. WORLD JOURNAL OF EMERGENCY SURGERY. 2015;10(1). (34) Polanco P, Leon S, Pineda J, Puyana J, Ochoa J, Alarcon L et al. Hepatic Resection in the Management of Complex Injury to thean Liver. JOURNAL OF TRAUMA. 2008;65(6): (35) Andeweg CS, Vingerhoedt NM, van Vugt AB et al. Damage control surgery bij polytraumapatiënten. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE. 2006;150: (36) Letoublon C, Morra I, Chen Y, Monnin V, Voirin D, Arvieux C. Hepatic Arterial Embolization in the Management of Blunt Hepatic Trauma: Indications and Complications. JOURNAL OF TRAUMA. 2011;70(5): (37) Abdelrahman H, Ajaj A, Atique S, El-Menyar A, Al-Thani H. Conservative Management of Major Liver Necrosis after Angioembolization in a Patient with Blunt Trauma. CASE REPORTS IN SURGERY. 2013;2013:1-4. (38) Trejo-Avila ME, Valenzuela-Salazar C, Betancourt-Ferreyra J et al. Laparoscopic versus open surgery for abdominal trauma: A case-matched study. JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES. 2017;27(4): (39) Evans C, Croce MA. When Should You Operate on Major Hepatic Trauma. In: DIFFICULT DECISIONS IN HEPATOBILIARY AND PANCREATIC SURGERY. Millis JM, Matthews JB, eds. Switzerland: Springer International; p (40) Lin B, Fang J, Chen R, Wong Y, Hsu Y. Surgical management and outcome of blunt major liver injuries: Experience of damage control laparotomy with perihepatic packing in one trauma centre. INJURY. 2014;45(1): (41) Ashwin P. Omentoplasty. Medscape Online Opgehaald op 8 oktober 2017, van (42) Orcutt S, Kobayashi K, Sultenfuss M, Hailey B, Sparks A, Satpathy B et al. Portal Vein Embolization as an Oncosurgical Strategy Prior to Major Hepatic Resection: Anatomic, Surgical, and Technical Considerations. FRONTIERS IN SURGERY. 2016;3. (43) Yoshida H., Katayose Y., Rikiyama T., Motoi F., Onogawa T, Egawa S. et al. Segmentectomy of the liver. JOURNAL OF HEPATO-BILIARY-PANCREATIC SCIENCES. 2012;19(1): (44) Lamb C.M., MacGoey P., Navarro A.P., Brooks A.J.. Damage Control Surgery in the Era of Damage Control Resuscitation. BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA. 2014;113(2): (45) Dienst Algemene en hepatobiliaire heelkunde, UZ GENT. Informatiebrochure: Fast track partiële leverresectie. Universitair ziekenhuis Gent, (46) Kooter AJ, Zweegman S, Smulders YM. Volumesuppletie bij bloedingen: wees terughoudend. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE. 2011;155:A2416. (47) Paydar S, Mahmoodi M, Jamshidi M, Niakan H, Keshavarz M, Moeenvaziri N et al. Perihepatic Packing versus Primary Surgical Repair in Patients with Blunt Liver Trauma; an 8-year Experience. BULLETIN OF EMERGENCY AND TRAUMA. 2014;2(3): (48) Chouillard E, Gumbs A, Cherqui D. Vascular clamping in liver surgery: physiology, indications and techniques. ANNALS OF SURGICAL INNOVATION AND RESEARCH. 2010;4(1):2. (49) Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV: Atlas of Trauma, 7th Edition: (50) Primrose JN. Surgery for colorectal liver metastases. BRITISH JOURNAL OF CANCER. 2010;102(9): (51) Rozeboom AL, Havekes B, Steenvoorde P et al. Klinische lessen: het abdominaal compartimentsyndroom. NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE. 2005;149(24). (52) Clavien P, Barkun J, de Oliveira M, Vauthey J, Dindo D, Schulick R et al. The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications. ANNALS OF SURGERY. 2009;250(2): (53) Schnüriger B, Inderbitzin D, Schafr M et al. Concomitant injuries are an important determinant of outcome of highgrade blunt hepatic trauma. BRITISH JOURNAL OF SURGERY. 2009;96(1): (54) Deunk J, Brink M, Dekker HM et al. Predictors for the selection of patients for abdominal CT after blunt trauma: a proposal for a diagnostic algorithm. ANNALS OF SURGERY. 2010;251(3): (55) Suen K, Skandarajah A, Knowles B, Judson R, Thomson B. Changes in the management of liver trauma leading to reduced mortality: 15-year experience in a major trauma centre. ANZ JOURNAL OF SURGERY. 2015;86(11): (56) Lee YH, Wu CH, Wang LJ, Wong YC, Chen HW et al. Predictive factors for early failure of transarterial embolization in blunt hepatic injury patients. CLINICAL RADIOLOGY. 2014;69(12):e (57) Hommes M, Navsaria P, Schipper I, Krige J, Kahn D, Nicol A. Management of blunt liver trauma in 134 severely injured patients. INJURY. 2015;46(5): (58) MacGoey P, Navarro A, Beckingham IJ et al. Selective non-operative management of penetrating liver injuries at a UK tertiairy referral centre. ANNALS OF THE ROYAL COLLEGE OF SURGEONS OF ENGLAND. 2014;96(6): (59) Schnüriger B, Talving P, Barbarino R et al. Current practice and the role of the CT in the management of penetrating liver injuries at a Level I trauma center. JOURNAL OF EMERGENCIES, TRAUMA AND SHOCK. 2011;4(1): (60) Jacobs W. Gerechtelijke geneeskunde: uit CURSUS GEZONDHEID EN MAATSCHAPPIJ III. Universiteit Gent, (61) Hommes M, Kazemier G, Schep NW, Kuipers EJ, Schipper IB. Management of biliary complications following damage control surgery for liver trauma. EUROPEAN JOURNAL OF TRAUMA AND EMERGENCY SURGERY. 2013;39(5): (62) Azzam AZ, Gazal AH, Kassem MI, Souror MA. The role of non-operative management (NOM) in blunt hepatic trauma. ALEXANDRIA JOURNAL OF MEDICINE. 2012;49:

63 BIJLAGEN BIJLAGE 1 LIJST VAN AFKORTINGEN AAST ALT AST CT DCR DCS DPL EPD ERCP FAST HD HR INR IV IVR IZ LDH MDCT MKG MOF MTP NOM OK OM PHP SBP TAE TEG TVE VAC American Association for the Surgery of Trauma Alanine transaminase Aspartaat transaminase Computed Tomography Damage Control Resuscitation Damage Control Surgery Diagnostic Peritoneal Lavage Elektronisch patiëntendossier Endoscopische Retrograde Cholangiopancreaticografie Focused Assessment with Sonography in Trauma Hemodynamisch Heart Rate International Normalized Ratio Intraveneus Interventionele Radiologie Intensieve Zorgen Lactaat dehydrogenase Multidetector-CT Minimale Klinische Gegevens Multipel Orgaan Falen Massaal Transfusie Protocol Niet-operatief management Operatiekwartier Operatief management Perihepatische Packing Systolic Blood Pressure Transarteriële Angio-embolisatie Tromboelastografie Totaal veneuze exclusie Vacuum Assisted Closure 51

64 BIJLAGE 2 OPTING-OUT BRIEF STUDIEPOPULATIE UZ Gent Heelkunde, 2K12-IC Prof Berrevoet studieverpleegkundige Yo-Va De Pintelaan 185 B-9000 Gent Gent, 21 april 2017 Betreft: onderzoek Aanpak van levertraumata in een tertiair centrum. Geachte mevrouw, mijnheer, U wordt/werd door ons verzorgd in het kader van uw (beperkt) leverletsel. Om meer inzicht te krijgen in de aanpak van deze soort traumata, zullen twee studenten, Yoni Aelvoet en Valérie Dupon, voor hun masterproef in het kader van hun opleiding geneeskunde aan de UGent, onderzoek verrichten naar de aanpak van uw levertrauma, onder mijn begeleiding. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis, en zal worden uitgevoerd volgens de richtlijnen van ICH/GCP opgesteld in de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van individuen deelnemend aan klinische studies. Deze studie heeft als doelstelling om zicht te krijgen op de verschillende manieren om levertraumata aan te pakken, namelijk conservatief, chirurgisch of via interventionele radiologie. Er wordt nagegaan wat de evolutie van het herstelproces is bij deze patiënten en welke indicatoren (soort trauma, persoonskenmerken, eventuele behandelingen ) hierop een invloed uitoefenen. De bekomen resultaten kunnen helpen bij het opstellen van een algoritme om in de toekomst tot de meest adequate aanpak te komen. Om dit onderzoek tot een goed einde te brengen, willen we graag uw medische gegevens inkijken. Voor alle duidelijkheid: aan dit onderzoek zijn geen extra consultaties aan het ziekenhuis verbonden, noch bijkomende onderzoeken. Uw deelname is volledig vrijwillig en heeft geen enkele invloed op uw toekomstige verzorging. 52

65 We hebben enkel uw toestemming nodig om uw medisch dossier in te kijken. Deze gegevens zullen nadien volledig anoniem verwerkt worden. In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002 zal uw persoonlijke levenssfeer beschermd worden. Wanneer U bezwaar heeft dat we uw dossier consulteren voor dit onderzoek, dan vragen we U bijgevoegd document terug te sturen naar het adres bovenaan deze brief. Op dit document geeft U te kennen geen toestemming te geven om uw dossier te consulteren. Indien u niet akkoord bent met het gebruik van uw gegevens voor deze studie, gelieve het opting-out-document uiterlijk één maand na ontvangst van deze brief ingevuld en ondertekend terug te sturen naar het adres bovenaan deze brief. Indien u akkoord gaat, dient u geen verdere stappen te ondernemen. Indien u meer informatie wenst omtrent dit onderzoek, kunt u op elk ogenblik contact opnemen met het secretariaat van de dienst Algemene en Hepatobiliaire Heelkunde, hetzij telefonisch op het nummer 09/ , hetzij via op het adres hepatobiliaire.heelkunde@uzgent.be. Opting Out: Aanpak van levertraumata in een tertiair centrum. Ik,., ben niet akkoord om mijn toestemming te verlenen om mijn patiëntengegevens te gebruiken voor deze studie. Datum: Naam Patiënt: Handtekening: 53

66 BIJLAGE 3 GOEDKEURING ETHISCH COMITE & AMENDEMENT 54

67 55

68 BIJLAGE 4 OVERZICHT VAN DE GEANALYSEERDE PARAMETERS 1 PATIENTENNAAM 2 ADREMANUMMER 3 GESLACHT 1 = man 2 = vrouw 4 GEBOORTEDATUM 5 LEEFTIJD_OP_MOMENT_TRAUMA 6 TIJDSPERIODEN_10JAAR 1 = = TIJDSPERIODEN_5JAAR 1 = = = = JAARTAL_TRAUMA 1= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = TRAUMA_DATUM 10 TRAUMA 1 = stomp 2 = penetrerend 11 OORZAAK 1 = verkeersongeval 2 = val van hoogte 3 = trap van paard 4 = messteken 5 = schotwonden 6 = slagen 7 = HELPP Σ 8 = iatrogeen 9 = plettrauma 10 = val op voorwerp 11 = suïcidepoging 12 = bomontploffing 12 HD_STABIEL_OP_SPOEDOPNAME 1 = ja 13 DIAGNOSEMIDDEL 0 = geen 1 = FAST-echo 56