DE ROL VAN HEELKUNDE IN DE HUIDIGE AANPAK VAN LEVERTRAUMATA

Transcriptie

1 DE ROL VAN HEELKUNDE IN DE HUIDIGE AANPAK VAN LEVERTRAUMATA Een retrospectief onderzoek in het UZ Gent van Valérie Dupon Stamnummer: Promotor: Prof. Dr. Frederik Berrevoet Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar:

2

3 DE ROL VAN HEELKUNDE IN DE HUIDIGE AANPAK VAN LEVERTRAUMATA Een retrospectief onderzoek in het UZ Gent van Valérie Dupon Stamnummer: Promotor: Prof. Dr. Frederik Berrevoet Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar:

4

5

6

7 Voorwoord De lever is voor mij een van de meest fascinerende organen door z n veelzijdige functie en vermogen tot regeneratie. Daarnaast behoren acute geneeskunde en ook heelkunde tot mijn grootste interesses. Toen de keuze moest gemaakt worden tussen een experimentele masterproef of een literatuurstudie, was het voor mij meteen duidelijk. Een studie opstarten en zelf onderzoek voeren zou mij meer voldoening geven dan enkel en alleen een literatuurstudie te verrichten. Dit onderwerp leek mij interessant, doordat het zeer breed is en precies al mijn interesses overlapte. Deze retrospectieve studie was zeker en vast een uitdaging, waaruit ik enorm veel heb bijgeleerd specifiek over de aanpak van levertraumata zelf, maar ook over de algemene manier van wetenschappelijk onderzoek voeren. Ik ben dan ook dankbaar dat ik deze masterproef tot een goed einde heb kunnen brengen. Daarom wil ik in de eerste plaats mijn promotor, Prof. Dr. Berrevoet, bedanken voor de goede begeleiding en de vele leerkansen die mij werden gegeven. Hij was er steeds om feedback en suggesties te geven. Daarnaast was er altijd de mogelijkheid om vragen te stellen, inhoudelijk over de masterproef, maar ook over de klinische praktijk. Ook Dr. Deschepper van de cel biostatistiek in het UZ Gent heeft een bijzonder grote bijdrage geleverd aan de niet zo evidente statistische verwerking van de gegevens. Ik zou ook graag mevr. Van Driessche Sofie bedanken van het secretariaat AHHK, alsook de studieverpleegkundigen, Kathleen en Betsy, voor het begeleiden van de praktische zaken in deze studie. De persoon die eveneens een speciaal woordje van dank verdient, is Yoni Aelvoet, mijn medestudente en tevens één van mijn beste vriendinnen met wie ik een groot deel van deze masterproef heb kunnen realiseren. We konden elkaar steeds aanvullen en onze mening delen, wat zorgde voor een optimale samenwerking. Ook mijn ouders, stiefouders, grootouders en tweelingzus Sophie wens ik te bedanken om steeds in mij te geloven en mijn grote droom te helpen verwezenlijken. Tot slot wens ik mijn vriend Lander te bedanken voor alle steun tijdens de volledige masterproefperiode en het nalezen van dit werk.

8

9 Inhoudstabel 1. ABSTRACT INLEIDING Indeling Prevalentie en oorzaken Diagnostische middelen FAST-echo Diagnostische peritoneale lavage CT-scan Labo Aanpak van levertraumata Conservatief beleid... 8 A. Indicaties... 8 B. Doelstellingen... 9 C. Complicaties Interventionele radiologie A. Indicaties B. Doelstellingen C. Complicaties Heelkunde A. Indicaties B. Doelstellingen C. Heelkundige technieken D. Complicaties Mortaliteit METHODOLOGIE Vraagstelling Retrospectief onderzoek Ethisch Comité Studiepopulatie Statistische analyse A. Onafhankelijke variabelen... 19

10 B. Verstorende variabelen C. Afhankelijke variabelen D. Risico op bias Algoritme Literatuurstudie RESULTATEN Beschrijvende statistiek Demografische gegevens Oorzaken Diagnose Indeling Geassocieerde letsels Behandeling A. Conservatief beleid B. Interventionele radiologie C. Heelkunde D. Heelkunde versus geen heelkunde Mortaliteit Statistische analyse van de aanpak in het UZ Gent Invloed van de onafhankelijke variabelen A. Rol van de hemodynamiek B. Rol van de AAST-graad volgens CT-scan C. Rol van hemoperitoneum volgens FAST-echo D. Rol van het soort leverletsel: stomp vs. penetrerend Invloed van de verstorende variabelen A. Geassocieerde intra-abdominale letsels B. Geassocieerde extra-abdominale letsels Conclusie voor de afhankelijke variabelen A. Behandeling: heelkunde versus geen heelkunde B. Uitkomst van therapie Evolutie van de aanpak over 21 jaar Algoritme... 36

11 5. DISCUSSIE Kenmerken van de studiepopulatie Niet-heelkundige behandeling De rol van heelkunde A. Indicaties B. Heelkundige technieken C. Complicaties D. Mortaliteit Sterktes en limitaties van de studie CONCLUSIE REFERENTIES APPENDIX Goedkeuring Ethisch Comité Gehanteerde parameters voor het retrospectief onderzoek Algoritmes voor stompe traumata Algoritme voor penetrerende traumata... 63

12 Lijst met afkortingen AAST AAHK ALT AST BD DCS DPL EPD FAST Hb HD HF ISS IVR IZ MKG MOF OR PHP RR T WSES American Association for the Surgery of Trauma Algemene en hepatobiliaire heelkunde Alanine transaminase Aspartaat transaminase Bloeddruk Damage Control Surgery Diagnostische Peritoneale Lavage Elektronisch patiëntendossier Focused Assessment with Sonography for Trauma Hemoglobine Hemodynamisch Hartfrequentie Injury Severity Score Interventionele radiologie Intensieve Zorgen Minimaal klinische gegevens Multiple orgaan falen Odds ratio Perihepatische packing Respiratory rate Temperatuur World Society of Emergency Surgery

13 1. ABSTRACT Inleiding: De lever is een van de meest frequent aangetaste organen in het kader van een abdominaal trauma. De laatste jaren heeft een therapeutische shift plaatsgevonden, in het bijzonder voor stompe traumata, waarbij zo veel mogelijk naar conservatieve aanpak wordt gestreefd. Hoewel penetrerende traumata doorgaans heelkundig worden behandeld, blijkt conservatief beleid mogelijk bij hemodynamische stabiliteit en afwezigheid van peritoneale perforatie. De hemodynamische toestand van de patiënt is het essentieel criterium voor bepaling van de initiële therapie. Daaropvolgend wordt voor stabiele patiënten de AAST-graad op CT-scan bepaald en bij instabiele patiënten gescreend naar hemoperitoneum op FAST-echo. Het blush sign op CT-scan bij hemodynamisch stabiele patiënten vormt de belangrijkste indicatie voor behandeling met behulp van interventionele radiologie, embolisatie. Van belang bij heelkundige behandeling is damage control surgery, waarbij o.m. packing van de lever wordt toegepast om initiële hemostase te bekomen om daarna in een tweede ingreep definitieve chirurgie te verrichten. Transfer naar een tertiair centrum is vaak van belang, aangezien levertraumata nog steeds de voornaamste oorzaak van sterfte na ernstig abdominaal trauma vormen, met een gerelateerde mortaliteit van 10-15%. Vraagstelling: Het doel van deze studie is om na te gaan welke rol heelkunde binnen de huidige aanpak van levertraumata heeft door een algoritme met de behandeling in het UZ Gent op te stellen en deze resultaten te weerspiegelen aan de wetenschappelijke literatuur. Daarnaast peilt deze studie naar de uitkomst van de patiënt (morbiditeit en mortaliteit) volgens therapiekeuze (heelkunde of geen heelkunde) en de evolutie van behandeling over het verloop van de studieperiode. Methodologie: Een retrospectieve analyse werd uitgevoerd op patiënten die in de periode in het UZ Gent behandeld werden voor een levertrauma (geïsoleerd of in het kader van een polytrauma). Voor analyse van de categorische variabelen werd de Chi-kwadraattest gehanteerd en voor de continue variabelen de Mann-Whitney-U test. Via multiple logistische regressie werden de verschillende predictoren in één model getest. Resultaten: In totaal werden 336 patiënten (91,4% stomp en 7,7% penetrerend) bestudeerd. Transfer vanuit een perifeer ziekenhuis vond plaats bij 49,4%. Van alle patiënten (66,4% HD stabiel, 33,3% HD instabiel) werd bij de meerderheid (78,0%) een laaggradig leverletsel gediagnosticeerd. Bij 39,3% werd een hemoperitoneum vastgesteld. De initiële behandeling 1

14 was bij 71,1% niet-heelkundig (66,1% conservatief en 5,0% interventionele radiologie) en bij 28,9% heelkundig. Van de stompe traumata werd 24,8% en van de penetrerende traumata 76,9% heelkundig behandeld. De totale mortaliteit bedroeg 12,2% (n= 41), de 24-uurs mortaliteit 6,8% (n= 23). De keuze voor heelkundige behandeling werd significant beïnvloed door hemodynamische instabiliteit, hooggradig letsel op CT-scan of aanwezigheid van hemoperitoneum op FAST-echo, traumata van penetrerende aard en de aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale letsels. Leeftijd op moment van het trauma, hooggradig leverletsel, hemodynamische instabiliteit op spoedopname, hemoperitoneum, geassocieerd neurotrauma en/of bekkenfractuur en het aantal hospitalisatie- en IZ dagen waren significante predictoren voor mortaliteit. De 24-uurs mortaliteit was significant hoger bij heelkundig behandelde patiënten. Bij vergelijken van behandeling in ten opzichte van werd algemeen een significante daling van heelkunde waargenomen. Deze dalende trend was significant voor zowel stompe als laaggradige traumata, maar niet voor penetrerende en hooggradige traumata. Discussie: Tertiaire centra nemen steeds een meer prominente rol aan binnen de aanpak van levertraumata, vooral in geval van een polytrauma. Ook in het UZ Gent is de rol van heelkunde afgenomen, daar de indicaties om heelkundig te behandelen meer gespecifieerd zijn. Er heerst nog steeds onduidelijkheid omtrent de rol van niet-heelkundige behandeling bij hooggradige traumata, daar ook in deze studie geen significante daling van heelkundige behandeling werd waargenomen. Voor penetrerende traumata blijft de standaardbehandeling heelkundig, hoewel in het UZ Gent voor dergelijke traumata de proportie niet-heelkundige behandeling hoger was in vergelijking met andere studies. De algemene complicatiegraad na heelkunde was hoger bij patiënten met een stomp levertrauma, wat in contrast staat met de literatuur. Het aandeel lever-specifieke mortaliteit na heelkundige behandeling is conform met andere studies, hoewel de algemene proportie 24-uursmortaliteit groot blijft. Dit indiceert dat een correcte initiële therapie van belang is, rekening houdend met de geassocieerde letsels. Conclusie: De meeste therapeutische strategieën in het UZ Gent waren conform met de richtlijnen uit de literatuur. De beperkte lacunes kunnen meestal toegeschreven worden aan geassocieerde letsels die de behandeling van het levertrauma mede beïnvloeden op zich, maar ook door de toenemende complexiteit van het trauma in zijn geheel. Over het algemeen is de rol van heelkunde significant afgenomen doorheen de studieperiode, omdat de indicaties meer gespecifieerd zijn. 2

15 2. INLEIDING De lever is een van de meest frequent aangetaste organen in het kader van een abdominaal trauma. De aanpak van levertraumata is door de jaren heen sterk gewijzigd, dit vooral voor stompe traumata. Vroeger was de modaliteit om zo snel mogelijk een exploratieve laparotomie te verrichten, terwijl nu het belang van niet-heelkundige aanpak (conservatieve behandeling en interventionele radiologie) adequaat is toegenomen. Dit heeft o.m. te maken met de spontane reductie van hemorragie bij 50-80% van de leverletsels, de ontwikkeling van de CT-scan, het toenemend gebruik van interventionele radiologie en de mogelijkheid tot nauwkeurige monitoring op intensieve zorgen (1-7). Ook de criteria voor de keuze van therapeutische aanpak van levertraumata zijn meer specifiek gedefinieerd door de jaren heen. Zo baseren de meeste traumacentra zich in eerste instantie op de hemodynamische toestand van de patiënt. Morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van levertraumata zijn afgenomen door deze therapeutische shift. Het doel van deze masterproef is in eerste instantie de aanpak van levertraumata na te gaan in de wetenschappelijke literatuur. Verder is het de bedoeling om via een retrospectieve studie, met als doel het opstellen van een algoritme, na te gaan welke variabelen significant zijn voor de keuze van behandeling van levertraumata in het UZ Gent Indeling Levertraumata worden klassiek ingedeeld in stomp of penetrerend. In 80-90% van de gevallen betreft het een stomp levertrauma (4). De impact van een penetrerend trauma (bv. messteek, schotwonde ) mag echter niet onderschat worden. In Europese landen is deze laatste vorm van traumata echter minder prevalent (8). Een meer specifieke indeling betreft de AAST (American Association for the Surgery of Trauma) classificatie, weergegeven in tabel 1. Deze indeling is gebaseerd op radiologische en heelkundige bevindingen en beschouwt zes graden volgens de ernst van de letsels, waarin vooral de grootte en het type letsel (laceratie of hematoomvorming) worden beschreven (9, 10). Letsels van graad I-III en letsels van graad IV-VI worden respectievelijk als laaggradig en hooggradig beschouwd. Een levertrauma graad VI (totale hepatische avulsie) is vaak incompatibel met overleving (6, 11-13). Dit onderscheid wordt in enkele studies anders gemaakt, daar zij levertraumata vanaf graad III reeds als hooggradig beschouwen (3, 14-16). In de literatuur wordt beschreven dat AAST-graad I t.e.m. III meestal conservatief worden behandeld, terwijl letsels van graad IV t.e.m. VI eerder heelkunde vereisen (11, 13). 3

16 Voor hemodynamisch stabiele patiënten met hooggradig letsel werd echter recentelijk eveneens een goede uitkomst beschreven voor conservatief beleid (14, 17). Naar aanpak van levertraumata toe, mag niet enkel de AAST-graad geanalyseerd worden. Verschillende auteurs tonen immers aan dat op basis van deze classificatie geen adequate inschatting kan gemaakt worden omtrent de ernst van het trauma en dat andere parameters superieur zijn, waarbij de hemodynamische toestand van de patiënt absoluut primeert (1, 10, 13, 18, 19). Een bijkomende limitatie van deze classificatie is dat deze geen actieve arteriële bloeding beschrijft, het zogenaamde blush sign, waarvoor angio-embolisatie een relevante therapie is (10). Tabel 1. AAST-classificatie voor leverletsels (20). Graad I Hematoom Laceratie Subcapsulair < 10% Niet-bloedende kapselruptuur < 1 cm diep Graad II Hematoom Laceratie Subcapsulair 10-50% Intraparenchymaal < 2 cm 3 cm diep ; < 10 cm lang Graad III Hematoom Laceratie Subcapsulair > 50%, intraparenchymaal > 2 cm > 3 cm diep Graad IV Hematoom Laceratie Centraal geruptureerd Parenchymale destructie 25-75% Graad V Laceratie Vasculair Parenchymale destructie > 75% Juxtahepatisch veneuze aandoeningen Graad VI Vasculair Hepatische avulsie Patiënten worden bij aankomst op de spoeddienst voornamelijk ingedeeld volgens hemodynamisch stabiel of hemodynamisch instabiel. Er is geen algemene eenduidigheid, maar volgens The Advanced Trauma Life Support worden volgende parameters weerhouden: systolische bloeddruk < 90 mm Hg, hartfrequentie > 120 bpm, tekenen van vasoconstrictie in de huid (koud en klam aanvoelen, verminderde capillaire refill), dyspnoe en gedaalde graad van bewustzijn (13, 20, 21). De typische klinische manifestaties bij een hepatisch trauma kunnen o.m. rechter hypochonder pijn (vaak ook uitstraling naar de rechter schouder door prikkeling van de N. phrenicus), nausea en braken, dorst, tekenen van peritonitis of hypovolemische shock zijn (4, 22). Het urgentieteam moet bij aankomst van een patiënt met een potentieel levertrauma rekening houden met de capaciteit van het ziekenhuis. Daarbij is het van belang om over een ervaren team van hepatobiliaire chirurgen te beschikken alsook over een adequate IZ-eenheid. 4

17 Op basis van afwezigheid van deze factoren kan eventueel beslist worden om de patiënt te transfereren naar een tertiair centrum (4) Prevalentie en oorzaken Ondanks de anatomisch relatief protectieve positie in de rechter subcostale regio, is de lever toch een van de meest frequent aangetaste organen bij abdominale traumata (4, 6, 12, 22-25). De meerderheid (tot 80%) van de patiënten met een stomp levertrauma is betrokken bij een verkeersongeval (6, 12, 25-27). Andere vaak voorkomende oorzaken zijn: vallen (vanuit de hoogte), trap van een dier, vechtpartij, plettrauma, messteken en schotwonden (26, 27). Meestal betreft het een letsel van de rechter leverkwab (bestaande uit de segmenten V-VIII), vooral met aantasting van de posterior en superior segmenten. Dit is omwille van de proximale ligging t.o.v. anatomische structuren zoals de wervelzuil en de ribben die een belangrijke rol spelen in het ontstaan van het letsel (10, 15, 25). De meest frequent geassocieerde letsels zijn in dat geval homolaterale ribfracturen, laceraties of contusies in de lobus inferior van de rechterlong, hemothorax of pneumothorax en rechter (bij)nierletsels (9, 10, 18). De linker leverkwab (bestaande uit de segmenten II-IV) is veel minder frequent aangetast. Potentieel geassocieerde letsels zijn dan o.m. sternumfractuur (al dan niet met myocardcontusie), pancreasletsel, duodenum- en colon transversum letsels (9, 10, 18). Traumata van de lobus caudatus (segment I) zijn eerder zeldzaam en worden vaak gediagnosticeerd in associatie met ernstige morbiditeit door de grote impact (9, 10, 15). Een overzicht van de letsels (anatomische indeling in Couinaud segmenten) volgens prevalentie van aantasting wordt in figuur 1 weergegeven. Op deze figuur is duidelijk te zien dat de segmenten VI, VII en VIII het meest frequent aangetast zijn, omwille van de posterosuperieure positie aan de rechterzijde. Figuur 1. Couinaud segmenten, ingedeeld volgens prevalentie van aantasting (10). 5

18 De potentiële letsels bij een levertrauma zijn laceratie, contusie of hematoomvorming. In tegenstelling tot een intraparenchymaal hematoom is een subcapsulair hematoom vaak minder ernstig. Beiden vormen slechts zelden een indicatie voor heelkunde, zelfs bij een meer volumineus hematoom. Een potentieel gevaar voor de patiënt is ruptuur van het hematoom, maar bij afwezigheid hiervan treedt spontane resorptie op binnen 2-3 weken en slechts zelden wordt er een cyste gevormd (18, 25, 28). Laceraties zijn de meest voorkomende vorm van hepatische parenchymschade en helen algemeen over een periode van weken indien ze conservatief behandeld worden. Ze worden onderscheiden als oppervlakkig ( 3 cm diepte) of diep (> 3 cm diepte). Uitgebreide contusies komen minder frequent voor, maar beperkte contusies (bv. enkel in het leverkapsel) zijn zeer prevalent en helen over het algemeen binnen 5 tot 7 dagen met conservatief beleid (10, 18, 21) Diagnostische middelen FAST-echo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) laat toe om op een efficiënte manier intra-abdominale bloedingen bij hemodynamisch instabiele patiënten te diagnosticeren (3-5, 29, 30). Wegens de hoge sensitiviteit voor vrij intra-abdominaal vocht of hemoperitoneum, worden de meeste patiënten met positieve FAST doorgestuurd naar het operatiekwartier voor dringende (exploratieve) laparotomie. Is het resultaat negatief, dan moeten extra-abdominale oorzaken nagegaan worden die de instabiliteit van de patiënt kunnen verklaren (o.a. cardiogene shock, neurogene shock, bekkenfractuur en massieve hemothorax). FAST heeft de vroegere diagnostische peritoneale lavage grotendeels vervangen (13, 19, 20). De voordelen van FAST zijn dat het een relatief goedkope diagnostische tool, niet-invasief, snel en makkelijk te herhalen is en bovendien geen stralenbelasting met zich meebrengt. De sensitiviteit en specificiteit zijn respectievelijk % en % (8). De beperkingen van dit onderzoek zijn echter dat het sterk operator dependent is en sensitiviteit en specificiteit dalen bij obese patiënten, alsook bij aanwezigheid van ileus of subcutaan emfyseem. Er heerst tevens een lage sensitiviteit voor volumes van minder dan 500 ml vrij vocht (15, 19, 20, 22, 30). Via FAST is het niet mogelijk om gedetailleerde informatie omtrent het leverletsel op te sporen en wordt het risico gelopen om een eerder laaggradig letsel te missen. Daarenboven is FAST eveneens veel minder sensitief bij penetrerende traumata, waardoor er als onderzoek voor dergelijke traumata geen wetenschappelijke evidentie heerst (21, 22). 6

19 Diagnostische peritoneale lavage Diagnostische peritoneale lavage was vroeger de meest gebruikte tool bij stompe abdominale traumata, in afwezigheid van adequate beeldvormingstechnieken. Het betreft een diagnostische techniek om het volume hemoperitoneum op te sporen bij hemodynamisch instabiele patiënten d.m.v. een abdominale punctie (1, 5, 9, 15, 20). Het is een snel, accuraat en zeer sensitief middel, maar het blijft een invasieve procedure en is bovendien niet specifiek. Voor patiënten die obees zijn, een inadequate stolling hebben of vergevorderd zwanger zijn, is dit onderzoek gecontra-indiceerd (5, 7, 9, 20). Door de opkomst van FAST-echo en CT-scan is er amper nog plaats voor DPL binnen de diagnostiek van abdominale traumata CT-scan De CT-scan is de gouden standaard voor evaluatie van stompe levertraumata bij hemodynamisch stabiele patiënten of patiënten die na initiële resuscitatie stabiel zijn (12, 20, 28, 31). Op die manier kunnen geassocieerde intra-abdominale of retroperitoneale letsels (die overigens tijdens FAST-echo worden gemist) vlot en efficiënt gevisualiseerd worden, alsook kan er een inschatting gemaakt worden over de AAST-graad van het leverletsel (7, 12, 22, 25, 32). Voor patiënten met een penetrerend trauma is lokale wondexploratie van belang. Bij obese patiënten en patiënten met een uitgebreid wondtraject daarentegen, is een CT-scan vaak essentieel voor gespecifieerde analyse van het letsel (13, 20). Door implementatie van de multislice-ct in de urgente radiologie, is het mogelijk om in een beperkte tijd beeldvorming van het volledige hoofd, wervelzuil, thorax, abdomen, pelvis en extremiteiten te verrichten. Zo kunnen ook hemodynamisch instabiele patiënten die geen hoogdringende heelkunde vereisen, adequaat geanalyseerd worden (22). Een CT-scan hanteert ioniserende straling en vereist joodhoudend contrast, wat mogelijks kan leiden tot allergische reacties. De voordelen wegen echter sterk op tegen deze nadelen (19) Labo Indien er een leverletsel aanwezig is, zal het aandeel ALT en AST in het bloed stijgen. Deze labobepaling in combinatie met FAST-echo is nuttig voor hemodynamisch instabiele patiënten, aangezien de transaminase niveaus kunnen correleren met de ernst van de letsels (7, 28, 30). Er is onvoldoende wetenschappelijke evidentie om op basis van deze labo-waarden te beslissen over de therapeutische aanpak (6). 7

20 2.4. Aanpak van levertraumata Voor de aanpak van levertraumata kan enerzijds de hemodynamische toestand van de patiënt weerhouden worden, maar anderzijds kan ook de impact van geassocieerde letsels een relevante rol spelen. In de literatuur wordt meermaals beschreven dat de graad van het leverletsel en het volume hemoperitoneum geen relevante criteria zijn voor de therapeutische beslissing, hoewel de AAST-graad vaak wordt bepaald in klinische setting (1, 7, 14, 17, 19). Een risicostratificatie van (polytrauma) patiënten met potentieel ernstig leverletsel gebaseerd op hemodynamische instabiliteit en positieve FAST vraagt een multidisciplinaire aanpak met mogelijkheid tot snelle heelkundige interventie (damage control surgery), verantwoord gebruik van therapeutische angio-embolisatie en eveneens toegang tot CT-scan met intraveneus contrast als hoeksteen voor doeltreffende aanpak (29, 33, 34). Therapiekeuze bestaat uit conservatief beleid, interventionele radiologie met angio-embolisatie of heelkunde Conservatief beleid Conservatief beleid is momenteel de standaardbehandeling voor stompe levertraumata. Niet alleen voor laaggradige letsels, maar ook voor sommige hooggradige letsels werd reeds een goede uitkomst beschreven. Het succespercentage van deze therapie bedraagt % (8, 14, 35). A. Indicaties Patiënten met een stomp levertrauma, die hemodynamisch stabiel zijn en geen geassocieerde letsels hebben die heelkunde vereisen, worden doorgaans conservatief behandeld. Het is gecontra-indiceerd in geval van hemodynamische instabiliteit of peritonitis (7, 13, 23, 24, 28). Penetrerende traumata kunnen eveneens conservatief worden behandeld (na initiële wondexploratie) indien de patiënt hemodynamisch stabiel is en er geen tekenen van peritonitis aanwezig zijn (7, 22). Bijkomende voorwaarde is dat er geen abdominale evisceratie aanwezig is. Schotwonden en steekwonden in het anterieur en posterieur abdomen kunnen voor respectievelijk 50 en 85% succesvol conservatief behandeld worden (13, 20). Enkele onafhankelijke risicofactoren voor falen van conservatief beleid zijn de aanwezigheid van geassocieerde milt- of nierletsels, waarnemen van massief hemoperitoneum op FAST-echo of CT-scan, nood aan meerdere bloedtransfusies en een hogere graad van het leverletsel (5, 6, 11). 8

21 B. Doelstellingen O.m. intensieve monitoring van de patiënt met supportieve behandeling en bedrust definiëren conservatief beleid. Indien er aanwezigheid is van ingrijpende geassocieerde letsels, AAST-graad III, beperkt hemoperitoneum of nood aan embolisatie, is verblijf op IZ wenselijk (5, 7, 28). Repetitief uitvoeren van abdominaal klinisch onderzoek, labobepalingen voor opvolging van de leverenzymen en hemoglobine/hematocriet, symptomatische behandeling (in het bijzonder pijnbestrijding), nutritionele ondersteuning en regulatie van de water- en vochtbalans zijn obligatoir. Er moet steeds aandacht zijn voor aanwezigheid van de lethale triade (coagulopathie, acidose en hypothermie), die absoluut moet vermeden worden (1-4, 7, 15, 32). De voordelen van deze therapie zijn o.m. de lagere kost, kortere hospitalisatieduur, het nietinvasief karakter, minder intra-abdominale complicaties en minder nood aan bloedtransfusies (20). Een follow-up consult wordt voorzien 4-6 weken na het trauma voor letsels vanaf graad II. Bij dergelijke patiënten met een ongecompliceerd hospitaalverblijf, kan de normale activiteit weer hervat worden binnen 3-4 maanden (20). C. Complicaties Indien er abnormaal hoge inflammatoire parameters, toenemende abdominale pijn, koorts, icterus of Hb-daling is, kan een (nieuwe) CT-scan met IV-contrast essentieel zijn, omdat dan potentieel complicaties zijn opgetreden (15, 20). De meest frequente complicaties na conservatief beleid zijn bloeding, abdominaal compartimentsyndroom, biliaire complicaties (gallekkage, biliaire peritonitis) en infecties (5, 13, 15, 20). Biliaire complicaties (voorkomend bij 6-20% van patiënten die conservatief worden behandeld) kunnen conservatief gecontroleerd worden, maar ook met ERCP of met behulp van percutane drainage en indien nodig heelkundige interventie (15, 20, 35, 36). Complicaties met nood aan een heelkundige interventie zijn enerzijds een laattijdige bloeding en anderzijds een abdominaal compartimentsyndroom (waarbij de abdominale druk wordt verlaagd d.m.v. een laparotomie), maar ook falen van percutane drainage vormt een indicatie voor heelkunde (15, 35). Minder frequent voorkomende complicaties zijn vorming van een biloma of een abces en ontstaan van een pseudo-aneurysma (5, 10, 19, 28). Omdat dergelijke complicaties meer prevalent zijn bij leverletsels van een hogere graad, kan het nuttig zijn om bij deze patiënten standaard een follow-up CT-scan te voorzien (10, 12, 19, 35, 37). 9

22 Interventionele radiologie Deze therapiekeuze wordt in de literatuur vaak beschouwd als een vorm van conservatief beleid. In deze studie wordt interventionele radiologie echter afzonderlijk besproken. Het betreft een gespecialiseerde techniek, die niet in elk perifeer traumacentrum beschikbaar is. Er is bovendien een ervaren radiologisch team vereist die onmiddellijk beschikbaar moet kunnen zijn (25, 38). Embolisatie kan een cruciale rol spelen in de aanpak van levertraumata, omdat op die manier arteriële bloedingen efficiënt gecontroleerd kunnen worden. Het succespercentage voor deze procedure ligt tussen 82 en 100% (39). A. Indicaties Interventionele radiologie is enkel geïndiceerd bij patiënten die hemodynamisch stabiel zijn of na resuscitatie gestabiliseerd werden. Bij detectie van contrast-extravasatie op CT-scan (het zogenaamde blush sign), moet men bedacht zijn op een actieve arteriële bloeding. Dit vormt de belangrijkste indicatie voor angio-embolisatie (3, 13, 24, 25, 31, 38). Na embolisatie is een tijdelijke opname op IZ vaak noodzakelijk. Overige indicaties voor interventionele radiologie zijn falen van conservatief beleid, blijvende bloeding tijdens of na heelkundige interventie en postoperatieve complicaties zoals een pseudo-aneurysma (13, 16, 17, 20, 24, 38). B. Doelstellingen Via deze therapeutisch minder invasieve aanpak kan een heelkundige ingreep bij stompe levertraumata vermeden worden (25, 39). Angio-embolisatie moet steeds zo selectief mogelijk worden uitgevoerd, om het risico op ischemie van de galblaas of de lever (leidend tot necrose) te reduceren (28). De aangetaste arterie wordt via een microkatheter met metalen micro-coils geëmboliseerd (39). C. Complicaties Het voorkomen van complicaties specifiek na angio-embolisatie is relatief zeldzaam. Majeure hepatische necrose (voornamelijk in letsels van graad IV en V) en ischemische necrose van de galblaas worden weerhouden, wat kan vermeden worden door selectief te emboliseren onder het niveau van de A. cystica in de A. hepatica dextra (24, 33, 38, 39). Ook de complicaties vermeld bij conservatief beleid kunnen hier voorkomen. Dit impliceert dat dergelijke complicaties eerder gerelateerd worden aan het feit dat het letsel niet-heelkundig werd behandeld, dan aan de angio-embolisatie zelf (24, 38). 10

23 Heelkunde Door opkomst van adequate beeldvorming gebeurt het zelden dat patiënten rechtstreeks een exploratieve laparotomie ondergaan, tenzij er tekenen van ernstige peritonitis zijn of de toestand van de patiënt dermate kritiek is (14, 15). A. Indicaties Patiënten met stomp levertrauma die hemodynamisch instabiel zijn (meestal gaat het om een levertrauma graad IV of V) of bij wie er concomitante letsels zijn die abdominale heelkunde vereisen, hebben nood aan heelkundige interventie (5, 7, 13, 14, 16, 32, 40). Ook de lethale triade voorspelt de nood aan laparotomie, nl. ph < 7,3 (acidose), T < 35 C (hypothermie) en meer dan 5 eenheden bloedtransfusienood (coagulopathie). Indien deze triade zich voordoet, moet de patiënt zo snel mogelijk naar het OK getransfereerd worden (5, 25, 28, 29, 33). Voor penetrerende levertraumata is vaak dringende heelkunde vereist, indien er abdominale evisceratie, duidelijke tekenen van gastro-intestinale bloeding(en) of hematurie aanwezig is (4, 13, 22, 25, 32). Indien bij lokale exploratie van een penetrerend letsel peritoneale perforatie wordt vastgesteld, is dit een zeer belangrijke indicatie voor dringende laparotomie (41). Indien patiënten met een messteek geen tekenen van peritoneale prikkeling, evisceratie of hemodynamische instabiliteit vertonen, is conservatief beleid mogelijk. Patiënten met schotwonden ondergaan daarentegen meestal een exploratieve laparotomie, daar dergelijke intra-abdominale letsels heelkundig herstel vereisen. Vaak is bij penetrerende traumata enkel wondexploratie vereist en soms gebeurt dit via laparoscopie (7, 20). B. Doelstellingen De eerste stappen in de laparotomie bestaan erin controle te krijgen over de bloedingshaard en eventuele gallekage te diagnosticeren, alsook het streven naar intensieve resuscitatie tijdens de ingreep. Daarnaast is het van belang om concomitante letsels op te sporen. Dit wordt in de literatuur vaak omschreven als damage control surgery (DCS) en reduceert de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van levertraumata manifest. Het doel van DCS is de patiënt door heelkundige interventie te stabiliseren en pas in tweede instantie definitieve chirurgie uit te voeren (3, 4, 13, 20, 25). Tijdens DCS wordt (bi)manuele compressie uitgevoerd en frequent een perihepatische packing aangebracht. Indien de bloeding persisteert, wordt een Pringle-manoeuvre aangelegd. Vervolgens kan de patiënt gestabiliseerd worden op IZ en definitieve heelkunde worden gepland (13, 33). Na DCS wordt 11

24 het abdomen van de patiënt slechts partieel gesloten (een-laagssluiting), teneinde een abdominaal compartimentsyndroom te voorkomen (5, 13, 15, 20, 28, 32). C. Heelkundige technieken Afhankelijk van de grootte van de bloedingshaard en het type letsel, kunnen diverse heelkundige technieken gehanteerd worden. Voor levertraumata van graad I-III kan een beperkte bloeding gecontroleerd worden d.m.v. packing alleen of in combinatie met Argon beam coagulatie, (bipolaire) elektrocoagulatie, topische hemostatische agentia of omentoplastie (15, 20). Voor letsels van graad IV-VI of bij patiënten bij wie het risico op de lethale triade te groot is, kunnen meer invasieve procedures essentieel zijn, nl. hepatische (bi)manuele compressie, perihepatische packing (PHP) met eventuele ligatuur van een bloedvat, (partiële) hepatische resecties, ballontamponnade en totale vasculaire exclusie met (indien nodig) aanleggen van shunts (15, 20). Het uitvoeren van PHP is eveneens een zinvolle techniek voor chirurgen in perifere centra, omdat dit tijdens transfer levensreddend kan zijn in afwachting van verdere heelkundige aanpak binnen een tertiair centrum (15, 21). Perihepatische packing Perihepatische packing heeft als doel het bekomen van hemostase door tamponnade omheen de lever en is een nuttige techniek voor beperkte veneuze letsels en parenchymlaceraties (5, 29). De incidentie van levertraumata die packing vereisen, varieert van 5-36% in de literatuur, waarbij deze cijfers hoger zijn voor tertiaire centra (41). Deze techniek controleert de bloeding bij 80% van de patiënten die een laparotomie ondergaan (1). Van belang bij PHP is de correcte techniek (figuur 2). Eventueel wordt voorafgaand een Pringle-manoeuvre aangelegd en complete, (bi)manuele mobilisatie van de lever uitgevoerd. Eerst moeten enkele kompressen onder de rechter leverkwab geplaatst worden, ver genoeg posterieur zodat de lever omhoog en naar voor geduwd wordt met behulp van ondersteuning van de rechternier. Daarna worden enkele kompressen onder de linker leverkwab geplaatst, ondersteund door de curvatura gastrica minor (28, 29). Compressie op de subhepatische V. cava inferior moet vermeden worden, aangezien dit kan resulteren in anurie (20, 28). Ook bovenaan de lever kan packing plaatsvinden, waarna met behulp van een retractor de lever richting diafragma wordt opgetrokken (21). Er mogen nooit kompressen in de laceratie zelf aangebracht worden, gezien primair herstel van het leverweefsel nagestreefd wordt (5, 28). 12

25 Figuur 2. Graad III of hoger leverletsel (a), bimanuele compressie (b), perihepatische packing (c), foute techniek van packing (d) (28). In principe is er binnen de literatuur weinig consensus over de timing voor het verwijderen van packing. Het blijkt echter wel dat verwijderen van de packing voor 36u na plaatsing het risico op bloeding doet toenemen. Het verwijderen van de geplaatste kompressen tussen de 36 en 72u brengt geen hoger risico op complicaties (o.m. gallekkage en abdominale sepsis) met zich mee, wat dus als optimale timing wordt beschouwd. Algemeen wordt de packing tijdens een tweede ingreep verwijderd na gemiddeld 48u (5, 29, 41). In geval van arteriële bloeding, wordt deze techniek nooit getolereerd. Dergelijke letsels dienen geligeerd te worden prioritair aan de packing (41). Contra-indicaties voor perihepatische packing zijn bloeding uit grote intra-hepatische bloedvaten, majeure portale bloeding en bloeding van de V. cava inferior (mogelijks een indicatie voor het aanleggen van een atriocavale shunt) (21). Coagulatie Indien er slechts een oppervlakkige bloeding wordt waargenomen tijdens laparotomie, kan deze worden gecontroleerd d.m.v. Argon coagulatie of de meer recente bipolaire elektrocoagulatie (5, 13, 20, 25). Pringle-manoeuvre Indien de bloedingshaard (arterieel, portaal of veneus) moeizaam kan gelokaliseerd worden of packing onvoldoende controle geeft, moet blinde hemostase of lobectomie absoluut vermeden worden. Dit kan men doen door het aanleggen van een Pringle-manoeuvre om de hepatische bloedtoevoer tijdelijk te onderbreken. Bij dit manoeuvre wordt het ligamentum hepatoduodenale (A. hepatica propria, V. porta en ductus hepaticus communis) afgeklemd (4, 5, 15, 20, 21, 34). 13

26 Indien op die manier nog steeds geen hemostase wordt bekomen, suggereert dit een letsel van de V. cava inferior of van de juxtahepatische venen (4, 5, 15). De aanleg van het Pringlemanoeuvre mag gedurende maximum 60 minuten bij niet-cirrotische patiënten en 15 minuten bij cirrotische patiënten. Indien het opnieuw aangelegd dient te worden, is vijf minuten reperfusietijd obligatoir (16, 20, 21, 28). Totale vasculaire exclusie Indien het Pringle-manoeuvre alleen onvoldoende is (bij zeer diepe leverlaceraties), kan ook de V. cava inferior worden afgeklemd (5, 15, 20, 34). Wanneer totale vasculaire exclusie uitgevoerd is, kunnen verschillende procedures van shunting worden verricht. Het is van belang om de tijdsduur nauwlettend op te volgen, daar een TVE slechts getolereerd wordt voor een absolute maximumduur van 60 minuten (20). De atrio-cavale shunts worden meest frequent aangelegd (13, 17, 28, 32). Op die manier wordt de veneuze terugkeer naar het rechter atrium via de V. cava inferior verzekerd. TVE wordt over het algemeen slecht verdragen, zeker indien het een instabiele patiënt met massief bloedverlies betreft (13, 20). (Non-)anatomische resecties Grote hepatische resecties moeten vermeden worden, tenzij er reeds een grote hoeveelheid weefsel gedevitaliseerd is ten gevolge van de impact van het trauma. Dit is enkel mogelijk in centra met de nodige expertise (13, 16, 20). Meest frequent wordt tijdens DCS bij instabiele patiënten een non-anatomische resectie verricht, omdat dit veiliger en tevens minder complex is voor de chirurg (2, 4, 5, 7, 13, 20, 25). Voor anatomische resecties is er normaalgezien geen plaats binnen de acute setting van DCS (2, 28). Bloedvatligatie Indien de bloeding blijft persisteren na PHP en/of aanleggen van een Pringle-manoeuvre en er een lesie t.h.v. een hepatische arterie wordt vastgesteld, kan een selectieve ligatuur worden beschouwd. Bij ligatie van de A. hepatica dextra, is de kans reëel dat een concomitante cholecystectomie moet worden verricht om necrose van de galblaas te vermijden (13, 16, 20, 25). Ligatuur van de V. porta moet vermeden worden, omdat dit vaak resulteert in majeure hepatische necrose of massief darmoedeem (13). Algemeen is dit een techniek die bij ongeveer 1% van de ernstige levertraumata wordt gehanteerd. Het nadeel van deze techniek is het toenemend risico op hepatische necrose en vorming van abcessen of biloma s (18). 14

27 Ballontamponnade In geval van diepe letsels in het leverparenchym, kan ballontamponnade gehanteerd worden indien PHP alleen onvoldoende is. Een Foley- of Sengstaken-Blakemore katheter wordt door de huid in het abdomen gebracht en kan na deflatie verwijderd worden 3-4 dagen na reductie van de bloeding (20, 21). Omentoplastie Bij diepe contusies/laceraties kan het overhechten van het hepatisch weefseldefect met omentum majus een zinvolle heelkundige techniek zijn (4, 5, 16, 25). Men moet hierbij echter bedacht zijn op necrose van het omentum, waarna een omentectomie een noodzakelijke ingreep is, wat de chirurg absoluut wenst te vermijden (21). Levertransplantatie Een stomp levertrauma vormt zelden een indicatie voor levertransplantatie. Bij majeure hepatische necrose of complete avulsie, zal de eerste stap in de procedure een totale hepatectomie zijn, gevolgd door een portocavale anastomose om een tijdelijk anhepatisch interval te realiseren in afwachting van een geschikte donor. Er is echter een tekort aan organen en de kostprijs van een transplantatie is zeer hoog, waardoor deze therapeutische optie voorbehouden is voor zeer geselecteerde patiënten (4, 13, 20, 23, 25, 28). D. Complicaties Heelkunde heeft over het algemeen een hogere complicatiegraad bij penetrerende dan bij stompe levertraumata (13). Een oncontroleerbare bloeding is de meest gevreesde complicatie. Indien PHP te snel verwijderd wordt (< 48u), kan een secundaire bloeding ontstaan en moet de PHP vaak opnieuw worden aangebracht (39, 40). Indien de PHP meer dan 72u ter plaatse blijft of te excessief gebeurt, stijgt de kans op morbiditeit, nl. abdominaal compartimentsyndroom, septische tekenen en gallekkage resulterend in de vorming van een biloma (4, 16, 20, 25, 28, 29). Voor dit laatste is adequate drainage vereist en zelden wordt een cholecystectomie verricht (25, 28). In de retrospectieve studie werd voor de heelkundige complicaties de Clavien-Dindo classificatie (tabel 2) gehanteerd. 15

28 Tabel 2. Indeling van heelkundige complicaties volgens de Clavien-Dindo classificatie (42). Grade I Any deviation from the normal postoperative course without the need for pharmacological treatment or surgical, endoscopic and radiological interventions. Allowed therapeutic regimens are: Drugs as antiemetics, antipyretics, analgesics, diuretics and electrolytes, and physiotherapy. This grade also includes wound infections opened at the bedside Grade II Requiring pharmacological treatment with drugs other than such allowed for grade I complications. Blood transfusions and total parenchymal nutrition are also included Grade III Requiring surgical, endoscopic or radiological intervention Grade IIIA Intervention not under general anesthesia Grade IIIB Intervention under general anesthesia Grade IV Life-threatening complication (including CNS complications)* requiring intermediate care or ICU Grade IVA Single organ dysfunction (including dialysis) Grade IVB Multi organ dysfunction Grade V Death *Including brain hemorrhage, ischemisch stroke, subarachnoidal bleeding, but excluding transient ischemic attacks Mortaliteit De mortaliteit voor stompe levertraumata is de laatste jaren sterk afgenomen, o.m. door positieve resultaten van heelkunde, adequaat gebruik van hepatische embolisatie en het voordeel van innovatieve operatieve technieken (16). Levertraumata vormen echter nog steeds de voornaamste oorzaak van sterfte na ernstig abdominaal trauma, met een gerelateerde mortaliteit van 10-15% (6, 33, 43). De associatie van DCS met vroege PHP, eventueel gevolgd door angio-embolisatie bij patiënten met een levertrauma graad IV-V resulteerde in een significante afname van de algemene en lever-specifieke mortaliteit in vergelijking met het onmiddellijk uitvoeren van definitieve chirurgie (29). De belangrijkste oorzaak voor vroege mortaliteit is een oncontroleerbare bloeding resulterend in hypovolemische shock, maar ook ernstig neurotrauma kan hiertoe bijdragen. Sepsis en MOF blijven primaire oorzaken van morbiditeit en late mortaliteit (1, 2, 24, 25, 29, 41). Mortaliteit blijkt eveneens geassocieerd te zijn met hogere leeftijd, hogere graad leverletsel, ernstige geassocieerde letsels en initieel instabiele hemodynamiek (2, 41). 16

29 3. METHODOLOGIE 3.1. Vraagstelling Het doel van deze studie is om de aanpak van levertraumata in het UZ Gent te onderzoeken en te vergelijken met de wetenschappelijke literatuur. Aan de hand van een retrospectief onderzoek wordt nagegaan welke aspecten relevant zijn om tot een correcte aanpak te komen. De resultaten van deze studie worden in de vorm van een algoritme weergegeven. Meer specifiek zal de rol van heelkunde in de behandeling van het levertrauma gedetailleerd worden uitgewerkt. Dit laatste vormt dan ook het belangrijkste doel van deze studie. Bovendien worden de uitkomst van de patiënt naargelang therapiekeuze en de evolutie van behandeling over 21 jaar via statistische analyse nagegaan Retrospectief onderzoek De wetenschappelijke analyse werd uitgevoerd op een verzameling van patiënten die allen behandeld werden voor een levertrauma (contusie, hematoom of laceratie) in het UZ Gent, rechtstreeks of na transfer vanuit een perifeer ziekenhuis. Deze gegevens werden gerekruteerd via de dienst Minimaal Klinische Gegevens (MKG) binnen het UZ. Dit gespecialiseerd traumacentrum beschikt op de dienst AHHK over een ervaren team van hepatobiliaire chirurgen. Voor de opbouw van de dataset werden gegevens over een periode van 21 jaar verzameld, meer specifiek van het jaar 1996 tot en met Een kritische opmerking hierbij is dat wegens recente nationale overgang van ICD-9 naar ICD-10 voor patiëntengegevens en een door FOD georganiseerd opleidingsjaar bij alle Belgische codeercellen, de MKG-data van patiëntengegevens in 2015 slechts in zeer beperkte mate geïmplementeerd zijn in deze studie Ethisch Comité Voor uitvoering van de beoogde retrospectieve studie was een goedkeuring van het Ethisch Comité vereist. De eerste stap in deze aanvraag was het schrijven van een onderzoeksprotocol. Voor de groep patiënten geïmplementeerd in de dataset werd vroeger reeds goedkeuring verkregen voor inkijk in het elektronisch patiëntendossier. Betreffende de meer recente traumata ( ), werd een opting-out brief opgesteld om naar de studiepopulatie te versturen. Na inzending van de documenten via Bimetra Clinics, werd een positief advies verkregen over dit protocol voor volwassenen in staat om toestemming te geven op 27 mei Tijdens de 17

30 studieperiode zijn bovendien 25 patiënten met een levertrauma overleden. Voor toegang tot hun gegevens werd enkele maanden later een amendement ingediend. De documenten betreffende de goedkeuring van deze studie door het Ethisch Comité zijn terug te vinden in appendix Studiepopulatie De gegevens van de eerste 123 patiënten ( ) werden reeds gedeeltelijk in een dataset geïmplementeerd, doch deze werd nooit volledig afgewerkt. De resterende gegevens van belang voor deze masterproef werden verder manueel aangevuld. Met de 228 meer recente patiënten ( ) werd een initiële dataset van 351 patiënten verkregen. Figuur 3 toont een prisma-diagram met de inclusie- en exclusiecriteria die in deze studie werden gehanteerd. Finaal is deze studie gebaseerd op de gegevens van 336 patiënten. Figuur 3. Overzicht van de geïncludeerde patiënten Statistische analyse Voor de analyse werd gebruik gemaakt van SPSS Statistics versie 24. De uitgebreidheid aan factoren die de behandeling en de uitkomst van levertraumata beïnvloeden, maakte het noodzakelijk om een veelomvattend geheel van parameters te verzamelen voor analyse. Een overzicht hiervan vindt men terug in appendix 8.2. De drie finale behandelingsmodaliteiten (conservatief, IVR en heelkunde) werden herleid naar twee (geen heelkunde vs. heelkunde) om de power van de statistische testen te verhogen. De gehanteerde richtlijnen omtrent de huidige aanpak van levertraumata in het UZ Gent werden getoetst op basis van Chi-kwadraat testen voor categorische variabelen en vervolgens vergeleken met de literatuur. Het doel van deze statistische test is om via kruistabellen steeds na te gaan welke parameters de aanpak significant beïnvloeden. Telkens werd vooraf 18

31 gecontroleerd of aan de voorwaarden (nl. alle verwachte waarden zijn groter dan 1 en in ten hoogste 20,0% van de cellen mag de verwachte waarde kleiner zijn dan 5) voor het uitvoeren van deze statistische test was voldaan. Indien dit niet het geval was, werd voor de Fisher s exact test gekozen. De Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk testen werden gebruikt als normaliteitstoets voor de continue variabelen (o.a. hospitalisatieduur) om te onderzoeken of deze parameters afwijken van de normale, Gaussiaanse verdeling. Gezien het nietparametrische karakter (p<0,001) van deze variabelen, werd de analyse uitgevoerd met de Mann-Whitney U-test. Voor het uitvoeren van de statistische testen werd het significantieniveau ingesteld op p<0,05. De bevindingen bekomen via separate Chi-kwadraat testen werden finaal ter controle getoetst door middel van een algemeen model uitgewerkt via binair logistische regressie. Als afhankelijke variabele werd de parameter heelkunde vs. geen heelkunde gehanteerd. Als covarianten werden de verschillende parameters geselecteerd die een mogelijke rol kunnen spelen in de finale uitkomst. De fit van het logistisch model werd vervolgens nagegaan door middel van de Hosmer-and-Lemeshow Goodness-of-fit Test. Om de uitkomst van de patiënt te beoordelen, werd de analyse uitgevoerd op basis van twee eindpunten, met name een zacht (hospitalisatieduur en IZ-dagen) en een hard (mortaliteit). Door multivariate analyse met stapsgewijze logistische regressie werden de onafhankelijke predictoren van mortaliteit bepaald. De invloed van de AAST-graad en het soort trauma (stomp versus penetrerend) op de mortaliteit werd afzonderlijk getest aan de hand van een Chi-kwadraat test respectievelijk Fisher s exact test. De hospitalisatieduur en cumulatieve overleving werden bovendien in functie van de initiële aanpak (heelkunde vs. geen heelkunde) uitgezet in een Kaplan Meier curve, waarvan de significantie getest werd met een Log-Rank (Mantel-Cox) test (p<0,001). Om de evolutie van de behandeling in de tijd na te gaan, werd een vergelijking gemaakt tussen een eerste tijdsperiode van 10 jaar ( ) en een tweede van 11 jaar ( ). Daarnaast werd de evolutie in aanpak ook vergeleken over vier opeenvolgende tijdsperioden. De heterogeniteit van het aantal traumata per jaar binnen de dataset maakt het echter niet evident om significantie in verschil van behandeling over de tijd na te gaan. Er moet bijgevolg voorzichtigheid heersen bij de interpretatie hiervan. A. Onafhankelijke variabelen Als onafhankelijke of voorspellende variabelen, werden de parameters beschouwd waarvan men verwacht dat deze in het huidige onderzoeksprobleem een invloed zullen uitoefenen op de uiteindelijke aanpak van het levertrauma, met name heelkundige interventie of niet. Een van de belangrijkste parameters is de hemodynamische toestand van de patiënt bij aankomst 19

32 op de spoedafdeling. Ook de ernst van het levertrauma, ingedeeld volgens de AAST-classificatie, is van fundamenteel belang in de eerste triage. Onafhankelijk van deze elementaire variabelen, zijn er evenwel nog andere parameters die de finale aanpak mee zullen bepalen. Als prognostisch onafhankelijke variabelen werden de aanwezigheid van hemoperitoneum en het soort trauma (stomp vs. penetrerend) geïmplementeerd. B. Verstorende variabelen De aanwezigheid van bijkomende intra- en/of extra-abdominale letsels werd beschouwd als belangrijke verstorende variabelen voor de uitkomst van therapie. Geassocieerde intra-abdominale letsels, zoals schade van pancreas en darmen, werden gebundeld onder één overkoepelende parameter, nl. intra-abdominale letsels. Veralgemeende traumata kunnen naast abdominale impact ook thoracale en urogenitale aantasting veroorzaken. Deze werden geanalyseerd als extra-abdominale letsels. Gezien de mogelijke hemodynamische impact van een begeleidend milttrauma of een retroperitoneaal hematoom werd hiervoor een aparte parameter weerhouden. Neurologische (bv. ernstig hersenletsel) en orthopedische impact (bv. bekkenfractuur) werden eveneens afzonderlijk geanalyseerd, daar zij vaak relevant zijn naar mortaliteit toe. Deze begeleidende letsels werden beschouwd als confounders, omdat zij het causale verband tussen het leverletsel enerzijds en de aanpak anderzijds, potentieel beïnvloeden. C. Afhankelijke variabelen De afhankelijke variabelen zijn specifieke uitkomstvariabelen in de probleemstelling die in belangrijke mate beïnvloed worden door de onafhankelijke parameters. Deze variabelen zijn dus o.m. afhankelijk van de impact van het letsel en zijn doorslaggevend in de aanpak van het levertrauma. Het diagnosemiddel is logischerwijze gebaseerd op de hemodynamische toestand van de patiënt. Het succespercentage wordt bepaald voor de drie afzonderlijke behandelingsmodaliteiten in die zin dat de therapie als succesvol werd beschouwd, indien er geen conversie naar meer ingrijpende therapie plaatsvond en de patiënt niet is overleden ten gevolge van het leverletsel. De voorwaarde voor bepaling van dit percentage was dat de indicatie voor een welbepaalde behandeling het leverletsel zelf diende te zijn. De morbiditeit van de patiënt werd ingeschat op basis van het aantal dagen verblijf op intensieve zorgen en het aantal hospitalisatiedagen. Ook de conversiegraad, complicaties na heelkunde en de mortaliteit van de patiënt werden geanalyseerd als belangrijke uitkomstvariabelen. D. Risico op bias In de dataset ontbreken een aantal gegevens, waaronder vooral informatie uit de vroegere jaren wegens het deels verloren gaan van schriftelijke gegevens. Gezien de ongelijkmatige 20

33 verdeling van deze ontbrekende gegevens in de tijd werd gekozen om geen multipele imputatie toe te passen en deze variabelen als missings te beschouwen. Verder moet erop gewezen worden dat alle informatie uit het EPD manueel gecodeerd werd naar SPSS. Bovenstaande redenen zorgen ervoor dat het risico op bias niet onbestaande is Algoritme De resultaten van het onderzoek werden samengevat in drie algoritmes, respectievelijk stompe traumata met HD stabiliteit, stompe traumata met HD instabiliteit en penetrerende traumata. Voor elke stap werden de frequenties procentueel bepaald. Op die manier kan de meest frequent gehanteerde aanpak van levertraumata in het UZ Gent worden nagegaan. Ook de conversies en de mortaliteit worden per behandelingsmodaliteit weergegeven Literatuurstudie Om de kennis omtrent het onderwerp voorafgaand aan het experimentele deel van deze studie te onderbouwen, werd gebruik gemaakt van verschillende databanken, nl. Pubmed, Embase, Web of Science en Google Scholar. De wetenschappelijke literatuur waarnaar werd gezocht, peilde voornamelijk naar de drie mogelijke therapeutische strategieën bij een levertrauma, nl. conservatief beleid, interventionele radiologie met embolisatie en heelkunde. Bij de zoekopdrachten in de MEDLINE-database PubMed werden twee MeSH-termen geïntegreerd en in combinatie met andere zoektermen opgezocht, nl. trauma centers en therapeutic embolisation. Daarnaast werd er ook gebruik gemaakt van de specifieke zoektermen liver trauma, hepatic trauma, hepatic injury, liver injury, surgery, interventional radiology, nonoperative management, surgical techniques in liver trauma, blunt liver trauma en penetrating liver trauma. De zoekmachine Web of Science werd vooral gebruikt via het Journal citation report om de impactfactor van het tijdschrift waarin het artikel werd gepubliceerd alsook het aantal citaties na te gaan. Op die manier werd er enig idee bekomen omtrent de kwaliteit van het artikel. Binnen deze masterproef wordt veel belang gehecht aan de rol van heelkunde, de technieken werden in de inleiding reeds uitvoerig beschreven. Het boek Operative Techniques for Severe Liver Injury heeft dan ook zijn diensten bewezen. Daarnaast werd de cursus van Prof. Dr. Troisi omtrent abdominale traumata regelmatig geraadpleegd. Om tot een kritisch beoordeelde referentielijst te komen, werd o.m. gekeken naar de datum van publicatie (dit onderzoek peilt nl. naar de huidige aanpak van levertraumata), maar ook de titel en abstract van de artikels werden telkens nagelezen. De literatuurstudie als basis voor deze masterproef is finaal gebaseerd op 43 referenties. 21

34 4. RESULTATEN 4.1. Beschrijvende statistiek Demografische gegevens Geleid door de MKG-codering binnen het UZ Gent, werden in deze retrospectieve studie 336 patiënten opgenomen, bestaande uit 210 mannen (62,5%) en 126 vrouwen (37,5%). De gemiddelde leeftijd binnen deze patiëntenpopulatie bedroeg 31,4 ± 18,1 jaar (rang 1-94). Het aantal kinderen (jonger dan 18 jaar) bedroeg 60 of 17,9%. In de jaren 2004, 2010 en 2013 werden de meeste levertraumata behandeld, met respectievelijk 29, 30 en 28 patiënten. Kenmerkend in de trauma geneeskunde is de sterk wisselende jaarlijkse frequentie. Opvallend is echter dat zeer weinig patiënten met een levertrauma gedocumenteerd zijn in 1996, 1998 en In de jaren 90 is dit mogelijks te wijten aan de gebrekkige schriftelijke documentatie destijds. De verklaring waarom dit cijfer voor 2015 zo laag ligt, is de temporele afwezigheid van MKG-data als gevolg van de hercodering van het patiëntensysteem dat toen plaatsvond. Figuur 4. Prevalentie van levertraumata per jaar Oorzaken De meest voorkomende oorzaken waardoor patiënten zich met een levertrauma presenteerden op spoedopname waren verkeersongevallen, val van hoogte en plettraumata. De overige oorzaken worden in tabel 3 weergegeven. 22

35 Tabel 3. Oorzaken van het levertrauma met bijbehorende frequentie. Oorzaak levertrauma Aantal patiënten Oorzaak levertrauma Aantal patiënten STOMP Verkeersongeval Val van hoogte Plettrauma Trap van paard Val op voorwerp Slagen Suïcidepoging Iatrogeen HELPP Bomontploffing 216 (64,3%) 31 (9,2%) 22 (6,5%) 13 (3,9%) 8 (2,4%) 5 (1,5%) 4 (1,2%) 3 (0,9%) 1 (0,3%) 1 (0,3%) PENETREREND Messteken Schotwonden Val op voorwerp Suïcidepoging 12 (3,6%) 8 (2,4%) 4 (1,2%) 2 (0,6%) TOTAAL: 330 (98,2%) Ontbrekende gegevens: 6 (1,8%) Diagnose Van alle patiënten werd bijna de helft (49,4%) getransfereerd vanuit een perifeer ziekenhuis naar dit tertiair centrum voor meer gespecialiseerde hulpverlening. Bij aankomst op de spoeddienst was 66,4% hemodynamisch stabiel en 33,3% instabiel. Figuur 5. Frequenties per gehanteerd diagnosemiddel met indeling volgens hemodynamiek. Het meest gehanteerde diagnosemiddel was de CT-scan (75,3%), gevolgd door FAST-echo (19,6%). Slechts eenmaal werd een diagnostische peritoneale lavage verricht, nl. in het jaartal 1996, voor het diagnosticeren van een hemoperitoneum bij een instabiele patiënt. Bij gebruik van de CT-scan was de meerderheid stabiel (72,4%), wat tevens zo was bij het FAST-echo onderzoek (58,5%). Bij 4,8% (n= 16) werd geen diagnosemiddel gebruikt. Van hen werd het merendeel, 81,3% (n= 13), rechtstreeks naar het OK getransfereerd. De overige drie patiënten werden conservatief behandeld. 23

36 Indeling Rekening houdend met de meest frequente oorzaken, kan verklaard worden dat 91,4% (n= 307) een stomp leverletsel had. Een penetrerend levertrauma werd bij 7,7% (n= 26) gediagnosticeerd. Van de 3 overige patiënten werd niet duidelijk gerapporteerd om welk trauma het exact ging. Patiënten met een penetrerend leverletsel presenteerden zich meer HD instabiel dan patiënten met een stomp leverletsel, nl. respectievelijk 46,3% en 32,6%. Van alle patiënten werd 78,0% behandeld wegens een laaggradig (graad I, II of III) leverletsel, terwijl de overige 21,7% een hooggradig (graad IV, V of VI) leverletsel hadden (6, 13). Van één patiënt was de AAST-graad niet bekend. De meeste patiënten hadden een leverletsel AAST-graad II (n= 119; 35,5%). De proportie laaggradige letsels in de eerste periode (75,2%) van de studie is nagenoeg gelijk aan die van de tweede (79,2%). De indeling volgens de ernst van de leverletsels aan de hand van de AAST-graad, met onderverdeling volgens hemodynamische toestand bij aankomst op spoed, wordt voorgesteld in tabel 4. Van de patiënten met een laaggradig levertrauma was de overgrote meerderheid (74,4%) HD stabiel, terwijl van de patiënten met hooggradig letsel de meerderheid (61,6%) HD instabiel was. Aantasting van één segment was het meest prevalent (n= 104; 31,0%). Dit werd gevolgd door aantasting van twee segmenten (n= 86; 25,6%), de rechter leverkwab (n= 69; 20,5%), drie segmenten (n= 45; 13,4%) en tot slot de linker leverkwab (n= 21; 6,3%). Van 11 patiënten (3,3%) was deze informatie niet gekend. Tabel 4. Prevalentie van de AAST-graad met weergave van de hemodynamische toestand. AAST-graad HD stabiele patiënten HD instabiele patiënten TOTAAL patiënten Graad I 51 (85,0%) 9 (15,0%) 60 Graad II 89 (74,8%) 30 (25,2%) 119 Graad III 55 (66,3%) 28 (33,7%) 83 Graad IV 27 (45,6%) 31 (54,4%) 57 Graad V 1 (14,3%) 12 (85,7%) 14 Graad VI 0 (0,0%) 2 (100,0%) Geassocieerde letsels De minderheid van de patiënten (12,8%) had een geïsoleerd levertrauma. Een overzicht van de frequenties van de meest courante geassocieerde letsels per AAST-graad wordt weergegeven in tabel 5. Patiënten met een geassocieerd intra-abdominaal letsel (n= 51; 15,2%) werden meer dan dubbel zo vaak (OR: 2,3) heelkundig behandeld in vergelijking met patiënten zonder geassocieerd intra-abdominaal letsel, nl. 54,9% t.o.v. 23,7%. 24

37 Tabel 5. Geassocieerde letsels per AAST-graad. Geassocieerde letsels Graad I (n=60) Graad II (n=119) Graad III (n=83) Graad IV (n=57) Graad V (n=14) Graad VI (n=2) Missing TOTAAL (n=335) Hersenletsel 18,3% 20,2% 20,5% 15,8% 14,3% Thoraxletsel 50,0% 42,0% 44,6% 52,6% 21,4% Sternumfractuur Myocardcontusie Intraabdominaal Nefro-urogenitaal Bekkenfractuur Extremiteitenletsel 3,3% 6,7% 8,4% ,0% 5,0% 4,8% 5,3% 7,1% ,3% 14,3% 14,5% 15,8% 14,3% ,0% 24,4% 27,7% 26,3% 42,9% ,0% 16,8% 19,3% 15,8% 14,3% ,0% 31,9% 32,5% 36,8% 28,6% 50,0% Wervelzuil 6,3% 20,2% 19,3% 12,3% 14,3% Een hemoperitoneum werd bij 39,3% gediagnosticeerd, van wie de meerderheid (62,9%) HD instabiel was. Meest frequent werd deze diagnose gesteld met CT-scan (62,9%), FAST-echo (23,5%) of rechtstreeks in het operatiekwartier (9,8%). Een retroperitoneaal hematoom werd gediagnosticeerd (voor 66,7% met CT-scan) bij 14,3% van de patiënten, van wie 75,0% HD instabiel was. Ten gevolge van geassocieerde letsels onderging 32,1% orthopedische heelkunde en 11,9% neurochirurgie. Een gecombineerd milt- en levertrauma werd bij 22,0% van de patiënten gediagnosticeerd. Van hen was de meerderheid (54,1%) eveneens HD instabiel Behandeling De initiële behandeling was bij 71,1% van de patiënten niet-heelkundig (66,1% conservatief en 5,0% interventionele radiologie), terwijl bij 28,9% heelkundige interventie noodzakelijk was. Van de pediatrische populatie werd 18,3% heelkundig behandeld ten opzichte van 31,2% van de volwassenen. Volgens indeling stomp versus penetrerend trauma werd 24,8% respectievelijk 76,9% heelkundig behandeld. Het aantal patiënten dat na transfer heelkundig 25

38 behandeld werd (28,9%) is nagenoeg identiek met het aantal patiënten dat rechtstreeks in het UZ Gent heelkundig behandeld werd (28,4%). De mediane hospitalisatieduur was 13 dagen (rang 0-308) en voor opname op IZ was dit 4 dagen (rang 1-77). Gezien een groot aantal patiënten (n= 212; 63,1%) niet geventileerd werd, was de mediaan 0 dagen (rang 0-75). Van de patiënten (n= 114; 33,9%) die wel geventileerd werden, bedroeg de mediaan 6 ventilatiedagen. Van 10 patiënten (3,0%) is niet geweten of zij geventileerd werden. Figuur 6. Procentuele weergave van hospitalisatiedagen (links) en IZ-dagen (rechts) volgens behandeling. Bij interpretatie van bovenstaande gegevens moet rekening gehouden worden met de aard van geassocieerde letsels. Patiënten met geassocieerde neurologische letsels (hersenletsel of nood aan neurochirurgie) verbleven gemiddeld 6,8 dagen langer op IZ, terwijl patiënten met geassocieerde orthopedische klachten (extremiteitenletsel, bekkenfractuur, letsel aan de wervelzuil of nood tot orthopedische heelkunde) over het algemeen 14 dagen langer in het ziekenhuis verbleven. Bij 3,0% (n= 10) was de behandelende arts genoodzaakt over te gaan tot conversie van de initiële therapie. Van deze patiënten is niemand overleden. De meest voorkomende conversie, namelijk bij vier van de 10 patiënten, was van conservatief naar heelkundig wegens vermoeden van een hemoperitoneum met hemodynamische achteruitgang tot gevolg. Om diezelfde reden werd bij één patiënt, die initieel conservatief werd behandeld, uiteindelijk toch een leverbloedvat geëmboliseerd. Een andere patiënt werd na conservatieve aanvang toch heelkundig geëxploreerd ten gevolge van complicaties. Bij drie patiënten was een conversie van embolisatie naar heelkunde noodzakelijk op basis van toenemende abdominale pijn of door een dreigend compartimentsyndroom met persisterende ascitesproductie. Naast deze negen patiënten, bij wie de initiële toestand onderschat werd en finaal een escalatie van de 26

39 therapie noodzakelijk was, reduceerde de leverbloeding spontaan bij één patiënt met AASTgraad II waardoor de initieel heelkundige aanpak redundant bleek te zijn. Additioneel was een postoperatieve embolisatie noodzakelijk bij twee patiënten voor definitieve controle van de bloeding. A. Conservatief beleid Van de patiënten met een laaggradig leverletsel werd 76,0% (n= 199) conservatief behandeld, terwijl dit voor de patiënten met een hooggradig leverletsel 31,5% (n= 23) was. Al deze laatstgenoemden (82,6% van hen was HD stabiel) hadden een leverletsel graad IV en finaal bleek bij drie van deze patiënten een conversie van therapie essentieel (twee naar heelkunde en één naar interventionele radiologie met embolisatie). Van de patiënten met een stomp leverletsel werd 70,0% conservatief behandeld, terwijl dit voor de patiënten met een penetrerend leverletsel slechts 19,2% was. Het succespercentage voor conservatief beleid bedroeg 96,8%. Geen enkele conservatief behandelde patiënt is overleden ten gevolge van het levertrauma, wel was bij zeven van de 222 patiënten een conversie naar meer ingrijpende therapie essentieel. Het merendeel (88,3%) was HD stabiel bij aankomst op de spoedafdeling. Liefst 91,4% van deze patiënten werd opgenomen op IZ en dit voor gemiddeld 6,5 dagen (± 9,0). Van de patiënten met een laaggradig leverletsel verbleef 90,5% op IZ. Alle patiënten met een hooggradig leverletsel werden zonder uitzondering opgenomen op intensieve zorgen. B. Interventionele radiologie Bij 17 patiënten (5,0%) werd embolisatie van één (of meerdere) bloedvat(en) uitgevoerd via interventionele radiologie als behandeling voor het leverletsel. Transfer van een perifeer ziekenhuis naar het UZ Gent voorafgaand aan IVR vond plaats bij de meerderheid (64,7%). Van de patiënten met een stomp of penetrerend leverletsel onderging respectievelijk 5,2% (n= 16) en 3,8% (n= 1) een embolisatie. De meest frequente indicatie voor deze therapie was waarnemen van een blush sign op CT-scan (n= 15; 88,2%). Bij één patiënt was de indicatie een bloeding met impact op de hemodynamiek en bij een andere patiënt de ontwikkeling van een pseudo-aneurysma. Het merendeel (n= 10; 58,8%) van deze patiënten was instabiel op spoedopname. Het grootste aandeel patiënten die IVR ondergingen, had een AAST-graad III (58,8%). Het succespercentage voor interventionele radiologie met indicatie het leverletsel zelf bedroeg 75,0%. Eén patiënt is overleden ten gevolge van inadequate embolisatie en bij drie patiënten was conversie naar heelkunde noodzakelijk. Met uitzondering van één patiënt, werd eenieder voor gemiddeld 11,3 dagen (± 10,7) opgenomen op intensieve zorgen. 27

40 C. Heelkunde Heelkunde was genoodzaakt bij 28,9% (n= 97) van alle patiënten. Van de patiënten met een penetrerend levertrauma werd de absolute meerderheid (76,9%) heelkundig behandeld, terwijl dit voor de patiënten met een stomp leverletsel 24,8% was. Hemodynamisch stabiele patiënten werden voor 9,0% heelkundig behandeld, terwijl dit voor de instabiele patiënten 68,1% was. Na het diagnosticeren van een hemoperitoneum, werd 59,8% heelkundig behandeld. Patiënten zonder hemoperitoneum werden voor 8,4% heelkundig behandeld. In totaal werd 63,0% van de patiënten met een hooggradig leverletsel heelkundig behandeld en van de patiënten met een laaggradig leverletsel werd 19,1% heelkundig behandeld. Patiënten met een laaggradig letsel en tevens geassocieerd intra-abdominaal letsel of geassocieerd miltletsel werden voor 35,4% heelkundig behandeld t.o.v. 17,3% van de patiënten die dergelijk geassocieerd letsel niet hadden. Missings omtrent de indicatie voor heelkundige behandeling buiten beschouwing gelaten, kan gesteld worden dat bij laaggradige letsels het levertrauma de hoofdreden was tot heelkunde bij 68,3%, terwijl dit bij hooggradige letsels 100,0% was. Over het algemeen bedroeg het succespercentage van heelkundige interventie met als indicatie de ernst van het leverletsel zelf, 85,3%. Tien patiënten zijn overleden ten gevolge van hun levertrauma na heelkundige behandeling, wat dus een lever-specifieke mortaliteit van 14,7% impliceert. Voor de beslissing tot heelkunde vormden dringende nood tot exploratie (40,2%), (dreigende) instabiliteit van de patiënt (30,9%) en polytrauma (13,4%) de drie belangrijkste indicaties tot operatief handelen. Wat betreft de gehanteerde technieken, bedroeg de algemene incidentie voor packing 20,2%. Perihepatische packing werd toegepast bij 62,9% van de geopereerde patiënten (46,4% eenmaal, 15,5% tweemaal, 1,0% driemaal). Indien de lever de hoofdreden voor heelkundige interventie was, werden kompressen aangebracht bij 72,5% van de patiënten. Indien de lever daarentegen niet de hoofdreden was, werd packing bij slechts vier van de 13 patiënten uitgevoerd (30,8%). Van de patiënten die tweemaal packing vereisten, werd 77,8% voorafgaand getransfereerd vanuit een perifeer ziekenhuis. De aangebrachte kompressen werden doorgaans na gemiddeld 2,3 dagen (± 0,9) verwijderd. Bij de twee patiënten die een bloeding als heelkundige complicatie hadden, werd de packing verwijderd na gemiddeld 1,5 dagen. Intraoperatief was een (additief) Pringle-manoeuvre noodzakelijk bij 16,5% (n= 16). Bij één patiënt (1,0%), die geopereerd werd wegens een leverletsel graad VI, moest de meer ingrijpende TVE uitgevoerd worden. Ook partiële resecties werden bij 15,5% van de patiënten uitgevoerd (n= 15). Een geïsoleerde segmentresectie werd uitgevoerd bij 3,1% (n= 3) terwijl bij 12,4% (n= 12) meerdere segmenten werden verwijderd. Linker- en rechter hepatectomie 28

41 werden uitgevoerd bij respectievelijk 3,1% (n= 3), waaronder twee na conversie van therapie, en 7,2% (n= 7). De overige heelkundige technieken worden met bijbehorende frequenties weergegeven in tabel 6. Patiënten bij wie een revisie na heelkunde werd uitgevoerd (n= 32; 33,0%) hadden vooral (62,5%) een hooggradig leverletsel. Tabel 6. Frequenties van de heelkundig gehanteerde technieken. Heelkundige techniek Aantal (%) Coagulatie 53 (54,6%) Ontbrekend: 1 Ligatie van een bloedvat 20 (20,6%) Ontbrekend: 1 Tamponnade 22 (22,7%) Embolisatie van een bloedvat 10 (10,3%) Ontbrekend: 1 Overhechting 35 (36,1%) Ontbrekend: 1 Splenectomie 18 (18,6%) Galwegdrainage Cholecystectomie: 15 (15,5%) Drain/pigtail: 8 (8,2%) Ontbrekend: 1 Heelkundige complicaties (tabel 7) werden gerapporteerd bij 33,0% van de patiënten. Van drie patiënten was geen informatie bekend omtrent de aanwezigheid van complicaties. Bij patiënten met een stomp levertrauma trad frequenter een complicatie op dan bij patiënten met een penetrerend levertrauma, respectievelijk 38,2% en 15,0%. Deze complicaties werden ingedeeld volgens de Clavien-Dindo classificatie. De hoogste graad, met overlijden van de patiënt tot gevolg, werd bij slechts 2,1% (n= 2) gevonden. De reden voor mortaliteit was bij deze patiënten (met levertrauma graad V en VI) een bloeding resulterend in massieve hypovolemie. Het meest voorkomend (10,3%) trad een complicatie van graad IIIb op, waarbij een additieve heelkundige interventie noodzakelijk was. Tabel 7. Frequentie van heelkundige complicaties. Heelkundige complicatie Aantal Gallekkage 10 (10,3%) Bloeding 9 (9,3%) Herniatie-evisceratie 6 (6,2%) Collectie 2 (2,1%) Gangreneuze galblaas 1 (1,0%) Biliaire peritonitis 1 (1,0%) Postoperatieve subobstructie 1 (1,0%) Pseudo-aneurysma 1 (1,0%) 29

42 D. Heelkunde versus geen heelkunde Een overzicht van de rol van heelkunde in de aanpak van levertraumata volgens de hemodynamische toestand, aanwezigheid van hemoperitoneum en de AAST-graad wordt weergegeven in respectievelijk tabel 8, 9 en 10. Daarnaast worden de gemiddelde waarden voor hospitalisatieduur, IZ-dagen en ventilatiedagen volgens behandeling weergegeven in tabel 11. Tabel 8. De rol van heelkunde volgens de hemodynamische toestand. HD stabiele patiënten Geen heelkunde 203 (91,0%) Conservatief: 87,9% IVR: 3,1% Heelkunde 20 (9,0%) Lever als indicatie: 15 (75,0%) Andere reden: 3 (15,0%) Ontbrekend: 2 (10,0%) HD instabiele patiënten 36 (31,9%) Conservatief: 23,1% IVR: 8,8% 77 (68,1%) Lever als indicatie: 53 (68,8%) Andere reden: 10 (13,0%) Ontbrekend: 14 (18,2%) Tabel 9. De rol van heelkunde volgens de aanwezigheid van hemoperitoneum. Hemoperitoneum Geen heelkunde Heelkunde Geen hemoperitoneum 186 (91,6%) Conservatief: 88,2% IVR: 3,4% Hemoperitoneum 53 (40,2%) Conservatief: 32,6% IVR: 7,6% 17 (8,4%) Lever als indicatie: 12 (70,6%) Andere reden: 4 (23,5%) Ontbrekend: 1 (5,9%) 79 (59,8%) Lever als indicatie: 55 (69,6%) Andere reden: 9 (11,4%) Ontbrekend: 15 (19,0%) Tabel 10. De rol van heelkunde volgens de AAST-classificatie. AAST-graad Geen heelkunde Heelkunde Graad I 56 (93,3%) Conservatief: 91,7% IVR: 1,6% Graad II 96 (80,7%) Conservatief: 79,0% IVR: 1,7% Graad III 60 (72,3%) Conservatief: 60,2% IVR: 12,1% 4 (6,7%) Lever als indicatie: 1 (25,0%) Andere reden: 3 (75,0%) 23 (19,3%) Lever als indicatie: 9 (39,1%) Andere reden: 8 (34,8%) Ontbrekend: 6 (26,1%) 23 (27,2%) Lever als indicatie: 18 (78,3%) Andere reden: 2 (8,7%) Ontbrekend: 3 (13,0%) Graad IV 25 (43,1%) Conservatief: 39,7% IVR: 3,4% Graad V 2 (15,4%) Conservatief: 0 IVR: 15,4% 33 (56,9%) Lever als indicatie: 27 (81,8%) Andere reden: 0 Ontbrekend: 6 (18,2%) 11 (84,6%) Lever als indicatie: 10 (90,9%) Andere reden: 0 Ontbrekend: 1 (9,1%) Graad VI 0 (0,0%) 2 (100,0%) Lever als indicatie: 2 (100,0%) Andere reden: 0 30

43 Tabel 11. Gemiddeld aantal hospitalisatiedagen, IZ-dagen en ventilatiedagen volgens behandeling. Gemiddeld aantal Gemiddeld Gemiddeld aantal hospitalisatiedagen aantal IZ-dagen ventilatiedagen Heelkunde 20,5 12,2 5,1 Geen heelkunde Alle patiënten 17,4 6,8 2,2 20,0 Mediaan: 13 8,2 Mediaan: 4 3,0 Mediaan: Mortaliteit Van de volledige studiepopulatie overleed 12,2% (n= 41), al dan niet rechtstreeks als gevolg van het opgelopen leverletsel. De 24-uurs mortaliteit bedroeg 6,8% (n= 23). De voornaamste redenen van overlijden waren een massieve hypovolemie (n= 20; 48,8%) en geassocieerd ernstig neurotrauma (n= 14; 34,1%). Bij de overige patiënten werd hartfalen (n= 3; 7,3%), septische shock (n= 2; 4,9%) of MOF (n= 1; 2,4%) hen fataal. Van één patiënt werd de reden van overlijden niet gerapporteerd. De gemiddelde leeftijd van de overleden patiënten bedroeg 40,3 jaar ± 25,5 (rang 2-94). Van hen was 90,2% instabiel tijdens spoedopname. Een procentueel overzicht van de overlijdens per graad van levertrauma is te vinden in tabel 12. De mediaan van tijdstip van sterfte na het trauma was 0 dagen (rang 0-71). Tabel 12. Frequentietabel van de mortaliteit weergegeven per AAST-graad. AAST-graad Mortaliteit (%) Graad I (n=60) 1 (1,7%) 24-uursmortaliteit: 0,0% Graad II (n=119) 10 (8,4%) 24-uursmortaliteit: 40,0% Graad III (n=83) 13 (15,7%) 24-uursmortaliteit: 53,8% Graad IV (n=57) 10 (17,5%) 24-uursmortaliteit: 50,0% Graad V (n=14) 5 (55,6%) 24-uursmortaliteit: 100,0% Graad VI (n=2) 1 (50%) 24-uursmortaliteit: 100,0% Van de patiënten met een penetrerend letsel stierf 3,8%, doch voor de stompe traumata bedroeg de mortaliteit 12,7%. Van de patiënten met een hooggradig leverletsel stierf 21,9% (n= 16) en de proportie 24-uurs mortaliteit bedroeg 11 van de 16 patiënten (68,7%). 31

44 Bij patiënten met een laaggradig letsel bedroeg dit percentage 9,2% (n= 24) met 11 van de 24 patiënten die binnen de 24 uur overleden. Bij de heelkundig behandelde patiënten bedroeg de 24-uurs mortaliteit 18,6%. Van de patiënten die niet-heelkundig behandeld werden, stierf slechts 2,1% in de eerste 24 uren na het trauma. Ook de totale mortaliteit was lager bij niet-heelkundig ten opzichte van heelkundig behandelde patiënten met respectievelijk 5,4% en 28,9%. Wat betreft de sterfte bij patiënten die specifiek meer ingrijpende heelkunde vereisten, kan opgemerkt worden dat de ene patiënt bij wie een TVE werd uitgevoerd, finaal hersteld is van zijn levertrauma. Twee van de vijftien patiënten (13,3%) die één of meerdere segmentresecties nodig hadden, zijn overleden. Van de patiënten bij wie een linker- (n= 3) of rechter hepatectomie (n= 7) noodzakelijk was, stierf respectievelijk niemand en 28,6%. Van de patiënten met een concomitant neurotrauma stierf 32,8%, wat in duidelijk contrast staat met slechts 6,4% van de patiënten zonder neurotrauma dat stierf. Ook de aanwezigheid van een bekkenfractuur zorgde voor een toename in de mortaliteit, nl. 30,6% overlijdens met en 6,7% zonder geassocieerde bekkenfractuur. Geassocieerde intra-abdominale letsels bleken de mortaliteit in mindere mate te beïnvloeden, met sterfte bij aan- of afwezigheid van respectievelijk 13,7% en 11,3% Statistische analyse van de aanpak in het UZ Gent Invloed van de onafhankelijke variabelen A. Rol van de hemodynamiek Als de patiënt op spoed HD stabiel was, werd in het UZ Gent significant (p<0,001) meer geopteerd voor de CT-scan, terwijl bij instabiele patiënten verhoudingsgewijs vaker een FASTecho werd uitgevoerd. Bij HD stabiele patiënten werd significant (p<0,001) meer gekozen voor een niet-heelkundige aanpak, terwijl bij instabiele patiënten meer werd gekozen voor een heelkundige benadering. B. Rol van de AAST-graad volgens CT-scan Zoals klinisch te verwachten is, kon ook statistisch bewezen worden dat patiënten met een hooggradig leverletsel significant (p=0,001) meer HD instabiel waren dan patiënten met een laaggradig leverletsel. Tevens blijkt dat patiënten die getransfereerd werden vanuit een ander ziekenhuis significant (p=0,025) meer een hooggradig leverletsel hadden. Over het algemeen werden getransfereerde patiënten niet significant (p=0,917) meer heelkundig behandeld, nl. 28,9% na transfer t.o.v. 28,4% rechtstreeks in het UZ Gent. Laaggradige levertraumata 32

45 werden significant (p<0,001) meer niet-heelkundig behandeld in tegenstelling tot traumata van de hogere AAST-klassen die significant meer heelkundige behandeling vereisten. C. Rol van hemoperitoneum volgens FAST-echo Patiënten met een hemoperitoneum, gediagnosticeerd met behulp van FAST-echo, waren significant (p<0,001) meer HD instabiel bij aankomst op spoed. Daarnaast was de aanwezigheid van hemoperitoneum significant (p<0,001) gecorreleerd met een meer invasieve behandeling. Patiënten met een bewezen hemoperitoneum werden dus significant meer heelkundig behandeld vergeleken met patiënten zonder hemoperitoneum die slechts per uitzondering heelkunde vereisten. D. Rol van het soort leverletsel: stomp vs. penetrerend Het soort trauma (stomp of penetrerend) had geen significant (p=0,159) effect op de hemodynamische instabiliteit van de patiënt. Stompe traumata werden significant (p<0,001) meer conservatief (75,2%) behandeld, terwijl penetrerende traumata significant meer heelkundige aanpak (76,9%) vereisten. Er werden significant (p=0,043) meer complicaties na heelkunde vastgesteld bij stompe traumata dan bij penetrerende traumata. Geassocieerde intra-abdominale letsels (met uitzondering van de milt) werden significant (p=0,001) meer vastgesteld bij penetrerende traumata (42,3%) dan bij stompe traumata (13,1%). Er gold, logischerwijze, een omgekeerde correlatie voor geassocieerd miltletsel, nl. beduidend meer (23,6%) bij stompe dan bij penetrerende traumata (3,8%), die tevens significant was (p=0,023) Invloed van de verstorende variabelen A. Geassocieerde intra-abdominale letsels Geassocieerde intra-abdominale letsels of een concomitant milttrauma zorgden ervoor dat patiënten significant meer HD instabiel waren (beiden p<0,001) en tevens meer heelkundig behandeld werden (p<0,001 respectievelijk p=0,020). Een retroperitoneaal hematoom resulteerde significant (p<0,001) meer in hemodynamische instabiliteit. Daarnaast werd er significant (p<0,001) meer voor heelkunde gekozen. B. Geassocieerde extra-abdominale letsels Van de extra-abdominale letsels zorgden de aanwezigheid van een hersenletsel, thoraxletsel, bekkenfractuur of extremiteitenletsel ervoor dat patiënten significant meer HD instabiel waren (p<0,001, p=0,001, p=0,001 en p= 0,005). Geassocieerde extra-abdominale letsels, zoals hersenletsel, thoraxletsels, nefro-urogenitale problematiek, bekkenfractuur en extremiteitenletsel beïnvloedden de keuze van behandeling 33

46 van het leverletsel niet en lieten zodoende ook geen significantie zien in de statistische analyse (p=0,641, p=0,561, p=0,975, p=0,609 en p=0,949). Een geassocieerd wervelzuilletsel daarentegen, beïnvloedde de keuze van behandeling op die manier dat er significant (p=0,025) meer gekozen werd voor niet-heelkundige aanpak Conclusie voor de afhankelijke variabelen A. Behandeling: heelkunde versus geen heelkunde Uit een binair logistisch model bleek dat de hemodynamische toestand (instabiel), het diagnosemiddel en de daaruit afgeleide resultaten (nl. hoge AAST-graad en/of hemoperitoneum), het soort trauma (penetrerend) en de aanwezigheid van geassocieerde intra-abdominale letsels een significante uitkomst hadden op de nood tot heelkundige behandeling. De bekomen p-waarde (p=0,606) van de Hosmer en Lemeshow Test was niet significant, wat aantoont dat er een goede fit van het model was. B. Uitkomst van therapie Conversie therapie Statistische analyse van de correlatie tussen AAST-graad en conversie van therapie, toonde aan dat er significant (p=0,024) meer conversies plaats vonden in de AAST-categorieën graad III en IV. Met name 83,3% van alle conversies situeerden zich in voorgenoemde AAST-klassen (50,0% graad III en 33,3% graad IV), vergeleken met 8,3% zowel in graad II als V en 0,0% in graad I en VI. Hospitalisatiedagen en IZ-dagen Patiënten die hemodynamisch instabiel zijn bij aankomst op spoed, werden over het algemeen significant (p=0,011) langer opgenomen en verbleven eveneens significant (p<0,001) langer op IZ. Naast deze bevinding, toonde de Mann-Whitney U-test ook een significant (p=0,012) resultaat tussen de correlatie van de AAST-graad (laag- vs. hooggradig) en het aantal IZ-dagen. Complicaties na heelkunde Van de patiënten bij wie packing werd verricht, had 40,7% een heelkundige complicatie tegenover 22,9% van de patiënten bij wie deze techniek niet werd gehanteerd (niet significant, p=0,078). Complicaties traden echter wel significant (p=0,004) meer op na resectie van één of meerdere segmenten, namelijk 66,7% t.o.v. 27,8%. Wel of niet aanleggen van het Pringlemanoeuvre bracht geen significant (p=0,067) verschil in complicatiegraad, nl. 57,1% versus 34

47 30,0%. Indien een bloedvat geligeerd werd, traden significant (p=0,026) meer complicaties op, nl. 55,0% t.o.v. 28,4%. Bovendien werd significant (p<0,001) meer een cholecystectomie verricht indien er ligatie van een bloedvat werd uitgevoerd, nl. 30,4% t.o.v. 4,5%. De meest frequente complicatie, nl. gallekkage, trad significant (p=0,012) meer op na uitvoeren van packing, nl. 16,9% t.o.v. 0,0%. Het aantal keer dat een cholecystectomie werd verricht is hoger bij patiënten bij wie een packing werd gehanteerd (18,3% t.o.v. 11,1%), maar deze correlatie is niet significant (p=0,345). Mortaliteit De mortaliteit van de patiënt werd, volgens een model opgesteld via multivariate logistische regressie, beïnvloed door volgende variabelen: hogere leeftijd op moment van het trauma, hemodynamische instabiliteit op spoedopname (OR: 26,55), aanwezigheid van hersenletsel (OR: 7,12) en/of bekkenfractuur (OR: 6,19), diagnosticeren van hemoperitoneum (OR: 9,33), het aantal hospitalisatiedagen en het aantal IZ-dagen. Analyse van de correlatie tussen behandeling en 24-uurs mortaliteit van de patiënt toonde een significant resultaat (p<0,001), wat bijgevolg impliceert dat patiënten die heelkundig behandeld werden significant meer overleden (18,6%) binnen de 24 uur na het opgelopen trauma in vergelijking met patiënten die niet-heelkundig behandeld werden (2,1%). De invloed van de AAST-graad op de mortaliteit was significant (p=0,003) daar het percentage mortaliteit voor hooggradige traumata (21,9%) hoger was dan voor laaggradige traumata (9,2%). Voor de hogere mortaliteit bij stompe traumata (12,7%) dan bij penetrerende traumata (3,8%) kon daarentegen geen significantie (p=0,340) aangetoond worden. Figuur 7. Kaplan-Meier curve van de hospitalisatiedagen en cumulatieve overleving volgens initiële aanpak. 35

48 4.3. Evolutie van de aanpak over 21 jaar Voor alle traumata werd van de eerste ( ) naar de tweede periode ( ) een significante (p<0,001) afname van heelkundige behandeling waargenomen, nl. van 43,4% naar 21,5%. Stompe traumata werden in de eerste periode voor 40,2% heelkundig behandeld en in de tweede voor 17,2% (significant verschil, p<0,001), terwijl dit voor penetrerende traumata in de eerste periode 87,5% was en in de tweede 72,2% (geen significant verschil, p=0,393). Laaggradige traumata werden in de tweede periode significant (p<0,001) meer nietheelkundig behandeld dan in de eerste, nl. 87,6% t.o.v. 67,1%. Voor hooggradige traumata kon geen significantie (p=0,094) aangetoond worden wat betreft de daling van het aantal heelkundig behandelde patiënten van 75,0% naar 55,6%. Een overzicht van de procentuele verdeling van behandeling over vier opeenvolgende tijdsperioden wordt (afzonderlijk voor stompe en penetrerende traumata) voorgesteld in tabel 13. In de tweede periode van de studie vonden significant (p=0,001) meer transfers naar een tertiair centrum plaats, in tegenstelling tot de eerste, namelijk 56,1% t.o.v. 36,6%. Hoewel geen significante correlatie (p=0,435) kan aangetoond worden tussen de twee perioden en de mortaliteit, wordt toch een daling waargenomen van 14,2% naar 11,2%. De 24-uursmortaliteit blijft hoog, maar daalt van 68,8% naar 48,0% over de twee perioden (niet significant, p=0,192). Tabel 13. Verdeling van behandeling over vier opeenvolgende tijdsperioden (n= 28) S= 27 ; P= (n= 82) S= 75 ; P= (n= 105) S= 102 ; P= (n= 118) S=103 ; P= 15 Heelkunde STOMP PENETREREND 59,3% 100,0% 33,3% 85,7% 16,7% 66,7% 17,5% 73,3% Geen heelkunde STOMP PENETREREND 40,7% 0,0% 66,7% 14,3% 83,3% 33,3% 82,5% 26,7% S= stompe traumata, P= penetrerende traumata 4.4. Algoritme Bovenstaande aspecten, leidend tot een modaliteit van behandeling, werden samengevat in drie algoritmes, die in appendix 8.3 en 8.4 worden weergegeven voor stompe (opgesplitst volgens HD stabiel en HD instabiel), respectievelijk penetrerende traumata. 36

49 5. DISCUSSIE In deze studie werd een poging gedaan om de rol van heelkunde in de huidige behandeling van patiënten met een levertrauma, alsook de uitkomst van therapie te analyseren. Het opgestelde algoritme met de aanpak in het UZ Gent, gebaseerd op de resultaten van de analyse, wordt gespiegeld aan de literatuur om de efficiëntie ervan na te gaan, met als kritisch punt in welke omstandigheden heelkunde een prominente rol heeft. Dat de rol van heelkunde in de behandeling van levertraumata de laatste jaren significant is afgenomen (43,4% in de eerste periode t.o.v. 21,5% in de tweede), impliceert dat er meer gestreefd wordt naar een niet-heelkundige aanpak, met als doel de uitkomst van de patiënt te verbeteren (1, 3, 11). Deze afname kan o.m. verklaard worden door gebruik van de CT-scan (waarmee 75,3% van de patiënten werd gediagnosticeerd) voor betere inschatting van de letsels, angiografie met mogelijkheid tot embolisatie (5,0% werd m.b.v deze techniek behandeld) en nauwkeurige monitoring op IZ (1, 2, 7). Opvallend is dat bijna de helft van de patiënten werd getransfereerd naar het UZ Gent en dit in de tweede periode significant meer was dan in de eerste. Bovendien hadden deze patiënten significant meer een hooggradig leverletsel. Dit duidt op het toenemend belang van gespecialiseerde hulpverlening waarvoor behandeling door een ervaren team vereist is (4) Kenmerken van de studiepopulatie Om een goede representatie van de werkelijkheid na te streven, vond in deze studie geen exclusie op basis van het letsel plaats. Niet alleen patiënten met een geïsoleerd leverletsel, maar ook polytrauma patiënten met een uitgebreid of eerder beperkt leverletsel (contusie) werden in de analyse geïmplementeerd, daar het relevant is om na te gaan in welke omstandigheden meer geneigd wordt naar heelkundige behandeling. Het aantal traumapatiënten is nooit constant, daar het een acuut gebeuren betreft. Deze studiepopulatie omvat 336 patiënten over een tijdsperiode van 21 jaar. In de studie van Suen et al. was de omvang van de studiepopulatie veel groter (n= 731, over een periode van 15 jaar) (3). Het beperkter aantal patiënten binnen deze studie kan verklaard worden door het geringe inwonersaantal in België en daarnaast ook door de aanwezigheid van meerdere gecentraliseerde traumacentra, wat zorgt voor een verdeling van het aantal patiënten. 37

50 Zoals o.m. in de studies van Kaptanoglu et al. met 62,3% mannen (gebaseerd op een studiepopulatie van 300 patiënten) en Park et al. met 68,9% mannen (gebaseerd op een studiepopulatie van 148 patiënten), werd ook in het UZ Gent een mannelijke predominantie waargenomen (62,5% op 336 patiënten) (7, 11). In enkele studies werden patiënten jonger dan 18 jaar geëxcludeerd, daar zij een potentieel vertekend beeld kunnen geven omtrent de behandeling (11, 32). Dit onderzoek bestond voor 17,9% uit een pediatrische populatie. Een recente review toont aan dat de aanpak van levertraumata bij kinderen zo veel mogelijk niet-heelkundig is (25). Het verschil in frequenties van niet-heelkundige behandeling, nl. slechts 81,7% bij kinderen t.o.v. 68,8% bij volwassenen, confirmeert deze bevinding. De Nederlandse studie van Van Vugt et al. toont een meerderheid aan stompe traumata (84,0%), zoals ook hier werd waargenomen (91,4%) (43). Penetrerende traumata zijn in Europese landen nl. veel minder prevalent en absoluut in de minderheid (o.m. door de strikte wetgeving omtrent vuurwapens), terwijl dergelijke traumata in twee studies gevoerd in Zuid-Afrika, net de meerderheid vormden met respectievelijk 91,0% en 67,0% (2, 36). De meeste patiënten waren betrokken bij een verkeersongeval (64,3%), wat representatief is voor de gemiddelde leeftijd van 31,4 jaar en conform met andere studies (11, 26). Bij driekwart van de patiënten werd de diagnose gesteld m.b.v. de CT-scan, terwijl slechts 66,4% zich HD stabiel op spoed presenteerde. Dit impliceert dat de CT-scan doorgaans eveneens gehanteerd wordt voor diagnostiek van een instabiele patiënt, wat door opkomst van de snelle multislice-ct mogelijk is geworden (22). Hierdoor kan de chirurg een betere inschatting van de letsels maken, wat des te meer van belang is voor penetrerende traumata om preoperatief het wondtraject te evalueren. Dit wordt ook in het algoritme van penetrerende traumata waargenomen, daar slechts de minderheid (7,1% van de stabiele patiënten na vaststellen van peritoneale perforatie bij lokale exploratie en 41,7% van de instabiele patiënten) rechtstreeks naar het operatiekwartier werd gestuurd. Bij de meerderheid van deze patiënten werd voorafgaand aan het operatief beleid een CT-scan uitgevoerd. Opvallend is dat de meerderheid (58,5%) van de patiënten bij wie FAST-echo als diagnosemiddel werd gehanteerd, HD stabiel was, bij wie volgens de literatuur eerder een CT-scan wordt aanbevolen voor meer adequate diagnostiek (28, 31). Daarenboven werd FAST-echo eveneens gehanteerd bij patiënten met een penetrerend trauma, hoewel de sensitiviteit hiervoor zeer beperkt is (21, 22). Dit kan verklaard worden doordat in deze studie steeds het initieel diagnosemiddel werd gerapporteerd. Bijgevolg is de kans reëel dat bij deze patiënten nadien nog een CT-scan werd uitgevoerd. Bij HD stabiele patiënten kan FAST-echo 38

51 nl. eveneens gehanteerd worden voor primaire screening indien de CT-scan niet direct beschikbaar is. De statistische analyse hieromtrent is wel conform met de literatuur, daar er over het algemeen significant meer voor CT-scan werd gekozen bij HD stabiele patiënten en meer voor FAST-echo bij instabiele patiënten (5) Niet-heelkundige behandeling Het algemeen succespercentage voor conservatief beleid was in het UZ Gent 96,8%, wat overeenstemt met de percentages van % in de literatuur (35). Hoewel wordt aanbevolen dat alle patiënten met stomp levertrauma die HD stabiel zijn op spoedopname niet-heelkundig kunnen behandeld worden, blijkt uit het algoritme dat toch 11 van hen heelkundig werden behandeld (7, 13). Daarenboven was conversie naar heelkunde essentieel bij zes patiënten, wat impliceert dat hier de initiële therapie werd onderschat. Beide vaststellingen kunnen wellicht verklaard worden door de aanwezigheid van een hemoperitoneum, retroperitoneaal hematoom, concomitante intra-abdominale letsels of een gecombineerd lever- en milttrauma, waardoor er significant meer nood was aan heelkundige behandeling. Daarnaast bestaat de kans dat de impact van het leverletsel initieel onderschat werd en de patiënt achteruitgang vertoonde voor wat betreft de hemodynamiek. Ondanks hooggradige traumata significant meer heelkundig behandeld werden, is het opvallend dat bijna een derde (31,5%) van deze patiënten conservatief werd behandeld. Al deze patiënten hadden een leverletsel graad IV en de resultaten tonen dat de meerderheid (82,6%) HD stabiel was. Het algoritme voor stompe traumata toont dat bij drie van hen conversie naar meer ingrijpende therapie (één naar IVR en twee naar heelkunde) vereist was. Dit impliceert dat de meerderheid van de HD stabiele patiënten, ondanks een levertrauma graad IV, conservatief kan behandeld worden mits monitoring van de patiënt teneinde conversie van therapie te vermijden. De overige 17,4% van deze patiënten waren HD instabiel en hadden een hooggradig leverletsel, hoewel zij toch conservatief werden behandeld. Ondanks dit in tegenstrijd is met de richtlijnen in de literatuur, bleek de uitkomst van deze patiënten toch gunstig te zijn (11, 13). Volgens de Cochrane review van Cirocchi et al. is verder onderzoek nodig (nl. een RCT die heelkundige aanpak met niet-heelkundige aanpak bij hooggradige traumata vergelijkt) om de evidentie van niet-heelkundige behandeling voor hooggradige letsels (graad IV-VI) na te gaan (6). Dergelijk onderzoek zou echter ethisch onaanvaardbaar zijn. Tabel 10 toont nl. dat de nood aan heelkundige behandeling toeneemt naarmate de graad van het leverletsel hoger wordt en tabel 12 bewijst dat ook de mortaliteit toeneemt voor leverletsels van een hogere graad. Bovendien kon ook in deze analyse geen significantie aangetoond worden voor het 39

52 dalend karakter van niet-heelkundige aanpak bij hooggradige leverletsels over de twee studieperioden. Vier patiënten met penetrerend trauma werden conservatief behandeld, wat impliceert dat dit tevens mogelijk is in geselecteerde gevallen. Het algoritme toont dat deze patiënten allen hemodynamisch stabiel waren en er geen peritoneale perforatie werd vastgesteld, waardoor deze aanpak niet nefast was (7). Patiënten behandeld met interventionele radiologie werden significant meer getransfereerd naar het UZ Gent, wat impliceert dat IVR een gespecialiseerde techniek is en dus vaker gehanteerd wordt in tertiaire centra (23, 38). Het succespercentage voor deze techniek was minder dan algemeen wordt omschreven, met name 75,0% in vergelijking met % (39). Opvallend is dat patiënten bij wie via IVR een embolisatie werd uitgevoerd, initieel voornamelijk (58,8%) HD instabiel waren, wat in gaat tegen de richtlijnen in de literatuur om enkel HD stabiele patiënten op dergelijke wijze te behandelen (13). Wellicht kan dit verklaard worden door de prominente aanwezigheid van het blush sign en de ervaring met deze techniek in het UZ Gent, waardoor de voorkeur toch naar embolisatie ging i.p.v. heelkundige behandeling. Van de tien instabiele patiënten overleed één patiënt ten gevolge van inadequate embolisatie. Indien deze patiënt niet overleden was, door bijvoorbeeld instellen van heelkundige behandeling zoals de aanbevelingen in de literatuur, zou het succespercentage voor IVR 81,2% zijn, wat wel conform is met de literatuur. Interpretaties aangaande IVR moeten echter steeds voorzichtig gebeuren, gezien de zeer beperkte proportie patiënten die met deze techniek werden behandeld. Bovendien was er bij drie patiënten nood aan conversie naar heelkundige behandeling, wat impliceert dat de therapie initieel zo minimaal invasief mogelijk werd ingesteld, maar later toch heelkunde essentieel bleek te zijn. Van de patiënten met penetrerend trauma, werd één patiënt eveneens behandeld met IVR, wat impliceert dat deze techniek ook kan gehanteerd worden voor dergelijke traumata, los van de hemodynamische instabiliteit bij deze patiënt De rol van heelkunde Hoofdzakelijk voor stompe traumata werd de therapeutische shift naar niet-heelkundige behandeling waargenomen, met een halvering van het aantal heelkundige behandelingen van 40,2% in de eerste periode naar 17,2% in de tweede periode. Voor penetrerende traumata blijft heelkunde echter de standaardbehandeling, daar er geen significantie kon worden aangetoond tussen de twee tijdsperioden en het percentage heelkunde hoog bleef (87,5% in de eerste periode en 72,2% in de tweede periode). 40

53 Ondanks men zou verwachten dat de meer complexe traumata (die overigens meer getransfereerd worden) meer heelkundige behandeling vereisen, blijkt toch dat deze patiënten niet significant meer invasief werden behandeld, doordat het aantal patiënten dat met (28,9%) of zonder (28,4%) transfer heelkundig behandeld werd, nagenoeg gelijk is. Dit impliceert dat de indicaties voor heelkunde, zelfs in een tertiair centrum zoals het UZ Gent, zeer strikt zijn. Het succespercentage voor heelkunde was in deze studie 85,3%, wat impliceert dat er nog steeds een lever-specifieke mortaliteit van 14,7% is na deze behandeling. Dit wordt echter eerder aan de ernst van de letsels toegewezen, dan aan de heelkundige ingreep zelf die overigens zeer complex is in geval van letsels van bijvoorbeeld graad V of VI. A. Indicaties Stompe traumata werden in de gelijkaardige studie van Van Vugt et al. voor 33,0% heelkundig behandeld, terwijl dit percentage in deze studie 24,8% bedroeg (43). Een daling van dit percentage kan opnieuw op het toenemend belang van en de evolutie naar niet-heelkundige aanpak voor stompe traumata wijzen, daar deze Nederlandse studie reeds 8 jaar geleden gepubliceerd werd. De studies van Prichayudh et al. en Van Vugt et al. tonen dat 93,5%, respectievelijk 91,0% van de patiënten met een penetrerend trauma heelkundig behandeld werden. In vergelijking met voorgenoemde studies, werd in het UZ Gent een geringer aantal (76,9%) patiënten met penetrerend trauma heelkundig behandeld (32, 43). De interpretatie hiervan dient voorzichtig te zijn, daar de studiepopulatie voor slechts een zeer beperkt deel uit patiënten met penetrerend trauma bestond. Heelkunde vormt nog steeds de superieure aanpak, zoals kan aangetoond worden door de gevonden statistische significantie, alsook door het opgestelde algoritme. Van de patiënten met een penetrerend trauma werd bij één patiënt de conversie gemaakt van heelkundige behandeling naar conservatief beleid, wat impliceert dat ook bij penetrerende traumata behandeling zonder heelkundige interventie mogelijk is. Heelkundige exploratie is echter frequent van belang, daar relevante letsels op beeldvorming kunnen gemist worden (7, 20). Hooggradige letsels werden significant meer heelkundig behandeld, doch kan de nood aan heelkundige behandeling niet enkel op basis van de AAST-graad bepaald worden (1, 18). In het UZ Gent wordt deze graad frequent bepaald, na initiële monitoring van de hemodynamiek en adequaat onderzoek naar geassocieerde letsels. Volgens de richtlijnen uit de meest recente WSES (World Society of Emergency Surgery) review van Coccolini et al. wordt twee derde van de patiënten met hooggradige letsels (IV-IV) heelkundig behandeld, terwijl laaggradige letsels (I-III) doorgaans succesvol niet-heelkundig behandeld kunnen worden (13). In overeenkomst hiermee werd 63,0% van de hooggradige letsels heelkundig 41

54 behandeld, hoewel toch ook 19,1% van de laaggradige letsels heelkundig werd behandeld. Daarenboven wordt uit tabel 10 afgeleid dat de indicatie voor heelkunde bij hooggradige traumata 100,0% het leverletsel was (mits achterwege laten van de ontbrekende gegevens) en dat laaggradige levertraumata heelkundig behandeld werden eerder omwille van een andere reden dan het leverletsel zelf. Tijdens heelkundige ingrepen met als reden geassocieerde intra-abdominale letsels, is de drempel voor de hepatobiliair chirurg laag om de lever eveneens heelkundig te behandelen. Dit kan verklaren waarom het aandeel laaggradige leverletsels dat heelkundig werd behandeld bijna dubbel zo hoog is voor patiënten met (35,4%) t.o.v. zonder (17,3%) geassocieerd intraabdominaal letsel of concomitant miltletsel. Opvallend is dat de patiënten met een geassocieerd wervelzuilletsel significant minder heelkundig behandeld werden. Enerzijds werd dergelijke bevinding in de literatuur niet gevonden, wat niet kan uitsluiten dat dit resultaat toevallig is en er bovendien nog steeds een kans op een type I fout heerst van 5%. Anderzijds kan deze bevinding wel verklaard worden door het feit dat dergelijke letsels mogelijks met grote voorzichtigheid worden behandeld, teneinde ten aller tijde neuroprotectie na te streven. Er kan besloten worden uit de resultaten van deze studie en ook uit die van andere studies dat de klinische toestand van de patiënt primeert op de AAST-graad naar therapiekeuze toe. De AAST-graad beïnvloedt wel enigszins de keuze van behandeling, daar tabel 4 aantoont dat het aandeel instabiliteit stijgt naarmate de graad van het leverletsel hoger wordt en uit de statistische analyse blijkt dat deze correlatie significant is. In deze studie werden dezelfde bevindingen omtrent falen van niet-heelkundige interventie gevonden als in de literatuur, nl. geassocieerd miltletsel, hemoperitoneum en hooggradig leverletsel, maar voor geassocieerde nefro-urogenitale letsels werd geen significantie gevonden om meer heelkundig te behandelen. Het aantal bloedtransfusies werd niet als parameter in deze studie opgenomen (5, 6, 11). B. Heelkundige technieken De incidentie van levertrauma patiënten met nood aan PHP varieert van 5 tot 36%, wat overeenstemt met het percentage van 20,2% in deze studie (41). De aangebrachte kompressen werden na gemiddeld 2,3 dagen verwijderd, wat conform is met de optimale timing van 36-72u of 1,5 tot 3 dagen (5, 28, 40). Het feit dat 77,8% van de patiënten bij wie tweemaal een packing werd aangebracht, getransfereerd werden vanuit een perifeer centrum, toont aan dat dit een techniek is om traumapatiënten veilig te kunnen transporteren naar een gespecialiseerd centrum en confirmeert dat ook chirurgen uit perifere centra deze techniek 42

55 dienen te beheersen (19, 26). Indien de hoofdindicatie voor heelkunde het leverletsel was, werd bijna dubbel zo vaak (72,5% t.o.v. 30,8%) packing verricht dan wanneer dit niet zo was. Additioneel was het aanleggen van een Pringle-manoeuvre noodzakelijk bij 16,5% van de patiënten. Dit wijst op het feit dat met packing alleen niet steeds hemostase kan bekomen worden, wat toch het belangrijkste doel is tijdens de initiële damage control surgery (4, 13, 20). Een bloedvatligatie werd bij 20 patiënten (6,0% van het totale aantal patiënten) uitgevoerd, wat veel is in vergelijking met de algemeen gerapporteerde incidentie van 1% (13). Wellicht is dit te wijten aan een grote proportie patiënten met arteriële letsels, waarvoor deze techniek vaak noodzakelijk is. In het UZ Gent werd een groot aantal resecties (één of meerdere segmentresecties, rechter hepatectomie of linker hepatectomie) uitgevoerd. Deze vorm van invasieve heelkunde gaat doorgaans gepaard met een toename in morbiditeit en mortaliteit. Anatomische resecties (meestal rechter, maar ook linker hepatectomie) vinden bij ongeveer 2-4% van de majeure traumata plaats, wat in deze studie een perfect vergelijkbaar percentage is, nl. bij 3,0% (8). C. Complicaties Na interpretatie van figuur 6 kan gesteld worden dat het aandeel langer ziekenhuis- en IZ-verblijf hoger is bij patiënten die heelkundig werden behandeld. Volgens tabel 11 verbleven deze patiënten gemiddeld 12,2 dagen op intensieve zorgen, terwijl dit voor niet-heelkundig behandelde patiënten slechts 6,8 dagen was. De belangrijkste reden voor langer verblijf op IZ is de geassocieerde morbiditeit bij heelkundig behandelde patiënten. Daarnaast is adequaat monitoren van belang om heelkundige complicaties tijdig op te sporen. De algemene heelkundige complicatiegraad bedroeg 33,0% wat behoorlijk hoog is, maar toch meevalt in vergelijking met een studie over geïsoleerde levertraumata met een postoperatieve complicatiegraad van 45,5% (1). In onze analyse werden significant meer heelkundige complicaties gevonden bij stompe traumata (38,2%) dan bij penetrerende traumata (15,0%). Dit is in tegenstelling met de literatuur waar geïmpliceerd wordt dat heelkunde een hogere complicatiegraad heeft bij penetrerende dan bij stompe levertraumata (13). Het is nl. vaak zo dat er bij penetrerende levertraumata meer concomitante biliaire letsels zijn, wat logischerwijze ook de postoperatieve complicatiegraad verhoogt (25). Het lage aantal penetrerende (7,7%) t.o.v. stompe (91,4%) traumata verlaagt echter de power van deze test, waardoor voorzichtige interpretatie aangewezen is. 43

56 Gallekkage als meest frequente complicatie werd significant meer gerapporteerd bij patiënten bij wie packing gehanteerd werd, wat impliceert dat deze techniek gepaard kan gaan met een toenemend risico op biliaire complicaties (28). Mogelijks kan dit resultaat enerzijds berusten op het meer vooraf bestaan van biliaire letsels bij patiënten bij wie PHP werd toegepast. Anderzijds ligt de primaire focus tijdens DCS op het bekomen van hemostase en niet op het opsporen van minimale gallekkage die naar verloop van tijd kan uitbreiden en verkeerdelijk gediagnosticeerd wordt als heelkundige complicatie. Bloeding als tweede meest prevalente postoperatieve complicatie kan voor twee van de negen patiënten toegeschreven worden aan te vroeg verwijderen van de aangebrachte kompressen. Bij hen werd de packing namelijk verwijderd na gemiddeld 1,5 dagen i.p.v. gemiddeld 48u of 2 dagen zoals wordt aanbevolen (28, 40). Bij twee patiënten (met levertrauma graad V en graad VI) werd bloeding als heelkundige complicatie gerapporteerd met de hoogste graad volgens de Clavien-Dindo classificatie en derhalve zijn deze patiënten overleden ten gevolge van een massieve hypovolemie. Bij de overige patiënten kan deze complicatie mogelijks verklaard worden door onvoldoende nastreven van hemostase op lange termijn. Wellicht te verklaren door de ernst van de letsels, waren complicaties ongeveer dubbel zo prevalent na één of meerdere segmentresecties. Ligatuur van een bloedvat had een significant hogere complicatiegraad, nl. 55,0% t.o.v. 28,4%. Aansluitend op deze techniek moest bij een derde van deze patiënten een cholecystectomie verricht worden, vermoedelijk vooral bij ligatuur van de A. hepatica dextra (16). Opmerkelijk in deze studie is het voorkomen van een complicatie volgens de Clavien-Dindo classificatie met graad IIIb bij 10,3% van de heelkundig behandelde patiënten. Een additionele heelkundige interventie was hier noodzakelijk, wat mogelijks kan verklaard worden door het gelijklopend percentage van gallekkage (10,3%). Dit kan al dan niet gepaard gaan met vorming van een biloma, waarvoor vaak heelkundige drainage of een cholecystectomie wordt verricht (28). Daarnaast draagt ook het intensief gebruik van PHP bij aan een hogere complicatiegraad (28, 29). D. Mortaliteit De globale mortaliteit bedroeg 12,2%, wat overeenkomstig is met een gemiddelde mortaliteit van 10-15%, gerapporteerd in de Cochrane review (6). De belangrijkste redenen voor overlijden, nl. massieve hypovolemie (48,8%) en ernstig neurotrauma (34,1%) zijn conform met de literatuur (1, 2, 24, 25). 44

57 De Kaplan-Meier curve (figuur 7) geeft de cumulatieve overleving weer voor de patiënten die heelkundig behandeld werden t.o.v. de patiënten die niet-heelkundig werden behandeld in functie van het aantal hospitalisatiedagen. Door de significante Log-Rank test kan geïnterpreteerd worden dat de cumulatieve overleving bij heelkundig behandelde patiënten vooral op dag 0 veel geringer is. Nagenoeg alle niet-heelkundig behandelde patiënten waren nog in leven, terwijl dit van de heelkundig behandelde patiënten slechts 80% was. De beperking van deze figuur is dat alle patiënten van wie het leverletsel heelkundig werd behandeld hierin zijn opgenomen, dus ook de patiënten bij wie het leverletsel niet de hoofdindicatie tot heelkundig handelen was. Daarnaast is de mortaliteit niet louter toe te schrijven aan het leverletsel, maar ook aan andere redenen zoals bijvoorbeeld ernstig neurotrauma. Opvallend is dat er bij de heelkundig behandelde patiënten een forse daling in overleving is opgetreden tussen dag 0 en dag 5, terwijl bij niet-heelkundig behandelde patiënten eerder een stagnatie wordt waargenomen. In onze analyse werd nagegaan of er overeenkomst heerst met de literatuur voor wat betreft predictoren van mortaliteit. Er kan gesteld worden dat zowel hogere leeftijd, ernstige geassocieerde letsels (zoals bekkenfractuur en neurotrauma), initiële hemodynamische instabiliteit als hooggradige traumata de mortaliteit beïnvloeden (2, 41). Zoals uit tabel 12 valt af te leiden, neemt de globale mortaliteit toe naarmate de graad van het levertrauma hoger wordt, per uitzondering van de mortaliteitsratio van slechts 50% bij de twee patiënten met AAST-graad VI wat zeer uitzonderlijk is gezien dit frequent incompatibel is met overleving (6). In een studie waarin enkel letsels van graad IV en V geanalyseerd werden, bedroeg de mortaliteit respectievelijk 50,0% en 54,5% (29). Dit is zeer gelijkaardig aan de mortaliteitsratio voor dergelijke traumata in deze studie, nl. 50,0% voor graad IV en 55,6% voor graad V. De mortaliteit voor stompe levertraumata (12,7%) was hoger dan voor penetrerende traumata (3,8%), dit aangezien stompe levertraumata frequenter een groter oppervlak van de lever schade toebrengen en het feit dat verkeersongevallen als belangrijkste oorzaak voor stompe traumata een hoger aantal geassocieerde letsels veroorzaken (2). Deze correlatie was niet significant, wat opnieuw kan verklaard worden door de lage power van deze test door de zeer beperkt proportie patiënten met een penetrerend trauma. Na heelkundige behandeling bedroeg de lever-specifieke mortaliteit 14,7%, wat min of meer gelijklopend is met de studie van Li et al. over geïsoleerde levertraumata waarin 18,2% overleed na heelkundige behandeling (1). Over het algemeen was in onze analyse de 24-uurs mortaliteit significant hoger bij heelkundig behandelde patiënten. Uiteraard moet bij deze 45

58 vergelijking rekening gehouden worden met de impact van het trauma, nl. de concomitante letsels en de algemene toestand van de patiënt. Ondanks algemeen beschreven is dat totale vasculaire exclusie zeer slecht wordt verdragen, overleefde één patiënt (met leverletsel graad VI) zijn operatie waarin deze techniek noodzakelijk was (13, 20). Daarenboven herstelde deze patiënt volledig na zijn trauma, wat zeer uitzonderlijk is voor een letsel van deze graad (6). Anatomische resecties gaan doorgaans gepaard met een hoge mortaliteitsratio (8). In deze studie overleefden alle patiënten bij wie een linker hepatectomie werd uitgevoerd, hoewel een mortaliteitsratio van 28,6% werd gerapporteerd voor patiënten bij wie een rechter hepatectomie noodzakelijk was. Er werd een algemene afname in mortaliteit waargenomen tussen de twee studieperioden en meer specifiek was er een daling in 24-uursmortaliteit van 68,8% naar 48,0%. Ondanks deze daling niet significant was, wellicht door de relatief lage proportie overleden patiënten, kan toch gesteld worden dat de evolutie naar meer niet-heelkundige behandeling geen nefast effect op de patiënt heeft Sterktes en limitaties van de studie Het aandeel van voorgaande Europese retrospectieve studies waarin gepeild wordt naar de aanpak van levertraumata is relatief beperkt. De Nederlandse studie van Van Vugt et al. leunt het dichtst aan bij deze studie, echter verliep deze over een periode van negen jaar ( ) en is tevens wat gedateerd, waardoor deze potentieel niet meer conform is met de huidige richtlijnen voor behandeling van levertraumata (43). In de Finse studie van Leppäniemi et al. werden 144 patiënten gerekruteerd die allen een levertrauma graad III-IV hadden, over de periode (17). De Italiaanse studie van Di Saverio et al. omvatte 39 patiënten met een levertrauma graad IV en V, over de periode (29). Een Franse studie van Letoublon et al. peilde naar de rol van angioembolisatie bij 29 patiënten met een stomp levertrauma over de periode (38). Tot slot peilde de Deense studie van Osterballe et al. naar de rol van een follow-up CT bij patiënten met een levertrauma in het kader van een pseudoaneurysma (37). Globaal gezien is de duur van voorgaande retrospectieve studies eerder beperkt en daarvan is de Australische studie van Suen et al. het langst, over een periode van 15 jaar ( ) (3). De sterke punten in deze studie gevoerd in een tertiair centrum zijn de tijdsduur van 21 jaar en het feit dat er geen exclusie op basis van het trauma was, wat resulteert in een zeer heterogene populatie. De keuze van het startjaar 1996 was enerzijds een voordeel, daar er over de periode van 21 jaar een significante daling van heelkunde als behandeling werd waargenomen. Anderzijds was het niet evident om steeds goed gedocumenteerde informatie 46

59 te vinden van de beginjaren, daar zij vaak verloren zijn gegaan door gebrekkige schriftelijke documentatie (vooral van operatieverslagen). Het retrospectief karakter en het feit dat deze studie werd uitgevoerd in slechts één tertiair centrum vormen een belangrijke beperking. Daarnaast werden enkele relevante parameters niet in onze analyse opgenomen. De Injury Severity Score (ISS) werd niet geanalyseerd, daar er geen relevant onderscheid werd gemaakt tussen een geïsoleerd leverletsel of een polytrauma. In de meeste overige studies werd de ISS wel geïmplementeerd en hieruit blijkt dat de toestand van de polytraumapatiënt met deze score objectief kan worden beoordeeld (1, 2, 3, 7). Er zijn geen gedetailleerde gegevens omtrent vitale parameters (HF, BD, RR, T) of labowaarden (zoals Hb/Hct, AST/ALT, stollingswaarden ) bekend. Dergelijke informatie zou deze studie echter te ver kunnen leiden, daar de focus vooral werd gelegd op de nood aan heelkundige behandeling op basis van hoe de patiënt zich initieel op spoedopname presenteert (HD stabiel of HD instabiel). Een belangrijk nadeel door gebrek aan voorgenoemde gegevens is de onwetendheid omtrent de evolutie van de hemodynamiek en de lethale triade bij patiënten, daar er frequenter voor heelkunde wordt gekozen indien deze aanwezig is (5, 25, 28, 29, 33). 47

60 6. CONCLUSIE Over het algemeen kan geconcludeerd worden dat de aanpak in het UZ Gent min of meer overeenstemt met de literatuur. De beperkte lacunes kunnen meestal toegeschreven worden aan geassocieerde letsels die de behandeling mede beïnvloeden op zich, maar ook door hun toenemende complexiteit van het trauma. De rol van heelkunde in de aanpak van levertraumata is over het algemeen sterk afgenomen. Samengevat kunnen HD stabiele patiënten met een stomp levertrauma zonder geassocieerde letsels met nood aan heelkundige interventie doorgaans niet-heelkundig behandeld worden. Voor penetrerende traumata blijft heelkunde de superieure behandeling, hoewel in het UZ Gent bij hemodynamische stabiliteit en afwezigheid van peritoneale perforatie niet-heelkundige behandeling meer werd gehanteerd in vergelijking met andere studies. Damage control surgery is cruciaal binnen de traumageneeskunde, daar het van belang is om zo snel mogelijk hemostase na te streven, ook in perifere centra. Algemeen kan gesteld worden dat de belangrijkste indicaties voor heelkundige behandeling blijvende hemodynamische instabiliteit, hooggradige letsels, een massief hemoperitoneum, penetrerende traumata, geassocieerde intra-abdominale letsels of gecombineerd lever- en milttrauma zijn. Toch wordt meer en meer gestreefd naar niet-heelkundige behandeling, waardoor adequate monitoring van de patiënt essentieel is teneinde de nood aan conversie van therapie tijdig te constateren. Niet-heelkundige behandeling bij hooggradige levertraumata blijkt zeer risicovol te zijn, omdat noch uit de literatuur, noch uit deze studie significantie kon worden aangetoond. Vooral voor letsels van graad V en VI blijkt heelkunde de meest optimale behandeling, voornamelijk wegens de hoge geassocieerde mortaliteit. Door de aanwezigheid van heelkundige complicaties bij ongeveer een derde van de patiënten en de lever-specifieke mortaliteit van 14,7% kan gesteld worden dat deze behandeling een grote impact op de patiënt heeft voor wat betreft morbiditeit en mortaliteit. De complicatiegraad valt echter moeilijk te interpreteren, daar er geen gegevens bekend zijn omtrent de complicaties na niet-heelkundige behandeling. Verder onderzoek is vereist in meerdere tertiaire centra, waarbij alle patiënten met een levertrauma (geïsoleerd of in het kader van een polytrauma) prospectief gevolgd worden om de rol van heelkunde meer te specifiëren. Vooral naar morbiditeit en mortaliteit toe is het relevant om na te gaan of patiënten al dan niet rechtstreeks ten gevolge van hun leverletsel zijn overleden, welke rol geassocieerde letsels in de therapeutische beslissing hebben en welke complicaties het al dan niet verrichten van heelkunde met zich mee brengt. 48

61 7. REFERENTIES 1. Li M, Yu WK, Wang XB, Ji W, Li JS, Li N. Non-operative management of isolated liver trauma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2014;13(5): Sikhondze WL, Madiba TE, Naidoo NM, Muckart DJ. Predictors of outcome in patients requiring surgery for liver trauma. Injury. 2007;38(1): Suen K, Skandarajah AR, Knowles B, Judson R, Thomson BN. Changes in the management of liver trauma leading to reduced mortality: 15-year experience in a major trauma centre. ANZ J Surg. 2016;86(11): Yu WY, Li QJ, Gong JP. Treatment strategy for hepatic trauma. Chin J Traumatol. 2016;19(3): Piper GL, Peitzman AB. Current management of hepatic trauma. Surg Clin North Am. 2010;90(4): Cirocchi R, Trastulli S, Pressi E, Farinella E, Avenia S, Morales Uribe CH, et al. Non-operative management versus operative management in high-grade blunt hepatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2015(8):CD Kaptanoglu L, Kurt N, Sikar HE. Current approach to liver traumas. Int J Surg. 2017;39: Badger SA, Barclay R, Campbell P, Mole DJ, Diamond T. Management of liver trauma. World J Surg. 2009;33(12): Romano L, Giovine S, Guidi G, Tortora G, Cinque T, Romano S. Hepatic trauma: CT findings and considerations based on our experience in emergency diagnostic imaging. Eur J Radiol. 2004;50(1): Taourel P, Vernhet H, Suau A, Granier C, Lopez FM, Aufort S. Vascular emergencies in liver trauma. Eur J Radiol. 2007;64(1): Park KB, You DD, Hong TH, Heo JM, Won YS. Comparison between operative versus nonoperative management of traumatic liver injury. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2015;19(3): She WH, Cheung TT, Dai WC, Tsang SH, Chan AC, Tong DK, et al. Outcome analysis of management of liver trauma: A 10-year experience at a trauma center. World J Hepatol. 2016;8(15): Coccolini F, Catena F, Moore EE, Ivatury R, Biffl W, Peitzman A, et al. WSES classification and guidelines for liver trauma. World J Emerg Surg. 2016;11: Hommes M, Navsaria PH, Schipper IB, Krige JE, Kahn D, Nicol AJ. Management of blunt liver trauma in 134 severely injured patients. Injury. 2015;46(5): Jiang H, Wang J. Emergency strategies and trends in the management of liver trauma. Front Med. 2012;6(3): Lin BC, Fang JF, Chen RJ, Wong YC, Hsu YP. Surgical management and outcome of blunt major liver injuries: experience of damage control laparotomy with perihepatic packing in one trauma centre. Injury. 2014;45(1): Leppaniemi AK, Mentula PJ, Streng MH, Koivikko MP, Handolin LE. Severe hepatic trauma: nonoperative management, definitive repair, or damage control surgery? World J Surg. 2011;35(12): Chatoupis K, Papadopoulou G, Kaskarelis I. New technology in the management of liver trauma. Ann Gastroenterol. 2013;26(1): Poletti PA, Wintermark M, Schnyder P, Becker CD. Traumatic injuries: role of imaging in the management of the polytrauma victim (conservative expectation). Eur Radiol. 2002;12(5): Coccolini F, Montori G, Catena F, Di Saverio S, Biffl W, Moore EE, et al. Liver trauma: WSES position paper. World J Emerg Surg. 2015;10: Mattox KL. Operative Techniques for Severe Liver Injury: Springer; Troisi Pd. Abdominaal trauma: diagnostiek en therapie. Universiteit Gent Krawczyk M, Grat M, Adam R, Polak WG, Klempnauer J, Pinna A, et al. Liver Transplantation for Hepatic Trauma: A Study From the European Liver Transplant Registry. Transplantation. 2016;100(11):

62 24. Green CS, Bulger EM, Kwan SW. Outcomes and complications of angioembolization for hepatic trauma: A systematic review of the literature. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80(3): van As AB, Millar AJ. Management of paediatric liver trauma. Pediatr Surg Int. 2017;33(4): Jin W, Deng L, Lv H, Zhang Q, Zhu J. Mechanisms of blunt liver trauma patterns: An analysis of 53 cases. Exp Ther Med. 2013;5(2): Bouras AF, Truant S, Pruvot FR. Management of blunt hepatic trauma. J Visc Surg. 2010;147(6):e Letoublon C, Amariutei A, Taton N, Lacaze L, Abba J, Risse O, et al. Management of blunt hepatic trauma. J Visc Surg. 2016;153(4 Suppl): Di Saverio S, Catena F, Filicori F, Ansaloni L, Coccolini F, Keutgen XM, et al. Predictive factors of morbidity and mortality in grade IV and V liver trauma undergoing perihepatic packing: single institution 14 years experience at European trauma centre. Injury. 2012;43(9): Koca B, Karabulut K, Ozbalci GS, Polat AK, Tarim IA, Gungor BB, et al. Is it possible to use transaminases for deciding on surgical or non-operative treatment for blunt liver trauma? Wien Klin Wochenschr. 2015;127(23-24): Fu CJ, Wong YC, Tsang YM, Wang LJ, Chen HW, Ku YK, et al. Computed tomography arterial portography for assessment of portal vein injury after blunt hepatic trauma. Diagn Interv Radiol. 2015;21(5): Prichayudh S, Sirinawin C, Sriussadaporn S, Pak-art R, Kritayakirana K, Samorn P, et al. Management of liver injuries: predictors for the need of operation and damage control surgery. Injury. 2014;45(9): Di Saverio S, Sibilio A, Coniglio C, Bianchi E, Biscardi A, Villani S, et al. A proposed algorithm for multimodal liver trauma management from a surgical trauma audit in a western European trauma center. Minerva Anestesiol. 2014;80(11): Ariche A, Klein Y, Cohen A, Lahat E. Major hepatectomy for complex liver trauma. Hepatobiliary Surg Nutr. 2015;4(4): Yuan KC, Wong YC, Fu CY, Chang CJ, Kang SC, Hsu YP. Screening and management of major bile leak after blunt liver trauma: a retrospective single center study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014;22: Hommes M, Nicol AJ, Navsaria PH, Reinders Folmer E, Edu S, Krige JE. Management of biliary complications in 412 patients with liver injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(3): Osterballe L, Helgstrand F, Axelsen T, Hillingso J, Svendsen LB. Hepatic pseudoaneurysm after traumatic liver injury; is CT follow-up warranted? J Trauma Manag Outcomes. 2014;8: Letoublon C, Morra I, Chen Y, Monnin V, Voirin D, Arvieux C. Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. J Trauma. 2011;70(5):1032-6; discussion Kanakis MA, Thomas T, Martinakis VG, Brountzos E, Varsamidakis N. Successful management of severe blunt hepatic trauma by angiographic embolization. Updates Surg. 2012;64(4): Peitzman AB, Marsh JW. Advanced operative techniques in the management of complex liver injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(3): Nicol AJ, Hommes M, Primrose R, Navsaria PH, Krige JE. Packing for control of hemorrhage in major liver trauma. World J Surg. 2007;31(3): Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of surgery. 2004;240(2): van Vugt R, Bosscha K, Olsman J, Jager GJ, de Jager CP. Management of hepatic trauma: a 9-year experience in 's-hertogenbosch. Acta Chir Belg. 2009;109(1):

63 8. APPENDIX 8.1. Goedkeuring Ethisch Comité 51