Belangrijk Lees dit eerst!

Transcriptie

1 AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvr dient dit frmulier? Dit frmulier vult u in als u tijdens de peride waarin u arbeidsngeschikt bent verklaard, pnieuw gedeeltelijk wil gaan werken. Het gaat m een gedeeltelijke hervatting van de berepsactiviteit die u uitefende vr uw arbeidsngeschiktheid een nieuwe berepsactiviteit een activiteit als zelfstandige iedere andere (n)bezldigde activiteit die verenigbaar is met uw gezndheidstestand. Aan wie met u dit frmulier bezrgen? Dit frmulier bestaat uit twee rubrieken (een administratieve en een medische rubriek). U vult beide in en bezrgt ze tegelijkertijd aan uw ziekenfnds de gewestelijke dienst van de Hulpkas vr Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Wanneer met u dit frmulier bezrgen? U met dit frmulier ten laatste verzenden p de eerste werkdag die nmiddellijk vrafgaat aan de werkhervatting. Indien u niet tijdig meldt dat u pnieuw het werk hebt hervat, kan uw arbeidsngeschiktheidsuitkering wrden verminderd met 10 pct. zelfs wrden geweigerd (in tepassing van een bijzndere cumulregel als u een berepsinkmen uit de aangepaste activiteit verwerft) Te te vegen dcumenten U dient een kpie van uw arbeidsvereenkmst te te vegen aan dit frmulier wanneer uw arbeidsvereenkmst werd aangepast gewijzigd u een nieuwe arbeidsvereenkmst heeft ntvangen. Indien u ng niet beschikt ver die wijzigingsclausule nieuwe arbeidsvereenkmst, dient u zdra u die in uw bezit heeft een kpie ver te maken aan uw ziekenfnds. U dient een kpie van de vereenkmst inzake verenigingswerk te te vegen aan dit frmulier wanneer u verenigingswerk wenst uit te efenen. Indien u ng niet beschikt ver die vereenkmst inzake verenigingswerk, dient u, zdra u die in uw bezit heeft, een kpie ver te maken aan uw ziekenfnds. Als u meilijkheden ndervindt m dit frmulier in te vullen, kunt u altijd cntact pnemen met uw ziekenfnds. Pagina 1 van 6

2 Rubriek 1: Aangifte van een gedeeltelijke werkhervatting tijdens arbeidsngeschiktheid Ik, ndergetekende: Naam en vrnaam ( plak een kleefbriefje). Rijksregisternummer (INSZ) (zie achterzijde van uw identiteitskaart). Gsm - telefnnummer. (facultatief) verklaar dat ik vanaf de vlgende activiteit van hervat Via de nderstaande aanvraag tt testemming vraag ik aan de adviserend arts van mijn ziekenfnds de testemming m deze activiteit uit te efenen. Ik verklaar p erewrd dat alle gegevens in dit frmulier vlledig en crrect zijn ingevuld Ik ben ervan p de hgte dat een valse, njuiste nvlledige aangifte met een administratieve een strafrechtelijke sanctie kan wrden bestraft ( artikel 233 van het Sciaal Strafwetbek) Datum:. /./20 Handtekening Pagina 2 van 6

3 Rubriek 2: Aanvraag tt testemming m gedeeltelijk het werk te mgen hervatten tijdens arbeidsngeschiktheid, met behud van erkenning Ik, ndergetekende, Vraag aan de adviserend arts van mijn ziekenfnds de testemming m vanaf (dag/maand/jaar) een (bereps)activiteit te hervatten als. 1. Kruis aan het gaat m een (bereps)activiteit als Arbeider A) bij dezelfde werkgever (andere dan de werkgever bedeld nder C) B) bij een andere werkgever (andere dan de werkgever bedeld nder C) C) in een nderneming buiten het gewne arbeidscircuit (maatwerkbedrijf) Bediende A) bij dezelfde werkgever (andere dan de werkgever bedeld nder C) B) bij een andere werkgever (andere dan de werkgever bedeld nder C) C) in een nderneming buiten het gewne arbeidscircuit (maatwerkbedrijf) Zelfstandige Onthaaluder (aangeslten bij een erkende dienst en niet via een arbeidsvereenkmst geslten met deze dienst) Verenigingswerker (gelieve de desbetreffende vereenkmst inzake verenigingswerk te te vegen) Occasinele dienstenverrichter Iedere andere activiteit bezldigde activiteit nbezldigde activiteit 2. Welke taken gaat u uitefenen? Beschrijf alle werkzaamheden/taken die u zal verrichten afznderlijk en z cncreet mgelijk. Pagina 3 van 6

4 3. Geef aan p welke dagen u gaat werken en heveel uren: Ik werk in een variabel uurrster (geen vast uurrster) Aantal uren per week: Ik werk in een vast uurrster (vul eveneens nderstaand uurrster in). Indien de dagen en uren elke week hetzelfde zijn, dient u slechts 1 week in te vullen (1 ste rij van de nderstaande tabel): Aantal uren per week: Week 1 maandag dinsdag wensdag dnderdag vrijdag zaterdag zndag Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Week 2 Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Week 3 Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Pagina 4 van 6

5 Tt Tt Week 4 Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Tt Gelieve elke andere infrmatie die beschikbaar is met betrekking tt het uurrster te vermelden. 4. Vul nderstaande gegevens aan Naam van uw werkgever van de rganisatie: Adres: Tel: Indien u ver deze gegevens beschikt: - De gegevens van uw behandelend arts (naam, adres, telefn): - De gegevens van de preventieadviseur-arbeidsarts Pagina 5 van 6

6 Ik bevestig dat deze aanvraag naar waarheid werd pgemaakt Datum: / /20 Handtekening: Pagina 6 van 6