Alsof het je eigen kind is

Transcriptie

1 Alsof het je eigen kind is Onderzoek naar effectieve hulp aan problematisch gehechte en/of getraumatiseerde kinderen K2 NEXT GENERATION Arwen Hoogenbosch Msc. Drs. Jolet Swagers Drs. Nan Bettonvil Februari 2014

2 Colofon Alsof het je eigen kind is Onderzoek naar effectieve hulp aan problematisch gehechte en/of getraumatiseerde kinderen Opdrachtgever: Stichting Maashorst, hoofdaannemer van het project Verbinden en Vasthouden Teksten en samenstelling: Arwen Hoogenbosch Msc. (K2 Next Generation) Drs. Jolet Swagers (K2 Next Generation) Redactie: Drs. Nan Bettonvil (K2 Next Generation) Drs. Linda Heutink (Stichting Maashorst) Uitgave: K2 Next Generation Koningsweg 2 Postbus BL s-hertogenbosch (073) mail@k2.nl Deze uitgave kwam tot stand in samenwerking met: Provincie Noord-Brabant Stichting Maashorst Oosterpoort Topaze Herlaarhof Bureau Jeugdzorg Noord-Brabant Centrum voor Jeugd en Gezin Publiciteit K2 heeft, met inachtneming van de belangen van de opdrachtgever, de vrijheid om voor de opdrachtgever gemaakte producties te gebruiken voor haar eigen publiciteit of promotie. Een samenvatting van het project op de website van K2 maakt hiervan onderdeel uit. Het is de opdrachtgever niet toegestaan om op de door K2 ontwikkelde diensten en producten een logo of ander object te plaatsen, waardoor de indruk wordt gewekt dat de dienst of het product door een andere dan K2 is gemaakt of ontwikkeld. K2 verleent aan de opdrachtgever het recht de stukken te verveelvoudigen uitsluitend voor gebruik in de eigen organisatie en voor zover passend binnen het doel van de opdracht. Bij alle andere publicatiedoeleinden is toestemming van K2 van toepassing.

3 Teksten in deze uitgave mogen alleen worden overgenomen met vermelding van K2 (de bron). Overname van beeldmateriaal is niet toegestaan.

4 Inhoud pagina Inleiding 6 Hoofdstuk 1. Hechtingsproblematiek 8 Hoofdstuk 2. Chronische Traumatisering 12 Hoofdstuk 3. Risico- en beschermende factoren 14 Hoofdstuk 4. Gedragsuitingen bij problematische gehechtheid 198 Hoofdstuk 5. Gedragsuitingen bij chronische traumatisering 232 Hoofdstuk 6. Welke hulp werkt? 254 Hoofdstuk 7. Conclusies 33 Literatuurlijst 35 4

5 5

6 Inleiding Behandel kinderen die problematisch gehecht of chronisch getraumatiseerd zijn alsof het je eigen kinderen zijn. Dat is één van de opbrengsten uit dit literatuuronderzoek naar hulp aan kinderen die 24 uur zorg hebben, vanwege hun trauma of hechtingsprobleem. Door meer inzicht in effectieve (duurzame) behandeling en begeleiding van deze groep jeugdigen kunnen betrokken professionals, pleegouders en gemeenten beter toegerust worden. Dit literatuuronderzoek maakt deel uit van het vernieuwingsproject Verbinden en Vasthouden, dat als doel heeft om de trajectbegeleiding te verbeteren van jeugdigen (tussen nul en achttien jaar) die 24-uurs (pleeg)zorg nodig hebben vanwege forse hechtingsproblemen en/of chronische traumatisering. Het project omvat onderzoek naar de doelgroep, formulering van een eenduidige visie, een pilot rond het opstellen van duurzame trajectplannen en kennisbevordering. In mei 2013 zijn de twintig gemeenten in Noordoost- Brabant, de provinciale jeugdzorgaanbieders Maashorst, Oosterpoort en Topaze, BJZ Noordoost-Brabant, Herlaarhof Jeugdhulpverlening en de CJG s in Noordoost-Brabant gestart met het project. Het project is mede mogelijk door een financiële bijdrage van de provincie Noord-Brabant, die de benodigde transitie en transformatie van de jeugdzorg wil stimuleren en faciliteren. In dit rapport beschrijven we de resultaten van het literatuuronderzoek dat K2 Next Generation in het kader van dit project heeft uitgevoerd. Leeswijzer K2 heeft een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd, een aantal dossiers onderzocht en interviews gehouden over de methodiek EBL. De informatie uit die bronnen vormt de basis voor deze rapportage. De afgelopen vijftig jaar zijn onderzoekers in binnen- en buitenland bezig met deze complexe problematiek. Zij onderzoeken wat de condities zijn voor een gezonde hechting, wat het herstelvermogen is bij een verstoorde hechting en wat bepaalt dat kinderen wel of geen trauma ontwikkelen. Gezien de complexe problematiek is het niet verwonderlijk dat onderzoekers er verschillende opvattingen op na houden. We hebben getracht recht te doen aan deze diversiteit. Ten gunste van de leesbaarheid zijn de meeste verwijzingen niet in de tekst opgenomen. Voor gebruikte bronnen verwijzen we naar de literatuurlijst. We beginnen met de afbakening van zowel Hechtingsproblematiek (hoofdstuk 1) als Chronische traumatisering (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 3 gaan we in op risico- en beschermende factoren die voor beide problematieken of ieder afzonderlijk uit dit literatuuronderzoek naar boven zijn gekomen. Vervolgens staan we uitgebreid stil bij signalen en gedragsuitingen die voorkomen bij kinderen en mogelijk kunnen wijzen op een problematische gehechtheid (hoofdstuk 4) en/of chronische traumatisering (hoofdstuk 5). Tot slot zullen we in hoofdstuk 6 per problematiek de gevonden werkzame bestanddelen voor hulp en mogelijke effectieve interventies beschrijven. 6

7 7

8 Hoofdstuk 1. Hechtingsproblematiek Bowlby legde in de jaren 60 van de vorige eeuw het eerste fundament voor de gehechtheidstheorie. Volgens hem heeft ieder mens een innerlijke drijfveer om zich te hechten aan andere mensen die hen bescherming en veiligheid bieden. Emotionele intimiteit met anderen is de basis van geestelijke en lichamelijke gezondheid. Door te hechten ontwikkelen kinderen vertrouwen in zichzelf en anderen en ontstaat een gevoel van verbondenheid. In de eerste hechtingstheorieën ging men ervan uit dat hechting in een bepaalde - kritieke - periode tot stand moest komen. Als dit niet gebeurde, zou een hechtingsrelatie aangaan niet meer mogelijk zijn. Later werd duidelijk dat dit ook op latere leeftijd nog kan. Wel zijn de eerste twee levensjaren een gevoelige periode; daarna verloopt het aangaan van een hechtingsrelatie moeizamer. Echter, herstel op een latere leeftijd is mogelijk: positieve schoolervaringen, relaties met andere belangrijke personen, de wijze waarop het kind zelf met ervaringen omgaat, zijn schakels in een lange keten waarvan de uitkomst niet bij voorbaat vast staat. (Koreman en Veen Graafstal 2007/2008: 21) Hoe jonger het kind een alternatieve, sensitieve hechtingsfiguur krijgt, hoe beter het kind in staat is om alsnog een veilige hechtingsrelatie op te bouwen. Zeenah e.a. (2012 in Dekker e.a. 2012) onderscheidt zeven fasen in de ontwikkeling van hechting en het normale gedrag dat daarbij hoort. Leeftijd Hechtingsgedrag 0-2 maanden Het kind is gericht op volwassenen, maar maakt geen onderscheid tussen personen (biologische ouders, maar dit hoeft niet). Er vinden voortdurend sociale interacties plaats, de ouder en het kind raken zo steeds beter op elkaar ingespeeld. Ze imiteren elkaar met geluiden en gezichtsuitdrukkingen. Hierdoor ontwikkelen zich regulatiepatronen (troosten, in slaap brengen, voeden), die een belangrijke voorspeller zijn voor gehechtheidspatronen. 2 tot 3 maanden Begin van sociale interactie, met meer oogcontact. Er ontstaat een oriëntatie op specifieke personen: bij scheiding toont het kind stress en wordt het eenkennig ten opzichte van vreemden. Het kind kan gehecht zijn aan meerdere personen, als deze een stabiele rol spelen in het leven van het kind. In deze leeftijdsfase ontwikkelen kinderen de belangrijkste hechtingsrelaties. 9 tot 18 maanden Er is een hiërarchisch netwerk van personen met wie het kind een band opbouwt; meestal is er een voorkeur voor één hechtingsfiguur. Het kind zoekt evenwicht in exploratie en nabijheid. Zowel veilige-basisgedragingen (zich verwijderen van de verzorger om te exploreren) als veilige-havengedragingen (terugkeren naar de verzorger voor troost en steun) worden duidelijk zichtbaar maanden Deze fase vormt het begin van de symbolische representatie, zoals spel met 'doen alsof en taal maanden Doel-gecorrigeerd partnerschap: het kind wordt een actieve onderhandelaar in de relatie met de ouder en kan zich inleven in de ouder. De peuter kan een tijdelijke scheiding van de hechtingsfiguur doorstaan. > 36 maanden Er is nog steeds sprake van veilige-basis- en veilige-havengedrag, maar door de toegenomen verbale vaardigheden van het kind komen die minder in het gedrag tot uiting. 8

9 Op basis van onderzoek zijn drie categorieën 1 vastgesteld, die we in de volgende paragrafen beschrijven: 1. Veilige gehechtheid 2. Onveilige gehechtheid 3. Gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid 1.1 Typen gehechtheid Er zijn drie typen van gehechtheid te onderscheiden. 1. Veilige gehechtheid De kwaliteit van een hechtingsrelatie hangt voor een groot deel af van de sensitiviteit en responsiviteit van de ouder of verzorger: van de mate waarin de ouder 2 signalen van het kind opmerkt, begrijpt en hier affectief op reageert. Dus hoe beter ouder en kind op elkaar afgestemd zijn, hoe hoger de kwaliteit van de hechtingsrelatie. Het kind leert zo dat de ouder beschikbaar is en een veilige basis biedt in tijden van nood, angst of spanning. Veilig gehechte kinderen voelen zich veilig bij de ouder en gaan de omgeving exploreren. Kinderen kunnen met meerdere volwassenen een hechtingsrelatie aangaan. De kwaliteit kan per relatie verschillen en verschillende relaties kunnen elkaar compenseren. Het centrale thema bij hechting is de relatie tussen ouder en kind: de mate van sensitiviteit en responsiviteit in het gedrag van de ouder naar het kind. 2. Onveilige gehechtheid Wanneer de relatie tussen ouder en kind en/of de omstandigheden veranderen, kunnen veilig gehechte kinderen onveilig gehecht raken. Bijvoorbeeld als een ouder niet sensitief reageert, zich weinig aantrekt van het kind, te laat of niet op signalen reageert, snel boos wordt of weinig affectie en liefde toont, hebben kinderen minder of geen vertrouwen in de beschikbaarheid van de ouder. Zij uiten dit in angstig ambivalent of angstig vermijdend gedrag. In hoofdstuk 4 gaan we verder in op de gedragskenmerken bij kinderen. Onveilige hechting kan gezien worden als een adaptieve strategie. Wanneer een kind leert dat er in stressvolle situaties geen steun is, zal het geen beroep doen op anderen en zelf eventuele spanningen oplossen. Ook kunnen kinderen die onveilig gehecht zijn exploratief gedrag uitstellen of stopzetten en zich niet (verder) ontwikkelen. Zij staan hierdoor minder stevig in de schoenen, gaan moeilijk nieuwe relaties aan en zijn minder sociaal vaardig. Dit wil nog niet zeggen dat er altijd behandeling nodig is, want ruim 30% van alle kinderen ontwikkelt een onveilig werkmodel 3. Echter de meesten van hen functioneren ondanks onveilige hechting normaal. Sommige kinderen maken het moeilijk voor ouders om sensitief te reageren. Er zijn daarentegen ook kinderen die zich veilig hechten ondanks dat de ouder niet sensitief is, dankzij (andere) beschermende factoren. In hoofdstuk 3 komen risico- en beschermende factoren aan de orde. 1 Naast deze drie wordt soms ook gesproken van het geen bodem syndroom. Hiermee wordt bedoeld extreem probleemgedrag dat bij adoptiekinderen voorkomt. Deze kinderen hebben nooit een fundament in hun bestaan gekregen. Dit syndroom is niet wetenschappelijk onderbouwd en zal in dit rapport niet worden beschreven. 2 In dit rapport gebruiken we de term ouder wanneer we wijzen op de biologische ouder(s) of vervangende verzorgers, zoals pleegouders. 3 Het intern werkmodel bevat de verwachtingen van het kind over het gedrag van de verzorgers. 9

10 3. Gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid Naast veilige en onveilige hechting, ontwikkelt 15% van de kinderen een gedesorganiseerde of gedesoriënteerde hechting. Er is dan geen coherent hechtingspatroon. Kinderen met een gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid vertonen een verscheidenheid in gedrag, zij gaan niet op een eenduidige manier met de ouder om. Dit gedrag komt voort uit angst voor de ouder en komt veel voor bij kinderen met traumatische ervaringen, zoals geweld, misbruik en verwaarlozing. Uit onderzoek naar hechtingspatronen bij deze kinderen valt op te maken dat er een continuüm bestaat tussen enerzijds gezonde hechtingspatronen en anderzijds meer pathologische hechtingspatronen. Deze vorm van gehechtheid kan ook voorkomen bij kinderen van ouders die een onverwerkt trauma hebben. Dit type gehechtheid kan als het meest schadelijk worden gezien met een grote kans op een persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd. 1.2 Reactieve hechtingstoornis Een hechtingsprobleem kan overgaan in een reactieve hechtingsstoornis als het probleem niet wordt aangepakt of te lang blijft bestaan. Een reactieve hechtingsstoornis dringt door in de totale sociale context en blijft niet beperkt tot de relatie ouder - kind. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) kent sinds 1980 de categorie reactieve hechtingsstoornis. De Reactieve Hechtingsstoornis (RAD) is in de DSM-IV een overkoepelend begrip voor een aantal verschillende stoornissen die met hechting te maken hebben en geldt voor kinderen die geen hechtingsrelatie hebben gevormd in de eerste levensjaren. De stress- en emotieregulatie is dan gebrekkig op gang gekomen en het kind heeft geen mechanismen ontwikkeld om met stress om te gaan. RAD ontstaat vaak voor het eerste levensjaar en komt naar schatting bij 1% van de kinderen voor. Zonder de juiste behandeling is RAD vaak een voorbode van ernstige psychische problemen op latere leeftijd. In de DSM-IV wordt een hechtingsstoornis omschreven als een psychische aandoening die niet kan worden verklaard door een ontwikkelingsachterstand, maar die voorkomt in extreme situaties van verwaarlozing, mishandeling of frequente wisseling van verzorgers. Een hechtingsstoornis is een duidelijk gestoorde, niet bij de ontwikkeling passende, sociale en persoonlijke binding, die zich voordoet in dagelijkse situaties. Volgens de DSM-IV is er sprake van een hechtingstoornis bij: 1. voortdurende veronachtzaming van de basale behoeften van het kind aan troost of steun, stimulatie en genegenheid; 2. voortdurende veronachtzaming van de basale lichamelijke behoeften van het kind; 3. herhaalde wisseling van primaire verzorger die de vorming van stabiele gehechtheid in de weg staat. Het is ook mogelijk dat kindkenmerken ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van een reactieve hechtingstoornis en dat temperament samenhangt met de manifestatie van de verschillende typen RAD. Dit moet echter nog beter onderzocht worden (Zeenah e.a. 2004). 10

11 1.3 Discussie over hechting Er is veel kritiek op het classificatiesysteem van de DSM in relatie tot hechting (Stor en Storsbergen 2006; Van IJzendoorn e.a. 2010). Ten eerste is er te weinig empirisch onderzoek gedaan naar de validiteit van RAD als syndroom en als diagnostische categorie. Hierdoor is de afbakening met gedesorganiseerde en onveilige hechting onduidelijk en worden de begrippen door hulpverlenende instanties door elkaar gebruikt en verschillend geïnterpreteerd. Ook is er een sterke overlap tussen gedesorganiseerde gehechtheid en een reactieve hechtingsstoornis. Het verschil tussen deze twee is complex en nog grotendeels onopgehelderd. Ten tweede wordt RAD als een te breed concept gezien, want het beeld kan variëren van lichte verstoringen in de gehechtheid tot ernstige stoornissen waarvoor behandeling noodzakelijk is. Ten slotte gaat men er bij een RAD vanuit dat het kind geen hechtingsrelatie heeft ontwikkeld. Kinderen bouwen daarentegen wel een relatie op, maar deze relatie is zwaar verstoord en een bron van spanning en angst. Doordat er veel kritiek is op het classificatiesysteem voor RAD stellen sommige theoretici nieuwe concepten voor. Hier volgen drie voorbeelden. Boris en Zeanah (2000) maken een duidelijk onderscheid tussen RAD en secure base distortions. Bij de laatste gaat het om kinderen die wel een hechtingsrelatie hebben opgebouwd, maar bij wie de veilige basis ernstig is vertekend. Dit uit zich in extreme geremdheid, overdreven aangepast gedrag, hyperwaakzaamheid en rolomkering. Echter uit recent onderzoek blijkt ook deze term nog onvoldoende gevalideerd te zijn. Volgens Van IJzendoorn en Bakermans-Kranenburg (2010) zouden clinici het concept gedesorganiseerde gehechtheid moeten gebruiken, aangezien hierover meer waardevolle onderzoeksresultaten beschikbaar zijn en het concept duidelijker is afgebakend. Hierdoor kan het concept beter gebruikt worden om criteria te bepalen wanneer een interventie nodig is. Ook wordt gesproken over problematische gehechtheid als verzamelterm voor allerlei emoties en gedragingen van kinderen, waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met vertrouwde opvoeders (Schuengel en Oosterman 2010). Deze term is van toepassing op: kinderen die met geen enkele opvoeder een gehechtheidsrelatie lijken te hebben (Reactieve hechtingsstoornis); kinderen bij wie de gehechtheidsrelatie ernstig verstoord is; kinderen bij wie de gehechtheidsrelatie verbroken is en daarop een verstoorde reactie laten zien; kinderen die een onveilig werkmodel van gehechtheid hebben ontwikkeld en ten gevolge daarvan ernstig probleemgedrag laten zien (Rosenbrand e.a. 2012; Schuengel en Oosterman 2010). In dit literatuuronderzoek kiezen we ervoor de verzamelterm zoals hierboven vermeld te gebruiken, omdat deze het meest omvattend is en zich richt op de relatie tussen kind en opvoeder(s). We maken, wanneer nodig en mogelijk, wel onderscheid tussen de drie eerder aangegeven typen problematische gehechtheid: veilige, onveilige en gedesoriënteerde/gedesorganiseerde gehechtheid. 11

12 Hoofdstuk 2. Chronische traumatisering Wanneer men bij kinderen spreekt over trauma, gaat het voornamelijk over trauma type 2: herhaalde langdurige - dus chronische - traumatisering: Er is sprake van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Deze kunnen leiden tot posttraumatische stressreacties, afhankelijk van persoonskenmerken, de mate van steun uit de omgeving en de aard en het type van het trauma. (Struik 2011) Het gaat om schadelijke biologische, psychologische en sociale gevolgen van een (combinatie van) stressvolle en potentieel traumatische gebeurtenis tijdens de vroegkinderlijke fase. Deze kan onder andere veroorzaakt worden door langdurige blootstelling aan: aanhoudende en langdurige mishandeling (emotioneel, fysiek, seksueel); getuige zijn van aanhoudend en langdurig geweld in het gezin; aanhoudende en langdurige verwaarlozing (emotioneel, pedagogisch, fysiek); oorlogsomstandigheden en/of hebben moeten vluchten; langdurig moeten ondergaan van pijnlijke medische handelingen; multipele traumatische verliezen, met als gevolg voortdurende verstoring van (de kwaliteit van) de hechtingsrelatie. Er is bij jeugdigen veelal sprake van een combinatie van bovengenoemde oorzaken: seksueel misbruik gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met emotionele verwaarlozing. Het is onbekend hoe vaak chronische traumatisering voorkomt tijdens de kinder- of jeugdtijd. De enige beschikbare gegevens gaan over kindermishandeling. Volgens de Nationale Prevalentiestudies over Mishandeling uit 2005 is ongeveer 3% van alle kinderen slachtoffer van kindermishandeling 4. Volgens Struik (2011) wordt vroegkinderlijke, chronische traumatisering bij kinderen steeds beter herkend en behandeld, maar nog steeds onvoldoende. Dit komt in de eerste plaats doordat er geen passende DSMclassificatie voor deze problematiek is. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat 95% van de kinderen met trauma gerelateerde symptomen in de pleegzorg niet voldoet aan de DSM-classificatie van PTSS. Ten tweede houdt de classificatie PTSS onvoldoende rekening met het feit dat kinderen trauma op een andere manier uiten dan volwassenen. Bovendien gaat de classificatie te veel uit van een eenmalige schokkende gebeurtenis in plaats van chronische traumatisering. De gevolgen van chronische traumatisering worden vaak als aparte symptomen en ziektebeelden beoordeeld. Naast PTSS krijgen deze kinderen classificaties als: ADHD, angst- of stemmingsstoornis, leerstoornis of autistische kenmerken. Doordat soms onterecht een dergelijke diagnose wordt gesteld, krijgen deze kinderen onterecht medicatie of worden zij onvoldoende behandeld. Omdat het diagnosticeren van trauma type 2 bij kinderen zo moeilijk is, is het ook lastig om een doelgroep te definiëren waar onderzoek naar gedaan kan worden. Dit kan een reden zijn waarom nog onvoldoende onderzoek is gedaan naar de bredere gevolgen van chronische traumatisering en het vaststellen van een dergelijk trauma. Daarom stellen Van der Kolk e.a. (2009) voor om een nieuw diagnostisch construct te gebruiken, de Developmental Trauma Disorder. Dit is een veelbelovend construct waarbij de diagnostiek en behandeling van kinderen met dit type trauma erg gebaat zouden zijn. In 2010 is er een onderzoek gedaan om het construct uit te testen; dit is in 2013 opgenomen in de DSM-V

13 2.1 Samenhang hechting en trauma Herhaalde en meervoudige traumatisering van kinderen door de ouders gaat vaak samen met verwaarlozing en relationele en hechtingsproblematiek. Deze problematiek kan de posttraumatische stressklachten versterken. Trauma s kunnen de kwaliteit van de hechtingsrelatie aantasten, omdat het kind ervaart dat de ouder niet in staat is voldoende bescherming te bieden. Traumatisering binnen de afhankelijkheidsrelatie met ouders vergroot en compliceert de gevolgen van het trauma door loyaliteit, schuld- en onmachtgevoelens bij het kind; anders dan bij een trauma dat buiten deze relatie plaatsvindt. Een combinatie van onveilige hechting en chronische traumatisering vergroot de kans op psychische problematiek bij het kind; onveilige hechting vormt zodoende een risicofactor voor andere stoornissen (gedrag, angst, stemming etcetera). Als een ouder zelf getraumatiseerd is, zal hij/zij minder in staat zijn om een veilige hechtingsrelatie met het kind aan te gaan. Dit uit zich op diverse manieren. De ouder kan moeilijk empathie opbrengen voor het kind, omdat hij/zij zelf nog veel empathie nodig heeft. De ouder kan het kind onbewust of onbedoeld belasten met oude, niet verwerkte gevoelens zoals woede of schuld. De ouder beseft niet dat de traumatisering zich in de interactie tussen hen en het kind blijft herhalen. Hierdoor wordt het kind onvoldoende begrensd in niet passend overlevingsgedrag of gedrag waarin het de traumatisering herhaalt. 13

14 Hoofdstuk 3. Risico- en beschermende factoren Zoals in hoofdstuk 1 is beschreven, zijn de relatie en het contact tussen opvoeder en kind bepalend voor een goede hechting. Het ontbreken van sensitiviteit en responsiviteit bij de ouder is een indicatie voor problematische gehechtheid, maar hoeft niet perse hiertoe te leiden. Zo kan de aanwezigheid van (een combinatie van) beschermende factoren problematische gehechtheid voorkomen. Ook kan de mate waarin sommige risico- of beschermende factoren aanwezig zijn de hechtingsrelatie en het gedrag beïnvloeden. Een risicofactor is een gebeurtenis, omstandigheid of eigenschap waarbij een statistisch grotere kans bestaat op het ontstaan van problemen in de ontwikkeling. Het blijkt dat een aantal risicofactoren bij elkaar een betere voorspeller is van stoornissen dan de aanwezigheid van één bepaalde factor (Koreman en Van Veen- Graafstal 2007/2008:23). Een voorbeeld: kinderen bij wie sprake is van mishandeling ontwikkelen even vaak een gedesorganiseerde gehechtheid als kinderen die niet mishandeld worden, maar wel zijn blootgesteld aan ten minste vijf risicofactoren: laag inkomen, alleenstaande moeder, laag onderwijsniveau, tienermoeder, het behoren tot een minderheid en middelengebruik. Risicofactoren kunnen van diverse aard zijn. We onderscheiden vier typen: kindfactoren, ouderfactoren, gezinsfactoren en contextfactoren. 3.1 Kindfactoren Biologische kindfactoren spelen een rol bij het aangaan van een hechtingsrelatie. Dit kunnen erfelijke factoren zijn die voor de geboorte zijn ontstaan, zoals lichamelijke of geestelijke handicaps en andersoortige gebreken en stoornissen. Zo spelen er bij kinderen met een licht verstandelijke beperking vaak meer risicofactoren en minder beschermende factoren dan bij normaal begaafde leeftijdsgenoten. Deze kinderen hebben meer steun nodig vanuit hun sociale omgeving om de biologische en psychologische risicofactoren te beperken en te compenseren. Ze doen een groter beroep op het begrip en uithoudingsvermogen van de ouders. Zo is het voor ouders van LVB kinderen vaak moeilijker om sensitief te zijn. Het vergt een ander soort opvoeding van de ouders en soms spelen er ook verwerkings- of acceptatieproblemen ten opzichte van het kind. Soms kampen ouders zelf met een verstandelijke beperking of psychische problemen, wat kan resulteren in inconsistent oudergedrag. Dit kan soms zo ver gaan dat er verwaarlozing en traumatisering optreden. Bij LVB kinderen is de kans hierop drie keer groter dan bij normaal begaafde kinderen. Dit kan leiden tot maximalisering van onveilige gehechtheidssignalen in stresssituaties bij kinderen. Dit uit zich in afwerend gedrag en kan uitmonden in gedesorganiseerde gehechtheid. Lichamelijke of geestelijke afwijkingen van het kind veroorzaken niet altijd een problematische gehechtheid, maar ze kunnen er wel voor zorgen dat de hechting trager verloopt. Kinderen met autisme hebben een verhoogd risico op gedesorganiseerde gehechtheid, maar dit betekent niet dat zij geen hechtingsrelatie ontwikkelen. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een LVB meer kans hebben op een onveilige gehechtheid en een groter risico lopen om een gedesorganiseerde gehechtheid te ontwikkelen. Aan de andere kant zijn er beschermende factoren aan te merken, zoals een warme opvoedingsstijl met het nodige geduld en een benadering van het kind die rekening houdt met de mogelijkheden en onmogelijkheden van het kind. Dit laatste is erg belangrijk. Veel LVB kinderen hebben wel een goed taalgebruik, maar een minder ontwikkeld taalbegrip. Hierdoor heeft de sociale omgeving vaak te hoge verwachtingen en worden deze kinderen snel overvraagd. 14

15 Ook stress kan een risicofactor zijn voor problematische gehechtheid. Al voor de geboorte kan het stresssysteem van de baby overbelast worden door stress van de moeder. Haar stress komt via de placenta in de hersenen van de baby, wat leidt tot overmatige cortisolproductie bij de baby. Dit kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door middelengebruik of onverwerkte trauma s van de moeder. Andere afwijkingen ontstaan tijdens of net na de geboorte, zoals hersenletsel, complicaties bij de bevalling, premature geboorte, draagmoederschap en adoptie. Ook langdurige scheiding van ouders, bijvoorbeeld door ziekenhuisopname van het kind, kan de continuïteit in de hechtingsrelatie bedreigen. Door deze factoren reageren sommige kinderen overgevoelig en heftiger op stresssituaties dan andere kinderen. Zij hebben meer behoefte aan troost en regelmaat, wat voor ouders soms lastig is om te bieden en wat extra eisen aan een vaak kwetsbare moeder stelt. Het kan ouders onzeker maken en daardoor de hechtingsrelatie verstoren. Andersom kan een lage cortisolspiegel als beschermende factor gelden, het kind wordt niet overweldigd door zijn of haar eigen emoties doordat de stress wordt gebufferd. De omgeving kan op verschillende kinderen een verschillende invloed hebben, ook in het gezin met dezelfde ouders. Differentiële ontvankelijkheid voorspelt de vatbaarheid van kinderen op hun omgeving. In Leiden is onderzocht welke genen kinderen meer of minder ontvankelijk maken voor de omgeving: bepaalde combinaties van dergelijke genen kunnen ervoor zorgen dat sommige kinderen de dans ontspringen en geen posttraumatische stress-stoornis of externaliserend probleemgedrag ontwikkelen na mishandeling of verwaarlozing (Van IJzendoorn 2008:217). Uit onderzoek naar kindermishandeling blijkt dat kinderen die vanwege hun persoonlijkheids-, biologische- of genetische kenmerken het meest kwetsbaar zijn voor negatieve ervaringen ook het meest profiteren van positieve invloeden (Alink e.a. 2010). Deze differentiële ontvankelijkheid hangt samen met het temperament van een kind. Temperament kan als risico- of beschermende factor gelden. Bij sommige kinderen weten ouders niet hoe ze hen moeten benaderen en kunnen ze de juiste balans niet vinden. Aan de andere kant hebben kinderen soms veel veerkracht, flexibiliteit en herstelvermogen. Deze belangrijke beschermende factoren kunnen ervoor zorgen dat kinderen zich toch veilig hechten wanneer de hechtingsfiguur slechts 30% van de tijd adequaat reageert op het kind. Daarnaast is hechting een doorlopend proces waarin veel herstel mogelijk is. Oudere kinderen en volwassenen kunnen nog altijd correctieve gehechtheidservaringen opdoen. Veerkracht is een belangrijk persoonskenmerk: sommige kinderen zijn vatbaarder voor de omgeving dan andere kinderen. Hierdoor ontwikkelen niet alle kinderen die zijn blootgesteld aan traumatiserende gebeurtenissen psychische klachten. Bij een trauma gaat het niet om de aard of de ernst van een gebeurtenis, maar om de subjectieve respons van een kind 5. Die respons is niet objectief te bepalen maar bij ieder kind anders. Andersom vergroten psychische aandoeningen de kans op trauma: iemand met een depressieve aard zal eerder een trauma ontwikkelen na een schokkende gebeurtenis dan anderen, maar het is onbekend wat precies oorzaak en gevolg is. Daarnaast is het onduidelijk welk type trauma tot welke klachten leidt bij welke kinderen. Bepalend voor de hechtingsrelatie die een kind opbouwt, is vooral het gedrag van de opvoeder. Biologische risicofactoren kunnen gecompenseerd worden door beschermende factoren zoals een hoge sensitiviteit van de ouders/verzorgers. Echter andersom kan niet worden aangetoond dat risicofactoren bij de ouders (zoals een lage sensitiviteit) kunnen worden gecompenseerd door gunstige factoren bij het kind (Rigter 2002; Van IJzendoorn 2008). Een veerkrachtig of flexibel kind kan de mate van een risicofactor bij de ouder, zoals een lage sensitiviteit, niet beïnvloeden. 5 h_traject_bij_complex_trauma.pdf 15

16 3.2 Ouderfactoren Ouders drukken de zwaarste stempel op de ontwikkeling van de hechtingsrelatie met hun kind. De risicofactoren op het niveau van de ouders hebben meer invloed dan factoren op het niveau van het kind zelf. De biografische achtergronden en de opvoeding van ouders zelf, maar ook hun persoonlijkheidskenmerken (temperament, intelligentie, draagkracht) zijn belangrijk. Veel ouders die zelf mishandeld of verwaarloosd zijn, doen dit hun eigen kinderen ook aan. Ook een minder extreme opvoeding lijkt generaties lang te worden voortgezet. Deze transgenerationele overdracht van gehechtheid kan in 75% procent van de gevallen voorspellen wat de kwaliteit is van de relatie met het kind. Uit genetisch onderzoek blijkt dat sommige combinaties van genetische varianten leiden tot een minder efficiënt dopaminesysteem en hierdoor tot meer dagelijkse stress en minder sensitiviteit van de ouders. Minder stress daarentegen leidt tot sensitiever opvoeden. Onverwerkte trauma s bij ouders kunnen tot gedrag leiden dat beangstigend is voor kinderen (Van IJzendoorn 2010). Daarnaast blijkt uit onderzoek van Zeenah e.a. (2004) dat kinderen van wie de moeder een (geschiedenis van een) psychiatrische stoornis heeft, een grotere kans hebben om RAD te ontwikkelen. Voornamelijk het geremde type RAD komt bij deze kinderen voor. Wanneer moeders naast psychiatrische problematiek ook middelen gebruiken, is er vaker sprake van het ontremde type RAD bij kinderen. Deze bevindingen moeten echter nog nader onderzocht worden. Tienermoeders en moeders van middelbare leeftijd worden ook beschouwd als een risicogroep. Een grote factor is daarnaast het vertrouwen van de moeder in haar bekwaamheid als opvoeder: opvoedingsonzekerheid of opvoedingsspanning hebben een negatieve invloed op de hechtingsrelatie (Atkinson e.a.2000). Er zijn ook beschermende factoren die deze risico s kunnen beperken: intelligente, gezonde en sociale kinderen blijken beter om te kunnen gaan met stressvolle invloeden. Hierbij is het wel belangrijk dat er een volwassene in of buiten het gezin aanwezig is die kan ondersteunen en beschikbaar is voor het kind. Een andere beschermende factor is of een kind wel of niet bewust verwekt en gewenst is en een natuurlijke geboorte heeft gehad. Ook borstvoeding helpt bij het ontwikkelen van een band tussen moeder en kind. Eén van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hechtingsproblemen is mishandeling of verwaarlozing van het kind door de ouders. Dit zijn ook risicofactoren voor traumatisering. Doordat onveilige gehechtheid samenhangt met problemen in de emotieregulatie is een individu minder goed in staat om de traumatische gebeurtenis emotioneel te verwerken. Een veilige gehechtheid kan een beschermende factor zijn voor chronische traumatisering (Struik 2009) of de ontwikkeling van Post Traumatische Stress Syndroom na oorlog. Kinderen hebben een stabiele en voorspelbare relatie met hun ouders nodig om zich te kunnen ontwikkelen. Daarom gelden veel wisselingen van opvoeders bij voornamelijk jonge kinderen als risicofactor (Van IJzendoorn 2008). Bijvoorbeeld kinderen die zijn opgegroeid in tehuizen en te maken hebben met wisselende verzorgers. Hierdoor hebben zij vaak een ontregelde aanmaak van het stresshormoon cortisol dat de emotieregulatie verzorgt. 3.3 Gezinsfactoren Factoren gelegen in het gezin kunnen risico s vormen of juist bescherming bieden. Hierbij gaat het om de energie, aandacht en tijd die ouders kunnen besteden aan de relatie met het kind. Zorgen om financiën, slechte behuizing, werkeloosheid, slecht sociaal netwerk, verhuizing en oorlog kunnen stress veroorzaken bij de ouders, waardoor zij minder sensitief en responsief reageren op het kind. Vervang- of verzoenkinderen alsook ongewenste en overgewenste kinderen vormen risicogroepen. Zoals al eerder aangegeven is geweld 16

17 in het gezin een grote risicofactor. Wanneer er geen veiligheid in het gezin is, kan er minder goed op het kind gereageerd worden. Soms zijn kinderen in deze situatie vooral bezig met overleven en komen ze niet toe aan ontwikkeling. Deze opeenstapeling van factoren komt meer voor in gezinnen met een lagere sociaaleconomische status. Daarnaast is er bij eenoudergezinnen, grote gezinnen (3 kinderen of meer) en stiefgezinnen meer kans op hechtingsproblematiek dan bij een gemiddeld gezin, mede doordat er vaak sprake is van een opeenstapeling van problemen. Alleenstaand ouderschap geeft een grotere belasting op die ene ouder, omdat die alleen verantwoordelijk is voor het inkomen, huishouden en aandacht voor de kinderen. Hoe meer kinderen, des te groter de belasting is op deze ene ouder. Ook spelen bij deze gezinnen vaak problemen rondom de scheiding. Ouders zijn niet altijd goed in staat om de problematiek van de scheiding bij de kinderen vandaan te houden. Dit kan bij de kinderen tot gedrag leiden dat bij de stiefouders negatieve reacties oproept. Bij eenoudergezinnen en stiefgezinnen spelen vaak ook financiële problemen of is er een gebrek aan regelmaat. Een goed en breed sociaal netwerk kan het gezin helpen en alternatieve hechtingsfiguren bieden voor de kinderen. Een nieuwe hechtingsrelatie met bijvoorbeeld een opa of oma kan de problematische hechtingsrelatie met de ouder compenseren. Wanneer een nieuwe verzorger goed reageert op de behoefte en signalen van het kind, kan het kind correctieve gehechtheidservaringen opdoen en de gehechtheid bijstellen naar een veilig model. Ook de migratiegeschiedenis van het gezin is een risicofactor. Deze families hebben vaak een lage sociaaleconomische status, ondervinden discriminatie, leven meer in sociaal isolement en zijn hierdoor minder in staat om te reflecteren op de opvoeding. Zij kennen meer stress door de (mogelijke traumatiserende) migratie, er is vaker sprake van huiselijk geweld en kindermishandeling, zij kennen de weg naar formele hulp minder goed en ervaren schaamte bij het inschakelen van formele hulp. Ten slotte is adoptie een veelbesproken en onderzochte risicofactor voor problematische hechting. Voornamelijk kinderen die na hun eerste levensjaar zijn geadopteerd tonen minder veilig hechtingsgedrag en vaker gedesorganiseerde gehechtheid in vergelijking met niet geadopteerde kinderen; vergelijkbaar met pleegkinderen. Als we het vergelijken met plaatsing van een kind in gezinsvervangende tehuizen of residentiële instellingen kan adoptie de kans op een veilige hechtingsrelatie vergroten. Hier komen we in hoofdstuk 6 op terug. 3.4 Culturele context Gehechtheidspatronen zijn ook contextafhankelijk. Uit onderzoeken blijkt dat er in elke culturele context een basis is voor een veilige hechting. Echter deze basis wordt verschillend ingevuld. In sommige culturen zijn er bijvoorbeeld meer opvoeders dan in andere. Niet het aantal opvoeders is van belang, maar de kwaliteit en de continuïteit van de interactie tussen opvoeder en kind is beslissend in het aangaan van een hechtingsrelatie. Een bepaalde cultureel-etnische achtergrond is dus geen oorzaak voor problematische gehechtheid, maar dit wil niet zeggen dat de culturele-etnische achtergrond geen rol kan spelen in problematische gehechtheid en chronische traumatisering. Als het gaat om risicofactoren, blijkt uit onderzoek dat problematische gehechtheid vaker voor komt in gezinnen van allochtone herkomst. Dit geldt voor zowel kinderen van nieuwe allochtone herkomstgebieden (Oost-Europa, Zuid- Amerika en Afrika) als voor traditioneel allochtone herkomstlanden (Marokko, Turkije, Suriname, Antillen). Echter de etnisch-culturele achtergrond hangt sterk samen met de sociaaleconomische status van het gezin. Veel allochtone gezinnen hebben een lagere sociaaleconomische status dan 17

18 gemiddeld. Armoede, gezien als een relatief concept, heeft ook een grotere impact dan culturele factoren. Daarnaast speelt er bij allochtone gezinnen, naast sociaaleconomische status, ook stress rondom migratie en acculturatie. Dit kan spanning tussen de ouders en opvoeding met de harde hand veroorzaken. Uit een literatuurstudie van Cyr e.a. (2010) blijkt dat gedesorganiseerde gehechtheid vaker voorkomt bij kinderen van alleenstaande moeders met een allochtone achtergrond dan bij kinderen van alleenstaande moeders met een autochtone achtergrond. Naast dat deze moeders vaak minder financiële en sociale middelen tot hun beschikking hebben, leven zij meer in isolement en ervaren zij meer stress door discriminatie als zichtbare minderheid. Deze factoren kunnen leiden tot inadequaat gedrag tegenover het kind, wat weer kan leiden tot gedesorganiseerde gehechtheid (Alink e.a. 2010). Er is echter nog geen wetenschappelijke onderbouwing dat het verschil verklaart. Kortom, een laag inkomen is meer van belang dan de etnische achtergrond. Dit wel echter niet zeggen dat etnische achtergrond als factor te verwaarlozen is. Mogelijk leiden discriminatie, racisme, taalbarrières, sociaal isolement en een migratieverleden tot meer problemen in de hechtingsrelatie tussen ouder en kind. Er is dan bij (nieuwe) migrantengroepen ook vaker sprake van kindermishandeling, wat niet alleen is aan een laag opleidingsniveau. 18

19 Hoofdstuk 4. Gedragsuitingen bij problematische gehechtheid Hechtingsproblemen zijn moeilijk te bepalen, omdat ze niet altijd goed zichtbaar zijn: sommige kinderen weten goed hoe zij zich behoren te gedragen en laten daarom sociaal gewenst of aangepast gedrag zien. Daarnaast is het moeilijk de relatie tussen ouder en kind in de privésfeer te observeren en interpreteren. Wel kan iedereen nagaan of een kind een gelukkige en tevreden indruk maakt. Wil het kind opgepakt worden? Vormt de ouder de uitvalbasis voor het kind? Zoekt het kind lichamelijk contact en nabijheid met de ouder? Hebben ouder en kind gesprekjes en doen ze samen dingen? Vertellen kinderen hun positieve en negatieve emoties aan de ouder? Laat het kind zich aansturen of corrigeren door de ouder? Kan het kind rekening houden met de ouder? 4.1 Algemene signalen van verstoring in relaties Omdat hechting gaat over de relatie tussen het kind en de hechtingsfiguur, ontwikkelde Boris en Zeenah (2005) een lijst met acht kenmerken die in een snelle screening van deze relatie waarneembaar zijn. Affectie o Normaal: toont affectie tijdens verschillende interacties in verschillende situaties. o Verstoord: gebrek aan affectieve uitwisseling in verschillende sociale situaties of niet passende, veelal promiscue affecties tegenover relatief onbekende volwassenen. Zoeken van troost o Normaal: zoekt troost bij een specifieke volwassen verzorger, die daartoe speciaal wordt uitgekozen. o Verstoord: zoekt geen troost bij pijn, angst of ziekte, of zoekt troost op een vreemde of ambivalente manier bij een specifieke volwassen verzorger (bijvoorbeeld toenemende stress wanneer het kind geen troost zoekt). Vertrouwen in de ander: zoekt hulp o Normaal: is bereid/heeft de mogelijkheid om hulp te zoeken bij specifieke verzorgers als een probleem te moeilijk is om alleen op te lossen. o Verstoord: buitensporige afhankelijkheid van de verzorger of, als het nodig is, niet zoeken naar of gebruiken van de ondersteunende aanwezigheid van een hechtingsfiguur. Samenwerking o Normaal: stelt zich over het algemeen coöperatief op naar de verzorger. o Verstoord: voortdurend niet ingaan op of niet nakomen van verzoeken en eisen van de verzorger is een overheersend kenmerk van de interactie; of angstige, buitengewone meegaandheid ten opzichte van instructies van de verzorger ( dwangmatige gehoorzaamheid ). Explorerend gedrag o Normaal: gebruikt hechtingsfiguur als veilige basis van waaruit een nieuwe omgeving wordt geëxploreerd. o Verstoord: controleert niet of de verzorger aanwezig blijft in een onbekende situatie tijdens de exploratie, of heeft zeer grote tegenzin om de verzorger te verlaten om te gaan exploreren. Controlerend gedrag o Normaal: weinig signalen van controlerend gedrag ten opzichte van de verzorger. o Verstoord: overbezorgd en/of niet bij de leeftijd passend verzorgend gedrag van het kind ten opzichte van de verzorger, buitengewoon bazig of bestraffend controleren van de verzorger. 19

20 Reactie bij hereniging/terugkeer o Normaal: zoekt bij angst troost bij hechtingsfiguur of, wanneer het kind niet angstig is, maakt het op een positieve manier opnieuw contact door middel van non-verbale of verbale communicatie van positieve affecties, of beschrijft wat er gebeurde tijdens de scheiding. o Verstoord: lukt niet om na de scheiding contact te maken met verzorger. Daarbij vertoont het kind actieve negerende/vermijdende gedragingen, intense boosheid of duidelijk gebrek aan affectie, of de stress die teweeggebracht werd door de scheiding verdwijnt niet, of het kind vertoont gedesorganiseerd gehechtheidsgedrag. Reactie tegenover vreemden o Normaal: in eerste instantie terughoudendheid in sociaal contact met vreemden; dit is duidelijker in een onbekende omgeving. o Verstoord: onmiddellijk aangaan van het contact zonder terughoudendheid in het begin, veel lichamelijk contact zonder op de verzorger te letten; bereid om de verzorger zonder protest te verlaten en met een vreemde mee te gaan. Het is helaas niet altijd mogelijk om ouder en kind in relatie met elkaar te zien. Soms heb je alleen te maken met het kind. De onderstaande lijst met gedragsuitingen van kinderen kunnen op een problematische hechtingsrelatie duiden: zelfbepalend gedrag; weinig spontaniteit en gezamenlijk plezier in contact met de ouder; moeite om de band te herstellen na een conflict; controle willen houden of bemoeizuchtig; druk, onrustig, zenuwachtige of gespannen indruk; stoer en bravoure gedrag; snel boos en verongelijkt; onveilig gevoel; vermijdt contact; weet niet hoe hij op volwassenen kan vertrouwen en weet niet hoe hij op zichzelf kan vertrouwen; minder inzicht in eigen emoties en reguleren van emoties; minder goed inleven in anderen; laag gevoel van eigenwaarde; agressief en dominant gedrag; manipulatie; honger naar aandacht; lijkt geen rem te hebben; geen inzicht in gevolgen van bepaald gedrag; verzet; prikkelbaar; doet anderen pijn of vernielt spullen; beloning of straf lijken niet te werken; aanpassingsgedrag, ze lijken tevreden en houden zich groot; moeilijk grenzen aangeven; er is onvoldoende ontwikkeling van het ík ; sterke neiging tot het leggen van oppervlakkige, inwisselbare contacten; het kind vertoont survivers-gedrag (overleving, overdreven stoer); intieme emotionele banden worden als bedreigend ervaren; 20

21 vernietigingsdrang; lust (zichzelf primair alles gunnen) en remmingen (zichzelf veel ontzeggen). Naast bovenstaande algemene gedragskenmerken zijn er specifieke gedragingen te herkennen bij de verschillende typen van problematische gehechtheid. Zo laten kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid of een hechtingstoornis meer gedragsproblemen zien dan kinderen in de vermijdende of ambivalente categorie. Hieronder worden gedragskenmerken beschreven die horen bij verschillende typen van problematische gehechtheid. 4.2 Signalen van onveilige gehechtheid Wanneer voor kinderen de ouder geen veilige toevluchthaven is, krijgt het kind geen vertrouwen in de beschikbaarheid van een hechtingsfiguur. Hierdoor probeert het kind zo veel mogelijk contact te vermijden als het zelf stress ervaart. Kinderen die onveilig gehecht zijn vragen geen aandacht en affectie en zij onderdrukken negatieve emoties. Er is sprake van een verarmde emotionele ontwikkeling en eenzijdig oplossend vermogen. Dit uit zich in angstig-ambivalent en angstig-vermijdend gedrag. Onveilig-ambivalent gehechte kinderen zijn erg gericht op de ouder. Ze hebben moeite met exploreren en na een korte scheiding zoeken zij nadrukkelijk de nabijheid en aandacht van de ouder. Bij hereniging met de ouder kunnen de kinderen niet worden gerustgesteld. Ze protesteren, huilen en klampen zich vast. Deze kinderen uiten de stress en laten hun gedrag hierdoor bepalen. Kinderen met angstig vermijdend gedrag ontwijken de ouder, gedragen zich onafhankelijk en tonen weinig interesse in de ouder. Ze lijken onaangedaan wanneer de ouder uit het zicht raakt. Deze kinderen reageren consequent niet op hun ouder. Dit type kinderen zoekt vaak geen troost, hulp of steun. Zij delen geen plezier en tonen geen verdriet, want zij hebben geleerd dat ze op deze manier de meeste aandacht krijgen. Ze zijn vlak, lusteloos, teruggetrokken, vragen geen aandacht en worden gemakkelijk vergeten. Het lijkt alsof zij geen emoties hebben bij stress, terwijl deze wel fysiek meetbaar is door een versnelde hartslag en ademhaling. Onveilig-vermijdend gehechte kinderen zijn vooral gericht op het exploreren met speelgoed en lijken weinig geruststelling nodig te hebben in een spannende situatie. Het kind lijkt spanningen te onderdrukken, waardoor de stress niet vermindert. 4.3 Signalen van gedesoriënteerde of gedesorganiseerde gehechtheid Onveilig gedesorganiseerd of gedesoriënteerd gehechte kinderen vertonen tegenstrijdig en onverwacht gedrag, dat wordt veroorzaakt door extreem hoge stress en gebrekkige verwerking van beangstigende informatie. Ze kunnen na scheiding van de ouder heel hard gaan huilen en vervolgens abrupt stoppen en zich van de ouder afkeren bij binnenkomst. Deze kinderen zijn vaak bang voor de ouders en zijn onzeker over de emotionele beschikbaarheid van de ouder. Hierdoor verstijven of verstarren zij bij binnenkomst van de ouder. Deze hechtingsstijl komt bovengemiddeld voor bij kinderen bij wie sprake is van mishandeling of verwaarlozing, maar kan ook voorkomen bij kinderen van ouders met een onverwerkt trauma. Door de overdosis aan stress gaan kinderen op den duur controlerend gedrag vertonen en proberen zo de situatie in de hand te houden. Oudere kinderen kunnen overdreven zorgzaam of bestraffend gedrag vertonen tegenover de ouders. 21

22 Ook typerende gedragsuitingen zijn: bij vlagen angstig en ontregeld; afzijdig en stil; geen strategie om op een positieve manier aandacht van volwassenen te krijgen; toenadering en vermijdingsgedrag tegelijkertijd; bevreemding en afstand ten opzichte van de opvoeders. 4.4 Signalen van een hechtingstoornis Zoals beschreven is in hoofdstuk 1 hebben kinderen met een hechtingsstoornis ernstige problemen met hun stress- en emotieregulatie. Deze kinderen beschikken niet over een coping mechanisme en vertonen hierdoor fight-flight gedrag. Ze weten niet hoe zij een relatie aan moeten gaan, kunnen zich terugtrekken in zichzelf en afsluiten voor contact. Sommige van deze kinderen maken hierbij schommelende bewegingen: pseudoautisme. Een hechtingstoornis gaat vaak samen met andere ernstige externaliserende of internaliserende gedragsproblemen. Sinds de ontwikkeling van de DSM zijn er voor de reactieve hechtingsstoornis twee subtypen onderscheiden: het geremde en het ongeremde type. De geremde types vermijden alle intimiteit. Deze kinderen zijn verlegen, trekken zich emotioneel terug en reageren niet op toenaderingspogingen van volwassenen. Ze vertonen vermijdend en afwijzend gedrag, zijn niet selectief in het kiezen van vriendschappen (kritiekloze vriendelijkheid) en zijn alleen in staat tot oppervlakkige hechting. Deze vorm van hechtingsstoornis is ontstaan door psychologische en/of lichamelijke mishandeling of verwaarlozing. RAD van het geremde type komt qua gedragspatroon overeen met vermijdend gedrag bij onveilige gehechtheid. De ongeremde types zijn soms makkelijk in de directe omgang, maar gaan oppervlakkig met vreemden om. Het zijn vaak allemansvriendjes die slecht relaties kunnen opbouwen. Soms gaat een dergelijke stoornis samen met aandachttekort of hyperactiviteit. Ook is een relatie gevonden tussen het ongeremde type en agressief gedrag. Sommige onderzoekers (Zeenah e.a. 2010) pleiten ervoor de twee subtypen van de RAD te onderscheiden als twee onafhankelijke stoornissen omdat er essentiële verschillen bestaan. Hierover blijft echter discussie bestaan, zoals ook in paragraaf 1.3 is toegelicht. In dit onderzoek hebben wij getracht signalen en gedragingen die kunnen wijzen op een vorm van problematische gehechtheid te categoriseren. Daarnaast zijn er veel signalen die kunnen wijzen op een verstoring in de relatie tussen kind en de ouder(s) of andere volwassenen, maar niet specifiek op een problematische gehechtheid. Gezien de discussie die nog altijd gaande is over de terminologie rondom problematische gehechtheid, zoals ook weergegeven in hoofdstuk 1, zijn mogelijke signalen echter moeilijk in lijstjes te vangen. 22