Klinische aspecten van hiv infectie

Transcriptie

1 Klinische aspecten van hiv infectie ERIC FLORENCE, HIV AVONDCURSUS,19 DECEMBER 2018

2 Overzicht 1. Klinisch verloop van hiv infectie, 2. Eerste bilan, 3. Antivirale therapie, 4. Opportunistische infecties in tijden van hiv-remmers. 5. Veroudering & non-aids complicaties 6. Organisatie van de zorg 7. HIV cure

3 1. KLINISCH VERLOOP

4 Evolutie van HIV infectie AIDS CD4< 200/µl

5 Drie Fazes in hiv infectie 1. Acute HIV infectie/ seroconversie 2. Seropositiviteit 3. AIDS

6 2. EERSTE BILAN

7 Klinische opvolging Anamnese Huidige klachten, voorgeschedienis, medicatie, levensstijl, abusus, sociale anamnese Klinisch onderzoek: Lichaamsgewicht, BMI, waist Temperatuur Mond Lymfeklierstreken, huid Hart/longauscultatie Abdomen onderzoek EACS Guidelines Version 9.1

8 Labo onderzoeken CD4 lymfocyten Virale lading, resistentie test Hematologie Biochemie SOA testen EACS Guidelines Version 9.1

9 CD4 lymfocyten Geeft de beste indicatie over het risico op aids. Normale waarde (ITG): /µl. Hoe hoger, hoe beter. Best altijd in hetzelfde labo te bepalen. Bij hoge CD4 kan een grote variabiliteit optreden.

10 Virale lading Geeft indicatie over de ziekte activiteit (virale replicatie) Beste test om de therapie te monitoren Geen normale waarden Hoe lager, hoe beter Best altijd in hetzelfde labo (zelfde test) Cave variatie: tijdelijk verhoging na vaccinatie of infectie

11 3. ANTIVIRALE THERAPIE

12 Afkortingen ARV: antiretrovirale middelen HAART: highly active antiretroviral treatment cart: combination antiretroviral treatment QD: een keer per dag BD: twee keren per dag STR: Single Tablet Regimen (één pil één keer per dag)

13

14 Korte geschiedenis van de hiv behandeling Behandeling van de opportunistische infecties Profylaxie van opportunistische infecties Antivirale behandeling HAART cart STR toekomst

15 Welke boodschappen meedelen? cart GENEEST NIET! Behandeling is levenslang met regelmatige controles Het belang van zeer correcte inname ( therapietrouw ) Informatie over het medicament zelf... Praktische aspecten: hoe in te nemen op t werk, op vakantie, in feesten, op vergaderingen, vliegtuig... Undetectable - untransmittable

16 Voorkomen is beter dan genezen

17 Voordelen van ARV behandeling Vermindert drastisch de virale replicatie

18 Virale Lading cart vermindert drastisch de virale replicatie HIV wordt meer en meer beschouwd als een chronische ziekte Tijd (jaar) na start ARV

19 Voordelen van ARV behandeling Vermindert drastisch de virale lading Herstelt (deels) de immuniteit Vertraagt (stopt?) progressie naar AIDS Vermindert mortaliteit

20 Daling van mortaliteit na introductie van HAART 40 Mortaliteit Mortaliteit (/100 pts y) Gebruik van PI (/100 pts y) 10 0 Gebruik van PIs Palella FJ et al. N Engl J Med 1998;338:

21 Daling van mortaliteit na introductie van HAART 2,5 2,3 2 1,5 1 0,5 0, bron: Data cohorte ITG

22 Voordelen van ARV behandeling Vermindert drastisch de virale lading Herstelt (deels) de immuniteit Vertraagt (stopt?) progressie naar AIDS Vermindert mortaliteit Verhoogt de levensverwachting

23 Life expectancy after HIV diagnosis HIV positive HIV negative Gap of 12 years Lines: Deaths per 100,000 PYs Dots: Expected yrs of life remaining at age P < P = Marcus JL. JAIDS 2016

24 Voordelen van ARV behandeling Vermindert drastisch de virale lading Herstelt (deels) de immuniteit Vertraagt (stopt?) progressie naar AIDS Vermindert mortaliteit Verhoogt de levensverwachting Verbetert de levenskwaliteit Vermindert het risico op transmissie

25 Partner study:

26

27 Official statement of the International AIDS Society

28 Nadelen van antivirale behandeling Levenslange behandeling Nevenwerkingen op korte en langetermijn

29 HAART: Niet zonder problemen.. Dyslipidemie/Vaatlijden Lipodystrofie Lever Nier Osteoporose Hersenen Gastrointestinaal

30 HAART: Niet zonder problemen.. Dyslipidemie/Vaatlijden Lever Nier Osteoporose Hersenen Gastrointestinaal

31 Nadelen van antivirale behandeling Levenslange behandeling Nevenwerkingen op korte en langetermijn Geneesmiddeleninteracties

32 Medicamenteuze interacties Medicatie (NNRTIs & PIs) Inductoren Rifampicin NNRTI CytochroomP450 Inhibitoren Protease remmers Cobicistat (Efavirenz) Metabolieten

33 Enkele interacties van belang Pijnstillers, methadon Benzodiazepines Sildenafil en andere inhibitoren van PDE-5 Echinacea Sint-Janskruid Looktabletten + veel andere medicaties.

34 Praktische Info Liverpool HIV Pharmacology Group (LHPG) Website: Arts van wacht op het ITG: 03/

35 Nadelen van antivirale behandeling Levenslange behandeling Nevenwerkingen op korte en langetermijn Geneesmiddeleninteracties Kost

36 Hoeveel kost cart? Voor een eerstelijnsbehandeling: 800 tot 1000 per maand 26 tot 33 per dag Afgaand op een overleving van 30 jaar: tot Voor een patiënt met resistentie: Het kan soms oplopen tot 1500 per maand

37 Wie betaalt dat? Gelukkig niet de patiënt zelf! Antivirale middelen terugbetaald in categorie A met a priori controle. (dus eerst toelating aan de geneesheer-adviseur vragen) Kostenbaten-analyse Quid gebruik van generische middelen?

38 Immune Reconstitution Illness Paradoxale reactie kort na het opstarten van cart. Bijna uitsluitend bij mensen met lage CD4. Van bijna asymptomatisch tot levensbedreigend Zeer vele mogelijkheden: klieren, TB, koorts, toename huidletsels, sluimerende infecties van het CZS, Aanpak: symptomatisch en causaal behandelen; eventueel corticoïden, cart MEESTAL NIET STOPPEN!

39 Syndroom van immuunreactivatie.

40 Samengevat VOORDELEN EFFICACITEIT Verminderde transmissie NADELEN Toxiciteit/Nevenwerking Interactie Kost

41 Samengevat NADELEN Toxiciteit/Nevenwerking Interactie Kost VOORDELEN EFFICACITEIT Verminderde transmissie

42 Wanneer opstarten? Europese richtlijnen: ART is recommended in all adults with chronic HIV infection, irrespective of CD4 counts Hoe lager de CD4, hoe dringender Mogelijkse uitzondering: elite controllers EACS Guidelines Version 9.1

43 Waarom zo vroeg mogelijk starten? 1. START Study impact op morbiditeit/ mortaliteit 2. HPTN 052 Study impact op transmissie

44 START study Insight START Study group NEJM 2015

45 START Study 1.38/100 PY 0.60/100 PY Insight START Study group NEJM 2015

46 Start Study Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection HR: 0,28 (95% CI 0,15 0,5) HR: 0,61 (95% CI 0,38 0,97) HR: 0,58 (95% CI 0,28 1,17) Insight Study group, NEJM 2015

47 Antiviral treatment at ITM 100% 1,6% 90% 80% 70% 60% 97% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Naive pts (%) Pts on-treatment (%) Pts off-treatment (%) 1,4% Bron: Data cohorte ITG

48 Levenscyclus van HIV Entry inhibitoren Protease inhibitoren Entry RNA RNA Eiwitten protease Reverse transcriptase RT RNA DNA RT Integrase inhibitoren RNA DNA Nucleoside analogen DNA Provirus Integrase

49 Wat Opstarten? Geen grote veranderingen in de laatste 20 jaren! Nog steeds tritherapie Backbone + Third Drug 2 NRTIs + Integrase inhibitoren Protease remmers (boosted darunavir) Niet nucleoside analogen (rilpivirine) Hoe vroeger, hoe beter Sterke toename gebruik van een STR STR: Single Tablet Regimen

50 STR (Single Tablet Regimen) Met Integrase Inhibitoren: Genvoya / Stribild (elvitegravir) Triumeq (dolutegravir) Biktarvy (bictegravir) vanaf januari 2019 Met Protease Inhibitoren: Symtuza (darunavir) Met Non-Nucleosiden Analogen: Odefsey / Eviplera (rilpivirine) Atripla (efavirenz)

51 STR (Single Tablet Regimen) Met Integrase Inhibitoren: Genvoya / [Stribild ] (elvitegravir) Triumeq (dolutegravir) Biktarvy (bictegravir) vanaf januari 2019 Met Protease Inhibitoren: Symtuza (darunavir) Met Non-Nucleosiden Analogen: Odefsey / [Eviplera ] (rilpivirine) [Atripla (efavirenz)]

52 STR (Single Tablet Regimen) Met Integrase Inhibitoren: Genvoya / [Stribild ] (elvitegravir) Triumeq (dolutegravir) Biktarvy (bictegravir) vanaf januari 2019 Met Protease Inhibitoren: Symtuza (darunavir) Met Non-Nucleosiden Analogen: Odefsey / [Eviplera ] (rilpivirine) [Atripla (efavirenz)] ITG 2018 (tot begin november): 112 mensen opgestart voor de eerste keer 84 met een STR (75%)

53 STR (Single Tablet Regimen) voorbeeld van Atripla BID BID QD QD QD BI D QD

54 Hoe kiest men de behandeling? Co-morbiditeiten resistentie Zwangerschapswens therapietrouw eenvoud Druginteractie nevenwerkingen En dit allemaal aanpassen aan het levenstijl van de patient!

55 Hoe weten we dat de HAART werkt? Symptomen verminderen of verdwijnen. Toename in lichaamsgewicht. Geen of minder opportunistische infecties. Toename in CD4 Daling van de virale lading! Doel van therapie: Daling van 2 log na 2-3 maanden Virale lading <50 copies/ml na 6 maanden

56 Ondetecteerbare virale lading 95,2 91, , bron: Data cohorte ITG

57 Quid toekomst van de hiv behandeling Behandeling van de opportunistische infecties Profylaxie van opportunistische infecties Antivirale behandeling HAART cart STR 2DR Inj. Cure? toekomst

58 4. OPPORTUNISTISCHE INFECTIES

59 Definitie Een opportunistische infectie is een infectie die kan optreden bij mensen met een verminderde afweer, als iemand ziek is en verzwakt is ten opzichte van de normale toestand. Doordat het immuunsysteem niet correct functioneert is het mogelijk dat zelfs weinig agressieve ziekteverwekkers een kans krijgen iemand ziek te maken. Het gaat dan om ziekteverwekkers die gezonde personen niet ziek kunnen maken omdat ze niet pathogeen genoeg zijn. Bron: Wikipedia

60 Verloop van HIV infectie AIDS CD4< 200/µl Ann. Intern. Med :654

61 DEM PNB KS TBC HSV NHL Type van opportunistische infectie // CD4 gehalte 350 Median CD4 (IQR) DEM: HIV-related dementia; PNB: bacterial pneumonia; KS: Kaposi's sarcoma; TBC: tuberculosis; HSV: herpes simplex virus; NHL: non-hodgkin's lymphoma Ref.: ART cohort collaboration, CROI 2007

62 OESO WAS PML DEM PNB KS TBC HSV NHL Type van opportunistische infectie // CD4 gehalte 350 Median CD4 (IQR) OESO: esophageal candidiasis; WAS: wasting; PML: progressive multifocal leukoencephalopathy; Ref.: ART cohort collaboration, CROI 2007

63 MAC CRYPT TOX CMV PCP OESO WAS PML DEM PNB KS TBC HSV NHL Type van opportunistische infectie // CD4 gehalte 350 Median CD4 (IQR) MAC: Mycobacterium avium; CRYPT: cryptococcosis; TOX: toxoplasmosis; CMV: cytomegalovirus; PCP: pneumocystosis Ref.: ART cohort collaboration, CROI 2007

64 Alarmtekens Orale candida Oral hairy leukoplakia

65 Alarmtekens Orale candida Oral hairy leukoplakia Vermagering (>10% lichaamsgewicht in 4w)

66 Vermagering Vaak een reden voor consultatie. Ernstige of niet? Begeleidende symptomen: Nausea/braken/Diarrhea? Wat is het probleem: gewichtsverlies, anorexie, dysphagia, odynophagia, mondletsels? Wasting syndrome? Psychosociaal toestand? Andere symptomen? (infectie, maligniteit, endocrinologisch?)

67 Alarmtekens Orale candida Oral hairy leukoplakia Vermagering (>10% lichaamsgewicht in 4w) Chronische diarree (>4w)

68 Chronische Diarree Vaak zeer invaliderend (morbiditeit en verminderd levenskwaliteit) Malabsorptie (voeding & medicaties) Huidprobleem Sluit infectie uit indien diarree samen met koorts en vermagering salmonella, shigella, campylobacter, E. Coli C. Difficile Cryptosporidium/Isospora/Microsporidium, Giardia, CMV SOA (Proctitis? Hepatitis? ) Endoscopie soms nodig Zeker bij chronische klachten Cytomegalovirus, MAC, KS, maligniteit,

69 Alarmtekens Orale candida Oral hairy leukoplakia Vermagering (>10% lichaamsgewicht in 4w) Chronische diarree (>4w) Nachtzweten

70 Koorts/Nachtzweten Ook frequent! Moeilijk te objectiveren. Koorts + lage CD4: ernstig probleem tot tegendeel bewezen is. Indien aanwezig: sluit infectie uit M. Tuberculosis of atypische mycobacterieen (M. Avium Complex).

71 Andere frekwente klachten Vermoeidheid Huiduitslag Braken

72 Vermoeidheid Sluit ook andere oorzaken vooraleer aan HIV toe te schrijven: 1. Levenshygiene/ abusus 2. Organische oorzaken - Schildklier - Bloedaarmoede - Hypogonadisme - Vit tekort (B12, D etc ) 3. Psychosocial screening is ook belangrijk! Depressie/angst?

73 Huiduitslag Frekwent in gevorderde HIV/AIDS Syfilis!! Droge huid (Xerosis) Dermatitis seborreica Psoriasis Atopische dermatitis Drug reaction Eosinophilic folliculitis (biopt) Prurigo nodularis Scabies Andere: Herpes simplex, zoster, Kaposi, wratten, etc.

74 Belangrijke punten bij vermoeden OI Diagnose stellen ifv CD4 gehalte (laatste CD4) Orientatie door anamnese Zoeken naar alarmtekens Orientatie ifv aangetaste organen Inname van ARV medicatie

75 5. HIV EN NON-AIDS EVENTS

76 Chronische complicaties van hiv infecties Metabole complicaties (diabetes, hypertensie, obesitas ) Hart en vaat ziekte Nierziekte Osteoporose Non-AIDS cancers Dementie/ cognitieve achteruitgang

77 Chronische complicaties van hiv infecties PATIENT Voorbeschikking Sociale & omgevingsfactoren Co-infectie: HCV Metabole complicaties (diabetes, hypertensie, obesitas ) Hart en vaat ziekte Nierziekte Osteoporose Non-AIDS cancers Dementie/cognitieve achteruitgang HIV Inflammatie Immune activatie Antivirale behandeling

78 age HIV & Ouder worden: situatie op het ITG in % van de patiënten >50 jaar Female Male age Graphs by gender ITG cohort

79 HIV & Ouder worden: evolutie in de tijd op het ITG 50 46, ,9 38, Age (all pts) Age (new pts) ITG cohort

80 HIV & Ouder worden: evolutie in de toekomst Patiënten >50 jaar 28% in % in 2030 Smit M, et al. Lancet Infect Dis. 2015;15:

81 HIV & Ouder worden: associatie met comorbiditeiten Schouten J AIDS 2012

82 HIV & Ouder worden: associatie met comorbiditeiten Ronit A; CID 2018

83 HIV & premature aging Lagathu C, AIDS 2017

84 HIV infectie & Cardiovasculaire ziekte Verschillende scores beschikbaar Framingham ASCVD ACC/AHA DAD

85 5-Yr Risk Probability 5-Yr Risk Probability HIV infectie & Cardiovasculaire ziekte Klassieke risico scores onderschatten de CVS risico Framingham Risk Score ACC/AHA CVD Risk Calculator Predicted Observed 0.15 Predicted Observed > > Yr Predicted Rate (%) 5-Yr Predicted Rate (%) Triant VA, et al. Circulation. 2018

86 HIV infectie & Cardiovasculaire ziekte Verschillende scores beschikbaar Hoge(ere) prevalentie van klassieke risico factoren (roken, hyperlipemia, hypertensie) Effect van antivirale behandeling op lipieden. TDF TAF RAL DTG BIC RPV ABC DRV/RTV or DRV/COBI EVG/COBI

87 HIV infectie & Cardiovasculaire ziekte Rookstop is een prioriteit bij hiv+ patienten

88 Fracture Prevalence/ 100 Persons Fracture Prevalence/ 100 Persons HIV infectie en bot probleem Women P =.002 (overall comparison) HIV Non-HIV Men P <.0001 (overall comparison) Age (Yrs) Age (Yrs) Triant V,A et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008

89 HIV infectie en bot problemen Bot densitometrie in risico groepen Indien te laag: Zoek andere oorzaken (oa, vit.d te kort, hypothyroidie, hypogonadism) Corrigeer risico factoren (alcohol, tabak abusus) Calcium & vit. D supplementen Bisphosphonate als behandeling van osteoporosis Tenofovir (TDF) mijden Risico bepalen in routine Frax score Underestimatie bij hiv positieve patienten

90 6. ORGA NISATIE VAN DE ZORG

91 Organisatie van de zorg voor hiv+ patienten Apotheek HIV + Patient ARC Huisarts

92 Organisatie van de zorg voor hiv+ patienten Kan verder open getrokken worden Patient organisatie Verpleegkundige Elke andere zorgverstrekker.

93 Wat is een HIV referentiecentrum? Centrum gespecialiseerd in de opvang en de medische en psychologische begeleiding van mensen met HIV en AIDS. De erkenning van ARC houdt in dat dit centrum expertise heeft omtrent de behandeling van hiv/aids. ondersteuning van een multi-disciplinair team dat instaat voor zowel de medische als de psychosociale begeleiding van mensen met hiv en hun omgeving Ze ondersteunen ook mensen die een SOA check-up of HIV-test vragen.

94 Wat is een HIV referentiecentrum? Niet alle patiënten worden opgevolgd binnen deze centra. Andere ziekenhuizen, maar ook bv huisartsen, volgen patiënten op. De meeste mensen worden bij hun huisarts getest. Normaliter verwijst deze de patiënt, na een positieve diagnose, door naar een ARC. In de verdere opvolging vervult de huisarts vaak de rol van adviseur wanneer het kleine, dagelijkse kwalen betreft. Voor meer HIV-gerelateerde problemen vervult het ARC de rol van begeleidende arts.

95 Wat is een HIV referentiecentrum?

96 Wat is een HIV referentiecentrum?

97 Revalidatiecentrum ITG/UZA Polikliniek ITG Artsen Sociale verpleegkundige Therapiecounsellor Trial nurses Psychologe Seksuoloog Dietiste (UZA) = Multidisciplinair team

98 Revalidatiecentrum ITG/UZA Hospitalisatie UZA D1 Geaffilieerde centra ZNA Middelheim (dr. Brands C.) ZNA Stuivenberg (dr. Bomans P.) UZA, pediatrie(dr. Maes P.) Helpcenter ITG

99 Huisarts en hiv infectie: mogelijke rol Opvang van niet-hiv gerelateerde problematiek. Zorgen voor een optimale vaccinatiestatus inclusief griep en pneumococcen. Inschatten van cardiovasculair risico en de gepaste preventieve maatregelen aanbevelen. Rookstopbegeleiding. Screening op diabetes. Screening en behandeling van hyperlipemie Preventie van osteoporose. Kankerscreening Oa borst-, baarmoederhals- en colonkanker. Soa/hiv-screening van de partner op regelmatige tijdstippen. Evaluatie en begeleiding van therapietrouw. Psycho-sociale begeleiding

100 Huisarts en hiv infectie Richtlijnen voor screening van HIV en SOA (< KCE) Richtlijnen voor opvolging van HIV infectie in de eerste lijn (

101 Verpleegkundige & HIV Klassieke taken: Bloedname, counselling, therapietrouw, psychosociale opvang Task shifting? HIV test PrEP Ongecompliceerde hiv infectie Voorbeelden uit LIC Kredo T, et al. Decentralising HIV treatment in lower-and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev Jun 27;(6):CD Kredo T, et al. Task shifting from doctors to non-doctors for initiation and maintenance of antiretroviral therapy. Cochrane Database Syst Rev Jul 1;(7):CD LIC= Low Income Countries

102 7. HIV CURE

103 Genezing van HIV

104 Waarom kunnen we HIV (nog) niet genezen? Viral Reservoir («Verborgen virus») Ho D. Journ.Clin. Invest. 1999(11):2565

105 Wat betekent een ondetecteerbare virale lading? Shen L. J Allergy Clin Immunology 2008

106 «Berlin patient»

107 Dus: «proof of concept voor HIV genezing. («genetic engineering») Maar 1. Kost++ 2. Risico s +++ (mortaliteit 10-20%) 3. You should be very lucky!

108 Drie grote onderzoeksrichtingen Shock and Kill HDAC inhibitors Romidepsin Panabinostat CD4 cellen HIV dicht maken Zinc finger nuclease Verbetering van immuun systeem PD-1 inhibitors Immunotherapie

109 Samengevat:

110 Zin in meer? HIV-book (gratis textbook, laatste versie 2016) Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. National HIV Curriculum Emedicine: HIV in Primary Care Up To Date, Kluwer ( Primary care of HIV-infected adults ) Suivi de l adulte vivant avec le VIH et organisation des soins 2018 EACS guidelines Nationale hiv behandelrichtlijn (Nl)

111 Specifiek voor verpleegkundige Fact Sheets on HIV/AIDS for nurses and midwives (UNAIDS) Link Nursing Care of Patients with HIV/AIDS (FHI) Link National HIV Nurses Association (UK) Link Association of Nurses in AIDS Care (US) Link European HIV Nursing Network

112 Eric Florence 03/