Levensverzekeringsovereenkomst Integrale Perspective VERZEKERINGSAANVRAAG

Transcriptie

1 1/6 Gelieve kennis te nemen van het Uitteksel van de Veklaing inzake Bescheming van Pesoonlijke Gegevens op alvoens de vezekeingsaanvaag in te vullen. 1a Vezekeingneme - Vezekede Ik ondegetekende, mevouw, de hee, Bugelijke stand: Alleenstaand(e) Getouwd Weduwe/weduwnaa Feitelijk gescheiden Gescheiden Wettelijk samenwonend Feitelijk samenwonend Nationaliteit: Rijksegistenumme:.. -. Beoep (gedetailleede beschijving - indien gepensioneed, vemeld het laatste beoep): Activiteitensecto (laatste beoep indien gepensioneed): Sociaal statuut: Zelfstandige Loontekkende Abeide Ambtenaa Ande stelsel: Ades: Staat N Bus Postcode: Plaats: Land: BELGIË Telefoon: GSM: * Ik aanvaad dat Integale met mij communiceet en de kennisgevingen en documenten ove deze oveeenkomst opstuut via mijn ades: * Ik aanvaad om via algemene infomatie te ontvangen ove de poducten van Integale: * Ik vaag dat de taal van elke boodschap aan mijn ades FR NL is. Postades (indien u wenst dat alle coespondentie naa een ande ades vestuud wodt, gelieve dit ades dan hieonde op te geven): Naam en voonaam: Staat N Bus Postcode: Plaats: Land: 1b Politiek pominente pesoon Ik ben een politiek pominente pesoon (zie 1c): Ik ben een echtsteeks familielid of sta e om bekend nauw vebonden te zijn met de politiek pominente pesoon (2) : Zo ja, licht toe welke politiek pominente pesoon: Staat N Bus Postcode: Plaats: Land: RUIMTE VOORBEHOUDEN VOOR INTEGRALE N vezekeingneme : Volgnumme:

2 2/6 1c Definitie politiek pominente pesoon Onde politiek pominente pesoon wodt vestaan de natuulijke pesonen die een belangijke openbae functie bekleden of hebben bekleed, zoals: staatshoofden, egeingsleides, ministes, en staatssecetaissen, palementsleden of leden van sootgelijke wetgevende oganen, leden van bestuuslichamen van politieke patijen, leden van de hooggeechtshoven, gondwettelijke hoven of andee hoge echtelijke instanties met inbegip van administatieve echtelijke instanties, die aesten wijzen waategen doogaans geen vede beoep openstaat, behalve in uitzondelijke omstandigheden, leden van ekenkames en van de aden van bestuu van centale banken, ambassadeus, consuls, zaakgelastigden en hoge officieen van de stijdkachten, leden van het leidinggevend, toezichthoudend of bestuuslichaam van oveheidsbedijven, bestuudes, plaatsvevangend bestuudes en leden van de aad van bestuu of bekledes van een gelijkwaadige functie bij een intenationale oganisatie. Zijn familie van een politiek pominente pesoon: de echtgeno(o)t(e) of de pesoon die als gelijkwaadig met de echtgeno(o)t(e) beschouwd kan woden, de kindeen en de echtgenoten van die kindeen of de pesonen die als gelijkwaadig met de echtgenoot woden aangemekt, of de oudes. Woden beschouwd als «pesonen bekend als naaste geassocieede»: de natuulijke pesonen die, samen met een politiek pominente pesoon de uiteindelijke begunstigden zijn van een vennootschap, een fiducie of een tust, van een (intenationale) oganisatie zonde winstoogmek of stichting, of van een juidische constuctie die vegelijkbaa is met een fiducie of een tust, waavan bekend is dat zij met een politiek pominente pesoon andee nauwe zakelijke elaties hebben en de natuulijke pesonen die als enige uiteindelijke begunstigde zijn van een vennootschap, een fiducie of een tust, van een (intenationale) oganisatie zonde winstoogmek of stichting, of van een juidische constuctie die vegelijkbaa is met een fiducie of tust waavan bekend is dat deze in feite wed opgeicht ten behoeve van een politiek pominente pesoon. 2a Uiteindelijke begunstigde Ik handel voo mijn eigen ekening: Zo niet handel ik voo de ekening van de volgende uiteindelijke begunstigde (1) : Staat N Bus Postcode: Plaats: Land: De vezekeingneme voegt een kopie van de identiteitskaat van de uiteindelijke begunstigde bij deze vezekeingsaanvaag. (1) Onde uiteindelijke begunstigde wodt vestaan de natuulijke pesoon of pesonen voo wiens ekening of ten voodele van wie een veichting wodt uitgevoed of een zakenelatie wodt aangegaan, of nog de natuulijke pesoon of pesonen die de uiteindelijke eigenaa(s) is/ zijn of de uiteindelijke contole heeft (hebben) ove de vezekeingneme. 2b Politiek pominente pesoon De uiteindelijke begunstigde is een politiek pominente pesoon (zie 1c): De uiteindelijke begunstigde is een echtsteeks familielid of staat e om bekend nauw vebonden te zijn met de politiek pominente pesoon: Zo ja, licht toe welke politiek pominente pesoon: Staat N Bus Postcode: Plaats: Land:

3 3/6 3 Aanvaag tot afsluiting van de Integale Pespective-oveeenkomst van onbepaalde duu A. Stotingen 1 ste stoting: euo (minimale stoting: 5.000) Betaalwijze: Oveschijving doo de vezekeingneme Belegging van kapitaal uit een andee oveeenkomst met Integale die afgelopen is of andee intene eseveovedacht Betaling doo een vewante geautoiseede dede: vemeld de naam, voonaam en vewantschapsband Naam: Voonaam: Vewantschap: Beoep betale (gedetailleede beschijving - indien gepensioneed, vemeld het voige beoep): Voeg een ecto-veso kopie van de identiteitskaat en het elektonisch attest of een vignet van het ziekenfonds van de betale bij. Voeg een bewijsstuk van de vewantschapsband tussen de vezekeingneme en de dede betale bij. Beleggingskeuze: Vedeling voo mijn eeste stoting: Vedeling voo mijn toekomstige stotingen: Pespective Immo: % Pespective Immo: % Pespective Test Aankoop : % Pespective Test Aankoop : % Totaal = % Totaal = % Als u geen keuze maakt voo de toekomstige stotingen, dan woden deze automatisch belegd volgens de vedeling van uw eeste stoting. Dit kan ik de toekomst nog altijd aangepast woden. B. Begunstigden in geval van ovelijden: (geef de doo u gekozen begunstigingsvolgode op) Ik wijs aan als begunstigde(n) bij ovelijden: mijn echtgeno(o)t(e) of de pesoon met wie ik wettelijke samenwoon, bij gebek mijn kindeen die geboen zijn of nog moeten geboen woden en die in leven zijn of vetegenwoodigd zijn, met gelijke delen, bij gebek mijn efgenamen volgens nalatenschap. Indien u niet akkood gaat met deze aanwijzing, geef dan hieonde in hoofdlettes de aangeduide begunstigde(n) aan en vemeld hiebij de vedeling onde hen. Ik wijs aan als begunstigde(n) bij ovelijden: bij gebek mijn efgenamen volgens nalatenschap.

4 4/6 4 Automatische uitwisseling van infomatie voo belastingdoeleinden Voo de automatische uitwisseling van inlichtingen op intenationaal niveau en voo belastingdoeleinden¹ moet Integale het/de land(en) bepalen waain zich uw fiscale woonplaats(en) bevindt/bevinden. Gelieve daaom dit fomulie voo automatische uitwisseling van infomatie in te vullen en te ondetekenen. Indien uw fiscale woonplaats(en) zich in een land/ landen bevindt/bevinden waaop de automatische uitwisseling van inlichtingen voo belastingdoeleinden van toepassing is, zijn wij veplicht om infomatie ove uw identiteit en het saldo van uw oveeenkomst(en) doo te geven aan de Belgische belastingdienst (Fedeale Oveheidsdienst Financiën): Indien u enkel een Belgische inwone bent, dient u dit fomulie eveneens in te vullen, maa zal e geen enkele infomatie doogegeven woden aan de Belgische belastingdienst. 1. Fiscale woonplaats (Gelieve hieonde de vakjes aan te vinken die van toepassing zijn op uw fiscale woonplaats) 1.1. Fiscale woonplaats uitsluitend gevestigd in België Vink dit vakje aan indien u ENKEL fiscaal inwone bent van België. In dat geval zijn punten 1.2. en 1.3. niet op u van toepassing Fiscale woonplaats in de Veenigde Staten 1. Bent u een buge van de Veenigde Staten of houde van een Geen Cad? 2. Heeft u de Ameikaanse nationaliteit? 3. Bovenop uw ades in België heeft u een ades of postades in de Veenigde Staten (bijvoobeeld een twee veblijfplaats)? 4. U geeft een delegatie van handtekenbevoegdheid of een volmacht aan iemand die zich in de Veenigde Staten bevindt om in uw naam te handelen? 5. U heeft ons één of meedee Ameikaanse telefonnummes opgegeven (gsm, telefoon,...)? 6. U heeft ons een ades opgegeven «te attentie van» of «esteende post» dat zich in Ameika bevindt? Als u JA antwoodt op een van bovenstaande vagen, gelieve ons dan als bijlage bij deze vezekeingsaanvaag teug te stuen: het fomulie W-8-BEN als u effectief uw fiscale woonplaats heeft in de VS (het fomulie in kwestie is beschikbaa op de website van de IRS (Intenal Revenu Sevice): het fomulie W-9 als u ondanks uw bugeschap of veblijfplaats, of Ameikaanse nationaliteit, geen Ameikaanse fiscale woonplaats heeft (het fomulie in kwestie is beschikbaa op de website van de IRS (Intenal Revenu Sevice): Fiscale woonplaats(en) gevestigd in een ande land (zie ondestaande toelichting onde punt 5) A - Land van fiscale woonplaats B - FIN (fiscaal identificatienumme) zie uitleg op de laatste bladzijde Reden voo het gebek aan FIN* 1 a b c 2 a b c 3 a b c * Vink in vookomend geval het vakje aan dat oveeenkomt met de eden waaom een FIN ontbeekt: a - Het land van fiscale woonplaats kent geen FIN toe aan zijn inwones. b - Het FIN is niet veeist (enkel indien het land van fiscale woonplaats niet oplegt om het openbaa te maken). c - Andee (licht toe): (1) Wet van 16/12/2015 tot egeling van de mededeling van inlichtingen beteffende financiële ekeningen, doo de Belgische financiële instellingen en de FOD Financiën, in het kade van een automatische uitwisseling van inlichtingen op intenationaal niveau en voo belastingdoeleinden, gepubliceed in het Belgisch Staatsblad op 31 decembe Deze wet zet het intenationaal integouvenementeel akkood dat gesloten wed met de Veenigde Staten in het kade van de Foeign Account Tax Compliance Act (FATCA) en de Richtlijn 2014/107/EU van de Euopese Raad van 9 decembe 2014 wat beteft de veplichte automatische uitwisseling van inlichtingen op belastinggebied om in Belgische wetgeving.

5 5/6 4 Automatische uitwisseling van infomatie voo belastingdoeleinden (vevolg) 2. Vetouwelijkheid en bescheming van de pesoonsgegevens Integale vewekt de gegevens die het van u vekegen heeft in het fomulie voo automatische uitwisseling van gegevens uitsluitend om de aangifteveplichtingen te kunnen naleven die de wet oplegt (De wet van 16 decembe 2016 tot egeling van de mededeling van inlichtingen beteffende financiële ekeningen, doo de Belgische financiële instellingen en de FOD Financiën, in het kade van een automatische uitwisseling van inlichtingen op intenationaal niveau en voo belastingdoeleinden, gepubliceed in het Belgisch Staatsblad op 31 decembe 2015). 3. Veklaing Doo dit document te ondetekenen: veklaat u dat u begepen heeft dat, indien uw fiscale woonplaats(en) zich buiten België bevind(t)(en), de vemelde gegevens in dit fomulie die u aanbelangen evenals de gegevens ove uw oveeenkomst(en) doogegeven kunnen woden aan de Belgische belastingdienst die deze op zijn beut kan doogeven aan de bevoegde autoiteit van het (de) land(en) waa uw fiscale woonplaats(en) gevestigd is (zijn). veklaat u dat de vemelde gegevens in dit fomulie juist en volledig zijn. U bevestigt in het bijzonde dat u geen fiscale inwone bent van een ande land of van andee landen dan degene die u hieboven opgegeven heeft. vebindt u zich etoe om Integale onmiddellijk en schiftelijk op de hoogte te stellen van elke wijziging die een invloed zou kunnen hebben op de infomatie vemeld in dit fomulie. In dat geval zal een nieuw fomulie ingevuld moeten woden zodat e ekening gehouden kan woden met deze wijzigingen. ekent u dat Integale uw dossie niet zal kunnen veweken indien dit fomulie doo u niet volledig ingevuld, gedateed en ondetekend opgestuud wodt naa Integale. In dat geval zal Integale de beschikbae infomatie ove uw oveeenkomst automatisch moeten doogeven aan de Belgische belastingdienst, zonde bepaald te kunnen hebben of uw oveeenkomst daadwekelijk aangegeven moest woden of niet. 5 Toelichting om het fomulie voo automatische uitwisseling van gegevens in te vullen Fiscale woonplaats Onde fiscale woonplaats dient in pincipe vestaan te woden de plaats waa zich uw fiscaal veblijf of uw gebuikelijke woonplaats bevindt. Deze noties kunnen echte op een veschillende manie geïntepeteed woden van het ene land tot het andee. In geval van twijfel vezoeken wij u uw belastingadviseu of de belastingdienst van uw land te aadplegen. Integale geeft geen advies of aad ove de bepaling van de fiscale woonplaats van zijn klanten. Bijzondee omstandigheden kunnen evoo zogen dat u fiscaal inwone bent van meedee landen tegelijketijd. In dat geval dient het FIN ingevuld te woden voo elk van de landen in kwestie. Fiscaal Identificatienumme (FIN) Het Fiscaal Identificatienumme duidt het numme (of zijn functioneel equivalent) aan dat gebuikt wodt doo de belastingdiensten om u in uw elatie met hen te identificeen. De specifieke eigenschappen van de FIN s (stuctuu, syntaxis, enz.) woden vastgelegd doo de nationale administaties. Voobeelden van FIN s: Fankijk Het FIN bestaat uit 13 cijfes. Het eeste cijfe is een 0, een 1 of een 2. Het numme is gekend onde de naam fiscaal efeentienumme. Dit numme staat op volgende documenten: de vooaf ingevulde aangifte voo de inkomstenbelasting, de belastingaanslag (inkomstenbelasting, woonbelasting en gondbelasting). Voo mee details ove het FIN kan u de volgende websites aadplegen: Nedeland Het FIN bestaat uit 9 cijfes. Het staat op de volgende officiële identiteitsdocumenten: het paspoot, de identiteitskaat, het ijbewijs. Voo de Euopese landen: Voo de andee landen:

6 6/6 6 Divese bepalingen Integale wenst belangenconflicten te vookomen die het intekeningspoces, het behee en de uitvoeing van zijn vezekeingsoveeenkomsten kunnen vestoen. Wat is een belangenconflict? Elke situatie waabij de belangen van de vezekeingneme in stijd zijn met de belangen van Integale. Wannee u beslist om een oveeenkomst bij Integale af te sluiten en geduende de hele levensduu van deze oveeenkomst, is het belangijk dat u kan ekenen op ondeschijvingsvoowaaden en een beheeskade waabij uw belangen nageleefd woden. Het inten beleid voo belangenconflicten van Integale legt de peventiemaategelen, de opspoing, de analyse en de oplossingsmaategelen vast in geval van een belangenconflict. Integale heeft daaom intene maategelen aangenomen om u te gaandeen dat de waadeing die u heeft voo een voogesteld vezekeingspoduct niet beïnvloed wodt doo het vegoedingsbeleid, dat uw de keuze van het poduct dat oveeenkomt met uw behoeften vij en onbevoooodeeld is en dat uw belangen gevijwaad woden. Binnen Integale is de compliance functie belast met de peventie van belangenconflicten. Ze heziet egelmatig het geldende beleid en neemt maategelen om te vehindeen dat Integale u voostelt om een poduct te kiezen dat niet oveeenkomt met uw behoeftes. Indien dit conflict niet opgelost kan woden, zal de betokken klant hie een gepaste mededeling van ontvangen. Wij bieden u mee infomatie ove dit ondewep op onze website We kunnen u op eenvoudig vezoek bijkomende inlichtingen toestuen. Klachtenbehandeling Onveminded de mogelijkheid om een echtsvodeing aan te gaan kan u uw klacht in veband met de oveeenkomst ichten tot: Integale nv, Dienst Solutions, Place Saint-Jacques 11/101, 4000 Luik of pe naa solutions@integale.be. Indien u niet teveden bent ove het gevolg dat Integale aan uw klacht gegeven heeft, kan u contact opnemen met de Ombudsman van de Vezekeingen: de Meeûssquae 35 te 1000 Bussel, Tel.: 02/ , Fax: 02/ , info@ombudsman.as. Taal en communicatiekanalen U kan met Integale communiceen in het Nedelands en het Fans en documenten en andee inlichtingen in een van beide talen ontvangen. U kan contact opnemen met Integale pe post, pe , pe fax en pe telefoon. 7 Te bezogen bewijsstukken Bij deze vezekeingsaanvaag dienen de volgende bewijsstukken gevoegd te woden: een ecto-veso kopie van de identiteitskaat en een geldig adesbewijs van de vezekeingneme; het fomulie Infomatiefiche voo het afsluiten van een levensvezekeing bij Integale ; de vagenlijst afkomst van de fondsen wannee de stoting mee dan bedaagt. In het kade van de egelgeving in de stijd tegen het witwassen van kapitaal en de financieing van teoisme kan Integale vagen om aanvullende infomatie en documenten te bezogen. Integale behoudt zich het echt om de geldigheid van deze vezekeingsaanvaag niet te aanvaaden wannee de te bezogen bewijsstukken doo u niet coect ingevuld, gedateed en ondetekend zijn. De vezekeingneme geeft zijn akkood ove de voogaande paagafen en veklaat dat hij op papie of via de elektonische weg de algemene voowaaden, het Essentiële-infomatiedocument (KID) en het beheeseglement heeft ontvangen, dat hij e de inhoud van gelezen en begepen heeft. Opgemaakt te, op / / Handtekening vezekeningneme: (vooafgegaan doo de handgescheven vemelding Gelezen en goedgekeud ). Mee infomatie op de website Integale nv Belgische vezekeingsmaatschappij onde het toezicht van de Nationale Bank van België (Belaimontlaan 14, 1000 Bussel), ekend onde codenumme 1530 en waavan de maatschappelijke zetel gevestigd is te Place Saint-Jacques 11/101, 4000 Liège, België - BTW BE IBAN BE BIC BBRUBEBB Luik Place Saint-Jacques 11/101, 4000 Luik Tel Fax Bussel Aianelaan 5, 1200 Bussel Tel Fax Antwepen Justitiestaat 4/46, 2018 Antwepen Tel Fax pespective@integale.be