Aanmeldformulier Antonius Bewindvoering B.V.

Transcriptie

1 Aanmeldformulier Antonius Bewindvoering B.V. CRISIS? Ja: huurachterstand energie afsluiting water TYPE BEWIND Geestelijk Geestelijk met problematische schulden Problematische schulden Aanvrager 1 BSN-nummer Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Man Vrouw Adres Postcode + Woonplaats Nationaliteit Geldig ID aanwezig Identiteitskaart Paspoort Verblijfsvergunning OT/TV Asielzoeker Telefoon vast/mobiel adres Burgerlijke staat Indien gehuwd Woonsituatie Gehuwd / ger. partnerschap Alleenstaand Samenwonend Gescheiden Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Buiten iedere gemeenschap van goederen 1-persoonshuishouden met / zonder kinderen 2-persoonshuishouden met / zonder kinderen meerpersoonshuishouden verblijf in een inrichting / instelling kostganger geen vaste woon / verblijfplaats Ooit gescheiden? Naam ex-partner : Bankrekeningen (ook opgeheven) Hoeveel mede-bewoners zijn er?.. kostendelers? Datum echtscheiding: Volledige verdeling boedel (schulden/vermogen): Nog woning / hypotheek op naam?: Budget beheerrekening SBON : PRS registratienummer ABN ING Rabobank SNS Regiobank anders, namelijk Ooit problemen gehad met de bank? - rekeningnummers opgeheven of geweigerd door bank - welke bank? Pagina 1 van 5

2 Aanvrager 2 BSN-nummer Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Man Vrouw Adres Postcode + Woonplaats Nationaliteit Geldig ID aanwezig Identiteitskaart Paspoort Verblijfsvergunning OT/TV Asielzoeker Telefoon vast/mobiel adres Burgerlijke staat Gehuwd / ger. partnerschap Alleenstaand Samenwonend Gescheiden Indien gehuwd Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Buiten iedere gemeenschap van goederen Ooit gescheiden? Naam ex-partner : Datum echtscheiding: Volledige verdeling boedel (schulden/vermogen): Nog woning / hypotheek op naam?: Bankrekeningen Budget beheerrekening SBON : PRS registratienummer (ook opgeheven) ABN ING Rabobank SNS Regiobank anders, namelijk Ooit problemen gehad met de bank? - rekeningnummers opgeheven of geweigerd door bank - welke bank? Woonsituatie Huurwoning Koopwoning Kostganger 24-uurszorg Zorginstelling Naam verhuurder:.. Kale huur: Huur inclusief : Energie Warmte Water Servicekosten Hypotheekverstrekker:.. Hypotheekbedrag:. Hypotheekvorm: Is er sprake van een erfenis? Wie regelt de afwikkeling van de erfenis?... Bijzonderheden: Pagina 2 van 5

3 Hoogte van inkomsten : Aanvrager 1 Naam: Loon: werkgever:.... Ligt er beslag op het inkomen? Zo ja, door wie en hoeveel? Bent u aangemeld bij de schuldhulpverlening? Uitkering: soort:.. p/mnd, door.. p/mnd, door.. Ik ben uit de schuldhulpverlening gezet Schone lei MSNP : (jaar) Schone lei WSNP : (jaar) Hoogte van inkomsten : Aanvrager 2 Naam: Loon: werkgever:.... Ligt er beslag op het inkomen? Zo ja, door wie en hoeveel? Bent u aangemeld bij de schuldhulpverlening? Uitkering: soort:.. p/mnd, door.. p/mnd, door.. Ik ben uit de schuldhulpverlening gezet Schone lei MSNP : (jaar) Schone lei WSNP : (jaar) Overige informatie Zijn er op termijn wijzigingen te verwachten in: Zo ja, wat gaat er veranderen? Bijvoorbeeld: Werk, Gezinsuitbreiding, Verhuizing, Echtscheiding, etc. Aanmeldende instantie / persoon Naam instelling Naam begeleider Naam gemachtigde Telefoonnummer Pagina 3 van 5

4 Schuldsituatie Welke schulden zijn er, hoe hoog en wanneer zijn ze ontstaan (jaar)? 1... ontstaand dd...(jr) 2... ontstaand dd...(jr) 3... ontstaand dd...(jr) 4... ontstaand dd...(jr) 5... ontstaand dd...(jr) 6... ontstaand dd...(jr) Hoe komt het dat deze schulden zijn ontstaan? Toeslagen verrekend? Zo ja, welke? Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvang KOV Kindgebonden budget Zijn er CJIB-schulden? niet-saneerbare schulden (schadevergoedingen etc.) strafbeschikkingen / geldboetes motorrijtuigenbelasting achterstallige zorgpremies Is er sprake van uitsluitingsgronden die toelating tot het minnelijke schuldtraject onmogelijk maakt? Het niet hebben van inkomen Een zelfstandige die nog ingeschreven staat bij de KvK Een eerder beroep op de schuldhulpverlening, waar? Fraude die korter dan vijf jaar geleden ontdekt is, zo jaar bij welke instantie? Een niet afgeronde scheiding Hoogst genoten afgesloten opleiding met diploma: jaar : (<27, niveau 2) Opleidingsniveau: geen LBO MAVO HAVO VMBO MBO HBO Universitair Bijzonderheden: Ondergetekenden verklaren hierbij het formulier naar waarheid ingevuld te hebben. Datum: Plaats:... Naam aanvrager 1: Naam aanvrager 2:... Handtekening 1: Handtekening 2:.. Pagina 4 van 5

5 Notitieblad: Pagina 5 van 5