Aanmelding / Plan van Aanpak

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmelding / Plan van Aanpak"

Filip Sasbrink
9 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanmelding / Plan van Aanpak 1. Uw gegevens Burgerservicenummer: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs: Documentnummer: Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Vreemdelingendocument Geldig tot: Voeg een kopie van toe uw geldige legitimatiebewijs toe. Verloopt uw legitimatiebewijs binnen 3 maanden? Vraag dan zo spoedig mogelijk een nieuwe aan. Burgerlijke staat: adres: Telefoonnummer: Adres: Postcode: Plaats: Alleenstaand Samenwonend Geregistreerd Partnerschap Gehuwd Gaat u binnen 1 jaar verhuizen? Nee Ja, er is nog géén nieuwe adres bekend Ja, het nieuwe adres is al bekend. 2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3. Burgerservicenummer: Voornamen: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs: Documentnummer: Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Vreemdelingendocument Geldig tot: Voeg een kopie toe van uw geldige legitimatiebewijs toe. Verloopt uw legitimatiebewijs binnen 3 maanden? Vraag dan zo spoedig mogelijk een nieuwe aan. Burgerlijke staat: adres: Telefoonnummer: Alleenstaand Samenwonend Geregistreerd Partnerschap Gehuwd 3. Contactpersoon Heeft u een vaste contactpersoon die u heeft doorverwezen en/of uw belangen tot nu toe heeft behartigd? Voornamen: adres: Telefoonnummer: Organisatie / Relatie: 4. Voor welke type dienstverlening wilt u zich aanmelden? Bewindvoering Budgetbeheer Budgetbeheer Uitgebreid

2 5. Inkomen Geef hieronder aan waar uw inkomen uit bestaat en/of er sprake is van beslagleggingen. 6. Partner Inkomen Heeft uw partner ook inkomen? Geef dat hieronder aan. 7. Overige Inkomsten Toeslagen: Zorgtoeslag Huurtoeslag Kinderopvangtoeslag Voorlopige Aanslag Kindgebondenbudget Beslaglegging: Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja Beslagleggers: Overige: Overige: 8. Ontvangt u een PGB? Zo ja, door wie wordt het beheert? Nee Ja, het wordt beheerd door: 9. Wat zijn uw totale netto inkomsten per maand? Tel alle inkomsten op die u hierboven heeft aangegeven. Houd u hierbij rekening met de beslagleggingen. Voeg een kopie toe van al uw inkomen specificaties en/of beschikkingen die u hierboven heeft opgegeven als inkomstenbron (meest recente). 2

3 10. Vaste lasten Geef hieronder aan wat uw maandelijkse vaste lasten zijn en/of er sprake is van betalingsachterstanden. Huur Hypotheek Kostgeld Anders: Gas & Stroom: Water: Zorgverzekering: WA-verzekering: Geef hieronder aan wat uw overige vaste lasten zijn en/of er sprake is van betalingsachterstanden. Beschrijving: Beschrijving: Beschrijving: 11. Wat zijn uw totale vaste lasten per maand? Tel alle lasten op die u hierboven heeft aangegeven. Voeg een kopie toe van al uw vaste lasten die u hierboven heeft opgegeven (meest recente). 12. Zijn de inkomsten toereikend genoeg om de vaste lasten te dekken? Geef een beoordeling. 3

4 13. Vermogen Geef hieronder aan of u beschikt over vermogen (denk aan sieraden, contant geld etc.). Nee Ja, namelijk Waarde: Beschikt u over eigen woning? Voeg een kopie toe van de WOZ-beschikking (indien van toepassing). Nee Ja, WOZ-waarde Beschikt u over betaal- en/of spaarrekeningen? Deze kunt u hieronder opgeven. Bank: ABN ING Rabobank SNS ASN Anders: IBAN: Saldo: Bank: ABN ING Rabobank SNS ASN Anders: IBAN: Saldo: Bank: ABN ING Rabobank SNS ASN Anders: IBAN: Saldo: 14. Schulden Geef hieronder aan of u schulden heeft en wat uw totale schuld is. Specificeer de 5 grootste schulden. Totale schuld: Voeg een kopie toe van al uw schulden indien mogelijk (meest recente). 15. Overige financiële gegevens Geef per categorie hieronder aan of u het desbetreffende heeft (kwijtschelding) aangevraagd/gedaan. Langdurigheidstoeslag: Ja Nee 65+ Toeslag: Ja Nee Tegemoetkoming studiekosten: Aangifte inkomstenbelasting: Gemeentelijke heffingen: SVHW: Ja Nee Ja Nee, voor het laatst gedaan per: Kwijtschelding Nee Kwijtschelding Nee 4

5 16. Kinderen Heeft u kinderen? Vul hieronder de gegevens van uw kinderen in. 17. Psychische en/of lichamelijke toestand A. Is er sprake van een psychische aandoening? Nee Ja B. Is er sprake van een lichamelijke aandoening? Nee Ja Heeft u één of beide vragen met Ja beantwoordt, voeg dan een verklaring toe. De ruimte hieronder dient opengelaten te worden, deze wordt ingevuld tijdens de intake. 18. Overige gegevens Beantwoord de vragen hieronder. A. Is er sprake van een sollicitatieplicht? Nee Ja B. Heeft de rechthebbende gesolliciteerd? Nee Ja C. Kan de rechthebbende de Rekening & Verantwoording begrijpen? Nee Ja D. Is de rechthebbende wilsbekwaam? Nee Ja E. Zijn er familieleden? Nee Ja F. Zijn er familieleden die tegen de maatregel zijn? Nee Ja Geef hieronder een toelichting op de bovenstaande vragen. 5

6 Schulden 19. Gegevens met betrekking tot schulden A. Heeft de rechthebbende schulden? Nee Ja B. Zijn dit problematische schulden? Nee Ja C. Wat is de oorzaak hiervan? Overbesteding Overleving (Te weinig inkomsten) Budgettaire redenen Verandering in levensfase Psychosociale problemen Aanpassing (Inkomensdaling door verandering in de levensomstandigheden) Anders, namelijk: (U kunt de ruimte ook gebruiken voor een eventuele toelichting) D. Zijn er afbetalingsregelingen afgesproken? Nee Ja E. Worden de afbetalingsregelingen nagekomen? Nee Ja F. Zijn er executiemaatregelen getroffen? Nee Ja G. Welke executiemaatregelen zijn er getroffen en door wie? H. Wat is de beslagvrije voet? I. Wordt de beslagvrije voet gerespecteerd? Nee Ja J. Welke maatregelen gaat u treffen indien de beslagvrije voet niet wordt gerespecteerd? K. Is er al een schuldhulpverlening in gang gezet? Zo ja, specificeer hieronder. Nee Ja MSNP WSNP Ingangsdatum: Tussentijdse beëindiging: Nee Ja Contactpersoon: Telefoon/ MSNP WSNP Ingangsdatum: Tussentijdse beëindiging: Nee Ja Contactpersoon: Opmerkingen/notities: Telefoon/ L. Kunnen de schulden gesaneerd worden? Nee Onbekend Ja M. Op welke wijze en op welke termijn kunnen de schulden gesaneerd worden? 6

Vergelijkbare documenten

2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3.

2. Partnergegevens Heeft u een partner? Vul dan hieronder haar/zijn gegevens ook in. Zo niet, ga dan verder met onderdeel 3. Aanmelding 1. Uw gegevens Burgerservicenummer: Geboortedatum: Geboorteplaats: Legitimatiebewijs: Documentnummer: Identiteitskaart Paspoort Rijbewijs Vreemdelingendocument Geldig tot: Voeg een kopie van