Medisch psychologische diagnostiek en behandeling bij adolescenten met Diabetes Mellitus

Transcriptie

1 1 Medisch psychologische diagnostiek en behandeling bij adolescenten met Diabetes Mellitus Inhoudsopgave: Inleiding 1 Aanbevelingen voor psychodiagnostiek en behandeling van alle leeftijden 2 Diabetes in de adolescentie (13-17jaar) 3 Aandachtspunten in de psychodiagnostiek 4 De transitiefase naar jong volwassenheid 4 Belemmerende factoren bij transitie 5 Stroomdiagram medisch psychologische zorg 6 Geraadpleegde literatuur 7 Inleiding Tegenwoordig is het belang van goede psychologische zorg bij kinderen met diabetes mellitus alom erkend en beschreven in diverse richtlijnen, literatuur en zorgstandaard 1. Enige gezaghebbende voorbeelden daarvan zijn: Internationaal: Australian Clinical Practice Guidelines type 1 in Children and Adolescents, 2005 stellen dat: De diagnose diabetes type 1 wordt ervaren als een ingrijpende psychologische crisis In een follow-up onderzoek bleek 36% van een adolescentenpopulatie te voldoen aan de criteria van een DSM-IV diagnose, ongeveer het dubbele van de prevalentie gevonden in een groep zonder diabetes (p142). Psychologische factoren als laag gevoel van eigenwaarde, self-efficacy en depressieve klachten verklaren 50% van de variantie in therapietrouw (p144). Psychologische interventies hebben positieve invloed op het HbA1c en op psychosociale uitkomstmaten (p147). Anderson en Brackett beschrijven in een uitgebreid hoofdstuk in het handboek Psychology in Diabetes Care (2005) in extenso de psychologische ontwikkeling en de invloed van diabetes alsmede de samenhangende gezinsproblemen voor respectievelijk baby s, peuters, kleuters en schoolgaande kinderen met type 1 diabetes; bovenal moeten hulpverleners streven naar een gezinsgerichte aanpak, zodat de impact van diabetes op alle gezinsleden wordt erkend. In Nederland De NDF Zorgstandaard deel 2 kinderen en adolescenten 2009 benadrukt het belang van een multidisciplinaire aanpak. Door preventie en vroegtijdige herkenning van psychologische en/of sociale problemen in de praktijk van de diabeteszorg en het aanbieden van werkzame psychologische interventies kan een belangrijke bijdrage worden geleverd aan de verbetering van zowel het lichamelijke als psychologisch welzijn (kwaliteit van leven) van het kind met diabetes. Gespecialiseerde psychosociale zorg is een integraal onderdeel van de zorg voor kinderen met diabetes type 1 en hun ouders (p17). Er zijn aanwijzingen dat psychische en sociale problemen veelvuldig voorkomen bij kinderen met diabetes in alle leeftijdsgroepen, maar exacte cijfers ontbreken. Wel is bekend dat kinderen uit zwak sociale gezinnen, allochtone kinderen en kinderen met veel psychosociale problematiek meer zorg nodig hebben om een acceptabele diabetesregulatie te verkrijgen. Ernstige langdurige psychosociale problemen zijn daarmee te beschouwen als een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van secundaire complicaties bij diabetes 3.

2 2 Aanbevelingen voor psychodiagnostiek en behandeling van alle leeftijden Wanneer een kind debuteert met diabetes, is het geïndiceerd een afspraak met de psycholoog te introduceren net als de afspraken met de andere collega s in het diabetesteam. Een eerste korte kennismaking kan snel (klinisch) plaatsvinden, een psychologische intake met kind en ouders wordt vervolgens binnen twee maanden gerealiseerd. Indicaties voor een verwijzing naar de psycholoog zijn 1 : - medisch onvoldoende begrepen hypo s en hypers - verhoogd of extreem laag HbA1c - kelderende schoolprestaties - prik- en/of spuitangst - onvoldoende therapietrouw - depressieve klachten - angstproblematiek - terugtrekken uit sociale contacten - slaapproblemen - eetproblemen - gezinsproblemen, al dan niet direct gerelateerd aan de diabetes - psychologische/psychiatrische co-morbiditeit (bijvoorbeeld ADHD, PDD-NOS, oppositioneel gedrag) - overaangepast gedrag (te voorbeeldig) - liegen en sjoemelen tav de diabetes zelfzorg - zelfdestructief gedrag - perfectionisme cq faalangst - overmatige drift en boosheid - dreigende stagnatie in normale ontwikkeling Voor psychologisch onderzoek kan de medisch psycholoog naast anamnese en hetero-anamnese gebruik maken van vragenlijsten en testen. Intakegesprek Onderwerpen van gesprek zijn in ieder geval de werkwijze van de medische psycholoog in het behandelteam en de emotionele aanpassing tot zover voor een ieder in het gezin. Vervolgens komen de gebruikelijke onderwerpen aan bod zoals ontwikkelingsanamnese, pedagogische stijl, inschatting draagkracht, sociaal netwerk, schoolvorderingen, hobby s, sport ed. Indien nodig worden er na dit gesprek vervolgafspraken voor behandeling gemaakt. Jaarlijks vervolg/intake gesprek Door standaard eens per jaar een dergelijk psychologisch folluw up gesprek te houden, kunnen psychosociale problemen in een vroeg stadium onderkend en mogelijk ondervangen worden. Psychologische behandelingen Klinisch psychologische behandelingen hebben primair als doel het bewerkstelligen van gewenste veranderingen bij patiënt en gezin. Doelstellingen zijn veelal: - Het bevorderen van verwerking zoals het verminderen van psychische klachten die voortvloeien uit ziekte, behandeling, lichamelijke beperking of afwijking. - Het bevorderen van aanpassing en omgang met de gevolgen van ziekte en behandeling, bijvoorbeeld wanneer kind en gezin langdurig ineffectief met de situatie omgaan.

3 3 - Het bevorderen van de compliance door veranderen van gedrag dat leidt tot lichamelijke klachten of een verergering van de somatische problematiek. - Het verminderen van gedragsproblemen die gerelateerd zijn aan de medische behandeling, het toedienen van medicatie en het ondergaan van medische procedures 1. Psychotherapeutische behandelmethoden: - psycho-educatie - systeemtherapie - mediatietherapie - cognitieve gedragstherapie - oplossingsgerichte therapie - hypnotherapie - speltherapie - groepstherapie - eye movement desensitization reprocessing (EMDR) Diabetes in de adolescentie (13-17jaar) De ervaring leert dat adolescenten een moeilijk bereikbare groep vormen voor hulpverleners. Een accepterende houding naar de adolescent toe is belangrijk bij het opbouwen en onderhouden van een vertrouwensrelatie. Binnen de psychologische behandeling dient er aandacht te zijn voor de ontwikkeling van het zelfbeeld. Naast het zich anders voelen dan leeftijdsgenoten kan ervaren falen in hun diabeteszorg en nietadequate coping voor emoties als schuld, schaamte en verwijt maken dat de adolescent een negatief zelfbeeld ontwikkelt. Als gevolg daarvan kan hij of zij moeite hebben hulp te vragen bij het veranderen van de huidige copingstijl. Ontkenning van problematiek en (sociaal) isolement kunnen het gevolg zijn. Zowel internaliserende als externaliserende problemen kunnen hiervan symptoom zijn. Ouders, hulpverleners, maar bovenal de adolescent zelf kunnen zich machteloos voelen. Dergelijke thema s dienen bij uitstek door de medisch psycholoog aangekaart te worden. Voor de adolescenten bij voorkeur in groepsverband, voor ouders tijdens thema-ouderavonden en voor het (kinder)diabetesteam tijdens multidisciplinair overleg. De medisch psycholoog kan het team coachen in voor deze leeftijdsgroep geschikte gesprekstechnieken en hoe om te gaan met gevoelens van onmacht 1. Gesprekstechnieken vanuit Motivational Interviewing vinden in toenemende mate hun toepassing in de adolescentenpopulatie en dienen genuanceerd op maat toegepast te worden. Miller en Rollnick in Motiverende Gespreksvoering stellen dat in bepaalde contexten het tevens volkomen adequaat is om te onderwijzen, voor te schrijven, een helder advies te geven en vaardigheden bij te brengen. Er zijn adolescenten en ouders die er de voorkeur aan geven dat ze horen wat ze moeten doen, en dat dan ook doen. Bij te weinig motivatie kan behandeling ertoe leiden dat de adolescent zich innerlijk afsluit voor hulp, er wel aan meedoet, maar de behandeling totaal devalueert. Het effect is dan dat wanneer de adolescent op een rijpere leeftijd wel zou openstaan voor een effectieve behandeling hij/zij hiervoor niet meer is te bereiken. Soms is watchful waiting en de ouders adviseren het hoogst haalbare 6. Groepsbehandeling kan ingezet worden om thema s van schuld, schaamte, sociale angst en defect te exploreren. Middels cognitieve technieken kan vervolgens grip gekregen worden op belemmerende cognities voor een adequate diabeteszelfzorg.

4 4 Aandachtspunten in de psychodiagnostiek: Voor een uitgebreide beschrijving van de dynamiek en diagnostische overwegingen in deze leeftijdsfase verwijs ik naar vakliteratuur op dit gebied 7,8. De biologische rijping tijdens de puberteitsjaren brengt voor de adolescent de noodzaak met zich mee de nieuwe gevoelens van agressie en seksualiteit toe te eigenen en vorm te geven in een vernieuwde identiteit. Emotieregulatie vond in de kindertijd plaats in de context van een hechtingsrelatie en dat is in de adolescentie niet anders. Echter de gehechtheid aan ouders is nu ambivalent 6. Er ontstaat dissonantie met ouders en het diabetesteam rondom kwesties van autonomie. Hier ligt het podium voor een machtstrijd klaar 2. Zoals tussen ouders en kind een nieuwe balans gevonden moet worden binnen de relatie, zo moet ook het diabetesteam zich opnieuw gaan verhouden tot de adolescent die zij soms al jaren kennen. De gevoelens van de adolescent krijgen een extra lading en domineren hun belevingswereld. Hierdoor beoordelen ze de dingen die ze op hun manier waarnemen en meemaken ook vooral vanuit deze sterke gevoelens en ze kunnen zich niet voorstellen dat dit ooit anders zal zijn. In de loop van de adolescentie komt een besef van de mogelijkheid tot omkeerbaarheid geleidelijk op gang 6. Speciale aandacht en alert zijn op eetstoornissen, m.n bij vrouwelijke adolescenten is van belang. In deze groep komen eetstoornissen twee keer zo vaak voor. Bij ernstige eetstoornissen is behandeling in gespecialiseerde instellingen vereist. Depressieve klachten als gevolg van aanpassingsproblematiek, veranderingen in het sociale leven en seksuele ervaringen zijn andere aandachtspunten in deze leeftijdsfase. De transitiefase naar jong volwassenheid Een vaste leeftijd voor het transitiemoment naar de volwassen zorg is moeilijk aan te geven, omdat bij kinderen met een chronische aandoening de transitie naar volwassenheid vaak anders verloopt dan bij gezonde jongeren. De levenswijze en ontwikkelingstaken die bij de adolescentie horen staan op gespannen voet met het leven met een chronische ziekte of beperking. Een chronische aandoening vergroot de complexiteit van allerlei ontwikkelingstaken als autonomie, identiteit, seksualiteit, onderwijs, vrijwillig keuzes 1. Enerzijds wordt het belangrijk geacht dat de overgang naar de volwassen zorg plaatsvindt in een stabiele fase van de gezondheid. Er zijn anderzijds ook argumenten om de overgang samen te laten vallen met andere overgangen in het leven van de adolescent zoals het verlaten van de middelbare school, het gaan studeren of werken. Bij de transitie dient rekening te worden gehouden met emotionele en lichamelijke rijpheid. Idealiter kiest de adolescent in overleg met het diabetesteam het moment van overgang 1. In het algemeen wordt de kalenderleeftijd aangehouden onafhankelijk van cognitief functioneren. In feite begint het transitieproces al een aantal jaren eerder. In een vroeg stadium dient geïnventariseerd te worden welke verantwoordelijkheden de patiënt zelf al onderneemt welke stappen nodig zijn voor verdere verzelfstandiging en wat nog geleerd of verworven moet worden door kind/ouders om de transitie succesvol te laten verlopen. Zo kan een jongere vanaf 16 jaar regelmatig alleen, zonder ouders worden gesproken om dit proces te bespoedigen. Hoewel het in deze fase nog van belang is dat ouders wel steunend aanwezig kunnen zijn.

5 5 Belemmerende factoren bij transitie 1 : Adolescent: Ouders: - afhankelijk gedrag - onvoldoende voorbereid op volwassen patiëntrol - psychiatrische problematiek - gebrekkige sociale steun, sociaal isolement - gebrek aan vertrouwen in hulpverleners - gebrekkige therapietrouw - negatief zelfbeeld - overmatige behoefte aan controle en bescherming - emotionele afhankelijkheid - psychiatrische problematiek - gebrek aan vertrouwen in hulpverleners - psychosociale problematiek Diabetesteam: - sterke emotionele band met kind en ouders - twijfel over kwaliteit van zorg dat aan hun ex-patiënten zal worden verleend - ambivalentie t.o.v. transitie van zorg - zorg om continuïteit programma Volwassenenzorg: - gebrek aan ervaring in omgaan met jong volwassenen met chronisch aandoening - verkeerde inschatting van zorg behoefte - gebrek aan institutionele betrokkenheid - zorg om financiële belasting programma - onvoldoende (psychologische) mankracht

6 6 Stroomdiagram medisch psychologische zorg Kennismaking kind/ouders met diabetes de novo in kliniek Structureel teamoverleg Na twee maanden intake gesprek met kind/ouders Indicatie verdere psychologische behandeling: Tienergroep: Thema 5G model; Schuld, schaamte, verantwoordelijkheid Ouderbijeenkomst: Thema 5G model; Schuld, loslaten Ja Nee Jaarlijks standaard follow up gesprek met gezin Indicatie verdere psychologische behandeling: Ja O V E R D R A C H T Nee

7 7 Geraadpleegde literatuur 1. Boer de G, van Dongen L, Poolman T, Portegrijs C, Wierenga W: De inzet van de medisch psycholoog bij de behandeling van kinderen en jeugdigen met diabetes mellitus. Richtlijn voor psychologische diagnostiek en behandeling, Miller W.R, Rollnick S: Motiverende gespreksvoering. Ekklesia, NDF Zorgstandaard. Addendum Diabetes type 1 Deel 2 Kinderen en adolescenten, de Wit, M: Monitoring health related quality of life in adolescents with type 1 diabetes in routine practice, Anderson, B.J, Brackett, J: Diabetes in children. In: Snoek, F.J, Skinner, T.C; Psychology in diabetes Care, Derksen, J: Gz-psycholoog: pas op voor overbehandeling van adolescenten. In: Tijdschrift over gezondheidszorgpsychologie, december Prins, P en Braet, C: Handboek klinische ontwikkelingspsychologie, Bohn Stafleu van Loghum Verhulst, F.C, Verheij, F, Ferdinand, R.F: Kinder en Jeugdpsychiatrie Psychopathologie en behandeling, Van Gorcum 2007