HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING. Prof Jan Versijpt, MD PhD Neurologie, UZ Brussel

Transcriptie

1 HOOFDPIJN OP DE SPOEDOPNAME: ENKELE RICHTLIJNEN VOOR DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING Prof Jan Versijpt, MD PhD Neurologie, UZ Brussel

2

3 Stovner, IHC 2009

4 Migraine Cyclisch braken Abdominale migraine Benigne paroxysmale kindervertigo Alternerende hemiplegie bij kinderen Benigne paroxysmale torticollis Retinale migraine Status migrainosus Persisterende aura Migraineus infarct Migraineus getriggerd insult Spanningshoofdpijn Clusterhoofdpijn Paroxysmale hemicrania SUNCT/SUNA Stabbing headache Hoesthoofdpijn Inspanningsgebonden hoofdpijn Pre-orgasme hoofdpijn Orgasme-hoofdpijn Hypnische hoofdpijn Donderslaghoofdpijn Hemicrania continua New daily persistent headache Posttraumatische hoofdpijn < Whiplash < Intracraniële bloeding Post-craniotomie < Hoge CSF-druk < Post-durale punctie < CSF-fistel < Idiopathische lage CSF-druk < Neurosarcoidose < Aseptische meningitis < Overige inflammatoire aandoeningen < Lymphocytaire hypofysitis < Intracraniële neoplasie < Carcinomateuze meningitis < Hypothalame/hypofysaire hyper- of hyposecretie < Intrathecale injectie < Epileptisch insult < Chiari malformatie 1 Transiente hoofdpijn met neurologische deficits and CSF-lymphocytose Post-radiochirurgie Post-ECT < Blootstelling aan NO < Blootstelling aan PDE-inhibitoren < CO-intoxicatie < Alcohol-intoxicatie < Monosodium-glutamaat blootstelling < Cocaïne < Cannabis < Histamine < CGRP Medicatie-overgebruikshoofdpijn < Chronisch gebruik van hormonen < Onttrekken caffeïne/opioïden/estrogenen < Intracraniële infectie < Systemische infectie < HIV/AIDS < Hypoxie of hypercapnie Dialysehoofdpijn < Arteriële hypertensie < Hypothyreoidie < Vasten Cardiale cephalalgie < TIA/CVA < ICH < Sacculair aneurysma, AVM, fistel of caverneus angioom < Sturge Weber < Giant cell arteritis < CNS-angiitis < Dissectie Post-endarterectomie < Carotidenangioplastiek < Intracraniële endovasculaire procedure < Angiografie Carotidynie < Cerebraal veneuze thrombus < Cadasil < MELAS < Benigne angiopathie < Hypofysaire apoplexie Trigeminusneuralgie Glossopharyngeusneuralgie Nervus intermediusneuralgie Superieure laryngeale neuralgie Nasociliaire neuralgie Supraorbitale neuralgie Muntstukhoofdpijn Occipitalisneuralgie Nek-tong syndroom Externe compressie hoofdpijn Koude-stimulushoofdpijn < Compressie, irritatie of distorsie van craniale Nn of cervicale wortels < Neuritis optica Oculaire diabetes neuropathie < Herpes Zoster Tolosa Hunt syndroom Oftalmoplegische migraine Anesthesia dolorosa Post-stroke pijn < Multiple sclerose Persisterende idiopathische faciale pijn Brandende mond-syndroom < Aandoeningen van de schedel Cervicogene hoofdpijn < Retropharyngeale tendonitis < Craniocervicale dystonie < Acuut glaucoom < Refractaire fouten < Strabismus < Oculaire inflammatoire aandoeningen < Ooraandoeningen < Rhinosinusitis Mucosale contactpunt-hoofdpijn < Aandoeningen van tanden, kaken, < TMJ-aandoeningen < Somatisatiestoornis < Psychose < Majeure depressie < Paniekstoornis < Angststoornis < Sociale fobie < Separatie-angststoornis < PTSD

5 Anamnese is álles Aard (kwaliteit bv. drukkend/kloppend/stekend/ intensiteit ) Lokatie (hemi- of holocranieel frontaal nuchaal uitstralingspatroon ) Verloop & Duur (peracuut dagelijks +/- pijnvrije momenten frequentie tijdstip van de dag progressief ) Aanleiding (uitlokkende/aggraverende/verzachtende factoren zoals houding, menstruatie, stress, ) Reactie (kinesifobie onrust interferentie met inspanning/dagdagelijkse activiteiten medicatie-inname ) Begeleidende sympomatologie (nausea foto- en sonofobie autonome symptomatologie )

6 CLASSIFICATIE IS ÓÓK ÁLLES

7 Hoofdpijn Primair (n=36) Secundair (1-10% - n=119) Aangezichtspijnen (n=27) Migraine Traumatisch Infectieus Spanningshoofdpijn Vasculair Metabool Cluster hoofdpijn Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn Andere Abusus/onttrekking Psychiatrisch

8 Most patients need reassurance Some will benefit from treatment Few require investigations Richard Davenport. Headache. The Bare Essentials. Neurology in Practice 2008.

9 Respons op pijnstilling heeft weinig voorspellende waarde Wat is de reden van uw komst op dit eigenste moment?

10 GIDS VOOR VERWIJZING: TYPE HOOFDPIJN Nieuwe of onverwachte hoofdpijn First/worst headache? Thunderclap hoofdpijn SAB,... Atypische aura (> 1h of motoor) / aura zonder hoofdpijn zonder VG van migraine TIA/CVA Hoofdpijn ~= manoeuvres die intracraniele druk of liquor hypo- of hypertensie

11 GIDS VOOR VERWIJZING: SPECIFIEKE POPULATIES Nieuwe hoofdpijn bij patiënt > 50 jaar arteritis temporalis / RIP Nieuwe hoofdpijn bij kind vóór puberteit RIP Voorgeschiedenis van carcinoom metastase Immunodeficiëntie (HIV, ) infectie

12 GIDS VOOR VERWIJZING: BEGELEIDENDE SYMPTOMATOLOGIE Koorts meningitis / encefalitis Focale neurologische uitval

13 TO SCAN OR NOT TO SCAN CT/MRI (LR+) Range van het vinden van afwijkingen: chronische (<1%) --> Thunderclap (64%) Hoofdpijn als geïsoleerd symptoom slechts in 8.2% van patiënten met intracraniële tumoren Cluster hoofdpijn (10.7) Focale uitval (5.3) Niet gedefinieerde hoofdpijn (3.8) Hoofdpijn met aura (3.2) (> niet-visuele of veranderde aura) Hoofdpijn die bij inspanning, hoesten of Valsalva manoeuvre (2.3) Hoofdpijn met braken (1.8) Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar Gebruik van bloedverdunners Geruststelling

14 Hoofdpijn Primair Secundair Aangezichtspijnen Migraine Traumatisch Infectieus Spanningshoofdpijn Vasculair Metabool Cluster hoofdpijn Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn Andere Abusus/onttrekking Psychiatrisch

15 Hoofdpijntype? Vrouw, 35 jaar Drie keer per week hoofdpijn Duur hoofdpijn: halve dag tot ganse dag Matig van ernst Holocranieel gelokaliseerd Drukkend van aard Gaat niet gaan liggen, heeft daar ook de tijd/mogelijkheid niet toe Hoofdpijn neemt wel toe als ze een fysieke inspanning moet doen Lichte misselijkheid maar nooit braken Geen licht- of geluidsschuwheid Hoofdpijn voorafgegaan én vergezeld door nekpijn, indruk dat alles vastzit daar

16 Hoofdpijntype? Migraine zonder aura Spanningshoofdpijn Cervicogene hoofdpijn Atypische hoofdpijn

17 Hoofdpijntype? Migraine zonder aura Spanningshoofdpijn Cervicogene hoofdpijn Atypische hoofdpijn

18 Migraine: diagnostiek Minimum 5 aanvallen Duur: 4-72 uur (mediaan 16u) Minimum 2 van de volgende: Unilateraal (zonder kantwisseling in 6-16% - bilateraal in 40%) Pulserend (85%) Matig tot ernstig (invaliderend) Aggravatie door fysieke inspanning of kinesifobie-inducerend (LR+: 4) Tijdens hoofdpijn minstens één van de volgende: Nausea of braken (90/30% - LR+: 20) Foto- én fonofobie (LR+: 5-6) Geen overige aandoening

19 Kliniek I 20-60% 15-20% II III Normaal klachtenvrij Prodromi (excitatoir/inhibitoir) Aura (+ of -; 37%) vermoeidheid (72%), concentratieproblemen visueel (75% zo geen hp) (51%), neklast (50%), stemmingsveranderingen, unilaterale paresthesieën (> hand) spraakstoornissen toegenomen eetlust, geeuwen, foto-, sono en osmofobie, vochtretentie 2-48u < 1u tussen III&IV

20 Visuele Aura Fortificatiespectrum = teichopsia

21

22 flitsen waas roterende objecten palinopsie polyopie dyschromatopsie prosopagnosie stereotypische hallucinaties constrictie van het gezichtsveld - tunnelzicht

23 Floaters; source Wikipedia

24 Kliniek 20-60% 15-20% IV I II III IV VI VII Ictus - Hoofdpijn unilateraal kloppend bij fysieke activiteit nausea & braken anorexie foto-, fono- & osmofobie vermoeidheid, geeuwen Herstel Normaal braken klachtenvrij diepe slaap Stemmings- anorexie diurese 2-48u < 1u tussen III&IV 4-72u 1-48u

25

26 Migraine: prevalentie Andlin-Sobocki et al. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005

27

28 The World Health Report 2001: Mental health, new understanding new hope. World Health Organization, Geneva, Switzerland (

29 Severe Migraine Is Ranked in the Highest Disability* Class by WHO 29 *Comparison of the disability of 1 day of a debilitating condition 7 Severe migraine Active psychosis Dementia Quadriplegia Increasing disability 6 5 Below-the-knee amputation Deafness Mild mental retardation Down syndrome Unipolarmajor depression Blindness Paraplegia 4 Disability Class 4 Disability Class 5 Disability Class 6 Disability Class 7 Menken M. Arch Neurol. 2000;57:

30

31 Epidemiologie socioeconomie impact 11-15% van de Westerse bevolking heeft migraine 75% (vóór puberteit evenwel = ) Migraine is op dementie na duurste neurologische aandoening in Europa (27 miljard Euro voor 2004; dagen afwezigheid op het werk door migraine per jaar in Vlaanderen & Brussel) Witte stof letsels

32 Behandeling Aanvalsbehandeling Preventie

33 Migraine: aanvalsbehandeling - algemeen Zo > 2 dagen per week --> preventie! Gebruik pijnstillers minimum 3 maal alvorens deze als niet werkend te beschouwen Tijdstip van inname: act when mild (< 1u) Anti-emetica nuttig: Metoclopramide Primperan 10 mg po/im/iv tot 30 mg pd; rectaal tot 40 mg pd Domperidon (minder sederend & minder eps) Motilium Inst mg tot 60 mg pd; Motilium suppo 60 mg, max 2 pd Ondansetron (max 16 mg pd)

34 Migraine: aanvalsbehandeling - pijnstillers Acetylsalicylzuur 1000 mg (E 55-74%) bv. Sedergine Forte of Aspegic max 4g pd Paracetamol 1000 mg (E 58% doch globaal weinig evidentie als monotherapie, IVstudie zelfs negatief!) maximaal 4g pd NSAIDs (E 27-72%; geen vertraagde vrijstelling): natriumdiclofenac mg bv. Cataflam Dispers tot 4 pd diclofenac parenteraal bv. Voltaren suppo 100 mg max 200 mg pd; 75 mg IM natriumnaproxen mg bv. Naprosyne EC 500 mg ibuprofen mg (bv. Brufen, Brufen Forte, ) maximaal 3000 mg pd Combinatiepreparaten: + caffeïne (> 130 mg?) bv. Aspirine Duo (max 6 pd) Panadol Plus (max 6 pd) acetylsalicylzuur/metoclopramide bv. Migpriv, maximaal 3 pd acetylsalicylzuur/paracetamol/caffeïne bv. Perdolan Compositum, maximaal 6 pd

35 Migraine: aanvalsbehandeling migrainespecifiek Ergotamines: rol? Triptanen (5-HT 1B/1D receptor agonisten; E 60-80%; E 60% bij NSAID-nonresponders): Effect # triptanen niet uitwisselbaar dus theoretisch elk triptaan te proberen! 30-80% hoofdpijnvrij na 2u Recidiefhoofdpijn na 24-48u bij 15-50% Enkel 2 de dosis zo effect met 1 ste Maximaal 8 dagen per maand Imitrex sc + Suma-, Zolmi- en Naratriptan terugbetaling categorie b SE (triptan sensations): pijn op de borst (<15%), nausea, distale paresthesieën & moeheid CI: Vaatlijden & (ontregelde) hypertensie < 12 jaar & > 65 jaar

36

37

38 Migraine - preventie

39 Migraine: preventie - algemeen Vanaf 2-3 aanvallen/maand Bij invaliderende of therapie-refractaire aanvallen Succes wordt bereikt in +/ % van patiënten (succes = reductie in aanvalsfrequentie van >50%) Niet medicamenteus: Relaxatie, massage, fysiotherapie, acupunctuur, cognitieve gedragstherapie, stress-management, Vermijding voedseltriggers Aanpassing levensstijl (regelmatige slaap & maaltijden, rookstop, sport, ) Medicamenteus: principes Wacht 2-6 maanden op effect Overweeg gradueel stopzetten na 3 maand tot één jaar bij goed effect

40 Bron: Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2007

41 Migraine & hormonale balans: zwangerschap Globaal afname te verwachten Risico op pre-eclampsie maal 4-10 bij VG van migraine Overweeg secundaire oorzaak bij zwangerschap en post-partum: Sinusthrombose gezien hypercoagulabiliteit Pseudotumor cerebri Subarachnoïdale bloeding post-partum ( 28!) Hypothyreoidie Post-partum hoofdpijn: dag 3-6 (postdelivery migraine flare)

42 Migraine in pregnancy. BMJ 2008

43 Spanningshoofdpijn

44 Spanningshoofdpijn: diagnostiek Duur hoofdpijnepisode: 30-7 dagen Minimum 2 van de volgende: Bilateraal (unilateraal in 10%) Drukkend/niet-pulserend (18%) Mild tot matig Geen toename bij fysieke inspanning (28%) Zowél: Afwezigheid van nausea (4%)/braken (anorexia toegestaan) Maximaal énkel foto- (11%) of énkel sonofobie Geen andere aandoening Cave: voor chronische spanningshoofdpijn: hoogstens één van de volgende: milde nausea fotofobie fonofobie

45 Spanningshoofdpijn: medicamenteuze behandeling aanval Eenvoudige analgetica, maximaal 2 dagen per week Meeste evidentie voor acetylsalicylzuur 1000 mg pd NSAIDs (ibuprofen 800 mg) Eventueel in combinatie met caffeïne Aspirine Duo Panadol Plus (max 6 pd) Paracetamol: iets minder bewezen efficaciteit

46 Spanningshoofdpijn: preventie (gebruikelijk 6 maanden) Niet-medicamenteus (E: 37-48%) Relaxatie Fysiotherapie Stress-management Cognitieve gedragstherapie Acupunctuur Medicamenteus Tricyclische antidepressiva: Amitriptyline 10 tot 150 mg pd (minimaal effectieve dosis vermoedelijk > 50mg) CI: cardale ritme- en geleidingsstoornissen, status na AMI, corfalen, orthostatisme, prostatisme en urineretentie, leverfalen, gesloten-hoek glaucoom en gebruik van MAO-i Overige antidepressiva -

47 Hoofdpijntype? Man, 30 jaar Sinds enkele jaren verschillende hoofdpijnaanvallen van ongeveer een halve dag Ernstige stekende hoofdpijn, verveelt patiënt uitermate Stééds rechts supra-orbitaal gelokaliseerd Gaat gepaard met rood en tranend oog, ooglidoedeem en een lopende neus Patiënt is misselijk hierbij Komt blijkbaar in periodes voor

48 Hoofdpijntype? Migraine zonder aura Migraine met aura Cluster hoofdpijn Geen van bovenstaande

49 Hoofdpijntype? Migraine zonder aura Migraine met aura Cluster hoofdpijn Geen van bovenstaande

50 Cluster hoofdpijn: diagnostiek Minimum 5 aanvallen Ernstige of zeer ernstige unilaterale hoofdpijn, gelokaliseerd orbitaal of temporaal met een duur van minuten zo onbehandeld Minimum één van de volgende, allen ipsilateraal: Conjunctivale injectie of tranen (60-73%) Verstopte of lopende neus (42-22%) Ooglidoedeem (zwelling) Faciaal zweten Miosis of ptosis (16-84%) Rusteloosheid of agitatie (slechts 3% ligt stil!) Variërend van één om de andere dag tot 8 per dag (duur cluster: 2-12 weken) Geen overige aandoening

51

52 Cluster hoofdpijn: behandeling aanval 100% O 2 via non-rebreathing masker à rato van 15L/ gedurende 20 in zittende houding Triptanen (bv. sumatriptan 6mg sc.)

53 Cluster hoofdpijn: preventie Stééds op te starten doch énkel tijdens cluster! Vermijd alcohol tijdens cluster Isoptine : 80 mg 3 pd tot 240 mg 4 pd CI: instabiele angor, AMI, 2de of 3de graads AV-blok, hartfalen, patiënten onder β-blokkade, --> ECG vooraf én bij elke dosisverhoging Overige: Methysergide, steroïden, topiramate,

54 Overige trigeminal autonomic cephalalgia -vormen Lidocaïne sc! NSAID s

55 New daily persistent headache = dagelijkse and continue hoofdpijn tot een hoogtepunt oplopend in maximaal 3 dagen Primair Hoofdpijn sinds > 3 maanden Dagelijks & continu vanaf aanvang (Chronische) migraine (Chronische) spanningshoofdpijn Benigne Thunderclap headache Minimum 2 van de volgende: Zowel: Bilateraal Niet-pulserend Mild tot matig Geen toename bij fysieke inspanning Slechts één van de volgende ss: foto- of fonofobie of een milde nausea Geen matige tot ernstige misselijkheid noch braken Geen overige aandoening Secundair Subarachnoïdale bloeding Intracraniële hyper- of hypotensie Post-traumatische hoofdpijn Chronische meningitis Carotisdissectie Sinusthrombose Reuscelarteriitis

56 Hoofdpijn Primair Secundair Aangezichtspijnen Migraine Traumatisch Infectieus Spanningshoofdpijn Vasculair Metabool Cluster hoofdpijn Niet-vasculair intracranieel Aangezichtspijn Andere Abusus/onttrekking Psychiatrisch

57 Hoofdpijntype? Vrouw, 55 jaar Sinds één jaar dagelijks hoofdpijn, tot op heden niets veranderd noch qua ernst noch qua aard van de pijnklachten Gans het hoofd Drukkend van aard Anorexia hierbij, niet misselijk Verdraagt geluid hierbij minder, licht vormt geen probleem Neemt, op een enkele keer na, dagelijks Dafalgan of Brufen

58 Hoofdpijntype? Migraine Spanningshoofdpijn Medicatie-overgebruikshoofdpijn Geen van bovenstaande

59 Hoofdpijntype? Migraine Spanningshoofdpijn Medicatie-overgebruikshoofdpijn Geen van bovenstaande

60 Medicatie-overgebruikshoofdpijn Prevalentie: % - tot 95%

61 Medicatie-overgebruikshoofdpijn: diagnostiek Hoofdpijn 15 dagen per maand (> bij wakker worden) 3 maand gebruiken van: Ergotamines/triptanen/opioiden/ combinatiepreparaten 10 dagen per maand Eenvoudige analgetica of een combinatie van analgetica 15 dagen per maand Hoofdpijn verergerd of getransformeerd tijdens overmatige medicatie-inname Gemiddelde tijd tot ontwikkelen van hoofdpijn: 1.7 jaar (triptanen) 2.7 jaar (ergotamines) 4.9 jaar (analgetica)

62 Medicatie-overgebruikshoofdpijn: behandeling algemeen Hoeksteen = preventie (regel: bij iedereen die acute pijnstilling neemt > 2 dagen/week) Peracuut onttrekken álle pijnstilling E: 81% >50% beter na 2 maand, definitief te beoordelen na 3-6 maand SE: onttrekkingsverschijnselen: toename hoofdpijn, misselijkheid, hypotensie, tachycardie, zweten, slaapstoornissen, nervositas/agitatie/angsten, insulten, hallucinaties, diarree, tremor, ; > eerste 4 dagen, kunnen aanhouden tot 2-4 weken Langzaam afbouwen van caffeïne, benzodiazepines, opiaten (4 weken) & barbituraten Modificatie levensstijl: rook-, alcohol- & koffiestop, beweging, regelmatige maaltijden en slaap Direct prophylaxe starten samen met detoxificatie

63 Medicatie-overgebruikshoofdpijn behandeling hospitalisatie Indicatie: abusus opiaten/barbituraten/benzodiazepines, depressie, eerder falen, lange duur van medicatie-overgebruik, )

64 Idiopathische (benigne) intracraniële hypertensie (BIH) (= pseudotumor cerebri / sereuze meningitis) Progressieve hoofdpijn, dagelijks, diffuus, niet-pulserend met bij hoesten/persen/valsalva Intracraniële hypertensie met volgende ss: Alerte patiënt met minimum één van: Papiloedeem Vergrote blinde vlek Gezichtsvelddefect Abducensparese CSF-openingsdruk > 20 cm H 2 O (25 cm H 2 O bij obesen) Normale CSF-bevindingen Intracraniële pathologie uitgesloten Geen overige oorzaak van IH Duidelijke tijdsrelatie tussen klachten & IH Hoofdpijn verbetert na correctie van IH Jaarlijkse incidentie = 1-2/ fat, forty & female (a) Acuut papiloedeem met vlamvormige bloedingen en infarcten (b) chronisch papiloedeem met gliosis

65 Arteritis temporalis = giant cell arteritis = vasculitis van middelgrote en grote vaten Prev = 15-25/ (> 50 jaar) > blanke personen; > Scandinavische landen 3 van de volgende criteria (1990 criteria) 50 jaar (55) Nieuwe hoofdpijn Abnormale A Temporalis (prominent, gevoelig, polsloos, rood, irregulair/als parelsnoer, --> spec tot 99%) Sedimentatie 50 mm/h Bevestigd door biopsie Sensitiviteit 94% - Specificiteit 91% Any new headache above 50 (55) years old = medische urgentie!

66 Symptomatologie Systemisch Koorts (<15%), malaise&moeheid&asthenie, vertigo, anorexia, gewichtsverlies, polymyalgia rheumatica (40%), gewrichtsklachten, Neuropsychiatrisch Hoofdpijn Gevoelige huid temporalisregio (50%) TIA/CVA (<4%) amaurosis fugax (<15%) Neuropathie (14%) Depressie & verwardheid Oculair Gezichtsverlies (<20%; vroeg en permanent!; schaduw, niet pijnlijk; contralaterale aantasting na +/- 1 week) Diplopie (met kaakclaudicatio (plr=4.2; sens 34%) Vasculair (tot 1/3 ontwikkelt perifeer vasculaire complicaties) Aortic arch syndrome (armclaudicatio verminderde pulsaties) Claudicatio Laattijdig: aneurysma Aorta thoracalis dissectie Respiratoir (10-36%) (Niet productieve) hoest, keelpijn, heesheid, alveolitis, pleuravochtuitstorting, Overige Scalpnecrose, tongulceraties of infarct, pericardiale effusies, AMI, SIADH,

67 Diagnostiek: labo & funduscopie Bloedbeeld Hgb < 12 g/dl? Leukocytose Thrombocytose > ? PLR = 6 Sedimentatie > 40 mm/u (Tot 20% FN!) CRP (sens %) < 1% heeft normale CRP én sedimentatie Leverfunctietesten (Alkalische fosfatase ) Acuut stadium Na 3m

68 Klinische verdenking Labo Oftalmologisch nazicht Aanvullende diagnostiek (MRI, duplex, FDG PET, ) zn Start behandeling (Time is vision!) MPS 15 mg/kg (1g) vr 3d (zeker bij bedreigde visus), hierna prednisone mg/kg (Medrol 64 mg) en lage dosis acetylsalicylzuur (> bij visusklachten) Behandel 4 weken op geleide van ss of acute-fase reactie, hierna ev. reductie minimale behandelingsduur 1 jaar Cave: recidief in 30-50% Biopt, zo snel mogelijk lengte 2-3 cm geleid? (+) tot 2 weken na start R/ Bij systemische klachten --> internistisch nazicht (PMR?) Zo biopt (-) en blijvende verdenking: overweeg contralateraal biopt (beperkte doch bewezen waarde!)

69 Hoofdpijntype? Vrouw, 55 jaar Plotse ernstige hoofdpijn Ziek en braakt Biedt zich aan 3u na onset op SO

70 Wat is juist? CT hersenen geïndiceerd CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn

71 Wat is juist? CT hersenen geïndiceerd CT hersenen geïndiceerd + LP na 12u zo CT negatief Geen indicatie voor verdere investigaties zo niet meningeaal geprikkeld Wil nog enkele vragen stellen over aard en verloop hoofdpijn

72 Thunderclap headache

73 Thunderclap headache Descent of optic chiasm Intracranial hemorrhage (5-10%) Meningoencephalitis (> pneumococcen) Sphenoid sinusitis

74 Plots ontstane ernstige hoofdpijn SAB: 70% énkel hp! - 75%: < enkele seconden - <2u atypisch First or worst headache als donderslag bij 50% (10-25% sab) Sy: misselijk, braken, nekpijn, fotofobie, loc (75%), diplopie, lethargie, KO: retinale bloedingen (± 15%) & papiloedeem, meningisme (na 3-12h), confusie/agitatie, insulten (< 10%), aritmie, hypertensie, hypoxemie en focale uitval Sens >93% zo <24u 50% na 7d Cave: zo Hgb < 10 g/dl SAB (aneurysma in 80-85%) CT zonder contrast Geen SAB LP na 12u zo negatieve CT (>6u na sy) - 4 tubes + drukmeting Xantochromie (cave licht): < 50% positief na > 3 weken Cave: zo proteorachie en bilirubine in serum Overleg NCH cave: 30-dagen mortaliteit 45% 30% overlevers > matig invalide 2-4% herbloedt in < 24h 15-20% herbloedt in < 2 wkn SAB Geen SAB MRI MRA - MRV Benign thunderclap headache?

75

76

77