Klachten. H. Tan. 3.1 Inleiding Visusdaling Het pijnloze rode oog Floaters en flitsen Gezichtsvelduitval 47

Transcriptie

1 43 3 Klachten H. Tan 3.1 Inleiding Pijn Visusdaling Geleidelijke visusdaling Acute visusdaling Het pijnloze rode oog Floaters en flitsen Gezichtsvelduitval Dubbelzien 48

2 44 Hoofdstuk 3 Klachten 3.1 Inleiding 3 Het oog is een klein orgaan met een uiterst specifieke functie. Het klachtenspectrum is daardoor overzichtelijk waarbij klachten omtrent de visuele functie uiteraard op de voorgrond staan. Om van een klacht tot een diagnose te komen wordt het diagnostisch proces doorlopen. Voor de niet-oogarts blijft dit diagnostisch proces grotendeels beperkt tot de anamnese omdat het onderzoek van het oog specifieke technieken vereist. Toch valt er uit een gerichte anamnese een goede differentiaaldiagnose te construeren. In dit hoofdstuk behandelen we per klacht de meest voorkomende diagnosen. Daarnaast zullen we ook stilstaan bij zeldzamere oorzaken die beter niet over het hoofd gezien worden, bijvoorbeeld omdat ze onbehandeld kunnen leiden tot blijvende schade aan het oog of andere orgaansystemen. Oogproblemen bij kinderen worden behandeld in hoofdstuk Pijn Pijn is, zoals in elk ander orgaansysteem, een aspecifieke klacht. Bij veel patiënten die zich presenteren met pijn in de ogen is de klacht terug te brengen tot vermoeidheid, waarbij het niet zozeer gaat om echte pijn, maar meer om een gevoel van droogheid of branderigheid, een zwaar gevoel of diffuse pijn achter de ogen. Dit klachtenpatroon wordt wel aangeduid als asthenopie. Echte pijn aan het oog kan zeer ernstig zijn en gaat dan meestal gepaard met een visusdaling. Een cornea-erosie geeft doorgaans een uitermate scherpe pijn. Een erosie kan het gevolg zijn van een trauma; typisch is de vinger van het kind of de poot van de hond. Erosies kunnen ook spontaan en recidiverend optreden. Kenmerkend aan deze pijn is dat deze nagenoeg verdwijnt met een druppel verdoving (bijvoorbeeld oxybuprocaïne). Een erosie is een oppervlakkige verwonding van het cornea-epitheel en kleurt fel met fluoresceïne. Een virale keratitis als gevolg van herpes simplex toont een karakteristieke dendrietvormige aankleuring met fluoresceïne. Een bacteriële keratitis treedt secundair op aan een beschadiging van het corneaepitheel, bijvoorbeeld na een traumatische erosie of bij contactlensgebruik. Ernstige, spontane pijn gepaard gaande met lichtschuwheid kan een symptoom zijn van een anterieure uveïtis. Ernstige pijn, uitstralend naar het hoofd, met misselijkheid wijst meer op een oogdrukstijging of glaucoom. Bij ouderen kan er sprake zijn van een neovasculair glaucoom als gevolg van een niet onderkend vaatprobleem, bijvoorbeeld een oculaire, met name veneuze vaatocclusie. De visus zal in de meeste gevallen al zeer slecht zijn. Acuut glaucoom kan gerelateerd zijn aan een hypermetropie en zal ook vaak gepaard gaan met een slechte visus. Vaak zal een patiënt aangeven dat de aanval is voorafgegaan door prodromen, bestaand uit het zien van halo s rondom lichten. Pijn Cornea erosie Keratitis 8.2 viraal bacterieel Uveïtis 12 Neovasculair glaucoom Acuut glaucoom 9.4

3 Visusdaling 3.3 Visusdaling Bij het opstellen van een differentiaaldiagnose van visusdaling is het tijdsbeloop van groot belang. Wees er echter beducht op dat een langer bestaande, geleidelijk ontstane visusdaling door een patiënt als acuut kan worden gepresenteerd. Andersom kan een acute visusdaling aan één oog gemaskeerd worden door een goede functie van het andere oog en daardoor lang onopgemerkt blijven Geleidelijke visusdaling Een geleidelijke visusdaling bij een patiënt ouder dan 60 jaar zal vaak het gevolg zijn van cataract. Op nog hogere leeftijd kan droge maculadegeneratie een oorzaak zijn. Bij een jongere patiënt is een refractieafwijking de meest voorkomende oorzaak. Geleidelijk slechter zien uitsluitend op leesafstand op een leeftijd tussen 40 en 60 jaar wijst op presbyopie, een fysiologische teruggang van de accommodatie. Dit laatste is natuurlijk geen echte visusdaling, maar kan wel als zodanig gepresenteerd worden. Geleidelijke visusdaling Cataract 10 Refractieafwijking 5 Droge maculadegeneratie Acute visusdaling Een acute visusdaling kent een uitgebreide differentiaaldiagnose en is zonder uitzondering een reden voor een oogheelkundig onderzoek op korte termijn. Meestal is de visusdaling pijnloos. Een belangrijk moment waarop een acute visusdaling kan optreden is de glasvochtloslating. Tractie aan het netvlies kan leiden tot beschadiging van bloedvaten met als gevolg een glasvochtbloeding. Verdere tractie kan leiden tot retinadefecten, die weer een ablatio retinae tot gevolg kunnen hebben. Een hoge myopie verhoogt de kans op deze complicaties van een achterste glasvochtloslating. Een acute visusdaling bij een oudere patiënt (60 jaar) met vertekening van het beeld moet als een spoedgeval worden gezien omdat deze klachten veroorzaakt kunnen worden door natte maculadegeneratie. Tijdige behandeling kan blijvende schade voorkomen. > Snel ontstane daling van de visus met vertekening van het beeld kan wijzen op natte maculadegeneratie. Zowel veneuze als arteriële occlusie s kunnen leiden tot een acute visusdaling. Anterieure ischemische opticusneuropathie (AION ) komt voornamelijk voor bij ouderen. Deze aandoeningen zijn alle gerelateerd aan vasculaire risicofactoren. Een specifieke vorm van AION komt voor in het kader van arteriitis temporalis, waarbij pijn ter hoogte van de slaap, kauw- en haarpijn kunnen optreden. Het is belangrijk om dit beeld te herkennen omdat het kan leiden tot ernstige systemische verschijnselen en een hoge kans geeft op een bilaterale opticusneuropathie met ernstige visuele beperking tot gevolg. Een pijnlijke visusdaling kan passen bij keratitis, neovasculair of acuut glaucoom (zie 3.2).

4 46 Hoofdstuk 3 Klachten > Sluit bij een acute visusdaling bij een oudere patiënt arteriitis temporalis uit. 3 Een acute visusdaling bij een jongere patiënt (onder 40 jaar) is zeldzaam. Denk dan aan een neuritis optica. Dit kan een eerste presentatie zijn van multipele sclerose. Eenzijdige visusdaling van voorbijgaande aard bij een oudere patiënt kan duiden op amaurosis fugax, een vorm van transient ischemic attacks (TIA). Opsporing van een emboliebron met instelling van antistollingstherapie kan blijvende oogheelkundige en neurologische uitval helpen voorkomen. Acute visusdaling Natte maculadegeneratie 11.1 Glasvochtbloeding 11.7 Ablatio retinae 11.8 Retinale vaatocclusie 11.2 AION Arteriitis temporalis Neuritis optica Het pijnloze rode oog De meest voorkomende oorzaak van een pijnloos rood oog is een virale conjunctivitis. Hoewel deze aan één oog begint, gaat het andere oog vaak meedoen. De patiënt kan zich grieperig voelen en bij palpatie kunnen soms pre-auriculaire klieren gevoeld worden ten teken van een systemische adenovirale infectie. Bij een bacteriële conjunctivitis staat een pussende afscheiding meer op de voorgrond. Een conjunctivitis kan ook optreden als gevolg van allergie, vaak seizoengebonden. Tranen en jeuk staan dan op de voorgrond. Een episcleritis is een milde auto-immuunontsteking van diepere bindweefsellagen onder de conjunctiva. De roodheid is vaak sectorieel. Een subconjunctivale bloeding geeft een egale dieprode kleur aan de conjunctiva. Deze bloeding kan spontaan optreden of na wrijven in het oog. Vaak zal de bloeding beperkt zijn tot één sector, maar soms kan het bloed zich rondom verspreiden. Gebruik van anticoagulantia verhoogt de kans op het ontstaan van een subconjunctivale bloeding. Alle oorzaken van een pijnloos rood oog zijn self-limiting. Zodra roodheid van een oog gepaard gaat met pijn, moet gedacht worden aan ernstiger oorzaken die behandeling behoeven (zie 3.2). Pijnloos rood oog Virale conjunctivitis 8.1 Bacteriële conjunctivitis 8.1 Allergische conjunctivitis 8.1 Episcleritis Subconjunctivale bloeding

5 Gezichtsvelduitval 3.5 Floaters en flitsen Floaters zijn onregelmatigheden in het glasvocht die langsdrijvende vlekken in het beeld veroorzaken. Deze vlekken zijn er in allerhande soorten en maten: scherp, vaag, groot en klein. Klachten ontstaan doorgaans als gevolg van een glasvochtloslating. Dit is een fysiologische scheiding van het glasvocht van het netvlies die optreedt tussen het 50e en 70e levensjaar. Vaak treedt hierbij een toename van floaters op en soms kunnen hierdoor zo veel vlekken in beeld komen dat het zien verstoord raakt. Klachten hiervan zijn doorgaans tijdelijk van aard, omdat meestal gewenning optreedt. Problemen ontstaan bij een gecompliceerde glasvochtloslating. Hierbij ontstaat er door adhesies tussen glasvocht en het netvlies tractie aan het netvlies. Dit kan leiden tot defecten in het netvlies, die weer een ablatio retinae tot gevolg kunnen hebben. Tractie aan het netvlies leidt tot het zien van lichtflitsen. Flitsen zijn dus een teken van een gecompliceerde glasvochtloslating. Patiënten met klachten van floaters met flitsen dienen op korte termijn een fundusonderzoek te ondergaan, ter uitsluiting van netvliesdefecten. > Acuut optredende flitsen kunnen een voorbode zijn van een ablatio retinae. Een specifieke vorm van flitsen is de visuele aura bij migraine. Hierbij worden niet zozeer flitsen maar complexe, kleurrijke lichtpatronen waargenomen. Deze beginnen aan de periferie van het gezichtsveld en breiden zich vaak naar centraal uit. Belangrijk in het onderscheid van flitsen bij een glasvochtloslating is dat deze visuele patronen door beide ogen worden waargenomen. De visuele aura kan geïsoleerd voorkomen en wordt dan migraine ophthalmique genoemd. Vaak echter zijn ze een voorbode van hoofdpijn, waarmee ze samen de klassieke migraine vormen. 3.6 Gezichtsvelduitval Uitval van het gezichtsveld wordt vaak omschreven als een gordijn dat voor het oog geschoven is. In sommige gevallen wordt een gezichtsvelddefect bewust opgemerkt. In andere gevallen wijzen indirecte signalen als voortdurend tegen iets aanlopen op een defect. Een gezichtsvelddefect dat gepaard gaat met lichtflitsen is suspect voor een netvliesloslating. Een retinale vaatocclusie kan een altitudinaal defect veroorzaken, een defect dat van boven of van onderen komt vanwege de organisatie van het retinale vaatstelsel in een bovenhelft en een onderhelft. Een neurologische oorzaak levert meestal een defect aan de zijkant, de hemianopsie. Gezichtsvelddefecten bij glaucoom verlopen initieel in vezelbundelpatronen. In het eindstadium is enkel een centrale rest over. Gezichtsvelduitval Ablatio retinae 11.8 Retinale vaatocclusie 11.2 Neurologisch 13.2 Glaucoom 9

6 48 Hoofdstuk 3 Klachten 3.7 Dubbelzien Bij deze klacht is het heel belangrijk om na te gaan of er sprake is van monoculair of binoculair dubbelzien. Indien klachten blijven bestaan bij afdekken van een van de ogen, is er sprake van monoculair dubbelzien in het niet-afgedekte oog. Als bij wisselend afdekken van één oog het dubbelzien verdwijnt, is er sprake van binoculair dubbelzien. Monoculair dubbelzien kan het gevolg zijn van een refractieafwijking of cataract. Door een onregelmatigheid in het lenzensysteem van het oog ontstaat een bijbeeld. Bij binoculair dubbelzien is er iets aan de hand met de coördinatie van de oogbewegingen. Dit kan het gevolg zijn van een ernstige en progressieve neurologische aandoening als een snelgroeiend aneurysma of compressie door een intracranieel ruimte-innemend proces met als gevolg uitval van hersenzenuw 3 of 6. Bij acuut ontstaan of snel progressief dubbelzien moeten deze oorzaken uiteraard snel worden uitgesloten. Gelukkig kan dubbelzien ook een onschuldige oorzaak hebben: een latente oogstandafwijking (forie ) kan spontaan decompenseren tot een manifeste standsafwijking. > Acuut ontstaan binoculair dubbelzien is een neurologisch spoedgeval. Dubbelzien Monoculair - refractieafwijking 5 - cataract 10 Binoculair - gedecompenseerde forie n. oculomotorius uitval n. abducens uitval 13.3