PATIËNTENSTROMEN EN ZORGLOGISTIEK IN HET ZIEKENHUISGEBOUW

Transcriptie

1 PATIËNTENSTROMEN EN ZORGLOGISTIEK IN HET ZIEKENHUISGEBOUW Logistiek en bouw Vastgesteld door het College bouw zorginstellingen op 5 maart 2007 College bouw zorginstellingen, 2007 Rapportnummer 606

2 INHOUDSOPGAVE Samenvatting 3 1. Inleiding Zorglogistiek Verschillende soorten van logistiek Procesgerichte benadering Afdeling- en ketenlogistiek Beslissingsniveaus en zorglogistiek Lessen uit de industrie Processen in de industrie en de zorg Lean Thinking Het focused Factory concept De logistieke hoofdstructuur Inleiding Ordening op basis van doelgroepen of thema s Ordening op basis van proceskenmerken of stromen Ordening op basis van product- marktcombinaties Relatie met het schillenmodel Evaluatie Logistieke hoofdstromen Stromen acute patiënten Stromen electieve patiënten Analyse van recente plannen voor vervangende nieuwbouw Inleiding Reinier de Graaf Gasthuis, Delft Deventer Ziekenhuis, Deventer Martini Ziekenhuis, Groningen Maaslandziekenhuis (Orbis Medisch Zorgconcern), Sittard Mesos Medisch Centrum, Utrecht Evaluatie Conclusies en vervolg Conclusies ten aanzien van de logistieke hoofdstructuur en bouw Vervolg 47 Referenties 49 Bijlage 1: Brief d.d. 5 maart 2007 aan de minister van VWS Bijlage 2: Overzichtstekeningen geanalyseerde ziekenhuisplannen 2

3 SAMENVATTING Door de toegenomen mondigheid van de klant en de introductie van een markt voor de zorg is het voor instellingen een noodzaak om zowel klantgericht als met een concurrerende prijs zorg aan te bieden. Dit heeft consequenties voor de organisatie van de zorgprocessen. Zorglogistiek staat daarom volop in de belangstelling. Zorgkundige infrastructuur zijn nauw met elkaar verbonden omdat de bouwkundige infrastructuur de organisatie van de zorgprocessen dient te ondersteunen. Toch heeft deze relatie tot nu toe relatief weinig aandacht gekregen. Dat is begrijpelijk omdat het bij de optimalisatie van de zorgprocessen thans veelal om projecten voor enkele doelgroepen gaat en de optimalisatieslag zich (mede daardoor) meestal binnen de bestaande gebouwde infrastructuur voltrekt. Daarom heeft het Bouwcollege, binnen het kader van zijn werkprogramma, onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor zorglogistieke optimalisatie voor de ziekenhuiszorg en de gevolgen hiervan voor de bouw. De nadruk ligt op de ziekenhuisbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, en de consequenties hiervan voor de bouw. Het onderzoek is in hoofdzaak gebaseerd op literatuuronderzoek, analyse van bouwplannen van ziekenhuizen en gesprekken met instellingen. Zorg Zorglogistiek is de coördinatie van alle stappen in het zorgproces die nodig zijn om de vraag van de klant, tegen een concurrerende prijs en een concurrerend serviceniveau, te beantwoorden. Zorglogistiek is een vorm van productielogistiek(-besturing). Bij het serviceniveau, de klantgerichtheid, gaat het bijvoorbeeld om wachttijden voor een eerste poli bezoek en doorlooptijden van eerste polibezoek tot en met ontslag. Een serviceaspect van een ander type is de afstand en de route die een patiënt in een instelling moet afleggen. Hier gaat het om de patiëntenlogistiek. Het is een aspect van de zorglogistiek. De relatie bouw en (zorg)logistiek heeft twee aspecten. Het eerste aspect is de omvang van de met het gebouw verbonden capaciteitsoorten zoals bijvoorbeeld operatiekamers. Het verhogen van het serviceniveau kan, zonder aanvullende maatregelen, ten koste gaan van de doelmatigheid door een lage bezetting van de capaciteiten. Voor de instelling is het nu zaak om het productieproces zo in te richten dat zowel het serviceniveau voor de cliënten als de doelmatigheid van het aanbod toeneemt. Het tweede aspect betreft de stromen van patiënten, bezoekers aan patiënten, personeel en goederen. Dit raakt de bouwkundige lay-out. Omdat het verbeteren van de ene soort logistiek ten koste kan gaan van de andere moet een prioritering worden aangebracht. Klantgericht organiseren impliceert dat de patiëntenlogistiek hoge prioriteit krijgt. De relatie zorglogistiek (productielogistiek) en lay-out planning, waarbij patiëntenlogistiek en personeelslogistiek de verbindende schakels zijn, is nog niet systematisch onderzocht. In dit onderzoek geven we daar aanzetten voor. Klant- en procesgericht organiseren Een belangrijke les uit de industriële productielogistiek is dat de traditionele aanbodgerichte organisatie op basis van afdelingen voor gelijksoortige activiteiten dient te worden vervangen door een organisatie 3

4 die is georiënteerd op de klantvraag en de hierop gerichte processen. Voor een logistieke optimalisatie is het vervolgens van belang gelijksoortige processen te clusteren. Naast het inmiddels alom bekende focused factory concept, waarin het gaat om het afsplitsen van processen die zich lenen voor standaardisatie, is met name het brede paradigma van Lean Thinking voor de curatieve zorg relevant. Kern van Lean Thinking is dat het productieproces zodanig wordt ingericht dat alle vormen van verspilling (Waste) worden geëlimineerd. Vormen van verspilling zijn ondermeer: wachttijden, reistijden, voorraden, onnodige processtappen, fouten en ook kosten voor de productiecoördinatie. Gerelateerd aan Lean Thinking is het Just In Time (JIT) principe: gedreven door de klantvraag worden onderdelen geproduceerd als ze nodig zijn voor de productie, niet later maar ook niet eerder. JIT is niet alleen voor de goederenlogistiek maar ook voor de zorglogistiek toepasbaar. Over het algemeen zijn de ziekenhuizen in ons land nog overwegend aanbodgericht georganiseerd. De instellingen trachten de organisatie in meer of mindere mate te kantelen naar een meer op de klantvraag en daarbij behorende processen gerichte oriëntatie. Dit kantelen is op twee organisatie- en besluitvormingniveaus van de instelling aan de orde: - het niveau van de afzonderlijke patiëntengroepen. Hier gaat het om de operationele coördinatie van de activiteiten van de diverse disciplines op basis van klinische paden en de capaciteit- en middelenplanning op basis van zorgprogramma s; - het niveau van de ziekenhuisbrede structuur waarbinnen de processen voor de afzonderlijke patiëntengroepen worden georganiseerd en geoptimaliseerd: de logistieke hoofdstructuur. Klinische paden (zorgpaden) en zorgprogramma s dienen ertoe de zorgprocessen voor afzonderlijke patiëntengroepen te stroomlijnen. Bij klinische paden/zorgpaden gaat het om de optimalisering van de kwaliteit en doelmatigheid van de zorgprocessen door protocollering en evaluatie. De nadruk ligt op de interdisciplinaire coördinatie. Bij de zorgprogramma s gaat het om de tactische en operationele planning en beheer van capaciteiten en middelen. Belangrijke kenmerken van de zorgprocessen in ziekenhuizen zijn de variabiliteit en de onzekerheid. Deze kenmerken zijn betrekkelijk omdat ook voor de zorgprocessen standaardisering in zorgprogramma s mogelijk is waardoor de processen planbaar worden. Veel ziekenhuizen hebben de ambitie om op korte termijn 60 tot 80% van de zorg in een relatief beperkt aantal zorgprogramma s te vatten. De met zorgprogramma s en zorgpaden te behalen winst wordt optimaal benut door een digitalisering van de informatiestromen in een elektronisch patiëntendossier (EPD). Zorgprogramma s die gekoppeld zijn aan een EPD bieden ook de mogelijkheden om een relatie met de capaciteitsplanning te leggen en hierbij het Just in Time principe toe te passen. Hierdoor worden doorstroming en capaciteitsbenutting geoptimaliseerd. Bovendien wordt de administratieve lastendruk voor professionals er aanzienlijk door verminderd. De logistieke hoofdstructuur en bouw Voor het kantelen van de instellingsbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen naar een ordening die op de klantvraag is gericht, onderkennen wij in hoofdlijnen twee invalshoeken: - doelgroepen of thema s zoals moeder en kind; 4

5 - stromen op basis van proceskenmerken waarbij het onderscheid electief/ spoed de belangrijkste is. De twee ordeningsprincipes sluiten elkaar niet uit. Doelgroepen Een toenemend aantal grote ziekenhuizen kiest voor een organisatie op basis van brede doelgroepen of thema s. Hierbij worden de medische (poort) specialismen of delen daarvan geclusterd. Dit is een internationale trend. In enkele plannen voor vervangende nieuwbouw van ziekenhuizen in ons land wordt dit ook vertaald naar de ruimtelijke organisatie. De patiëntgebonden voorzieningen voor patiënten uit één doelgroep worden bij elkaar geplaatst en eventueel gedeconcentreerd. Dit leidt tot korte afstanden voor de patiënt en mogelijkheden om een bouwdeel een eigen, op de soort zorg afgestemde, identiteit te geven. De laboratoria (voor zover deze diensten niet zijn uitbesteed) en kapitaalintensieve shared recources zoals de OK, IC en hartbewaking blijven hierbij uit oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid gecentraliseerd. Veelal worden de erkende specialismen in zijn geheel in een cluster ondergebracht. Dit is gunstig uit oogpunt van personeelslogistiek. In het ErasmusMC echter worden erkende specialismen voor meerdere doelgroepen ingezet. De omvang van de productie en van de formatie van medisch personeel van dit academisch ziekenhuis laten dit ook toe. Voorzover de clustering samengaat met een ruimtelijke deconcentratie heeft dit een prijs: minder flexibele inzet van met name spreekuureenheden en (eventueel) bedden en, ingeval van deconcentratie van medische technologie en menskracht, schaalnadelen. Een ordening op basis van doelgroepen vereist een zekere omvang van de organisatie. Om de gedachten te bepalen: een verzorgde bevolking van tenminste zo n inwoners. Stromen De gedachte achter de stromenbenadering is dat in een ziekenhuis patiëntenstromen te onderscheiden zijn die verschillen uit oogpunt van zowel logistieke proceskenmerken als bijvoorbeeld planbaarheid, bedrijfscultuur, gewenste sfeer et cetera. In de huidige praktijk beperkt de organisatie van de zorgprocessen op basis van proceskenmerken zich hoofdzakelijk tot het tot op zekere hoogte scheiden van de spoedeisende zorg van de electieve zorg en het creëren van productiestraten volgens het focused factory concept. Wij komen tot de volgende vijf primaire stromen: vijf primaire stromen Spoedeisende 1. Eenvoudige spoedeisende zorg, see & treat benadering toepasbaar zorg 2. Complexere spoedeisende zorg 3. Kortdurende electieve zorg met een in hoge mate standaardiseerbaar zorgproces Electieve zorg 4. Electieve zorg met een geringe standaardiseerbaarheid (case management) 5. Langdurige of chronische electieve (poliklinische) zorg De voor de industrie ontwikkelde Customer Value Strategy van Treacy en Wiersema zien wij als een variant van de stromenbenadering. In deze leer worden drie marktstrategieën onderscheiden: operational excellence (procesoptimalisatie), product leadership (productoptimalisatie) en customer 5

6 intimacy (optimalisatie klantrelatie). De strategieën stellen verschillende eisen aan de organisatie van de bedrijfsprocessen, de bedrijfscultuur en de uitstraling van het gebouw. Enkele meerlocatie- ziekenhuizen gebruiken de benadering voor het profileren van de afzonderlijke locaties, ook in bouwkundig opzicht. Scheiden stromen Voor een zorglogistieke optimalisatie moeten de stromen met gelijksoortige zorgprocessen zoveel mogelijk gescheiden worden door een goede capaciteitsplanning en/of een ruimtelijke scheiding. Voor het scheiden van de stroom spoedpatiënten van de electieve patiënten wordt (voor nieuwbouw), met het oog op de patiëntenlogistiek, een aparte vrije route voor de spoedpatiënten gecreëerd van de SEH naar de beeldvormende techniek, de OK, de verloskamer, de IC en CCU. Een verdere scheiding van spoed en electief kan worden gerealiseerd door de oprichting van een acute opnameafdeling bij de SEH die een veel ruimere functie heeft dan de in veel ziekenhuizen bestaande observatieunits. Er zijn aanwijzingen dat door de gerichte werkwijze op deze afdelingen de totale verblijfsduur van spoedpatiënten in het ziekenhuis daalt. De mate van standaardiseerbaarheid van het zorgproces is van belang met het oog op de toepasbaarheid van het focused factory concept. Dit concept is niet voor alle zorgproducten toepasbaar, maar wel breder dan alleen de hoogvolume kortdurende electieve zorg (cataract-, heupoperaties etc). Eerder gaf het Bouwcollege aan dat het bijvoorbeeld ook voor chronisch zieken toepasbaar is. Een bij het focused factory concept behorende strategische keuze met consequenties voor de bouw is: een aparte focuskliniek of een kliniek in een kliniek en, hiermee samenhangend, wel of niet een gespecialiseerde OK? Het blijkt dat ziekenhuizen hierin verschillende keuzen maken. Een focused factory als kliniek in een kliniek zoals dat door de uitvinder van het concept werd bepleit is uit oogpunt van benutting van de infrastructuur, en met name voor de OK, doelmatiger. Een aparte focuskliniek heeft als voordeel dat eenvoudiger de bedrijfscultuur voor de zorgverleners, de sfeer voor de cliënt en de uitstraling van het gebouw kan worden afgestemd op de soort zorg. Daarnaast kan een aparte focuskliniek een rationele keuze zijn uit oogpunt van vastgoedbeleid en marktstrategie, wanneer een locatie na een fusie vrijkomt. Het zorgproces van een chronisch zieke die over een lange periode regelmatig voor controle en ondersteuning bij de zelfzorg een beroep doet op het zorgaanbod verschilt niet wezenlijk van dat voor de electieve patiënt. Hier staat echter tegenover dat de zorg voor en ondersteuning van chronisch zieken een heel eigen karakter heeft en in belangrijke mate niet-medisch specialistisch is. Deze kenmerken én het grote volume zijn argumenten om de zorgprocessen als aparte substroom te onderscheiden. Op grond hiervan pleitte het Bouwcollege er in een eerder advies voor om voor de chronisch zieken kleinschalige voorzieningen buiten de hoofdlocatie van een ziekenhuis te realiseren. Consequenties bouwkundige hoofdstructuur Een logistieke ordening op basis van stromen en een ordening op basis van doelgroepen leiden tot een andere wijze waarop de diverse stromen zich door het gebouw bewegen. Dit heeft gevolgen voor de ruimtelijke plaatsing van de functies poliklinisch spreekuur, onderzoek en behandeling en verpleging in het gebouw. We hebben vijf plannen voor vervangende nieuwbouw geanalyseerd. Een relatie tussen het ordeningsprincipe en de hoofdstructuur van het gebouw, dat wil zeggen de wijze waarop de bouwdelen zijn gerangschikt (in bijvoorbeeld een passagestructuur of een kamstructuur), hebben we niet gevonden. 6

7 Flexibiliteit gebouw en doelmatigheid gebruik capaciteiten Voor de stromenbenadering blijft, ceteris paribus, de ruimtelijk-bouwkundige structuur van de patiëntgebonden voorzieningen functioneel: spreekuurunits, voorzieningen voor onderzoek en behandeling respectievelijk algemene bedden worden bij elkaar geplaatst. De stromen staan hier dwars op. De capaciteiten voor met name verpleging en poliklinisch spreekuur kunnen zo flexibel ingezet worden voor de diverse specialismen/doelgroepen. Voor de functies worden in bouwplannen in meer of mindere mate specifieke gebouwonderdelen gemaakt. De omzetting van capaciteiten van bijvoorbeeld een verpleegafdeling in een spreekuurafdeling is dan minder makkelijk te realiseren. Bij de ordening op basis van doelgroepen worden de patiëntgebonden voorzieningen zo veel mogelijk geclusterd. Dit vereist een uniforme structuur, vloeroppervlak en verdiepingshoogte, en daarmee met flexibiliteit in het gebruik per bouwdeel. De capaciteiten voor de functies kunnen niet flexibel worden ingezet voor verschillende doelgroepen. Tussen capaciteiten kan wel betrekkelijk eenvoudig worden geschoven. Logistieke optimalisatie en optimalisatie vastgoedportefeuille De stromenbenadering sluit goed aan bij het door het Bouwcollege voor het strategisch vastgoedbeleid geïntroduceerde schillenmodel. Het model bevordert een flexibele vastgoedportefeuille. In het model worden de activiteiten van een ziekenhuis, op basis van de eisen die aan het gebouw worden gesteld, verdeeld over een kern met drie schillen. De kern wordt hotfloor genoemd en omvat de kapitaalintensieve hightech functies die sectorspecifieke eisen aan het gebouw stellen zoals de OK. De eerste schil, de fabriek, omvat de medische en andere ondersteunende voorzieningen De tweede schil omvat de hotelfunctie: het beddenhuis. De buitenste schil huisvest activiteiten die ook in een gewoon kantoor kunnen worden ondergebracht, zoals het poliklinisch spreekuur houden. In een extreme variant is de opbouw van de kern en de drie schillen bepalend voor de ruimtelijke organisatie van de zorgprocessen. Dit heeft gevolgen voor de functionele en bedrijfsorganisatorische relaties en de patiëntenlogistiek. In een hybride variant wordt daarom naar een balans gezocht tussen flexibiliteit uit oogpunt van vastgoedbeleid enerzijds en organisatorische doelmatigheid en patiëntenlogistiek anderzijds. De schil fabriek, laten we buiten beschouwing omdat de ondersteunende functies ook buiten het gebouwencomplex geplaatst of uitbesteed kunnen worden. Onderstaand schema toont per stroom welke markstrategie van toepassing is en, met een X, van welke schil gebruik wordt gemaakt. Relatie tussen stromen, strategie en schillen/ huisvestingscomponenten stromen marktstrategie schillen hotfloor hotel kantoor Spoed Product leadership X Electief, casemanagement X X X Electief, standaardiseerbaar Operational excellence x X X Chronisch (ambulant) Customer intimacy X De electieve patiënten met een standaardiseerbaar zorgproces maken in beperktere mate gebruik van de hotfloor dan de complexe spoedpatiënten en de patiënten met casemanagement. 7

8 Conclusies logistieke hoofdstructuur en bouw De bouwkundige infrastructuur moet en kan optimalisatie van de ziekenhuisbrede zorglogistiek ondersteunen. Voorwaarde is wel dat er een goed doordachte visie op de logistieke hoofdstructuur is. Het onderzoek biedt hier bouwstenen voor. We onderscheiden twee benaderingen voor het kantelen van de organisatie naar een oriëntatie op de klantvraag en daarbij behorende processen: de doelgroepen - en de stromenbenadering. De benaderingen sluiten elkaar niet uit. Dé ideale mix bestaat niet. Maatwerk is nodig waarbij omvang van het ziekenhuis, het functiepakket en de opleiding- en onderzoek- en onderwijs taken een rol spelen. Voor de logistieke processen in een ziekenhuis en ook de passende logistieke hoofdstructuur is de schaal waarop de instelling opereert van groot belang. Het volledig en over de volle breedte doorvoeren van de doelgroepenbenadering vereist een voldoende omvang van de organisatie, om de gedachten te bepalen: een adherente bevolking van tenminste inwoners. Zij heeft met name meerwaarde bij de academische ziekenhuizen. In deze zeer grote ziekenhuizen kan zo door de vorming van herkenbare ruimtelijke eenheden de menselijke maat terug gebracht worden. De stromenbenadering kan als algemeen ordeningsprincipe worden gehanteerd. Voor kleinere ziekenhuizen is dit het hoofdordeningsprincipe. Beide ordeningsprincipes leiden tot een betere patiëntenlogistiek en hebben als uitgangspunt dat ook de sfeer en gebouwde omgeving et cetera voor de onderscheiden geclusterde processen verschilt. Dit kan meer geprononceerd tot uiting komen in de stromenbenadering. De stromenbenadering, met de daarvoor door ons onderscheiden vijf primaire stromen, biedt een goed uitgangspunt voor een logistieke optimalisatie waarbij ook rekening wordt gehouden met verschillen in marktstrategische prioriteiten. De doelgroepenbenadering is, wanneer de indeling gebaseerd is op een clustering van erkende specialismen, doelmatig uit oogpunt van personeelslogistiek. Bij de stromenbenadering kunnen de capaciteiten van met name bedden en spreekuureenheden flexibel worden ingezet voor de verschillende specialismen/ patiëntengroepen. De capaciteiten van deze functies kunnen daarentegen minder eenvoudig worden vergroot of verkleind. Voor de doelgroepen benadering geldt het omgekeerde. Een relatie tussen de logistieke hoofdstructuur en de bouwkundige hoofdstructuur, de wijze waarop de bouwdelen zijn gerangschikt, hebben we in recente plannen voor vervangende nieuwbouw niet gevonden. Wel stellen de twee benaderingswijzen verschillende eisen aan het dimensioneren van de bouwdelen. De doelgroepenbenadering gaat samen met een uniforme dimensionering van de bouwdelen en daardoor flexibiliteit in het gebruik. Dit leidt tot relatief lage aanpassingskosten gedurende de levensduur van het gebouw maar mogelijk tot relatief hoge initiële investeringen. Bij de stromenbenadering kunnen de bouwdelen worden afgestemd op de functie die er in gehuisvest. Dit gaat ten koste van de gebruiksflexibiliteit. Hier staat tegenover dat deze benadering goed aansluit bij het zogenaamde schillenmodel voor de huisvestingscomponenten dat is gericht op optimalisatie van de vastgoedportefeuille. 8

9 Vervolg De ontwikkelingen en inzichten in zorglogistiek en de relatie met de bouw staan niet stil. Voor het Bouwcollege blijft het een vast aandachtspunt. Wij zijn voornemens om de komende tijd de bevindingen in samenwerking met ziekenhuizen verder uit te werken. Het onderzoek krijgt ook een vervolg bij de uitwerking van het concept van het kernziekenhuis en het hierbij behorende schillenmodel voor de verschillende huisvestingscomponenten. Ziekenhuisprocessen zijn vanwege de onderlinge verwevenheid met elkaar en met de diverse capaciteitssoorten almede door de inherente onzekerheid van veel processen zeer complex. Voor het evalueren van strategische keuzen voor de organisatie van deze processen, zoals die in dit onderzoek aan de orde kwamen, is computersimulatie onontkoombaar. Nu onderzoeken we, in samenwerking met universiteiten en onderzoeksbureaus, de toepasbaarheid van computersimulatie voor strategische logistieke keuzen met grote consequenties voor bouw en huisvesting. 9

10 1. INLEIDING Zorglogistiek staat volop in de belangstelling. Zorgkundige infrastructuur zijn nauw met elkaar verbonden vanwege het uitgangspunt dat de bouwkundige infrastructuur de organisatie van de zorgprocessen dient te ondersteunen. Toch heeft deze relatie tot nu toe relatief weinig aandacht gekregen. Dat is begrijpelijk omdat het bij de optimalisatie van de zorgprocessen thans veelal om projecten voor enkele doelgroepen gaat en de optimalisatieslag zich (mede daardoor) meestal binnen de bestaande gebouwde infrastructuur voltrekt. Binnen het kader van het werkprogramma 2006 van het Bouwcollege onderzoeken we daarom de toepasbaarheid en toepassing van logistieke benaderingen voor de curatieve zorg en de gevolgen voor de bouw en de huisvesting van de zorgprocessen. De vraag voor het onderzoek is hoe de zorglogistieke optimalisatie kan worden ondersteund door het gebouw. De nadruk ligt op de ziekenhuisbrede structuur voor de organisatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, en de consequenties hiervan voor de bouw. De context voor het onderzoek is de volgende. De patiënt heet inmiddels klant en accepteert bijvoorbeeld geen lange wachttijden meer. Daarnaast wordt voor de zorg een markt geïntroduceerd waarbij instellingen concurreren op prijs en kwaliteit. Door deze ontwikkelingen is het voor zorginstellingen een noodzaak om het serviceniveau voor de klant, de klantgerichtheid, en de doelmatigheid van het zorgaanbod te optimaliseren. Bij het serviceniveau moet, naast wachttijden, gedacht worden aan doorlooptijden van onder meer eerste polibezoek tot en met ontslag, het nakomen van een afgesproken datum voor een operatie en de tijdige beschikbaarheid van zorg in acute situaties. Een serviceaspect van een ander type is de afstand die een patiënt in een instelling moet afleggen voor bijvoorbeeld verschillende onderzoeken die bij hetzelfde bezoek na elkaar plaatsvinden. Bij doelmatigheid van het aanbod gaat het met name om: de bezettingsgraad van dure materiële voorzieningen en professionals (zo min mogelijk wacht- en reistijden ), de functionele relaties in het dagelijks werk tussen professionals en afdelingen en (mede in samenhang met deze punten) de exploitatiekosten. Het verhogen van het serviceniveau kan, zonder aanvullende maatregelen, ten koste gaan van de doelmatigheid door bijvoorbeeld lage bezettingsgraden. De uitdaging voor de instelling is nu om, door een goede afstemming van de diverse capaciteiten op elkaar en op de grote verscheidenheid aan zorgprocessen, zowel het serviceniveau voor de cliënt als de doelmatigheid te verbeteren. Dit is bij uitstek een zorglogistiek vraagstuk. Zorglogistiek omvat de coördinatie van alle stappen in het zorgproces die nodig zijn om de vraag van de klant afdoende te beantwoorden. In een marktomgeving dient dit te gebeuren tegen een concurrerende prijs en een concurrerend serviceniveau voor de cliënt. Het is een vorm van productielogistiek(-besturing). Naast wachttijden, doorlooptijden en leveringsbetrouwbaarheid is de wijze waarop patiëntenstromen door het gebouw bewegen, de patiëntenlogistiek, van betekenis voor het klantgerichtheid. Voor de patiëntenlogistiek is de lay-out, in het bijzonder de ruimtelijke plaatsing van de patiëntgebonden voorzieningen ten opzichte van elkaar, bepalend. Voor de lay-out planning zijn echter naast patiëntenstromen ook de stromen bezoekers aan opgenomen patiënten, de stromen personeel en de goederenstromen van belang. Omdat het verbeteren van de ene soort logistiek ten koste kan gaan van de andere moeten prioriteiten worden gesteld. Patiëntgericht organiseren impliceert dat de patiëntenlogistiek hoge prioriteit krijgt. Dit kan echter ten koste gaan van de doelmatigheid van het 10

11 aanbod wanneer dit leidt tot het opsplitsen van bepaalde capaciteiten, het ruimtelijk scheiden van, uit oogpunt van bedrijfsvoering samenhangende, capaciteitsoorten of langere looplijnen voor het personeel. Ook hier is de uitdaging daarom het zowel het serviceniveau voor de klant als de doelmatigheid van het aanbod te verbeteren. De relatie tussen (zorg)logistiek en gebouwde infrastructuur heeft aldus twee aspecten. De eerste is de omvang van de met het gebouw verbonden capaciteiten van bijvoorbeeld operatiekamers, faciliteiten voor beeldvormende diagnostiek en spreekuurafdelingen. Het tweede aspect betreft de ruimtelijke plaatsing van de met het gebouw verbonden capaciteiten, de bouwkundige lay-out, met het oog op de stromen van patiënten, bezoekers aan patiënten, personeel en goederen. De relatie zorglogistiek en lay-out planning, waarbij patiëntenlogistiek en personeelslogistiek de verbindende schakels zijn, is nog niet systematisch onderzocht. In dit onderzoek geven we daar aanzetten voor. Bij het onderzoek naar de toepasbaarheid van logistieke concepten nemen we ook belangrijke logistieke benaderingen uit de commerciële (maak) industrie onder de loupe. De zorgsector loopt achter op de maakindustrie in het overnemen van nieuwe benaderingen voor de productiebesturing. De laatste jaren neemt de belangstelling voor productielogistiek in de ziekenhuissector echter snel toe. Zo werd het focused factory concept ruim 30 jaar geleden voor de maakindustrie geïntroduceerd; het vond zo n 5 jaar geleden zijn weg naar de ziekenhuiszorg en kan zich nu in een zeer grote populariteit verheugen. Denk hierbij aan de productiestraten voor bijvoorbeeld cataractoperaties en het vervangen van een versleten heup. Focused factory is echter slechts één van de relevante logistieke concepten uit de industrie. Deze rapportage is gebaseerd op literatuuronderzoek, analyse van bouwplannen van ziekenhuizen, gesprekken in instellingen en met onderzoekers alsmede op de resultaten van bijgewoonde symposia. In deze rapportage vindt de uitwerking plaats voor de ziekenhuiszorg. De bevindingen zijn in hoofdlijnen ook toepasbaar voor de curatieve GGZ. Leeswijzer In het nu volgende hoofdstuk bespreken we het begrippenkader. Allereerst worden de verschillende soorten logistiek en relatie daartussen besproken. Hierop aansluitend lichten we onder meer toe dat een logistieke benadering een procesgerichte benadering impliceert en geven we aan wat het verschil is tussen een procesgerichte en een functioneel (aanbod)georiënteerde ziekenhuisorganisatie. In hoofdstuk 3 behandelen we de lessen die voor de curatieve zorg getrokken kunnen worden uit productielogistieke benaderingen uit de industrie. Na een korte schets van de verschillen tussen industriële processen en zorgprocessen gaan we in op deze lessen in algemene zin. Hierna bespreken we twee belangrijke en actuele paradigma s voor de industriële productie: het brede paradigma van Lean Thinking en het meer specifieke Focused Factory concept. We geven aan wat de relevantie is voor de zorg en de huisvesting van zorgprocessen. De ziekenhuisbrede structuur voor de coördinatie van de zorgprocessen, de logistieke hoofdstructuur, is het onderwerp voor hoofdstuk 4. Al decennia trachten ziekenhuizen de organisatie te kantelen van een 11

12 aanbodgerichte naar een meer klantgerichte oriëntatie of beraden zich hierop. We bespreken, mede aan de hand van praktijkvoorbeelden, de belangrijkste benaderingen voor deze heroriëntatie van de logistieke hoofdstructuur: doelgroepen of thema s en proceskenmerken of stromen. De bouwkundige consequenties van de twee benaderingen verschilt. De oriëntatie op basis van stromen werken we verder uit waarbij we vijf primaire stromen onderscheiden. In dit hoofdstuk gaan we ook in op de relatie tussen de logistieke hoofdstructuur en het door het Bouwcollege voor het strategische vastgoedbeleid geïntroduceerde schillenmodel voor de huisvestingscomponenten. In hoofdstuk 5 verbijzonderen we de logistieke hoofdstromen in een ziekenhuis nader. Voor de afzonderlijke stromen geven we voorbeelden van mogelijkheden van procesoptimalisatie met de consequenties hiervan voor bouw en huisvesting. In hoofdstuk 6 analyseren we de logistieke merites van vijf recente plannen voor vervangende nieuwbouw. Hierbij analyseren we de stromen van patiënten, bezoekers, medewerkers en goederen. In het laatste hoofdstuk trekken we conclusies met betrekking tot de logistieke hoofdstructuur en de consequenties voor de bouw en geven we het vervolg voor dit onderzoek aan. 12

13 2. ZORGLOGISTIEK In dit hoofdstuk geven we het conceptueel kader voor zorglogistiek. 2.1 Verschillende soorten van logistiek In de inleiding werd het begrip zorg(productie)logistiek omschreven als een vorm van productielogistiek of productiebesturing. Zij richt zich op het zogenaamde primaire proces; voor de zorg is dit het proces dat direct gericht is op de totstandkoming van het zorgproduct. Een andere, en waarschijnlijk bekendere, soort logistiek is de distributielogistiek. In deze logistiek gaat het om de fysieke stromen van goederen, patiënten, personeel en van bezoekers aan patiënten. In de zorg is, in tegenstelling tot de industrie, de goederenlogistiek van ondergeschikt belang. Distributielogistiek, met als componenten patiëntenlogistiek, personeelslogistiek et cetera, is een aspect van zorg(productie)logistiek. In de praktijk wordt zorglogistiek vaak patiëntenlogistiek genoemd. Wij onderscheiden de twee begrippen en reserveren het begrip patiëntenlogistiek voor de fysieke verplaatsing van patiënten. 2.2 Procesgerichte benadering Een logistieke benadering impliceert een procesgerichte benadering. De zorgprocessen omvatten de opeenvolgende bewerkings stappen die gezet moeten worden om de vraag van de cliënt te beantwoorden. In de ziekenhuiszorg gaat het hierbij om: het eerste consult aan een specialist, diagnostisch onderzoek A, tweede consult etc. Vanuit logistiek oogpunt is niet alleen de volgorde van de bewerkingen van belang, maar ook de tijdsduur hiervan, het beslag op de capaciteiten als een lab en professionals, de (wacht)tijd tussen de stappen en de totale doorlooptijd. Een procesgerichte benadering maakt het mogelijk systematisch te sturen op doelstellingen ten aanzien van bijvoorbeeld toegangstijden en doorlooptijden. Onderstaande figuur toont een eenvoudig rechttoe- rechtaan proces. Let wel: zorgprocessen zijn over het algemeen complexer met loops en onzekerheden in de overgangen van de ene naar de andere stap. 13

14 Figuur 1: Procesbeschrijving Procesbeschrijving van een simpel rechttoe-rechtaan proces Throughput: proces met serie opeenvolgende bewerkingen Input: vraag door patiënten Capaciteiten (productiemiddelen) t leidt tot beslag op productiemiddelen Output: doorlooptijd met componenten etc. bezettingsgraad capaciteiten (units) bewerking: consult, röntgenfoto etc wachten capaciteitssoort: specialist, OK, IC etc Het procesdenken is in de zorg nog niet sterk ontwikkeld maar neemt snel toe. Bij een groot aantal ziekenhuizen heeft het procesdenken door de introductie van klinische paden of zorgprogramma s, al dan niet in samenhang met het project Sneller Beter, een impuls gekregen. In het signaleringsrapport Zorgpaden en zorginfrastructuur (2004) 1 vestigde het Bouwcollege de aandacht op de relevantie van zorgpaden (klinische paden) voor strategische beslissingen over vastgoed. Ziekenhuizen zijn (in Europa) over het algemeen nog (overwegend) functioneel georganiseerd. Het is een organisatie met een afdelingstructuur op basis van de gespecialiseerde activiteiten (bijvoorbeeld polikliniek, röntgen, OK, verpleging) die vaak ook nog voor een deel naar medisch specialisme zijn verdeeld. Patiëntenstromen gaan kriskras door deze organisatie heen. Een procesgerichte organisatie volgt het zorgproces en staat daarmee dwars op een functionele organisatie. In een functionele organisatie staat de kwaliteit van de activiteiten en de doelmatigheid van de afdelingen centraal. Tezamen met de verregaande specialisatie van professionals en technologie is het binnen een functionele structuur moeilijk om processen en capaciteiten effectief op elkaar en op de klantvraag af te stemmen. Daarom trachten ziekenhuizen de organisatie al decennia in meer of mindere 14

15 mate te kantelen naar een meer patiënt- en procesgerichte oriëntatie, zijn hiermee bezig of oriënteren zich nog. Dit krijgt ziekenhuisbreed vorm in een organisatiestructuur op basis van doelgroepen of thema s en in de ontwikkeling van klinische paden (zorgpaden) voor afzonderlijke patiëntengroepen. 2.3 Afdelingslogistiek en ketenlogistiek Bij de logistieke optimalisatie kan de aandacht gericht worden op: een afdeling of afzonderlijke afdelingen. De nadruk ligt hierbij op het doelmatig gebruik (bezetting) van bijvoorbeeld de operatiekamers: afdelingslogistiek; de afstemming tussen de afdelingen in een instelling en tussen de instelling en aanpalende voorzieningen met het oog op het zorgproces (zorgpad) van een patiëntengroep. De nadruk ligt hierbij op doelstellingen met betrekking tot bijvoorbeeld de doorlooptijd. Vissers en de Vries spreken dan van ketenlogistiek 2. Het belang van ketenlogistiek kwam bijvoorbeeld naar voren uit het onderzoek van het Bouwcollege uit 2003 naar de mogelijkheden om de verpleegduur, de klinische doorlooptijd, te verkorten 3. Het bleek dat door een betere afstemming van de schakels in de keten binnen het ziekenhuis en tussen het ziekenhuis en vervolgvoorzieningen de verpleegduur met 25 tot 50% kan worden bekort. De doelstelling voor de verpleegduur van Sneller Beter sluit hierbij aan. Traditioneel wordt veel aandacht geschonken aan afdelingslogistiek. De functionele organisatiestructuur werkt dit ook in de hand. Met het procesdenken komt de ketenlogistiek in beeld. Eenzijdig focussen op afdeling- of ketenlogistiek heeft echter het risico van suboptimalisatie. Om de kans op suboptimalisatie te minimaliseren is het van belang beide invalshoeken te integreren. Voorwaarde is wel dat zij voor een groep processen, in beginsel ziekenhuisbreed (op instellingsniveau), worden toegepast. 2.4 Beslissingsniveaus en zorglogistiek In dit onderzoek gaat het om beslissingen over zorglogistiek met belangrijke bouwkundige consequenties. Het zijn met name beslissingen op strategisch niveau. Wat betekent dit? Gewoonlijk worden drie beslissingsniveaus of planningsniveaus onderscheiden: strategisch, tactisch en operationeel. Voor de ziekenhuissector kan dit als volgt worden toegelicht. Beslissingen op strategisch niveau gaan over: de marktsegmenten waarop de organisatie zich wil richten, het hierbij behorende functie-/dienstenpakket, de (geaggregeerde) capaciteiten, locaties en de organisatiestructuur op hoofdlijnen. Beslissingen op tactisch niveau betreffen de toewijzing van capaciteiten aan specialismen en patiëntgroepen, de ontwikkeling van zorgprogramma s en het stellen van prestatiecriteria voor de serviceniveaus en de capaciteitsbenutting. Beslissingen op operationeel niveau omvatten de dagelijkse inzet van middelen voor individuele patiënten. Hiernaast wordt in de productiebesturing onderscheid gemaakt tussen operational off line (operationele planning) en operational on line (de invoeging van bijvoorbeeld spoedpatiënten in een operatieprogramma). De drie niveaus zijn door voorwaartse en achterwaartse koppeling met elkaar verbonden. Elk hoger niveau heeft een langere planningshorizon en een taakstellend en voorwaarde scheppend kader voor 15

16 het lagere. Omgekeerd kan terugkoppeling van informatie over de feitelijke uitvoering leiden tot bijstellingen van de kaders hiervoor. Daarnaast kunnen beslissingen op bijvoorbeeld tactisch niveau leiden tot bijstelling van beslissingen op strategisch niveau. Wanneer bijvoorbeeld door een slimme planning de benuttingsgraad van de OK s substantieel toeneemt, kan het nodig zijn om een strategisch besluit om een extra OK te bouwen in verband met een geplande volume-uitbreiding te heroverwegen. Zorglogistieke optimalisatie vergt beslissingen op zowel operationeel, tactisch als strategisch niveau en vanuit zowel het perspectief van de zorgprocessen (de vraag) als dat van de afdelingen (het aanbod). Voor de optimalisatie van de zorgprocessen gaat het op operationeel en tactisch niveau in het bijzonder om de ontwikkelingen en toepassing van zorgpaden en zorgprogramma s voor de afzonderlijke patiëntengroepen. Voor de coördinatie van de besluitvorming over bijvoorbeeld de toewijzing van capaciteiten aan zorgprogramma s dient, op strategisch beslissingsniveau, een ziekenhuisbrede structuur ontworpen te worden: de logistieke hoofdstructuur. 16

17 3. LESSEN UIT DE INDUSTRIE 3.1 Processen in de industrie en de zorg Walley van de Warwick Business School (UK) constateert dat business commentators breed van mening zijn dat de dienstensector achter loopt op de maakindustrie in het overnemen van productiemanagementconcepten. 4 Dit geldt ook voor de zorgsector. De gezondheidszorg verschilt echter op een aantal belangrijke punten van de maakindustrie. Bijzonder voor de gezondheidszorg zijn de variabiliteit en onzekerheden in de vraag en het verloop van de zorgprocessen. De variabiliteit en onzekerheid in de vraag is echter betrekkelijk. De mate van onzekerheid in het procesverloop verschilt sterk per proces. Ook bij processen met onzekerheden is standaardisering binnen bandbreedtes mogelijk. Veel ziekenhuizen hebben de ambitie om op korte termijn 60 tot 80% van het zorgvolume, na de fase waarin een (voorlopige) diagnose is gesteld, in zorgprogramma s te vatten, dat wil zeggen te standaardiseren. Deze relativering van de variabiliteit en onzekerheid neemt niet weg dat zorgprocessen flexibiliteit vereisen in de afstemming van vraag en aanbod in de verschillende fasen van het proces. De flexibiliteit kan in de zorg gecreëerd worden aan de aanbodzijde met bezettingsmarges en/of aan de vraagzijde met wachttijden aan de poort of tijdens het proces. Voor electieve patiënten moet op strategisch niveau een afweging gemaakt worden tussen doelmatigheid (bezettingsgraden) en serviceniveau (wachttijden, doorstroomtijden). Voor de spoedeisende hulp zijn wachtlijsten niet aan de orde; in de afweging wordt de acceptabele kans dat niet geleverd kan worden betrokken. Lessen die uit de industrie getrokken kunnen worden zijn met name: Meer organiseren van de productie op geleide van de klantvraag; Oriënteren op processen en externe ketens; Clusteren van gelijksoortige processen; Differentiatie van de processen naar bijvoorbeeld front office en back office of diagnostiek en behandeling; Het onderscheiden van verschillende beslissing-(besturing)niveaus voor de productiebesturing, zoals besproken in het vorige hoofdstuk; Digitaliseren van informatiestromen en in samenhang hiermee het ontwikkelen van beslissingsondersteunende software. Het procesdenken is bij deze lessen dominant. Met name twee baanbrekende en nog actuele paradigma s voor de industriële productie zijn voor de curatieve zorg relevant: het brede paradigma van Lean Thinking en het meer specifieke Focused factory concept. 3.2 Lean Thinking De basis voor dit nog steeds actuele paradigma werd gelegd door Toyota Motor Company in de 50-er jaren. Het is geanalyseerd en beschreven door Womack en Jones (in 1990, 1996 en in recente 17

18 updates 5 ). Het zorgde voor een radicaal nieuw en nog steeds actueel paradigma voor de productielogistiek, -management. Met Lean Thinking werd het bestaande concept van massaproductie met dure inflexibele apparaten, een verregaande arbeidsdeling en een functionele organisatie ter discussie gesteld. Dit traditionele concept gaat gepaard met productie in grote batches, met wachtrijen en dure voorraden om economies of scale te realiseren. Het leidt tot een productieorganisatie met lange doorlooptijden, storingen, fouten en een beperkt en inflexibel productieassortiment. Lean productie combineert de flexibiliteit van het ambachtswerk met de efficiency van de massaproductie. Het leidt ook tot minder ruimtebeslag, kans op fouten, uren voor engineering en verplaatsingen van personeel en goederen. De principes van Lean Thinking zijn geconcentreerd rond de volgende kernbegrippen: Waarde (Value) voor de cliënt en Waarde stroom (value stream). Een waarde stroom omvat alle acties die nodig zijn om een product te maken. Iedere stap moet waarde toevoegen voor de cliënt. Alle vormen van verspilling (Waste) moeten worden geëlimineerd. Vormen van verspilling zijn: productkenmerken waar de cliënt niet om vraagt, wachttijden, reistijden, voorraden, onnodige processtappen, fouten en ook kosten voor de productiecoördinatie; Flow en pull en het hieraan gelieerde concept van Just In Time (JIT): gedreven door de klantvraag worden onderdelen geproduceerd of capaciteiten beschikbaar gesteld als ze nodig zijn voor de productie (pull), niet later maar ook niet eerder. Het gevolg is: geen grote voorraden en wachtrijen; Empowerment van arbeiders door het toekennen van meer bevoegdheden. Een lean productieorganisatie is procesgeoriënteerd. Zij is georganiseerd op basis van groepen van producten die homogeen zijn qua productielogistiek (product families). In relatief kleine productieeenheden wordt het proces zoveel mogelijk gestandaardiseerd. Voorzover batchproductie (groepsgewijze productie) noodzakelijk is, wordt een technologie gekozen die kleine batches toestaan en korte omsteltijden voor het betreffende apparaat hebben. De productieteams hebben grote bevoegdheden om het proces bij te sturen (zelfsturende teams): het zijn de proceseigenaren. Relevantie voor de zorg en bouw Hierna wordt de relevantie van de genoemde kernpunten van Lean Thinking voor de zorg en bouw besproken. Push en pull In het TPG rapport voor Sneller Beter wordt geconstateerd dat de ziekenhuisproductie gekenmerkt wordt door een push-benadering: de zorgvrager komt in het systeem, na elke processtap heeft de zorgvrager kans te moeten wachten voor de volgende processtap. In deze benadering is de beschikbare capaciteit bepalend voor de productie. Gepleit wordt voor een pull-benadering zoals dat met Lean Thinking werd geïntroduceerd. Hierbij is de zorgvraag bepalend voor het beschikbaar stellen van capaciteiten en worden de processen zoveel mogelijk gestandaardiseerd/voorspelbaar gemaakt. Niet de gehele ziekenhuisproductie, ook niet alle electieve zorg leent zich voor volledige pullbenadering. Een pull-benadering is mogelijk voor de zorgvraag met een voldoende voorspelbaar en ook geprotocolleerd procesverloop. Voor een deel van de electieve zorgvraag blijft een push-benadering onvermijdelijk. Vissers en De Vries stellen hierover in hun oratie (2005) 6 : Push for complexity and pull for simplicity. 18

19 Ook voor de spoedeisende hulpvragen en de diagnostische fase is vaak een push-benadering nodig. Dit neemt niet weg dat ook voor de spoedzorg en diagnostiek een differentiatie en stroomlijning van de processen en een pull-benadering op onderdelen mogelijk is. Just in Time, zorgprogamma s en digitalisering informatiestromen Voor goederen heeft het Just In Time principe ook zijn weg gevonden naar de zorg. Dit levert besparing op aan opslagruimten. Ook voor het primaire proces is het toepasbaar door uit te gaan van het principe dat pas capaciteit beschikbaar wordt gesteld als er een concrete vraag is. Dit vergt een goede planning en sluit aan bij een pull-benadering. De in een toenemend aantal ziekenhuizen ingevoerde of in ontwikkeling zijnde zorgprogramma s kunnen hier een goede basis voor vormen. Orbis Medisch Zorgconcern in Sittard is voor de invoering van zorgprogramma s een koploper. Het ziekenhuis heeft als doelstelling om voor 80% van het zorgvolume zorgprogramma s te ontwikkelen en verwacht deze doelstelling dit jaar te realiseren. Belangrijk is dat de programma s worden gekoppeld aan een elektronisch patiëntendossier. Het streven is de zorgprogramma s te laten beginnen in de eerste lijn waardoor de huisarts een programma al kan openen. Door deze programma s: worden zorgprocessen gestroomlijnd wat leidt tot bijvoorbeeld een verkorting van de verblijfsduur van de patiënt in het ziekenhuis; kunnen verschillen tussen planning volgens de programma s en realisatie systematisch worden geanalyseerd; wordt de administratieve lastendruk voor professionals verminderd wat leidt tot aanzienlijke besparingen op personeelskosten; kan een capaciteitsplanning voor onderzoek en behandeling volgens het Just in Time principe worden gerealiseerd waardoor de doorstroming en capaciteitsbenutting kunnen worden geoptimaliseerd. Valuestreaming en ruimtebeslag De effecten van een kritische analyse van de acties in de waardeketen voor het ruimtebeslag en loopafstanden wordt geïllustreerd door een voorbeeld van het Bolton Hospital in Engeland 7. Bij het herontwerp van de laboratoria werd een reductie van de oppervlakte met 50% gerealiseerd. Voor een routinebloed monster kon een vermindering van de loopafstand voor het personeel met 80% worden bereikt. Hieraan ligt ten grondslag een kritische analyse van de fysieke stromen van, in het geval van de laboratoria, patiëntenmateriaal en, daarmee samenhangend, personeel. Deze analyse leidde ondermeer tot het samenvoegen van ruimten en het verplaatsen van apparaten. De stroomlijning kan worden toegepast op alle processen in het ziekenhuis. In bovengenoemd voorbeeld van laboratoria ging het om stromen van patiëntenmateriaal en personeel. Voor andere processen kan het gaan om stromen van patiënten en personeel. Value streaming kan leiden tot bouwkundig compactere ziekenhuizen met als gevolg minder bouwvolume en kortere loopafstanden voor patiënten en personeel en bovendien tot minder processtappen met alle voordelen van dien. 19

20 Product families: organisatie van de productie op basis van logistiek homogene groepen Uit voorgaande bleek dat het binnen de functionele organisatiestructuur van ziekenhuizen moeilijk is om processen en capaciteiten effectief op elkaar en op de klantvraag af te stemmen. Een organisatie van de zorgprocessen op basis van doelgroepen en proceskenmerken is hier beter toe in staat. De uitdaging is om hiervoor een ziekenhuisbrede structuur te ontwerpen. Essentieel is hierbij de clustering van de processen naar logistiek zo homogeen mogelijke groepen (productfamilies). In het volgende hoofdstuk wordt dit uitgewerkt. De organisatie van de zorg in kleine zelfsturende teams In de zorg is het realiseren van dergelijke teams betrekkelijk moeilijk door de verregaande professionele specialisatie en de hierbij behorende bevoegdheidstoedeling. Voor de behandeling van een patiënt is het veelal onvermijdelijk dat meerdere gespecialiseerde afdelingen en professionals na elkaar worden ingeschakeld. De see and treat benadering op de spoedeisende hulpafdelingen, waarbij een team zelfstandig de relatief eenvoudige zorgvragen afhandelt, kan als voorbeeld van een zelfsturend team gezien worden. Met het oog op de doorstroming wordt er in de Engelse National Health Service voor gepleit om deze patiëntenstroom ook zoveel mogelijk ruimtelijk-bouwkundig te scheiden van de andere patiënten die voor spoedzorg komen. Verderop in dit rapport gaan we hier nader op in. 3.3 Het Focused Factory concept Het focused factory concept werd in 1974 door Skinner 8 geïntroduceerd:" A factory that focuses on a narrow product mix for a particular market niche". Skinner publiceerde zijn concept tegen de achtergrond van de vermeende productiviteitscrisis in de VS. Skinner geeft aan dat de eenzijdige concentratie op kostenbeheersing, economies of scale en het steeds maar weer toevoegen van nieuwe producten aan de productmix, heilloos is. In de focused factory worden de productieprocessen die zich lenen voor standaardisatie en routinevorming, fysiek of in de capaciteitsplanning, afgescheiden van de andere processen. Een focused factory zal volgens Skinner beter presteren op kwaliteit en kosten dan een complexe fabriek vanwege de routine (mogelijkheid tot standaardisatie), het leereffect en omdat de gehele organisatie is gericht op een bepaalde taak. De organisatie volgens het focused factory concept bevordert de klantgerichtheid, de doorstroming en (onder hierna te bespreken voorwaarden) de benuttingsgraad van de infrastructuur. Het is volgens Skinner doelmatiger om een focused factory binnen een bestaande fabriek te realiseren dan als aparte fabriek met eigen gebouw. Relevantie Het focused factory concept wordt in Nederland en (al langer) in het buitenland toegepast voor hoogvolume electieve zorg. Toch is de ziekenhuiszorg in vergelijking met andere economische sectoren nog weinig gefocust. Voorbeelden van focused factories in Nederland zijn de hartchirurgische centra, het Rotterdamse oogziekenhuis, de Maartenskliniek (orthopedie) en de productiestraten voor bijvoorbeeld heup-, knie-, liesbreukoperaties in ziekenhuizen. Laatstgenoemde productiestraten worden gerealiseerd als kliniek in een kliniek in een algemeen ziekenhuis of als focuskliniek op bilocaties van ziekenhuizen. 20