Benigne prostaathyperplasie; aanbevelingen voor transmurale zorg

Transcriptie

1 Voor de praktijk Benigne prostaathyperplasie; aanbevelingen voor transmurale zorg m.l.f.klomp, c.f.h.rosmalen, a.c.m.romeijnders, g.o.n.oosterhof en t.j.m.schlatmann* De ontwikkelingen op diagnostisch en therapeutisch gebied bij patiënten met benigne prostaathyperplasie (BPH) hebben de laatste jaren een enorme vlucht genomen. In 1993 stelde de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) richtlijnen op voor diagnostiek en behandeling van patiënten in de tweede lijn. 1 Kort daarop (1994) verscheen de standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), bedoeld voor de huisartsenpraktijk. 2 Deze werd in 1997 gereviseerd. 3 Aangemoedigd door de levendige discussie over het onderwerp tussen huisartsen en urologen in het land en na eerdere publicaties, 4 5 heeft een werkgroep vanuit het NHG en de NVU gezocht naar aanbevelingen die behulpzaam kunnen zijn bij het maken van transmurale werkafspraken op regionaal niveau. Doel van dergelijke werkafspraken is te komen tot continuïteit van zorg voor patiënten die zich bewegen tussen eerste en tweede lijn. Hiervoor zijn afspraken wenselijk om het tweerichtingsverkeer tussen huisartsen en urologen te bevorderen. 6 De werkgroep erkent daarbij de betekenis van de NHG-standaard als richtlijn voor de huisarts en de waarde van de NVUrichtlijn voor de uroloog. Huisartsen zien vooral patiënten met lichte tot matige klachten van BPH. Bij de meesten van deze patiënten volstaat geruststelling en is behandeling niet nodig. De populatie die de uroloog bezoekt, bestaat uit patiënten die behandeld moeten of willen worden of bij wie twijfel aan de diagnose bestaat. Rekening houdend met het verschil tussen de patiëntenpopulaties heeft de werkgroep een brug willen slaan tussen de beide aanbevelingen voor patiënten, die de zorg van de generalistische en specialistische hulpverlener behoeven. 7 De aanbevelingen zijn bedoeld voor huisartsen en urologen. De huisartsen krijgen er meer inzicht door in het diagnostisch traject bij het vermoeden van BPH. Voor geïnteresseerde huisartsen wordt aangegeven welk deel van het aanvullend onderzoek zij zelf ter hand kunnen nemen. Urologen krijgen door de aanbevelingen *Rapporteurs van een Werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (M.L.F.K., C.F.H.R. en A.C.M.R.) en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (G.O.N.O. en T.J.M.S.). Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Standaardenontwikkeling, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. M.L.F.Klomp, C.F.H.Rosmalen en A.C.M.Romeijnders, huisartsen. Academisch Ziekenhuis, afd. Urologie, Nijmegen. Dr.G.O.N.Oosterhof, uroloog. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Urologie, Amsterdam. Dr.T.J.M.Schlatmann, uroloog. Correspondentieadres: C.F.H.Rosmalen. Zie ook het artikel op bl samenvatting Zowel de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) publiceerde de afgelopen jaren richtlijnen voor het beleid bij benigne prostaathyperplasie (BPH). Deze verschillen op een aantal punten van elkaar en sluiten niet naadloos op elkaar aan. De verschillen tussen de richtlijnen van huisartsen en urologen zijn vooral te verklaren door het verschil in patiëntenpopulaties die respectievelijk de huisarts en de uroloog bezoeken. Om tot een betere afstemming van zorg voor patiënten met BPH tussen eerste en tweede lijn te komen stelde een werkgroep van NVU en NHG Aanbevelingen voor transmurale zorg op. Deze aanbevelingen hebben betrekking op 4 onderwerpen: diagnostiek van mictieklachten, indicatie voor onderzoek naar prostaatkanker, medicamenteuze therapie, indicaties tot verwijzen en terugverwijzen van patiënten met mictiemoeilijkheden. meer kijk op het traject bij de huisarts voordat deze tot verwijzing overgaat. Voor beide beroepsgroepen worden indicaties gegeven voor verwijzen en terugverwijzen. De aanbevelingen gelden patiënten bij wie een verwijzing wegens de waarschijnlijkheidsdiagnose BPH wordt overwogen of die daarvoor zijn verwezen. De aanbevelingen zijn voorgelegd aan beide verenigingen. Het commentaar werd verwerkt en de aangepaste tekst werd door de besturen van beide verenigingen geautoriseerd. Bij het opstellen van de aanbevelingen is de aandacht uitgegaan naar 4 onderwerpen die een belangrijke rol spelen in de praktijk van alledag en waarbij de richtlijnen van NHG en NVU ruimte voor discussie laten: diagnostiek bij patiënten met mictieklachten; indicatie voor onderzoek naar prostaatkanker; medicamenteuze therapie van mictieklachten bij BPH; indicaties tot verwijzen en terugverwijzen bij bemoeilijkte mictie. diagnostiek bij patiënten met mictieklachten Benigne prostaathyperplasie is een veelvoorkomend histologisch fenomeen bij mannen ouder dan 50 jaar. Men dient de histologische diagnose te onderscheiden van de diagnose klinische BPH. 8 Dit klinische syndroom berust op de volgende 3 elementen: symptomen, prostaatvergroting en infravesicale obstructie. De symptomen worden ook wel beschreven als prostatisme, maar Ned Tijdschr Geneeskd november;142(47) 2563

2 omdat ze niet specifiek zijn voor BPH wordt in de NHGstandaard gesproken van bemoeilijkte mictie en in de internationale literatuur bij voorkeur van lower urinary tract symptoms. 9 In het geval van mictieklachten bij mannen boven de 50 jaar zal het onderzoek zich op de genoemde 3 elementen richten. Uitgangspunten zijn: er is geen plaats voor preventieve maatregelen bij BPH: bij mannen zonder mictieklachten bestaat geen reden tot onderzoek naar BPH; de omvang van het onderzoek wordt in hoofdzaak bepaald door de ernst van de mictieklachten; de behoefte aan zekerheid over de diagnose neemt toe naarmate een ingrijpender behandeling wordt overwogen. In de huisartspraktijk zal het merendeel van deze mannen goed onderzocht en behandeld kunnen worden volgens de richtlijnen in de NHG-standaard. Zijn de vraagstelling of de bevindingen van dien aard dat een verwijzing wordt overwogen, dan pleit de werkgroep voor een consequent gevolgd diagnostisch traject. 10 Dit komt de continuïteit en de kwaliteit van zorg ten goede. Het aandeel van de huisarts kan hierin verschillen afhankelijk van diens interesse in het onderwerp en van de situatie van de patiënt. De verschillende stappen van dit diagnostisch traject worden hierna besproken, waarbij wordt aangegeven in hoeverre het onderzoek kan bijdragen tot de diagnose klinische BPH. Ook onderzoekingen die vrijwel alleen door de uroloog verricht worden, komen ter sprake om de huisarts hierover te informeren en in staat te stellen de bevindingen te interpreteren. Basisonderzoek bij mictieklachten. Dit basisonderzoek omvat anamnese, rectaal toucher, verder gericht lichamelijk onderzoek en beoordeling van het urinesediment. Het doel is na te gaan of mictieklachten en bevindingen bij onderzoek passen bij de eerste twee elementen van klinische BPH. Mictielijst en symptoomscore. Mictielijst en symptoomscore vormen elk een aanvulling op de anamnese. Ze worden in het algemeen door de patiënt gewaardeerd, omdat hij op deze wijze zijn klachten beter kan beschrijven. Mictielijst en symptoomscore kunnen ook in de huisartspraktijk worden gehanteerd. De mictielijst is een registratie van het mictiepatroon: tijdstip en volume per mictie worden gedurende 24 uur vastgelegd. Het documenteren van de mictiefrequentie en de urineproductie overdag en s nachts helpt klachten als pollakisurie en nycturie te beoordelen. Het doel is andere, onderliggende redenen voor mictieklachten zoals een verhoogde diurese (onder andere bij diabetes mellitus) en een verhoogde nachtelijke urineproductie (zoals bij decompensatio cordis) op te sporen. Zo kunnen geringe mictievolumen leiden tot een matige straal en tot nadruppelen. De Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS) is een gevalideerde test met 7 vragen naar symptomen. Per vraag kan een score van 0-5 worden gegeven. De optelsom van scores vormt een maat voor de ernst van de symptomen en kan worden uitgedrukt als licht (score: 0-7), matig (8-19) en ernstig (20-35). Een aanvullende vraag geeft een indruk over de subjectief beleefde hinder van de mictieklachten. Het doel van de symptoomscore is een beter inzicht krijgen in de ernst van de klachten. De score kan een ondersteuning bieden bij de therapiekeuze: zo zal men bij lichte symptomen een expectatief beleid prefereren, terwijl men bij ernstige symptomen meer zal neigen tot een ingrijpende behandeling. Bloedonderzoek. Het bepalen van de nierfunctie (creatinine) is van belang bij patiënten met urineretentie, algemene malaiseklachten of bij patiënten bij wie een operatie wordt overwogen. De indicatie voor het bepalen van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) wordt verderop besproken bij indicatie tot onderzoek naar prostaatkanker. Uroflowmetrie. Uroflowmetrie is een niet-invasieve registratie van de urinelozing afgezet tegen de tijd. Uit de verkregen curve blijkt de maximale stroom (Q max). Het doel van het onderzoek is een indruk krijgen over de aanwezigheid van obstructie, het derde element van klinische BPH. Bij een mictievolume > 100 ml en een Q max < 10 ml/s is obstructie waarschijnlijk; bij een Q max > 15 ml/s onwaarschijnlijk. In het gebied ml/s is de kans dat er obstructie aanwezig is 50% Als lokale afspraken het toelaten, kan de huisarts uroflowmetrie ook in eigen beheer laten verrichten. Residumeting. Residumeting kan eenvoudig met behulp van echografie in aansluiting op de uroflowmetrie worden verricht. Een residu > 100 ml wordt als afwijkend beschouwd. Een residu > 300 ml is gecorreleerd met een verhoogde kans op complicaties zoals dilatatie van de hoge urinewegen en een gestoorde nierfunctie. 13 De oorzaak van een residu kan een infravesicale obstructie zijn, maar ook een verminderde contractiliteit van de blaas. Bij obstructie zal een verhoogd residu een argument voor operatie zijn. Zonder obstructie vergt een verhoogd residu een geheel eigen behandeling, zoals intermitterende blaaskatheterisatie. Echografie van de prostaat. Echografie met een transrectale probe geeft informatie over volume, echopatroon en begrenzing van de prostaat. Het volume kan van belang zijn bij de keuze van het type operatie, de verklaring van een verhoogde PSA-spiegel of bij de keuze van medicamenteuze therapie. Het echopatroon kan nuttig zijn bij het onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen van de prostaat 14 en een verklaring leveren voor consistentieverschillen bij rectaal toucher (bijvoorbeeld bij prostaatsteentjes). Het onderzoek wordt routinematig toegepast bij het nemen van prostaatbiopten. Cystoscopie. Onderzoek met een flexibele endoscoop is geïndiceerd wanneer andere anatomische afwijkingen dan BPH worden vermoed (zoals urethrastrictuur). Het onderzoek wordt ook pre- of peroperatief verricht wanneer de indicatie tot een prostaatoperatie is gesteld. Urodynamisch onderzoek. Dit invasieve functieonderzoek van de lage urinewegen geeft de beste informatie over het al dan niet bestaan van infravesicale obstructie. Het onderzoek is geïndiceerd bij patiënten bij wie het reeds genoemde onderzoek niet tot een eendui Ned Tijdschr Geneeskd november;142(47)

3 dige verklaring heeft geleid en bij wie een operatie wordt overwogen. Beeldvormend onderzoek. Beeldvormend onderzoek van de hoge urinewegen is als routine bij BPH niet geïndiceerd, behalve bij patiënten met klinische BPH en klachten van algemene malaise, een residu > 300 ml, recidiverende urineweginfecties of urineretentie. Bij deze patiënten is onderzoek naar dilatatie van de hogere urinewegen via echografie aangewezen. Intraveneuze pyelografie is bij BPH slechts geïndiceerd indien er tevens sprake is van hematurie. 15 indicatie voor onderzoek naar prostaatkanker Prostaatkanker heeft een plaats in de differentiaaldiagnostiek bij BPH. Bij deze diagnostiek wordt derhalve een rectaal toucher verricht om een idee te krijgen over het volume van en over afwijkingen in de prostaat. Daarbij geldt dat het zoeken naar prostaatkanker alleen zin heeft als het vaststellen ervan consequenties voor een curatieve of palliatieve behandeling heeft. Curatieve behandeling van lokaal beperkte prostaatkanker wordt in principe voorbehouden aan mannen met een levensverwachting van meer dan 10 jaar; dit betreft overwegend mannen jonger dan 70 jaar. Als de mictieklachten vóórkomen bij een niet meer lokaal beperkte afwijking kan de PSA-bepaling zinvol zijn bij het stellen van de diagnose, waarop de uroloog dan kan besluiten om een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) te doen of palliatieve hormonale therapie voor te schrijven ter behandeling van de mictieklachten. Het nut van het zoeken naar prostaatkanker bij mannen zonder mictieklachten is niet aangetoond. Op dit moment worden de voor- en de nadelen van screeningsonderzoek in meerdere Europese landen, waaronder Nederland, bestudeerd. In afwachting van de uitkomsten daarvan wordt screeningsonderzoek vooralsnog afgeraden. 16 Bij het samenstellen van deze aanbevelingen deed zich de vraag voor wanneer verder onderzoek naar prostaatkanker gedaan moet worden bij mannen met mictieklachten bij wie rectaal toucher geen aanwijzingen geeft voor prostaatkanker. Het bepalen van de PSA-concentratie zou dan in aanmerking komen. Argumenten voor een PSA-bepaling. De prevalentie van prostaatkanker bij mannen met mictieklachten is 1,5 tot 3 keer zo hoog als bij mannen zonder deze klachten. Dit blijkt uit onderzoek bij urologische patiënten Tijdens medicamenteuze therapie kan de latere diagnostiek moeilijker worden (kunstmatige PSA-daling door 5-α-reductaseremmers) en kunnen de mictieklachten verminderen omdat de medicatie inwerkt op de benigne component van de prostaat, terwijl de prostaatkanker voortschrijdt. De gevoeligheid van het rectaal toucher voor het vaststellen van prostaatkanker is beperkt. 14 De PSA-bepaling is een eenvoudige test met een grotere gevoeligheid voor het opsporen van prostaatkanker dan het rectaal toucher. 23 Wanneer de patiënt wil weten of de mictieklachten berusten op een goed- of een kwaadaardige aandoening van de prostaat bestaat er een argument om naast rectaal toucher ook een PSA-bepaling te doen. Argumenten tegen een PSA-bepaling. Onduidelijk is of de prevalentie van prostaatkanker bij mannen met een bemoeilijkte mictie in de huisartspraktijk verhoogd is. Wanneer dit niet het geval is, zou het zoeken naar prostaatkanker neerkomen op screenen. PSA is vrijwel orgaan-, maar niet ziektespecifiek. Daarom is in de populatie van patiënten met BPH het aantal fout-positieven hoger dan in de algemene populatie. De PSA-bepaling is overbodig als aan het vinden van prostaatkanker geen therapeutische consequenties worden verbonden. Voor de individuele patiënt is niet goed te voorspellen of hij van een eventuele behandeling van de prostaatkanker zal profiteren. Pragmatisch advies aangaande PSA-bepaling. Bij de afweging van deze argumenten kiest de werkgroep voor een terughoudend, pragmatisch advies ten aanzien van het bepalen van PSA bij patiënten met mictieklachten bij BPH: Bij patiënten met lichte mictieklachten, een negatieve familieanamnese en een niet-verdachte prostaat bij rectaal toucher dient geen PSA-bepaling te worden verricht. Het betreft hier het grootste deel van de patiënten die zich in de huisartsenpraktijk melden. Patiënten met ernstige klachten bij BPH dienen te worden verwezen naar de uroloog conform de NHGstandaard. Bij hen zal de uroloog de PSA-waarde bepalen, omdat de diagnose prostaatkanker consequenties heeft voor de behandeling. Bij patiënten met ernstige klachten die om bijkomende redenen niet verwezen worden naar de uroloog, maar wel actieve behandeling behoeven (medicatie), bestaat een indicatie tot PSA-bepaling. De diagnose prostaatkanker kan immers consequenties hebben voor het beleid. Voor mannen met een belaste familieanamnese gelden andere aanbevelingen. Het risico op prostaatkanker stijgt wanneer het aantal gevallen in de familie toeneemt en de ziekte zich op jongere leeftijd openbaart. Als 2 familieleden in de directe lijn (eerste- en tweedegraadsverwanten) prostaatkanker hebben, is het risico 5 maal en bij 3 familieleden 11 maal zo groot. Mannen met een dergelijke familieanamnese komen in aanmerking voor een jaarlijkse controle door middel van PSA-bepaling en rectaal toucher. Dit geldt ongeacht het al dan niet aanwezig zijn van mictieklachten. 24 medicamenteuze therapie van mictieklachten bij bph Bij patiënten met mictieklachten op basis van BPH kan worden gekozen uit waakzaam afwachten, opereren en medicamenteuze therapie. De therapiekeuze wordt bepaald door de ernst van de klachten en de voorkeur van de patiënt. Bovendien telt de kans op succes bij behandeling: hoe meer de mictieklachten berusten op ob- Ned Tijdschr Geneeskd november;142(47) 2565

4 structie, des te groter is de kans dat operatieve desobstructie tot verbetering leidt. Bij ernstige, hinderlijke klachten en tekenen van obstructie is een operatie geïndiceerd. Ook een minimaal invasieve behandeling met laser of transurethrale microgolfthermotherapie kan momenteel in deze overweging worden betrokken. 25 Bij een meerderheid van patiënten in de huisartspraktijk kan echter worden volstaan met een expectatief beleid. Dit bestaat uit toelichting van het natuurlijke beloop van de aandoening en adviezen over diurese en mictiepatroon (zoals bij aandrang het plassen niet uitstellen, de tijd nemen om te plassen en bij voorkeur zittend plassen). Het klinisch effect van medicamenteuze therapie en daarmee de indicatie daarvoor in de huisartsenpraktijk is beperkt. Bij persisterende klachten kan medicamenteuze therapie worden overwogen. Eerst dient men dan door middel van een PSA-bepaling de kans op prostaatkanker met meer zekerheid uit te sluiten. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met een levensverwachting meer dan 10 jaar. Vooral patiënten die niet geopereerd kunnen of willen worden, kunnen voor deze behandeling in aanmerking komen. Behandeling is mogelijk met α-receptorblokkerende sympathicolytica, ook wel kortweg alfablokkers genoemd, en 5-α-reductaseremmers. Alfa-adrenerge receptorblokkers. Alfablokkers verlagen de weerstand ter hoogte van de blaashals en de prostaat. Hierdoor vermindert de obstructie en verbetert de urinestroom. De effectiviteit is in vele gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken aangetoond. Deze tonen een vermindering van de symptomen en een bescheiden verbetering van de uitslagen van de obstructiegraadmeters. Het positieve effect mag binnen 3-6 weken worden verwacht. Er is geen subgroep van patiënten met BPH geïdentificeerd, bij wie met medicatie betere resultaten worden bereikt. Er zijn meerdere alfablokkers, te onderscheiden naar het moment van registratie, maar de effectiviteit lijkt vergelijkbaar. Als bijwerking moet rekening worden gehouden met retrograde ejaculatie. De kans op bijwerkingen is verschillend. De oudste generatie alfablokkers wordt ook gebruikt als antihypertensiva via blokkade van α-receptoren in de bloedvaten. Deze werking is de oorzaak van de bijwerkingen bij BPH-therapie zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid en hoofdpijn. De dosering bij BPH-therapie is overigens lager dan bij behandeling van hypertensie, waardoor de bijwerkingen minder zijn. De bijwerkingen zijn te verwaarlozen bij de jongste generatie alfablokkers, waarvan het gebruik op BPH is toegespitst. Voorbeelden van de oude generatie zijn fenoxybenzamine en prazosine, 26 van de jongere generatie terazosine en doxazosine, en van de jongste alfuzosine en tamsulosine Alfareductaseremmers. In de groep van de 5-α-reductaseremmers is finasteride voor BPH-behandeling geregistreerd. Dit medicijn blokkeert de omzetting van testosteron in dihydrotestosteron in de prostaat en kan daarmee een volumereductie van de prostaat bereiken tot 20%. Recent onderzoek heeft aangetoond dat alleen patiënten met een groot prostaatvolume (> 40 ml) voordeel van deze therapie hebben. 31 Een exacte volumebepaling (bijvoorbeeld door echografisch onderzoek) is van cruciaal belang om na te gaan of deze therapie bij een bepaalde patiënt zinvol is. Gerandomiseerde placebogecontroleerde onderzoeken laten in deze patiëntengroep een vermindering van symptomen zien met eveneens een bescheiden verbetering van de uitslagen van de obstructiegraadmeters. Het effect mag niet vóór 3 maanden worden verwacht. De bijwerkingen van dit middel zijn beperkt. Farmacotherapeutisch beleid. Indien een alfablokker of finasteride een gunstig effect heeft op de symptomen, dan geldt voor beide medicijnen dat het gebruik moet worden gecontinueerd voor een blijvend effect. Tot nu toe bestaat er geen aanwijzing dat een combinatie van alfablokker met finasteride een beter effect heeft dan een alfablokker of finasteride alleen. 32 Wordt de medicatie gestaakt, dan mag terugkeer van de symptomen worden verwacht. Over intermitterend gebruik zijn geen studies bekend. Toch kan bij alfablokkers worden overwogen om na 3 maanden de medicatie te onderbreken. Doen zich opnieuw klachten voor, dan kan de behandeling worden hervat. verwijzen-terugverwijzen bij bemoeilijkte mictie Uitgangspunt voor het beleid rondom verwijzen-terugverwijzen is dat de zorg voor de patiënt met mictieklachten in de eerste lijn plaatsvindt zolang dat op een goede en verantwoorde manier kan, en in de tweede lijn zodra en zolang dat vanwege de aanvullende diagnostische en (of) therapeutische mogelijkheden voor de patiënt meerwaarde heeft. Verwijzen van huisarts naar uroloog. De huisarts verwijst omdat er twijfel bestaat aan de diagnose of omdat operatieve behandeling mogelijk geïndiceerd is. Verwijzen om differentiaaldiagnostische redenen is geïndiceerd als een andere diagnose dan BPH wordt overwogen en dit consequenties zou hebben voor het te voeren beleid, bijvoorbeeld bij: anamnestisch vermoeden van een neurogene blaasaandoening; anamnestisch vermoeden van een urethrastrictuur; concreet vermoeden van prostaatcarcinoom (op grond van rectaal toucher of PSA-waarde); hematurie zonder urineweginfectie. Verwijzen voor operatieve behandeling van patiënten met BPH is aan de orde als de patiënt een operatie wenst wegens de ervaren hinder, als hydronefrose is waargenomen bij echografie, zich herhaalde acute urineretentie voordoet en bij recidiverende infecties. Terugverwijzen van uroloog naar huisarts. De uroloog verwijst terug naar de huisarts als de zorg voor de patiënt met mictieklachten weer door de huisarts kan geschieden. Wanneer de patiënt om differentiaaldiagnostische redenen werd verwezen, volgt terugverwijzing na deze diagnostische fase in de volgende gevallen: wanneer er een andere diagnose dan BPH wordt gesteld (bijvoorbeeld urethrastrictuur) en specialistische behandeling is afgerond; 2566 Ned Tijdschr Geneeskd november;142(47)

5 wanneer de mictieklachten op BPH blijken te berusten, maar er geen operatie-indicatie bestaat. De uroloog zal de patiënt dan terugverwijzen met een behandelingsadvies. Wanneer een proefbehandeling met medicamenten heeft plaatsgevonden, zullen de ervaringen daarvan aan de huisarts worden vermeld. Na operatieve behandeling van BPH volgt terugverwijzing zodra de patiënt hersteld is of wanneer een stabiele fase is ingetreden waarin de huisarts de zorg voor de patiënt weer op zich kan nemen. Onderlinge berichtgeving. De verwijsbrief van de huisarts vermeldt in elk geval de actuele klachten, eerdere relevante bevindingen ten aanzien van de mictieklachten, lichamelijk onderzoek, laboratoriumuitslagen, eerdere behandeling, relevante gegevens over comorbiditeit en medicatie, alsmede een vraagstelling aan de uroloog (differentiaaldiagnostiek, behandeling). De brief van de uroloog bevat behalve de gegevens van anamnese en onderzoek in elk geval de gegevens van het aanvullend onderzoek, de diagnose, de ingestelde behandeling en de actuele situatie en geeft aan of de patiënt wordt gecontroleerd, dan wel terugverwezen. Samenwerking bij patiënten die zijn geopereerd. Bij ontslag na een operatieve behandeling bericht de uroloog dit dezelfde dag aan de huisarts door middel van een voorlopige ontslagbrief, waarin vermeld staan: diagnose, behandeling, eventuele complicaties, medicatie bij ontslag en controleafspraken. Zodoende is de huisarts in de gelegenheid in contact te treden met de patiënt en kan hij of zij zo nodig adequate zorg verlenen bij postoperatieve problemen. Tevens informeert de uroloog de patiënt dat deze bij postoperatieve problemen in de thuissituatie ook contact kan zoeken met de eigen huisarts. De belangrijkste problemen na een prostatectomie zijn urineweginfecties, hematurie, incontinentie, impotentie, en urineretentie of afname van de mictiestraal. Passend bij het wondbed van een prostaat mag men tot 3 maanden na de operatie een frequente mictiedrang, leukocyturie en erytrocyturie verwachten. Alleen bij aangetoonde bacteriurie is er sprake van een urineweginfectie en bestaat er een indicatie tot behandeling met antibiotica. Macroscopische hematurie wordt regelmatig in de eerste 6 weken na een prostatectomie gezien. Bekende provocerende factoren zijn fietsen, seksuele activiteiten, zware inspanningen, moeizame defecatie en het gebruik van acetylsalicylzuur of coagulantia. Wanneer ondanks ruime diurese de hematurie blijft bestaan, is opnieuw een verwijzing naar de uroloog geïndiceerd. In de eerste weken na de operatie kan tijdelijk ongewild urineverlies optreden als gevolg van instabiliteit van de blaaswand. Een urineweginfectie moet worden uitgesloten (kweek) en zo nodig behandeld. Wanneer er geen infectie wordt gevonden, kunnen anticholinergica worden voorgeschreven. Het is van groot belang om de patiënten adequaat urineopvangmateriaal te verstrekken. Libidoverlies en vermindering van erectiefunctie zijn meestal ook tijdelijk van aard. Het is gebruikelijk dat na de TURP-operatie ejaculatie blijvend retrograad verloopt. Urineretentie of afname van de mictiestraal kan berusten op een verminderde M.-detrusorcontractiliteit, obstructie door weefselresten of in een latere fase door een urethrastrictuur. Een verwijzing naar de uroloog is geïndiceerd. Bij twijfel over het te volgen beleid bij postoperatieve complicaties is uiteraard overleg tussen huisarts en uroloog gewenst. slotbeschouwing De beschreven aanbevelingen zijn tot stand gekomen in een discussie over de BPH-richtlijnen van huisartsen en urologen. 1 3 De verschillen in de richtlijnen bleken voor het grootste deel terug te voeren te zijn op het verschil in patiëntenpopulaties van huisarts en uroloog: de huisarts ziet vooral patiënten met relatief geringe klachten, die vooral vragen om geruststelling; de uroloog ziet een geselecteerde groep patiënten met ernstige klachten bij wie nadere diagnostiek of (chirurgisch) ingrijpen gewenst is. De werkgroep heeft getracht de achtergronden van de keuzen die in de richtlijnen zijn gemaakt te verklaren en een brug te slaan tussen de richtlijnen. De aanbevelingen beogen hiermee regionaal een goede aansluitende zorg voor patiënten uit eerste en tweede lijn mogelijk te maken met het respecteren van de afzonderlijke richtlijnen voor eerste en tweede lijn. abstract Benign hyperplasia of the prostate: recommendations for transmural care Both the Netherlands College of Urologists (NVU) and the Dutch General Practice College (NHG) in recent years published guidelines for the management of benign hypertrophy of the prostate (BPH). The two differ in a number of respects and are not always consistent. The differences between the GP s and urologists guidelines are mostly to be attributed to the difference in the patient populations visiting the GP and the urologist, respectively. In order to arrive a better adjustment concerning BPH patients between general practice and specialists, a team composed of NVU and NHG has drawn up Recommendations for transmural care. These recommendations concern four subjects: diagnosis of micturition adnormalities, indication for examination of cancer of the prostate, drug treatment, indications for referring and rereferring of patients with micturition problems. literatuur 1 Oosterhof GON, Docter PCL, Kil PJM, Knol WLR, Schreinemachers LMH, Ypma AFGVM. Medicamenteuze therapie van BPH: de rol van huisarts en uroloog. Nederlandse Vereniging voor Urologie Richtlijn 1. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Urologie, Klomp MLF, Gercama AJ, Jonge-Wubben JGM de, Mulders AHPW, Romeijnders ACM, Rosmalen CFH. NHG-standaard bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Huisarts Wet 1994;37: Klomp MLF, Gercama AJ, Jonge-Wubben JGM de, Mulders AHPW, Romeijnders ACM, Rosmalen CFH, et al. NHG-standaard bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. Huisarts Wet 1997;40: Hendrikx AJM. De man met prostatismeklachten en de shared care benadering. Urologie Practicum 1995;4:9-12. Ned Tijdschr Geneeskd november;142(47) 2567

6 5 Schlatmann TJM. Benigne prostaathyperplasie; aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling anno Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: Diermen K van, Huijsman R. Huisartsen in de transmurale hoofdrol. Med Contact 1996;51: Grinten TED van der, Huijsman R. Strategische opties voor een transmurale gezondheidszorg. Med Contact 1994;49: Bosch RJLM. Epidemiological and pathophysiological aspects of benign prostatic hyperplasia [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, Abrams P. New words for old: lower urinary tract symptoms for prostatism. BMJ 1994;308: Stoevelaar HJ, Beek C van de, Casparie AF, Nijs HGT, McDonnell J, Janknegt RA. Variatie in diagnostiek en behandeling van benigne prostaathyperplasie in de urologische praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: Poulsen AL, Schou J, Puggaard L, Torp-Pedersen S, Nordling J. Prostatic enlargement, symptomatology and pressure/flow evaluation: interrelations in patients with symptomatic BPH. Scand J Urol Nephrol 1994;157 Suppl: Rollema HJ, Mastrigt R van, Janknegt RA. Urodynamic assessment and quantification of prostatic obstruction before and after transurethral resection of the prostate: standardization with the aid of the computer program CLIM. Urol Int 1991;47 Suppl 1: Roehrborn CG. Initial diagnostic evaluation of men with lower urinary tract symptoms. In: Cockett ATK, editor. Proceedings of the 3rd international consultation on benign prostatic hyperplasia (BPH). Genève: WHO, 1995: Flanigan RC, Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, et al. Accuracy of digital rectal examination and transrectal ultrasonography in localizing prostate cancer. J Urol 1994; 152(5 Pt 1): Ezz El Din K. Benign prostatic hyperplasia. Clinical assessment and evaluation [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, Schröder FH, Denis LJ, Kirkels W, Koning HJ de, Standaert B. European randomized study of screening for prostate cancer. Progress report of Antwerp and Rotterdam pilot studies. Cancer 1995;76: Vallancien G, Prapotnich D, Veillon B, Brisset JM, Andre- Bougaran J. Systematic prostatic biopsies in 100 men with no suspicion of cancer on digital rectal examination. J Urol 1991;146: Cooner WH, Mosley BR, Rutherford jr CL, Beard JH, Pond HS, Terry WJ, et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990;143: Lepor H, Owens RS, Rogenes V, Kuhn E. Detection of prostate cancer in males with prostatism. Prostate 1994;25: Seaman E, Whang M, Olsson CA, Katz A, Cooner WH, Benson MC. PSA density (PSAD). Role in patient evaluation and management. Urol Clin North Am 1993;20: Anderson GA, Lawson RK, Gottlieb MS. Quantitation of potentially undiagnosed incidental carcinoma of the prostate in patients treated non-surgically for benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1993;72: Klomp MLF, Hendrikx AJM, Keyzer JJ. Evaluatie van de prostaattrias RT, PSA en echo voor de opsporing van prostaatcarcinoom in de huisartsenpraktijk [ter perse]. 23 Catalona WJ, Richie JP, Ahmann FR, Hudson MA, Scardino PT, Flanigan RC, et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men. J Urol 1994; 151: Kiemeney LALM, Witjes JA, Hendrikx AJM, Kil PJM, Vasen HFA. Erfelijk prostaatcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: Wildt JAM de. Transurethral microwave thermotherapy [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, Ruutu ML, Hansson E, Juusela HE, Permi JE, Rusk JI, Sotarauta MT, et al. Efficacy and side-effects of prazosin as a symptomatic treatment of benign prostatic obstruction. Scand J Urol Nephrol 1991;25: Lepor H. Long-term efficacy and safety of terazosin in patients with benign prostatic hyperplasia. Terazosin Research Group. Urology 1995;45: Chapple CR, Carter P, Christmas TJ, Kirby RS, Bryan J, Milroy EJ, et al. A three month double-blind study of doxazosin as treatment for benign prostatic bladder outlet obstruction. Br J Urol 1994;74: Hansen BJ, Nordling J, Mensink HJ, Walter S, Meyhoff HH. Alfuzosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia: effects on symptom scores, urinary flow rates and residual volume. A multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. ALFECH Study Group. Scand J Urol Nephrol 1994;157 Suppl: Schulman CC, Cortvriend J, Jonas U, Lock TM, Vaage S, Speakman MJ. Tamsulosin, the first prostate-selective alpha 1A-adrenoceptor antagonist. Analysis of a multinational, multicentre, open-label study assessing the long-term efficacy and safety in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic BPH). European Tamsulosin Study Group. Eur Urol 1996;29: Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996;48: Lepor H, Williford WO, Barry MJ, Brawer MK, Dixon CM, Gormley G, et al. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Affairs Cooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia Study Group. N Engl J Med 1996; 335: Aanvaard op 30 juli 1998 Bladvulling Getuige-deskundige? Dr. méloche, die, misleid door de tegenstrijdige mededeelingen eener verdachte, als deskundige verklaard had, onder voorbehoud, dat abortus kort geleden had plaats gehad, terwijl drie dagen daarna een vijfmaandsch foetus ter wereld kwam, werd hierom door de civiele rechtbank te Angers tot 1000 frcs. boete veroordeeld. De rechtbank verweet hem ook dat hij geen scheikundig onderzoek van het bloed verricht had. Het Hof van Appel sprak hem vrij. De taak van expert zou dan ook onmogelijk te vervullen zijn, zoo een dwaling in de expertise gestraft kon worden. Evenals de rechter, die ook feilbaar is, moet ook de deskundige onverantwoordelijk zijn. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I: 1078.) Slijmerig Onder normale omstandigheden is de hoeveelheid slijm, die het lichaam verlaat, zeer gering. Behalve de nubecula der urine, en zeer dun slijmomhulsel der faecesballen en wat morgensputum, wordt geen slijm door een gezond lichaam uitgescheiden. Maar de minste prikkel is in staat de slijmexcreten te doen stijgen, en kan, tenzij die prikkel zoo sterk is, dat de slijmcellen gedood worden, tot enorme slijmproductie voeren. Terwijl nu het herkennen van deze groote quantiteiten slijm met het bloote oog zeer gemakkelijk is, moet men, om kleinere slijmmassa s op te sporen, tot bijzondere hulpmiddelen zijn toevlucht nemen. Vooral geldt dit voor maag en darminhoud, ook, maar in mindere mate, voor de urine! (Wetenschappelijke Mededeelingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:928.) 2568 Ned Tijdschr Geneeskd november;142(47)