Diagnostiek en behandeling van LUTS door BPH. Nascholing LUTS voor huisarts en apotheker 13 april 2016 Paul Kil, uroloog ETZ Tilburg

Transcriptie

1 Diagnostiek en behandeling van LUTS door BPH Nascholing LUTS voor huisarts en apotheker 13 april 2016 Paul Kil, uroloog ETZ Tilburg

2 Thema: Komt een man bij zijn dokter Van symptoom tot optimale behandeling Samenwerking huisarts-uroloog essentieel Instrumenten beschikbaar (SDM) om beste behandeling te bepalen Farmacotherapie Uiteindelijk doel: effectieve transmurale zorg met heldere afspraken over verwijzen en terugverwijzen

3 Leerdoelen Begrijpen van multifactoriële oorzaak van mictieklachten (LUTS) bij mannen Weten wat te doen als een man met plasklachten de huisarts bezoekt Wanneer verwijzen en terugverwijzen Overzicht therapeutische behandelmogelijkheden bij LUTS tgv BPH (1 e lijn en 2 e lijn)

4 Proloog Man 76 jr Plotseling verward en onrustig, niet aanspreekbaar voor partner Betrouwbare anamnese niet mogelijk VG: laatste keer bij HA 13 jr geleden ivm infectie nagelriem Lichamelijk onderzoek: lichte tachypnoe, klamme huid, geen koorts Normale tensie en hartslag Palpabele massa onderbuik. RT: niet mogelijk vanwege weerstand patiënt Wat is uw diagnose?

5 Paradigma Shift LUTS Tot voor kort: LUTS is het gevolg van een vergrote prostaat (=orgaangericht) Nu: De lage urinewegen functioneren als een geheel er zijn meerdere oorzaken voor LUTS (=multifactorieel) Zowel prostaat als blaasgebonden

6 Factoren die LUTS kunnen veroorzaken Bron: EAU Guidelines LUTS 2013

7 Pathofysiologie BPH Oorzaak onbekend Hyperplastisch proces: aantal cellen in de prostaat neemt toe met leeftijd Verhouding tussen stroma en epitheelweefsel verandert T(estosteron) en DHT (dihydrotestosteron) spelen rol; DHT is primair verantwoordelijk voor de groei van de prostaat

8 Epidemiologie De prevalentie van (histologische) BPH is hoog en neemt toe met de leeftijd. o 50% van de mannen in de leeftijd van 51 tot 60 jaar heeft BPH. o Bij mannen tussen de 71 en 80 jaar is dit 79% o Bij mannen ouder dan 80 jaar stijgt het aantal tot boven de 90% Symptomatische LUTS/BPH in NL komt voor bij 20 tot 30% van de mannen ouder dan 50 jaar.

9 Risicofactoren voor BPH Duidelijke oorzaken voor het ontstaan van BPH zijn niet bekend. Mogelijke risicofactoren zijn:

10 Niet behandelde BPH verloopt progressief Klinische markers voor BPH Progressie: 1 3 Leeftijd >50 jaar Matige tot ernstige LUTS klachten Vergrote prostaat (PV>30 cc) PSA 1.5 ng/ml Verminderde urine flow (Qmax) Gevolgen van progressieve BPH voor de patiënt 2 Toename van symptomen AUR (acute urine retentie) en noodzaak tot chirurgisch ingrijpen 1. McConnell J et al. N Engl J Med. 2003;349: ; 2. Emberton M et al. IJCP. 2008;62: ; 3. Emberton M et al. BJU Int. 2011;107:

11 Cumulative incidence (%) BPH kan verergeren (progressie) indien onbehandeld MTOPS studie placebo-arm BPH* progressie 15 Klachtenprogressie 10 5 Acute Urineretentie Years from randomisation *BPH progressie = Eerst keer na baseline- optreden van een van de volgende gebeurtenissen: 4 punten op de AUA klachtenscore AUR nierinsufficientie herhaalde urineweginfectie urine incontinentie AUR, acute urineretentie McConnell et al. N Engl J Med. 2003;349:

12 CASUS: De heer J.S (67 jaar) bezoekt zijn huisarts met toegenomen plasklachten: hij moet vaker naar het toilet, plast dan kleine beetjes, heeft het gevoel dat hij niet goed kan uitplassen, moet er s nachts een paar keer uit. Een jaar eerder is hij hiervoor ook bij de HA geweest, werd toen gerustgesteld zonder specifieke therapie. Hij heeft toen een aantal leefregels meegekregen Patiënt uit nu (weer) zijn angst voor aanwezigheid van prostaatkanker

13 Richtlijn Diagnostiek: wat zegt de Standaard? Het diagnostisch proces is erop gericht om mannen met specifieke klachten te onderscheiden. Hoe? Anamnese Lichamelijk onderzoek (w.o. rectaal toucher) Vragenlijst en plasdagboek Aanvullend onderzoek

14 Differentiaal diagnostiek mictieklachten Obstructie door goedaardige prostaatvergroting (BPO) Prostaatpijn (Acute/chronische) Prostatitis (Acute/gecompliceerde) Cystistis Blaastumor Blaassteen Prostaatcarcinoom Afname blaascontractiliteit Neurogeen Bekkenbodemdysfunctie Urethritis Urethra-strictuur

15 Wat zegt de Standaard? Anamnese: Hinder Achterliggende angst Navraag klachten Comorbiditeit (DM, CVA, Parkinson, MS), SOA Historie Medicatiegebruik (antipsychotica, antidepressiva, lithium, antiparkinson, antihistaminica, opiaten, lisdiuretica, calciumantagonisten) Incontinentie?

16 Wat zegt de Standaard? Lichamelijk en Overig Onderzoek Abdomen/genitalia RT Urine- en bloedonderzoek Dipstick PSA? Overig onderzoek Mictiedagboek IPSS

17 Internationale Prostaat Symptoom Score

18 Onderscheid LUTS Obstructieve klachten Mictie LUTS Hesitatie Zwakke straal Minder goed kunnen uitplassen Persen Nadruppelen Verlengde urinelozing Gevoel van onvolledige blaaslediging Urineretentie Irritatieve klachten Opslag LUTS Aandrang Frequentie Nycturie Aandrangincontinentie

19 Vervolg CASUS (2): De HA neemt een specifieke mictie anamnese af, informeert naar medicatiegebruik en kijkt in zijn elektronische status naar de voorgeschiedenis. (liesbreuk operatie rechts, hypertensie) Hij geeft de patiënt een 2-tal invullijsten mee en doet beperkt lichamelijk onderzoek en RT. Aanvullend wordt een urinestick onderzoek door de assistente gedaan en wordt bloed afgenomen. Vraag: Zou u op basis van deze gegevens een diagnose kunnen stellen en behandeling instellen?

20 Beslispad LUTS voor de huisarts NVU, Gravas, NICE, Blanker, ARI = 5-alfa-reductaseremmer. GFR = glomerulusfiltratiesnelheid. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. RT = rectaal toucher. UWI = urineweginfectie

21 Therapiekeuze Doel van de behandeling van mictieklachten: Vermindering van de symptomen of plasklachten Verbetering van de kwaliteit van leven Het verminderen van het risico op complicaties als acute urineretentie (AUR) of de noodzaak tot chirurgisch ingrijpen Mogelijkheden voor therapie: Afwachtend beleid Medicamenteuze behandeling Minimaal invasief Chirurgisch Ingrijpen Debruyne F et al. Eur Urol 2004; 46 Blanker M, et al. H&Wl Standaard Mictieklachten bij Mannen, maart 2013

22 Medicamenteuze therapie Verschillende opties voor medicamenteuze therapie: Alfablokkers (``spierontspanners``) 5-alfareductaseremmers (``prostaatverkleiners``) Combinatietherapie van bovenstaande middelen Combinatietherapie antimuscarinicum en alfablokker Desmopressine PDE-5 remmers

23 Werkingsmechanisme Alfablokkers (alfuzosine/tamsulosine/silodosine): Alleen symptomatische behandeling Door blokkade alfa-adrenerge receptoren ontspanning van gladde spiercellen in prostaat en blaashals Bijwerkingen: orthostatische hypotensie, duizeligheid, palpitaties, hoofdpijn 5-alfareductaseremmers (finasteride/dutasteride) Grijpen in op het onderliggende proces van prostaatvergroting (disease modifying) DHT suppressie door remming type II (finasteride) en type I + II (dutasteride) iso-enzym Combinatie van een 5-ARI+alfablokker: aanvullende werking snelle aanvang en aanhoudende werking op langere termijn

24 Behandeling in eerste lijn (1/2) klinische effecten 1a. Alfablokker 1b. Combinatietherapie alfablokker en 5-alfareducatase remmer (5ARI) Starten met alfablokker is eerste keuze 1 Alfuzosine, tamsulosine, silodosine Uitstroomweerstand urine door beïnvloeding tonus van blaas en prostaat Significante IPSS (35-40%) 2 Verandering van IPSS met 3 punten is klinisch relevant Maximale flow (20-25%) 2 5ARI: Finasteride 5 mg, dutasteride 0,5 mg Bij prostaat > 30 cc IPSS significant en verbetering maximale flow Kans urineretentie en noodzaak prostaatoperatie Ook bij matige klachten (IPSS 8-19): significant sneller en aanhoudende klachtenvermindering 3 1. Blanker, Gravas, Roehrborn, 2015

25 Behandeling in eerste lijn (2/2) 2. Toevoegen anticholinergicum aan alfablokker Solifenacine en tolterodine Leidt tot incontinentie- perioden en mictiefrequentie 1 Bij falen behandeling of nycturie en urge-incontinentie 2 Contractiliteit van de blaasspier Bij overactieve blaas significante vermindering symptomen 3 Sluit nachtelijke polyurie uit 1. Kaplan, Blanker, Chapple, 2006

26 Werkingsmechanisme Antimuscarinica (anticholinergica) darifenacine/fesoterodine/solifenacine/tolterodine/oxybutyninepleister vergroot de capaciteit van de blaas, vertraagt eerste aandrang tot urineren, vermindert mictiefrequentie Bijwerkingen: droge mond, obstipatie, wazig zien Nieuw: mirabegron, een beta 3 adrenoceptor agonist, 1x 50 mg Desmopressine Verhoogt de H2O reabsorptie in de distale tubuli en verzamelbuisjes in de nier waarmee de concentratie urine toeneemt en volume en nycturie afneemt Bijwerkingen: hyponatriëmie PDE-5remmer (nieuw) tadalafil Ontspant de spieren en verbetert de bloedstroom naar de prostaat en de blaas Bijwerkingen : hoofdpijn, spijsverteringsproblemen, rugpijn, pijn in armen en benen

27 De keuzehulp Instrument om samen met de patient de beste behandeling te kiezen Patientpreferenties uitgevraagd Patient benoemt zelf zijn voorkeursbehandeling Zowel voor huisarts als tweede lijn in te zetten

28

29

30

31

32

33

34

35 Opbrengst Goed geïnformeerde patiënt Behandelkeuze op maat Meer tevredenheid over gekozen behandeling Minder spijt van behandeling Betere patiëntenzorg! Ik vind het prettig dat ik kan kiezen en kan aangeven wat voor mij belangrijk is. De arts ziet dan meteen waar het om gaat bij mij. - Patiënt met plasklachten Ik merk dat de patiënt na het doorlopen van de keuzehulp veel beter geïnformeerd is en daardoor verloopt het gesprek echt veel prettiger. Je begrijpt elkaar sneller en beter. - Dr. Yvette Dubbelman, uroloog Met de keuzehulp is het mogelijk stap voor stap het hele traject van diagnose tot behandeling in goede banen te leiden. - Hanke Bulthuis, verpleegkundige

36 Wanneer verwijzen voor invasieve behandeling? Volgens NHG Standaard: Bij wens van patiënt wanneer sprake van veel hinder Als effect van medicamenteuze behandeling uitblijft Bij recidiverende AUR Bij [vermoeden van] urethrastrictuur Andere mogelijkheden: Bij ernstige LUTS (IPSS>20) Bij nierfunctiestoornissen door obstructie

37 Diagnostiek (3/3) Behandeling 1 Verwijzing uroloog Mogelijkheden uroloog na verwijzing Geruststelling Leefstijladviezen Medicatie Bij onzekerheid diagnose, geen verbetering, progressie van klachten Bij alarmsymptomen Hematurie, recidiverende of aanhoudende urineweginfecties, PSA>3 ng/ml en verdenking prostaatcarcinoom, (acute) urineretentie Prostaatvolume bepalen Uroflowmetrie onderzoek met postmictioneel residubepaling Prostaatkanker uitsluiten Op indicatie: urodynamisch onderzoek en cystoscopie 1. Blanker, 2013

38 Behandeling in tweede lijn (1/8) Uroloog formuleert hernieuwd therapievoorstel Altijd aan de hand van de patiënt voorkeuren besluiten tussen of aanvullend medicamenteus beleid of invasievere therapie Uroloog maakt gebruik van Beslispad voor de tweede lijn na verwijzing door de huisarts

39 Beslispad behandeling uroloog na verwijzing 5ARI = 5-alfa-reductaseremmer. BPH = benigne prostaathyperplasie. IPSS = International Prostate Symptom Score. LUTS = lower-urinary-tract symptoms. PSA = prostaatspecifiek antigeen. PV = prostaatvolume. Sed = sediment urine. UDO = urodynamisch onderzoek. UWI = urineweginfectie.

40 Behandeling in tweede lijn (2/8) Bij verwijzing voor nadere diagnostiek of falen conservatieve behandeling Bespreken diverse opties en kansen op succes met patiënt Risicofactoren op progressie in kaart brengen Meting prostaatvolume en uroflowmetrie Starten met monotherapie alfablokker of combinatietherapie met 5ARI Aanpassing van behandeling afhankelijk van resultaat en ernst van bijwerkingen

41 Behandeling in tweede lijn (3/8) Starten alfablokker door huisarts Klachten verbeterd Analyse door uroloog na verwijzing Klachten onveranderd Klachten toegenomen 40% van de heeft na start alfablokker geen of onvoldoende verbetering 1 Huisarts zal niet snel starten met 5ARI Taak van uroloog om risicofactoren in kaart te brengen vanwege meer mogelijkheden 1. Kaplan, 2013

42 Behandeling in tweede lijn (4/8) Bij enige vorm van verbetering klachten na starten alfablokker, zal patiënt open staan voor: Medicamenteuze behandeling Combinatiebehandeling met 5ARI: bijv. tamsulosine 0,4 mg met dutasteride 0,5 mg Uroloog analyseert welke symptomen nog aandacht vragen Matige klachten Bij matig-ernstige mictieklachten Risicofactoren op progressie Overweeg stoppen alfablokker na 6 maanden 1 Uroloog kijkt naar risicofactoren op progressie d.m.v.: Prostaatvolume bepalen Flowcurve analyseren Combinatiebehandeling met 5ARI 2 Verwacht effect na 3-6 maanden Alleen bij mogelijkheid tot langdurige behandeling (>12 maanden) 1. Barkin, Gravas, 2014

43 Behandeling in tweede lijn (5/8) Klinische factoren die kans op progressie doen toenemen 1 Extra reden voor combinatietherapie Combinatiebehandeling vs. alfablokker alleen leidt op langere termijn (>4 jaar) tot: 2 Ernst van de klachten tijdens presentatie Toename van LUTSklachten in de tijd Significante symptoomreductie Verbetering van maximale flow Verergering van klachten Residu na mictie tijdens behandeling Reductie kans op progressie 1. Kozminski, Roehrborn, 2010

44 Behandeling in tweede lijn (6/8) Uroloog kan goed omgaan met invloed van dutasteride op PSA-waarde Bijwerkingenprofiel moet besproken worden, echter lage incidentie Mogelijke seksueel gerelateerde bijwerkingen: libidoverlies erectiele disfunctie ejaculatiestoornissen

45 Behandeling in tweede lijn (7/8) Opslagklachten op voorgrond en geen risicofactoren: Monotherapie anticholinergicum Combinatiebehandeling met alfablokker en anticholinergicum Combinatiebehandeling alfablokker en anticholinergicum Monotherapie anticholinergicum Gunstig effect op opslagklachten Mictiefrequentie, nycturie en IPSS Voorzichtigheid bij aanwezigheid residue na mictie > 200cc Geen sign. stijging dan van residu Kan bij op voorgrond staande opslagklachten Sluit relevant residu na mictie uit (>200 cc) Chronisch gebruik: periodieke controle van residu 1. Kaplan, Chapple, Yamaguchi, Sarma, Blake-James, Gravas, NICE, Blanker, 2013

46 Behandeling in tweede lijn (8/8) Wisselen alfablokker: Alfablokker geen effect Nauwelijks bewijs voor resultaat wisselen alfablokker Overweging wisselen alfablokker Sildosine: minder kans op orthostatische hypotensie Reductie bijwerkingen Tamsulosine: hogere kans op ejaculatiestoornissen Bij mictieklachten en erectiele disfunctie PDE5-inhibitor (Tadalafil 1 ), evt. i.c.m. alfablokker Daling van symptomen Geen significante verbetering op flow 1. Oelke, 2012

47 Minimaal Invasieve Behandeling TUMT: Transurethrale Microwave Therapy o Via radiofrequente microgolven wordt prostaatweefsel verhit tot coagulatie TUNA: Transurethrale Needle Ablation o Ook mbv radiofrequente golven, verschil met TUMT is toedieningswijze Stents: o Plaatsing in de urethra

48 Chirurgische behandeling TURP: Transurethretrale resectie van de prostaat TUIP: Transurethrale incisie van de prostaat

49 Chirurgische behandeling (2) Open prostatectomie Lasertechnieken: o.a. voor patiënten die anticoagulantia gebruiken: Green Light Laser vaporisatie Thullium laser Holmium Laser

50 Complicaties TURP Complicaties TURP (veelal irreversibel): Kortetermijncomplicaties Intraoperatieve complicaties 3% Ernstige hematurie 6% Noodzaak voor bloedtransfusie 8% Infecties/urineweginfecties 6% Postoperatieve irritatieve klachten 15% Acute urineretentie 5% Langetermijncomplicaties Incontinentie 3% Invasieve herbehandeling 5% Blaashalscontractuur/strictuur 7% Erectiele disfunctie 10% Ejaculatiestoornissen 65% NVU Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH 2006 tabel 6.5.2

51 Chirurgische behandeling Laser vaporizatie: green light laser

52 Conclusie en aanbevelingen (1/2) Conclusie Gebruik van beslispad zorgt voor betere afstemming huisarts en uroloog Afstemming kan geformaliseerd worden in transmurale werkafspraak 1 Beslispad maakt het makkelijker kiezen voor de huisarts Selectie van patiënten in tweede lijn bij gebruik van beslispad Indicatie tot verwijzen door huisarts samengevat: LUTS-klachten gecompliceerd door urineweginfectie Onduidelijke diagnose Persisterend of toegenomen LUTS met hinder onder medicatie Optreden complicaties Vermoeden van carcinoom 1. Klomp, 1998

53 Conclusie en aanbevelingen (2/2) Patiënt wordt terugverwezen door uroloog naar huisarts bij: Patiënt tevreden met ingesteld medicatie Risico op progressie herkend en adequaat behandeld Na succesvol operatief ingrijpen Na noodzakelijke specialistische behandeling bij verwijzing voor diagnostiek

54 Nieuwe ontwikkelingen Kwaliteit van zorg verbeteren door: Eerste en tweede lijn anderhalvelijnsgeneeskunde 1 Samenwerkingsafspraken in standaard/richtlijn van wetenschappelijke vereniging 2,3 Ieders expertise in multidisciplinair algoritme Verwijzen en terugverwijzen efficiënt en doelmatig Patiënt mederegisseur: shared decision-making Altijd patiëntvoorkeur mee laten spelen bij keuze tussen afwachtend beleid en medicamenteuze behandeling BPH keuzehulp Ontwikkelingen operatief beleid Meer aandacht naar laserbehandelingen Open prostatectomie neemt af door behandelen grote prostaatvolumina met hogere energiebronnen 1. Klomp, Gravas, Blanker, 2013

55 Take home message Er zijn verschillende factoren die LUTS kunnen veroorzaken, waaronder obstructie door een goedaardige prostaatvergroting (BPH) Symptomatische BPH komt voor bij 20 tot 30% van de mannelijke LUTS patiënten die zich melden in de huisartsenpraktijk BPH kan verergeren indien onbehandeld (progressie) Therapiekeuze voor BPH bestaat uit afwachtend beleid, medicamenteuze en/of (minimaal) invasieve behandeling Medicamenteus beleid voor de 1 e lijn bestaat uit symptomatisch behandelen. Modificatie van ziekteprogressie en overweging invasieve behandeling is met name optie voor 2 e lijn Een keuzehulp helpt de beste behandeling te bepalen (SDM)