LUTS. Bemoeilijkte mic0e bij mannen

Transcriptie

1 LUTS Bemoeilijkte mic0e bij mannen

2 Achtergrond l lower urinary tract symptoms (LUTS) = aspecifieke mic0eklachten l Moeilijk op gang komen van de mic0e, een zwakkere straal, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplassen, nadruppelen en toegenomen mic0efrequen0e overdag en s nachts, die niet direct te verklaren zijn door specifieke aandoeningen l Mannen > 40 jr: 20-25%, 60-70% bezoekt de huisarts l Beloop en prognose: intermirerend, stabiel of progressief

3 Pathofysiologie l Toegenomen of juist verminderde elas0citeit van de blaas l ProstaatgrooRe l Veranderingen in bekkenbodemspieren l Neurogene regula0e l Comorbiditeit l Medica0e

4 Hulpvraag l Angst voor prostaatkanker l Schaamte voor incon0nen0e l Tekenen van seksuele problema0ek l Verstoring van de nachtrust l Sociale beperkingen overdag of beperkingen 0jdens het werk.

5 LUTS en PCA l! Mannen met prostaatklachten (LUTS) hebben geen verhoogde kans op prostaatcarcinoom! l Prostaatkanker gee[ geen LUTS klachten want kanker ontstaat perifeer in prostaat en gee[ geen druk op urethra. BPH is juist central in prostaat en gee[ afvloedbelemmering urethra l Juist eind van de dag diure0cum innemen?

6 Onderscheid LUTS l l Obstruc(eve klachten (mic(e LUTS): Hesita0e l Irrita(eve klachten (opslag LUTS): l l l l l Zwakke straal Minder goed kunnen uitplassen Persen Nadruppelen Verlengde urinelozing l Aandrang l Frequen0e l Nycturie l Aandrangincon0nen0e l Gevoel van onvolledige blaaslediding l Urinereten0e

7 Verder l Interna0onale Prostaat Symptoom Score (IPSS) l Vermindering van minimaal 3 punten lijkt klinisch relevant

8

9 Geneesmiddelen en mic0e l In de prak0jk is het zinvol om bij de diagnose van mic0estoornissen het geneesmiddelengebruik te bekijken l Indien mogelijk farmacotherapie bijsturen. l Medica0e: l An0psycho0ca l An0depressiva l Lithium l An0-parkinsonmiddelen An0histaminica (oudere) Opioiden Lisdiure0ca Calciumantagonisten

10 BPH Pathofysiologie l De normale prostaat bevat stromaweefsel met gladde spiercellen (onder alfa-adrenerge controle) en epitheliaal weefsel dat de klier vormt (indirect afankelijk van testosteron) in een verhouding van 2:1. Bij BPH is deze ra0o veranderd naar 5:1. l Dihydrotestosteron (DHT) is het androgeen dat primair verantwoordelijk is voor de normale ontwikkeling en, eventueel later, de vergro0ng van de prostaat. DHT wordt gevormd uit testosteron met behulp van het enzym 5- alfa-reductase. Illustratie:

11 Etiologie Risicofactoren De e0ologie van benigne prostaathyperplasie (BPH) is nog niet goed opgehelderd. Testosteron is essen0eel voor het ontstaan van BPH. Daarnaast spelen ook andere factoren een rol, zoals groeifactoren en oestrogeen. Hyperplasie in principe een normaal verouderingsverschijnsel. De enige aangetoonde risicofactoren om BPH te ontwikkelen zijn leefijd en hormonale status. Mogelijke risicofactoren zijn: - overgewicht - roken - alcoholmisbruik - hypertensie.

12 Uit onderzoek blijkt dat medica0e bij mic0eklachten een aanzienlijk placebo-effect hee[! Maar

13 Medica0e LUTS door BPH l De belangrijkste medicamenteuze behandelingen voor LUTS/ BPH zijn: l a-receptorblokkerende sympathicoly0ca (a-blokkers) l 5a-reductaseremmers

14 Selec0eve α 1 blokker l Tamsulosine 0,4mg 1dd (2,5 euro per maand) l Alfuzosine 10mg 1dd (5 euro per maand) l Silodosine 8mg 1dd (11 euro per maand) l Direct effect! (of niet.) l Beinvloedt tonus van blaas en prostaat l Bescheiden effect, fors placebo effect

15 Bijwerkingen selec0eve α 1 blokker l Let op eerste dosis bijwerkingen: orthosta0sche hypotensie, duizeligheid l 1-10%: Retrograde ejacula0e, anejacula0e, duizeligheid, verstopte neus l 0,1-1%: hoofdpijn, GI stoornissen l Let op: IFIS bij oogopera0es

16 Alfa-blokkers l Aangetoond is: l significante maar bescheiden afname van de mic0eklachten en hinder daarvan, en tot verbetering van de piekstroom. l dat er geen betekenisvolle verschillen zijn in effec0viteit tussen de beschikbare a-blokkers l dat er kleine verschillen zijn in het bijwerkingenprofiel van de verschillende a-blokkers l dat 40% van de mannen geen of onvoldoende verbetering ervaart l dat bij ma0ge klachten de a-blokker op proef gestopt kan worden

17 5-a-reductaseremmers l Finasteride 5mg 1dd (2,5 euro per maand) l Dutasteride 0,5mg 1dd (25 euro per maand) l Effect pas na 2-6 mnd l Remmen de omzepng van testosteron in dihydrotestosteron l Volume van prostaat neemt af l Effect op mic0eklachten is beperkt.

18 5-a-reductaseremmers l Toevoegen aan a-blokker! Bij prostaatvolume >30 ml l 5-alfa-reductaseremmer gee[ halvering van PSA!

19 Bijwerkingen 5-a-reductaseremmers l Bij 1-10% van de pa0ënten: verminderd libido, erec0ele dysfunc0e en verminderd volume van het ejaculaat. l Bij minder dan 1%: ejacula0estoornissen, gevoelige borsten, borstvergro0ng, depressie en huiduitslag. l Na staken van de behandeling is aanhoudende seksuele dysfunc0e gemeld, waaronder verminderd libido, erec0ele dysfunc0e en ejacula0estoornissen. l Bij mannen zijn bij oraal gebruik van 5 mg per dag geringe hoeveelheden in sperma aangetroffen; aanbevolen wordt een zwangere seksuele partner zo weinig mogelijk aan sperma bloot te stellen.

20 5-a-reductaseremmers l Er zijn aanwijzingen: l dat de 5a-reductaseremmers finasteride en dutasteride niet effec0ef zijn bij mannen met een kleine prostaat (< ml) l dat finasteride en de combina0e van finasteride met een a-blokker de kans op het optreden van acute reten0e en (de noodzaak voor) invasieve behandeling verkleint.

21 Finasteride 1mg per dag l alopecia androgene0ca bij mannen (vroege stadia) l Jonge mannen met jonge vrouwen.

22 Combina0ebehandeling? l Combi alfablokker en een 5-alfa-reductaseremmer? l Langdurig! l Dus bijwerkingenprofiel bespreken l Ruimte voor de huisarts? l Richt zich vooral op het voorkomen van progressie van klachten l Voor monobehandeling met 5-alfa-reductaseremmers, zoals finasteride en dutasteride, is in de huisartsenprak0jk geen plaats

23 Take home messages l Er zijn verschillende factoren die LUTS kunnen veroorzaken, waaronder obstruc0e door een goedaardige prostaatvergro0ng (BPH) l Symptoma0sche BPH komt voor bij 20 tot 30% van de mannelijke LUTS pa0ënten die zich melden in de huisartsenprak0jk l BPH kan verergeren indien onbehandeld (progressie) l Therapiekeuze voor BPH bestaat uit afwachtend beleid, medicamenteuze en/of (minimaal) invasievebehandeling

24 Incon0nen0e (urge-) l An0cholinergicum 6 weken l Tolterodine met vertraagde afgi[e (SR) eenmaal daags 4 mg; l Oxybu0ninepleister, eens per 3 tot 4 dagen. l Verbetering dan 3-6 mnd con0nueren, geen verbetering: stop en verwijs l An0cholinergica beïnvloeden de contrac0liteit van de blaas. l Bijwerkingen: droge mond, obs0pa0e, verwardheid

25 Nycturie l De effec0viteit van medica0e bij mannen met nycturie is beperkt. l Overac0ef blaassyndroom: an0cholinergicum 6 weken l Geen overac0ef blaassyndroom: alfablokker 6 weken

26 Acute urinereten0e l Katheterisa0e! l Daarna start alfablokker, omdat dit de kans dat de mic0e spontaan op gang komt na verwijdering van de katheter met zo n 30% vergroot. l Evalueer na twee weken het gebruik van de alfablokker en staak dit indien er geen mic0eklachten zijn waarvoor de pa0ënt behandeling wenst.

27 Katheterisa0e: de prak0jk l Moeite met inbrengen -> meer gel!! (1-2 spuiten) l Als CAD hokt, dan krult CAD om en dan dikkere CAD gebruiken l Als je denkt dat CAD goed zit, maar er komt geen urine terug, dan kan het zijn dat gel de CAD verstopt, dan CAD even afsluiten en terugtrekken, omdat je vacuum dan eruit trekt l Kijken op CAD hoeveel je ballon moet vullen, bij irrita0e blaas soms ballon iets leger l CAD zo diep mogelijk inbrengen tot de vork, omdat je dan geen risico hebt dat ballon schade gee[ aan blaas bij opblazen en na opblazen CAD wat terugtrekken

28 CAD l Sediment bij CAD per defini0e gecontamineerd l Alleen kweek bij ziek, koorts of verward l Urine wit/vies/troebel maar geen klachten dan niet kweken/behandelen l Start je met an0bio0ca bij CAD dan ook CAD wissel l Persoon steeds ziek na CAD wissel, dan AB profylaxe voor wissel l Urine langs CAD: l Ballon vullen tot max en dan enkele cc eruit l kleinere CAD l evt oxybu0nine 14d 2,5-5 mg starten

29 Acute blaasreten0e l Produc0e 15 min na plaatsing CAD: awlemmen hoe[ niet l < 200 ml herzie diagnose acute reten0e l ml overweeg CAD direct te verwijderen l >400 ml CAD in situ laten (< 1000 ml 3 dg, > 1000 ml min 7 dg) l > 1500 ml opname ter observa0e gezien risico polyuria als reac0e l Reten0e l Acuut dan 48 uur CAD en kijken of deze er weer uit kan en tamsulosine starten l Chronisch dan CAD 6 wk in situ laten (remodeling) l >1,5 liter of meer chronisch, dan al0jd opera0e indica0e of levenslang CAD l Blaasspoelen standaard af te raden, verstopping dan doorspuiten 10 ml Nacl

30 Tamsulosine voor vrouwen? l Bij obstruc0eve mic0eklachten kunnen de symptomen zijn: persen bij plassen, een gevoel van incomplete lediging en een slappe straal. l Naast bekkenbodemtherapie zou behandeling met tamsulosine bij vrouwen overwogen kunnen worden voor behandeling van LUTS zonder aantoonbare neurologische of anatomische oorzaak.

31 Urineweginfec0e man vlgs de uroloog l Bij mannen in principe ook al0jd prosta00s bij UWI l Bij mannen werkt nitrofurantoine niet. Kweek afnemen en starten met augmen0n, urologen terughoudend met ciprofloxacine ivm resisten0erisico l Laagdrempelig beoordeling urologie naar oorzaak UWI (NHG UWI 2x of meer) l BPH grootste oorzaak

32 Casus 1 l De heer van Sloten, 70 jaar, hee[ gisteren urine ingeleverd. Hij hee[ een benigne prostaathypertrofie en hee[ een paar weken terug een blaasreten0e gehad. De dipslide vandaag laat zien dat hij een urineweginfec0e hee[. l L.O.: abd: blaasvulling, prostaat is iets vergroot en niet pijnlijk l Wat te doen?

33 Casus 2 l Meneer van Veen, 65 jaar l Probleemlijst: 2005 hypertensie l Reden van de komst: Problemen met plassen. Vaak plassen (in de nacht 2-4 x) met forse aandrang. Hij drinkt in de avond niets meer, zonder succes. Hesita0eklachten. Geen residugevoel. De klachten zijn toenemend. Urgeklachten en incon0nen0e. l Wat ga je doen? Diagnos0ek? Behandeling?

34 Uitsmijter! l Paracetamol en amoxicilline 60mg/kg/dag! l Paracetamol in 4 maal daags l Amoxicilline in 2 maal daags l NTVG2016;160:D345

35 Uitsmijter 2 l IJzersupple0e: l Bij milde tot ma0ge anemie: 1dd200mg ferrofumaraat l Bij erns0ge anemie: 1d400mg ferrofumaraat l O[ewel: De absorp0e van ijzer en de rol van Hepcidine