Blok 1.5: De 3-Dimensionale Mens. Samenvatting Embryologie + Collegeaantekeningen Week 1 & GENEESKUNDE UvA, JAAR 1 * *

Transcriptie

1 Blok 1.5: De 3-Dimensionale Mens Samenvatting Embryologie + Collegeaantekeningen Week 1 &2 GENEESKUNDE UvA, JAAR 1 * *

2 JoHo Samenvattingen JoHo biedt een compleet pakket samenvattingen aan. In dé studentenwinkels van Nederland vind je bijvoorbeeld uitgebreide boekuittreksels, stamplijsten, handige schema s, samenvattingen van arresten, collegeaantekeningen en oude tentamens met uitwerkingen. Deze producten zijn aanvullend op je lesstof en studieboeken, besparen je tijd, vergroten je slagingskans en worden niet voor niets door vrijwel iedere student in de grote studentensteden al jaren als onmisbaar ervaren! Kijk voor het actuele aanbod op JoHo.nl Bij de samenstelling van de samenvattingen proberen we zoveel mogelijk de kwaliteit te waarborgen. We kunnen echter geen verantwoordelijkheid aanvaarden voor het gebruik ervan. De materialen dienen als hulpmiddel en niet als vervanging van bijvoorbeeld het volgen van onderwijs of het bestuderen van boeken. Hoe te verkrijgen? In het JoHo center Het volledige aanbod is hardcopy verkrijgbaar in het JoHo center van jouw stad. Hoge kortingen voor JoHo leden. Online via JoHo.nl Een groot gedeelte van het aanbod is ook online gratis te downloaden voor JoHo leden. Werken voor JoHo JoHo zoekt voortdurend afgestudeerden voor het maken en controleren van de samenvattingen. JoHo centers Je vindt de JoHo centers in Amsterdam, Den Haag, Groningen, Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor adressen en openingstijden, kijk op JoHo.nl 2

3 Inhoudsopgave Embryologie Hoorcollegeaantekeningen: Week 1 - Radiologie 1 en 2 - Embryologie Nucleaire geneeskunde 1 Week 2 - Radiologie 3 - Embryologie 6, 7 en 8 Week 3 - Radiologie 4 - Embryologie 9 en 10 - Nucleaire Geneeskunde 2 (Samenvattingen voor Radiologie en Fysische Diagnostiek volgen nog) c

4 Embryologie Tractus digestivus De primitive endodermal digestive tube zit craniaal vast aan het orophrayngeale membraan, en caudaal aan de cloacal plate. De darm kan verdeeld worden in drie delen, namelijk de voordarm, de middendarm en de achterdarm. Het voorste deel van de darm wordt verkregen door activiteit van Hex-1, Foxa-2, en cerberus. Het achterste deel van de darm wordt geregeld door Cdx-2 en Cdx-4. Aan het einde van de eerste maand zijn al kleine diverticula in de darm zichtbaar. Deze zullen uitgroeien tot de belangrijkste spijsverteringsklieren. De spijsverteringsklieren en de structuren van het ademhalingsstelsel groeien samen, als gevolg van continue interactie tussen het epitheel en mesenchym. De formatie van de oesophagus Bij een embryo dat 4 weken oud is ontstaat bij de vernauwing aan het onderste deel van de pahrynx een uitgroeiing aan de ventrale kant. Dit heet de lung bud. Het gebied van de voordarm dat hier caudaal aan ligt is de oesophagus. In het begin van de ontwikkeling is dit stuk erg kort, maar in de 2 de maand groeit deze snel in de lengte, zodat een lengte wordt bereikt die ongeveer gelijk is aan de postnatale lengte. Tijdens de ontwikkeling ondergaat het weefsel van de oesophagus een aantal differentiaties. In het begin van de ontwikkeling bestaat de oesophagus uit meerlagig cilinderepitheel. Na ongeveer 8 weken ontstaan er gedeeltelijk vacuoles. In de weken daarna smelten de vacuoles samen, zodat het lumen van de oesophagus ontstaat, en wel met meerlagig trilhaarepitheel. Tijdens de vierde maand wordt dit epitheel vervangen door meerlagig plaveisel epitheel, en dit zal niet meer veranderen. Dieper in de wand van de oesophagus vindt ook differentiatie plaats van de lagen spieren. Al erg vroeg in de ontwikkeling (ongeveer 5 weken) is de binnenste circulaire spierlaag van de oesophagus te herkennen. In ongeveer de achtste week begint ook de buitenste longitudinale spierlaag zich te tonen. De binnenste laag van de oesophagus heet de mucose. Deze bestaat uit endodermaal epitheel en daaronder een mesodermale bindweefsel laag, de lamina propria. De submucose scheidt de mucose van de buitenste laag spieren. Formatie van de maag De formatie van de maag vindt plaats in de voordarm. Al erg vroeg in de ontwikkeling is de maag te herkennen als een verwijde structuur, die qua vorm al erg lijkt op de maag zoals die bij volwassenen is. Het is gescheiden van de dorsale lichaamswand door het dorsale mesogastrium. Door middel van het ventrale mesenterium zit het vast aan de ventrale lichaamswand. Ook de lever wordt hierdoor omgeven. In het begin van de ontwikkeling ligt de maag nog niet op de juiste plek. Als eerste vindt er een 90 rotatie plaats, zodat het dorsale deel aan de linker kant komt te liggen. Als tweede kantelt de pylorus naar craniaal, zodat de maag in de goede positie komt te d

5 liggen. Tijdens de draaiing draait het dorsale mesogastrium mee, zodat er een buidelachtige structuur ontstaat, genaamd de bursa omentalis. De milt en de staart van de pancreas liggen in het dorsale mesogastrium. Als de maag roteert, verandert een deel van het dorsale mesogastrium in het omentum majus. Deze hangt over het colon transversum en een deel van de dunne darm. Het is een dubbele flap van vetweefsel. Uiteindelijk fuseren de twee flappen van het omentum majus. Na 4 weken ontwikkeling is de milt te vinden in het dorsale mesogastrium. De milt bestaat eerst uit twee delen, waarvan een deel verdwijnt. Het primordium van de milt ontstaat uit mesenchym dat bedekt wordt door mesotheel van het dorsale mesogastrium. Deze dragen bij aan het stroma van de milt. Later komen de lymfoide cellen het primordim van de milt binnen. In de vierde maand begint ook de gevasculariseerde structuur van de rode pulpa vorm te krijgen. Van de derde tot de vijfde maand worden in de milt bloedcellen en bloedplaatjes gemaakt. Op het einde van de tweede maand krijgt ook de mucosa van de gaster vorm. Er ontstaan dan namelijk rugae (vouwen) en gastric pits. In het begin van de foetale periode differentieert de mucosa van de gaster. Het caudale einde van de maag wordt van de dunne darm gescheiden door de pylorus. Malformatie van de oesophagus Afwijkingen van de oesophagus worden vaak geassocieerd met afwijkingen in het ademhalingsstelsel. Andere afwijkingen zijn stenose en atresie. Stenose ontstaat vaak door abnormale kanaalvorming. Dit kan voorkomen als de vacuoles niet goed samensmelten. Bij atresie ontbreekt er als het ware een stuk slokdarm, waardoor er geen goede verbinding is tussen de mondholte en de maag. Zowel bij atresie van de oesophagus als stenose zal de foetus moeite hebben met slikken, waardoor het vruchtwater steeds meer zal worden (polyhydramnion = veel vruchtwater). Net na de geboorte zal de baby moeite hebben met het drinken van melk, en zal het tijdens het drinken last krijgen van zich verslikken en terugstroming van het voedsel uit de maag naar de mond. Malformatie van de maag Als er hypertrofie plaatsvindt in de pylorus zal deze te smal worden. Hierdoor kan het voedsel er niet meer door, waardoor het kind het eten weer uit zal braken. Deze aandoening is met een simpele chirurgische ingreep te verhelpen. Bij heterotopie van de mucosa van de maag is deze mucosa ook aanwezig in andere delen van het verteringkanaal. Als deze heterotopische mucosa hydrochloorzuur uit gaat scheiden, geeft dit kans op ulcers. e

6 Formatie van de darmen De darmen worden gevormd uit het posterieure deel van de voordarm, de middendarm en de achterdarm. In de derde week begint de tubulaire darm zich te vormen. In de vierde week is het grootste deel van de darm tubulair. In week 5 begint de darm zo snel te groeien, dat er in ventrale richting een lus ontstaat. Er vindt rotatie plaats, zodat de darmen op de positie komen waar de mature darmen ook liggen. Achter het colon ondergaat de dunne darm een snelle groei, zodat het op zijn karakteristieke positie komt te liggen. De rotaties en het veranderen in positie gebeurt voornamelijk omdat de darm sneller groeit in de lengte dan de lengte van het embryo. In week 6 tot 7 ontstaat intestinal herniation, de dunne darm groeit snel en komt terecht in de dooiersteel. In week 9 verplaats zich dit weer naar de buikholte. Omdat de dunne darm teruggaat, duwt het het colon naar de juiste positie. De darmen worden van de dorsale lichaamswand gescheiden door het mesenterium. In de zesde week verschijnt het coecum. Deze ontstaat uit het middendarm. In de weken daarna wordt het coecum zo groot, dat het ervoor zorgt dat de dunne darm met de goede hoek in het colon komt. Het einde van het coecum verlengt, maar de diameter vergroot niet meer. Dit wordt de appendix vermiformis genoemd. Partitionering van de cloaca In het vroege embryo komt het caudale eind van de achterdarm samen met de allantois uit in de cloaca. Dit wordt omgeven door endoderm en is een opening van zowel het urogenitale stelsel als van het spijsverteringsstelsel. Het cloacale membraan scheidt de cloaca van het proctodeum. Tussen de achterdarm en de basis van de allantois zit het septum urorectale. In week 6 en 7 breidt zich dit uit in de richting van het cloacale membraan. De cloaca wordt op deze manier verdeeld in het rectum en de sinus urogenitale. Het septum urorectale fuseert met het coacale membraan, waardoor het verdeeld wordt in een anaal membraan en een urogenitaal membraan. Het samensmelten van het septum urorectale en het mesoderm met het cloacale membraan leidt tot de vorming van het perineum. Het perineum zorgt voor de verdeling tussen het verteringsstelsel en het urogenitale systeem. Histogenese van het darmkanaal Kort voordat de vorming van de darmen begint, bestaat het spijsverteringsstelsel uit een laag eenlagig cilinderepitheel. In de histogenese van het epitheel in het darmkanaal kunnen 3 fases worden onderscheiden: f

7 Tijdens de vroege fase vindt epitheel proliferatie en morfogenese plaats. In de periode daarna vindt cel differentiatie plaats, zodat de karakteristieke cellen in de darm ontstaan. In de laatste fase vindt maturatie plaats van de verschillende typen endotheelcellen. Het endoderm van de vroege voordarm is in staat om andere celtypen dan dat van het spijsverteringskanaal zelf te maken, zoals levercellen. In het begin van de tweede maand vindt er in het epitheel van de dunne darm snelle proliferatie plaats. Binnen een paar weken ontstaat er een kanaal, waaruit het lumen ontstaat. Hierna ontstaan er nog meer kleinere lumina, die onder het oppervlak van het epitheel blijven. Dit worden de villi in de darm, die zorgen voor betere absorptie. Aan de basis van de villi ontstaan ook intestinal crypts. In deze crypts zitten stamcellen voor het epitheel. Zij zijn de bron voor de epitheelcellen in heel het spijsverteringskanaal. Als een stamcel deelt zal 1 cel achterblijven om weer te dienen als stamcel, terwijl de andere zich deelt om op te schuiven naar de villus. De cellen schuiven steeds meer naar de bovenkant van de villi en differentiëren dan in 4 verschillende mature cellen. Als ze de top van de villi hebben bereikt, gaan ze in apoptose en worden ze uitgescheiden in het darmlumen. Ook al ontwikkelt het spijsverteringsstelsel zich erg snel tijdens de foetale periode, toch begint de functie van vertering pas na de geboorte als het kind begint met eten/drinken. Malformatie van het darmkanaal Als er geen of incomplete rekanalisatie plaatsvindt, kan er in het duodenum stenose of atresie ontstaan. Deze afwijkingen zijn zeldzaam. Een andere afwijking die kan ontstaan is het aanwezig zijn van overblijfselen van de dooierzaksteel. De meest voorkomende van deze soort is het Meckel s diverticulum. Een Meckel s diverticulum is een doodlopend uitsteeksel van een paar centimeter uit het ileum. Vaak is deze afwijking asymptomatisch. Het diverticulum kan zich ook binden aan een ligament van de umbilicus. Dit kan overgaan in een fistula, een directe verbinding tussen het darmlumen en de buitenkant van het lichaam via de umbilicus. Het diverticulum kan zich binden aan een arterie van de dooierzak, waarna deze om elkaar heen draaien en wat kan leiden tot strangulatie van de darm. Dit heet volvulus. In de 10 de week kan het gebeuren dat de darmen niet teruggaan naar de lichaamsholte. Deze afwijking heet Omphalocele. Ze blijven dan buiten het lichaam in een vlies van het amnion. Een baby met deze aandoening heeft niet genoeg plaats in de lichaamsholte om de darmen terug naar binnen te laten gaan. Een afwijking die hier een beetje op lijkt is hernia annuli umbilicalis. In dit geval zijn de darmen wel al terug de lichaamsholte in gegaan, maar zijn de m. rectus abdominis niet in staat om de lichaamsholte af te sluiten. Hierdoor stulpt een deel van het omentum of g

8 de darmen uit buiten de navel. Over dit weefsel zit huid, in tegenstelling tot het amniotische membraan dat over het uitwendige weefsel zit bij Omphalocele. Soms vindt er na terugkomst van de darmen in de lichaamsholte geen of abnormale rotatie plaats. Meestal geeft dit geen symptomen, maar soms kan het leiden tot strangulatie van de darm. Er zijn veel verschillende soorten afwijkingen wat betreft de rotatie. Een andere afwijking is aganglionic megacolon, ook wel bekend als Hirschprung s Disease. Bij deze afwijking is er sprake van een grote dilatatie van bepaalde segmenten in het colon. Dit komt doordat de parasympathische ganglia afwezig zijn in de wanden van het aangetaste stuk colon. Ook kan het gebeuren dat een baby zonder anus geboren wordt. Dit noemen we een imperforate anus. Hierin zijn verschillende gradaties te onderscheiden. Het kan zo zijn dat er alleen nog een membraan overheen zit, maar het kan ook zijn dat er atresie is in het hele anale kanaal. Over het algemeen wordt deze afwijking gekenmerkt door het ontbreken van een anale opening. Dit moet operatief behandeld worden. Vaak gaat een atresie van de darm samen met een fistula. Hier zijn verschillende vormen in te onderscheiden. Zo kan er bijvoorbeeld een verbinding zijn van de darm met de ureter of met de blaas. Klieren van de tractus digestivus De klieren van de tractus digestivus ontstaan door processen tussen vroeg epitheel en het mesenchyme dat dat omgeeft. Formatie van de lever In het begin van de derde week groeit er een hepatisch diverticulum uit de bodem van de voordarm. Deze groeit verder in het mesenchym van het septum transversum. Tegelijkertijd groeien precursors van endotheelcellen op dezelfde plaats in. Deze cellen zorgen voor bepaalde factoren die noodzakelijk zijn voor de verdere ontwikkeling van het endoderm van de lever. Het diverticulum van de lever vertakt in veel hepatic cords. Het endorderm van de lever blijft groeien en ondergaat proliferatie. Naast het vormen van hepatic cords ontstaan er ook een gal afvoer systeem en een galblaas in de zich ontwikkelende lever.. Waar de ducti hepaticus samenkomen, ontstaat een dilatatie. Hier ontwikkelt zich later de galblaas. Door de hepatic cords kunnen voedingsstoffen worden uitgewisseld met de hepatocyten. De lever is tijdens de ontwikkeling sterk gevasculariseerd. De lever groeit verder, en na een tijd is hij te groot om nog in het septum transversum te passen. De lever gaat dan uitsteken in het ventrale mesenterium in de buikholte. De lever blijft wel bedekt met een laag mesenterium. h

9 Het ventrale mesenterium tussen de lever en de ventrale lichaamswand vormt het ligamentum falciforme. Het ventrale mesenterium tussen de lever en de maag is het omentum minor. Ontwikkeling van de leverfuncties Een belangrijke functie van de lever is het vormen van het plasma eiwit albumine serum. Vanaf het begin van het ingroeien van het mesoderm van de lever is er al mrna voor albumine aanwezig in de hepatocyten. Een ander belangrijke functie van de volwassen lever is de synthese en opslag van glycogeen. Tijdens de foetale periode wordt er al door de lever actief glycogeen opgeslagen. Dit wordt sterk gestimuleerd door adrenocortical hormonen. Tijdens de foetale periode vindt ook de ontwikkeling van het enzym systeem plaats, dat nodig is voor de synthese van ureum. Bij de geboorte zijn deze enzymen al helemaal ontwikkeld. Een belangrijke functie van de lever van het embryo is de vorming van bloedcellen. In ongeveer week 12 beginnen de hepatocyten met het produceren van gal door de afbraak van hemaglobine. Het gal wordt via de nieuw gevormde galbuis afgevoerd en wordt opgeslagen in de galblaas. Omdat het gal wordt uitgescheiden in de darm, zal het andere inhoud van de darmen groen kleuren. Dit is dan ook een van de karakteristieken van meconium, de eerste ontlasting van een pasgeborene. Formatie van de pancreas In het begin van de ontwikkeling bestaat de pancreas uit een gescheiden dorsaal en ventraal deel in het endoderm van het duodenum. Het ventrale endoderm van de lever kan zich differentiëren tot weefsel van de ventrale pancreas. In het begin van de ontwikkeling wordt de dorsale pancreas groter dan de ventrale pancreas. Op dat moment zal ook het duodenum naar rechts roteren en een C-vorm maken. Tegelijkertijd neemt het duodenum de ventrale pancreas en de ductus choledochus mee naar het dorsale mesenterium. De ventrale pancreas fuseert dan met de dorsale pancreas. Zowel de dorsale als de ventrale pancreas hebben een grote ductus. Na fusie maakt de ductus van de ventrale pancreas een anastomose met de ductus van de dorsale pancreas. Hierna gaat de ductus van de dorsale pancreas in regressie, zodat alleen de ductus van de ventrale pancreas overblijft (ductus van Wirsung) en dit de definitieve uitgang wordt van de pancreas in het duodenum. De pancreas heeft zowel een exocriene als een endocriene functie. Het exocriene deel bestaat uit acini, die in verbinding staan met het afvoersysteem. Het endocriene deel bestaat uit eilandjes van Langerhans, deze liggen rondom de acini. Differentiatie van de acini gebeurt in 3 fases: De eerste fase heet de predifferentiated state. Deze fase begint tijdens het vormen van de dorsale en ventrale pancreas. Er ontstaat activiteit van de verteringsenzymen. i

10 De twee fase heet de protodifferentiated state. De exocriene cellen beginnen met het synthetiseren van kleine hoeveelheden hydrolische enzymen. De laatste fase noemt men de differentiated state. Het apparaat dat zorgt voor de eiwitsynthese is compleet en de verteringsenzymen worden opgeslagen in het cytoplasma in de vorm van zymogen granules. De eilandjes van Langerhans worden gevormd uit groepjes epitheelcellen die zich hebben gescheiden van de epitheelcellen van de acini. Dit gebeurt in de tweede fase. Deze cellen vormen de endocriene precursor cellen. Deze precursor cellen kunnen zich tot twee celtypes ontwikkelen, namelijk tot α- en γ- cellen in week 8 tot 9. Deze produceren later glucagon en pancreas polypeptide. Of later tot β- en δ-cellen, die later insuline en somatostatine produceren. Aan het einde van de vijfde maand is insuline en glucagon in de circultatie te vinden. Afwijkingen aan de lever en de pancreas Er bestaan veel variaties in de vorm van de lever of de galwegen, maar deze zijn functioneel meestal niet significant..de meest serieuze afwijking is atresie (het ontbreken van een deel) van de galwegen. Dit kan in de canaliculi plaatsvinden, maar ook in de grote galwegen. Het Alagille syndroom wordt gekenmerkt door atresie van de galwegen en defecten in het hart. Het wordt veroorzaakt door een mutatie. Pasgeborenen met dit syndroom ontwikkelen vaak geelzucht. Soms kan het operatief behandeld worden, maar vaak is een lever transplantatie noodzakelijk. Een andere afwijking is een annular pancreas. Een deel van de pancreas zit dan als een soort ring om het duodenum heen. Dit kan soms leiden tot obstructie van het duodenum na de geboorte. Heterotopisch weefsel van de pancreas kan soms ergens anders in de tractus digestivus gevonden worden. De meest voorkomende plaatsen zijn het duodenum of de mucose in de maag. Het ademhalingssysteem Vanaf de 4 e week van de ontwikkeling zal het ontstaan van het ademhalingssysteem plaatsvinden. Deze gaat door tot jaren na de geboorte; rond het 8 e levensjaar de morfogenese van de longen stabiliseren. Op de laryngotracheale groeve, posterior van de pharyngale regio, begint de ontwikkeling. De eerste stap is de vorming van een tracheo-oesofageaal septum, dat de oesofagus van het respiratoir divertikel splitst. Dan zal de toekomstige trachea langer worden en zich splitsen in 23 bifurcatio s. Door interactie met nabijgelegen mesoderm, wordt het fenotype van het epitheel bepaald. Op sommige plekken zal het mesoderm proliferatie van het epitheel induceren, zodat de bifurcatio s worden gevormd. Mesoderm rond de trachea gaat de vorming van bifurcatio s juist tegen. Het vertakken van de bronchiën is een gevolg van een groeiverschil tussen het weefsel rond de bifurcatio en dat van de ontstane knopjes. Eerst ontstaan er twee primaire j

11 bronchiën en daaruit zullen zich secundaire bronchiën met nog meer vertakkingen ontwikkelen. Proliferatie wordt gestimuleerd door FGF-10 en de tanscriptie factor Nkx 2.1. Dit wordt tegengewerkt door de secretie van BMP-4 en sonic hedgehog. De groeifactor β1 zorgt voor de synthese van o.a. fibronectine en collagenen, zodat het groeiproces van het epitheel stagneert. Door secretie van FGF-10 lateraal van de hoofd, zal daar weer meer proliferatie plaatsvinden. De cyclus van groeifactor secretie wordt weer doorlopen en zijtakken ontstaan hierdoor uit de hoofdtak. Door de interactie van proteoglycanen met de extracellulaire matrix zullen er geen nieuwe zijtakken op reeds vertakte bronchiën meer ontstaan. Het eiwit epimorphine speelt een rol in de vorming van epitheliale kanalen. Uit weefsel van de pharyngale regio wordt de glottis met twee arytenoïde zwellingen en een epiglottis gevormd. Ook het thyroïd en het cricoïd zal zich ontwikkelen, net als het arytenoïde kraakbeen. Dit zal later het kraakbeenweefsel rond de larynx vormen. Het lumen van de larynx wordt eerst gesloten en bij de heropening worden de stembanden en laryngale vertrikels gevormd. Ook wordt de larynx dan geïnnerveerd door aftakkingen van de nervus vagus. Fases in de ontwikkeling van de longen Embryonic stage: in week 4 tot 7 worden de bronchopulmonaire segmenten gevormd. Ook beginnen de longen de pleura holtes te vullen. Pseudoglandular stage: in week 8 tot 16 zullen deze segmenten een kliervormige structuur aannemen. Ook begint de ontwikkeling van het arteriële systeem van de longen. Canalicular stage: de respiratoire bronchiolen zullen zich in week 17 tot 26 ontwikkelen. Bloedvaten zullen ingroeien en capillairen komen dicht bij de longblaasjes te liggen. Terminal sac stage: tijdens de laatste 14 weken zullen alveoli met twee types epitheel ontstaan. Secretie epitheel (type II alveolaire cellen) zorgen voor de mogelijkheid tot expansie van de alveoli. Sommige van deze cellen differentiëren tot pneumocyten (type I alveolaire cellen). Door deze cellen vindt na de geboorte de gaswisseling plaats. In de fetus zijn de longen gevuld met vocht. De alveolaire periode, de laatste 4 weken, zijn de weken waarin de vorming van alveoli het respiratoir oppervlak exponentieel vergroten. Postnatal stage: door de vorming van secundaire septa in bestaande alveoli ontstaan nog veel nieuwe longblaasjes. Lichaamsholtes Door de splitsing en vouwing van het mesoderm ontstaat tijdens de vroege embryonale fase het intraembryonale coeloom. Naast de scheiding van het intra- en het extraembryonale coeloom ontstaat ook het primaire mesenterium. Deze laatste bestaat uit twee lagen mesoderm. Het dorsale gedeelte verbindt de darm met de dorsale buikwand en het ventrale mesenterium verbindt deze met de ventrale buikwand. Het grootste deel van het ventrale mesenterium wordt afgebroken, waardoor de 2 helften van het coeloom weer samenkomen. Bij de lever en maag vormt dit deel k

12 echter het ventrale mesogastrium en het ligamentum falciforme. Het hart wordt door een dorsaal en een (tijdelijk) ventraal mesocardium met de buikwanden verbonden. Het septum transversum, dat uit de ventrale buikwand groeit, zal het coeloom in een thoracische en abdominale component verdelen. De twee delen worden enkel door twee pleurale of pericardioperitoneale kanalen langs de voordarm verbonden. Deze zullen later de pleuraholtes vormen. Twee paar vouwen in het omliggende weefsel zorgen voor de scheiding van verschillende holtes. De pleuropericardiale vouwen zullen de pleuraholtes van de pericardholte scheiden. De pleuroperitoneale vouwen zullen samen met het septum transversum en het mesenterium van de oesofagus het diafragma vormen. Mesenchymaal weefsel uit de buikwand verbindt het diafragma met de buikwand. Het diafragma wordt geïnnerveerd door twee nervi phrenici. Het urinale systeem De vorming van het urinale systeem vindt plaats nog voordat het genitale systeem aanwezig is, en ontwikkelt zich uit het intermediaire mesoderm. De vorming van de nieren begint met nefrotomen. Dit zijn structuren ontstaan uit het anteriore deel van het intermediaire mesoderm. De nefrotomen zijn lateraal met elkaar verbonden via de primaire nierbuizen, die richting de cloaca groeien. Het uitgroeien naar caudaal stimuleert het intermediaire mesoderm om steeds buizen naar lateraal aan te leggen. De buis waar alle buizen uitgroeien heet de ductus mesonefricus, ookwel de buis van Wolff genoemd. Deze verbindt zich uiteindelijk met de cloaca waar de ureterknop (metanefros diverticulum) dat uit epitheel cellen bestaat gaat groeien. Uit de ureterknop ontstaat de uiteindelijke nier, de metanefros. Op het moment dat de metanefros zijn vorm begint te krijgen gaat de mesonefros in regressie en heeft dan geen functie meer in het urinair systeem. Delen van het mesonefros blijven bij de man echter wel bestaan en gaan dan deel uitmaken van het geslachtssysteem. Metanefros Uit de buis van Wolff groeit de ureterknop. Deze groeit het intermediaire mesoderm in waar mesenchyme cellen zich gaan groeperen rondom de knop. Dit wordt het blastoom van de metanefros. Het uitgroeien van de ureterknop ontstaat uit twee typen mesenchym, tailbud mesenchyme en intermediair mesoderm. Hieruit ontstaan respectievelijk de ureter en het interrenal collecting duct system. Bone morphogenetic bone-4 (BMP-4) gesecreteerd door het tailbud mesenchym zorgt ervoor dat het ureter epitheel uroplakines gaat vormen. Dit zijn eiwitten die zorgen voor de impermeabiliteit van de ureter voor water. Het uitgroeien van de ureterknop en het vormen van buisvormige structuren rondom deze knop bepalen de morfogenese van de metanefros. Deze buisvormige structuren worden de metanefros buisjes genoemd en komen in contact met de ureterknop. Het uitgroeien van deze individuele buisjes ontstaat uit drie typen cellijnen: epitheelcellen vanuit de ureterknop, mesenchymale cellen uit de metanefrosblastoom en endotheelcellen die bloedvaten gaan vormen. De bloedvaten zullen uiteindelijk uitkomen in aftakkingen van het dorsale deel van de aorta. Delen van het metanefros buisje gaan heel sterk groeien en met de elongatie van deze buis ontstaan de tubulus contortus 1 en 2. Ook wordt de lis van Henle gevormd. l

13 Latere veranderingen in de ontwikkeling Terwijl de nier groeit en het buizensysteem steeds verder uitgroeit, wordt dit systeem de nierkelk. Hierin wordt urine verzameld en afgevoerd via de ureteren. Tijdens de ontwikkeling bestaan de nieren uit kwabben, maar tijdens de neonatale periode verdwijnen deze lobben. De nieren worden gevormd diep in het bekken en zullen voordat ze op hun plaats van bestemming komen dus nog heel wat naar craniaal moeten verschuiven. Dit doen ze door zich op te trekken aan umbicale arteriën. De meeste nieren blijven uiteindelijk verbonden aan twee renale arteriën. Anatomische variaties komen dikwijls voor, doordat er tijdens het opklimmen van de nieren verbindingen kunnen blijven bestaan. Naast dat de nieren 90 graden draaien, versmelten de bijnieren hier ook met de nieren. Vorming van de blaas In de embryonale ontwikkeling splitst de cloaca in een rectum en de sinus urogenitalis. De sinus urogenitalis is verbonden met de allantoissteel. Uit deze twee structuren vormt zich de blaas. Het distale gedeelte van de allantoissteel, aan de kant van de navelstreng, wordt de plica umbilicalis mediana. Tijdens het groeien van de blaas fuseert het met de buis van Wolff en de ureterknop. Tijdens dit proces worden de ureteren met de blaas verbonden. Het deel van de sinus urogenitalis dat caudaal ligt van de blaas wordt de urethra. Abnormaliteiten van het urinale systeem Afwijkingen in het urinale systeem komen vaak voor. Veelal zonder symptomen. Bij renal agenesis is er geen weefsel aangelegd voor de nier. Dit kan unilateraal of bilateraal zijn. Het komt voor dat de ureteren wel gewoon zijn aangelegd. Een oorzaak voor renal agenesis kan zijn dat er geen interactie heeft plaatsgevonden tussen de buis van Wolff en de ureterknop. Als het maar één nier betreft, zijn er vaak geen symptomen. Wel is er sprake van compensatoire hypertrofie in de nier. Als het echter beide nieren betreft, overlijdt een baby na een paar dagen. Dit komt omdat de urine niet afgevoerd kan worden en er een overschot ontstaat in vloeistof van de amnionholte. Als er renale hypoplasie optreedt in een nier, is er sprake van een gereduceerde functie. De andere nier zal dan compensatoire hypertrofie vertonen. Alhoewel de oorzaak niet bekend is, is het aannemelijk dat er een tekort is geweest aan groeifactoren. Tijdens het migreren naar craniaal van de nier, kunnen er een aantal dingen misgaan. Zo komt het wel eens voor dat een nier niet opstijgt, of dat de twee nieren aan dezelfde kant komen te liggen. Fusie van het onderste gedeelte van de nieren komt het meeste voor, dit wordt ook wel de hoefijzernier genoemd. Deze nier kan niet naar zijn oorspronkelijke plek migreren vanwege de arteria mesenterica inferior, die dat verhindert. Extrofie van de blaas, zorgt ervoor dat de inhoud intra-peritoneaal komt te liggen. Het genitale systeem m

14 Migratie van de kiemcellen naar de gonaden De fundamentele kiemcellen migreren van de posteriore kant van de york sac naar de genitale ridges. Tijdens de migratie zijn vele kiemcellen aan elkaar gekoppeld via cytoplasmatische materie. Primodiale kiemcellen brengen de transcriptie factor Oct-4 tot expressie zodat ze totipotent blijven. Migratie van de kiemcellen komt tot stand door mitogenetische factoren als de LIF en de Steel factor. Eenmaal in de genital ridges (rond de 5 e week van de ontwikkeling) kunnen de kiemcellen worden beïnvloedt door chemotactische factoren afkomstig van de nieuwgevormde gonaden. De origine van de gonaden De gonaden ontstaan in het steroidogenic mesoderm. Het craninale gedeelte vormt de adrenocortical primordia en het caudale gedeelte vormen de genital ridges. WT-1 is nodig voor de ontwikkeling van de gonaden. Steroidogenic Factor-1(SF-1) is betrokken bij de somatische cellen van de jonge gonaden. Het Lim-1 gen is ook erg belangrijk bij de ontwikkeling van de jonge gonaden. Zonder dit gen worden er geen gonaden gevormd. Het Sry gen op het Y chromosoom is verantwoordelijk voor de overgang van een ongedifferentieerde gonade naar een testis. Sry inhibibeert namelijk DAX-1. De transcriptie van het Sry gen vindt alleen in de gential ridge plaats, vlak voor de differentiatie van de testes. Sox-9 zorgt voor primitieve sex cords in de genital ridge, hierna migreren de fundamentele kiemcellen naar de genital ridge. In de 6 e week laten de testes differentiatie zien. Wanneer de sex cords differentiëren worden zij gescheiden van het epitheel door een tunica albuginea. Tijdens de 8 e week beginnen Leydig cellen androgene hormonen te synthetiseren. Dit is belangrijk voor de differentiatie van het mannelijk voortplantingssysteem. Na de 17 e en 18 e week verdwijnen de Leydig cellen en komen pas tijdens de puberteit weer terug, om de spermatogenese te stimuleren. In de 8 e week produceren de Sertoli cellen de müllerian inhibiting substantie, deze speelt een belangrijke rol in de differentie van het voortplantingssysteem. Differentiatie van de ovaria Bij de vrouwen zorgt de expressie van Dax-1 voor onderdrukking van testes vorming, hierdoor kunnen de gonaden zich ontwikkelen tot ovaria. Als het de fundamentele kiemcellen niet lukt om de gential ridge te bereiken, ontstaan er streak ovaries. Nadat de fundamentele kiemcellen de gential ridge hebben bereikt, ontstaan de sex cords. De fundamentele kiemcellen worden nu oogonia genoemd, sommige van deze oogonia zijn alleen maar bezig met de mitose. Andere gaan de profase van de eerste meiose in en worden oocytes genoemd, zij vormen de fundamentele follikels. De oocytes gaan verder met de meiose totdat ze in het diplotente stadium zitten van de eerste meiose deling. Hierna blijven ze in dit stadium tot de dag vóór de ovulatie van die specifieke oocyte. De cortex van het ovarium bevat de meeste oocytes. Het merg is gevuld met verbonden weefsels en bloedvaten afkomstig van de mesonephros. Tijdens de ontwikkeling van het embryo vergaat de verbinding met het mesonephros. The sexual duct system Het onverschillige sexual duct system n

15 Dit systeem bestaat uit de mesonephric (wolffian) en de paramesonephric (müllerian) ducts. De paramesonephric ducts ontstaan als uitstulpingen naast de rand van de mesoenphric ducts. Deze uitstulpingen groeien uit tot epitheliale koorden die eindigen bij de urogenital sinus. Het mannelijke sexual duct system De Sertoli cellen in de testes scheiden vanaf de 8 e weken in de zwangerschap een müllerian remmende substantie uit, hierdoor worden de paramesonephric ducts afgebroken behalve hun craniale en caudale einden. De Leydig cellen van de testes scheiden testosteron uit, hierdoor worden de mesonephric ducts de twee ductus deferens, deze transporteren het sperma van de testes naar de ureter. Hoxgenen spelen een belangrijke rol in de specificatie van het mannelijke voortplanting systeem. Voor de ontwikkeling van de seminal vesicles, de prostaat en de bulbourethal glands is androgenetische stimulatie belangrijk. Tijdens de ontwikkeling van de prostaat reguleert dihydrotestosteron de afgifte van de sonic hedgehog (shh). Shh zorgt voor het opbloeien van prostaatwegen uit de urogenital sinus. BMP-4 reguleert het opbloeien van de prostaatwegen met zijn inhiberende werking. Het enzym 5αreductase zet testosteron om in dihydrotestosteron. Bij het testiculair feminization syndrome is er sprake van te weinig testosteron receptoren, hierdoor wordt er niet gereageerd op het testosteron. Indaling van de testes Testes zijn retroperitoneale structuren die migreren van hun intraabdominale locatie naar het scrotum. Voor de indaling zitten de testes vast aan het cranial suspensory ligament en aan het inguinal (caudal) ligament of the mesonephros, in de verdere ontwikkeling gubernaculum genaamd. Het indalen van de testes verloopt in drie stappen. Bij de eerste stap vindt er vergroting van de testes plaats en grootteafname van de mesonephric kidneys. De tweede stap genaamd transabdominal descent, zorgt voor indaling van de testes, maar niet tot in het scrotum. Deze stap is afhankelijk van Insl-3. De derde stap, genaamd transinguinal descent, zorgt voor de indaling van de testes tot in het scrotum. Voor deze stap zijn testosteron en begeleiding van het inguinal ligament of the mesonephros nodig. De indaling van de testes begint in de zevende maand, maar is mogelijk nog niet voltooid bij de geboorte. Het vrouwelijke sexual duct system Aanwezigheid van de ovaria of absentie van de gonaden leidt tot een vrouwelijk sexual duct system. Door de afwezigheid van testosteron nemen de mesonephric ducts af. De afwezigheid van de müllerian remmende substantie leidt tot ontwikkeling van de paramesonephric ducts in de vrouwelijke genitaliën. Wnt-4 is belangrijk voor de formatie van de paramesonephric ducts. Wnt-7a is nodig voor de normale ontwikkeling. De craniale delen van de paramesonephric ducts ontwikkelen zich tot de eileiders. Het middenstuk, waar de paramesonephric ducts samenkomen, wordt de uterus en het bovenste deel van de vagina. Het onderste deel van de vagina ontstaat uit de müllerian tubercle (uterovaginal plate). Het weefsel aan de rand van de paramesonephric ducts vormt de broad liagament of the uterus. Volledige ontwikkeling van het vrouwelijke voortplantingssysteem is afhankelijk van oestrogenen afkomstig van de foetale ovaria. De ovaria verplaatsen zich tijdens de ontwikkeling caudaal en lateraal. Dit is mogelijk doordat het diaphragmatic ligament het suspensory ligament (caudaal) wordt. Daarbij o

16 wordt het superiore deel van het inguinal ligament omgezet tot het round ligament of the ovary, en het inferiore deel van het inguinal ligament wordt omgezet tot het round ligament of the uterus. De uitwendige genitaliën Onzijdige fase De uitwendige genitaliën ontstaan uit mesodermaal weefsel bij de cloaca. Wanneer de genital eminence ontstaat, zal deze zich ontwikkelen tot een genital tubercle. De genital tubercle wordt omringd door de genitale plooien. Lateraal aan deze zitten de genitale zwellingen. In de achtste week ontstaat er een urogenital sinus tussen de genitale zwellingen, deze wordt bekleed door de urethal plate. De ontwikkeling van de genital tubercle begint met de expressie van het Hox gen. De groei van de genital tubercle is afhankelijk van de interacties van shh, FGF-8 en FGF-10. De mannelijke uitwendige genitaliën Dihydrotestosteron zorgt ervoor dat de genital tubercle zich ontwikkelt tot een penis en dat de genitale zwellingen zich ontwikkelen tot het scrotum. Doordat genitale plooien naar elkaar toe zijn gegroeid ontstaat de midline epithelial seam, hierna begint de vorming van de ureter. De midline seam wordt de urethra proper na remodellering. De plek waar de fusie van de ureter heeft plaats gevonden wordt aangeven door de raphe. De vrouwelijke uitwendige genitaliën De genital tubercle ontwikkelt zich tot de clitoris, de genitale plooien ontwikkelen zich tot de labia minora en de genitale zwellingen ontwikkelen zich tot de labia majora. De urogenital sinus blijft open en wordt de vagina. Abnormaliteiten in de differentiatie van het sekse Turner s Syndrome Bij personen met dit syndroom sterven fundamentele kiemcellen af kort nadat ze zijn aangekomen bij de gonaden. Hierdoor ontbreekt de differentiatie van de gonaden en er ontstaat een streak gonad. True Hermaphroditism Individuen met deze aandoening bevatten voornamelijk het genotype (46, XX). Mensen met deze aandoening hebben het weefsel van de testes en van de ovaria. Een ovarium en de testes kunnen aanwezig zijn, maar bij ovotestis zijn beide weefsels in dezelfde gonade aanwezig. Vrouwelijk pseudohermaphroditisme Personen met deze aandoening hebben het genotype (46,XX) en bevatten positieve geslachtscellen. Bij deze aandoening zijn de interne genitaliën vrouwelijk, maar de uitwendige zijn gespierder. Dit kan variëren van een vergrootte clitoris tot een fusie van de labia majora tot een op een scrotumlijkende structuur. Dit kan komen door een te grote productie van androgene hormonen afkomstig van de bijniercortex (congenital virilizing adrenal hyperplasia) of door een verkeerde hormoon behandeling bij de zwangere vrouw. p

17 Mannelijk pseudohermphroditisme Personen met deze aandoening hebben het genotype (46, XY) en hebben negatieve geslachtscellen. Dit komt omdat de foetale testes inadequaat hormonen produceerden. Testicular Ferminization Mensen met deze aandoening hebben het genotype (46, XY) maar hebben interne testes en een vrouwelijk fenotype. De testes produceren testosteron, maar dit testosteron kan zich niet binden op de geschikte organen. Overblijfselen Vestigal structures zijn vaakvoorkomende overblijfselen van de regressie van de embryonale genital ducts. De appendix of the epididymis is een aanhangsel aan het mesoenphric duct bij de mannen. De paradidymis zijn overblijfselen van meerdere mesonephric tubules. Epoöphoron of paroöphoron zijn de overblijfselen aan het craniale deel van het mesonephros bij vrouwen. De appendix of the testis is een overblijfsel aan het craniale deel van het paramesonephric duct bij de mannen. Bij vrouwen staat het bekend als the hydatid of Morgani bij het eind van de uterus. Mannen met cystic fibrose hebben vaak geen of een rudimentair ductus deferens. Bij het persistent müllerian duct syndrome is er sprake van uterus en eileider vorming bij mannen. Er zijn vele misvormingen van de uterus en vagina mogelijk door fusie of regressie van de caudale delen van de paramesonephric ducts. Bij agenis of the vagina is er sprake van een mislukte formatie van het epitheel van de vagina en de müllerian tubercle met de urogenital sinus. Er is sprake van Cryptorchidism wanneer de testes een paar maanden na de geboorte nog steeds niet zijn ingedaald in het scrotum. Voor het indalen van de testes zijn Insl-3 en androgenen nodig. Cryptorchidism leidt tot steriliteit. Soms kan een testis migreren naar een dij, het perineum of naar de buikwand. Bij persistent vaginal process blijft het peritoneale kanaal dat leidt tot het foetale scrotum niet. Bij hypospadias opent de ureter zich in het ventrale oppervlak van de penis. Bij epispadias opent de ureter zich in het dorsale oppervlak van de penis. Duplicatie van de penis komt heel zelden voor, net als de absentie van de penis. q

18 Haal meer uit je lidmaatschap......en maak gratis gebruik van de JoHo samenvattingen voor stage en (vrijwilligers)werk in het buitenland! Met jouw medische achtergrond kun je onder andere: a. Curaçao: Werk en meeloop stages in privé-zorg klinieken. Je werkt mee op verschillende afdelingen en je houdt je bezig met de volgende taken: préoperatieve zorg, post- operatieve zorg, infusen prikken, medicatie klaarmaken, injecties geven, verpleegkundige observaties (observaties, tensie-meting, pols, ecg, monitoring) en je geeft voorlichting. b. Bolivia: Zet jouw kennis in voor de Indiaanse bevolking bij Lake Titicaca. Daarnaast ook diverse mogelijkheden bij weeshuizen, ziekenhuizen, een blindeninstituut of opvangtehuis voor straatkinderen rondom Sucre, Cochabamba of La Paz. c. Senegal: Wil jij je specialiseren in KNO, verloskunde, kindergeneeskunde, gynaecologie, microbiologie, pathologie of psychotherapie? Werk dan mee in één van de ziekenhuizen van St. Louis. d. Mozambique: In een relaxed kuststadje in Mozambique werk je 's ochtends mee aan voorlichting over hiv / aids en 's middags bij één van de community projecten. In je vrije tijd geniet je van het strand op slechts meters van de accommodatie, kun je snorkelen of naar de Bazaruto Archipel. Wil je meer informatie over bovenstaande of andere stagemogelijkheden? 1. Haal de gratis samenvattingen op in één van de JoHo centers of bestel deze per mail via worldsupporter@joho.nl 2. Kom langs op één van de leden middagen voor een persoonlijk keuzeadvies gesprek; check de evenementenkalender op joho.nl voor data & locaties! r

19 Aantekeningen blok 1.5 Week 1 Radiologie 1 Aan de hand van een anamnese kan je als arts een differentiaaldiagnose opstellen. Het toetsen van deze differentiaaldiagnose kan onder andere door gebruik te maken van radiologische beelden. Deze beelden geven bepaalde weefsels en organen weer. Pas als je weet hoe deze weefsels of organen er op radiologische beelden uitzien in gezonde staat, kan je zieke organen en weefsels herkennen. Radiologie is vandaag de dag een erg belangrijke techniek om de anatomie van een patiënt te kunnen zien zonder hem te hoeven opensnijden. Röntgenfoto s worden vaak gebruikt voor beeldvorming van de thorax en het abdomen. Bij het maken van een röntgenfoto van de thorax moet de patiënt staan. De straling gaat van posterior naar anterior door de patiënt heen. Dat dit zo gebeurt is erg belangrijk, het is namelijk van invloed op de uitkomst van het beeld. Röntgenfoto s worden altijd afgebeeld alsof de patiënt met zijn gezicht naar je toe gekeerd staat. Links op de foto voor jou is dus rechts voor de patiënt. Op de foto s is lucht zwart. Het beeld is negatief, dus de foto is donker bij een grote intensiteit straling (dus bij lucht bijvoorbeeld). Waar meer verzwakking van de straling heeft plaatsgevonden is de foto witter. De mate van verzwakking is afhankelijk van de soortelijke massa en het atoomnummer van de atomen waar de straling tegenaan geschoten wordt. Hoe hoger het atoomnummer, hoe meer verzwakking van de straling. Bij water is er weinig verzwakking, bij weke delen meer en bij botten heel veel (door Ca). Wanneer een laag kv (buisspanning) gebruikt wordt, vindt er grotere verzwakking plaats en zijn de contrasten groter. Vooral kalk is dan goed zichtbaar. Bij thoraxfoto s wordt vaak een hoog kv gebruikt, bij andere foto s een lagere. De reden waarom de straling bij thoraxfoto s van posterior naar anterior (PA) gaat, is zodat het hart dan dichter bij de detector ligt. Daardoor wordt het beeld scherper. Het beeld kan ook scherper worden door de stralingsbron zo klein mogelijk te maken, zodat het een puntbron nadert. Contrastmiddelen vergroten de verzwakking van röntgenstraling. Jodium en barium zijn twee bekende contrastmiddelen. Jodium is een contrastmiddel dat via het bloed werkt, barium gaat via het maag-darmkanaal. Het wordt vaak toegediend per os en gaat dan via de slokdarm het maag-darmkanaal binnen. Deze stoffen worden gebruikt om bepaalde organen beter zichtbaar te maken. Als er contrast wordt gebruikt worden er beelden gemaakt die niet negatief zijn. De contraststoffen kleuren dan dus juist zwart. Door een blanco foto en een contrastfoto te maken, kan men deze van elkaar aftrekken. Daarna houd je het contrast over en kan je een bepaald stuk weefsel goed bekijken. Deze subtractie wordt bijvoorbeeld gebruikt bij angiografie (bijvoorbeeld van de nieren). s

20 Radiologie 2 Bij beeldvormende technieken wordt gebruik gemaakt van straling met een golflengte tussen de en m. Bij het maken van een CT-scan (ook met röntgenstraling) ligt de patiënt op de rug (deze houding heet supine). Hij gaat dan door een machine heen, met het hoofd eerst. De transversale beelden die gemaakt worden, moet je bekijken alsof je aan het voeteneinde van de patiënt staat. Met CT-scans kan je goed organen van elkaar onderscheiden. In de machine zitten verschillende stralingsbronnen. Detectorbogen vangen deze straling op. Door de metingen van de verschillende bogen te combineren, kan er een beeld gevormd worden. Bij een CT-scan zorgen weefsels met atomen met een hoog atoomnummer, net zoals bij röntgenfoto s, voor meer verzwakking. Ook hier kleurt bot dus wit op de beelden. De longen zijn hier dus ook vaak donker gekleurd. Vroeger duurde het maken van een CT-scan erg lang. Nu draaien de röntgenbuis en de detector om de patiënt heen en gaat het maken van een scan, mede door de ontdekking van de spiraalscan (meerdere plakjes tegelijk), een stuk sneller. Bij een CT kan je de helderheid en het contrast zelf instellen, waardoor je bot of juist weke delen beter kan bekijken, afhankelijk van waar je naar zoekt. Er zijn verschillende grijstinten in een CT-scan die kenmerkend zijn voor bepaalde weefsels zoals bloed of bot. Dit komt doordat de verzwakkingscoefficient van röntgenstraling weefselspecifiek is. Bij een hoge buisstroom krijg je een scherper en minder korrelig beeld. Dus hoe meer ma, hoe minder ruis. Bij dikkere patiënten wordt meer straling geabsorbeerd, dus krijg je een beeld met meer ruis en dus meer detail (door meer fotonen die de detector bereiken). Toch mag je deze patiënten niet zomaar een hogere dosis straling geven, want teveel straling heeft negatieve korte- en lange termijn effecten (zoals tumorvorming en haaruitval). Voor de korte termijn effecten geldt een drempeldosis (het treed pas op boven een bepaalde stralingdosis). De lange termijn effecten (het risico op kanker) neemt lineair toe met het toenemen van de stralingsdosis. Per Sievert (is maat voor energieafgifte door de fotonen aan het weefsel) neemt de kans op kanker met 5% toe. Er is altijd een achtergrondstraling van een paar msv. Mensen die werken op een radiologische afdeling krijgen veel meer straling en moeten dus ook een loodschort dragen met een stralingsmetertje, zodat ze niet al te veel straling krijgen (maximaal 20 msv per jaar). Wanneer je een röntgenfoto maakt, hangt de stralingsdosis af van het lichaamsdeel waar je een beeld van wilt maken. (Snel) Delend weefsel is gevoeliger voor straling. Het is te riskant op zomaar scans te maken, en dat gebeurt dus ook niet zomaar. Ook is het belangrijk altijd een zo laag mogelijke stralingsdosis te geven. Het maakt dan niet uit dat de foto iets minder scherp is, zolang hij maar van diagnostische waarde is. Bij kinderen moet men extra terughoudend zijn als het aankomt op het maken van scans. Zij hebben nog veel delende cellen, en de kans op kanker als gevolg van straling is bij hen dus veel groter. Ook kan men in sommige gevallen, zoals acute buikpijn, beter eerst een echo maken, omdat die minder belastend is. Als de diagnose dan nog niet met zekerheid te stellen is, kan men overgaan op een röntgenfoto of CTscan. t

21 Embryologie 1 In het ovarium rijpt een eicel, welke in de eileider bevrucht kan worden. De bevruchte eicel gaat delen zonder te groeien tot hij in de baarmoeder komt. Het transport naar de baarmoeder gebeurd door trilharen (cilia). (Nicotine zorgt ervoor dat deze trilharen stil komen te liggen.) Dan gaat de cel wel groeien en nestelt zich in in de baarmoederwand. Door klievingsdelingen van de eicel ontstaat een blastocyt. Deze bestaat uit een embryoblast, waaruit het embryo ontstaat, het blastocoel en de trofoblast, welke dient voor voeding. De embryoblast is een laagje cellen en deelt zich na een tijdje tot twee lagen, welke de epiblast en de hypoblast worden genoemd. Ook ontstaat er een nieuwe holte: de amnionholte. Het embryo zakt in de baarmoederwand doordat de trofoblast het uteroweefsel wegeet. Het laagje epiblast en hypoblast dat tegen elkaar zit wordt de kiemschijf genoemd. In de epiblast zit op die kiemschijf een primitieve streep/gleuf. Deze streep zit aan de kant van het embryo waar het onderlichaam zal ontstaan en loopt verticaal. De cellen van de epiblast schuiven naar de primitieve streep en gaan tussen de epiblast en hypoblast zitten, of migreren de hypoblast in. Dit proces heet gastrulatie en hierbij wordt mesoderm gevormd. Dit mesoderm komt over het amnionvlies en de dooierzak te liggen, buiten het embryo. Het mesoderm omringt dan dus de dooierzak en de amnionholte en een holte die gevuld is met extra-embryonaal coeloom. Na een tijdje emigreren de epiblastcellen naar de hypoblast en deze cellen worden endodermcellen. Ook tussen de epiblast en hypoblast blijft dan mesoderm zitten. Er is dan een laag ectoderm, een laag mesoderm en een laag endoderm. Slechts op twee plaatsen komt geen mesoderm, helemaal craniaal en helemaal caudaal. Hier ontstaan dus ook geen bloedvaten. Deze plekken noemt men de stomato-pharyngale membraan (aan de craniale kant) en het cloacale membraan (aan de caudale kant). In een soort hoefijzervorm loopt dan intra-embryonaal coeloom (later de lichaamsholtes) door het kiemschijfje. Uit het ectoderm (het laagje aan de kant van de amnionholte) ontstaan de epidermis en het zenuwstelsel. Uit het endoderm (aan de kant van de dooierzak) ontstaat het epitheel van het maag- darmkanaal, de urinewegen, het luchtkanaal en klieren. De rest van het lichaam ontstaat uit het mesoderm. Het kiemschijfje gaat groeien, maar de rand ervan blijft stilstaan, waardoor het opbolt. De dooierzak wordt dan in het embryo gevouwen. Dan ontstaan een voordarm, een achterdarm en een middendarm. De middendarm is verbonden met de dooierzak via de dooierzaksteel. De alantoïssteel loopt vanaf de achterdarm weg van het embryo en vormt een soort zakje. Dit steeltje is vooral handig voor eierleggers, waarvoor het een soort afvalbakje is waar het embryo zijn afvalstoffen in kwijt kan. Embryologie 2 Het extra-embryonale coeloom wordt omsloten door extra-embryonaal mesoderm, wat de dooierzak en de amnionholte bekleedt. De navel zit op 2 plaatsen van de amnionholte, bij de overgang van embryonaal naar extra-embryonaal mesoderm. Deze u

22 twee plaatsen smelten uiteindelijk samen. Een stuk van het embryonale coeloom wordt het hart, het coeloom loopt namelijk door de pericardholte. In een hoefijzervorm verbindt het die holte met de navelstreng via pericardio-peritoneale kanalen. De voordarm loopt tussen deze kanalen in. Over de voordarm loopt de laryngo-thracheale groeve. Deze groeve is het begin van de luchtwegen en zit aan de ventrale kant. Uiteindelijk splitst die groeve zich af van de voordarm, behalve helemaal bovenaan. De voormalige groeve splitst aan de caudale kant in tweeën. Het bovenste stuk van de groeve, wat nog aan de voordarm vastzit, wordt de larynx. Er nog boven ligt de pharynx en een stuk lager de trachea. De twee afgesplitste delen zijn de longknopen, welke de toekomstige bronchiën zijn. Als er een fistel bij de trachea zit, heeft het embryo daar gaan last van, maar zodra het kind geboren is, zal hij zich steeds verslikken met drinken. De trachea loopt tussen de pericardio-peritoneale kanalen in. De rechterlongknop vertakt zich in 3 lobben, de linkerlongknop in 2. Dit is echter alleen bij de mens zo, sommige dieren hebben veel meer longlobben. Het coeloom loopt in een holte, namelijk door de pericardholte, de pericardioperitoneale kanalen en de peritoneaalholte. Er vindt dan afgrenzing van deze holtes plaats, waardoor er 4 holtes ontstaan. Dat zijn de 2 pleuraholtes, de pericardholte en de peritoneaalholte. Deze holtes ontstaan doordat er plooien in de membranen ontstaan. De holtes groeien op de plaats van deze plooien niet, maar verder wel, waardoor de holtes uitstulpen. Uiteindelijk fuseren de plooien en ontstaan er 4 holtes. De membranen die hierbij een rol spelen zijn het pleura-pericardiale membraan tussen het hart en de longen en het pleuro-peritoneale membraan tussen de longen en het peritoneum. De pericard-holte verplaatst zich naar beneden, hij zit bij het embryo in het begin namelijk heel hoog. Daardoor wordt de afstand tussen de pericard- en de pleuraholtes kleiner (de pleuraholtes liggen nog onder de pericardholte). Uiteindelijk komt de pericardholte tussen de onderkanten van de pleuraholtes te liggen. De pleuraholtes omsluiten de pericardholte dan ook aan de dorsale kant. De venae cardinalis communis monden uit in de achterkant van het hart. Naarmate het embryo groter wordt, groeien deze uitmondingen niet mee, maar de pericardholte groeit dan wel. Het coeloom vergroot zich ten koste van niet-gedifferentieerde cellen. Hierdoor groeit de pleuraholte en als gevolg kunnen de longen groeien naar ventraal. Er ontstaat een relatieve verkleining van de verbinding tussen de pleuraholtes en de pericardholte, en deze doorgang gaat uiteindelijk helemaal dicht, waardoor er aparte holtes ontstaan. De longen zullen de pleuraholtes verder opvullen naarmate deze groeien, maar er blijft altijd een stukje pleuraholte leeg (de synus pleurae). De scheiding tussen de pleuraholtes en de pericardholte bestaat uit een laagje van 2 vliezen met daartussen een laagje bindweefsel. Embryologie 3 Het septum transversum ligt tussen de pericardholte en de peritoneale holte, haaks op de lengteas van het embryo. De lever wordt vanuit de caudale voordarm v

23 (endoderm) aangelegd in het septum transversum, wat bestaat uit losmazig bindweefsel. Het septum transversum bestaat uit mesoderm wat niet meer te herleiden is tot de kiemlaag en dus mesenchym genoemd kan worden. Terwijl de lever uitgroeit worden de pericardio-peritoneumkanalen groter. Na een tijdje zijn die holtes zoveel gegroeid dat ze elkaar bijna raken, op een punt met dorsaal mesenterium en twee punten met ventraal mesenterium (voor en achter de lever) na. Het mesenterium blijft daar zitten, waardoor er als het ware twee buikholtes zijn ontstaan, welke boven de navel van elkaar gescheiden zijn. Het dorsale mesenterium is de verbinding tussen het maag/darmkanaal en de rugholte, het ventrale mesenterium zorgt voor verbinding met de buikholte. Er zijn twee ventrale mesenteria, het omentum minus (tussen maag en lever) en het ligamentum falciforme (tussen lever en buikwand). De lever gaat erg veel groeien en zo wordt het septum transversum verdeeld in een stuk lever en een stuk diafragma. De lever zit aan het diafragma verbonden bij de area nuda. Een leverontsteking vlakbij de area nuda kan dus zorgen voor een ontsteking van het diafragma, waarvandaan het kan doorbreken naar de longen. De area nuda is de enige plek die niet wordt omgeven door visceraal peritoneum. De rand van het diafragma komt voort uit de lichaamswand. Verder bestaat het diafragma uit delen van het septum transversum (mesoderm), de twee pleuraperitoneale membranen en mesenterium van de voordarm. De pleura sinus is van belang bij het reguleren van de grootte van de long bij inademing. Het is de lege holte in de pleuraholte waarin de longen zich kunnen uitvergroten. Deze pleura sini zijn aan de achterkant 2 segmenten groot (dus bijvoorbeeld 2 intercostaalruimten), en kunnen bij inademing verkleind worden tot ½ segment. Onder het hart van het embryo ligt het septum transversum, waar rond dag 25 zenuwen naar toe gaan groeien. Eerst zit het septum transversum ter hoogte van de C4-wervel, maar later zakt hij (door relatieve groeiverschillen) naar beneden tot C10 en daarna zelfs nog verder. De zenuwen, waaronder de linker en rechter nervus phrenicus, komen dan echter al uit C4. De nervus phrenicus innerveert het diafragma, maar is ook sensorisch. Ook worden bij segment C4 pijnprikkels uit de schouders opgevangen. De lever is ook verbonden met de nervus phrenicus, vooral met de rechter. De regio van C4 is dus erg druk. Bij leverproblemen voelt men hierdoor soms (onterecht) pijn tussen de schouders, dit noem je uitstraalpijn. Men zou kunnen zeggen dat het diafragma een rechter- en een linkerkoepel heeft, omdat deze apart van elkaar geïnnerveerd kunnen worden. Als 1 nervus phrenicus het niet meer doet, zal de pleuraholte aan de andere kant vergroten, terwijl de buikholte daar kleiner wordt. Aan de kant van de kapotte zenuw zal het diafragma omhoog gaan, zodat met die long uitgeademd wordt, terwijl met de long aan de gezonde kant ingeademd wordt. Een patiënt met deze aandoening krijgt dan dus bijna geen verse lucht meer binnen. Dit heet paradoxe ademhaling. In het embryo fuseert het mesenterium van de voordarm met het pleura-peritoneale membraan en de achterkant van de lichaamswand. Het diafragma wordt op die manier gevormd. w

24 Bij patiënten met een fusiestoornis, kunnen de verschillende weefsels niet goed fuseren en kan er een gat in het diafragma blijven zitten. Het maag-darmkanaal kan daardoor naar de borstholte migreren, waardoor de longen zich erg slecht zullen ontwikkelen. Dit is wel te verhelpen, maar de ontwikkeling van de longen blijft alsnog 9 maanden achter, en er is blijvende schade. Embryologie 4 De pancreas ontwikkelt zich, net als de lever, uit de voordarm. Onder de leveraanleg, vindt de aanleg van de galblaas plaats. Dit is echter wel zo bij de mens, maar bij veel diersoorten niet, omdat die geen galblaas hebben. Onder de aanleg van de galblaas, wordt de ventrale pancreas gevormd. Aan de andere kant, dus dorsaal, en iets hoger wordt de dorsale pancreas aangelegd. Er worden dus twee pancreassen gevormd. De voordarm tussen de pancreassen wordt het duodenum. De ductus hepaticus en ductus choledochus ontwikkelen zich ook rond deze plek. De linkerkant van de wand van de voordarm tussen de twee pancreassen groeit sterk, terwijl de rechterkant achterblijft. Daardoor bewegen de twee pancreassen naar elkaar toe, en na een tijdje fuseren ze. De ductus choledochus wordt bij dit proces ook meegenomen en komt zo ook op de goede plaats te liggen. De vena vitellina is het bloedvat van het maag-darmkanaal. Deze vormt als het embryo eenmaal volgroeid is de vena mesenteria superior en de vena portae. Hij loopt rechts van het maag-darmkanaal en wordt als het ware ingesloten door de samenkomende pancreassen. Op het moment dat de pancreassen fuseren, staan ze allebei nog in verbinding met de voordarm en zijn er dus nog 2 afvoerkanalen. Bij de meeste mensen verdwijnt het afvoerkanaal van de dorsale pancreas (regressie). Bij sommige mensen zijn echter allebei de afvoerkanaaltjes blijven ontstaan. De kop van de pancreas is het stuk dat 2 origines heeft (ventraal en dorsaal). Hier loopt de anastomose, het afvoerkanaaltje, door. Het haakvormig uitsteeksel is het overblijfsel van de ventrale pancreas en de rest, de staart, is het overige stuk dorsale pancreas. De papil van Vater is de gemeenschappelijk uitmonding van de ductus pancreatitis, de ductus choledochus en de ductus hepaticus. Wanneer er bij deze papil een galsteen zit, kan er geen gal en pancreassap naar het duodenum gebracht worden. Dit leidt tot een pancreatitis. De pancreas bestaat uit een heleboel vertakkinkjes van de ductus pancreaticus die eindigen in alveoli. Ook zijn er takjes die ontstaan aan het ductus en zich daarna afsnoeren tot eilandjes van Langerhans. Die takjes vormen het endocriene deel van de pancreas, de alveoli vormen het exocriene deel. Het kan gebeuren dat de twee pancreassen zowel rechtsom als linksom met elkaar proberen te fuseren. Er ontstaat dan een pancreasring, oftewel een pancreas annulare. De lever is omringd door mesenterium. Tussen de maag en de lever ligt het omentum minus. De aanleg van de maag is verticaal. Hij zakt uiteindelijk een beetje in, waardoor hij in een hoek komt te liggen en draait ook 90 naar opzij, waardoor de achterkant van de maag aan de linkerkant komt te liggen. x

25 Bij het embryo is er een ventraal mesenterium van de maag naar de lever en een dorsaal mesenterium van de maag naar de rugwand. In het dorsale mesenterium komen allemaal kleine vacuoles te liggen aan de rechterkant. Deze smelten samen tot 1 vacuole en breken door, waardoor ze versmelten met het pericardio-peritoneale kanaal. De maag gaat dan sterk groeien aan de dorsale kant en er ontstaat een kromming in de maag. Het dorsale mesenterium groeit uit naar links en trekt de maag met zich mee, waardoor die gaat draaien. De bursa omentalis is het deel van het pericardio-peritoneale kanaal dat hierdoor achter de maag komt te liggen, een deuk in het kanaal dus eigenlijk. Het bursa omentalis wordt steeds dieper, waardoor de maag uiteindelijk tot 90 naar opzij draait. Er ontstaan nu ook een kleine curvatuur en een grote curvatuur van de maag. Het ventrale mesenterium wordt het omentum minus. In het dorsale mesenterium ontstaan ongeveer een dozijn bobbels die later samensmelten en samen de milt vormen. Dit kun je nog zien aan de milt, omdat deze vaak verschillende groeven vertoont. Naar elk van deze stukjes milt loopt een arterie, en de milt heeft dan ook verschillende arterieën. Het kan gebeuren dat de samensmelting van de milten niet helemaal goed verloopt en dat iemand een bijmilt heeft. Die persoon heeft dan een grote milt en één of meerdere kleine milten. Een scheur in het kapsel van de milt is de meest voorkomende oorzaak van chirurgische ingrepen aan de milt. Het ventrale mesenterium is het omentum minus en zit vast aan de kleine curvatuur van de maag en het duodenum. In het ligamentum hepatogastricum zitten vaten van de lever en de ductus van de galblaas. Het ligamentum falciforme zit vast aan de lever en aan de buikwand. De lever ligt eerst helemaal vooraan in de buik. In de loop van de tijd schuift hij naar rechts, wat gebeurt als de maag gaat draaien. Er gaat een groot stuk mesenterium aan de maag hangen aan de kant van de grote curvatuur, ook wel de omentum majus genoemd. Een deel van het dorsale mesenterium van de maag en duodenum met de pancreas vergroeien met de achterste lichaamswand. Secundair retroperitoneaal betekent dat een orgaan eerst intraperitoneaal zat, dus ingesloten door mesenterium, en daarna is vergroeid en verkleefd waardoor het met het mesenterium vastzit aan de wand. Onder andere het duodenum en de pancreas zitten secundair retroperitoneaal. Doordat de lever eerst vooraan zit en daarna gaat draaien, wordt het ligamentum falciforme iets naar rechts verschoven. Dat is het ligament dat de lever met de buikwand verbindt. Het ligamentum coronarium is de omslagplooi van het peritoneum dat om de lever zit, op het punt waarop het overgaat van parietaal naar visceraal. De ligamenta tri-angularo zijn onderdeel van het ligamentum coronarium en zitten bij de rechter- en linker hoek van de lever. Embryologie 5 Al vroeg in de ontwikkeling van het embryo vindt de aanleg van het endoderm van het darmkanaal plaats. Dat groeit dan eerst zo snel dat het darmkanaal dicht groeit. y

26 Daarna ontstaan er vacuoles doordat de inhoud van de darm te groot wordt om via difussie van voedingstoffen te worden voorzien. Deze vacuoles smelten samen tot een nieuw darmlumen. Bij een duodenumatresie is een stuk duodenum afgesloten. Het embryo kan dan het vruchtwater niet opdrinken, waardoor er meer vruchtwater in de buik zit dan normaal. Na de geboorte zullen deze kinderen braken als ze gaan drinken. Deze aandoening moet verholpen worden met een operatie. Hierbij wordt het duodenum bij de papil van Vater losgesneden. De middendarm zit ter hoogte van de dooierzaksteel (ductus vitellinus). De achterkant, de dorsale kant dus, van de darm groeit sneller dan de voorkant. Hierdoor ontstaat er een instulping met een proximale en distale lis. De proximale lis zit aan de craniale kant van het embryo, de distale aan de caudale kant. Het mesenterium komt in de instulping te liggen en er gaat een bloedvat doorheen lopen. De lis die hier ontstaat is de middendarm. De middendarm groeit uit tot de navelstreng. Aan de distale lis gaat een knobbeltje groeien. Dit zal later het caecum worden. De middendarm gaat in totaal 270 draaien, waardoor de distale lis uiteindelijk rechts komt te liggen. Als de middendarm 90 gedraaid is, ondergaat de proximale lis een groeiversnelling, maar de distale lis niet. Het caecum komt nu links te liggen. Op dit moment zitten er al veel structuren in de navelstreng, een fysiologische navelbreuk. Na 180 groeit de proximale lis nog steeds verder, terwijl de distale lis nog steeds achterblijft. Het caecum is inmiddels naar boven gedraaid. De ductus vitellinus is nu meestal verdwenen. Bij sommige mensen blijft dit echter in de navelstreng zitten. Normaal zitten er 2 arteriën en 1 vene in de navelstreng. Als de ductus vitellinus is blijven zitten, zal er dus nog een holle structuur in te zien zijn. Als dit het geval is, zal er ontlasting uit de navel komen. Het kind moet in zo n geval geopereerd worden om het gat weer dicht te maken. Ook kan er een divertikel ontstaan, een zijtakje van de darm. Dit gebeurt als de ductus vitellinus gedeeltelijk verdwijnt. Na een draaiing van 270 is de fysiologische navelbreuk opgeheven. Dit houdt in dat alle darmen uit de navelstreng zijn gegaan en in de buik liggen. Het caecum ligt op dit moment rechtsboven. Door uitgroei van de distale lis zal hij later naar rechtsonder gaan. Het opheffen van de fysiologische navelbreuk is noodzakelijk voor een goede draaiing van de darmen. Als het caecum op de goede plek ligt, is inmiddels ook een appendix ontstaan. Deze is meestal zo n 3 à 4 cm lang, maar de lengte kan erg variëren. Embryo s met te weinig vruchtwater om hen heen, hebben een amnionvlies dat te strak zit. Zij kunnen problemen krijgen met het opheffen van de fysiologische navelbreuk, waardoor hun organen niet op de goede plek komen te liggen. Bij kinderen die geboren worden met een navelbreuk (hernia umbilicalis) zit er huid om de navel en zitten er darmen in de navel. Bij kinderen met een omphalocele zitten er ook darmen in de navel, maar zit er geen huid meer omheen. Er zit dan nog wel een vliesje om de darmen. Bij een gastrochizis is dat vliesje gescheurd en liggen de darmen bloot. z

27 Bij een navelbreuk gaat men geen operatie of iets in die richting doen. Dit herstelt zich in veruit de meeste gevallen vanzelf. Pas als het bij het 7 e levensjaar nog hinderlijk is, gaat men het opereren. Ook bij een omphalocele doet men niet erg veel. Het kindje wordt in een coeveuse gelegd en de navelstreng wordt opgehangen, zodat de darmen in de buikholte kunnen zakken. Uiteindelijk zal hier huid overheen groeien. Dit kan weken of soms zelfs maanden duren. Als het kind wat ouder is en de afwijking nog hinderlijk is, kan gedacht worden aan een steunkorset of plastische chirurgie. Meestal blijft namelijk een bobbel zitten bij de navel. Bij een gastroschizis ligt de buikholte open, dus gaat men wel opereren. De darmen worden niet gelijk in de buikholte gepropt, want dat past niet (er zouden dan dodelijke ademhalinsproblemen ontstaan). Ook liggen de darmen nog niet goed, de laatste draaiing heeft nog niet plaatsgevonden, waardoor het caecum nog bovenin de buik ligt en de doorgang van het duodenum vernauwd is. De navel wordt afgedekt en de buik wordt er een beetje omheen gelegd, zodat die om de navel heen kan groeien. Het colon komt voor een deel voort uit de middendarm (de distale lis) en voor een deel uit de achterdarm. Nucleaire geneeskunde 1 Nucleaire geneeskunde houdt in, het gebruik van radioactieve stoffen voor diagnostiek en behandeling. Het verschil tussen radiologie en nucleaire geneeskunde is dat men met radiologie werkt met externe straling (transmissie) en bij nucleaire geneeskunde met interne straling (emissie). Bij de nucleaire geneeskunde is de patiënt dus de stralingsbron. Ook doet men met nucleaire geneeskunde meer aan functiemeting van fysiologische processen, terwijl radiologie vooral anatomische beelden geeft. Zowel bij radiologie als bij nucleaire geneeskunde moet men, voordat men een test doet, altijd goed bedenken wat de vraagstelling is en of de aangevraagde test antwoord op die vraag kan geven. De testen geven namelijk een zeker risico met zich mee en men wil een patiënt natuurlijk zo min mogelijk aan deze risico s blootstellen. Radioactiviteit is het vervallen van onstabiele isotopen, ook wel radionucliden, tot stabiele isotopen. Er komt dan energie vrij, bijvoorbeeld in de vorm van γ-straling, electronen of positronen. Deze stralingsvormen kunnen voor verschillende doeleinden gebruikt worden. γ-straling en positronen worden bijvoorbeeld vooral gebruikt voor beeldvorming, elektronen meer voor behandeling. De fysische halfwaardetijd van een isotoop is de tijd waarin de helft van het aantal isotopen is vervallen. Na het verstrijken van 4 à 5 halfwaardetijden is er niet genoeg stof meer over om metingen te verrichten. De halfwaardetijd van technetium-99m is 6 uur. De effectieve (uiteindelijke) halfwaardetijd van een radiofarmaca is altijd korter dan de biologische of fysisiche halfwaardetijd. Dit heeft te maken met de orgaanactiviteit. Ook kan, in sommige gevallen, het radiofarmacon nog sneller worden geklaard door de patiënt bijvoorbeeld water te laten drinken. Radiofarmaca zijn verbindingen van een bepaald molecuul dat farmacologisch niet werkzaam is met een radionuclide. Bij de productie van radiofarmaca wordt een radioactieve stof gekoppeld aan een ander molecuul door gebruik te maken van een generator of een deeltjesversneller. aa

28 Radiofarmaca kunnen via allerlei routes het lichaam binnen worden gebracht. Meestal wordt gekozen dit intraveneus te doen, maar oraal toedienen is heel handig om bijvoorbeeld de doorstroming van het maag-darmkanaal te kunnen onderzoeken. Door inademing van een radioactieve stof kunnen de longen onderzocht worden. Bij het bestrijden van een tumor kunnen deze stoffen geïnjecteerd worden op de plek waar deze moeten werken. De radioactieve stoffen moeten het liefst zo snel mogelijk weer uit het lichaam na het onderzoek, zodat de patiënt zo min mogelijk blootgesteld wordt aan straling. Een gammacamera detecteert gammastraling. De gammadeeltjes gaan door een collimator, een loodplaat van 5 tot 7 cm dik die werkt als een soort rooster. Doordat er kleine gaatjes (1mm) in zitten, wordt alleen straling die loodrecht op de collimator valt doorgelaten. Daarna komen ze op een kristallaag terecht. De straling wordt, afhankelijk van de dikte van de patiënt, verzwakt. Aan een patiënt met een hoger BMI geeft men dus meestal ook een hogere dosis straling. Een voorbeeld van een radionuclide is technetium-99m ( 99m TC). Dit is de meest gebruikte radionuclide binnen de geneeskunde en vervalt onder uitzending van γ- straling. Het ontstaat bij het verval van molibdeen, in een generator. Door het toedienen van technetium-99m kan men o.a. de werking van de schildklier onderzoeken. Ook kan het gebruikt worden voor skeletonderzoek, want men kan er osteoblasten mee opsporen. Bij dynamische scintigrafie maak je meerdere plaatjes, zodat het verloop van iets in de tijd bekeken kan worden. Men kan dan een tijd-activiteitscurve maken. Bij ECG-gated scintigrafie maakt men moment opnames van het hart. Deze worden dan later samengevoegd binnen 1 cyclus. Dit is ook te gebruiken om bijvoorbeeld de werking van een chemokuur te controleren. Voor het opzoeken van de schildwachtklier (tijdens een operatie) gebruikt men een gamma-probe. Patiënten mogen nooit meer stralingsbelasting krijgen dan strikt noodzakelijk. Ook personeel moet letten op hoeveel straling ze krijgen. bb

29 Aantekeningen blok 1.5 Week 2 Radiologie 3 Diagnostiek begint vaak met een echo. Echo s kunnen in veel gevallen dienen als goed alternatief voor een CT-scan, zoals bij het diagnosticeren van een appendicitis bijvoorbeeld. Echo s geven geen stralingsbelasting en zijn daarom wenselijker dan een CT-scan. Momenteel wordt er onderzoek gedaan naar of MRI-scans ook kunnen dienen als alternatief voor CT-scans. Echo s zijn vaak moeilijk te interpreteren. Meestal is een geoefend oog nodig om een diagnose uit een echo te kunnen halen. Echoapparaten werken met echo-transducers, een soort geluidscamera s. Deze sturen geluidsgolven en vangen daarna het teruggekaatste geluid op. Zo maken ze een beeld. De tijdsduur voor het terugkomen van de golven is een maat voor de afgelegde afstand van de golf. Op een echo zijn sommige delen licht en andere juist schaduwrijk. Er wordt bij echografie op de overgang van weefsel geluid gereflecteerd. Die gereflecteerde golven worden daarna omgezet in een elektrisch signaal. Er zijn verschillende soorten echoapparaten. Sommige zenden straling lineair uit, andere meer in een waaiervorm. Acoustische impedantie (Z) wordt berekend door de dichtheid maal de geluidssnelheid in een weefsel. De acoustische impedantie is dus kenmerkend voor een bepaald weefseltype. Als het impedantieverschil tussen 2 weefsels groot is wordt er veel geluid gereflecteerd en ontstaat er een duidelijk grenslijn op de echo. De impedantie van lucht is 430, terwijl die van weke delen al een paar miljoen is. De impedantie van bot nadert zelfs de 10 miljoen. Als voorbeeld: bij de overgang van lucht naar water is het impedantieverschil erg groot en is er een duidelijke licht-donker overgang te zien op de echo. De gebruikte geluidsgolven hebben een heel korte golflengte en hebben dus een heel hoog geluid, wat voor mensen onhoorbaar is. De golflengte varieert van 0,1 tot 0,7 mm, wat gelijk staat aan een frequentie van 2-10 MHz. Er geldt dat hoe kleiner de golflengte, hoe meer detail en hoe scherper het beeld. Werken met 10 MHz geeft dus het meeste detail. Deze straling wordt echter ook meer verzwakt en kent dus een mindere penetrantie dan straling met een kortere golflengte. Het is dus afhankelijk van het orgaan dat je wilt bekijken welke straling je moet gebruiken. De straling verzwakt dus, maar dit is niet terug te zien in het beeld. Dat komt doordat echo s van grotere diepte meer versterkt worden om de verzwakking te compenseren. Naarmate de tijd verstrijkt wordt de straling dus steeds meer versterkt. De compensatie voor de verzwakking is echter niet altijd optimaal, zoals bijvoorbeeld bij de galblaas. De echo is een real-time onderzoek, dus geen momentopname zoals een CT-scan of röntgenfoto. Dat houdt in dat structuren op een echo zullen bewegen. Dit is soms cc

30 lastig, omdat organen soms niet goed te bestuderen zijn en er bewegingsonscherpte ontstaat. Hierdoor kan echter ook gekeken worden of de bewegingen van de organen wel goed zijn of dat daar afwijkingen in zitten. De stroomsnelheid en de stroomrichting van het bloed is ook te meten d.m.v. Doppler echografie. Hierbij wordt alles wat naar de transducer toe stroomt als rood afgebeeld, en wat ervan weg stroomt blauw. Het Doppler-effect is het idee dat wanneer een naderend object straling uitzendt (of weerkaatst) de golven ineengedrukt worden en er dus een hogere frequentie ontstaat. Bij een object dat van je af beweegt, wordt de frequentie juist lager door verspreiding van de straling. De echoscopist is de enige die eventuele afwijkingen op een echo kan diagnosticeren, tenzij er een filmpje van de echo wordt gemaakt. Dit wordt echter bijna nooit gedaan. Meestal werkt men met losse beelden. Embryologie 6 Het colon ascendens en jejunum zijn met elkaar verbonden door mesenterium. Dat mesenterium en het mesenterium van de colon descendens vergroeien met de achterwand. Het colon transversum heeft een eigen mesenterium, net zoals het ileum. Deze delen van de darmen zitten met hun eigen mesenterium aan de achterwand vast en liggen intraperitoneaal. Het mesenterium van het colon transversum en de maag vergroeien met elkaar, net zoals de voor- en achterzijde van het dorsale mesenterium van de maag. Dit wordt het omentum majus. Het colon ascendens en descendens komen dus vast te liggen aan de achterwand. Dit gebeurt pas laat, waardoor er geen zenuwen en vaten tussen de mesenteria lopen. Deze organen zijn dus makkelijk los te prepareren van de achterwand. Er blijven 3 mesenteria over, het mesocolon transversum, het mesosigmoïd en het mesenterium van de dunne darm. De rest van de mesenteria vergroeid met de achterwand. Het colon ascendens wordt op plaatjes veel langer weergegeven dan hij werkelijk is. De bocht tussen het colon ascendens en colon transversum (de flexura hepatica, of colica dextra) is dus ook veel flauwer dan de bocht tussen het colon transversum en colon descendens. Retroperitoneale organen kunnen niet door de buikholte verplaatst worden en geven bij bijvoorbeeld ontsteking specifieke pijnen. Intraperitoneale organen kunnen wel uitwijken. Hierdoor raken ze minder snel beschadigd door trauma, maar geven ze ook minder specifieke pijn. Deze organen kunnen ook veel makkelijker van volume veranderen. Bij obstructie van het duodenum door malrotatie wordt het duodenum dichtgedrukt door het mesenterium. Het kindje gaat dan braken. Dit kan verholpen worden door het mesenterium door te knippen. De hele darm ligt dan nog wel abnormaal in de buik en is geheel intra peritoneaal. dd

31 Retroperitoneaal betekent dat iets achter een vlies (in dit geval het peritoneum), tegen een wand aan zit. Organen die retroperitoneaal zitten kun je dus niet zien. Organen die intraperitoneaal zitten, zijn omgeven door een vlies. De organen zelf kun je dus eigenlijk niet zien, maar de volledige contouren zijn wel zichtbaar. Intraperitoneale organen, dus waarvan het dorsale mesenterium niet is vergroeit met de achterwand van het lichaam, zijn bijvoorbeeld een deel van het duodenum, het jejunum en ileum en het sigmoid. De achterdarm loopt vanaf de middendarm tot de achterkant van het embryo. Aan het eind is hij verbreed. Dat stuk heet de cloaca en dit is de plaats waar de darmen, de urinewegen en het genitale stelsel op uitkomen. Aan het einde wordt de cloaca afgesloten door het cloacale membraan. Via de allantoissteel, ook wel de urachus, loopt een soort aftakking van de cloaca naar de navelstreng. Het septum vesico-rectale is een stuk weefsel dat de cloaca als het ware binnengroeit. Het groeit vanaf de kant van de middendarm naar het einde van het embryo en splitst zo de cloaca in tweeën. Eén deel wordt later het rectum (wanneer het anale membraan breekt), het andere deel de urinewegen. Ondertussen verdwijnt de staartdarm, het laatste stukje van de cloaca. Het tuberculum genitale ontstaat boven het cloacale membraan. Dit is een soort bobbel en zal later de clitoris of de eikel worden. De staart van het embryo is inmiddels weg. Het septum vesico-rectale groeit intussen verder en maakt het cloacale membraan tot het urethrale membraan. Het rectum is nu niet meer afgesloten van de buitenwereld door een vlies. Het colon ontstaat voor een deel uit de achterdarm en voor een deel uit de middendarm. Vanaf ongeveer de helft van het colon transversum ontstaat het colon uit de achterdarm, de rest ontstaat uit de middendarm. Embryologie 7 In het indifferentie stadium is er nog geen verschil tussen een mannelijk en vrouwelijk embryo. Differente eigenschappen zullen uiteindelijk ontstaat, en deze zijn zowel inwendig als uitwendig. De tuberculum genitale is uitwendig zichtbaar. Hieronder ligt de labioscrotale zwelling, wat later het scrotum of de grote schaamlippen zal worden. Hierbinnen zit de urogenitale plooi, welke een deel van de penis of de kleine schaamlippen zal worden. Daarbinnen ligt het cloacale membraan. In het stadium waarin het embryo inwendig nog indifferent is, is nog een klein stukje van de primitieve streep zichtbaar. Middenin het embryo zit de chorda. Aan weerszijden van de chorda zitten de somieten, een soort bobbels middenin het embryo, welke verbonden zijn met de nefrogene strengen, intermediair mesoderm, die door het embryo lopen. Deze hebben uitlopers naar de zijplaten van het visceraal en parietaal mesoderm. De nefrogene strengen liggen caudaal dichter bij elkaar dan craniaal, omdat het embryo smaller is aan de caudale kant. Hierna treedt plooivorming van het embryo op. De nefrogene strengen blijven naast de somieten liggen en puilen uit in de coeloomholte, en gaat de plica urogenitalis heten. Deze is onder te verdelen in drie gebieden: de pronefros, mesonefros en metanefros, oftewel de boven-, midden- en ondernier. ee

32 Het is niet zeker of de mens een pronefros heeft. Deze verdwijnt namelijk heel snel nadat hij is ontstaan. De embryo s die de pronefros theoretisch gezien misschien hebben, krijgt men eigenlijk niet te zien, omdat deze zo jong zijn dat men dan meestal nog niet op de hoogte is van de zwangerschap. Van sommige zoogdieren weten we wel zeker dat ze een pronefros hebben. De pronefros segmenteert van craniaal naar caudaal. De segmenten worden hol en gaan uitgroeien naar opzij en beneden, tot ze allemaal samenkomen en dus allemaal draineren in een gezamelijke afvoergang. Daarna gaat het mesonefros segmenteren. Het pronefros was dan al langs de achterkant van het mesonefros gegroeid en verdwijnt nu. De mesonefrosblaasjes sluiten aan op de pronefrosbuis. De blaasjes platten af en er gaan vaatjes in groeien vanuit de omgeving, die daarna kluwentjes gaan vormen. Dit idee is ook terug te zien in onze nieren, de meeste kanaaltjes zitten in kluwentjes in onze nieren. De afvoerbuis wordt nu de buis van Wolff (ook wel ductus mesonefricus) genoemd. Deze buis groeit uit tot in de sinus urogenitales, waar het een aftakking krijgt naar de ureterknop. Deze aftakking wordt later een ureter. De ureterknop groeit naar de metanefros toe en gaat deze binnen. Daar gaat hij zich vertakken. De aftakkingen worden nierkelken genoemd. Metanefroscellen gaan zich groeperen rondom de uiteindes van de ureterknoptakjes en worden epitheelachtige cellen. Ze vormen buisjes die fuseren met het einde van de ureterknoptakjes. De buisjes groeien uit en platten af. In de plooien van de gevormde buisjes gaan bloedvatvormende cellen groeien. De nieren kunnen nu dus zelf bloedvaten maken. Deze eigenschap behouden de nieren nog vele jaren nadat de bloedvatvormende cellen voor het eerst in de nieren zijn gekomen. Sommige stukken van het metanefrosbuisje gaan sterk groeien. Ze vormen dan een kluwen of juist een langgerekt buisje. Zo krijg je de tubulus contortus I (een gevormd kluwentje) dat via de (langgerekte) lis van Henle verbonden is met het tubulus contortus II, welke aan het uretertakje vastzit. De metanefros gaat dan opstijgen door relatieve groeiverschillen, terwijl de mesonefros juist naar beneden gaat. Uiteindelijk komt de metanefros net onder het diafragma te liggen. De ureters zijn dan meegegroeid. Doordat het embryo ook in de breedte groeit, groeien de nieren uit elkaar. Ze gaan roteren, waardoor de ureter aan de mediale kant komt te liggen. In plaats van aan de ventrale kant van de nieren, waar hij eerst lag. De nierlobjes bij embryo s komen overeen met de vertakkinkjes van het ureterknopje. De nier zoekt steeds opnieuw contact met de aorta. Door zijn vaatvormende eigenschap, gaat dat heel gemakkelijk. Hij maakt steeds een nieuw bloedvat, en de oude gaat in regressie. Hierdoor zit de nierarterie uiteindelijk ook op de hoogte van de nieren. Soms gaat de regressie van een oude nierarterie niet helemaal goed en heeft een nier meerdere arteriën. Ook zie je weleens een verdubbeling van de ureter of een ff

33 bekkennier. In geval van het laatste is de nier niet opgestegen en in het bekken blijven hangen. De ureter is dan ook veel korter. De bijnier zit dan wel op de goede plek. Een hoefijzernier is als de twee nieren aan elkaar zitten in een soort hoefijzervorm om de bundel vaten heen. Bij heel magere mensen kan de nier naar beneden zakken doordat hij niet wordt tegengehouden door voldoende vetweefsel. De ureter is dan nog wel van normale lengte. Embryologie 8 We gaan eerst kijken naar de ontwikkeling van het urogenitale gebied van de vrouw, waarbij we eerst de vorming van de achter- en onderwand van de sinus urogenitalis gaan bekijken. Dit is het gebied waar de buis van Wolff uitmond in de sinus urogenitalis. Aan de buis van Wolff zit de ureterknop verbonden. Beide structuren worden opgenomen in de achterwand van de sinus urogenitalis. De buizen worden steeds verder opgenomen, zodat uiteindelijk de buizen van Wolff onder de ureterknoppen uitmonden in de sinus urogenitalis. De structuren zijn dan niet meer aan elkaar verbonden. De sinus urogenitalis, die een endoderme oorsprong heeft, heeft nu mesoderm in de wand. De binnenkant van de blaas ontstaat als geplooid epitheel. Alleen een driehoekig stukje tussen de twee ureters en de uitgang van de urethra is ongeplooid. Dit driehoekje heet het trigonum vesicae en is ontstaan uit de buis van Wolff en de ureterknop. Dit stukje is niet rekbaar in tegenstelling tot de rest van de blaas. Hierdoor hebben de ureters een vaste plaats, wat het voor urologen makkelijk maakt om ze te vinden. Dit gedeelte is nog indifferent en vindt dus zowel bij vrouwelijke als bij mannelijk embryo s plaats. Uit de wand van de allantoïssteel of dooierzak migreren oer-geslachtscellen naar de mesonefros. In de achterdarm migreren de cellen naar de plica urogenitalis, waar de coeloomwand aan het verdikken is. Dit is het begin van het ontstaan van de gonade. Aan de laterale kant van de plica urogenitalis gaat het coeloom een instulping maken in de plica urogenitalis. De instulping snoert af en vormt de buis van Müller, welke naast de buis van Wolff ligt. Alleen helemaal aan de bovenkant snoert deze buis zich niet af. Er worden schotjes gevormd vanuit het verdikte coeloom. Vlak voordat de buis van Müller aankomt bij de sinus urogenitalis, fuseren de buizen van Müller en lopen ze mediaal verder. Bij het ontstaan van de bijnieren zijn verschillende migratiepaden van neurale lijstcellen belangrijk. Hierbij worden o.a. pigmentcellen gevormd, maar er treedt ook groepsvorming van neuronale cellen op, waaruit uiteindelijk de perifere ganglia zullen ontstaan. Deze ganglia vormen het merg van de bijnier. Vlakbij een ganglion ligt een mesodermophoping. Het mesoderm groeit over de neurale lijstcellen heen, en vormt het schors van de bijnier. Hierover komen nog een paar lagen te liggen en uiteindelijk is de bijnier ontstaan. Na een tijdje is aan het uitwendige urogenitale stelsel te zien of je te maken hebt met een mannelijk of vrouwelijk embryo. Bij vrouwen worden de labioscrotale zwelling en de urogenitale plooi de schaamlippen. Het cloaca, afgesloten door het cloacale membraan en tuberculum genitale zijn natuurlijk ook nog aanwezig. Het tuberculum genitale groeit uit. De urogenitale plooien fuseren over de top van het septum vesico- gg

34 rectale. Onder die fusie zit de geopende anus. Het tuberculum genitale groeit verder uit, zelfs in zo grote mate dat het op een penis kan gaan lijken. Uiteindelijk zal dit de clitoris worden. Ook de labioscrotale zwellingen fuseren over het perineum. De tuberculum genitale blijft dan achter in de groei. De labioscrotale zwellingen groeien eromheen en fuseren met elkaar tot de mons pubis. Het kan gebeuren dat er bij de anus nog een membraan zit, terwijl deze in dit stadium eigenlijk al open had moeten zijn. Het kind kan dan na de geboorte niet poepen, wat hij in principe binnen 24 uur moet doen. Met behulp van een röntgenfoto kan men erachter komen hoe diep het membraan zit en in hoeverre het rectum dus wel of niet is aangelegd. Als het rectum niet goed is aangelegd moet hier onmiddellijk chirurgie aan te pas komen. Het rectum bestaat uit endoderm, de anus uit ectoderm (huid). hh

35 Werken bij JoHo - De ideale studentenbijbanen! Student-managers (vanaf 10 uur per week) Als student-manager ben je in één van de JoHo support centers samen met één of twee collega's verantwoordelijk voor het gehele traject rondom het uitgeven van samenvattingen. Een zeer veelzijdige functie waarbij je in 1,5 jaar met alle aspecten van de bedrijfsvoering te maken krijgt. Profiel: Enthousiaste student, binnen de relevante studies Zelfstandig en in teamverband kunnen werken Geen moeite hebben met zo nu en dan leiding geven en aansturen Organisatorische vaardigheden Commercieel inzicht Student-auteurs Voor het maken van de boekuittreksels en samenvattingen, maken wij gebruik van ervaren auteurs, voornamelijk Masterstudenten en/of (pas-)afgestudeerden. De hulp van studenten die het vak volgen is echter hard nodig om ons aanbod perfect te laten aansluiten op de wensen van de student! Dus: 1. Heb jij aanleg om netjes en overzichtelijk te schrijven en wil je deze vaardigheden verder ontwikkelen? Vind je deadlines geen probleem en vind je het prettig om in je eigen tempo daar naartoe te werken? Word dan student-auteur! Als student-auteur help je JoHo met het verbeteren van de samenvattingen, door bijvoorbeeld bestaande samenvattingen te controleren op inhoud en spelling, het schrijven van aanvullende teksten en het maken van collegeaantekeningen. 2. Naast de verdiensten voor de gemaakte opdracht verbeter je ook je schrijfvaardigheden en krijg je gratis hulpgidsen om effectiever te studeren en beter je tentamens voor te bereiden. Studie-coördinatoren (4 tot 8 uur per maand) Sta jij graag veel in contact met je medestudenten en ben jij van alles op de hoogte rondom je studie? Zoek je een bijbaan voor maar enkele uren in de maand, die perfect aansluit bij je werkzaamheden voor je studie? Word dan studie-coördinator! Als studie-coördinator help je JoHo met het verzamelen van alle relevante info voor jouw studie en zorg je ervoor dat je medestudenten weten wanneer de samenvattingen beschikbaar zijn. Tevens help je JoHo met het vinden van nieuwe auteurs en je medestudenten met een passende bijbaan. Naast de vaste verdiensten per maand, maak je gratis gebruik van een groot deel van de samenvattingen voor jouw studie Interesse in een van bovenstaande functies? Stuur je motivatiebrief en CV naar: personeelszaken@joho.nl t.a.v de procescoördinator P&O (je hoeft de mail niet persoonlijk aan iemand te richten) Heb je nog vragen dan kan je iedere dinsdag tussen en uur via contact opnemen met de Procescoördinator P&O. ii

36 jj