Zorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement

Transcriptie

1 Zorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement Kenmerk: RCH Datum: september 2017 Status: definitief

2 Inhoudsopgave Inleiding 3 1 Zorgprogramma CVRM in Midden Brabant 4 2 Voorbereidende activiteiten start DBC CVRM Uitvoeren dossieronderzoek, opschonen patientenlijst In - en exclusiecriteria DBC CVRM Start zorgprogramma en registratie Kwaliteitsmeting; procesindicatoren en kwartaalrapportages 7 3 Inhoud spreekuur en controles Start individueel zorgplan aantal consulten per module Taakverdeling 10 4 Diagnostiek, risicoschatting en behandeling Richtlijnen diagnostiek Richlijnen beleid (niet) medicamenteuze behandeling Follow up 15 5 Zelfmanagementondersteuning en opstellen individueel zorgplan 19 6 Hulpmiddelen 20 RCH Zorgprogramma CVRM 2/20

3 Inleiding In Nederland zijn hart-, en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Het doel van dit zorgprogramma is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ en mensen die lijden aan HVZ. Hierdoor kan het risico op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en het risico op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. Dit programma baseert zich op de NHG-standaard CVRM (2012) en de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement van het platform Vitale Vaten. Met de zorgverzekeraar is per 1 juli 2012 een DBC CVRM afgesloten. RCH Zorgprogramma CVRM 3/20

4 Hoofdstuk 1 DBC CVRM in Midden Brabant Cardiovasculair risicomanagement omvat de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Voor actuele overzichten en de DBC 2015 raadpleeg hiervoor de website van de RCH. Voorwaarde voor deelname aan de DBC: Huisarts en POH/PVK hebben basisscholing CVRM Concreet gevolgd Bereidheid om gemiddeld 50 uur te investeren in de voorbereiding (dossieronderzoek), waarbij er begeleiding wordt geboden door een consulent van de RCH Dossieronderzoek is afgerond Praktijk werkt met het KIS-systeem van de RCH Beschikbaarheid van 4,0 uur POH/PVK (0,1 FTE) en 1,8 (0,1 FTE) uur huisarts per week voor uitvoering zorgprogramma CVRM Voorbeeld: afhankelijk van het aantal patiënten per normpraktijk Als 9% van de patiëntpopulatie geïncludeerd wordt dan betekent dit voor een normpraktijk 195 patiënten van de hele populatie. Beschikbaarheid van de POH wordt als volgt berekend: Een normpraktijk heeft 2168 patiënten. Gemiddeld wordt ongeveer 9% van de patiënten geïncludeerd in de DBC CVRM 195 patiënten. Gemiddelde DBC-tijd per patiënt: 58 minuten. Tijdsbesteding per jaar is dan 195 x 58 minuten: 189 uur per jaar. Een POH werkt per jaar 47 weken, dus heeft zij 4,0 uur per week nodig voor de DBC CVRM. Beschikbaarheid van de huisarts wordt als volgt berekend: Een normpraktijk heeft 2168 patiënten. Gemiddeld wordt ongeveer 9% van de patiënten geïncludeerd in de DBC CVRM 195 patiënten. Gemiddelde DBC-tijd per patiënt: 26 minuten. Tijdsbesteding per jaar is dan 195 x 26: 84,5 uur per jaar. Er van uitgaande dat een huisarts 47 weken per jaar werkt dan heeft hij/zij 1,8 uur per week nodig voor de DBC CVRM. RCH Zorgprogramma CVRM 4/20

5 Hoofdstuk 2 Voorbereidende activiteiten start DBC CVRM 2.1. Uitvoeren dossieronderzoek, opschonen patiëntenlijst De gegevens die Meetpunt Kwaliteit (MK) na machtiging van Pharmo ontvangt, worden door MK in de vorm van een patiëntlijst aan de praktijk toegestuurd met de vraag deze op te schonen. RCH biedt ondersteuning aan door de inzet van uw consulent. Deze consulent komt bij de praktijk langs voor een instructie hoe dossieronderzoek en optimaliseren van de dossiers moet gebeuren. De screening gebeurt op basis van: Leeftijd 18 jaar en ouder én ATC codes relevant aan CVRM ICPC codes K74 K75 K76 K77 K89 K90 K92.01 K99.01 K86 + K87 T93.01 Mogelijke ruiters of andere episodes die door praktijk zelf zijn aangemaakt Van deze personen wordt vastgesteld op basis van hun dossiergegevens of de diagnose CVRM bevestigd kan worden. Bij twijfel over de juistheid van de diagnose is aanvullende diagnostiek nodig (zie hoofdstuk 2 diagnostiek). Indien de diagnose in het verleden door de cardioloog gesteld is mag deze als valide beschouwd worden. De praktijkondersteuner (POH) gaat alle patiëntendossiers van de extractielijst toetsen die aangeleverd zijn door MK. Alle patiëntendossiers van deze lijst dienen doorgelopen te worden. Deze lijst zal via de website van MK worden aangeboden voordat de consulenten langs komt voor instructie over het uitvoeren van het dossieronderzoek. RCH Zorgprogramma CVRM 5/20

6 2.2. Inclusie en exclusie criteria DBC CVRM Inclusiecriteria: Patiënt stemt in met deelname ketenzorg Patiënten met een verhoogd risico op Hart- en Vaatziekten (VVR), mét medicamenteuze behandeling (indicatie volgens NHG standaard). Hieronder vallen: K86 Hypertensie en medicatie daarvoor (C02, C03, C07, C08 en/of C09) K87 Hypertensie en medicatie daarvoor (C02, C03, C07, C08 en/of C09) T93 Hypercholesterolemie en medicatie daarvoor (C10) Patiënten met diagnose HVZ. Hieronder vallen: K74 K74.01 K74.02 K75 K76 K76.01 K76.02 K77 K77.01 K77.02 K89 K90 K90.01 K90.02 K90.03 Angina Pectoris Instabiele angina pectoris Stabiele angina pectoris Acuut myocardinfarct Andere/chronische ischemische hartziekte Coronairsclerose Vroeger myocardinfarct (> 4 weken geleden) Decompensatio cordis Acute decompensatio cordis/astma cardiale Chronische decompensatio cordis Passagère cerebrale ischemie/tia Cerebrovasculair accident (CVA) Subarachnoidale bloeding Intracerebrale bloeding Cerebraal infarct K92.01 Claudicatio intermittens K99.01 Aneurysma aorta Patiënten met één of meer van de onderstaand criteria (ongeacht leeftijd) Het afkappunt voor het includeren van patiënten is het risico van meer dan 20% (en patiënten met een risico van 10-20% met aanvullende risicofactoren die leiden tot medicamenteuze behandeling) op het ontwikkelen van HVZ of overlijden aan HVZ, mét medicamenteuze behandeling. Exclusiecriteria: Patiënten met HVZ onder behandeling van specialist. Patiënten met Diabetes Mellitus. Patiënten die door gevorderde leeftijd of co-morbiditeit niet meer kunnen deelnemen aan het zorgprogramma. RCH Zorgprogramma CVRM 6/20

7 2.3. Start zorgprogramma en registratie in KIS Bij de instroom van patiënten in de DBC wordt gestart met de uitvoering van het zorgprogramma CVRM en er wordt gestart met de registratie in het KIS. Tijdens de screening van de praktijkpopulatie is het van belang de patiënten die in aanmerking komen voor de ketenzorg astma goed te registeren. Hiervoor is nodig: Alle patiënten coderen met een of meerdere ICPC-codes die genoemd zijn bij de inclusiecriteria en hoofdbehandelaar CVRM = Huisarts in het HIS. Aanmaken van het CVRM-protocol in het HIS. Het CVRM-protocol in het KIS zal door de kaderarts worden bepaald en zal bruikbaar zijn bij de start van het DBC. Zie ook 2.4 kwaliteitsmeting; prestatie-indicatoren en kwartaalrapportages. Het is een voorwaarde om bij de patiënten die bekend zijn bij de cardioloog dit duidelijk te registreren (hoofdbehandelaar CVRM = specialist) in het HIS, gekoppeld aan de episode en de relevante ICPC code. Hiermee wordt inzichtelijk hoeveel personen in de tweede lijn onder behandeling zijn en hoe substitutie vorm krijgt in de nabije toekomst. Voor een uniforme registratie maakt Zorggroep RCH gebruik van een KIS, Care2U. Als een patiënt in Care2U (in de DBC) opgenomen moet worden, dienen de volgende instellingen naast bovengenoemde punten a en b, in het HIS worden gedaan: Stamgegevens in het HIS, inclusief BSN moeten volledig zijn ingevuld. Heeft de patiënt ooit een Reden geen geregelde zorg gehad voor dit DBC? Dan moet de meting Controlebeleid worden aangemaakt om Reden geen programmatische zorg ongedaan te maken Kwaliteitsmeting; prestatie-indicatoren en kwartaalrapportages Er is in samenspraak met de programmacommissie en Zorggroep RCH een protocol in Care2U ontwikkeld, het advies is om daar gebruik van te maken. Daarin is een minimale set van prestatieindicatoren opgenomen. Voor de jaarlijkse registratie zie een overzicht van de (niet) verplicht te registeren indicatoren, ook de zorgverzekeraar hanteert een lijst met verplicht te registreren prestatie-indicatoren. Per kwartaal worden registratiegegevens geëxtraheerd en gerapporteerd. Deze data komen per huisartspraktijk en zorggroep beschikbaar. Op zorggroep niveau is op deze manier een jaarlijkse benchmarking beschikbaar. De gegenereerde data leveren managementinformatie op, die de RCH en de huisarts in staat stelt de kwaliteit van zorg te monitoren en te verbetertrajecten in gang te zetten. Een kwaliteitsconsulent komt 2x per jaar langs en gebruikt deze input voor het opstellen en uitvoeren van een verbeterplan om zo de borging van kwaliteit in de praktijk te borgen. Tevens is het van belang bij het uitvoeren van een zorgprogramma te registreren door middel van kwaliteitsindicatoren om transparantie over de uitgevoerde zorg te bieden. De kwaliteitsindicatoren maken hier onderdeel van uit en er is tevens een set landelijke (verplichte) indicatoren. Zie Indicatoren CVRM. RCH Zorgprogramma CVRM 7/20

8 Hoofdstuk 3 Inhoud spreekuur en controles 3.1. Start individueel zorgplan De centrale zorgverlener binnen deze keten-dbc is de praktijkondersteuner. In nauwe samenwerking met de huisarts verzorgt hij/zij de educatie en de voorlichting, bewaakt hij/zij als eerstverantwoordelijke het individuele zorgplan en ondersteunt hij/zij de patiënt bij zelfmanagement. Het individueel zorgplan CVR bevat het bespreken van het controleschema, complete inventarisatie van het risicoprofiel, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement. Afspraken over multimorbiditeit worden verwerkt in het individuele zorgplan. De huisarts wordt daarbij ingeschakeld als de complexiteit van de medische problematiek van de patiënt daarom vraagt. De huisarts is medisch inhoudelijk eindverantwoordelijk. Zelfmanagementondersteuning Verdere uitleg hierover volgt in hoofdstuk 5 Overleg structuur Overleg tussen huisarts, praktijkondersteuner en praktijkassistente is een voorwaarde voor het afstemmen van het individueel zorgplan. Gestructureerd overleg is dan ook noodzakelijk. In de DBC is tijd opgenomen voor dit overleg Gemiddeld aantal consulten per module (zie schema DBC) Module 1: HVZ 1 e jaar Start initiële behandeling huisarts Start initiële behandeling/opstellen individueel zorgplan praktijkondersteuner Tussentijdse controle huisarts en praktijkondersteuner afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement Telefonisch consult huisarts Vervolgcontrole huisarts op indicatie: bij controle medicatie, veranderingen en/of intolerantie, onvoldoende effect medicatie etc. Vervolgcontrole praktijkondersteuner op indicatie: controle streefwaarden, controle lifestyle zoals stoppen met roken, afvallen of bewegen Consult diëtiste: 6 consulten RCH Zorgprogramma CVRM 8/20

9 Module 2: HVZ 2 e jaar en verder Jaarcontrole huisarts. Jaarcontrole praktijkondersteuner. Tussentijdse controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. Extra controle huisarts Extra controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. Telefonisch consult huisarts. Consult diëtiste Module 3: Risicogroep 1 e jaar Start initiële behandeling huisarts Start initiële behandeling/opstellen individueel zorgplan praktijkondersteuner Tussentijdse controle huisarts en praktijkondersteuner afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. Telefonisch consult huisarts. Vervolgcontrole huisarts op indicatie: controle medicatie, veranderingen en/of intolerantie, onvoldoende effect medicatie etc. Vervolgcontrole praktijkondersteuner op controle streefwaarden, begeleiding lifestyle zoals stoppen met roken, afvallen of bewegen. Consult diëtiste: 3 consulten Module 4: Risicogroep 2 e jaar en verder Jaarcontrole huisarts Jaarcontrole praktijkondersteuner Tussentijdse controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement Extra controle huisarts Extra controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement Telefonisch consult huisarts Consult diëtiste: 3 consulten RCH Zorgprogramma CVRM 9/20

10 3.3. Taakverdeling Onderstaand wordt beschreven wat de keten-dbc concreet betekent voor iedereen in de huisartsenpraktijk. De huisarts Elke patiënt in de DBC wordt minimaal 1x per jaar door de huisarts gezien. Of dit de jaarcontrole is of een consult op een ander moment kan per praktijk worden besloten. De huisarts bespreekt en evalueert met de POH en de patiënt het individueel zorgplan en legt dit vast en evalueert het gekozen behandelingsbeleid/medicatiebeleid. Een belangrijke taak hierbij is het signaleren en diagnosticeren van comorbiditeit; de huisarts integreert de zorg van de DBC met eventuele andere aandoeningen en klachten. De huisarts bepaalt de individuele streefwaarden, indien deze afwijken van de normaalwaarden. De inhoud van het jaarlijks consult bestaat uit: Informeren naar het welbevinden Alert zijn op klachten Behandelplan Multimorbiditeit Metingen: bloeddruk, pols, lengte en gewicht (eventueel vooraf door praktijkondersteuner of assistent) Indien noodzakelijk extra lab bepaling en/of functieonderzoeken aanvragen Zelfmanagement (persoonlijke doelen benoemen) Leefstijladviezen Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op hart- en/of vaatziekten Therapietrouw Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken Medicatiebeleid ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen Invullen van het risicoprofiel Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden Indien noodzakelijk overleg eerste lijn Samenwerking andere disciplines/ketenzorg Uitleg rol van de huisarts binnen de ketenzorg Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt Registratie meetwaarden in HIS/KIS RCH Zorgprogramma CVRM 10/20

11 De praktijkondersteuner Als spil van het zorgproces is de praktijkondersteuner verantwoordelijk voor het voorbereiden op en afstemmen van het individuele zorgplan, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement (dit alles door middel van motivational interviewing). Afstemmen en sturen van het zorgproces met patiënt bespreken. Verwerken van nieuwe Multi morbiditeit. De inhoud van het jaarconsult bestaat uit: Informeren naar het welbevinden Klachten van de patiënt inventariseren Vragen van de patiënt inventariseren Nagaan of er problemen zijn met eventuele medicatie en therapietrouw nagaan Hoofdbehandelaar indien nodig aanmaken/veranderen ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen Complete inventarisatie van het risicoprofiel en registratie Bespreken van leefstijlplan Motiveren van zelfmanagement (motivational interviewing) Voorbereiden individueel zorgplan Bespreking controleschema Verwijzing andere disciplines/diëtiste Registratie meetwaarden in HIS/KIS Folder meegeven met informatie over het te bespreken onderwerp (leefstijlbrochures van de Nederlandse Hartstichting of de NHG-patiëntbrieven over risicofactoren voor HVZ) en aangeven dat dit in het volgende consult besproken wordt Bij eerste consult wordt informatie over het KIS met patiënt besproken, hiervoor is een patiëntenbrief beschikbaar. Deze informatie + de instructie is ter inzage in hoofdstuk 6 De inhoud van een tussentijds consult bestaat uit: Informeren naar het welbevinden Vragen van de patiënt inventariseren Metingen (bloeddruk, lengte en gewicht) Educatie Leefstijl Follow-up afspraken Registratie risicoprofiel Registratie meetwaarden in HIS/KIS RCH Zorgprogramma CVRM 11/20

12 Hoofdstuk 4 Diagnostiek, risicoschatting en behandeling Risicoprofiel Overzicht van voor HVZ relevante (risico)factoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index (BMI), lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). Risicoschatting Schatting van het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van een risicofunctie aan de hand van het risicoprofiel van een patiënt Richtlijnen Diagnostiek Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten: Met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade Met een belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) Bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg of antihypertensivagebruik Bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of statinegebruik Die roken en 50 jaar Anamnese Familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) Roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit Lichamelijk onderzoek Bepaal lengte en gewicht, bereken BMI; meet ook middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2 Meet bloeddruk 2 keer en bereken gemiddelde; herhaal metingen bij grensgevallen Meet tijdens eerste consult aan beide armen en daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD Aanvullende diagnostiek Voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL-ratio, serumcreatinine Bij start en controle behandeling: serumcreatinine, (micro)albumine (urine), serumkalium, LDL, triglyceriden Optioneel: ambulante- of thuisbloeddrukmeting, polsslag, ECG, CK, transaminasen RCH Zorgprogramma CVRM 12/20

13 Risicoschatting Patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van risicotabel (zie tab); tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op Patiënten met doorgemaakte HVZ: hoog risico (risicotabel niet van toepassing) 4.2. Richtlijnen Beleid (Niet-) medicamenteuze behandeling Geef leefstijladviezen aan iedereen met modificeerbare risicofactoren: Niet roken: bespreek rookgedrag en methoden om te stoppen Voldoende bewegen: ten minste 5 dagen/week 30 min/dag, bijv. fietsen, stevig Wandelen of tuinieren Goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding) Beperk gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en Melkproducten en tussendoortjes Eet 2 porties ( gr) vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis Gebruik dagelijks 150 tot 200 gr groente en 200 gr fruit Beperk gebruik van zout tot maximaal 6 gr per dag; voeg geen zout toe aan De voeding Beperk gebruik van alcohol: vrouwen maximaal 1-2 glazen/dag, mannen Maximaal 2-3 glazen/dag Zorg voor optimaal gewicht: BMI 25 kg/m2 (< 70 jr), BMI 30 kg/m2 ( 70 jr) Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken Verwijs gemotiveerde patiënten naar gespecialiseerde zorgverleners ter Begeleiding van leefstijlveranderingen Medicamenteuze behandeling Patiënten zonder HVZ, DM of RA Antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren, zie hierna de tabel. SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg) Antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities Statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig RCH Zorgprogramma CVRM 13/20

14 Patiënten met DM of RA Indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven) Bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risico verhogende factoren (tabel) Bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risico verhogende factoren (tabel 2) Patiënten met HVZ acetylsalicylzuur 1 dd mg: Na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg Bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken) Bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat antihypertensiva: Bij SBD > 140 mmhg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4) Bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk Na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk Na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg statines: Bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan Bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL RCH Zorgprogramma CVRM 14/20

15 4.3. Follow-up Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt: Informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw Bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress Bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks Bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: Na starten en bij elke aanpassing van dosering: na dagen Bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks Bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade Bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar Bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie Verwijs naar internist bij: (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed (vermoeden) secundaire hypertensie overweeg verwijzing bij: Sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus Therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ Niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ RCH Zorgprogramma CVRM 15/20

16 Risicotabel 10-jaarskans op ziekte òf sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ Vrouwen Mannen SBD Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet roker Roker >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 > > >50 45 >50 >50 >50 > >50 > > >50 >50 > >50 > > <1 < <1 <1 <1 1 1 <1 < <1 <1 <1 <1 <1 <1 < Ratio Totaal cholesterol/hdl Ratio Totaal cholesterol/hdl < 10 % risico op ziekte en sterfte door HVZ: leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling 10 % tot 20 % risico op ziekte of sterfte door HVZ; Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l 20 % risico of sterfte door HVZ; Leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. RCH Zorgprogramma CVRM 16/20

17 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 ml/min/1,73m 2 Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en micro-albuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Toelichting bij gebruik: - geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Bron: NHG Standaard CVRM 2012 RCH Zorgprogramma CVRM 17/20

18 Tabel 3. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar Stap 1 thiazidediureticum of calciumantagonist Stap 2 * voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet Stap 3 * combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist Stap 4 * overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard) * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Tabel 4. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie jonge leeftijd (< 50 jaar) oudere leeftijd (> 70 jaar) chronisch, stabiel hartfalen chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) atriumfibrilleren astma/copd negroïde afkomst Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. thiazidediureticum 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist bètablokker diureticum 1. calciumantagonist of diureticum 2. calciumantagonist én diureticum Tabel 5. Stappenplan statinetherapie Stap 1 Stap 2 * start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) Stap 3 * verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d Stap 4 * bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. RCH Zorgprogramma CVRM 18/20

19 Hoofdstuk 5 Zelfmanagementondersteuning en het opstellen individueel zorgplan Zelfmanagement is een veelgebruikte definitie. Zelfmanagement is het individuele vermogen om op een goede manier om te gaan met de symptomen, behandeling, de lichamelijke en sociale consequenties van een chronische aandoening en het hierop aanpassen van de leefstijl. Zelfmanagement kan door de volgende aspecten worden gekarakteriseerd: de patiënt draagt zelf een groot deel van de verantwoordelijkheid voor het omgaan met zijn ziekte. de patiënt voelt zich eigenaar van de ziekte. De patiënt bepaalt, ondersteund door de zorgverlener, in belangrijke mate zijn eigen doelen. de zorgverlener neemt de positie in van expert-coach en zorgt daarbij voor het volgende: het uitvoerig informeren van de patiënt over de ziekte; inzicht geven in de gevolgen, de te verwachten ontwikkelingen, de mogelijke behandelingen, e.d. zorgen dat de patiënt deze kennis opneemt en de informatie begrijpt. zorgen dat de patiënt het zelfmanagement concept begrijpt en accepteert. zelf inzicht krijgen in de persoonlijke kenmerken en omstandigheden van de patiënt, en de begeleiding daarop aanpassen. in een evenwichtig gesprek komen met de patiënt en samen een plan opstellen voor leefstijl, medicijngebruik, manier van monitoren, e.d. de patiënt laten nadenken over zijn mogelijkheden en wensen met betrekking tot het omgaan met de ziekte en de behandeling daarvan. het aanreiken van hulpmiddelen, adviezen e.d. om de doelstellingen te behalen. het verbeteren van de self-efficacy, dat wil zeggen het vermogen om de ziekte zelf te managen (het zogenaamde empowerment ). aandacht hebben voor zowel de medische als gedragsgerichte zorg. het monitoren van de gewenste interventies, het ziekteverloop en de ervaringen van de patiënt met zelfmanagement. Het uiteindelijke doel is dat de patiënt blijvend gemotiveerd raakt om op een voor hem juiste (acceptabele, haalbare) manier om te gaan met de ziekte en het verloop daarvan in gunstige zin te beïnvloeden. RCH Zorgprogramma CVRM 19/20

20 Hoofdstuk 6 Hulpmiddelen In dit hoofdstuk staan enkele hulpmiddelen genoemd, deze zijn te downloaden via de RCH-site Uitnodigingsbrief voor spreekuur Risicomanagement vragenlijst Zorgplan vitale vaten; te bestellen bij RCH Zorgprogramma CVRM 20/20