Uitvoering Ketenzorg Dokterscoop

Transcriptie

1 Uitvoering CVRM ketenzorg Dokterscoop Opzet en uitvoering door werkgroep CVRM Dokterscoop Mei 2016 pagina-1

2 Tabel Voorbereiding Nr Aktie: Omschrijving: HA PO Ass Gepland dd. Afgerond dd 1. Selecteren Een selectie maken van de patiënten die bekend zijn met een HVZ, maar ook met een verhoogd risico op HVZ, in het HIS 1 b. Selecteren Verwijzen van dezelfde categorieën patiënten uit het spreekuur 2. Registreren Is het dossier van de geselecteerde patiënten goed op orde? Registreer volgens de ADEPD richtlijnen en controleer of de probleemlijst volledig is. Zo nodig voert u diagnosecodes bij de chronische medicatie voor HVZ in. 3. Controleren Is het geselecteerde bestand actueel? Zijn er patiënten vertrokken of overleden? Vul de hoofdbehandelaar: huisarts of specialist in. 4. Opsporen / oproepen De patiënten, voor wie controle in de huisartsenpraktijk van toepassing is, komen al bij de POH voor controle, nieuwe deelnemers worden opgeroepen voor het CVRM spreekuur. 5. Organiseren Afspraken maken over inhoud en frequentie van periodiek consult. Overleg HA PO over planning en taakverdeling. 6. Informeren Patiënten informeren over doel en organisatie van een spreekuur cardiovasculair risico-management. 7. Uitvoeren De praktijkondersteuners voeren het cardiovasculair risicomanagement uit. 8. Administreren systematisch registreren van de controle gegevens en invoeren in het CVRM protocol. Bijwerken van de CVRM pas van de patiënt 9. Herhalen De controles worden herhaald in een relevante frequentie. 10. Bijhouden Nieuwe patiënten krijgen meteen de ruiter en ICPC-codes Overleden en vertrokken patiënten worden uit de ketenzorgadministratie verwijderd Patiënten die niet komen, krijgen binnen 6 maanden tot 3 keer toe een herinnering. Van degenen die niet aan het spreekuur wensen deel te nemen, wordt de reden geen programmatische zorg (HVRZKZ2) vastgelegd en wordt de ruiter verwijderd. pagina-2

3 OVERZICHT ZORGPROCES CVRM buiten de keten DBC CVRM * Patiënten met een doorgemaakt HVZ krijgen vaak ook antistolling als medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor de Landelijke Standaard Keten Antistolling en de Leidraad begeleide introductie NOAC s. Adequate begeleiding van de ontstollingstherapie, als ook een optimale communicatie tussen zorgverleners zoals apotheker, arts en de trombosedienst zijn belangrijke aandachtspunten. # Zie voorbehoud NVVC par 8.2. Bij 70-plussers worden voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling afgewogen (zie de Multidisciplinaire richtlijn CVRM2 en bijbehorende samenvattingskaart NHG). Bron:Zorgstandaard_CVRM_2013 deel_1_zorgverleners.pdf pagina-3

4 Inclusie secundaire preventie IN- EN ECLUSIE KETENZORG CVRM DOKTERSCOOP Indien één of meer van onderstaande ziektebeelden in de episodelijst wordt vermeld, komt de patiënt in aanmerking voor de ketenzorg CVRM (secundaire preventie). Aandoeningen ICPC Angina Pectoris K74 Acuut Myocardinfarct K75 Andere / chronische ischemische hartziekte K76 Coronairsclerose K76.01 Vroeger myocardinfarct (> 4 wk geleden) K76.02 Passagere cerebrale ischemie/tia K89 Cerebraal infarct K90.03 Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) K92.01 Aneurysma aortae K99.01 LET OP: Bij alle patiënten uit de groep secundaire preventie dient in het HIS minimaal één ICPC uit bovenstaande lijst geregistreerd te worden. Als een infarct langer dan vier weken geleden is, gebruikt u code K76 (.02). Ook een ischemische hartziekte die bijvoorbeeld is aangetoond via een ECG of beeldvormend onderzoek, valt onder K76. Patiënten met CVA (K90) met een ischaemisch CVA horen de ICPC K90.03 te krijgen en vallen onder secundaire preventie Exclusie secundaire preventie De exclusiecriteria voor het zorgprogramma CVRM van Dokterscoop zijn: Diabetes Mellitus; Patiënten die voor de HVZ en/of CVRM in 2e lijn worden behandeld ( shared care - patiënten (stabiele chronische hartpatiënten die voor orgaan specifieke behandeling onder controle zijn van de cardioloog, voor het CVRM onder controle van de huisarts) blijven vooralsnog buiten de keten-dbc). In 2017 wordt door Dokterscoop verder invulling gegeven aan het shared care model; Patiënten die hebben aangegeven niet te willen deelnemen aan het zorgprogramma; Patiënten met familiaire hypercholesterolemie; Patiënten met hypertriglycerimedie > 10; Patiënten met een beperkte levensverwachting op basis van een andere aandoening dan HVZ, bij wie de CVRM behandeling wordt gestaakt; Ouderen met uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie waarbij de prioriteit aan andere behandeldoelen dan die van CVRM wordt gegeven (casemanagement i.p.v. diseasemanagement); pagina-4

5 Inclusie primaire preventie Indien geen van bovenstaande aandoeningen in de episodelijst staan, ga dan verder met inventarisatie voor de groep primaire preventie Aandoeningen ICPC Arteria/vena retinalis trombose Niet gecodeerd Reumatoïde artitis* (LET OP!) L88.01 M. Bechterew* (LET OP!) L88.02 CVA exclusief ischemisch CVA* (LET OP!) K90 exclusief K90.03 Decompensatio Cordis K77 Hartklepaandoeningen K83 Cardiomyopathie K84.03 Atriumfibrilleren K78 LET OP: Bij patiënten met Reumatoïde artritis en M. Bechterew (L88.01, L88.02 ) dient, naast de bijbehorende ICPC uit bovenstaande lijst, in het HIS ook een episode met ICPC K49.01 (CVRM) aanwezig te zijn of te worden aangemaakt. Patiënten met CVA (K90) met een ischemisch CVA horen de ICPC K90.03 te krijgen en vallen onder secundaire preventie Risicofactoren ICPC Verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk 140 mmhg). K85, K86 Verhoogd cholesterolgehalte in het bloed (totaal cholesterol 6,5 T93, (T93.01, T93.03 T93.04) mmol/l). Geslacht Leeftijd Vanaf 18 jaar Roken P17 Aanvullende risicofactoren Adipositas (QI>30) of overgewicht (27<QI<30) T82, T83 Artritis psoriatica S91 Nierfunctiestoornissen U99.01 Belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten A Gebruik antipsychotica Niet gecodeerd Zwangerschap gerelateerde diabetes, (pre-)eclampsie en/of W81, (W.81.01, W.81.02, hypertensie (vanaf > 40 jaar includeren) W.81,03), W84.02 LET OP: Bij alle patiënten uit de groep primaire preventie dient in het HIS minimaal één episode met ICPC K86, K87 en/of T93 te staan. Indien er geen episode met één van deze ICPC in het HIS aanwezig is, dient een episode met ICPC K49.01 (CVRM) toegevoegd te worden. pagina-5

6 Let op: Zwangerschap gerelateerde diabetes, ( pre - ) eclampsie en/of hypertensie ( vanaf > 40 jaar includeren) ICPC: W.81.01, W.81.02, W.81,03 Figuur 1. Stroomdiagram inclusie primaire preventie tabel 1 zie bladzijde 18 tabel 2 zie bladzijde 19 pagina-6

7 Exclusie primaire preventie De exclusiecriteria voor het zorgprogramma CVRM van Doksterscoop zijn: Diabetes Mellitustype 2; Patiënten die voor de HVZ en/of CVRM in 2e lijn worden behandeld ( shared care - patiënten (stabiele chronische hartpatiënten die voor orgaan specifieke behandeling onder controle zijn van de cardioloog, voor het CVRM onder controle van de huisarts) blijven vooralsnog buiten de keten-dbc). In 2017 wordt door Dokterscoop verder invulling gegeven aan het shared care model; Patiënten die hebben aangegeven niet te willen deelnemen aan het zorgprogramma; Patiënten met familiaire hypercholesterolemie; Patiënten met hypertriglycerimedie > 10; Patiënten met een beperkte levensverwachting op basis van een andere aandoening dan HVZ, bij wie de CVRM behandeling wordt gestaakt; Ouderen met uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie waarbij de prioriteit aan andere behandeldoelen dan die van CVRM wordt gegeven (casemanagement i.p.v. diseasemanagement); Nieuwe patiënten met een risicoscore <10%, en Nieuwe patiënten met risicoscore 10-20% zonder actieve behandeling. pagina-7

8 Ad 1. Selecteren. Het selecteren van patiënten voor het cardiovasculair risicomanagement (CVRM) vindt plaats op het spreekuur en middels dossieronderzoek. In aanmerking komen daarbij alle patiënten met hart-en vaatziekten (secundaire preventie). Zij worden door de huisarts doorverwezen naar het CVRM spreekuur van de POH. Patiënten met diabetes mellitus type II worden doorverwezen naar het DM spreekuur van de POH. Voor primaire preventie komen alle patiënten in aanmerking met een verhoogde risicoscore. (NHG M96 Preventie consult) De risicoscore wordt bij voorkeur op internet ( door de patiënt ingevuld of door de praktijk assistente afgenomen. Bij een verhoogde risicoscore volgt bloeddrukcontrole, labcontrole en verwijzing naar het CVRM spreekuur van de POH voor het opstellen van een risicoprofiel. Risicoscore Mannen Vrouwen aantal punten 1. Leeftijd jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar BMI <25 kg/m kg/m >30 kg/m Middelomtrek < 94 cm < 80 cm cm cm 3 2 > 88 cm 6 1. Roken ja 9 9 nee Hart- en vaatziekten voor het 65 e levensjaar bij vader, moeder, broer of zus ja 1 4 nee Diabetes mellitus type 2 bij vader, moeder, broer of zus ja 4 3 nee 0 0 Score Score 30 punten (mannen) of 35 punten (vrouwen): Verwijs patiënt naar spreekuur van huisarts voor nadere bepaling van het risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, chronische nierschade. Verstrek in geval van aanwezige risicofactoren gerichte leefstijladviezen. Score < 30 punten (mannen) of < 35 punten (vrouwen): Nader consult is niet aangewezen. Verstrek in geval van aanwezige risicofactoren gerichte leefstijladviezen. pagina-8

9 Selectie CVRM via Q module in Medicom De selectie in Medicom van de patiënten die in aanmerking komen voor ketenzorg CVRM secundaire preventie gaat als volgt: Stap 1:(Indien de praktijk al zorgvuldig ICPC gecodeerd is kan men stap 1 evt overslaan) Voor de selectie via het HIS is het gebruik van bloedverdunners vaak een aanwijzing voor het bestaan van een HVZ. Omdat het niet zeker is, dat in alle dossiers de ICPC codes juist en volledig zijn toegekend, kan eerst geselecteerd worden op ATC code voor TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS Queries In te geven ATC in periode Uitvoeren Omschrijving : AT Direct uitvoeren Selectie criteria: B01AA (steeds lager nivo kiezen) toevoegen B01AC (steeds lager nivo kiezen) toevoegen Afgelopen maanden: -6 Daarna is het relevant om te selecteren op de volgende ICPC diagnose codes: Stap 2: Queries In te geven ICPC in episode Uitvoeren Omschrijving : HVZ Direct uitvoeren Selectie criteria: K74 angina pectoris K75 acuut myocard infarct K76 andere/chronische ischemische hartziekten K89 tia K90.03 Ischemisch cva / Cerebraal Infarct K92.01 Periveer arterieel vaatlijden (PAV) / Claudicatio Intemittens K99.01 aneurysma aorta Deze twee selecties (stap 1 + stap 2) worden samengevoegd. Resultaten Voeg samen AT + HVZ Omschrijving nieuw resultaat: SEC PREV A (=AT) en B (=HVZ) pagina-9

10 Stap 2a: Met deze stap kun je alle patiënten met een antithromboticum die geen relevante ICPC hebben controleren en alsnog een ICPC geven of uit de selectie verwijderen. De twee selecties (stap 1 + stap 2) worden samengevoegd. Resultaten Voeg samen AT + HVZ Omschrijving nieuw resultaat: AT zonder ICPC HVZ A (=AT) exclusief B (=HVZ) Stap 3: Vervolgens wordt een selectie gemaakt, als die nog niet bestaat, met de ICPC code T90 (alle Diabetes Mellitus patiënten) Queries In te geven ICPC in episode Uitvoeren Omschrijving : DM Direct uitvoeren Selectie criteria: T90.02 Diabetes Mellitus Deze selectie wordt vergeleken met de nieuwe hoofdselectie. waarbij alle dossiers die bekend zijn met Diabetes Mellitus van de hoofdselectie worden afgetrokken. Resultaten Voeg samen HVZ + DM Omschrijving nieuw resultaat: CVRM SEC PREV A (=HVZ) exclusief B (=DM) Stap 4: Onderstaande selectie wordt vergeleken met de hoofdselectie. waarbij alle dossiers van kinderen onder de 18 jaar van de hoofdselectie worden afgetrokken. In te geven geboortedatum en status, Omschrijving Kinderen<18 Op naam ingeschreven JA Relatieve periode Jaren -18=ondergrens 0=bovengrens pagina-10

11 De selectie in Medicom van de patiënten die in aanmerking komen voor ketenzorg CVRM primaire preventie gaat als volgt: Indien er geen sprake is van een HVZ of diabetes, maar wel van een cardiovasculair risico (primaire preventie), kunnen alle ICPC codes genoemd bij de inclusie criteria gebruikt worden. Er kan ook gekozen worden om onderstaande beperkte set ICPC codes te gebruiken. Stap 1: Stap 2: Queries In te geven ICPC in episode Uitvoeren Omschrijving : CVR? Direct uitvoeren Selectie criteria: K86 Hypertensie zonder orgaanbeschadiging T93 Vetstofwisselingsstoornissen Deze selectie wordt vergeleken met de selectie voor secundaire preventie (CVRM SEC PREV). Resultaten Voeg samen CVRM SEC PREV + CVR? Omschrijving nieuw resultaat: CVRM PRIM PREV A (=CVR?) exclusief B (=CVRM SEC PREV) Stap 3: Onderstaande selectie wordt vergeleken met de hoofdselectie. waarbij alle dossiers van kinderen onder de 18 jaar van de hoofdselectie worden afgetrokken. In te geven geboortedatum en status, Omschrijving Kinderen<18 Op naam ingeschreven JA Relatieve periode Jaren -18=ondergrens 0=bovengrens Op deze manier is een vrij nauwkeurig beeld te krijgen van alle personen met verhoogd risico op cardiovasculaire gezondheidsproblemen, Primaire preventie (CVRM PRIM PREV) ketenzorg CVRM krijgt ruiter KP Secundaire preventie (CVRM SEC PREV) ketenzorg CVRM krijgt ruiter KV De reeds bekende diabetes patiënten zijn van de selectie uitgesloten. Deze groep patiënten is al volledig in kaart gebracht en wordt gecontroleerd in de ketenzorg diabetes van Dokterscoop. Tot slot moet aan de hand van de exclusie criteria in de selectie de patiënten die niet in aanmerking komen voor ketenzorg de ruiter voor ketenzorg weer verwijderd worden. pagina-11

12 Ad 2 & 3. Registeren en controleren. Is het dossier van de geselecteerde patiënten goed op orde? Zet ruiter en ICPC-codes waar dat nog niet is gedaan en controleer of de probleemlijst volledig is. Zo nodig voert u diagnosecodes bij de chronische medicatie voor HVZ in. Is het geselecteerde bestand actueel? Zijn er patiënten vertrokken of overleden? Zijn er mensen die volledig onder controle van een specialist staan? Voeg toe wie de hoofdbehandelaar is. Dit kan via het diagnostisch dossier met de code CVHBKZ. Deze acties kunnen tezamen worden uitgevoerd. Waarbij ook wordt beoordeeld of controle bij de PO of bij de huisarts geïndiceerd is. En of in dat geval al een Cardiovasculair risicoprofiel is opgemaakt. Het NHG heeft een advies geformuleerd om op uniforme wijze CVRM vast te leggen; Bij een persoon zonder DM of HVZ of hypertensie of hypercholesterolemie Maak een CVRM episode aan voor preventieve en groepsgerichte zorg Codeer deze CVRM episode met de code uit de verrichtingen component van de ICPC: Andere preventieve verrichting tr. circulatorius [K49]. Registreer de CVRM handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode. Leg met de diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM vast wie de hoofdbehandelaar is. Leg met de diagnostische bepaling Risico HVZ volgens CVRM het risico vast. Alle risicocategorieën worden verder in deze episode vervolgd. Indien na risico inventarisatie sprake is van een verhoogd risico met hypertensie of hypercholesterolemie, hernoem de K49 episode met respectievelijk K86.01Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging en T93.01 Hypercholesterolemie Indien een persoon ondanks alle preventie in de loop van de tijd een DM type 2 of een HVZ ontwikkelt, hernoem de K49 episode met respectievelijk T90.02 Diabetes mellitus type 2 of één van de relevante codes voor HVZ. Blijf de CVRM handelingen en activiteiten in dezelfde episode registreren. Bij een persoon met reeds aanwezige CV-risico of DM of HVZ Maak geen nieuwe CVRM episode aan, maar voeg aan de bestaande episodetitel CVRM toe. Bij diabetes patiënten kan dit eventueel achterwege blijven, omdat bij deze patiënten structureel het CVRM protocol moet worden gevolgd. Registreer de CVRM handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode. Leg met de diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' vast wie de hoofdbehandelaar is. Bij een persoon met een combinatie van meerdere zaken tegelijk Maak geen nieuwe CVRM episode aan Indien DM aanwezig is: registreer de CVRM handelingen en activiteiten altijd in de DM episode. Indien geen DM aanwezig is kies uit één van de relevante episodes, verander de ICPC code van die episode niet en voeg aan de episodetitel CVRM toe. pagina-12

13 Registreer de CVRM handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode. Leg met de diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' vast wie de hoofdbehandelaar is. Indien eerst een HVZ en pas later DM optreedt, wordt de CVRM registratie verplaatst naar de DM episode. Vergeet niet om de CVRM aanduiding uit de titel van de HVZ episode te verwijderen. Aantal CVRM contacten Het NHG kan zich voorstellen dat voor alle bovenstaande situaties men wilt kunnen vaststellen hoe vaak een CVRM contact is geweest. Daartoe kan de ICPC procescode K49 Andere preventieve verrichting tr. circulatorius in het deelcontact vastgelegd worden. Dokterscoop heeft er echter voor gekozen om te werken met de aparte verrichtingencodes in Medicom. (zie bijlage) Ad 4. opsporen/oproepen. De patiënten, voor wie controle in de huisartsenpraktijk van toepassing is, worden opgeroepen voor het CVRM spreekuur. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de actielijst in Medicom. Voor de tekst van de oproep staat er een voorbeeld maskerbrief in de correspondentie module van Medicom. Tegelijk met de oproep krijgen de patiënten een labformulier thuisgestuurd. Zo zijn voor een eerste afspraak de nodige labgegevens beschikbaar voor het opstellen van een CVR-profiel. Ad 5. organiseren De controlefrequentie is: Goed ingestelde hypertensie 1 x per jaar Onvoldoende gereguleerde hypertensie 1 x per 2-4 weken, tot de tensie goed gereguleerd is. Diabetes Mellitus type II afhankelijk van het zorgniveau Hypertensie met orgaanschade 1-4 x per jaar Angina pectoris, stabiel 1-4 x per jaar CVA/TIA 1-4 x per jaar Atriumfibrilleren 1-4 x per jaar Claudicatio intermittens 1-4 x per jaar Belangrijke overwegingen bij de frequentie van controles zijn de stabiliteit van de problematiek en het al of niet bezoeken van controles bij de specialisten of gespecialiseerde verpleegkundigen op de polikliniek. Houd weer rekening met het hoofdbehandelaarschap. pagina-13

14 Voor iedereen geldt een jaarlijkse uitgebreide controle, waarbij de controle wordt aangevuld met labonderzoek, en enkele items die jaarlijks aandacht behoeven. Zo nodig volgt een evaluatie van de praktijkondersteuner met de huisarts. Bij patiënten met klachten wordt de huisarts ingeschakeld. Ad 6. Informeren. Als de oproep vragen oproept, kunnen mensen hiermee terecht bij de assistente. Het eerste consult CVRM zal een informatief karakter hebben. pagina-14

15 Ad 7. Uitvoeren. Bij het eerste consult wordt een risicoprofiel gemaakt. Het risicoprofiel wordt samengesteld volgens de NHG standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening) M84 (januari 2012) BEGRIPPEN Hart- en vaatziekten (HVZ): hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Cardiovasculair risicomanagement: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Risicoprofiel: overzicht van voor HVZ relevante (risico)factoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index (BMI), lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). Risicoschatting: schatting van het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van een risicofunctie aan de hand van het risicoprofiel van een patiënt. RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten: met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade met een belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg of antihypertensivagebruik bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of statinegebruik die roken en 50 jaar Anamnese familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit Lichamelijk onderzoek bepaal lengte en gewicht, bereken BMI; meet ook middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2 meet bloeddruk 2 keer en bereken gemiddelde; herhaal metingen bij grensgevallen meet tijdens eerste consult aan beide armen en daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD Aanvullende diagnostiek voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL-ratio, serumcreatinine bij start en controle behandeling: serumcreatinine, (micro)albumine (urine), serumkalium, LDL, triglyceriden pagina-15

16 optioneel: ambulante- of thuisbloeddrukmeting, 24-uurs bloeddrukmeting, polsslag, ECG, CK, transaminasen, vallen voorlopig buiten het ketenzorgtarief Maak gebruik van het Aanvraagformulier Labonderzoek CVRM ketenzorg Dokterscoop (zie bijlage) Risicoschatting patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van risicotabel (tabel 1); tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op patiënten met doorgemaakte HVZ: hoog risico (risicotabel niet van toepassing) RICHTLIJNEN BELEID Niet-medicamenteuze behandeling Geef leefstijladviezen aan iedereen met modificeerbare risicofactoren: niet roken: bespreek rookgedrag en methoden om te stoppen voldoende bewegen: ten minste 5 dagen/week 30 min/dag, bijv. fietsen, stevig wandelen of tuinieren goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding) o beperk gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en melkproducten en tussendoortjes o eet 2 porties ( gr) vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis o gebruik dagelijks 150 tot 200 gr groente en 200 gr fruit o beperk gebruik van zout tot maximaal 6 gr per dag; voeg geen zout toe aan de voeding beperk gebruik van alcohol: vrouwen maximaal 1-2 glazen/dag, mannen maximaal 2-3 glazen/dag zorg voor optimaal gewicht: BMI 25 kg/m2 (< 70 jr), BMI 30 kg/m2 ( 70 jr) ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken verwijs gemotiveerde patiënten naar gespecialiseerde zorgverleners ter begeleiding van leefstijlveranderingen Maak gebruik van het Zorgproduct Diëtiek Dokterscoop (zie bijlage) Medicamenteuze behandeling Patiënten zonder HVZ, DM of RA antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: o 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l o 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 2) o SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ pagina-16

17 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg) antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig Patiënten met DM of RA indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven) bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (tabel 2) bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (tabel 2) Patiënten met HVZ acetylsalicylzuur 1 dd mg: o na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg o bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken) o bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat antihypertensiva: o bij SBD > 140 mmhg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4) o bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk o na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk o na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg statines: o bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan o bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL Maak gebruik van het Zorgproduct Consultatie Internist Dokterscoop (zie bijlage) Follow-up Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt: informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress pagina-17

18 bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACE-remmer of ARB: o na starten en bij elke aanpassing van dosering: na dagen o bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks o bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie verwijs naar internist bij: o (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed o (vermoeden) secundaire hypertensie overweeg verwijzing bij: o sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus o therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ o niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ pagina-18

19 Tabel 2. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% pagina-19

20 Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Toelichting bij gebruik tabel: geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Tabel 3. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij nietnegroïde patiënten, ouder dan 50 jaar Stap 1 thiazidediureticum of calciumantagonist Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard) * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. pagina-20

21 Tabel 4. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) jonge leeftijd (< 50 jaar) oudere leeftijd (> 70 jaar) chronisch, stabiel hartfalen chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) atriumfibrilleren astma/copd negroïde afkomst 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen bètablokker (als verdragen)3. toevoegen diureticum of calciumantagonist diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist bètablokker diureticum 1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én diureticum Tabel 5. Stappenplan statinetherapie Stap 1 start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. pagina-21

22 Beleid Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met huisarts, praktijkondersteuner en patiënt, met inachtneming van de hoogte van het 10-jaars risico op ziekte of sterfte door HVZ, de specifieke omstandigheden van de patiënt en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Het is van belang een goed gemotiveerde keuze te maken, omdat het gewenste effect van de behandeling alleen bij langdurige therapietrouw haalbaar is. Dokterscoop streeft zo veel mogelijk naar Zelfmanagement. Ad 8. Administreren De patiënt beschikt zelf over een CVRM pas waarin de meetgegevens worden opgeschreven. Medicom biedt mogelijkheden om gestructureerd te gaan werken met hulp van protocollen. In dit geval protocol: DM2/CVRM/CVRP nieuw (T90K9102) Hiermee worden alle gegevens verzameld en op de juiste plaats in het HIS opgeslagen. Verder zijn de volgende protocollen van belang: 24uur bloeddruk meting (24UUR-RR) Enkel-Arm-Index meting (EAI) L-MIS stop roken (STOPROKEN) Vanuit de Medicom protocollen worden gegeven automatisch opgenomen in het diagnostisch dossier. De waarden kunnen ook rechtstreeks in het diagnostisch dossier worden geplaatst. Voorbeelden van relevante diagnostische elementen cardiovasculair risicomanagement: SHB code (= Medicom code) NHG code Omschrijving ROKENNHG CVHBKZ Rookstatus Hoofdbehandelaar CVRM FAMHVZ65 HF65KQ Hartvaatziekte in naaste familie <65jr FAMHVZNHG Hartvaatziekte in naaste familie <60jr NNGB NNGBAQ Lichaamsbeweging vlgs norm gezond bewegen FITNORM FITNAQ Lichaamsbeweging vlgs fitnorm RISICIOCVRM RH12KQFB Risico HVZ vlgs CVRM richtlijn 2012 RISICOFACT RVFHKQFB Risico verhogende factoren HVZ RISICOPREV Risico score preventie consult (CMR) pagina-22

23 Ad 9. Herhalen De frequentie van controles is benoemd onder Ad5 Ad10. Bijhouden Nieuwe patiënten krijgen meteen de ruiter en ICPC-codes Overleden en vertrokken patiënten worden uit het register de ketenzorgadministratie verwijderd Patiënten die niet komen, krijgen binnen 6 maanden tot 3 keer toe een herinnering. Van degenen die niet aan het spreekuur wensen deel te nemen, wordt de reden geen programmatische zorg (HVRZKZ2) dit vastgelegd en wordt de ruiter verwijderd. Kwaliteitscriteria CVRM Dokterscoop, geformuleerd vanuit patiënten perspectief Het CVRM-programma houdt rekening met de generieke en specifieke kwaliteitscriteria geformuleerd vanuit het patiëntperspectief die door De Hart&Vaatgroep zijn opgesteld en opgenomen in de Zorgstandaard VRM 2013 ( Voor patiënten is de inhoud van het CVRM belangrijk. Na de identificatie, het in kaart brengen van het risicoprofiel en het bepalen van het risico op HVZ wordt vastgesteld aan welke risicofactoren gewerkt gaat worden. Vervolgens wordt de behandeling en begeleiding afgestemd op de wensen en doelen van de patiënt. Daarbij wordt altijd aandacht besteed aan de wensen en mogelijkheden rond zelfmanagement(ondersteuning). Het beleid wordt zoveel mogelijk verwerkt in een individueel zorgplan. In het spreekuur is een centrale plaats ingeruimd voor het stimuleren van zelfmanagement en dit wordt via scholing binnen de ketenzorggroep geborgd. Wat mag de patiënt op het gebied van identificatie en diagnostiek van het (mogelijk) verhoogd risico op HVZ verwachten? Het risicoprofiel Bij patiënten die (net) een HVZ hebben doorgemaakt, wordt een risicoprofiel opgesteld. Bij patiënten die verschijnen op het spreekuur van een huisarts, praktijkverpleegkundige/- ondersteuner, specialist of verpleegkundig specialist, en die een mogelijk verhoogd risico hebben maar waarbij het risicoprofiel nog niet in kaart is gebracht, wordt een risicoprofiel opgesteld. (zie voorwaarden richtlijn2) Het risicoprofiel kan in de eerste lijn of in de tweede lijn opgesteld worden. pagina-23

24 Wat mag de patiënt op het gebied van het individueel zorgplan verwachten? Individuele zorgplanning De patiënt heeft de beschikking over een (schriftelijk of digitaal) IZP waarin de volgende elementen beschreven zijn: risicoprofiel, risicofactoren, HVZ risico, zorgbehoefte en doelen, behandeling, taken(verdeling), zelfmanagement(ondersteuning), centrale zorgverlener, controleschema, evaluatiemomenten en afspraken. Indien een papieren en/of digitale versie van het IZP beschikbaar is, bepaalt de patiënt van welke vorm gebruik wordt gemaakt. De inhoud van het IZP wordt samengesteld aan de hand van het gesprek tussen de patiënt en de zorgverlener. Het IZP is zo eenvoudig als mogelijk en zo uitgebreid als nodig. De patiënt en zorgverlener maken afspraken in hoeverre begeleiding met het werken met het IZP nodig is. Wat mag de patiënt aan behandeling en begeleiding bij verhoogd HVZ risico verwachten? Een behandeling die afgestemd is op de behoeften, wensen en doelen van de patiënt en in een tempo en op een wijze die bij de patiënt past. Een niet-medicamenteuze behandeling in de vorm van leefstijladvies wordt bij ieder risico op HVZ gegeven. Begeleiding van de leefstijl kan ook overwogen worden. Deze nietmedicamenteuze behandeling kan gericht zijn op: niet roken, bewegen, voeding, alcoholgebruik, gewicht en stress. Verwijzing van de patiënt naar een praktijkondersteuner/-verpleegkundige en/of gespecialiseerd zorgverlener ter begeleiding van leefstijlveranderingen. De zorgverlener beschikt over een actuele sociale kaart waarmee het zorgaanbod afgestemd kan worden op de zorgvraag. Een medicamenteuze behandeling wordt naast een leefstijladvies/-begeleiding gegeven aan patiënten met: - een doorgemaakt HVZ; - een hoog HVZ risico in combinatie met een verhoogd SBD en/of LDL; - een matig HVZ risico en verhoogd SBD en/of LDL én de aanwezigheid van andere risico verhogende factoren (Multidisciplinaire richtlijn CVRM) Bij 70-plussers worden voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling afgewogen. Wat mag de patiënt aan follow-up bij de behandeling en begeleiding verwachten? In het individueel zorgplan wordt vermeld welke afspraken er gemaakt zijn over de controle en begeleiding bij de ingezette behandeling. De te stellen doelen en hiervoor te nemen activiteiten moeten haalbaar zijn, in tempo en vorm die bij de patiënt past Bij ieder consultbezoek wordt de motivatie, de therapietrouw, het medicatiegebruik met de bijbehorende farmaceutische zorg en leefstijl(risicofactoren) besproken. Na de start van medicamenteuze behandeling en na aanpassing van dosering of medicatie vinden in de eerste periode extra controlebezoeken plaats. Bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade Bepaling van nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3 jaar Aanpassing/bijstelling van de behandeling in het geval dat streefwaarden niet bereikt worden of dat doelen en behoeften van de patiënt veranderen. Doorverwijzing naar internist bij (vermoeden) van hypertensieve crisis, secundaire of therapieresistente hypertensie, en verdenking familiaire hypercholesterolaemie. pagina-24