Zorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement

Transcriptie

1 Zorgprogramma Cardiovasculair Risicomanagement Juni 2015

2 Inleiding In Nederland zijn hart-, en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Het doel van dit zorgprogramma is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ en mensen die lijden aan HVZ. Hierdoor kan het risico op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en het risico op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. Dit programma baseert zich op de NHG-standaard CVRM (2012) en de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement van het platform Vitale Vaten. Met de zorgverzekeraar is per 1 juli 2012 een DBC CVRM afgesloten. 1. DBC CVRM in Midden Brabant Cardiovasculair risicomanagement omvat de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Voor actuele overzichten en de DBC 2015 raadpleeg hiervoor de website van de RCH. Voorwaarde voor deelname aan de DBC: Huisarts en POH/PVK hebben basisscholing CVRM Concreet gevolgd. Bereidheid om gemiddeld 50 uur te investeren in de voorbereiding (dossieronderzoek), waarbij er begeleiding wordt geboden door een consulent van de RCH. Dossieronderzoek is afgerond. Praktijk werkt met het KIS-systeem van de RCH Beschikbaarheid van 4,0 uur POH/PVK ( 0,1 FTE) en 1,8 (0,1 FTE) uur huisarts per week voor uitvoering zorgprogramma CVRM Afhankelijk van het aantal patiënten per normpraktijk: Als 9% van de patiëntpopulatie geincludeerd wordt dan betekent dit voor een normpraktijk 195 patiënten van de hele populatie. Beschikbaarheid van de POH wordt als volgt berekend: Een normpraktijk heeft 2168 patiënten. Gemiddeld wordt ongeveer 9% van de patiënten geïncludeerd in de DBC CVRM>> 195 patiënten. Gemiddelde DBC tijd per patiënt: 58 minuten. Tijdsbesteding per jaar is dan 195x 58 minuten: 189 uur per jaar Een POH werkt per jaar 47 weken, dus heeft zij 4,0 uur per week nodig voor de DBC CVRM. Beschikbaarheid van de huisarts wordt als volgt berekend: Een normpraktijk heeft 2168 patiënten. Gemiddeld wordt ongeveer 9% van de patiënten geïncludeerd in de DBC CVRM >> 195 patiënten. Gemiddelde DBC tijd per patiënt: 26 minuten. Tijdsbesteding per jaar is dan 195 x 26 : 84,5 uur per jaar. Er van uitgaande dat een huisarts 47 weken per jaar werkt dan heeft hij/zij 1,8 uur per week nodig voor de DBC CVRM. Tab stroomschema logistieke start DBC CVRM 1.1 2

3 2. Voorbereidende activiteiten op praktijkniveau voorafgaand aan de start van de DBC CVRM 2.1 Uitvoeren dossieronderzoek, opschonen patiëntenlijst De gegevens die Meetpunt Kwaliteit (MK) na machtiging van Pharmo ontvangt, worden door MK in de vorm van een patiëntlijst aan de praktijk toegestuurd met de vraag deze op te schonen. RCH biedt ondersteuning aan door de inzet van uw consulent. Deze consulent komt bij de praktijk langs voor een instructie hoe dossieronderzoek en optimaliseren van de dossiers moet gebeuren. In de instructie dossieronderzoek CVRM is informatie te vinden over de extractielijst en de extractieparameters. TAB: instructie dossieronderzoek 2.1 3

4 2.2 Inclusie en exclusie criteria DBC CVRM Inclusiecriteria: Diagnose HVZ of Hypertensie met orgaanbeschadiging (K87) (groep1) Patiënten behandeld voor hypertensie/hypercholesterolomie (groep 2) Risico >20% en leeftijd < 70 jaar (groep 3 en 4) Voor de groepen patiënten met HVZ en patiënten die behandeld worden voor hypertensie en hypercholesterolemie geldt geen leeftijdsgrens. Exclusiecriteria: Patiënten met HVZ onder behandeling van specialist Patiënten met Diabetes Mellitus Patiënten die door gevorderde leeftijd of co-morbiditeit niet meer kunnen deelnemen aan het zorgprogramma 2.3 Start zorgprogramma en registratie in KIS Bij de instroom van patiënten in de DBC wordt gestart met de uitvoering van het zorgprogramma CVRM en er wordt gestart met de registratie in het KIS.. START DBC Uitvoeren dossieronderzoek * Validatie diagnose cq behandelingsindicatie * Ontbrekende factoren tbv risicoschatting bepalen * Registratie conform afspraken Instroom DBC op basis van in en exclusie criteria Oproepen patient Instellen beleid Follow-up * Registratie conform afspraken * Registratie in KIS schematische weergave zorgproces CVRM 2.4 Kwaliteitsmeting; prestatie-indicatoren en kwartaalrapportages Er is in samenspraak met de programmacommissie en RCH een protol in Care 2 U ontwikkeld, het advies is om daar gebruik van te maken. Daarin is een minimale set van prestatie-indicatoren opgenomen. Voor de jaarlijkse registratie zie een overzicht van de (niet) verplicht te registeren indicatoren, ook de zorgverzekeraar hanteert een lijst met verplicht te registreren prestatie-indicatoren. Per kwartaal worden registratiegegevens geëxtraheerd en gerapporteerd. Deze data komen per huisartspraktijk en zorggroep beschikbaar. Op zorggroepniveau is op deze manier een jaarlijkse benchmarking beschikbaar. De gegenereerde data leveren managementinformatie op, die de RCH en de huisarts in staat stelt de kwaliteit van zorg te monitoren en te verbetertrajecten in gang te zetten. Een kwaliteitsconsulent komt 2x per jaar langs en gebruikt deze input voor het opstellen en uitvoeren van een verbeterplan om zo de borging van kwaliteit in de praktijk te borgen. TAB: registratiestroomschema 2.4 en overzicht CVRM indicatoren 2.5 4

5 3. Inhoud van het spreekuur en controles 3.1 Start individueel zorgplan De centrale zorgverlener binnen deze keten-dbc is de praktijkondersteuner. In nauwe samenwerking met de huisarts verzorgt hij/zij de educatie en de voorlichting, bewaakt hij/zij als eerstverantwoordelijke het individuele zorgplan en ondersteunt hij/zij de patiënt bij zelfmanagement. Het individueel zorgplan CVR bevat het bespreken van het controleschema, complete inventarisatie van het risicoprofiel, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement. Afspraken over multimorbiditeit worden verwerkt in het individuele zorgplan. De huisarts wordt daarbij ingeschakeld als de complexiteit van de medische problematiek van de patiënt daarom vraagt. De huisarts is medisch inhoudelijk eindverantwoordelijk. 3.2 Zelfmanagementondersteuning Verdere uitleg hierover volgt in hoofdstuk Overleg structuur Overleg tussen huisarts, praktijkondersteuner en praktijkassistent is een voorwaarde voor het afstemmen van het individueel zorgplan. Gestructureerd overleg is dan ook noodzakelijk. In de DBC is tijd opgenomen voor dit overleg. 3.4 Gemiddeld aantal consulten per module (zie schema DBC) Module 1: HVZ 1 e jaar a. Start initiële behandeling huisarts b. Start initiële behandeling/opstellen individueel zorgplan praktijkondersteuner c. Tussentijdse controle huisarts en praktijkondersteuner afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. d. Telefonisch consult huisarts. e. Vervolgcontrole huisarts op indicatie: bij controle medicatie, veranderingen en/of intolerantie, onvoldoende effect medicatie etc. f. Vervolgcontrole praktijkondersteuner op indicatie: controle streefwaarden, controle lifestyle zoals stoppen met roken, afvallen of bewegen. g. Consult diëtiste: 6 consulten Module 2: HVZ 2 e jaar en verder a. Jaarcontrole huisarts. b. Jaarcontrole praktijkondersteuner. c. Tussentijdse controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. d. Extra controle huisarts e. Extra controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. f. Telefonisch consult huisarts. g. Consult diëtiste 5

6 Module 3: Risicogroep 1 e jaar a. Start initiële behandeling huisarts b. Start initiële behandeling/opstellen individueel zorgplan praktijkondersteuner c. Tussentijdse controle huisarts en praktijkondersteuner afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. d. Telefonisch consult huisarts. e. Vervolgcontrole huisarts op indicatie: controle medicatie, veranderingen en/of intolerantie, onvoldoende effect medicatie etc. f. Vervolgcontrole praktijkondersteuner op controle streefwaarden, begeleiding lifestyle zoals stoppen met roken, afvallen of bewegen. g. Consult diëtiste: 3 consulten Module 4: Risicogroep 2 e jaar en verder a. Jaarcontrole huisarts. b. Jaarcontrole praktijkondersteuner. c. Tussentijdse controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. d. Extra controle huisarts e. Extra controles praktijkondersteuner: afhankelijk van stabiliteit en zelfmanagement. f. Telefonisch consult huisarts. g. Consult diëtiste: 3 consulten 3.5 Taakverdeling Onderstaand wordt beschreven wat de keten-dbc concreet betekent voor iedereen in de huisartsenpraktijk De huisarts Elke patiënt in de DBC wordt minimaal 1x per jaar door de huisarts gezien. Of dit de jaarcontrole is of een consult op een ander moment kan per praktijk worden besloten. De huisarts bespreekt en evalueert met de POH en de patiënt het individueel zorgplan en legt dit vast en evalueert het gekozen behandelingsbeleid/medicatiebeleid. Een belangrijke taak hierbij is het signaleren en diagnosticeren van comorbiditeit; de huisarts integreert de zorg van de DBC met eventuele andere aandoeningen en klachten. De huisarts bepaalt de individuele streefwaarden, indien deze afwijken van de normaal waarden. De inhoud van het jaarlijks consult bestaat uit: - Informeren naar het welbevinden - Alert zijn op klachten. - Behandelplan. - Multimorbiditeit. - Metingen: bloeddruk, pols, lengte en gewicht (eventueel vooraf door praktijkondersteuner of assistent). - Indien noodzakelijk extra lab bepaling en/of functieonderzoeken aanvragen. - Zelfmanagement (persoonlijke doelen benoemen). - Leefstijladviezen. - Uitleg van risicofactoren die invloed hebben op hart- en/of vaatziekten. - Therapietrouw. 6

7 - Bespreken van de uitslagen van de onderzoeken. - Medicatiebeleid. - ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen. - Invullen van het risicoprofiel. - Indien noodzakelijk overleg met specialist bij niet behalen van streefwaarden. - Indien noodzakelijk overleg eerste lijn. - Samenwerking andere disciplines/ketenzorg. - Uitleg rol van de huisarts binnen de ketenzorg. - Zorg op maat, welzijn in contact met patiënt. - Registratie meetwaarden in HIS/KIS De praktijkondersteuner Als spil van het zorgproces is de praktijkondersteuner verantwoordelijk voor het voorbereiden op en afstemmen van het individuele zorgplan, bespreken van het leefstijlplan en zelfmanagement (dit alles door middel van motivational interviewing). Afstemmen en sturen van het zorgproces met patiënt bespreken. Verwerken van nieuwe multimorbiditeit. De inhoud van het jaarconsult bestaat uit: - Informeren naar het welbevinden. - Klachten van de patiënt inventariseren. - Vragen van de patiënt inventariseren. - Nagaan of er problemen zijn met eventuele medicatie en therapietrouw nagaan. - Hoofdbehandelaar indien nodig aanmaken/veranderen. - ICPC-codes indien nodig aanmaken/veranderen. - Complete inventarisatie van het risicoprofiel en registratie. - Bespreken van leefstijlplan. - Motiveren van zelfmanagement (motivational interviewing). - Voorbereiden individueel zorgplan. - Bespreking controleschema. - Verwijzing andere disciplines/diëtiste. - Registratie meetwaarden in HIS/KIS. - Folder meegeven met informatie over het te bespreken onderwerp (leefstijlbrochures van de Nederlandse Hartstichting of de NHG-patiëntbrieven over risicofactoren voor HVZ) en aangeven dat dit in het volgende consult besproken wordt. - Bij eerste consult wordt informatie over het KIS met patiënt besproken, hiervoor is een patiëntenbrief beschikbaar. Deze informatie + de instructie is ter inzage in hoofdstuk 6. De inhoud van een tussentijds consult bestaat uit: - Informeren naar het welbevinden. - Vragen van de patiënt inventariseren. - Metingen ( bloeddruk, lengte en gewicht). - Educatie. - Leefstijl. - Follow-up afspraken. - Registratie risicoprofiel. - Registratie meetwaarden in HIS/KIS. 7

8 4. Diagnostiek, risicoschatting en behandeling Risicoprofiel Overzicht van voor HVZ relevante (risico)factoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index (BMI), lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). Risicoschatting Schatting van het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van een risicofunctie aan de hand van het risicoprofiel van een patiënt. 4.1 Richtlijnen Diagnostiek Stel altijd een risicoprofiel op bij patiënten: met doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus (DM), reumatoïde artritis (RA) of chronische nierschade met een belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) bekend met een systolische bloeddruk (SBD) > 140 mmhg of antihypertensivagebruik bekend met een totaal cholesterol (TC) > 6,5 mmol/l of statinegebruik die roken en 50 jaar Anamnese Lichamelijk onderzoek familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar) roken, voeding, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit bepaal lengte en gewicht, bereken BMI; meet ook middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2 meet bloeddruk 2 keer en bereken gemiddelde; herhaal metingen bij grensgevallen meet tijdens eerste consult aan beide armen en daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD Aanvullende diagnostiek voor risicoschatting: nuchter glucose, TC/HDL-ratio, serumcreatinine bij start en controle behandeling: serumcreatinine, (micro)albumine (urine), serumkalium, LDL, triglyceriden optioneel: ambulante- of thuisbloeddrukmeting, polsslag, ECG, CK, transaminasen 8

9 Risicoschatting patiënten zonder HVZ: schat het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van risicotabel (zie tab); tel bij patiënten met DM of RA 15 jaar bij actuele leeftijd op patiënten met doorgemaakte HVZ: hoog risico (risicotabel niet van toepassing) 4.2 Richtlijnen Beleid Niet-medicamenteuze behandeling Geef leefstijladviezen aan iedereen met modificeerbare risicofactoren: niet roken: bespreek rookgedrag en methoden om te stoppen voldoende bewegen: ten minste 5 dagen/week 30 min/dag, bijv. fietsen, stevig Wandelen of tuinieren goede voeding (volgens Richtlijnen goede voeding) beperk gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees- en melkproducten en tussendoortjes eet 2 porties ( gr) vis per week, waarvan ten minste 1 portie vette vis gebruik dagelijks 150 tot 200 gr groente en 200 gr fruit beperk gebruik van zout tot maximaal 6 gr per dag; voeg geen zout toe aan de voeding beperk gebruik van alcohol: vrouwen maximaal 1-2 glazen/dag, mannen maximaal 2-3 glazen/dag zorg voor optimaal gewicht: BMI 25 kg/m2 (< 70 jr), BMI 30 kg/m2 ( 70 jr) ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken verwijs gemotiveerde patiënten naar gespecialiseerde zorgverleners ter begeleiding van leefstijlveranderingen Medicamenteuze behandeling Patiënten zonder HVZ, DM of RA antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: o 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l o 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren, zie hierna de tabel. o SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80- plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg) antihypertensiva: zie tabel 3 en 4 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities statines: zie tabel 5 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig 9

10 Patiënten met DM of RA indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven) bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (tabel ) bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (tabel 2) Patiënten met HVZ acetylsalicylzuur 1 dd mg: o na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg o bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken) o bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat antihypertensiva: o bij SBD > 140 mmhg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4) o bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk o na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk o na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg statines: o bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan o bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL 10

11 4.3 Follow-up Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt: informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACEremmer of ARB: o na starten en bij elke aanpassing van dosering: na dagen o bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks o bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie verwijs naar internist bij: o (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed o (vermoeden) secundaire hypertensie overweeg verwijzing bij: o sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus o therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ o niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ Tab risicotabel 10 jaarskans op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ e-nhgstandaard/m84_svk.htm 11

12 Tab risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% e-nhgstandaard/m84_svk.htm 12

13 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% eerstegraadsfamilielid met premature HVZ Niet risicoverhogend lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en microalbuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risicoverhogende factoren. Toelichting bij gebruik tabel 2: - geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Tabel 3. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar Stap 1 Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * thiazidediureticum of calciumantagonist voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard) * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. 13

14 Tabel 4. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie jonge leeftijd (< 50 jaar) oudere leeftijd (> 70 jaar) chronisch, stabiel hartfalen chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) atriumfibrilleren astma/copd negroïde afkomst Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen bètablokker (als verdragen)3. toevoegen diureticum of calciumantagonist diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist bètablokker diureticum 1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én diureticum Tabel 5. Stappenplan statinetherapie Stap 1 Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie tekst standaard * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. 14

15 5. Zelfmanagementondersteuning en het opstellen individuele zorgplan Zelfmanagement is een veelgebruikte definitie. Zelfmanagement is het individuele vermogen om op een goede manier om te gaan met de symptomen, behandeling, de lichamelijke en sociale consequenties van een chronische aandoening en het hierop aanpassen van de leefstijl. Zelfmanagement kan door de volgende aspecten worden gekarakteriseerd: - de patiënt draagt zelf een groot deel van de verantwoordelijkheid voor het omgaan met zijn ziekte. - de patiënt voelt zich eigenaar van de ziekte. De patiënt bepaalt, ondersteund door de zorgverlener, in belangrijke mate zijn eigen doelen. - de zorgverlener neemt de positie in van expert-coach en zorgt daarbij voor het volgende: o het uitvoerig informeren van de patiënt over de ziekte; inzicht geven in de gevolgen, de te verwachten ontwikkelingen, de mogelijke behandelingen, e.d. o zorgen dat de patiënt deze kennis opneemt en de informatie begrijpt. o zorgen dat de patiënt het zelfmanagement concept begrijpt en accepteert. o zelf inzicht krijgen in de persoonlijke kenmerken en omstandigheden van de patiënt, en de begeleiding daarop aanpassen. o in een evenwichtig gesprek komen met de patiënt en samen een plan opstellen voor leefstijl, medicijngebruik, manier van monitoren, e.d. o de patiënt laten nadenken over zijn mogelijkheden en wensen met betrekking tot het omgaan met de ziekte en de behandeling daarvan. o het aanreiken van hulpmiddelen, adviezen e.d. om de doelstellingen te behalen. o het verbeteren van de self-efficacy, dat wil zeggen het vermogen om de ziekte zelf te managen (het zogenaamde empowerment ). o o aandacht hebben voor zowel de medische als gedragsgerichte zorg. het monitoren van de gewenste interventies, het ziekteverloop en de ervaringen van de patiënt met zelfmanagement. - Het uiteindelijke doel is dat de patiënt blijvend gemotiveerd raakt om op een voor hem juiste (acceptabele, haalbare) manier om te gaan met de ziekte en het verloop daarvan in gunstige zin te beïnvloeden. Tab individueel zorgplan

16 6. Hulpmiddelen In dit hoofdstuk staan enkele hulpmiddelen genoemd, deze zijn te downloaden via de RCHsite Uitnodigingsbrief voor spreekuur Risicomanagement vragenlijst Jaarcontrole: LAB: o K o kreatinine o MDRD o Glucose nuchter o Lipidenprofiel Urine: o mg albumine/mmol kreatinine *andere afspraken binnen het individueel zorgplan kunnen de inhoud veranderen *aanvullingen bij co-morbiditeit zelf aangeven Zorgplan vitale vaten; te bestellen bij 16

17 7. DBC CVRM De DBC CVRM bestaat uit de volgende modules, voor financiële afspraken zie: Module 1: patiënten met HVZ, 1 e jaar Module 2: patiënten met HVZ, follow up Module 3: patiënten met verhoogd risico>20%, 1 e jaar Module 4: patiënten met verhoogd risico>20%, follow up In het zorgprogramma hebben we een uitwerking opgenomen van de patiëntengroepen in de keten-dbc CVRM. Het doel is een inzichtelijke en werkbare registratie van risicofactoren en/of vasculaire ziekten. Kort benoemen we hier deze groepen: Module 1 en 2: patiënten met HVZ Hieronder vallen: K74 K75 K76 K77 K89 K90 K74 Angina Pectoris K74.01 Instabiele angina pectoris K74.02 Stabiele angina pectoris K75 Acuut myocardinfarct K76 Andere/chronische ischemische hartziekte K76.01 Coronairsclerose K76.02 Vroeger myocardinfarct (> 4 weken geleden) K77 Decompensatio cordis K77.01 Acute decompensatio cordis/astma cardiale K77.02 Chronische decompensatio cordis K89 Passagère cerebrale ischemie/tia K90 Cerebrovasculair accident (CVA) K90.01 Subarachnoidale bloeding K90.02 Intracerebrale bloeding K90.03 Cerebraal infarct K92.01 K92.01 Claudicatio intermittens K99.01 K99.01 Aneurysma aorta CVRM is meer dan alleen de keten-dbc. Patiënten met een HVZ die niet voor inclusie in de DBC in aanmerking komen, worden volgens desbetreffende NHG standaard behandeld en vallen onder de reguliere huisartsenzorg. Module 3 en 4: patiënten met een verhoogd risico op Hart- en Vaatziekten De groep PP bestaat uit patiënten met een tienjaars risico van > 20 % met de vasculaire risicofactor hypertensie of hypercholesterolemie. Ook patiënten met een behandelindicatie op grond van geïsoleerde systolische bloeddruk >180 of cholesterol >8 mmol/l behoren tot PP, ongeacht de hoogte van het tienjaars risico. Hieronder vallen: 17

18 Patiënten met één of meer van de onderstaand criteria (ongeacht leeftijd) K86 K87 T93 Hypertensie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) Hypertensie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) Hypercholesterolemie en medicatie daarvoor (indicatie volgens NHG standaard) Het afkappunt voor het includeren van patiënten is het risico van meer dan 20% (en patiënten met een risico van 10-20% met aanvullende risicofactoren die leiden tot medicamenteuze behandeling) op het ontwikkelen van HVZ of overlijden aan HVZ, mét medicamenteuze behandeling. CVRM is meer dan alleen de keten-dbc. Patiënten met een verhoogd risico op HVZ die niet voor inclusie in de DBC in aanmerking komen (geen medicamenteuze behandeling), worden volgens de NHG standaard CVRM behandeld en vallen onder de reguliere huisartsenzorg. Diabetes Mellitus (DM) Hoewel Diabetes Mellitus een risicofactor is voor HVZ, worden deze patiënten buiten beschouwing gelaten voor de keten DBC CVRM. Het cardiovasculair risicomanagement valt onder de DM keten-dbc. 18

19 TAB: schema DBC 7.1 voor CZ en VGZ verschillend en 7.2 DBC info 19

20 8. Keten informatiesysteem KIS Care2U Een KIS is een noodzakelijk hulpmiddel voor de zorggroep om een aantal taken te kunnen uitvoeren zoals het maken van rapportages en oproeplijsten, het communiceren met ketenpartners en het factureren aan de zorgverzekeraars. Er is gekozen voor het Care2U systeem zodat huisartsen in hun eigen HIS kunnen blijven werken. Een KIS is een computersysteem dat gebruikt wordt om de zorg aan chronisch zieke patiënten te vereenvoudigen. Deze vereenvoudiging bestaat uit: > registreren: HIS-en zijn gebouwd voor het vastleggen van incidentgerelateerde informatie van en omtrent patiënten. Het over een langere periode monitoren van chronisch zieken, m.n. als zij multimorbide zijn, vraagt om een ander computersysteem. Met Care2U heeft de zorggroep een systeem in handen waarbij de informatie om de patiënt centraal verzameld wordt, ook als deze patiënt in meerdere DBC s is opgenomen. Relevante informatie van bepaalde patiënten wordt met een vaste regelmaat door het KIS vanuit het HIS ingelezen. In het KIS toegevoegde informatie verschijnt met dezelfde regelmaat in het HIS. Als de patiënt bezwaar heeft tegen registratie van zijn/haar gegevens in Care2U, dan kan dit kenbaar gemaakt worden d.m.v. onderstaand bezwaarformulier*. > rapporteren: het aantal chronisch zieken groeit en zal de komende decennia nog verder toenemen. Care2U beschikt over rapportagemogelijkheden om dwarsdoorsneden te maken met de gegevens van één patiënt of de gehele groep van CVRM patiënten zodat de bewaking van de zorg toeneemt. Huisartsen kunnen zo die patiënten op het spoor komen die extra aandacht of onderzoek nodig hebben en de eigen prestatie over meerdere jaren op elk moment spiegelen met die van de collega s in de huisartsenpraktijk, HAGRO en de gehele zorggroep (benchmark) > factureren: om de met de zorgverzekeraars overeengekomen prijs per DBC af te kunnen rekenen, moeten bepaalde gegevens centraal worden aangeboden. Care2U is daarvoor toegerust met als voordeel dat deze informatie niet meer door praktijken hoeft te worden aangeleverd > verwijzen: zorg aan chronisch zieken vraagt om een multidisciplinaire aanpak. Om de communicatie vanuit de huisartsenpraktijk naar de ketenpartners te vereenvoudigen beschikt Care2U over een module waarmee de huisartsenpraktijk door de zorggroep gecontracteerde ketenpartners op een eenvoudige en voorgestructureerde wijze vragen kan voorleggen, tijdelijk toegang kan verschaffen tot een voor die zorgvraag noodzakelijke informatie in Care2U en de gelegenheid biedt het antwoord in Care2U op te slaan. Hierdoor bespaart de huisartsenpraktijk niet alleen tijd bij het verwerken van het antwoord in het computersysteem, maar komt deze door de ketenpartners ingegeven informatie ook automatisch in het HIS te staan Bezwaarbrief + *bezwaarformulier Werkwijze verwerken bezwaar Zie ook 20