Richtlijn ketenzorg CVRM Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland

Transcriptie

1 Richtlijn ketenzorg CVRM Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland Versie: 27 mei Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 1 van 40

2 Inhoud 1. Inleiding Contract SEZ met de zorgverzekeraars Begrippenlijst Patiëntenpopulatie Doelgroep Inclusiecriteria Exclusiecriteria De keten CVRM en de andere ketenzorgprogramma s Verwachtte aantal patiënten in de keten Zorgproces Identificatie Diagnostiek Opstellen risicoprofiel Risicoschatting Vervolgdiagnostiek Vervolgdiagnostiek bij afwijkende bevindingen Zorgplan Behandeling en begeleiding Niet-medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling Follow-up Organisatiestructuur Spreekuur Registratie HIS Andere zorgverleners Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 2 van 40

3 5. Keten specifieke afspraken Nulmeting Substitutie en samenwerking met de 2 e lijn Registratie deelnemers ketenzorg in HIS Registratie zorgmijders in HIS Hoofdbehandelaarschap Kwaliteit Kwartaalrapportages Scholing / expertiseontwikkeling Kosten Vergoedingen ketentarief Samenloop Declaratie Literatuurlijst Bijlage 1. Identificatie patiënten Bijlage 2. Protocol Bloeddruk meten Bijlage 3. e-cvrm kernset (samenvatting) Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 3 van 40

4 1. Inleiding Nederland telt ruim 1 miljoen hart- en vaatpatiënten. Dagelijks worden 1000 mensen in het ziekenhuis opgenomen vanwege een hart- of vaatziekte (HVZ). HVZ zijn doodsoorzaak nummer één bij vrouwen, bij mannen is het de tweede doodsoorzaak. In 2014 stierven er ruim Nederlanders aan HVZ. Dit is 28% van de totale sterfte 1. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ, zoals hypertensie, hypercholesterolemie, roken, overgewicht of te weinig bewegen. Van de Nederlandse bevolking tussen de 30 en 70 jaar heeft iets minder dan een kwart hypercholesterolemie (totaal cholesterol 6,5 mmol/l of gebruik cholesterolverlagende medicijnen) en een derde een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmhg of gebruik bloeddrukverlagende medicijnen) 2. 23% van de Nederlanders van 19 jaar en ouder rookt wel eens of dagelijks en bijna de helft (48%) van de Nederlanders boven de 19 jaar heeft overgewicht of obesitas 3. Reductie van de genoemde risicofactoren kan cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk verminderen. Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ is een vanzelfsprekend onderdeel van de eerstelijnszorg. Dit cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte HVZ. Het omvat de identificatie, diagnostiek, behandeling (inclusief leefstijladvisering en begeleiding) en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Het doel van de SEZ is vanuit de eerste lijn CVRM te optimaliseren middels ketenzorg. Deze richtlijn is bestemd voor de zorgverleners die betrokken zijn bij ketenzorg CVRM in de regio s Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland. In deze richtlijn wordt beschreven voor wie de ketenzorg CVRM bedoeld is, waar deze zorg uit bestaat, hoe deze zorg kan worden georganiseerd en wat de bijdrage is van de verschillende zorgverleners. Daarnaast wordt beschreven hoe de geboden zorg geregistreerd zal worden zodat de zorg inzichtelijk wordt. Deze registratie zal gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering. Tot slot wordt informatie gegeven over het ketentarief en de wijze van declareren. De richtlijn is gebaseerd op de NHG-Standaard CVRM (2012), Protocollair CVRM editie 2016 en de Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement 2013 van Platform Vitale Vaten. Op het moment van schrijven van deze richtlijn is de nieuwe editie van Protocollair CVRM uitgegeven (editie 2016), in de bronvermelding wordt verwezen naar zowel de editie uit 2013 als 2016 zodat u het makkelijk kunt terugvinden. In de richtlijn wordt de best practice beschreven. Volledig werken volgens de richtlijn is in de praktijk niet altijd haalbaar en wordt ook niet verlangd. Het is taak van de huisartsenpraktijk om de richtlijn te vertalen naar de situatie van de eigen praktijk. Mocht u naar aanleiding van deze richtlijn vragen of opmerkingen hebben, neemt u dan contact op met de SEZ via info@zorggroepsez.nl of Buddeke e.a Blokstra e.a Gezondheidsmonitor Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 4 van 40

5 1.1 Contract SEZ met de zorgverzekeraars De CVRM keten is een zorgketen die gericht is op gezondheidswinst en substitutie. Om de behaalde resultaten te monitoren wordt bij start van de keten bij iedere huisartsenpraktijk een nulmeting gedaan (zie ook paragraaf 5.1 Nulmeting). In deze nulmeting worden alle patiënten die in aanmerking komen voor ketenzorg CVRM in kaart gebracht, ook de patiënten waarbij de hoofdbehandelaar de specialist is. Deze (anonieme) nulmeting wordt jaarlijks herhaald, zodat door de zorgverzekeraar inzichtelijk kan worden gemaakt hoe de gezondheidswinst en substitutie op zorggroepniveau verlopen. De SEZ is een contract aangegaan met Zilveren Kruis met ingang van voor een initiële looptijd van 3 jaar. Jaarlijks zullen de behaalde resultaten op gezondheidswinst en substitutie worden geëvalueerd. Aan het einde van deze periode van 3 jaar zal worden besloten of de contractperiode wordt verlengd. 1.2 Begrippenlijst Cardiovasculair risicomanagement: diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding, bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Risicoprofiel: een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Risicoschatting: schatting van het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van de risicotabel hart- en vaatziekten van de NHG (tabel 4) aan de hand van het risicoprofiel van een patiënt. Hoofdbehandelaar: de behandelaar die CVRM-zorg levert. Het is belangrijk het hoofdbehandelaarschap op de juiste wijze vast te leggen, zie Paragraaf 5.5 Hoofdbehandelaarschap voor verdere toelichting. HIS: Huisarts Informatie Systeem zoals Promedico, Medicom, MicroHIS, TetraHIS, OmniHIS en MIRA. Het preselectiebestand: een Excelbestand met de gegevens van uw patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor de CVRM ketenzorg. Dit preselectiebestand is gebaseerd op gegevens uit uw HIS en wordt aangeleverd door het Kenniscentrum voor Ketenzorg. Het preselectiebestand is bedoeld om u te ondersteunen bij de selectie van uw patiënten. Zie Bijlage 1 Identificatie patiënten voor verdere toelichting. Nulmeting: de meting waarin voor elke huisartspraktijk alle patiënten die in aanmerking komen voor CVRM ketenzorg in kaart worden gebracht, verricht door Kenniscentrum voor Ketenzorg. Hierin worden ook de patiënten waarbij de hoofdbehandelaar de specialist is meegenomen. Deze (anonieme) nulmeting wordt bij het starten met de ketenzorg verricht en daarna volgt jaarlijks een vervolgmeting, zodat door de zorgverzekeraar inzichtelijk kan worden gemaakt hoe de gezondheidswinst en substitutie op zorggroepniveau verlopen. Declaratiebestand: het bestand dat wordt gebruikt voor declaratie van de patiënten in de keten. U dient dit bestand zelf te maken en in te dienen, zie voor instructies Paragraaf 7.3 Declaratie Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 5 van 40

6 2. Patiëntenpopulatie 2.1 Doelgroep De ketenzorg CVRM richt zich op patiënten die een sterk verhoogd risico op HVZ hebben (primaire preventie) en op patiënten die een HVZ ten gevolge van atherosclerose/atherotrombose hebben doorgemaakt (secundaire preventie). 2.2 Inclusiecriteria - Primaire preventie: patiënten zonder HVZ, van 40 tot en met 75 jaar, met een matig risico op HVZ (10-20% risico, geel) en 2 mild risicoverhogende factoren of één sterk risicoverhogende factor, of een hoog risico op HVZ ( 20% risico, rood), waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is (tabel 1). - Secundaire preventie: patiënten bekend met HVZ, vanaf 40 jaar, waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is (tabel 2). Tabel 1. Inclusiecriteria primaire preventie - patiënten zonder HVZ Ziektebeeld ICPC-code Risico Leeftijd Hypertensie (zonder orgaanschade) K86 20% (rood) of 10% tot 20% (geel) Hypertensie (met orgaanschade) K87 met 2 mild of 1 sterk risicoverhogende Vetstofwisselingsstoornis(sen) T93 factor 40 t/m 75 jaar Tabel 2. Inclusiecriteria secundaire preventie - patiënten met HVZ Ziektebeeld ICPC-code Leeftijd Angina pectoris K74 Acuut myocardinfarct K75 Andere/chronische ischemische hartziekte K76 TIA K89 Vanaf 40 Cerebraal Infarct K90.03 jaar Claudicatio intermittens K92.01 Aneurysma aorta K Exclusiecriteria - Patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) (deze patiënten vallen in de keten DM2). - Patiënten waarvan de specialist de hoofdbehandelaar is (deze patiënten worden wel meegenomen in de nulmeting en de jaarlijkse evaluatie door de zorgverzekeraar). - Patiënten die geen programmatische zorg ontvangen om (sociaal) medische redenen of zorg weigeren. Patiënten die buiten de inclusiecriteria vallen kunnen medisch gezien wel recht hebben op cardiovasculair risicomanagement, maar worden niet gedeclareerd in deze keten Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 6 van 40

7 2.4 De keten CVRM en de andere ketenzorgprogramma s CVRM en DM2 Indien een patiënt bekend is met DM2 kan deze patiënt niet worden geïncludeerd in de keten CVRM. Deze patiënt valt in de keten DM2, binnen deze keten wordt reeds CVRMzorg geleverd. Een patiënt met DM1 kan wel worden geïncludeerd in de keten CVRM, echter niet als de specialist (internist) hoofdbehandelaar is en dat is meestal het geval. CVRM en COPD Een patiënt kan tegelijkertijd aan de keten COPD en de keten CVRM deelnemen. 2.5 Verwachtte aantal patiënten in de keten Het aantal patiënten dat in de keten CVRM wordt geïncludeerd zal per praktijk verschillen afhankelijk van de praktijkpopulatie. Gemiddeld worden per normpraktijk (= 2168 patiënten) 130 patiënten in de keten geïncludeerd. Dit betreft gemiddeld 71 patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico op HVZ (primaire preventie) en 59 patiënten bekend met HVZ (secundaire preventie). Daarnaast zijn er per normpraktijk gemiddeld 29 patiënten met HVZ en 2 patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico op HVZ bekend die onder behandeling zijn van de specialist. Dit zijn patiënten die, indien zij worden terugverwezen naar de huisarts, in de keten kunnen worden geïncludeerd (substitutie). 3. Zorgproces Hieronder volgt een schematische weergave van het zorgproces. De onderdelen hiervan zullen in de volgende paragrafen worden toegelicht, zie de paragraafaanduiding links op de pagina Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 7 van 40

8 Stroomdiagram 1. Het zorgproces H3.1 Identificatie Patiënt reeds opgenomen in keten CVRM Secundaire preventie - patiënt met HVZ: - Angina pectoris (K74) - Acuut myocardinfarct (K75) - Andere/chronische ischemische hartziekte (K76) - TIA (K89) - Cerebraal infarct (K90.03) - Claudicatio intermittens (K92.01) - Aneurysma aorta (K99.01) Primaire preventie - patiënt zonder HVZ: - DM/reumatoïde artritis (DM2 valt in keten DM2) - SBD > 140 mmhg of hypertensie (K86/K87) - TC > 6,5 mmol/l of hypercholesterolemie (T93) - Antihypertensiva gebruik - Statine gebruik - Rokers 50 jaar - Belaste familieanamnese voor HVZ - Chronische nierschade H3.2 Diagnostiek Opstellen risicoprofiel: - Anamnese - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumonderzoek Opstellen risicoprofiel: - Anamnese - Lichamelijk onderzoek - Laboratoriumonderzoek Risico op (hernieuwde HVZ) = per definitie hoog Bereken risicoscore: - Gebruik risicotabel (tabel 4) - Indien antihypertensiva/statine: bereken het risico met terugwerkende kracht met: - Actuele leeftijd - Actuele rookstatus - Bloeddruk bij start antihypertensivum - TC/HDL-ratio bij start statine Rood = hoog risico 20%: Risicoscore vastleggen indien onbekend of toegenomen Geel = matig risico 10 tot 20% met risico verhogende factoren: Indien 1 sterk of 2 mild risicoverhogende factoren de risicoscore upgraden naar rood en vastleggen als rood Geel = matig risico 10 tot 20%: Risicoscore vastleggen indien onbekend of toegenomen (nooit downsizen van rood naar geel, eenmaal rood = altijd rood ) Groen = laag risico < 10%: Risicoscore vastleggen indien onbekend of toegenomen (nooit downsizen van rood of geel naar groen eenmaal rood = altijd rood ) Inclusie in keten indien: - Primaire preventie: leeftijd 40 t/m 75 jr - Secundaire preventie: leeftijd vanaf 40 jr - Hoofdbehandelaar huisarts - Geen DM2 - Geen zorgweigeraar of andere reden dat patiënt geen programmatische zorg ontvangt H3.5 Behandeling en begeleiding Primaire preventie - patiënt zonder HVZ: - Leefstijladviezen en begeleiding - Antihypertensiva bij SBD > 140 mmhg (80+ jaar > 160 mmhg) - Statines bij LDL > 2,5 mmol/l of TC/HDL-ratio > 8 Secundaire preventie - patiënt met HVZ: - Afhankelijk van HVZ, zie hoofdtekst Antihypertensiva en/of statines bij SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ Leefstijladviezen en begeleiding Leefstijladviezen indien aanleiding H3.6 Follow up - Controles en laboratoriumonderzoek afhankelijk van onderliggend lijden/ behandeling - Tenminste 1x per jaar controle - Volledig risicoprofiel elke 3-5 jaar - Tenminste 1x per jaar controle - Volledig risicoprofiel elke 3-5 jaar - Indien SBD > 140 mmhg jaarlijks bloeddrukcontrole - Volledig risicoprofiel elke 3-5 jaar Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 8 van 40

9 3.1 Identificatie CVRM start met de identificatie van patiënten met een (mogelijk) verhoogd risico op HVZ. Dit zijn in de praktijk bekende patiënten, waarbij het bekend of waarschijnlijk is dat zij een hoog risico hebben op HVZ (stroomdiagram 2), en nieuwe patiënten die instromen door casefinding tijdens het spreekuur, via dossieronderzoek op risicofactoren of het preventieconsult (stroomdiagram 3). Stroomdiagram 2. Identificatie bekende patiënten in het kort 4 Bekende patiënten Patiënten identificeren: preselectiebestand Kenniscentrum voor Ketenzorg of selectie HIS door huisartsenpraktijk (zie bijlage 1) Controleren: risicoprofiel compleet? ja Risicoprofiel > 1 jaar oud ja Risicoprofiel actualiseren*: - Jaarlijks: beperkt risicoprofiel (zonder of beperkt lab) - Elke 3-5 jaar: volledig risicoprofiel (zie paragraaf Opstellen risicoprofiel en 3.6 Follow-up) nee nee Risicoprofiel opstellen of completeren* (zie paragraaf Opstellen risicoprofiel) Datum controleafspraak vastleggen *Voor de patiënten zonder HVZ dient de risicoscore NIET opnieuw in het HIS te worden vastgelegd als deze reeds bekend is en lager is geworden door bijvoorbeeld behandeling (onder het motto niet downsizen, wel upgraden ). Zie ook Paragraaf Risicoschatting. 4 Gebaseerd op Den Boer Protocollair CVRM 2013/2016 blz Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 9 van 40

10 Stroomdiagram 3. Identificatie nieuwe patiënten in het kort 4 Case finding Herkennen mogelijk verhoogd risico tijdens spreekuur Nieuwe patiënten Preventieconsult Zie PraktijkWijzer PreventieConsult Module cardiometabool risico NHG (aan te schaffen via NHG) Via HIS Dossieronderzoek op risicofactoren (zie bijlage 1) Bij de volgende groepen patiënten wordt een risicoprofiel opgesteld 5 : - alle patiënten met HVZ, diabetes mellitus of reumatoïde artritis; - SBD > 140 mmhg; - TC > 6,5 mmol/l; - rokers 50 jaar; - antihypertensiva of statinegebruik; - een belaste familieanamnese voor HVZ; bij allochtone bevolkingsgroepen extra aandacht (met name Hindoestanen); - chronische nierschade (leeftijd < 65 jaar: egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ; leeftijd 65 jaar: egfr < 45 ml/min/1,73 m 2, en/of (micro)albuminurie); - aanleiding kan ook zijn: de wens van de patiënt, klachten, overgewicht of adipositas en (post)menopauze (bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals zwangerschapsdiabetes, hypertensie en pre-eclampsie). Preselectie HIS door Kenniscentrum voor Ketenzorg of huisartsenpraktijk Het Kenniscentrum voor Ketenzorg biedt de huisartsenpraktijk een preselectie van patiënten uit het HIS aan. Deze preselectie kunt u gebruiken bij de identificatie van uw patiënten bij het starten met de ketenzorg. Tevens kunt u zelf op basis van selectieparameters een selectie maken uit uw HIS. In beide gevallen dient deze selectie handmatig te worden nagelopen. Zie bijlage 1 voor een handleiding omtrent de identificatie van patiënten en het preselectiebestand. 3.2 Diagnostiek Hieronder volgt een richtlijn voor de te verrichten diagnostiek binnen de ketenzorg CVRM. Per patiënt dient door de betrokken zorgverlener te worden afgewogen welke diagnostiek nodig is en wanneer. Afspraken hierover kunnen per praktijk verschillen Opstellen risicoprofiel Allereerst dient een risicoprofiel te worden opgesteld of gecompleteerd. Het risicoprofiel is een overzicht van verschillende risicofactoren, zie tabel 3. 5 Bron: NHG-Standaard CVRM Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 10 van 40

11 Tabel 3. Risicofactoren in risicoprofiel 6 Risicofactor Anamnese Leeftijd Geslacht Roken (in pakjaren) Familieanamnese HVZ Voeding (o.a. gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (in eenheden/dag) Lichamelijke activiteit Medische cardiovasculaire voorgeschiedenis Medicatiegebruik Lichamelijk onderzoek Lengte Gewicht BMI (berekend) Meet eventueel middelomtrek bij BMI rond 30 kg/m2 (Systolische) Bloeddruk* Laboratorium onderzoek (Nuchter) Glucose Lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden) (nuchter)** Serumcreatinine (egfr) *Meet de bloeddruk 2 keer en bereken het gemiddelde; herhaal de metingen bij grensgevallen. Meet tijdens het eerste consult aan beide armen en daarna alleen aan de arm met de hoogste SBD. Voor de risicoschatting wordt uitgegaan van de spreekkamerbloeddrukmeting. Zie bijlage 2 voor het Protocol Bloeddruk meten uit Protocollair CVRM editie Op korte termijn volgt hiervan een gereviseerde versie. **Voor de risicoschatting is alleen de TC/HDL-ratio nodig. Voor een eerste inventarisatie van het risico heeft afname van nuchter bloed voordelen: een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen Risicoschatting Na het opstellen van het risicoprofiel dient een risicoschatting gemaakt te worden. De indeling in risicogroepen 7 - laag risico (<10% risico, groene vlakken); - matig risico (10-20% risico, gele vlakken); - hoog risico ( 20% risico, rode vlakken). Patiënten met HVZ 7 Patiënten met een HVZ hebben per definitie een hoog risico (risicotabel niet van toepassing). 6 Conform NHG-Standaard CVRM 2012 en Zorgstandaard CVRM Bron: NHG-Standaard CVRM Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 11 van 40

12 Patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico op HVZ 7 Bereken het absolute 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ met behulp van de risicotabel (tabel 4). Tel bij patiënten met diabetes mellitus (DM) of reumatoïde artritis (RA) 15 jaar bij de actuele leeftijd op (patiënten met DM2 vallen niet in de keten CVRM maar in de keten DM2). Let op bij het berekenen van de risicoscore (primaire preventie patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico op HVZ): - Risico met terugwerkende kracht berekenen: Om te bepalen of een patiënt zonder HVZ, die reeds met medicatie wordt behandeld, voldoet aan de inclusiecriteria dient het risico met terugwerkende kracht te worden berekend. Door het gebruik van de hoogst gemeten systolische bloeddruk (uitschieters buiten beschouwing gelaten), de hoogst gemeten TC/HDL-ratio, de huidige leeftijd en de huidige rookstatus, kunt u een indicatie verkrijgen van het huidige risico als uw patiënt niet behandeld was. Hierbij wordt er vanuit praktisch oogpunt vanuit gegaan dat deze patiënt zijn oude risicoscore weer opnieuw behaalt als gestopt zou worden met medicatie. De hoogst gemeten systolische bloeddruk en de hoogst gemeten TC/HDL-ratio kunt u terugvinden in uw HIS of in het preselectiebestand (zie bijlage 1). - Meetwaarde rookstatus : De rookstatus verandert in voorheen als een roker een half jaar gestopt is met roken. Als de rookstatus voorheen is, berekent u het risico als een niet-roker. Uiteraard kunt u als zorgverlener inschatten of dit juist is op individueel niveau, bijvoorbeeld bij een hoog terugval risico of veel pakjaren. - Geel met risicofactoren wordt rood : Bij een patiënt met een gele risicoscore en één sterk risicoverhogende factor of twee mild risicoverhogende factoren dient het risico te worden geupgrade naar rood. Bij deze patiënt wordt het risico vastgelegd als rood in het HIS. - Handige website: Een handige website om het risico te berekenen is Bij de berekening van de grafieken maakt deze website gebruik van de SCORE-risicofunctie zoals vermeld in de NHG-standaard 'Cardiovasculair risicomanagement jan. 2012'. - Handige app: De afdeling Vasculaire Geneeskunde van het UMC Utrecht heeft een app ontwikkeld waarin u gemakkelijk het risico per patiënt kunt berekenen. U kunt de app vinden in de Apple App-store door te zoeken naar CVRM, of In de Google Play Store vindt u de app door te zoeken naar risicotabel of via Let op bij het vastleggen van de risicoscore (primaire preventie patiënten zonder HVZ met een verhoogd risico op HVZ): - Eenmaal rood = altijd rood, wel upgraden - niet downsizen: De risicoscore wordt op het moment van inclusie in de keten vastgelegd in het HIS (Medicom: RISICOCVRM, andere HISsen: RH12), als deze onbekend is of toegenomen. Zie hierboven aanwijzingen bij de berekening van deze risicoscore. Bij de nulmeting en vervolgmetingen worden de patiënten geselecteerd op basis van de laatst ingevoerde risicoscore die in uw HIS is vastgelegd. Dit betekent dat u alleen de risicoscore opnieuw mag vastleggen als deze hoger is geworden (bijvoorbeeld van geel naar rood), maar nooit als deze is verlaagd door verandering van de risicofactoren of door behandeling (wel upgraden, niet downsizen ). Medicomgebruikers: De risicoscore dient te worden vastgelegd in de meetwaarde RISICOCVRM. De meetwaarde RISICOCVRM dient voor de keten patiënten (zonder HVZ) altijd op rood te blijven staan. De kleur van het stoplicht is daarentegen variabel en kan veranderen n.a.v. de gegevens die u in het protocol invoert Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 12 van 40

13 Tabel 4. Risicotabel Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 13 van 40

14 Tabel 5. Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% 8 eerstegraadsfamilielid met premature HVZ lichamelijke activiteit niet risicoverhogend mild risicoverhogend sterk risicoverhogend geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 HVZ = hart- en vaatziekten; BMI = body-mass index; egfr = estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk = week. Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en micro-albuminurie ook als sterk risicoverhogende factoren; bij patiënten met RA is een sterke ziekteactiviteit een sterk risicoverhogende factor. Toelichting bij gebruik tabel: - geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; - 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. 3.3 Vervolgdiagnostiek Vervolgdiagnostiek bij afwijkende bevindingen Zie stroomdiagram 4. 8 Conform NHG-Standaard CVRM Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 14 van 40

15 Stroomdiagram 4. Vervolgdiagnostiek bij afwijkende bevindingen 9 SBD > 140 mmhg (bij 80+ jaar > 160 mmhg) SBD > 200 mmhg ja Overleg met huisarts i.v.m. onderzoek hypertensieve crise nee SBD 200 mmhg maar sterke stijging in korte tijd ja Overleg met huisarts i.v.m. onderzoek hypertensieve crise nee SBD > 180 mmhg ja Overleg met huisarts over tempo diagnostiek nee Verschijnselen orgaanschade* ja Overleg met huisarts i.v.m. onderzoek hypertensieve crise nee Normale hypertensie diagnostiek** *Mogelijke aanwijzingen voor orgaanschade: hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken, dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen, veranderde gemoedstoestand, verlaagd bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen, verwardheid, convulsies, tekenen van hartfalen (hoesten, moeheid, gezwollen onderbenen of enkels, gewichtstoename en benauwdheid bij platliggen). ** Normaal gesproken zijn zes metingen verspreid over drie consulten (twee metingen per consult) voldoende om de diagnose te stellen. Zie bijlage 2 voor het Protocol Bloeddruk meten uit Protocollair CVRM 2013, op korte termijn volgt hiervan een gereviseerde versie. 9 Gebaseerd op: Den Boer Protocollair CVRM 2013 en 2016, H7 en H8 en NHG-Standaard CVRM Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 15 van 40

16 Stroomdiagram 4. Vervolgdiagnostiek bij afwijkende bevindingen (vervolg) 1011 Nuchtere glucose 6,1 mmol/l of niet-nuchtere glucose 7,8 mmol/l Diabetes diagnostiek 2 nuchtere plasmaglucosewaarden 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen plasmaglucosewaarde 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie Stel diagnose DM Zie voor beleid NHG-Standaard DM2 nuchtere plasmaglucosewaarde 6,1 en < 7,0 of niet nuchtere plasmaglucosewaarde 7,8 en < 11,1 Na 3 mnd nuchtere glucose herhalen egfr < 60ml/min (<65 jaar) of egfr < 45 ml/min ( 65 jaar) Bepaal (micro)albumine in urineportie Zie bij verminderde nierfunctie of microalbuminurie 11 LTA Chronische nierschade TC > 8 mmol/l LDL > 5 mmol/l HVZ < 60 jaar Arcus lipoïdes < 45 jaar Peesxanthomen 1 e graads familielid met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ < 65 jaar Overweeg familiaire hypercholesterolemie Zie voor diagnostiek en behandeling NHG- Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie Hypertriglyceridemie > 10 mmol/l Verlaging triglyceridegehalte is geïndiceerd vanwege het risico op pancreatitis. Overleg evt. met internist 10 Conform NHG-Standaard CVRM 2012, NHG-Standaard DM2, Den Boer Protocollair CVRM 2013 en 2016 H8 11 Micro-albuminurie: 20 tot 200 mg albumine/l urine of 2,5 tot 25 mg (mannen) / 3,5 tot 35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine in een willekeurige portie urine of 30 tot 300 mg albumine in 24-uurs urine Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 16 van 40

17 Handige links - NHG Standaard Diabetes Mellitus Type Protocol SEZ Zorggroep DM2 op - Landelijke Transmurale Afspraken chronische nierschade, NHG - NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie nostiek_en_behandeling_van_familiaire_hypercholesterolemie.pdf 3.4 Zorgplan Idealiter wordt voor iedere patiënt een individueel zorgplan opgesteld. In een individueel zorgplan wordt beschreven welke afspraken er gemaakt zijn tussen de patiënt en de zorgverlener. Het individueel zorgplan kan vele vormen hebben (zie verwijzingen naar achtergrondinformatie hieronder), maar wordt helaas nog slecht ondersteund door de bestaande HIS en. De zorggroep laat de keuze hoe een individueel zorgplan te gebruiken aan de huisartsenpraktijk. Minimaal moeten t.a.v. het beleid per patiënt de streefwaarden/doelen en behandelafspraken in het HIS worden vastgelegd. Het doel van het individueel zorgplan is dat door het gebruik hiervan de patiënt inzicht krijgt in het ziekteproces, dat het zelfmanagementvaardigheden versterkt en dat het de patiënt stimuleert tot het vervullen van een sleutelrol in het monitoren van het verloop van het eigen ziekteproces passend bij zijn/haar mogelijkheden en wensen. Het individueel zorgplan bevat de volgende onderdelen: - het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek); - de hoogte van het risico op HVZ; - de zorgbehoefte en de doelen (persoonlijke doelen, gezondheids- en levensdoelen) van de patiënt; - de behandeling(en); - de taken van de patiënt en de zorgverlener, ook ten aanzien van zelfmanagement (ondersteuning); - het aanspreekpunt voor de patiënt (de centrale zorgverlener); - het controleschema, wijze van contact (telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken die gemaakt zijn. Handige documenten met achtergrond en praktische informatie over het individueel zorgplan: - Bijlage 19: Voorbeeld van een zorgplan. In Protocollair CVRM editie 2016 en via van_een_zorgplan_feb13.pdf. - Hoofdstuk 4.3 Het individueel zorgplan hart- en vaatziekten. Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement 2013 ( - Zorgplan Vitale Vaten door de Hart & Vaatgroep ( - Aan de slag met het individueel zorgplan voor vasculair risicomanagement. Een praktische handreiking voor teams. Vitals, Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 17 van 40

18 3.5 Behandeling en begeleiding 12 De behandeling en begeleiding kan bestaan uit leefstijladviezen, leefstijlbegeleiding en medicamenteuze behandeling. De inhoud van de behandeling en begeleiding wordt afgestemd op de aanwezigheid van een HVZ, op de hoogte van het risico op HVZ, op de mate waarin de risicofactoren te veranderen zijn, én op de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Een goed gemotiveerde keuze maken is van belang omdat preventie van HVZ alleen bij langdurige therapietrouw effectief is. In het algemeen is de streefwaarde voor de SBD 140 mmhg (bij 80-plussers mmhg) en de streefwaarde voor LDL 2,5 mmol/l Niet-medicamenteuze behandeling Iedereen bij wie sprake is van modificeerbare risicofactoren, krijgt de volgende leefstijladvisering ter verlaging van het risico op HVZ: - Niet roken. Aanbevolen wordt het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. - Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. - Gezond eten, waarbij wordt aanbevolen volgens een meer plantaardig en minder dierlijk voedingspatroon te eten 13 : o Eet dagelijks ten minste 200 gram groente en ten minste 200 gram fruit. o Eet dagelijks ten minste 90 gram bruin brood, volkorenbrood of andere volkorenproducten. o Eet wekelijks peulvruchten. o Eet ten minste 15 gram ongezouten noten per dag. o Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt. o Eet een keer per week vis, bij voorkeur vette vis. o Drink dagelijks drie koppen thee. o Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten. o Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- en braadvet en plantaardige oliën. o Vervang ongefilterde door gefilterde koffie. o Beperk de consumptie van rood vlees en met name bewerkt vlees. o Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken. o Drink geen alcohol of in ieder geval niet meer dan één glas per dag. o o Beperk de inname van keukenzout tot maximaal 6 gram per dag. Het gebruik van voedingsstofsupplementen is niet nodig, behalve voor mensen die tot een specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt. - Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI 25 kg/m 2 bij personen tot 70 jaar. Bij ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig en een BMI 30 kg/m 2 acceptabel. - Tracht stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren. Bespreek met de patiënt dat stressfactoren het risico op HVZ kunnen vergroten. Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken. - Intensieve begeleiding vergroot de effectiviteit van leefstijladvisering, denk aan: ondersteuning bij zelfmanagement en shared decision making, motivational interviewing en gecombineerde leefstijlinterventies die zijn gericht op voeding, bewegen en gedragsverandering. 12 Conform NHG-Standaard CVRM Conform Richtlijnen goede voeding Nb. in de NHG-Standaard staan nog de oude richtlijnen vermeld Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 18 van 40

19 - Verwijs gemotiveerde patiënten door naar diëtisten (gecontracteerd, 4 uur/jaar vergoed in de keten CVRM), stoppen-met-roken-programma s (in de huisartsenpraktijk vanuit de keten gefinancierd één keer per jaar), (hart-, vaat- en long-) fysiotherapeuten, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen Medicamenteuze behandeling Patiënten zonder HVZ, DM of RA - Antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: o 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l; o 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 5); o SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80-plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg). - Antihypertensiva: zie tabel 6 en 7 voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities. - Statines: zie tabel 8 voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig. Patiënten met DM of RA - Indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven). - Bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (tabel 5) (patiënten met DM2 vallen niet in de keten CVRM maar in de keten DM2). - Bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (tabel 5). Patiënten met HVZ - Acetylsalicylzuur 1 dd mg: o na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg; o bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken); o bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat. - Antihypertensiva: o bij SBD > 140 mmhg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 6 en 7); o bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk; o na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk; o na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg. - Statines: o o bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 8 voor stappenplan; bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 19 van 40

20 Tabel 6. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar Stap 1 Thiazidediureticum of calciumantagonist Stap 2 * Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet Stap 3 * Combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist Stap 4 * Overweeg therapieresistente hypertensie (zie NHG standaard CVRM) * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Tabel 7. Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) Jonge leeftijd (< 50 jaar) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist Oudere leeftijd (> 70 jaar) diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebel-hoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie Chronisch, stabiel hartfalen 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker Chronische nierschade ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) (inclusief microalbuminurie) DM 1. thiazidediureticum (zonder microalbuminurie) 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist Atriumfibrilleren bètablokker Astma/COPD diureticum Negroïde afkomst 1. calciumantagonist of diureticum 2. calciumantagonist én diureticum Tabel 8. Stappenplan statinetherapie Stap 1 Start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) Stap 2 * Switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) Stap 3 * Verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d Stap 4 * Bij niet bereiken van LDL-streefwaarde: zie NHG-standaard CVRM * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 20 van 40

21 3.6 Follow-up 14 Voor een blijvend effect van (niet)medicamenteuze behandeling is een duidelijk controlebeleid belangrijk. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt. Algemeen - Informeer bij elk contact naar (niet-)medicamenteuze therapietrouw. - Bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress. Hou hierbij rekening met de wensen van de patiënt. - Na instelling van de behandeling is minimaal jaarlijkse evaluatie van de therapie gewenst en afname van een beperkt risicoprofiel (= risicoprofiel zonder lab of met enkele specifieke bepalingen). - Volledig risicoprofiel elke 3-5 jaar afnemen - Bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie. Controle bloeddruk / antihypertensiva - Bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks. - Bepaal bij gebruik antihypertensiva jaarlijks (micro)-albuminurie. - Bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACEremmer of ARB: o na starten en bij elke aanpassing van dosering: na dagen; o o bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks; bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade ( - Bij hypokaliëmie zijn thiaziden gecontraïndiceerd als monotherapie. Indien gekozen wordt voor een niet-kaliumsparend diureticum, wordt na 2 weken het serumkaliumgehalte gecontroleerd. Bij een kaliumgehalte < 3,5 mmol/l moet onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht. - Bij een verlaagde egfr moet het effect van de behandeling op het serumcreatinine- en kaliumgehalte na 2 weken worden gecontroleerd. Ook op langere termijn en bij acute verstoringen van de gezondheid dienen het serumcreatinine- en kaliumgehalte te worden gecontroleerd. Controle lipiden - Bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks tot de streefwaarde is bereikt. Na het bereiken van de streefwaarde wordt het beleid jaarlijks geëvalueerd. Controle van de lipiden is daarna alleen nodig bij LDL-verhogende aandoeningen, met name hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie, bij ontwikkeling van DM, belangrijke veranderingen van leefstijl en bij postmenopauzale vrouwen die zwangerschapscomplicaties zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie hebben doorgemaakt. In de praktijk zijn redenen om toch jaarlijks een LDL-bepaling te doen nadat de streefwaarde is bereikt zowel het controleren als het stimuleren van de therapietrouw. - Bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen. 14 Conform Den Boer Protocollair CVRM 2013 en 2016 H11 en H12 en NHG-Standaard CVRM Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 21 van 40

22 Controle glucose - Bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar aangezien patiënten met een verhoogd risico op HVZ eveneens een verhoogd risico hebben op DM. Verwijzing - Verwijs naar internist bij: o (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed; o (vermoeden) secundaire hypertensie. - Overweeg verwijzing bij: o sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch geneticus; o therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ; o niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ. 4. Organisatiestructuur 4.1 Spreekuur De intensieve en stabiele behandelfase In de behandeling worden twee verschillende fases onderscheiden, namelijk de intensieve en de stabiele behandelfase. In de intensieve behandelfase krijgt de patiënt intensieve begeleiding bij het aanpassen van de leefstijl en het bijstellen van de medicatie. De intensieve behandelfase eindigt als de patiënt de streefwaarden en de belangrijkste behandeldoelen heeft bereikt. In de stabiele behandelfase is de patiënt ingesteld op medicatie en heeft de (eventueel aangepaste) streefwaarden bereikt, samen met de patiënt wordt het vervolgbeleid bepaald. In de praktijk zullen deze fases elkaar soms afwisselen bijvoorbeeld als een stabiele patiënt met hypertensie ontregelt of als een patiënt gemotiveerd geraakt is te stoppen met roken onder begeleiding van de POH. Voor informatie over de doelen van de consulten, de consultfrequentie en de duur van de consulten zie onderstaand tabel 9 en 10. Tabel 9. Doelen consult en consultfrequentie o Behandelfase o Doelen consult o Consultfrequentie o Intensieve behandelfase - Zo veel mogelijk verlagen van het risico via leefstijlaanpassing en medicamenteuze behandeling - Gemiddeld minimaal 4-6 consulten, afhankelijk van gestelde doelen, behoefte begeleiding en hoe instelling - Bewaken van de medicatieveiligheid medicamenteuze behandeling verloopt - Bevorderen van zelfmanagement o Stabiele behandelfase - Controleren van de (medicamenteuze) behandeling - Controleren van het risicoprofiel: zijn de risicofactoren veranderd? - Ondersteunen van het volhouden van leefstijlveranderingen - Eventueel starten van nieuwe (leefstijl)interventies - Gemiddeld 1 tot 2 per jaar Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 22 van 40

23 Tabel 10. Gemiddelde duur van het consult o Consulttype o Gemiddelde duur o Opstellen risicoprofiel en risicoschatting o 30 min o Evaluatie / opstellen behandelplan (+ evt. o 30 min (+15 min) instellen medicatie door huisarts) o Vervolgconsult o min o Jaarcontrole o 30 min Structuur en inhoud consult Voor de structuur en inhoud van het consult kan in beide behandelfases onderstaande als leidraad worden gebruikt. U kunt onderstaande in uitgebreide versie ook terugvinden op - Het contact voorbereiden: o Bloedonderzoek (indien nodig). o Vragenlijst door patiënt laten invullen (optioneel, bijvoorbeeld thuis toesturen). o Aan de hand van gestelde streefdoelen (risicoprofiel en individueel zorgplan) agenda consult bepalen. - De inhoud van het contact bepalen: o Samen met patiënt besluiten welke specifieke vragen aandacht krijgen. - Metingen doen: o Bloeddruk, pols, BMI (evt. middelomtrek). - Medicamenteuze behandeling: o Gebruik medicatie en problemen bij medicatiegebruik nagaan (therapietrouw, belemmeringen, bijwerkingen, vragen). o Kennis medicatie zo nodig op peil brengen ( of /cholesterol). o Medicatie zo nodig aanpassen. - Gezonde leefstijl bevorderen: o Aangrijpingspunten en motivatie voor leefstijlverandering nagaan. o Gebruik motiverende gespreksvoering om veranderingsbereidheid te vergroten. o Evt. begeleiding stoppen met roken m.b.v. stoppen-met-roken-programma s. o Evt. begeleiding meer bewegen m.b.v. fysiotherapeut of leefstijlcoach. o Evt. begeleiding afvallen m.b.v. diëtist of leefstijlcoach. o Evt. begeleiding gezond voedingspatroon m.b.v. diëtist of leefstijlcoach. - Zelfmanagementondersteuning: o Signaleren van problemen en ondersteunen zelfmanagement. - Voorlichting en instructie: o In overleg met patiënt voorlichting geven of voorlichtingsmateriaal meegeven ( o Onderwerpen die in vorige stappen niet aan de orde kwamen behandelen. - Evalueren en vervolgafspraken: o Samenvatten consult. o Doelen en uit te voeren acties bespreken en noteren (HIS/individueel zorgplan). o Zo nodig doorverwijzen naar andere zorgverleners. o Gegevens in HIS noteren en vervolgafspraak maken Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 23 van 40

24 Afspraken en oproepsysteem Het te gebruiken systeem voor het inplannen van afspraken en oproepen van patiënten is afhankelijk van de praktijkvoering. Duidelijk beleid omtrent oproepen en herinneren van patiënten is belangrijk omdat een deel van de patiënten laagfrequent in zorg is en de motivatie soms laag is, wat de kans groter maakt dat ze niet verschijnen op hun afspraak. In Protocollair CVRM wordt hier in Hoofdstuk 3 Vervolgafspraken: vastleggen, bewaken en oproepen aandacht aan besteed en vindt u handige voorbeelden van een vragenlijst, oproepbrief, herinneringsbrief etc. Hieronder in het kort waar u aan kunt denken bij het uitwerken van uw afspraken en oproepsysteem met voorbeelden. - Wie is verantwoordelijk voor het oproepen van patiënten (meestal assistenten, soms POH)? - Wie is verantwoordelijk voor het inplannen van afspraken (meestal assistenten)? - Een oproepbrief en herinneringsbrief maken. - De jaarcontrole: o De patiënt oproepen (bijvoorbeeld in de geboortemaand, of aan de hand van datum laatste consult + 1 jaar m.b.v. een patiëntenlijst) of na het o consult direct een nieuwe afspraak inplannen. De informatie in de oproepbrief: Afspraak reeds vermelden in oproepbrief of aan de patiënt vragen zelf een afspraak in te plannen. Evt. vragenlijst om vooraf in te vullen. Evt. labformulier meesturen of indien bij de huisartsenpraktijk een prikpunt aanwezig is aan de patiënt vragen het labformulier bij de balie op te halen en direct een afspraak in te plannen voor +/- 1 week later. Geef duidelijke instructies, bijvoorbeeld over het nuchter prikken van bloedonderzoek. - Signaleringssysteem/oproepsysteem: maak inzichtelijk welke patiënten wanneer op het CVRM spreekuur (hadden) moeten komen en wanneer zij voor het laatst zijn geweest door middel van bijvoorbeeld: o Een Excelbestand geëxporteerd uit uw HIS (CVRM patiëntenlijst of chronische patiëntenlijst) die 1x per maand wordt gecontroleerd. o Oproepsysteem/signaleringsmogelijkheden in uw HIS. o Een kaartenbak, waarin de patiënten per oproepperiode worden gesorteerd. - Wie doet wat als een patiënt niet komt opdagen (hoe vaak herinneringsbrief per post of telefonisch nabellen) en wanneer is de patiënt een zorgmijder? Opzet spreekuur De opzet van het spreekuur is afhankelijk van het aantal patiënten, de beschikbaarheid van de huisarts, praktijkondersteuner en assistent(e) en de onderlinge taakverdeling. Minimumeis is dat er gestructureerde zorg plaatsvindt met behulp van een apart spreekuur bij de POH. Denkt u aan onderstaande zaken bij het opzetten danwel herinrichten van uw spreekuur. Zie eventueel ook Protocollair CVRM bijlage 2: Checklist Categoraal spreekuur. - Bereken het aantal patiënten ketenzorg CVRM (en het aantal CVRM patiënten buiten de keten). Maak hierbij desgewenst onderscheid in doelgroepen (zoals patiënten met HVZ, hypertensie, hypercholesterolemie). - Bereken gemiddelde controlefrequentie per (soort) patiënt (zie ook tabel 9). - Bereken gemiddelde tijd per patiënt / consulttype (zie ook tabel 10). - Bereken gemiddelde spreekuurtijd per week per huisarts/poh Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 24 van 40

25 - Taakverdeling huisarts en POH: o Wanneer verwijst de huisarts naar de POH en andersom? o Het opstellen van het risicoprofiel en de risicoschatting is doorgaans taak van de POH. o Is het opstellen van het behandelplan de taak van de huisarts of van de POH? De zorggroep adviseert hierbij het uitgangspunt uit Protocollair CVRM te volgen: de POH kan de verschillende behandelingsmogelijkheden doornemen met de patiënt en zijn eventuele vragen beantwoorden, de keuze voor een interventie en het opstellen van een behandelingsplan zijn taken van de huisarts. o Jaarcontrole door de huisarts of de POH? o Welke patiënten worden door de huisarts begeleid (bijvoorbeeld patiënten met veel co-morbiditeit of polyfarmacie) en wie besluit dit? o Voor welke expertise van de POH moet naar de POH worden doorverwezen (zoals stoppen-met-roken of expertise in andere leefstijlcoaching)? - De rol en taak van de praktijkassistent(e). - Overleg POH (en assistent(e)) met huisarts: o Structureel overleg is in het ketentarief opgenomen. o Hoe vindt ad-hoc overleg plaats? o Wanneer schakelt de POH (direct) de huisarts in (bijv. bij afwijkende bloeddrukwaardes, hoge bloeddruk, co-morbiditeit, bijwerkingen)? o Aanwezigheid van de huisarts tijdens het spreekuur van de POH. o Inplannen structureel overleg over patiënten. o Inplannen structureel overleg over beleidsvoering. o Inplannen eventueel multidisciplinair overleg (met bijvoorbeeld betrokken diëtisten, fysiotherapeuten, apotheker, specialist) - Wanneer en door wie vindt beoordeling van laboratoriumuitslagen plaats en hoe vindt terugkoppeling over beoordeling aan POH plaats (idealiter via HIS, indien dit niet kan bijvoorbeeld via print van labuitslagen in postvak huisarts/poh)? - Afspraken over starten en wijzigen medicatie (rekening houdend met wet BIG). - Waarborgen van expertise / kwaliteit: o o Indien de POH een groot deel van de controles op zich neemt, hoe houdt de huisarts voldoende expertise? Wordt de patiënt bijvoorbeeld minimaal 1x per jaar door de huisarts gezien? Inschatten en inplannen welke scholing voor huisarts, POH en assistent(e) nodig zijn. Het is van belang dat de POH/assistente voldoende scholing heeft gehad en zich bekwaam voelt in zijn/haar taak en verantwoordelijkheden - Wie is aanspreekpunt voor de patiënt en hoe zorg je dat dit duidelijk is voor de patiënt (huisarts / POH)? - Uniforme afspraken over registratie consult, bijv. protocol/onderzoek in HIS aanmaken en afspraken formuleren hoe deze te gebruiken (zie ook paragraaf 4.2 Registratie HIS) - Basisbenodigdheden: locatie spreekuur, benodigde materialen. Informeren en toestemming van de patiënt Voor het informeren van uw patiënten over het CVRM spreekuur kunt u de voorbeeld toestemmingsbrief ketenzorg CVRM van de SEZ gebruiken. In deze brief wordt naast uitleg over het CVRM spreekuur ook toestemming gevraagd aan de patiënt voor het uitwisselen van (geanonimiseerde) gegevens met derden. U vindt de brief op Richtlijn CVRM SEZ mei 2016 Pagina 25 van 40