Zorgprogramma Cardio Vasculair RisicoManagement. Syntein

Transcriptie

1 Zorgprogramma Cardio Vasculair RisicoManagement Syntein Kerngroep CVRM Maarten van de Horst Jaap Jan Rijn Guido Vermeulen Rieky van der Zanden Betsie Linsen-Lemmen Hans Vlek Corné van Asten René Hendriks versie

2 Inhoudsopgave Pagina Deel 1 Het zorgprogramma Cardio Vasculair Risico Management Hoofdstuk 1. Algemeen 1.1 Inleiding Inhoud programma 1.3 Zorginhoud 1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 2. Het Zorgprogramma Doelgroep 2.2 Doelstelling 2.3 Structuur van het programma Fasen in het zorgprogramma 10 Fase 1 Identificatie, oproepen en stellen resp. verifiëren van de diagnose Fase 2 Onderzoek: Risicoprofilering en Risicoschatting Fase 3 Behandeling 12 Fase 4 Controle en follow up Routing patiënt en taakverdeling huisarts en POH 17 Hoofdstuk 3 Zelfmanagement, het Individuele ZorgPlan en patiëntenparticipatie 20 Hoofdstuk 4 Taken en verantwoordelijkheden zorgverleners 22 Hoofdstuk 5 Samenwerking 1 e en 2 e lijn 25 Hoofdstuk 6 Randvoorwaarden: organisatie en ICT 30 Hoofdstuk 7 Prestatie indicatoren 31 Hoofdstuk 8 Samenstelling werkgroep 33 Deel 2 Modules en Werkprotocollen 34 Stroomschema s Routing patiënt 34 Hoofdstuk 1. Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op hart- en vaatziekte 35 Fase 1 Opsporen: case finding en searches Bijlage 1.1 Vragenlijst ter voorbereiding van een controlebezoek aan het spreekuur voor cardio vasculair risicomanagement voor patiënten met hart- en vaatziekten 38 Bijlage 1.2 Berekening groepsgrootte patiënten die in aanmerking komen voor CVRM-programma 40 Hoofdstuk 2 Risicoprofilering en - inschatting 42 Hoofdstuk 3 Behandeling Individueel Zorg/behandelplan: IZP Stages of Change Niet medicamenteuze behandeling: leefstijladvisering Optionele module stoppen met roken Module Gecombineerde Leefstijl Interventie Medicamenteuze behandeling 56 Hoofdstuk 4. Controle en follow up 61-2-

3 Deel 1 Het zorgprogramma Cardio vasculair risicomanagement Hoofdstuk 1. Algemeen 1.1 Inleiding Het zorgprogramma Cardio vasculair risicomanagement (CVRM) ligt voor dat werd ontwikkeld door een multidisciplinair samengestelde werkgroep CVRM (samenstelling zie hoofdstuk 9). Dit programma is gebaseerd op de Zorgstandaard Cardio vasculair risicomanagement die door het Platform Vitale Vaten is ontwikkeld. Daarnaast is met name de NHG standaard cardiovasculair risicomanagement 1 e herziening een belangrijke onderlegger 1. Dit programma heeft betrekking op de zorg voor mensen die al een vaatevent doormaakten als ook op de mensen met een verhoogd risico op een vasculaire aandoening waaronder mensen met diabetes mellitus en mensen met reumatoïde arthritis. Het geeft de zorg weer die wordt verleend door de diverse zorgverleners in het traject van vroegtijdige opsporing tot de behandeling en controle van mensen die in aanmerking komen voor de beschreven programmatische aanpak. Tevens richtlijnen m.b.t. consultatie en/of doorverwijzing naar de tweedelijn en terugverwijzing vanuit de tweede naar de eerste lijn. In de toekomst is een verdere integratie met de tweedelijns aanpak tot één samenhangend zorgprogramma denkbaar. In feite is het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie opgeheven. Het herziene zorgprogramma heeft betrekking op de gehele doelpopulatie terwijl de vorige versie alleen betrekking had op de patiënten met een doorgemaakt cardiovasculair event. Specifiek voor het SYNTEIN geldt dat op het moment van verschijnen van dit geactualiseerd zorgprogramma nog geen besluit kon worden genomen over de contractering van het volledige programma. Het is dan ook in deze fase bedoeld als inhoudelijke leidraad bij het handelen van mensen met een verhoogd vasculair risico. Voor de mensen met manifest vaatlijden blijft de actuele DBC-systematiek van kracht. In de tekst is met grijs aangegeven waar sprake is van elementen primaire preventie in engere zin en deze is mogelijk niet gecontracteerd binnen de DBC. 1.2 Inhoud Programma Het zorgprogramma CVRM is ontwikkeld voor mensen met een verhoogd risico op vaatlijden, in klassieke termen, primaire preventie genoemd en voor de groep met uitingen van manifest vaatlijden, in klassieke termen secundaire preventie genoemd. In alle gevallen wordt het primaire proces gevolgd dat de volgende fasen omvat: Opsporen en identificatie van de doelgroep Diagnostiek Behandeling en controle Exacerbaties Optionele modules gericht op leefstijlinterventies - stoppen met roken - gezonde voeding - bewegen - deze leefstijlinterventies worden zo mogelijk gecombineerd in groepsverband aangeboden in een zgn. Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) In deel 2 worden deze modules vertaald naar werkprotocollen. Tabellen zijn toegevoegd waarin de tijdsinvestering per zorgactiviteit per betrokken hulpverlener wordt aangegeven: de minutenschema s. Deze vormen de basis voor een DBC. Het is mogelijk dat er diagnostische onduidelijkheden blijven of dat de behandeldoelen van de patiënt niet behaald worden. Consultatie van of verwijzing naar een specialist kan dan noodzakelijk zijn. De criteria daartoe worden in het programma aangegeven. 1 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening) Huisarts&Wet 2012;55(1):

4 1.3 Zorginhoud Het kader waarbinnen het zorgprogramma wordt ontwikkeld wordt gevormd door de Zorgstandaard Cardio vasculair risicomanagement die door het Platform Vitale Vaten werd opgesteld, zie Deze standaard is gebaseerd op het Chronic Care Model van Wagner, hetgeen geleid heeft tot een consequent gebruik van enkele centrale thema s: medisch-inhoudelijke aspecten, organisatorische aspecten, ICT en ICTgestuurde beslissingsondersteuning, en zelfmanagement. Voorts is er ook een patiëntenversie van deze standaard beschikbaar, zie In beginsel wordt door betrokken professionals gewerkt volgens de inhoudelijke richtlijn van de eigen beroeps- of wetenschappelijke vereniging. De huisartsgeneeskundige state of the art is geformuleerd door het NHG in de standaard CVRM die begin 2012 werd geactualiseerd. Alle aspecten van praktijkorganisatie en talloze hulpmiddelen en protocollen zijn opgenomen in de NHG praktijkwijzer. M.b.t. de beweegprogramma s is een richtlijn van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) beschikbaar. De beweegprogramma s worden aangeboden in een vorm waarbij ook andere leefstijlaspecten (gedrag en voeding) zijn verwerkt conform het CVZ advies m.b.t. de Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) 2. In 2012 maken deze deel uit van het zorgprogramma CVRM. De bekostiging ervan zal slechts voor een beperkt deel kunnen worden gerealiseerd. Voor de lokale situatie worden werkprotocollen ontwikkeld. Daarbij is dankbaar gebruik gemaakt van producten van andere zorggroepen, t.w. het huisartsenteam en van de implementatieklapper van PoZoB en DOH Leeswijzer Hieronder wordt de samenvatting uit de NHG-standaard van de belangrijkste wijzigingen in de herziene richtlijn t.o.v. de vorige (van 2006) onverkort overgenomen. In de tekst wordt op de diverse elementen en de betekenis voor ons zorgprogramma nader ingegaan. De belangrijkste wijzigingen in de herziene richtlijn CardioVasculair RisicoManagement (CVRM) zijn: De risicotabel is gewijzigd. Het risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten (HVZ) in 10 jaar wordt weergegeven en niet het risico op cardiovasculaire sterfte alleen. De tabel is uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. Een hoog risico wordt gedefinieerd als 20%, een matig risico als 10% tot 20%, en een laag risico als < 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ in 10 jaar. Gebruik van de risicotabel wordt ook geadviseerd bij patiënten met diabetes mellitus (DM) (zowel type 1 als type 2). Bij de schatting van het risico dient 15 jaar te worden opgeteld bij de actuele leeftijd van de patiënt. Het CVRM bij patiënten met DM is daarmee in essentie identiek aan dat bij patiënten zonder HVZ of DM. Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook bij deze patiënten dient bij de schatting van het risico 15 jaar bij de actuele leeftijd te worden opgeteld en is het CVRM in essentie identiek aan dat bij patiënten zonder HVZ, DM of RA. De hanteerbaarheid van de aanbevelingen is vergroot door in de standaard consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50 jaar te gebruiken (indicatie voor risicoprofiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging voor statinegebruik bij patiënten met DM, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Hiermee vervallen de leeftijdsverschillen voor rokende mannen en vrouwen voor risicoprofilering PoZoB: zorggroep Praktijkondersteuning Zuid oost Brabant; DOH: zorggroep De Ondernemende Huisarts -4-

5 Belangrijke wijzigingen betreffen verder: Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ: Een belaste familieanamnese voor HVZ wordt gedefinieerd als het hebben van een eerstegraads familielid dat voor het 65e levensjaar een hart- en vaatziekte heeft. Als sterk risicoverhogend wordt aangemerkt wanneer 2 of meer mensen in de familie jonger dan 65 jaar een HVZ hebben of wanneer één familielid jonger dan 60 een HVZ heeft, zie verder tabel 1. De rol van risicofactoren na de menopauze wordt beschreven (dit is vooral relevant bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie). Diagnostiek: De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven. De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht. De rol van chronische nierschade bij CVRM wordt toegelicht. Methoden ter bepaling van de bloeddruk zijn verduidelijkt; hierbij hebben bloeddrukthuismeting en 24-uursbloeddrukmeting een plaats gekregen in diagnostiek en vervolgbeleid. De indicaties en streefwaarden ervan zijn verduidelijkt. Bij patiënten met een systolische bloeddruk (SBD) > 180 mmhg of bij een totaal cholesterol/high-density-lipoproteïne cholesterolratio (TC/HDL-ratio) > 8 is een snelle analyse gewenst en is de drempel voor medicamenteuze behandeling laag, ongeacht het risico op HVZ. Symptomen die kunnen wijzen op een hypertensieve crisis of secundaire hypertensie zijn beschreven. De indicaties voor laboratorium en aanvullend onderzoek zijn verduidelijkt. Serumcreatininegehalte heeft een plaats gekregen bij risicoschatting. De indicaties voor het maken van een ecg, controle van serumcreatinekinase (CK) en -transaminasen en de consequenties voor het beleid zijn verduidelijkt. Situaties waarbij familiaire hypercholesterolen (FH) moet worden overwogen zijn beschreven. Het aantal patiënten dat moet worden behandeld om een hart- en vaatziekte te voorkomen is berekend voor de verschillende risicocategorieën. Risicoschatting en behandeling bij jongere (< 50 jaar) en oudere (> 70 jaar) patiënten is nader beschreven. Tevens is beschreven wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen kunnen worden toegepast. De consequenties van niet in de risicotabel verdisconteerde risicofactoren zijn verduidelijkt. Bij overwegingen ten aanzien van het beleid wordt risicoverhogende informatie meegewogen bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20%. Beleid: Het verband tussen niet-medicamenteuze behandeling en verlaging van het risico op HVZ is nader aangegeven. De streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol zijn verduidelijkt. In het algemeen is de streefwaarde voor de SBD 140 mmhg en die voor low-densitylipoproteïne (LDL-)cholesterol 2,5 mmol/l. Na een transient ischaemic attack (TIA) of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen. Bloeddrukverhogende medicatie en middelen zijn beschreven. Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen voor de eerste lijn zijn komen te vervallen. Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel bij personen met als zonder HVZ) gestart met simvastatine 40-5-

6 mg. Er is een stappenplan opgenomen voor de behandeling met statines. De kosteneffsynteiniviteit bij het voorschrijven van statines is daarbij geëxpliciteerd. Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDLdaling van ten minste 1,0 mmol/l, omdat er aan het hanteren van een LDLstreefwaarde 2,5 mmol/l meer voor- dan nadelen kleven (inzake HVZ-preventie en kosteneffectiviteit). De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven. Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte is gespecificeerd in de vorm van aandachtspunten. -6-

7 Hoofdstuk 2. Het Zorgprogramma 2.1 Doelgroep Patiënten van 18 jaar of ouder kunnen in het kader van het CVRM worden ingedeeld in de volgende groepen: 1: Patiënten bekend met een of meerdere hart/vaatziekten (HVZ), t.w.: Angina Pectoris (AP) ICPC code K 74 Myocard infarct (MI) K 75 Coronaire HartZiekte (CHZ) K 76 Cerebro Vasculair Accident (CVA) K Transcient Ischaemic Attack (TIA) K 89 Atherosclerose K 91 Aneurysma aortae K Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV) c.q claudicatio K : Mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een vasculaire aandoening, t.w.: Diabetes mellitus, type II T Reumatoïde Arthritis L 88 Roken P 17 Hypercholesterolaemie T 83 Hypertensie K 85,86,87 3: Patiënten met hartfalen K 77 De zorg t.a.v. het CVRM bij mensen met diabetes wordt beschreven in het zorgprogramma DM. Zij blijven vooralsnog buiten de context van het voorliggende CVRM-programma. Een integratie van beide programma s wordt voorbereid. Evenmin worden de patiënten met hartfalen vooralsnog tot de doelgroep van dit zorgprogramma gerekend. Exclusiecriteria specifieke afwijkingen als FHC (Familiaire HyperCholesterolemie) ernstige comorbiditeit beperkte levensverwachting Voor de eerste twee situaties geldt dat wanneer in de 2 e lijn een adequate analyse heeft plaats gevonden resp. een behandeling is ingesteld die tot stabilisering heeft geleid, de patiënt voor follow up naar de 1 e lijn kan worden verwezen en alsnog in het programma geïncludeerd. Nadrukkelijk wordt gesteld dat de diagnostiek in engere zin van vasculaire risicofactoren resp. morbiditeit niet valt binnen de strekking van dit zorgprogramma. De instroom in dit programma veronderstelt een afgeronde diagnostiek resulterend in een ICPC-code. In deel 2 van dit programma zal worden ingegaan op de wijze waarop bij de HISregistratie verschillende zorgaspecten (scharnierconsult, brieven, medicijnvoorschriften, uitslagen) gekoppeld kunnen worden aan de diverse mogelijke diagnose codes. 2.2 Doelstelling Het doel van het zorgprogramma CVRM is aanwijsbare verbetering van de gezondheidsparameters voor de patiënt te bereiken door een systematische, gestructureerde, multidisciplinaire aanpak. Uitgangspunten daarbij zijn: een patiëntgerichte aanpak wordt gerealiseerd in de vorm van multidisciplinair zorgaanbod afgestemd op de behoefte van de patiënt resulterend in een door de patiënt geaccordeerd Individueel ZorgPlan (IZP) zelfmanagement en patientempowerment worden als integraal onderdeel van het zorgproces beschouwd -7-

8 gecombineerde leefstijl interventies (met als onderdelen: psycho-educatie, stoppen met roken, voeding en bewegen) worden aangeboden taakherschikking wordt waar mogelijk toegepast toegankelijkheid en bereikbaarheid van de zorg op wijkniveau wordt nagestreefd er is een nauwe afstemming met en samenwerking tussen de eerste- en tweedelijn borging van de kwaliteit wordt bereikt door inzet van deskundige en competente mensen enerzijds, en door het systematisch uitvoeren van verbetercycli anderzijds waarbij gebruik gemaakt wordt van vooraf gestelde indicatoren. 2.3 Structuur van het programma In dit programma worden achtereenvolgens enkele fasen van het primaire proces beschreven die in figuur 1 Structuur CVRM programma zijn samengevat: Fase 1 Identificatie en oproepen van de verschillende groepen patiënten met als doel een nauwkeurige detectie van alle patiënten die in aanmerking komen voor het programma Fase 2 Onderzoek en indeling van de verschillende groepen. Hierin worden diagnostiek in engere zin en risicoprofilering en inschatting onderscheiden Fase 3 Behandeling Fase 4 Follow up Per fase zal telkens worden beschreven: 1. Medisch inhoudelijke aspecten 2. Het zorgproces (organisatorisch, wie doet wat en wanneer) 3. Registratie en doelen daarvan (hoe wordt geregistreerd en welke info levert het computerprogramma op) 4. Zelfmanagement (wat kan de patiënt zelf doen) Figuur 1. Structuur zorgprogramma CVRM. Schematische weergave van de opzet zorgprogramma Vasculair Risico Management, pag

9 Stroomschema CVRM Alle patiënten Risicofactoren Diabetes of RA Roken en > 50 jr SBD 140 TC 6.5 Belaste fam.anamnse Chron.nierschade Lich.act. /bouw nee nee Bekend met risicofactoren ja Bekend met HVZ Opstellen profiel Opstellen profiel & & risicoschatting risicoschatting Rel. risico Rel. risico verhoogd verhoogd ja ja Einde nee Bekend met DM of RA ja HVZ Risicoschatting kalenderlft jr risico altijd > 20% Zie tabel Rel.risico < 10% na voorlichting niet opnemen in zorgprogramma Rel.Risico 10-20% Rel.Risico > 20 % Voorlichting primaire preventie primaire preventie - primaire preventie secundaire preventie laag risico hoog risico - risico is lft.afh. altijd hoog risico - bij lft. > 55 jr is rel.risico altijd > 20% Niet medic. behandeling/leefstijl Indicatie n.v.t. als LDl > 2,5 mmol/l als LDL > 2,5 mmol/l - als LDL > 2,5 mmol/l statine - na card. event altijd Indicatie n.v.t n.v.t.. n.v.t. + antistolling Indicatie antihypertensiva n.v.t. als syst. RR > 140 mm Hg als syst. RR > 140 mm Hg syst. RR > 140 mm Hg Indicatie n.v.t. n.v.t. + na card. event + specifieke medic. Follow up + + * -9-

10 In figuur 1 is schematisch de opzet van het zorgprogramma te zien. Ieder blokje uit het schema representeert een module. Elke kolom in het schema representeert de reeks van modules, die patiënten doorlopen die in de bijbehorende specifieke risicogroep vallen. Elke rij in het schema representeert die reeks van modules die allen dezelfde fase in het traject betreffen van de verschillende groepen. Bijv. de derde rij van het schema geeft alle modules weer, die betrekking hebben op de voorlichting die aan de verschillende groepen wordt gegeven. Toekomst: het Zorgplein Wanneer er in de toekomst meer zorgprogramma s worden ontwikkeld, kunnen deze aanhaken bij deze opzet. In het schema van figuur 1 zullen dan aan de rechterzijde van het schema meerdere kolommen kunnen worden toegevoegd. Wanneer een patiënt meerdere aandoeningen heeft, kan het zo zijn dat hij medische zorg van meerdere kolommen tegelijk dient te krijgen. Stel dat er een kolom hartfalen bij komt, dan kan het zijn dat een patiënt in het kader van zijn voorlichting zowel voor de module voorlichting DM in aanmerking komt als voor de module voorlichting Hartfalen. Zo ontstaat een zorgplein met allerlei modules waar per patiënt wordt bekeken welke modules voor hem specifiek zijn geïndiceerd. In feite is dit de vertaling van het concept van de meta-zorgstandaard. Idealiter kan in het computerprogramma per patiënt worden aangegeven met welke module de betreffende medewerker wil werken, zodat het computerprogramma de bijbehorende informatie geeft en de bijbehorende parameters kan laten invoeren. Vooralsnog is dit toekomstmuziek. Het systeem wordt zo gevuld met de juiste informatie hetgeen voor het genereren van spiegelinformatie en data m.b.t. de indicatorenset essentieel is. 2.4 Fasen in het zorgprogramma Fase 1 Identificatie, oproepen en stellen resp. verifiëren van de diagnose Om programmatische afspraken te kunnen maken is het van het grootste belang uit te kunnen gaan van een goed omschreven doelpopulatie met geverifieerde diagnosen, zodat alle patiënten het programma krijgen aangeboden die daarvoor in aanmerking komen. Eén of meerdere van de volgende diagnosen zijn van toepassing: - Gecodeerde risicofactoren: hypertensie (K86 en K87), overgewicht (T83) / adipositas (T 82), hypercholesterolaemie (T93), Reumatoïde Arthritis (L88) - [diabetes mellitus (T 90.02): deze worden vooralsnog buiten de doelgroep gehouden] - Doorgemaakte / manifeste cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct (K75), angina pectoris (K74), andere/chronische ischemische hartziekten (K76), CVA (K90.03),TIA(K89), aneurysma aortae (K99.01), andere manifestatie van atherosclerose (K91) en PAV/claudicatio intermittens (K92.01). Instroom van patiënten in het programma kan op diverse wijzen geschieden: als een resultaat van een gerichte zoekstrategie, als resultaat van case finding, en wanneer naar aanleiding van klachten of een doorgemaakt vaatevent een patiënt tot de doelgroep gaat behoren. Deze instroomroutes worden simultaan toegepast. Er zijn verschillende zoekstrategieën beschikbaar: een mix heeft de voorkeur waarbij zowel gebruik wordt gemaakt van medicatie profielen, bestaande ruiters, en probleemlijstgegevens (met ICPC-codes), zie verder deel 2 Fase 1. Fase 2 Onderzoek: Risicoprofilering en Risicoschatting De vewachting is dat alle patiënten die naar aanleiding van case finding door de huisarts of op basis van de uitgevoerde search mogelijk in aanmerking komen voor inclusie in het -10-

11 programma, door de huisarts al geïdentificeerd zijn, mits recente voor CVRM relevante laboratorium uitslagen bekend zijn. 1. Risicoprofilering De risicoprofilering heeft betrekking op de volgende items: Vanuit het HIS: Geslacht Leeftijd Vanuit de voorgeschiedenis: Hart of vaatziekte in de voorgeschiedenis Diabetes Mellitus Reumatoïde arthritis Vanuit de anamnese: Familieanamnese (vader,moeder,broer of zus met HVZ voor het 65e levensjaar) Etniciteit (m.n. Hindoestaanse afkomst brengt verhoogd risico met zich mee) Roken Alcoholgebruik Voeding (gebruik van verzadigd vet,vis, groente en fruit, zout) Lichamelijke activiteit Vanuit het lichamelijk onderzoek: Systolische bloeddruk, zie tensieprotocol in deel 2 Body mass index en middelomtrek Vanuit het laboratorium onderzoek: Laboratoriumonderzoek: Lipidenspectrum; TC (totaalcholesterolgehalte), HDL, LDL, triglyceriden, TC/HDL-cholesterol ratio (TC/HDL-RATIO wordt gebruikt voor de risicoschatting, LDL voor de monitoring van de behandeling met statines) nuchter bloedglucose, kreatinine, kalium, MDRD, en (micro)albumen in urine 2. Risicoschatting: Voor de risicoschatting wordt gebruik gemaakt van het model dat in de nieuwe NHGstandaard wordt gepresenteerd. Het SCORE-model wordt niet meer toegepast. De nieuwe risicotabel geeft een inschatting van het 10 jaars - risico op vasculaire morbiditeit én mortaliteit waarbij drie risicocategorieën worden onderscheiden: risico < 10%, risico 10% - 20%, risico > 20%. Voor patiënten met diabetes of reumatoïde arthritis geldt dat dezelfde tabel gebruikt kan worden, zij het dat voor een goede risico-inschatting tenminste 15 jaar bij de kalenderleeftijd dient te worden opgeteld. Hoe groter de kans dat een patiënt een (recidief) HVZ ontwikkelt, hoe groter het belang van de behandeling van de risicofactoren van die patiënt. Patiënten uit de doelgroep bij wie sprake is van manifeste vaatproblematiek vallen te allen tijde in de hoogste risicocategorie. Zie Tabel 1 Risicoverhogende factoren. Tabel 1 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10 tot 20% eerstegraadsfamilielid met premature HVZ Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend * geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 < 30 min/d, 5 sedentair bestaan -11-

12 dgn/wk dgn/wk lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: > 45 ml/ min/1,73 m 2 < 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 alle leeftijden: < 30 ml/ min/1,73 m 2 HVZ = hart- en vaatziekten; BMI = body-mass index; egfr = estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk = week. * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle, microalbuminurie ook als sterk risicoverhogende factoren; bij patiënten met RA is een sterke ziekteactiviteit een sterk risicoverhogende factor. Toelichting bij het gebruik van de tabel: geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Het risicoprofiel wordt met de patiënt doorgesproken door de POH die waar nodig en gewenst nadere toelichting biedt of informatie verstrekt. De POH initieert het IZP (Individueel ZorgPlan) 4 en verzoekt de patiënt om dit door te nemen en de van toepassing zijnde onderdelen vast in te vullen. De HA bespreekt de bevindingen c.q. het risicoprofiel plus risicoschatting, checkt of dit compleet is, checkt of er sprake is van comorbiditeit en of er mogelijk sprake is van een complexe situatie die inschakeling van of verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk maakt. Ook de aspecten van een noodzakelijk geachte medische behandeling worden toegelicht. De huisarts gebruikt hiervoor een zgn. scharnierconsult met een goed geïnformeerde patiënt als belangrijkste doel. Dit geheel is de opstap naar een individueel zorgplan (IZP), met vanuit professionele richtlijnen de inzet van een prioriteitenlijst. Fase 3 Behandeling Wat is een Individueel ZorgPlan? Met een individueel zorgplan werken zorgverlener en patiënt gezamenlijk aan de gezondheid van de patiënt. Door samen behandeldoelen en acties te formuleren en vast te leggen in afspraken, neemt de patiënt zelf (mede)verantwoordelijkheid voor het zorgproces. De patiënt voert zelf meer de regie over zijn gezondheid. Daarmee past een zorgplan goed in een breder traject van zelfmanagement. De POH en de patiënt stellen nu gezamenlijk het IZP (SMART) op - op basis van de informatie die de POH en HA in de eerste consulten hebben gegeven - op basis van de afwegingen van POH-HA (prioriteiten, overweging statines, antistolling en ziektespecifieke medicamenteuze behandeling) - op basis van de afwegingen die patiënt zelf heeft gemaakt na het consult waarin hij is geïnformeerd over zijn risicoprofiel. In dit individueel behandelplan, het IZP, dat gedetailleerd wordt geregistreerd, komen de volgende onderdelen aan bod. a. Voorlichting en niet medicamenteuze behandeling c.q. leefstijladvisering, uit te voeren door de POH 4 Er zijn verschillende IZP-modellen beschikbaar: de keuze daarvan zal afhangen van het profiel van de patiënt en in nauw overleg met hem of haar gemaakt dienen te worden -12-

13 De POH maakt gebruik van de motiverende gespreksvoering methodiek om binnen het Stages of Change model tot een shared decision te komen. Stages of change Bij het opstellen en evalueren van het IZP zal steeds op systematische wijze nagegaan worden waar de patiënt m.b.t. niet behaalde doelen zich bevindt in het model Stages of change, een kernthema binnen de Motivational Interviewing resp. zelfmanagement methodiek. In deel 2, paragraaf 3.2 wordt dit model verder toegelicht De voorlichting richt zich met name op informatie over en leefstijladviezen resp. interventies ten aanzien van de risicofactoren die in het volgende overzicht zijn opgenomen: Risicofactor Roken Alcohol Voeding Lichamelijke activiteit Overgewicht Stress Bloeddruk Cholesterol Therapietrouw Trombose Streefwaarde niet roken matig alcoholgebruik: - max. 2-3 eenheden per dag voor mannen - max. 1-2 eenheden voor vrouwen - vet: beperkt gebruik verzadigd vet - zoutgebruik beperken tot max 6 gr./dag - groente: gr / dag - fruit: 2 stuks / dag - vis: gr 2 maal / week waarvan tenminste 1 maal per week een vette vis de Nederlandse beweegnorm: tenminste 5 dagen per week gedurende 30 minuten matig intensieve lichaamsbeweging BMI 25 bij leeftijd < 70 jaar BMI 30 bij leeftijd > 70 jaar trachten te voorkomen, niet te normeren systolisch < 140 mm Hg bij lft < 80 jr systolisch mm Hg bij lft > 80 jr 5 LDL 2,5 mmol/l gebruik medicatie volgens voorschrift profylaxe op indicatie 5 De vakgroep neurologie adviseert om voor iedere waarde 10 mm Hg lager in te stellen, de vakgroep cardiologie adviseert voor diabetes patiënten 20 mm HG lager in te stellen, ongeacht leeftijd. -13-

14 Een uitwerking van de adviezen en beschikbare interventies voor zowel zorgverlener als patiënt is terug te vinden in deel 2, hoofdstuk 3 Behandeling. Welke adviezen uit deze lijst gegeven dienen te worden, is afhankelijk van het risicoprofiel van patiënt de uitkomst van de risicoschatting van patiënt de zelfmanagement cyclus van de 5 A s en de fase waarin de patiënt daarin verkeert. Informatie moet leiden tot inzicht. Dat is weer een voorwaarde voor motivatie tot het maken van keuzen door de patiënt die vervolgens bij de uitvoering daarvan ondersteund wordt. Zie verder deel 2. Enkele specifieke niet-medicamenteuze behandelmodules zijn beschikbaar zoals een stop-roken-module en een beweegmodule vlg. de principes van de gecombineerde leefstijl interventie (GLI). De facto betreft dit een groepsactiviteit. Hierin is ook een voedingscomponent opgenomen. Verwijzing naar een diëtiste voor een individuele begeleiding kan worden overwogen bij daartoe gemotiveerde patiënten met een voedingspatroon dat afwijkt van de norm al dan niet met overgewicht en/of hypercholesterolemie die niet gemotiveerd zijn voor een groepsaanpak. De afspraken die m.b.t. de behandel- resp. leefstijldoelen met de patiënt zijn gemaakt worden vastgelegd als een individueel zorgplan. De intensiteit of frequentie waarin de patiënt daarin vervolgens wordt begeleid is afhankelijk van de gestelde doelen en van de mate waarin de patiënt in staat is tot zelfmanagement. Naar verwachting kost het goed inrichten van dit proces meerdere consulten. b. Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met laag 10 jaars-risico op vasculaire morbiditeit/mortaliteit (< 10%), intermediate risico (10% -20%) resp. hoog risico (> 20%). Specifieke aanbevelingen over de keuze en dosering van de medicatie hebben betrekking op de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers (de herziene NHG-standaard CVRM wordt daarbij gevolgd). De precieze uitwerking van de adviezen is terug te vinden in deel 2 Module 3 Behandeling. Voor wat betreft de medicamenteuze behandeling gelden de volgende richtlijnen die integraal zijn overgenomen uit de NHG-standaard: Patiënten zonder HVZ, DM of RA antihypertensiva en/of statines zijn geïndiceerd bij: - 20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l % 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ en SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l én aanwezigheid van andere risicoverhogende factoren (tabel 2) - SBD > 180 mmhg of TC/HDL-ratio > 8 ongeacht risico op HVZ 70-plussers: weeg voor- en nadelen van behandeling af bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie; hanteer bij 80- plussers hogere streefwaarde SBD ( mmhg) antihypertensiva: zie tabel voor stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities statines: zie tabel voor stappenplan; controleer in instelfase LDL elke 3 maanden; routinematige controle CK en transaminasen is niet nodig -14-

15 Patiënten met DM of RA indicatie antihypertensiva en/of statines is identiek aan die bij patiënten zonder HVZ, DM of RA (zie boven): tel voor de risicobereking 15 jaar op bij de kalenderleeftijd van de patiënt bij DM en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties of andere risicoverhogende factoren (zie de tabel) bij RA en 10-20% 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ: overweeg behandeling bij sterke ziekteactiviteit of andere risicoverhogende factoren (zie de tabel ) Patiënten met HVZ acetylsalicylzuur 1 dd mg: - na TIA/CVA tevens dipyridamol (mga) 2dd 200 mg - bij overgevoeligheid acetylsalicylzuur: clopidogrel 1dd 75 mg (dipyridamol staken) - bij atriumfibrilleren, kunstklep, vaatprothese, structurele hartafwijking: cumarinederivaat antihypertensiva: - bij SBD > 140 mmhg: zie stappenplan en voorkeursmedicatie bij specifieke klinische condities (tabel 3 en 4) - bij coronaire hartziekte: bètablokker ongeacht hoogte bloeddruk - na coronaire revascularisatie, hartinfarct en bij hartfalen: ACE-remmer ongeacht hoogte bloeddruk - na TIA/CVA: ook indicatie antihypertensiva bij SBD 140 mmhg statines: - bij LDL > 2,5 mmol/l: zie tabel 5 voor stappenplan - bij symptomatisch coronairlijden of doorgemaakt hartinfarct: statine ongeacht hoogte TC en LDL Hanteer bij de behandeling van 70-plussers de volgende uitgangspunten: Bij een SBD > 140 mmhg worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie. Continuering van eerder gestarte behandeling van hypertensie is zinvol. Bij een SBD > 160 mmhg en een leeftijd 80 jaar worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie. De SBD dient niet veel verder te dalen dan 150 mmhg. Continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie is ook bij deze leeftijdsgroep zinvol; eventueel kan de dosering worden aangepast. Ter preventie van coronaire events valt te overwegen om ook bij oudere personen te starten met een statine, tenzij interacties, comorbiditeit of een korte levensduur op de voorgrond staan. Hanteer bij de behandeling van personen < 50 jaar de volgende uitgangspunten: Bij een herhaald gemeten SBD > 160 mmhg worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD na drie maanden, eventueel medicamenteuze therapie. Bij clustering van risico(verhogende) factoren worden leefstijlmaatregelen geadviseerd. Het beleid bij een sterk verhoogd lipidenspectrum bij jongere personen staat beschreven in de paragraaf Laboratorium- en aanvullend onderzoek en in het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie -15-

16 Ziektespecifieke medicamenteuze behandeling Voor patiënten met een HVZ, Diabetes of reumatoïde arthritis is daarnaast ziektespecifieke medicamenteuze behandeling geïndiceerd. Bij coronaire hartziekte: beta-blokkers en statines, na een coronaire revascularisatie of een myocardinfarct tevens een Ace-remmer. Na een TIA of onbloedig CVA: acetylsalicylzuur én dipyridamol, wanneer veroorzaakt door atriumfibrilleren een cumarinederivaat i.p.v. acetylsalicylzuur. Fase 4 Controle en follow up Het zorgproces: wat te doen bij controle, hoe vaak en door wie?? Voor een blijvend effect van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient een duidelijke follow-up te worden afgesproken. De follow-up fase begint wanneer de interventies in de behandelfase hebben geleid tot het gewenste effect c.q. stabilisering. Het controleschema wordt individueel opgesteld in lijn met het IZP, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co) morbiditeit en de persoonlijke wensen en keuzen van de patiënt. Niettemin is voor elke patiënt tenminste één maal per jaar een controle voorzien: de jaarcontrole. Het is van groot belang om bij elk contact te informeren naar de therapietrouw (zowel m.b.t. de medicamenteuze als niet medicamenteuze therapie) en daar bij de behandeling rekening mee te houden. Zie voor details deel 2 hoofdstuk 4 Follow up. Evalueer het IZP Inventarisatie evt. nieuwe klachten of manifestaties van vaatlijden in de afgelopen periode Inventariseer of er sprake is van nieuwe (co-)morbiditeit Het risicoprofiel wordt geactualiseerd. Dit wordt vervolgens besproken in relatie tot de doelen die in het persoonlijk behandelplan zijn vastgelegd. Nieuwe behandeldoelen kunnen worden gesteld resp. nieuwe interventies kunnen worden voorgesteld. Individueel kan (afhankelijk van het risicoprofiel, comorbiditeit en persoonlijke wensen van de patiënt) besloten worden tot frequentere controle Informeer bij elk contact naar therapietrouw De volgende elementen komen ter voorbereiding op resp. tijdens een jaarcontrole aan de orde. Voorafgaand aan het controleconsult In het kader van de jaarcontrole wordt standaard laboratoriumonderzoek uitgevoerd in de volgende gevallen: Bij gebruik van diuretica en/of ACE/ARB-remmers jaarlijks het serumkalium, - natrium en - creatininegehalte alsmede de MDRD en microalbuminurie Controle van cholesterol na een goede instelling is niet nodig (mits de patiënt compliant is aan de ingestelde behandeling) zolang zich geen wijziging voordoet van het risicoprofiel Eens per drie jaar nuchter glucose Bij nierfunctiestoornissen: controle conform de LTA -16-

17 Onderdelen jaarcontrole Anamnese Deze dient met name gericht te zijn op het signaleren van exacerbaties, destabilisering, nieuwe klachten en het vaststellen of er sprake is van nieuwe risicofactoren resp. nieuwe (co-)morbiditeit. Met name bij mensen met hypertensie en/of een myocardinfarct in de voorgeschiedenis wordt specifiek gevraagd naar klachten die kunnen wijzen op hartfalen. Lichamelijk onderzoek Gemeten wordt: tensie BMI middelomtrek Op indicatie wordt het lichamelijk onderzoek uitgebreid, resp. aanvullend functieonderzoek uitgevoerd. Bij het vermoeden van hartfalen is achtereenvolgens aanvullend lichamelijk onderzoek (oedeem, auscultatie hart en longen), electrocardiografisch onderzoek, laboratoriumonderzoek (BNP) en, wanneer de uitslagen van deze testen het vermoeden bevestigen, tevens echocardiografisch onderzoek geboden. Er is overigens geen plaats voor een routine-ecg onderzoek. Niet medicamenteuze aspecten. De POH gaat na in welke mate de patiënt tot zelfmanagement in staat is gebleken. Alle van toepassing zijnde risicofactoren worden nagelopen. Desgewenst worden aanvullende adviezen dan wel interventies m.b.t. leefstijl gegeven resp. gestart. Bij rokers wordt regelmatig, minimaal jaarlijks, op de wenselijkheid van stoppen met roken gewezen. Dit wordt geregistreerd. Medicamenteuze aspecten Bij niet optimaal ingestelde parameters wordt de medicamenteuze behandeling aangepast Wanneer patiënten een bloeddruk hebben die is gedaald tot onder de streefwaarde, worden pogingen tot staken of verlagen van medicatiedoseringen niet aangeraden Overweeg nadere evaluatie door een specialist indien ondanks maximale medicamenteuze behandeling de streefwaarden voor tensie resp. cholesterolgehalte niet worden gehaald, zie ook hoofdstuk indicaties consultatie van / verwijzing 2 e lijn. Hernieuwde afspraken in IZP en afspraken over vervolgcontrole/beleid De bevindingen en het bijgestelde IZP worden geregistreerd in het protocol CVRM. Met de patiënt wordt een afspraak gemaakt voor vervolg: of een standaard jaarcontrole over één jaar, dan wel op indicatie een tussentijdse controle. 2.5 Routing patiënt en taakverdeling huisarts en POH Routing patiënt Uitgangspunt: patiënten met een goed en correct gestelde diagnose. Er moet vanuit kunnen worden gegaan dat toegekende ICPC-codes berusten op lege artis gestelde diagnosen. -17-

18 Voorbereiding selectie doelpopulatie Evt. searches t.b.v. detectie van de doelgroep worden door de POH uitgevoerd. Patiënten die op basis daarvan in aanmerking komen voor de volgende fase, t.w. de risicoprofilering en inschatting maken een afspraak bij de POH voor het eerste consult. Voorafgaand aan het consult zorgen zij ervoor op een redelijke termijn aanvullende laboratorium bepalingen te laten doen. Dit is niet nodig indien recente waarden beschikbaar zijn die niet ouder zijn dan 3 maanden. Risicoprofilering en risico inschatting 1 e Consult POH: Kennismaking Aanvullende (verpleegkundige) anamnese m.b.t. alle relevante risicofactoren Lichamelijk onderzoek uitvoeren: - lengte en gewicht resp. BMI - tensie - middelomtrek Verzamelen aanvullende gegevens uit bestaande registratie / HIS m.b.t. voorgeschiedenis Introductie IZP Aanmaken probleem met ICPC - code K91 en in de tekstregel CVRM secundaire preventie voor patiënten die bekend zijn met manifest vaatlijden en voor mensen met een verhoogd risico ICPC-code K49 met in de tekstregel CVRM primaire preventie. Nabespreking huisarts (HA) en POH, te plannen in onderling overleg Analyse completeren, inventariseren co-morbiditeit: hartfalen, COPD, depressie, degeneratieve afwijkingen e.a. Zo nodig indicatie tot consultatie of verwijzing specialist Contouren behandelbeleid vaststellen Voorstel doen m.b.t. het centaal zorgverlenerschap Vervolgconsulten huisarts en POH (scharnierconsult, zo mogelijk als one stop) 6 Consult HA Bespreking diagnose resp. bevindingen Bespreking behandeldoelen vanuit optiek patiënt resp. hulpverleners z.n. start medicamenteuze behandeling 2 e Consult POH Terugkoppeling van hetgeen in eerste sessies besproken is Algeheel welbevinden/klachten Kennis en inzicht risicofactoren / ziekte nagaan Behandeldoelen patiënt inventariseren Vaststellen IZP Uitvoering / stappen IPZ bespreken, keuze optionele module 6 In het SYNTEIN zijn twee varianten in gebruik: 1. Na het 1 e consult POH pauze waarna in one-stop scharnierconsult huisarts en 2 e consult POH 2. In one stop 1 e consult POH en scharnierconsult huisarts waarna een denkpauze van ong. 2 weken voor de patiënt waarna het 2 e consult POH volgt waarin het uiteindelijke IZP met de patiënt wordt vastgesteld -18-

19 Met patiënt voorstel bespreken wie centraal zorgverlener wordt en dit vastleggen Vervolgconsult one stop: HA en POH HA follow up medicamenteuze behandeling (na 2 weken wanneer nieuwe medicatie werd gestart op indicatie van voorafgaand lab.controle) POH follow up niet medicamenteuze behandeling Follow up Uit de NHG-standaard: Stel individueel controleschema op in overleg met patiënt: informeer bij elk contact naar (niet-) medicamenteuze therapietrouw bespreek bij elk contact (opnieuw) roken, bewegen, voeding, alcohol, gewicht en stress bepaal SBD in instelfase om de 2-4 weken en daarna ten minste jaarlijks bepaal LDL in instelfase 3-maandelijks en daarna alleen bij wijzigingen (of controle) van het risicoprofiel bepaal CK en transaminasen bij statinegebruik alleen bij verdenking op toxiciteit, ernstige spierklachten, vermoeden leverfalen bepaal serumcreatinine, egfr en serumkalium bij gebruik diureticum, ACEremmer of ARB: - na starten en bij elke aanpassing van dosering: na dagen - bij bereiken onderhoudsdosering: na 3 en 6 maanden, en daarna jaarlijks - bij daling nierfunctie: zie Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade bepaal nuchtere glucose bij patiënten zonder DM elke 3-5 jaar bij goede instelling: ontraad staken of verlagen dosering medicatie verwijs naar internist bij: - (vermoeden) hypertensieve crisis met spoed - (vermoeden) secundaire hypertensie overweeg verwijzing bij: - sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood naar cardioloog of klinisch - geneticus - therapieresistentie hypertensie > 6 maanden én hoog risico HVZ - niet bereiken LDL 2,5 mmol/l >1 jaar én hoog risico HVZ -19-

20 Hoofdstuk 3 Zelfmanagement, het Individuele ZorgPlan (IZP) en patiëntenparticipatie Algemeen. Zelfmanagement heeft betrekking op het de patiënt in staat stellen zijn ziekte zelf zo goed mogelijk te managen, hetgeen betekent zelf doelen stellen, leefstijl aanpassen, stoppen met roken, tijdig exacerbaties signaleren en daarvoor zo nodig tijdig aanpassing van de behandelstrategie afspreken. De taak van de zorgverleners in deze is op basis van goede informatie de patiënt steeds te helpen en stimuleren het heft in eigen hand te nemen. Een motiverende gespreksvoering is daartoe een belangrijk hulpmiddel. De zorgverleners in de regio zijn daarin getraind. Patiëntenparticipatie verwijst naar een ander aspect, namelijk de patiënt betrekken bij de organisatie van de zorgverlening. Dit gebeurt door aan een patiëntenorganisatie het zorgprogramma te laten beoordelen en om suggesties en aanvullingen te vragen. Tevens gebeurt dit door met enige regelmaat deel te nemen aan de ECB- resp. CQ-index methodiek. De crux van goed vasculair management is een samenwerking (partnership) tussen de patiënt en het behandelteam, waarbij de patiënt een centrale rol vervult. Het Chronic Care Model ligt hieraan ten grondslag. De zorgverlener besteedt bij zelfmanagement en patiënt empowerment aandacht aan zowel rationele als de emotionele behoeften van de patiënt. Kennen en begrijpen vereist taakgerichte communicatie en speelt zich af op het niveau van educatie en motivatie. Dit krijgt vorm door het geven van voorlichting en het aandragen van argumenten voor het aanpassen van de leefstijl en het volhouden van de behandeling. Emotioneel georiënteerde communicatie richt zich op faciliteren, empathie tonen, meevoelen en ondersteunen. Op korte termijn spelen emoties vaak een overheersende rol, terwijl op de langere termijn het verwezenlijken van doelen vraagt om rationele afwegingen en kennis. Beide niveaus van communicatie zijn belangrijk bij het begeleiden van de patiënt in het nemen van zijn eigen verantwoordelijkheid bij cardio vasculair risicomanagement. Voor het daadwerkelijk veranderen van gedrag zijn gedraginterventies vereist. Dergelijke interventies richten zich op zelfregulatie en proactieve coping. Zelfregulatie is de wijze waarop mensen hun eigen acties richting geven en controleren op grond van de doelen die zij nastreven. Proactieve coping staat voor de wijze waarop mensen reageren en omgaan met hun situatie en bovenal waarop zij anticiperen op situaties die bedreigend zijn voor het realiseren van hun doel. Bij gedragsinterventies worden drie principes van zelfregulatie gebruikt: Het formuleren van persoonlijke gezondheidsdoelen die realistisch zijn (wenselijk en haalbaar), niet te ver in de toekomst liggen, positief zijn geformuleerd en niet concurreren met andere doelen. De zorgverlener kan de patiënt ondersteunen in het formuleren van de gezondheidsdoelen. Het bedenken van strategieën om de doelen te realiseren en om vol te houden bij het toepassen van gekozen strategieën. Dit kan bereikt worden door de strategieën te laten aansluiten bij de dagelijkse routine van de patiënt, nieuwe routines te bespreken en barrières te identificeren en aan te pakken (proactieve coping). Het weerstand leren bieden aan frustraties. Voor de patiënt liggen verleidingen op de loer. Zelfbeheersing en wilskracht vergen veel inspanning en mentale energie. -20-

21 Voor de afzonderlijke risicofactoren bestaan vaak meerdere interventiestrategieën die op individueel niveau of groepsniveau kunnen worden aangeboden. Bij de keuze voor een strategie wordt rekening gehouden met het risicoprofiel, de (co)morbiditeit, het medicijngebruik, de wensen en de mogelijkheden van de patiënt. Het is de patiënt die uiteindelijk de keuze bepaalt! Resumerend biedt de zorgverlener ondersteuning aan de patiënt: bij het verwerven van inzicht in wat er aan de hand is bij vertrouwen krijgen in eigen kunnen bij het formuleren en realiseren van persoonlijke doelen Individueel ZorgPlan IZP Ter ondersteuning van het zelfmanagement wordt een individueel zorgplan (IZP) opgesteld. In een individueel zorgplan staat welke doelen voor het cardio vasculair risicomanagement door de patiënt zijn afgesproken, welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen, welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van de centrale rol, hoe en wanneer wordt gecontroleerd en bijgesteld, en wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. In het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) alsook de concrete resultaten (risicoprofiel en afzonderlijke risicofactoren). Het Zorgplan Vitale Vaten is een IZP dat als hulpmiddel gebruikt kan worden. Hierin noteert de patiënt bovenstaande zaken, bij elke controle komt dit ter tafel. Niet alle patiënten blijken hiermee te kunnen werken, varianten van dit type IZP worden daarom gebruikt. Bij de tot stand komen van een IZP wordt het model Stages of change gebruikt dat wordt toegelicht in paragraaf 3.2. in deel 2 van dit zorgprogramma. In deel 2 worden daarnaast diverse zelfmanagement tools beschreven, evenals het gebruik van Protopics dat ondersteunend dient te zijn aan het vormgeven van het IZP, wat ook met de patiënt te delen is via het patiëntenportaal. -21-

22 Hoofdstuk 4. Taken en verantwoordelijkheden De centrale zorgverlener In de zorgstandaard wordt het begrip centrale zorgverlener geïntroduceerd. Dat is één van de betrokken hulpverleners die door de patiënt gekozen wordt als degenen die voor hem het eerste aanspreekpunt is en via wie desgewenst tevens de communicatie met de overige hulpverleners verloopt. Het is van belang dat voor elke patiënt wordt vastgelegd wie dat is en dat alle betrokken hulpverleners weten wie dat is. Dit wordt in de actielijst genoteerd. De centrale zorgverlener dient over alle relevante informatie m.b.t. de patiënt te beschikken. In de meeste gevallen zal naar verwachting de praktijkondersteuner deze taak op zich nemen mits de patiënt daar ook verzocht heeft dan wel bevestigd heeft het met deze keuze eens te zijn. Het bespreken en vastleggen van het IZP lijkt het goede moment te zijn om afspraken hierover te maken. Eerstelijns team Huisarts De huisarts is eindverantwoordelijk voor de eerstelijns vasculaire zorg. De specifieke taken van de huisarts zijn in de protocollen in verschillende bijlagen weergegeven. Daarnaast heeft de huisarts regulier overleg met de POH over de patiënten die bij haar onder controle zijn m.b.t. eventuele bijzonderheden van de patiënt evenals het schrijven van recepten en het doorverwijzen naar andere disciplines. Bij onbegrepen en complexe problematiek kan een medisch specialist worden geconsulteerd dan wel naar een medisch specialist verwezen, zie hoofdstuk 5. Praktijkondersteuner Binnen de vasculaire zorg neemt de praktijkondersteuner (POH) een belangrijke rol in. Zij houdt zelfstandig spreekuur in de huisartsenpraktijk, waarbij de huisarts medisch eindverantwoordelijk blijft voor de geleverde zorg. De POH verzorgt de reguliere controles bij mensen met enig vasculair risico. Naast het afnemen van anamnese en uitvoeren van lichamelijk onderzoek stimuleert zij het zelfmanagement van de patiënt. In dat kader wordt aandacht besteed aan educatie waarbij leefstijladvisering zoals stoppen met roken, gezonde voeding en bewegen in het consult aan de orde komt. Naast kennis op vasculair gebied, dient ze ook op de hoogte te zijn van vaak optredende co- of multimorbiditeit. Bij problemen overlegt de POH met de huisarts, en met de medisch specialist, echter alleen met instemming van de huisarts. De POH coördineert als centrale zorgverlener de zorg en is op de hoogte welke disciplines en instanties bij de zorg betrokken zijn, zie boven. Praktijkassistente De praktijkassistente heeft een ondersteunende rol ten aanzien van de spreekuren van de praktijkondersteuner en huisarts. Zij heeft onder meer taken bij de administratie van de recepten, plannen van de afspraken en het oproepen van patiënten voor de module case-finding. Fysiotherapeut Beweegprogramma: dit wordt separaat als gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) beschreven. Diëtist Indicaties tot verwijzing naar een diëtist zijn: specifieke voedingsadvisering gewenst waarbij advisering door POH e/o huisarts als onvoldoende wordt ervaren bij mensen met overgewicht of obesitas bij mensen met hypercholesterolaemie e/o hypertensie -22-

23 De diëtist of voedingsdeskundige participeert in de GLI (Gecombineerde Leefstijl Interventie) en voert bij een individuele verwijzing taken uit die voortvloeien uit de module Voeding die onderdeel is van het Zorgprogramma CVRM. De diëtist maakt gebruik van de Motivational Interviewing methodiek. De diëtist rapporteert aan de verwijzer over de resultaten van de begeleiding. Apotheker De apotheker draagt zorg voor: ondersteuning search op ATC-code t.b.v. de detectie van mogelijke CVR-patiënten uitvoering en bewaking van afspraken m.b.t. farmacotherapie die in het farmacotherapieprogramma zijn omschreven dan wel die specifiek in het kader van het zorgprogramma zijn gemaakt afstemming publieksacties op beleid dat volgt uit dit zorgprogramma en met de andere betrokken zorgverleners Podotherapie/ pedicure De voetbehandeling door podotherapeuten betreft behandeling van huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen bij patiënten met een matig verhoogd (Simm s 1) of hoog risico op ulcera (Simm s 2 en 3). Een instrumentele behandeling van nagelproblemen verwijderen van eelt en likdoorns of hyperkeratose bij patiënten met een Simms classificatie 1 of hoger worden door een pedicure uitgevoerd. Zie hiervoor verder het DM-ketenzorgprogramma Tweedelijns team De medisch specialist. Medisch specialisten uit verschillende disciplines zijn bij de vasculaire zorg betrokken, t.w. de cardiologen, chirurgen, internisten, neurologen, oogartsen, afhankelijk van de tractus waarbinnen zich manifeste vaatproblematiek afspeelt. Wanneer de patiënt om welke reden dan ook, b.v. bij een acuut event vanwege vaatproblematiek eerst in de 2 e lijn belandt, zal daar de secundair preventieve zorg gestart worden, om zo gauw mogelijk, wanneer een stabilisatiefase is opgetreden, terugverwezen te worden naar de 1 e lijn voor continuering van die zorg. De wijze waarop in de 2 e lijn, c.q. het Maasziekenhuis, de secundaire preventie wordt ingezet dient wel afgestemd te worden tussen de verschillende 2 e lijns disciplines als ook met de eerste lijn. Het resultaat daarvan is dat waar de patiënt ook terecht komt, de uitgangspunten dezelfde zijn. Hoe dan ook is het steeds van belang duidelijk vast te stellen wie de hoofdbehandelaar is en dat wederzijds en aan de patiënt te laten weten. Dit wordt tevens vastgelegd in Protopics en als meetwaarde in het HIS. Bij wisseling van het hoofdbehandelaarschap wordt een DBC gesloten resp. geopend: bij verwijzing vanuit de 1 e lijn naar de 2 e lijn van een patiënt die tot dan de huisarts als hoofdbehandelaar heeft wordt de eerstelijns DBC gesloten, het omgekeerde gebeurt bij terugverwijzing vanuit de 2 e naar de 1 e lijn. Bij terugverwijzing naar de 1e lijn wordt dit expliciet vermeld in de specialistenbrief waarin tevens expliciet een advies aan de huisarts wordt gegeven m.b.t. de continuering van de medicamenteuze behandeling. De specialist heeft de terugverwijzing met de patiënt besproken. Zie verder hoofdstuk 5. Fysiotherapeut en revalidatie team De 2 e lijns fysiotherapeut maakt deel uit van het fysiotherapienetwerk waarbinnen de deelnemers volgens dezelfde principes te werk gaan. Naar het revalidatieteam kan vanuit de 1 e lijn niet direct worden verwezen. -23-

24 Taakverdeling huisarts - POH Taken Huisarts POH Anamnese X X (aanvullend) Lichamelijk onderzoek X Lengte, gewicht, BMI Risicoprofiel en -schatting X X Stellen diagnose X Besluit tot (diagnostische) verwijzing X Formeel toekennen ICPC code X Invoeren ICPC code K91/K49 X Vaststellen en invoeren ICPC-code m.b.t. rookstatus X X Starten / follow up IZP X X -24-

25 Hoofdstuk 5. Samenwerking 1 e en 2 e lijn 5.1 Inleiding Het belang van secundaire preventie van hart- en vaatziekten bij bepaalde patiënt categorieën is onomstreden. Het gaat daarbij vooral om patiënten die een verhoogd risico lopen een hart-vaatevent te krijgen of een recidief daarvan, t.w. patiënten met diabetes mellitus en/of reumatoïde arthritis patiënten die een event doormaakten, zoals een myocardinfarct (dus die bewezen coronair lijden hebben), een beroerte of bewezen vaatlijden hebben zoals coronaire hartziekte (CHZ) of perifeer arterieel vaartlijden (PAV) Waarschijnlijk zijn er nog veel patiënten die deze zorg nog niet (optimaal) krijgen, of anders gezegd, secundaire preventie wordt nog niet op gestructureerde wijze, systematisch aangeboden. Er zijn goede richtlijnen voorhanden zodat in voldoende mate evidence based gewerkt kan worden wanneer een gestructureerd zorgaanbod zou worden ontwikkeld. Secundaire preventie kan gezien worden als chronische zorg: immers deze zorg dient levenslang in meerdere of mindere mate geboden te worden aan die patiënten die daarvoor in aanmerking komen. De tendens is dat de eerste lijn, met centraal daarin de huisarts als medisch regisseur, de belangrijkste aanbieder van chronische zorg is. Voor de regio Noordelijke Maasvallei is het voorliggende zorgprogramma Cardio vasculair risicomanagement ontwikkeld. Het onderhavige hoofdstuk gaat vooral in op de transmurale aspecten van die zorg, en maakt deel uit van dit zorgprogramma. Uitgangspunten Secundaire preventie wordt geïntroduceerd in het echelon waar de patiënt op het moment waarop dat opportuun is, in zorg is. Het mag niet uitmaken vanuit welk echelon secundaire preventie gestart wordt: in alle gevallen wordt gewerkt volgens bepaalde principes die zijn afgeleid van multidisciplinaire richtlijnen. Op basis van een risicoprofilering wordt een individueel zorgplan opgesteld uitgewerkt naar de medicamenteuze en niet medicamenteuze aanpak. Gestreefd wordt naar een naadloze aansluiting van eerste en tweedelijnszorg: een dynamische interactie tussen beide is vereist om de steeds wisselende situatie van de patiënt goed te kunnen volgen. Met de diverse specialismen werden afspraken gemaakt m.b.t. terugverwijzing naar de eerste lijn c.q. huisartspraktijk. -25-

26 5.2 Overzicht afspraken specialisten CVRM a. Cardiologie Maasziekenhuis Terugverwijzing naar de huisartsen wanneer: De maatschap staat zeer welwillend ten opzichte van het terugverwijzen van patiënten naar de eerstelijn. De volgende afspraken zijn gemaakt: 1. Angina Pectoris en status na PCI (Percutane Coronaire Interventie) / CABG (Bypass operatie) Relatief jonge patiënten en eenvaatslijden, geen hartfalen of rest ischaemie: na 0,5-1 jaar Gecompliceerdere patiënten: na 1-1,5 jaar Instabiel: geen terugverwijzing 2. Status na myocardinfarct, zonder tekenen van rest ischemie of linker ventrikel dysfunctie en goed ingesteld risicoprofiel. Coronaire anatomie zonder resterende significante stenosen. Na 1 jaar terugverwijzing. Myocardinfarct met hemodynamische consequenties: geen terugverwijzing Communicatie aan patiënten De cardiologen communiceren dat de patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts voor het vervolg van de controles. Patiënten nemen contact op met hun huisarts. Indien dit niet gebeurt, zullen patiënten worden opgeroepen. Aan patiënten wordt aangegeven dat zij bij klachten contact op moeten nemen met de huisarts. De huisarts neemt indien nodig contact op met de cardioloog/seh. (In uitzonderlijke gevallen door bijv. traumatische voorgeschiedenis kan de patient door de cardioloog worden gezien. Hierover is dan altijd overleg tussen cardiolooog en huisarts) Correspondentie De cardiologen sturen bij terugverwijzing altijd een brief naar de huisarts. Hierin wordt het medicatiebeleid benoemd: - Welke medicatie is er voorgeschreven? - Duur medicatie? - Wanneer moet de medicatie gestopt worden? - Is de medicatie noodzakelijk? Daarnaast staat in de brief het verzoek om bij terugkomende klachten de patiënt snel in te sturen, met name bij patiënten met meervaatslijden. Eventuele vervolgcontrole van patiënten wordt benoemd. Controle bij specialist Controle bij de cardioloog na eerdere terugverwijzing naar de huisarts is nodig bij: Recidief of verergering klachten. Nota bene Ingezet beleid door de een wordt in principe gecontinueerd door de ander. Dat wil zeggen: De huisartsen zullen geen door de cardioloog voorgeschreven medicatie wijzigen zonder overleg en andersom. Cardiologen schrijven als eerste keuze de cholesterolverlager Simvastatine voor. De tweede keuze is Crestor. -26-

27 Indien een patiënt met pijn op de borst op de poli komt, wordt er een brief (middels edifact) aan de huisarts gestuurd. In de brief wordt duidelijk gemaakt of de patiënt weer naar de huisarts is verwezen of onder controle blijft van de specialist. b. Neurologie Maasziekenhuis Met betrekking tot: CVA(bloedig en infarct) Terugverwijzen naar huisarts wanneer: Bij event wordt een risico-inventarisatie gedaan en gerichte behandeling ingesteld. Patiënten worden gezien door de neuroloog. Afsluitend consult in de regel 6 weken na event. Daarna overdracht aan huisarts voor start CVRM-zorgprogramma. In sommige gevallen is om neurologische redenen voortgezette follow-up geïndiceerd. In veel gevallen worden patiënten voor CVA-nazorg verwezen naar een CVAthuiszorgverpleegkundige. Communicatie aan patiënten Neurologen communiceren aan de patiënt dat deze wordt terugverwezen naar de huisarts voor het vervolg van de controle (CVRM-zorgprogramma). Huisarts/POH roepen de patiënten op voor een eerste afspraak. Correspondentie Alle correspondentie uit het ziekenhuis komt digitaal bij de huisarts in het systeem binnen en wordt na lezing verwerkt. Na event: neurologen sturen een brief. Bij afsluiting controles: neurologen sturen brief met als inhoud: - Event - Onderzoeken - Medicatie - Duur gebruik middelen Controle bij specialist Bij verslechtering. Om neurologische redenen. -27-

28 c. Internisten Maasziekenhuis Met betrekking tot: Hypertensie Vetstofwisselingsziekten Nierinsufficiëntie Terugverwijzen naar huisarts wanneer: Direct na event en controle internist. Tenzij er sprake is van duidelijke nierinsufficiëntie. - Instelling bij macro-albuminerie duurt doorgaans 1 jaar. - Daarna terugverwijzing naar huisarts. Patiënten met MDRD tussen 40 en 60 worden ook meteen terugverwezen. Communicatie aan patiënten Internisten communiceren aan de patiënt dat deze wordt terugverwezen naar de huisarts voor het vervolg van de controle (CVRM-zorgprogramma). Huisarts/POH roepen de patiënten op voor een eerste afspraak. Correspondentie Internisten sturen bij terugverwijzing een brief naar de huisarts. Onder andere medicatie en stopmedicatie worden benoemd. Controle bij specialist Niet van toepassing. Alleen bij verslechtering. d. Chirurgie Maasziekenhuis Met betrekking tot: Perifeer vaatlijden Terugverwijzen naar huisarts wanneer: Chirurgen zien drie groepen patiënten die zijn verwezen voor perifeer vaatlijden. - Patiënten waarbij geen vaatlijden wordt geconstateerd. - Patiënten waarbij perifeer vaatlijden wordt vastgesteld, die conservatief kunnen worden behandeld. Deze patiënten worden terugverwezen naar de huisarts voor opname in het CVRM-zorgprogramma. - Patiënten waarbij perifeer vaatlijden wordt vastgesteld, waarbij een interventie nodig is. Deze patiënten worden behandeld. - Controle vindt plaats na 2-3 weken. - Men krijgt trombocytenaggregatieremmers. - Er vindt een terugverwijzing naar de huisarts voor opname in het CVRM-zorgprogramma plaats met de mededeling: bij verergering klachten graag retour verwijzen. -28-

29 - Patiënten met Graft surveillance worden voor 3 jaar ieder jaar teruggezien, maar kunnen ook in het CVRM zorgprogramma worden opgenomen. Communicatie aan patiënten Chirurgen communiceren aan de patiënt dat deze wordt terugverwezen naar de huisarts voor het vervolg van de controle (CVRM-zorgprogramma). Huisarts/POH roepen de patiënt op voor een eerste afspraak. Correspondentie Chirurgen sturen bij terugverwijzing een brief naar de huisarts. Het medicatiebeleid wordt hierin onder andere benoemd. Trombocytenaggregatieremmers (meestal Ascal): voor levenslang. Controle bij specialist Alleen bij verslechtering. Bij Graft surveillance. e. Specialisten ouderengeneeskunde Zorgcentra Pantein Met betrekking tot: (Revalidatie) patiënten uit de verpleeghuizen - vanuit de stroke-unit. - patiënten die van primair naar secundair gaan. Terugverwijzen naar huisarts wanneer: Na afloop revalidatieproces verpleeghuis. Communicatie aan patiënten De specialisten Ouderengeneeskunde communiceren naar patiënt of familie dat deze wordt terugverwezen naar de huisarts voor het vervolg van de controle (CVRM-zorgprogramma). De patiënt/familie moet contact opnemen met de huisarts om een afspraak te maken. De POH maakt indien nodig een afspraak voor patiënt met de huisarts. Correspondentie De specialisten Ouderengeneeskunde sturen bij terugverwijzing altijd een brief naar de huisarts en geven een kopie mee aan de patiënt. De wens van de huisarts is dat de verwijsbrief via edifact gestuurd wordt. Dit is nu nog niet mogelijk. Controle bij specialist Niet van toepassing. -29-

30 Hoofdstuk 6. Randvoorwaarden: organisatie en ICT Verantwoordelijkheid en regie De inhoudelijke verantwoordelijkheid voor het programma en tijdige actualisering daarvan ligt bij de werkgroep die, zodra het programma is geïmplementeerd, als kwaliteitscommissie voor dit programma gaat fungeren. De hoofdbehandelaar is verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg die aan de individuele patiënt wordt geboden. Syntein is als zorggroep verantwoordelijk voor alle aspecten die samenhangen met contractering van het programma in het kader van de integrale bekostiging. Capaciteit De doelpopulatie is zo groot, mogelijk tot 20% van de populatie van de regio, dat de huidige personele capaciteit volstrekt niet toereikend is. Zo lang dat zo is zullen bij de uitvoering keuzen gemaakt moeten worden en prioriteiten gesteld. Uitgangspunt is dat DBC-afspraken het mogelijk zullen maken de capaciteit tot op het gewenste niveau te brengen. Registratie en ICT Alle zorgactiviteiten die in het kader van dit programma worden uitgevoerd worden geregistreerd met als doelen: Dossiervorming, multidisciplinair Onderlinge verwijzing / consultatie Dataverzameling t.b.v. management en spiegelinformatie Rapportages aan derden (zorgverzekeraars) over afgesproken indicatoren Factureren en declareren Er is een registratieprotocol beschikbaar in elk HIS zowel als in het KIS. Eind 2012 wordt de CVRM-module van Protopics in gebruik genomen. Rapportages Tenminste één maal per jaar wordt aan alle betrokken zorgverleners spiegelinformatie verstrekt op basis van registratiegegevens in het KIS. Door de kwaliteitsfunctionaris wordt deze in alle praktijken jaarlijks besproken. Daarin worden in PDCA cycli 7 verbeterpunten afgesproken waarover specifieke tussentijdse rapportages kunnen gegenereerd. Tevens wordt elk kwartaal gerapporteerd over de voortgang van de speerpunten die zijn benoemd m.b.t. het CVRM-beleid. Kwaliteitsbeleid en deskundigheidsbevordering De groep professionals die het zorgprogramma heeft voorbereid blijft ook in de uitvoeringsfase actief betrokken bij de monitoring van de uitvoering van het programma. In deze fase wordt door deze groep jaarlijks op basis van de beschikbare rapportages het kwaliteitsbeleid zowel als het curriculum t.b.v. deskundigheidsbevordering resp. nascholing bepaald. Patiëntenparticipatie Met vertegenwoordigers van regionale patiëntenvereniging wordt overleg gevoerd over het programma en de uitvoering ervan, en over de mogelijkheden van directe patiëntervaringen gebruik te maken. In dat kader wordt onderzocht of regelmatige toepassing van de CQ Index 8 haalbaar is. 7 PDCA-cyclus: Plan Do Check Act cyclus is het op systematische wijze cyclisch uitvoeren van verbeterprocessen 8 Voor een enkele zorgverzekeraar is de toepassing van de CQ-index een contracteervoorwaarde. Met de CQ-index (Consumer Quality Index) wordt de kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspsynteinief in kaart gebracht -30-

31 Hoofdstuk 7. Prestatie Indicatoren In onderstaand (ZiZo-) overzicht wordt aangegeven welke indicatoren in PV vastgelegd worden en over welke indicatoren VGZ en CZ rapportage vraagt. Zowel met Protopics als met VGZ en CZ zal over deze set overlegd moeten worden over wenselijkheid resp. haalbaarheid van toevoeging van indicatoren. Uitgangspunt is dat alleen over indicatoren gerapporteerd kan worden die in het systeem (HIS/KIS) kunnen worden vastgelegd. Regie Totaal aantal patiënten ingeschreven bij huisartsen die in zorggroep participeren: ja PV Aantal bekende CVRM patiënten: ja PV Proporties daarvan met specialist resp. huisarts als hoofdbehandelaar: nee/deels PV Stagering en leeftijdsopbouw Aantal patiënten met HVZ resp. verhoogd risico: ja PV Mediaan leeftijd van deze subgroepen: ja PV Monitoring op lifestyle Aantal patiënten met geregistreerde waarden (max. 12 mnd. oud): nee PV Rookstatus: ja PV Lichaamsbeweging:? PV BMI: ja PV Middelomtrek: ja PV Systolische tensie: ja PV Lipidenprofiel: ja PV Glucose nuchter gehalte: ja PV Alcoholgebruik: ja PV Fam. anamnese HVZ: nee PV Aantal patiënten van wie alle waarden zijn geregistreerd: ja PV (compleet risicoprofiel vastgelegd) Uitkomsten Bloeddruk % patiënten waarbij de afgelopen 12 maanden bloeddruk is bepaald: ja PV % patiënten met SBP <140 mmhg: ja PV Uitkomsten Cholesterol % patiënten waarbij LDL-cholesterol is bepaald: ja PV patiënten met een LDL-cholesterol <2.5 mmol/l U: ja PV Uitkomsten BMI % patiënten waarbij afgelopen 12 maanden BMI is bepaald: ja PV % patiënten met BMI <25, resp 25 tot 30, 30: ja PV Uitkomsten Roken % patiënten waarvan het rookgedrag bekend is: ja PV % patiënten dat al of niet rookt: ja PV % patiënten dat afgelopen jaar gestopt is met roken:? PV Kwaliteit ketenzorgorganisatie % patiënten met een individueel zorgplan dat digitaal beschikbaar is: nee PV VGZ en CZ: percentage patienten waarbij werkboekje individueel zorgplan is aangeboden: nee PV -31-

32 VGZ en CZ: percentage patiënten waarbij actueel individueel zorgplan aanwezig is dat samen met patiënt is vastgesteld: ja PV VGZ en CZ: percentage patiënten dat gebruik maakt van keteninformatiesysteem: ja PV % patiënten met een hun bekende centrale zorgverlener: nee PV Overig % patiënten met een nuchtere glucosemeting in de afgelopen 5 jaar: ja PV % patiënten met hartfalen, diabetes of ernstige co-morbiditeit waardoor er van reguliere eerstelijns disease-management aanpak van CVR geen sprake meer kan zijn: deels PV % patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad in de voorafgaande 12 maanden: nee PV (alleen van toepassing voor groep HVZ pat.) % patiënten die antistollingsmiddelen of plaatjesaggegatieremmers krijgen Voorgeschreven: nee PV % patiënten met LDL-cholesterol 2.5 mmol/l die een lipidenverlagend medicament krijgen voorgeschreven: nee PV % patiënten die afgelopen 12 mnd. is overleden aan de gevolgen van of werd verwezen i.v.m. een TIA, CVA of AMI: nee PV Aanvullend VGZ en CZ: Therapietrouw vastgelegd: ja PV Therapietrouw: ja PV Patiënten met LDL groter of gelijk 2,5: ja PV Aantal patiënten dat voldoet aan NNGB: nee PV Beweegadvies gegeven: ja PV -32-

33 Hoofdstuk 8. Samenstelling werkgroep SYNTEIN Maarten van der Horst, huisarts Hans Vlek, programmamanager Jaap Jan Rijn, huisarts Hetty Koornstra, Cardioloog Guido Vermeulen, internist Betsie Linssen Lemmen, praktijkondersteuner Rieky van der Zanden, DIT-consulente Voorzitter René Hendriks, coördinator Ketenzorg Syntein Secretariaat Sylvia Nelissen, secretaresse -33-

34 Deel 2 Modules en werkprotocollen Stroomschema s Routing patiënt (incl. diabetes en RA resp. HVZ in VG) (NB Geel is > DBC) Routing patiënt Diagnosticeren <Controleren> Behandelen Opsporen Inkaarten Einde ja Search op ICPC resp. ATC code Exclusie? Inclusie (verifieren/compl. ris.pr./diagn) risicoschatting Overleg HA/POH Pers.behandelplan ZelfMan Leefstijl Medic. Streefdoelen gehaald? ja Controle fase Tensie 180 Complex? nee nee nee Case Finding (roken, lft., keuring, 2e lijn) Complex? ja ja ja ja 2e Lijn Terugverwizing mogelijk? -34-

35 Hoofdstuk 1. Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op hartvaatziekte Patiënten zonder een hart-vaatziekte (HVZ) De aanleiding om bij patiënten zonder HVZ een risicoprofiel op te stellen kunnen divers zijn: de wens van betrokkene zelf, klachten, een belaste familieanamnese, rookgedrag, overgewicht of menopauze. Het opstellen van een risicoprofiel dient altijd te worden aangeboden bij patiënten die bekend zijn met Hypertensie of een systolische tensie > 140 mm Hg ICPC code K 85, K 86 of K 87 Gehalte totaal cholesterol > 6,5 mmol/l T 93 Roken, leeftijd > 50 jaar P 17 Gebruik antihypertensiva of statines Een belaste familieanamnese, te definiëren als: een vader, moeder, broer of zus die voor het 65 e levensjaar een hart- of vaatziekte heeft A Chronische nierschade, te definiëren als: U 99 - leeftijd < 65 jaar: egfr < 60 ml/min/1,73 m2 - leeftijd > 65 jaar: egfr < 45 ml/min/1,73 m2, e/o microalbuminurie Reumatoïde Arthritis L 88 Ook patiënten met diabetes mellitus type II dient het opstellen van een risicoprofiel te worden aangeboden, echter zij vallen zoals eerder gemeld vooralsnog buiten het kader van dit zorgprogramma. Inclusiestrategie ( primaire preventie ): zie stroomschema 2.1 Consult huisarts casefinding CVRM De inclusie voor het zorgprogramma CVRM kan op 2 manieren verlopen: 1. Via de methodiek van case finding: daarbij wordt tijdens spreekuur bezoek, onafhankelijk van de aanleiding tot het spreekuurbezoek, een patiënt die volgens bovenstaande criteria voor risicoprofilering in aanmerking komt, verzocht om aan het programma deel te nemen. De huisarts stelt de mate van risicoverhoging vast. Bij een risico op vasculaire morbiditeit of mortaliteit in de komende 10 jaar van meer dan 10% is er een indicatie voor inclusie in het zorgprogramma! De HA verwijst rechtstreeks naar de POH, wanneer een patiënt een verhoogd risico heeft van 10%. (Wanneer er recent bloedonderzoek bij de betreffende patiënt heeft plaats gevonden, waarbij dit bloedonderzoek het volledige CVRM-lab betreft, dan geeft de HA aan de doktersassistente (DA) op een briefje de tekst: POH-CVRM zonder lab). 2. De patiënt meldt zich bij de DA. De DA geeft patiënt een lab.formulier mee van de stapel routine CVRM-lab en maakt een afspraak voor patiënt bij de POH-CVRM van 20 minuten, die plaats vindt minstens 1 week nadat patiënt zegt bloed te zullen laten prikken. De POH heeft dan bij haar eerste consult al de relevante laboratoriumuitslagen binnen zodat een volledige risico-inventarisatie kan worden gedaan en een risicoprofiel opgesteld. 3. Door middel van een systematische zoekstrategie op basis van ICPC-code en/of ATC-code. Op basis van ICPC-codes voor hypertensie (K85, K86, K87), hypercholesterolaemie (T93.01), hypertriglyceridaemie (T93.02), roken (P17), nierfunctiestoornissen (U99), Reumatoïde Arthritis (L 88), -35-

36 Stroomschema 2.1 Consult huisarts/casefinding CVRM Duur: 10 minuten Registratie: HIS NB: valt buiten bestek DBC Verdenking CVRM CVRM-screeningscriteria bepalen * Bloeddruk * Cholesterol * Rookstatus * Leeftijd * Bij RA 15 jaar bij leeftijd optellen Indien geen cholesterol bekend: Labbepaling Bij twijfel bloeddruk: * extra bloeddrukmeting *thuismeting * 24 uurs bloeddrukmeting Rokers > 50 jaar Systolische bloeddruk 140 mmhg Totaal cholesterol 6,5 mmol/l Systolische bloeddruk 180 mmhg Nee Ja Verdenking FH* Nee Ja Niet in CVRMprogramma SCORE bepalen SCORE 10% SCORE < 10% ICPC-codering/ ruiter Controle over 3 jaar Consult POH binnen M&I module * Familiaire hypercholesterolemie Lab aanvragen * Cholesterol * Glucose * Nierfunctie/ MDRD * Kalium *Albuminerie Op basis van ATC codes (antihypertensiva en cholesterolverlagende middelen) kan uit het HIS een overzicht van patiënten worden gegenereerd die mogelijk voor systematisch vasculair management in aanmerking komen. Uit dit overzicht -36-

37 dienen die patiënten verwijderd te worden die een HVZ in de voorgeschiedenis hebben dan wel bekend zijn met diabetes. Vooralsnog heeft de casefinding methodiek de voorkeur want deze is het best te integreren in het werk van alledag. Men mag veronderstellen dat het grootste deel van deze doelgroep binnen één jaar geïncludeerd kan worden. Een systematische search vraagt een forse tijdsinvestering van degene die de search uitvoert omdat van elke patiënt die daarbij wordt gevonden dossieronderzoek moet plaats vinden. NB: Casefinding maakt geen deel uit van een DBC! Hiervoor kan op de gebruikelijke wijze door de huisarts een consult gedeclareerd worden. Inclusie strategie voor patiënten met een hartvaatziekte (HVZ) (deel secundaire preventie) Deze groepen onderscheiden zich van de groep zonder een van deze aandoeningen o.a. in het feit dat ze ACTIEF zullen worden benaderd en opgeroepen voor een risicoinventarisatie door de POH voor zover ze nog niet in zorg zijn. De POH of de HA maken lijsten van deze drie op te roepen groepen op basis van hun ICPC-codes d.m.v. een search in het eigen HIS op de diagnosen - myocardinfarct (K75), - angina pectoris (K74), - andere/chronische ischemische hartziekten of oud myocardinfarct (K76), - CVA (K90.03), - TIA(K89), - aneurysma aortae (K99.01) - PAV / claudicatio intermittens (K92.01) - atherosclerose (K91). De patiënten die op deze lijst voorkomen kunnen vervolgens worden opgeroepen t.b.v.inclusie in het programma. Voor het oproepen kan gebruik worden gemaakt van een oproepbrief die als maskerbrief in het eigen HIS kan worden aangemaakt. Bij de brieven, die worden gestuurd aan de groep patiënten met een HVZ in de voorgeschiedenis, wordt in het geval er geen recente relevante labuitslagen bekend zijn, een CVRM-labformulier gevoegd met het verzoek aan de patiënt eerst bloed te laten prikken, zodat de benodigde laboratoriumuitslagen van de patiënten ten tijde van hun eerste consult op het POH- CVRM-spreekuur bekend is. Tevens wordt in alle gevallen de Vragenlijst ter voorbereiding op het CVRM spreekuur meegestuurd, bijlage 1.1. In de brieven worden de patiënten verzocht zelf een afspraak te maken voor het CVRM spreekuur bij de POH. Deze afspraak wordt gepland tenminste 1 week na de laboratoriumbepaling. Hoeveel patiënten per tijdseenheid kunnen worden opgeroepen is met name afhankelijk van de spreekuurcapaciteit van de POH-CVRM. In bijlage 1.2 staat vermeld hoe berekend kan worden om hoeveel op te roepen patiënten het in de praktijk ongeveer gaat. Daarnaast dient men zich te realiseren dat het POH-CVRM-spreekuur ook geleidelijk doch continue door de huisartsen zal worden gevuld met patiënten uit de groep patiënten zonder HVZ in de VG. De omvang van deze instroom moet dus met POH en HA onderling afgestemd worden. -37-

38 Bijlage 1.1 Vragenlijst ter voorbereiding van een controlebezoek aan het spreekuur voor cardio vasculair risicomanagement voor patiënten met hart- en vaatziekten U komt voor een controle op het spreekuur voor cardio vasculair risicomanagement. Ter voorbereiding van dit consult vragen wij u om enkele vragen te beantwoorden. De praktijkverpleegkundige/ praktijkondersteuner weet dan welke vragen voor u belangrijk zijn om te bespreken. Algemeen Wat wilt u bij dit bezoek zeker bespreken? Klachten Heeft u klachten die u wilt bespreken? ja nee Zo ja, welke? Heeft u het afgelopen jaar ziektes doorgemaakt aan het hart of de bloedvaten? Zo ja, welke? Heeft u last van: ja nee - pijn op de borst? ja nee - hartkloppingen? ja nee - kortademigheid bij inspanning? ja nee - moeheid bij inspanning? ja nee - dikke enkels? ja nee - pijn in de benen als u een eindje loopt? ja nee Zo ja, zakt deze pijn weer als u even uitrust? ( etalagebenen ) ja nee Medicatie Heeft u problemen met uw medicijnen? ja nee Leefstijl Roken Rookt u? ja nee -38-

39 Zo ja, denkt u er wel eens over om te stoppen? ja nee Heeft u het afgelopen jaar geprobeerd te stoppen met roken? ja nee Heeft u het afgelopen jaar een dieet gevolgd? ja nee Voeding Zou u iets aan uw voeding willen veranderen? ja nee Heeft u vragen over uw voeding? ja nee Zo ja, welke? Bewegen Bent u het afgelopen jaar minder gaan bewegen? Bent u het afgelopen jaar meer gaan bewegen? ja O ja nee O nee Zou u meer aan lichaamsbeweging willen doen? O ja O nee Heeft u vragen over uw lichaamsbeweging? ja nee Zo ja, welke? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! -39-

40 Bijlage 1.2 Berekening groepsgrootte patiënten die in aanmerking komen voor CVRM-zorgprogramma Hoeveel patiënten per tijdseenheid kunnen worden opgeroepen is met name afhankelijk van de spreekuurcapaciteit van de POH-CVRM. In deze bijlage staat vermeld hoe u berekent om hoeveel op te roepen patiënten het in uw praktijk ongeveer gaat. Daarnaast dient men zich te realiseren dat het POH-CVRM-spreekuur ook geleidelijk doch continue door de huisartsen zal worden gevuld met patiënten uit groep A. Vaststellen doelgroep Maak, indien gewenst, een keuze uit de verschillende doelgroepen voor het categoraal spreekuur. De groepen waaruit u kunt kiezen zijn: Patiënten bekend met manifest vaatlijden Patiënten met diabetes mellitus Patiënten met hypertensie Patiënten met hypercholesterolemie (behandeld met een statine) Patiënten met een nierfunctiestoornis Patiënten met RA Tip 1. U kunt ook eerst de omvang van de verschillende groepen berekenen en dan beslissen met wie u gaat beginnen. Tip 2. Mogelijk zijn de aantallen ook al berekend bij het opstellen van een jaarverslag of jaarplan. Omgekeerd kunt u de hier berekende getallen verwerken in die documenten. Uitgangspunt is dat u de doelgroep kunt vaststellen door gebruik te maken van de module in het eigen HIS en selecties te maken op basis van de ICPC-coderingen. (Andere methoden om de omvang van de doelgroep vast te stellen en een uitgebreidere beschrijving vindt u in de DeelWijzer Organisatie hoofdstuk 3 in de NHG-praktijkwijzer.) Vul alleen die categorieën patiënten in die u onder a heeft geselecteerd. NB: U vindt op deze wijze alleen de patiënten van wie u al weet dat zij een vasculair risico hebben. Van tevoren valt niet precies vast te stellen hoe groot de groep patiënten zal zijn bij wie u tijdens het spreekuur een verhoogde bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte ontdekt of bij wie u achterhaalt dat ze roken (mannen ouder dan 50 jaar of vrouwen ouder dan 55 jaar). Daarvoor kunnen prevalentiegegevens uit landelijke registratienetwerken gebruikt worden. Schema 1. Doelgroep Patiënten met hart- en vaatziekten K74 Angina pectoris K75 Acuut myocardinfarct K76 Andere/chronische ischemische hartziekte K89 Passagère cerebrale ischemie/tia K90.03 Cerebraal infarct K92.01 Claudicatio intermittens K99.01 Aneurysma aortae Patiënten met diabetes mellitus T90 Diabetes mellitus Patiënten met hypertensie K86 Essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging K87 Hypertensie met orgaanbeschadiging Aantal patiënten -40-

41 Patiënten met hypercholesterolemie T93 Vetstofwisselingsstoornis (of opsporen van patiënten via medicatie) Patiënten met reumatoïde arthritis L 88 reumatoïde arthritis Totaal 1 Patiënten met meerdere coderingen tegelijk ( handmatig controleren) Totaal 2 A B A B U gaat vervolgens na of het geselecteerde bestand actueel is. Zijn er personen vertrokken of overleden? Mist u namen van bij u bekende patiënten met een verhoogd risico? Zijn er patiënten die volledig onder controle zijn bij de specialist? Welke patiënten hebben een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld door ernstig hartfalen, en komen daardoor niet in aanmerking voor uitgebreide preventieve interventie? Maak een lijstje van deze patiënten en trek het aantal af van totaal 2. U weet nu het aantal bekende patiënten voor het categoraal spreekuur. Patiënten die niet op de lijst totaal 2 thuishoren Patiënten die ontbreken op de lijst totaal 2 Totaal 3: totaal aantal bekende patiënten voor categoraal spreekuur C D totaal 2 (A-B) - C + D Tel hier de schatting bij op van het aantal nieuwe patiënten die u zult gaan zien (zie de DeelWijzer Organisatie hoofdstuk 3 voor de uitvoering van de schatting): Schatting aantal nieuwe patiënten Totaal 3 Totaal 4: doelgroep categoraal spreekuur E + totaal 3 + E -41-

42 Hoofdstuk 2. Risicoprofilering en - inschatting 2.1 Routing, zie voor gedetailleerde uitwerking met taakverdeling document in CVRM- map 1 e Consult POH, zie stroomschema 2.2 Consult POH risico-inventarisatie: Kennismaking Aanvullende (verpleegkundige) anamnese m.b.t. alle relevante risicofactoren Lichamelijk onderzoek uitvoeren: - lengte en gewicht resp. BMI - tensie middelomtrek Verzamelen aanvullende gegevens uit bestaande registratie / HIS m.b.t. voorgeschiedenis Risico-inschatting op basis van nieuwe risicotabel voor patiënten zonder manifest vaatlijden Introductie IZP Eerste indrukken m.b.t. zelfmanagement mogelijkheden van de patiënt Registreren in Protpics volgens protocol Nabespreking huisarts (HA) en POH, te plannen in onderling overleg, zie stroomschema 2.3 Analyse completeren, inventariseren comorbiditeit: hartfalen, COPD, depressie, degeneratieve afwijkingen e.a. Zo nodig indicatie tot consultatie of verwijzing specialist Contouren behandelbeleid vaststellen Vaststellen of betr. patiënt in de eerste lijn vervolgd kan worden. In dat geval is de hoofdbehandelaar de huisarts, hetgeen ook wordt vastgelegd in PV Nadele toelichting taken POH Voor het invoeren van de gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek door de POH wordt gebruik gemaakt van het protocol CVRM in PV De POH maakt in het HIS een episode aan CVRM primaire preventie met ICPC code K49, dan wel CVRM secundaire preventie ) met ICPC code K91 De POH voert de gegevens in het protocol (Aanvullende) tekst die niet in het protocol past wordt in het HIS in het werkblad bijgeschreven en gekoppeld aan de desbetreffende CVRM-episode Wanneer het een patiënt betreft met een HVZ, dan geeft de POH al enige informatie aan de patiënt over welke hartvaatziekte(n) de patiënt heeft en hoe het controlebeleid eruit zal zien. Deze gegevens worden in het overleg met de HA besproken. In dat overleg wordt ook vastgesteld hoe de feitelijke taakverdeling is m.b.t. het scharnierconsult De POH geeft [al enige] voorlichting en leefstijladviezen aan de patiënt De POH en de patiënt maken samen een aanzet tot een Individueel Zorg Plan (IZP). De POH vergewist zich van de zelfmanagement mogelijkheden en ambities van de patiënt. Patiënt kan vanaf nu geïnformeerd thuis nadenken over zijn persoonlijke plan wat in het tweede consult bij de POH definitief zal worden opgesteld. -42-

43 Stroomschema 2.2. Consult POH Risicoinventarisatie Duur: Registratie: 40 minuten 40 minuten KIS Portavita Recent lab aanwezig? Jaarcontrole PV openen Kennismaking Aanvullende (verpleegkundige) anamnese mbt relevante risicofactoren Klachten en symptomen Familieanamnese Comorbiditeit Risicofactoren Lichamelijk onderzoek Lengte, gewicht, resp. BMI Bloeddruk Middelomtrek Verzamelen gegevens uit bestaande registratie/his mbt voorgeschiedenis Cardiovasculaire voorgeschiedenis Ja Nee Gebruik antihypertensiva en/of cholesterolverlagers Secundaire preventie Nee SCORE bepalen Ja SCORE 10% Nee Dossier in PV staken Ja Introductie Individueel ZorgPlan Afronding consult Afspraak over 1-2 weken bij HA en POH (one stop) Jaarcontrole PV doorgeven aan HA Nabespreking met HA -43-

44 Stroomschema 2.3 Nabespreking HA en POH Duur: Duur: 5 minuten 5 minuten Registratie: Registratie: KIS Portavita Jaarcontrole van POH openen in PV door HA en doorlopen Analyse completeren, inventariseren comorbiditeit: hartfalen, COPD, depressie, degeneratieve afwijkingen Bij twijfel aanvullend onderzoek 24 uurs bloeddrukmeting/ thuismeting EA-index ECG (Zie indicaties in Vraag en antwoord CVRM) Contouren behandelbeleid bepalen (professioneel zorgplan) Behandeling door HA en POH in eerste lijn? Ja Nee Verwijzing naar tweede lijn Dossier in PV staken (Volgens Protocol Inzicht in CVRpatienten in tweede lijn) Jaarcontrole PV accorderen door HA De gemiddelde tijd die nodig is voor dit consult is opgenomen in het DBC minutenschema De POH bespreekt dit consult met de HA o.m. om de prioriteiten voor een IZP vanuit professionele optiek vast te stellen (m.n. bij de groep die al een HVZ in de VG heeft kan deze prioriteitslijst belangrijk zijn). Het gemiddeld aantal minuten overleg tussen POH en HA per te bespreken patiënt is weergegeven in het DBC minutenschema. 2.2 Overzicht Risicofactoren plus normering t.b.v. risicoprofilering Uitgangspunt: Het hebben doorgemaakt van een HVZ is de grootste risicofactor: wanneer dat het geval is komt men in de hoogste risicocategorie Risico is voor mannen hoger dan voor vrouwen Risico neemt toe met leeftijd Etniciteit: mensen van hindoestaanse afkomst hebben een hoger risico -44-

45 Risicofactor Normwaarde Risico Tensie Systolisch 140 mm Hg Systolisch > 140 mm Hg - Patiënten > 80 jaar Systolisch > 150 mm Hg Cholesterol TC/HDL chol < 5 mmol/l TC/HDL chol > 5 LDL-chol 2.5 LDL chol > 2.5 Glucose Nu (veneus) > 6.9 mmol/l bij diabetes: + 15 jaar (capillair) > 6.0 mmol/l Reumatoïde arthritis RA Familaire belasting bij RA: + 15 jaar geen HVZ 1 e graads fam.lid HVZ bij P, M, broer e/o zus, < 65 jr Voeding volgens richtlijn niet volgens richtlijn gezonde voeding Lichaamsbeweging 5 x / wk. ½ uur bewegen minder vaak/kort Alcoholgebruik voor mannen: max 2-3 > 3 E /dag voor vrouwen:max 1-2 > 2 E / dag Lichaamsgewicht BMI 25 kg/m2 (< 70 jr) BMI > 30 kg/m2 BMI 30 kg/m2 (> 70 jr) Middelomtrek voor mannen: < 102 cm > 102 cm (> 55 jr) voor vrouwen: < 80 cm > 88 cm ( > 55 jr) Roken niet roken roken 2.3 Risicoschatting Risicotabel Bij patiënten zonder HVZ worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het 10-jaarsrisico op sterfte of ziekte door HVZ van de patiënt te schatten. Hiervoor wordt de nieuwe risicotabel gebruikt. In deze tabel zijn de volgende factoren uit het risicoprofiel verwerkt: Geslacht Roken TC/HDL-ratio Leeftijd Systolische bloeddruk NB Voor mensen met DM of RA kan deze tabel gebruikt worden, zij het dat om hun risico te kunnen schatten hun leeftijd met 15 jaar vermeerderd moet worden. De risicotabel is niet van toepassing voor mensen met een hartvaatziekte. Mensen die bekend zijn met HVZ of een event doormaakten hebben per definitie een sterk verhoogd risico. Zie risicotabel hieronder. -45-

46 Toelichting op gebruik van de risicotabel. Het 10 jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van geslacht, rookstatus, TC/HDL-ratio, leeftijd en SBD. 3 risicocategorieën worden onderscheiden: - Risico < 10% - Risico 10 20% - Risico > 20% -46-

47 Door additionele factoren neemt het risico op ziekte of sterfte toe, HVZ groter. Dit heeft betrekking op: - Belaste familieanamnese - Ongezond voedingspatroon - Weinig lichamelijke activiteit - BMI > 30 kg/m2 of middelomtrek > 102 cm bij mannen en > 88 cm bij vrouwen Wanneer hier sprake van is in de categorie 10-20% neemt het risico door deze additionele factoren of één ervan toe tot > 20%! De tabel kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien gestopt wordt met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct maar geleidelijk in de loop der jaren bereikt. Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van een jonge patiënt met een bepaalde TC/HDL-ratio en de SDB te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. De risicotabel heeft een leeftijdsbegrenzing met een ondergrens van 40 en een bovengrens van 70 jaar. Niettemin kan deze ook voor oudere patiënten gebruikt worden waarbij met gezond verstand het risico naar boven wordt bijgesteld en gecorrigeerd voor de hogere leeftijd 9. Voor personen jonger dan 40 jaar moet de tabel niet gebruikt worden. Men realisere zich dat voor deze groep leefstijlaanpassing geboden is bij een laag absoluut extra risico maar bij een verhoogd relatief risico ten opzichte van leeftijdsgenoten. Het hier gestelde geldt niet voor mensen jonger dan 40 jaar die een manifest vaatlijden hebben of een event hebben doorgemaakt. Zij moeten beschouwd worden als mensen met een sterk verhoogd risico waardoor zij in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling 10. In de tabel geeft de leeftijd de ondergrens aan van de betreffende leeftijdscategorie. Voor patiënten met een leeftijd tussen twee in de tabel genoemde categorieën kan het risico geschat worden door te middelen tussen dat van de onderste en dat van de daarboven gelegen categorie. 9 H&W, jan 2012 pag. 22 kader Aandachtspunten bij 70-plussers 10 H&W, jan 2012 pag. 23 kader Aandachtspunten bij jongere personen -47-

48 3. Behandeling Inleiding Aan een concreet IZP dragen zowel de huisarts als de POH bij. De huisarts concentreert zich daarbij vooral op de toelichting op de bevindingen en het risicoprofiel van de patiënt en op de medicamenteuze behandeling die volgens de richtlijn geïndiceerd is. De huisarts vergewist zich daarbij van de motivatie van de patiënt. De POH concentreert zich vooral op de niet medicamenteuze aspecten van het plan dat volgens de richtlijn zou moeten worden uitgevoerd. Deze hebben vooral betrekking op de leefstijl. In het gesprek met de POH wordt uiteindelijk e.e.a. samengevoegd tot een IZP, zie hieronder in de paragrafen 3.1 en 3.2. Zie stroomschema s 2.4 Consult huisarts Bespreking professioneel zorgplan en 2.5 Consult POH Vaststellen IPZ. In paragraaf 3.3. wordt ingegaan op de niet medicamenteuze behandeling, in paragraaf 3.4 op de medicamenteuze aspecten. 3.1 Individueel Zorg/behandelplan: IZP Voor alle risicocategorieën geldt, dat de POH in haar tweede consult een samenvatting geeft van de belangrijkste bevindingen van het eerste consult. De POH vertelt patiënt wat de uitkomst is van het overleg met de huisarts, vat de bevindingen van de huisarts tijdens het scharnierconsult samen en vergelijkt dit met de overwegingen van patiënt. Zo mogelijk geeft de patiënt aan welke prioriteiten hij/zij stelt en welke zijn/haar doelen zijn. Het definitieve Individuele ZorgPlan wordt nu SMART opgesteld en in het HIS genoteerd resp. IZP van de patiënt, zie ook registratieoverzicht in de map. Het IZP is een belangrijk zelfmanagementtool. Zelfmanagementaspecten dienen in elk consult aan de orde te komen: informeren-inzicht bieden-motiveren. Daarnaast biedt het IZP mogelijk meer garantie op therapietrouw die langdurig nodig is om de algemene preventiedoelen te behalen en zo het risico op HVZ te verlagen. PM Het patiëntenportaal van het KIS wordt in een zo vroeg mogelijke fase geïntroduceerd. -48-

49 Stroomschema 2.4 Consult HA bespreking professioneel zorgplan Tussentijdse controle PV openen Duur: Registratie: Wanneer: 10 minuten 10 minuten KIS Portavita 1-2 weken 1-2 na weken risico- na inventarisatie risico-inventarisatie Bespreking diagnose resp. bevindingen Bespreking Professioneel Zorgplan Primaire preventie SCORE > 20% SCORE tussen 10 en 20% met risicofactoren Secundaire preventie Ja Nee GA NAAR BLOK INSTELLEN MEDICATIE Tussentijdse controle doorgeven aan POH in PV -49-

50 Stroomschema 2.5 Consult POH vaststellen individueel zorgplan (one stop met HA) Tussentijdse controle van HA openen in PV Duur: Registratie: Wanneer: 40 minuten 40 minuten KIS Portavita 1-2 weken 1-2 na weken risico- na inventarisatie risico-inventarisatie Algemeen welbevinden/klachten Kennis en inzicht risicofactoren/ziekte nagaan Vaststellen Individueel Zorgplan Terugkoppeling hetgeen in de eerste sessie is besproken Behandeldoelen patiënt inventariseren Beweegprogramma Uitvoering/stappen IZP bespreken, keuze optionele module Dieetadvisering Stoppen met roken Inlogcode PV voor Digitaal Logboek OF Uitreiking Zorgplan Vitale vaten Afspraak over 3 maanden bij POH Zo nodig labformulier meegeven Tussentijdse controle PV accorderen en sluiten -50-

51 3.2 Stages of Change 11 Het doel van dit model is eigenlijk om hulpverleners meer inzicht te geven in welke fase van gedragsverandering mensen zich bevinden, zodat de steun hier beter op afgestemd kan worden. Het model laat zien welke fases mensen doorlopen en welke stappen ze zetten om te komen tot verandering van gedrag (Brug, 2002). Voorbeeld: Als iemand nog niet eens overweegt om zijn eetgedrag te gaan veranderen, heeft het geen zin om die persoon informatie te geven over hóe hij dat zou kunnen doen. Figuur Stages of Changes Het Stages of Change model geeft weer dat gedragsverandering een proces is waarin vijf motivationele stadia te onderscheiden zijn. 1. Precontemplatie In de eerste fase, precontemplatiefase, wordt verandering van gedrag niet overwogen. Mensen zijn zich in deze fase vaak niet bewust van hun risicogedrag en zijn niet overtuigd dat de voordelen van gedragverandering zwaarder wegen dan de mogelijke nadelen. Om mensen in deprecontemplatiefase te stimuleren om de betreffende gedragsverandering te overwegen, moeten ze bewust worden van de mogelijkheid tot veranderen. 2. Contemplatie In de tweede fase, de contemplatiefase, wordt de balans tussen voordelen en nadelen van zowel het huidige gedrag als het nieuwe gedrag opgemaakt. Verandering (binnen de komende zes maanden) van het risicogedrag wordt wel overwogen, maar er worden nog geen plannen gemaakt om op korte termijn (de komende 30 dagen) te veranderen. Exploreren van ambivalentie is hier de belangrijkste taak

52 3. Voorbereidingsfase De derde fase, de voorbereidingsfase, begint als er wel concrete plannen zijn om het gedrag op korte termijn te veranderen. In de contemplatiefase en voorbereidingsfase is men zich bewust van de nadelen van het huidige gedrag en meestal overtuigd van de voordelen van gedragsverandering. De eigen effectiviteitsverwachting kan in deze fase wel laag zijn; men wil wel veranderen maar weet niet goed hoe. Omgevingscondities, sociale invloeden of een gebrek aan vaardigheden kunnen de gedragsverandering in de weg staan. 4. Actiefase In de vierde fase, de actiefase, hebben individuen hun gedrag veranderd. Zij zien naast de noodzaak om te veranderen, ook de mogelijkheden en brengen deze ten uitvoer. Om van contemplatie naar voorbereiding en actie te gaan, moeten mensen steeds meer belang gaan hechten aan het veranderen van hun gedrag en tevens voldoende overtuigd raken van hun mogelijkheden om te veranderen. Voor dit laatste zijn vaardigheidstraining, verhoging van de eigen-effectiviteitsverwachting en ondersteuning vanuit de sociale omgeving belangrijk, evenals het wegnemen van externe barrières die de verandering van gedrag in de weg staan. Ook is het belangrijk om in deze fase concrete doelen te stellen. De bereidheid om in de contemplatiefase naar voorbereiding en actie te gaan, hangt niet slechts samen met de perceptie van hun mogelijkheden! Bereidheid tot verandering is een optelsom van belangrijkheid en (zelf)vertrouwen. Het (zelf)vertrouwen, ofwel de perceptie van mogelijkheden, kan voldoende, of zelfs groot zijn, maar de belangrijkheid kan door de patiënt laag worden ingeschat. Vaardigheidstrainingen helpen dan niets. Het niet benoemen van belangrijkheid is een bekende valkuil van deskundigen. Immers: zij zijn zelf al lang overtuigd van het belang van (gezonde voeding, stoppen met roken, meer bewegen; noem maar op), dus gaan er vaak ten onrechte van uit dat hun patiënt, dat ook wel is (of vanzelf wel wordt). 5. Gedragsbehoud Mensen in de fase van gedragsbehoud hebben hun risicogedrag al meer dan zes maanden geleden veranderd en die gedragverandering sindsdien volgehouden. Terugval van latere stadia naar een eerder stadia is gedurende het gehele proces mogelijk. Om tot een blijvende verandering van gedrag te komen, zijn vaak meerdere periodes van contemplatie, voorbereiding en actie nodig. Een belangrijke implicatie van dit model is dat de voorlichtingsbehoefte van mensen afhangt van het motivationeel stadium. Daarnaast is het binnen Motivational Interviewing van belang om, onafhankelijk van welk stadium van motivatie of gedragsverandering dan ook, nooit ongevraagd informatie en advies te geven. Idealiter geeft de hulpverlener dus pas informatie of advies wanneer de cliënt daarom vraagt. Indien dat niet gebeurt, kan de hulpverlener altijd neutraal aanbieden om informatie te geven, op zo n manier dat de cliënt dat op dat moment ook makkelijk kan weigeren of uitstellen. Bij het geven van informatie of advies is het echter altijd van belang om dat neutraal te doen, meerdere opties ter keuze aan te bieden en de cliënt te vragen wat hij/zij vindt van de informatie of de adviesalternatieven. Van actiefase naar de fase van gedragsbehoud speelt een zorgvuldige planning een rol. De gedragsverandering moet bekrachtigd worden door het gezonde gedrag te belonen en door succesvolle verandering van gedrag door feedback duidelijk -52-

53 te maken. Bij terugval is het belangrijk om te achterhalen waarom deze terugval plaatsvindt. Een positieve sociale norm is belangrijk om bij een tijdelijke terugval weer snel naar de actiefase over te gaan (Bes, 2002; Brug, 2002). Fase waarin de cliënt zit Precontemplatie Contemplatie Voorbereidingsfase Actiefase Gedragsbehoud Terugval Motiverende taken van de hulpverlener Zaai twijfel - vergroot het gevoel bij de cliënt over de risico s en de problemen van het huidige gedrag en help mee de cliënt bewust te laten worden van zijn eigen gedrag Laat de balans doorslaan vergroot de redenen van de cliënt voor veranderen en niet veranderen Help de cliënt bepalen wat voor hem/haar de beste strategie is om tot verandering te komen en help de cliënt het zelfvertrouwen te versterken zodat het lukt om te veranderen Help de cliënt stappen te ondernemen die strategie uit te voeren Help de cliënt terugval aan te zien komen en strategieën klaar te hebben in geval dat nodig is Help de cliënt opnieuw door dit proces te gaan, zonder gedemoraliseerd te worden door de terugval NB. Het Stages of Change model is slechts een beschrijvend model. Je kunt geen Stages of Change behandeling doen met patiënten. 3.3 Niet medicamenteuze behandeling: leefstijladvisering Alle patiënten met modificeerbare risico s. In alle gevallen worden door de POH leefstijladviezen gegeven m.b.t. gezonde voeding, alcoholgebruik, roken, middelomtrek, lichaamsgewicht en voldoende lichaamsbeweging. Afhankelijk van de hoogte van het risico en van de motivatie van de patiënt kan besloten worden tot een éénmalig dan wel herhaald advies. M.b.v. motivational interviewing wordt getracht de patiënt te motiveren tot het maken van relevante keuzen in het kader van diens IZP. Adviezen ten aanzien van: niet roken: zie optionele stop roken module voldoende lichaamsbeweging: advies m.b.t. voldoende bewegen: 30 min. matig intensieve inspanning gedurende tenminste 5 dg/week. Patiënten die daarbij ondersteuning wensen kunnen verwezen worden naar een fysiotherapeut voor een geschikt op het individu afgestemd trainingsschema gezonde voeding en gewicht: advies m.b.t. gezonde voeding (vetten, vis, groente en fruit, zout beperking) alcoholgebruik: alcoholconsumptie beperken tot max. 2-3 E /dag (mannen) resp. 1-2 E/dag (vrouwen) pm: Gecombineerde Leefstijl Interventie -53-

54 Patiënten die een event doormaakten dan wel bekend zijn met manifest vaatlijden. POH geeft zelfde adviezen als bij de mensen met een verhoogd risico (zonder HVZ) PLUS diagnosespecifieke voorlichting. Zie daarvoor de specifieke NHG-standaarden: - Acuut coronair syndroom - Angina pectoris - Atrium fibrilleren - Beleid na doorgemaakt hartinfarct - PAV Optionele module stoppen met roken: zie module stop roken van partnership stop roken 12 Aanbevolen wordt het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt

55 -55-