HET VRM SPREEKUUR. Van richtlijn naar praktijk

Transcriptie

1 HET VRM SPREEKUUR Van richtlijn naar praktijk

2 Even voorstellen Mieke Wijnen Kwaliteitsmedewerker VRM bij 178 huisartsen uit Oost Twente en de Vechtstreek aangesloten bij de zorggroep. Sinds 5 jaar DBC diabetes. Sinds 3 jaar DBC COPD Sinds april 2013 instroom van de eerste huisartsenpraktijken in de DBC VRM

3 Wie zijn jullie?

4 Waar wil je mee thuis komen?

5 Opzet categoraal spreekuur VRM Doel: preventie hart- en vaatziekten in de eerste lijn. Het voorwerk De randvoorwaarden Cardiovasculair Risicomanagement Implementatie Traject Het risicoprofiel Casuïstiek

6 Het voorwerk Teamoverleg: Hoe is de situatie nu? Wat willen we met elkaar bereiken? Hoe gaan we dit doen? Zijn de randvoorvoorwaarden aanwezig?

7 De randvoorwaarden Motivatie. Kennis. Voldoende tijd, personeel, ruimte. HIS/KIS. Adequaat meetinstrumentarium. Voorlichtingsmaterialen. Financiering.

8 CRIT Cardiovasculair Risicomanagement Implementatie Traject In 10 stappen naar een categoraal VRM spreekuur

9 1. Identificatie Hart- en vaatziekten ICPC code Angina pectoris K 74 Acuut myocardinfarct K 75 Andere/chronische ischemische hartziekte K 76 Coronairsclerose K Vroeger myocardinfarct (> 4 weken geleden) K TIA K 89 Cerebrovasculair accident K 90 Cerebraal infarct K Claudicatio intermittens K Aneurysma aortae K 99.01

10 1 Identificatie Inflammatoire reumatische aandoeningen ICPC code Patiëntenselectie: Reumatoïde artritis L Morbus Bechterew L Psoriasis (met atropathie) S 91 Hypertensie Verhoogde bloedderuk K 85 Essentiële hypertensie zonder orgaanschade K 86 Hypertensie met orgaanbeschadiging K 87 Hypercholesterolemie Vetstofwisselingsstoornis T 93 ICPC code ICPC code Hypercholesterolemie T Gemengde hyperlipidemie T Familiaire hypercholesterolemie T 93.04

11 1 Identificatie Diversen ICPC code Adipositas T 81 Adipositas QI > 30 T 82 Adipositas QI < 30 T 83 Tabaksmisbruik P 17 Proteïnurie U Nierfunctiestoornissen/nierinsufficiëntie U Pre-existente hypertensie in de zwangerschap W Toxicose/pre-eclampsie W Zwangerschapsdiabetes W Pre-existente diabetes in de zwangerschap W 84.03

12 1 Identificatie Secectie door gebruik van ATC codes Trombocytenaggregatie en cumarine derivaten B 01 Nitraten en hartglycosiden C 01 Antihypertensiva C 02 Diuretica C 03 Bètablokkers C 07 Calciumantagonisten C 08 RAS remmers C 09 Cholesterolverlagende middelen C 10 Immuunsuppresiva L 04

13 1 Identificatie In het HIS zoeken op meetwaarden Systolische bloeddruk > 140 mmhg Totaal cholesterol > 6,5 mmol/l Roken (en leeftijd > 50 jaar) BMI 30 BMI > 25 en 30 E GFR < 60 en leeftijd < 65 jaar E GFR < 45 en leeftijd 65 jaar (Micro) albuminurie

14 1 Identificatie Opschonen van de geselecteerde lijst Komt iemand op meerdere lijsten voor? Is er sprake van diabetes mellitus? Dan CVRM binnen DBC DM. Beperkte levensverwachting. Opname in verpleeghuis. Andere redenen (bijvoorbeeld motivatie van de patiënt).

15 1 Identificatie Dossieronderzoek: Is de diagnose valide? Komt de omschreven diagnose overeen met de ICPC code? Bij selectie op ATC codes: is het medicament voorgeschreven in verband met (een risicofactor voor) HVZ? Is de patiënt voor CVRM onder controle in de tweede lijn? Is het risicoprofiel compleet?

16 1 Identificatie Markeren van de selectie Doel: Voorkomen van jaarlijks selecteren en opschonen. Handig bij het genereren van gegevens voor jaarverslag/benchmark. Hoe? Afhankelijk van de mogelijkheden in het HIS.

17 2 Registratie NHG advies vastleggen CVRM in het HIS Bij patiënten met HVZ, DM, hypertensie of hypercholesterolemie: Aan bestaande episodetitel CVRM toevoegen )als er sprake is van DM altijd deze episode kiezen). Alle CVRM activiteiten in deze episode registreren. Met de diagnostische bepaling hoofdbehandelaar CVRM (CVHB KZ) vastleggen wie de hoofdbehandelaar is.

18 2 Registratie Bij een combinatie van meerdere diagnoses: Geen nieuwe episode aanmaken. De meest relevante episode kiezen en CVRM toevoegen aan de episodetitel. Alle CVRM handelingen in die episode registreren. Hoofdbehandelaar CVRM vastleggen. Als later alsnog DM ontstaat: CVRM registratie verplaatsen naar DM episode. Toevoeging CVRM uit vorige episode verwijderen.

19 2 Registratie Patiënt met risicofactoren: CVRM episode aanmaken en coderen met K 49 (andere preventieve verrichting tractus circulatorius). Alle CVRM activiteiten in deze episode registreren. Met de diagnostische bepaling hoofdbehandelaar CVRM (CVHB KZ) vastleggen wie de hoofdbehandelaar is. Met de diagnostische bepaling risico HVZ volgens richtlijn 2012 (RH12 KQ) het risico vastleggen. Zo nodig (bijvoorbeeld wanneer DM of HY wordt vastgesteld) episode hernoemen.

20 2 Registratie Registratie van CVRM bepalingen in het HIS of KOS Van belang voor: Continuïteit van zorg. Meten van de kwaliteit van zorg zowel intern als extern. Hulpmiddel voor de directe uitvoering van zorg (protocollen in het HIS). Afspraken maken over het uniform, correct en consequent registreren.

21 3 Protocol Gebaseerd op de NHG standaard CVRM 2012 Zelf maken of van internet (bijvoorbeeld Implementeren in de dagelijkse praktijk. Aanvullen met protocol: Bloeddrukmeting ABPM/thuisbloeddrukmeting Enkel/arm index

22 4 Werkafspraken Taakverdeling en delegatie Inhoud consulten Controlefrequentie Nabespreking No show beleid Multidisciplinaire afspraken Ijken materialen Gebruik van educatiematerialen

23 4 Werkafspraken Nieuwe instroom: Via spreekuur huisarts (patiënten met risicofactoren). Eigen initiatief. Patiënten met HVZ die terugverwezen worden vanuit de tweede lijn. Verwezen naar de huisarts na externe keuring of meting. Screening?

24 5 Follow up en bewaking Voorkomt jaarlijks opnieuw selecteren. Geeft inzicht in workload. Mogelijkheden: Excelbestand, kaartenbakje, opties in agenda HIS/KIS. Werkwijze vastleggen in de werkafspraken.

25 6 Stappenplan Stel met elkaar duidelijke doelen op. Wie doet wat, wanneer en hoe. Wie is de kartrekker? Stel een tijdspad op Leg contacten met andere disciplines.

26 7 Patiënteninformatie Per brief, via website, lokale media, poster in de wachtkamer, telefonisch? Uitnodigen wanneer iemand herhaalmedicatie aanvraagt? Geef heldere informatie over het doel, de opzet en de inhoud van het CVRM spreekuur. Vermeld wie het spreekuur uitvoert. Als er sprake is van ketenzorg: vraag toestemming voor het uitwisselen van gegevens. Kies met elkaar welke voorlichtingsmaterialen gebruikt worden.

27 Klaar voor de start! Risico Management: Uw doel in zicht!

28 8 Start CVRM spreekuur Patiënten oproepen die in aanmerking komen voor het categoraal CVRM spreekuur. Opstellen van het risicoprofiel. Risicoschatting bij patiënten zonder HVZ en zonder medicamenteuze behandeling van hypertensie of hypercholesterolemie. Opsporen van modificeerbare risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

29 Consult risicoprofiel Anamnese: Leeftijd Geslacht Roken (in pakjaren) Familieanamnese met HVZ (< 65 jaar) Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groenten en fruit, zout) Alcoholgebruik (in eenheden per dag) Lichamelijke activiteit

30 Consult risicoprofiel Lichamelijk onderzoek: Systolische bloeddruk Body-mass index

31 Consult risicoprofiel Laboratorium Lipidenspectrum Glucosegehalte MDRD

32 Risicoschatting App CVRM

33 Risicoverhogende factoren

34 Scharnierconsult Bespreken met de huisarts: Risicoprofiel Leefstijlplan Vaststellen streefwaarden Eventuele medicamenteuze therapie Eventueel verwijzen naar andere disciplines Controleschema

35 Vervolgconsulten Jaarcontrole (30 minuten) Informeren naar het welbevinden. Klachten en vragen inventariseren. Problemen met medicatie/therapietrouw. Uitslagen bespreken. Ruiters/ICPC codes aanmaken of wijzigen. Inventarisatie/registratie risicoprofiel en meetwaarden. Bespreken leefstijlplan, educatie, motiveren van zelfmanagement. Controleschema, evt verwijzen naar andere disciplines, foldermaterialen. Vervolgafspraak.

36 Vervolgconsulten Tussentijdse controle (10-20 minuten) Informeren naar het welbevinden. Klachten/vragen inventariseren. Meetwaarden registreren. Eventuele laboratorium uitslagen bespreken. Educatie. Leefstijl bespreken. Vervolgafspraak.

37 9 Scholing Nieuwe ontwikkelingen volgen Regelmatig scholingen bijwonen. Vakliteratuur bijhouden. HartVaatHag. Platform Vitale Vaten. Intervisie. Etc etc.

38 10 Afstemming overige hulpverleners Contacten leggen, zorgprogramma s afstemmen met: Diëtist. Fysiotherapeut Psycholoog Cardioloog/internist/neuroloog Laboratorium Apotheek

39 Take home Doe het samen. Start klein. Vier de successen met elkaar!

40 Casuïstiek Dhr Michelsen 40 jaar Diabetes type 2 sinds 5 jaar Tensie 145/93 Chol/HDL ratio 6 Rookt niet

41 Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys lft sys lft lft sys lft ratio ratio lft

42 Casuïstiek Gele gebied

43 Casuïstiek Sedentaire leefstijl Vader met 62 overleden aan HVZ BMI 55 kg/m2 MDRD >90

44 Gele gebied 44 1 e -graads familielid met premature HVZ Lichamelijke activiteit Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend Geen 1 Familielid < 65 jaar 2 Familieleden òf 1 familielid < 60 jaar 30 min/dag, 5 dagen/w < 30 min/dag, 5 dagen/w Sedentair bestaan Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min 65 jaar: > 45 ml/min < 65 jaar: ml/min 65 jaar: ml/min Alle leeftijden: < 30 ml/min Geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling

45 Casuïstiek Wat als dit meneer Michelsen is? Triatleet BMI 24 Geen belaste familieanamnese Goede nierfunctie Goede regulatie diabetes

46 Casuïstiek 46 1 e -graads familielid met premature HVZ Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend Geen 1 Familielid < 65 jaar 2 Familieleden òf 1 familielid < 60 jaar Lichamelijke activiteit 30 min/dag, 5 dagen/w < 30 min/dag, 5 dagen/w Sedentair bestaan Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min 65 jaar: > 45 ml/min < 65 jaar: ml/min 65 jaar: ml/min Alle leeftijden: < 30 ml/min Geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling 1 sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling 2 mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling

47 Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys lft sys lft >50 >50 > >50 >50 >50 >50 >50 70 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 70 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 > > > >50 >50 >50 > >50 > > >50 >50 > >50 > > lft sys lft ratio ratio lft

48 Casuïstiek Dhr Steggink 51 jaar Niet roker Vrachtwagenchauffeur Part time model Tensie 155/95 Chol/HDL ratio 6 Risicoschatting?

50 Casuïstiek Dhr Steggink een jaar later: 52 jaar Roker Vrachtwagenchauffeur Parttime model Tensie 175/100 Chol/HDL ratio 6 Hoe ziet zijn risico er nu uit?

52 Dhr. Steggink Duidelijk verhoogd risico VEEL risicofactoren Waar te beginnen? Gezamenlijke besluitvorming!!

53 Dhr. Steggink Gezamenlijke besluitvorming opties: Leefstijl : Medicatie: Rookstop Gewichtsverlies Bewegen Statine Stress verlichting Voeding (vet, zout, alkohol etc.) Gecombineerde, gestructureerde leefstijlprogramma s Antihypertensiva

54 Mw. Olde Heuvel Leeftijd 58 Last van hartkloppingen Recent neef van 62 overleden Moeder op 77 e een CVA Vraag: kunt u mijn cholesterol meten? Wat doet u?

55 Mw. Olde Heuvel RR 162/86 Gewicht 78 Kg Lengte 1,78 m Roken nooit Fam. anamnese = negatief Geen uitingen van HVZ Zenuwachtig bij dokter Beweging: regelmatig Nuchter Glucose 5,8 mmol/l Tot chol 6,6 Ratio 4,4 LDL 2,4 Trig 2,2 Wat vinden we hier van?

56 Niet-rookster Rookster Niet rokende man Rokende man sys lft sys lft >50 >50 > >50 >50 >50 >50 >50 70 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 70 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 > ratio ratio lft > > >50 >50 >50 > >50 > > >50 >50 > >50 > > lft sys lft

57 Mw. Olde Heuvel Is er sprake van hypertensie? Hoe kun je de diagnose stellen? Voorbijgaande stressreactie?

58 Mw. Olde Heuvel Ook na meerdere malen meten over een langere tijd blijft de RR hoog. Patiënte wil liever geen medicatie gebruiken. Je besluit een ABPM te doen

59 Mw. Olde Heuvel Indicaties ABPM Witte jassen hypertensie Beoordeling werkingsduur medicatie Masked hypertension Nachtelijke hypertensie of non dippers Verdenking op (medicatie geïnduceerde) hypotensieve episodes Therapie resistente hypertensie Beoordelen van de bloeddruk variabiliteit

60 Mw. Olde Heuvel Wat gaan we doen?

61 Mw. Olde Heuvel Geen indicatie tot therapie

62 Dank voor jullie aandacht!