NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening)

Transcriptie

1 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening) NHG-Standaard Deze standaard moet worden geciteerd als: NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(1):14-28.

2 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening) NHG-Standaard M84 Verschillen met de versie 2006 De belangrijkste wijzigingen in de herziene richtlijn Cardiovasculair risico management (CVRM) zijn: De risicotabel is gewijzigd. Het risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten (HVZ) in 10 jaar wordt weergegeven en niet het risico op cardiovasculaire sterfte alleen. De tabel is uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. Een hoog risico wordt gedefinieerd als 20%, een matig risico als 10% tot 20%, en een laag risico als < 10% risico op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekten in 10 jaar. Gebruik van de risicotabel wordt ook geadviseerd bij patiënten met diabetes mellitus (DM) (zowel type 1 als type 2). Bij de schatting van het risico dient 15 jaar te worden opgeteld bij de actuele leeftijd van de patiënt. Het CVRM bij patiënten met DM is daarmee in essentie identiek aan dat bij patiënten zonder HVZ of DM. Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook bij deze patiënten dient bij de schatting van het risico 15 jaar bij de actuele leeftijd te worden opgeteld en is het CVRM in essentie identiek aan dat bij patiënten zonder HVZ, DM of RA. De hanteerbaarheid van de aanbevelingen is vergroot door in de standaard consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50 jaar te gebruiken (indicatie voor risico profiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging voor statinegebruik bij patiënten met DM, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Hiermee vervallen de leeftijdsverschillen voor rokende mannen en vrouwen voor risicoprofilering. NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet 2012;55(1): Belangrijke wijzigingen betreffen verder Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ: Een belaste familieanamnese voor HVZ wordt gedefinieerd als het hebben van een eerstegraads familielid dat voor het 65e levensjaar een hart- en vaatziekte heeft. De rol van risicofactoren na de menopauze wordt beschreven (dit is vooral relevant bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie). Diagnostiek: De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven. De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht. De rol van chronische nierschade bij CVRM wordt toegelicht. Methoden ter bepaling van de bloeddruk zijn verduidelijkt; hierbij hebben bloeddrukthuismeting en 24-uursbloeddrukmeting een plaats gekregen in diagnostiek en vervolgbeleid. De indicaties en streefwaarden ervan zijn verduidelijkt. Bij patiënten met een systolische bloeddruk (SBD) > 180 mmhg of bij een totaal cholesterol/high-density-lipo proteïne Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. cholesterolratio (TC/HDL-ratio) > 8 is een snelle analyse gewenst en is de drempel voor medicamenteuze behandeling laag, ongeacht het risico op HVZ. Symptomen die kunnen wijzen op een hypertensieve crisis of secundaire hypertensie zijn beschreven. De indicaties voor laboratorium en aanvullend onderzoek zijn verduidelijkt. Serumcreatininegehalte heeft een plaats gekregen bij risicoschatting. De indicaties voor het maken van een ecg, controle van serumcreatinekinase (CK) en -transaminasen en de consequenties voor het beleid zijn verduidelijkt. Situaties waarbij familiaire hypercholestorolemie (FH) moet worden overwogen zijn beschreven. Het aantal patiënten dat moet worden behandeld om een hart- en vaatziekte te voorkomen is berekend voor de verschillende risicocategorieën. Risicoschatting en behandeling bij jongere (< 50 jaar) en oudere (> 70 jaar) patiënten is nader beschreven. Tevens is beschreven wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen kunnen worden toegepast. De consequenties van niet in de risicotabel verdisconteerde risicofactoren zijn verduidelijkt. Bij overwegingen ten aanzien van het beleid wordt risicoverhogende informatie meegewogen bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20%. Beleid: Het verband tussen niet-medicamenteuze behandeling en verlaging van het risico op HVZ is nader aangegeven. De streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol zijn verduidelijkt. In het algemeen is de streefwaarde voor de SBD 140 mmhg en die voor low-density-lipoproteïne (LDL-)cholesterol 2,5 mmol/l. Na een transient ischaemic attack (TIA) of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen. Bloeddrukverhogende medicatie en middelen zijn beschreven. Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen voor de eerste lijn zijn komen te vervallen huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

3 Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel bij personen met als zonder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Er is een stappenplan opgenomen voor de behandeling met statines. De kosteneffectiviteit bij het voorschrijven van statines is daarbij geëxpliciteerd. Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l, omdat er aan het hanteren van een LDL-streefwaarde 2,5 mmol/l meer voor- dan nadelen kleven (inzake HVZpreventie en kosteneffectiviteit). De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven. Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte is gespecificeerd in de vorm van aandachtspunten. Inleiding In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak van sterfte bij mannen. In 2009 stierven er ruim Nederlanders aan HVZ. Dit is 30% van alle sterfte. Bij veel Nederlanders is sprake van risicofactoren voor het ontstaan van HVZ. Van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar heeft ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l), en de helft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt, en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. 1 Bij vrouwen wordt een sterke stijging van risicofactoren gezien vanaf de menopauze en presenteren symptomen van HVZ zich vaak aspecifiek, waardoor vrouwen het risico lopen van onderbehandeling. Reductie van de genoemde risicofactoren kan cardiovasculaire ziekte en sterfte aanzienlijk verminderen. Deze standaard behandelt de preventie van HVZ die worden veroorzaakt door atherosclerose. Het doel van deze standaard is het bevorderen van een optimale behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Hierdoor kan het risico op eerste of nieuwe ziekte door HVZ en het risico op complicaties en sterfte als gevolg van HVZ worden verminderd. In de standaard wordt aangegeven op welke wijze patiënten met een verhoogd risico op HVZ kunnen worden geïdentificeerd in de Zorgstandaard uitgewerkt. Uitvoering van de NHG-Standaard CVRM vergt samenwerking tussen verschillende disciplines. Met de standaard als leidraad zijn ten behoeve van bedoelde en hoe de hoogte van dit risico samenwerking diverse ketenzorg- kan worden bepaald. Tevens worden projecten ontwikkeld. adviezen gegeven over het verlagen van dit risico door verandering van voeding en leefstijl, al dan niet gecombineerd met medicamenteuze behandeling. In de praktijk blijkt dat juist de patiënt die de streefwaarden niet bereikt, veelal de meeste zorg en aandacht nodig heeft. Omdat het risico op HVZ multifacto rieel is bepaald, moeten de risicofactoren in samenhang worden beoordeeld. De behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ is dan ook gebaseerd op een beoordeling van alle belangrijke risicofactoren bij de desbetreffende patiënt, het zogenoemde risicoprofiel. De standaard is niet ontwikkeld met het oog op actieve en systematische opsporing van risicofactoren in de algemene bevolking of screening hierop. Hiertoe dient de NHG-Standaard Het Preventie- Consult module Cardiometabool Risico. Het beleid bij de volgende afwijkingen, aandoeningen of groepen patiënten valt eveneens buiten het bestek van deze standaard: familiaire hypercholesterolemie (FH); hypertriglyceridemie (> 10 mmol/l); specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van verhoogde bloeddruk; Voor implementatie van de standaard kan gebruik worden gemaakt van de screening op aneurysma aortae abdominalis; Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement specifieke interventies bij patiënten van het platform Vitale Va- met HVZ; ten ( patiënten met chronische nierschade; zorgstandaarden). In de Zorgstandaard wordt het perspectief van de patiënt nader toegelicht en de mogelijkheden van zelfmanagement besproken. Ook de rol van de verschillende (para)medici wordt patiënten met diabetes mellitus (DM) jonger dan 18 jaar; bloedglucoseverlagende behandeling bij DM; zwangerschapsdiabetes of -hypertensie. Abstract The NHG-Guideline Cardiovascular risk management (first update). Huisarts Wet 2012;55(1): This guideline is an update of the guideline Cardiovascular risk management in 2006, based on the European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (2007) and additional literature searches. It provides an integral approach to all relevant risk factors for cardiovascular disease (CVD) caused by ather othrombosis. Patients with elevated blood pressure or cholesterol, a family history of premature CVD, renal impairment, smokers of 50 years or older, and patients with CVD, diabetes mellitus (DM), or rheumatoid arthritis (RA) are eligible for assessment of relevant risk factors for CVD. The guideline includes a table for estimating the risk of CVD (fatal and non-fatal events) for patients without CVD, based on Dutch cohort data. The table can also be used for patients with DM or RA by adding 15 years of age. High risk patients are defined as those with a risk of CVD 20%. All high-risk patients, including patients with CVD, should receive lifestyle counseling. In patients with CVD the use of acetylsalicylic acid and often, depending on the specific disease, a beta-blocker or an angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor are recommended. In high-risk patients, drug treatment is recommended if the systolic blood pressure (SBD) is > 140 mmhg or LDL is > 2,5 mmol/l. The choice of antihypertensive drugs depends on comorbidity, co-medication and other individual patient characteristics. Combination therapy is preferred over high-dose single-drug therapy if the target value (SBD 140 mmhg) could not be reached. Simvastatin is first choice cholesterol lowering drug, based on cost effectiveness analyses. The guideline includes considered judgment for patients of 70 years or older and patients of 50 years and younger for individually tailoring the treatment plan. The follow-up plan is determined individually, depending on the risk profile, comorbidity, and patient s preferences. NHG-Standaard 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 153

4 Voor het beleid in de voorgenoemde situaties kunnen de desbetreffende richtlijnen worden geraadpleegd [bijlage 1]. Deze standaard is geschreven ten behoeve van zorgverleners die patiënten met een verhoogd risico op HVZ adviseren over maatregelen om HVZ te voorkómen of de progressie van HVZ tegen te gaan. Hieronder vallen artsen (huisartsen, cardiologen, internisten, neurologen, vaatchirurgen, specialisten ouderenzorg, geriaters, reumatologen, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen) en apothekers maar ook paramedici, zoals diëtisten, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en praktijk ondersteuners. Achtergronden Begrippen Cardiovasculair risicomanagement behelst de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor HVZ, inclusief leefstijladvisering en begeleiding bij patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ. Met HVZ worden in deze standaard door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, hartfalen, herseninfarct (cerebrovasculair accident, CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. 2 Voor de berekening van het risico op ziekte door HVZ is gebruikgemaakt van de ziektebeelden die het meest betrouwbaar worden geregistreerd en waarvan preventie door CVRM (eerste ziekenhuisopname voor een hartinfarct, beroerte of hartfalen) is aangetoond in het MORGENcohort (Monitoring Risicofactoren en Gezondheid Nederland) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) en het ERGO-cohort (Erasmus Rotterdam Gezondheid Onderzoek). Voor het risico op sterfte door HVZ is onder andere gebruikgemaakt van de Nederlandse doodsoorzakenstatistiek van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Bij cardiovasculair risicomanagement bestaat de diagnostiek uit het vaststellen van het risicoprofiel en de schatting van het risico op HVZ met behulp van een risicofunctie. Deze begrippen zijn als volgt gedefinieerd: Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, familieanamnese, voedingspatroon, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, bloeddruk, body-mass index, lipidenspectrum, glucosegehalte en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid. Een risicofunctie is een wiskundige vergelijking gebaseerd op longitudinaal bevolkingsonderzoek waarmee op basis van een risicoprofiel de kans op een bepaalde uitkomst, zoals ziekte of sterfte ten gevolge van HVZ binnen 10 jaar, kan worden voorspeld. Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico op ziekte of sterfte door HVZ binnen 10 jaar met behulp van de risicofunctie voor één patiënt aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze standaard worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/hdl-cholesterolratio (TC/HDL-ratio). De body-mass index (of Quetelet-index ) is het lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (kg/ m 2 ). In deze standaard wordt hiervoor de afkorting BMI gebruikt. Overzicht van veelgebruikte afkortingen en hun betekenis: ACE-remmer angiotensine converted enzyme-remmer ARB angiotensine receptorblokkeerder (syn.: angiotensine-ii antagonist) BMI body-mass index CK creatininekinase CVA cerebrovasculair accident CVRM cardiovasculair risicomanagement DBD diastolische bloeddruk DM diabetes mellitus egfr estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid) FH familiaire hypercholesterolemie HDL high-density-lipoproteïne HVZ hart- en vaatziekten LDL low-density-lipoproteïne RA reumatoïde artritis SBD systolische bloeddruk TC totaal cholesterol TIA transient ischaemic attack Uitgangspunten Aan alle patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden adviezen gegeven met betrekking tot voeding, alcoholgebruik, gewichtbeheersing, lichamelijke activiteit en stress. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel. De indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt individueel en in overleg met de patiënt bepaald, waarbij rekening wordt gehouden met de hoogte van het risico op HVZ, leeftijd en levensverwachting, familieanamnese, BMI, leefstijl en motivatie voor gedragsverandering, comorbiditeit, comedicatie en de te verwachten baat van de behandeling. Bij een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% is medicamenteuze behandeling van licht tot matig verhoogde bloeddruk (SBD mmhg) en/of licht tot matig verhoogd cholesterolgehalte (TC/HDL-ratio 5 tot 8) meestal niet zinvol. Een gezonde leefwijze, waaronder gezonde voeding, voldoende beweging en stoppen met roken, dient ook bij 10-jaarsrisico s op ziekte of sterfte door HVZ < 10% te worden geadviseerd. Patiënten met HVZ, DM of RA bij wie tevens sprake is van andere risicofactoren voor HVZ, worden het meest intensief behandeld en gecontroleerd. Identificatie van patiënten met een verhoogd risico op HVZ Patiënten zonder HVZ, DM of RA Aanleidingen om bij patiënten zonder HVZ, DM of RA een risicoprofiel voor HVZ op te stellen, kunnen zijn: de wens van de patiënt, klachten, een belaste familieanamnese, rookgedrag, overgewicht, en (post)menopauze (met name bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie) huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

5 Het opstellen van een risicoprofiel dient altijd te worden aangeboden aan patiënten die bekend zijn met: 3 SBD > 140 mmhg; TC > 6,5 mmol/l; rokers 50 jaar; antihypertensiva of statinegebruik; een belaste familieanamnese voor HVZ, gedefinieerd als een vader, moeder, broer of zus die voor het 65e levensjaar een hart- en vaatziekte heeft. 4 Bij allochtone bevolkingsgroepen verdient dit extra aandacht (zie paragraaf Opstellen van het risicoprofiel); chronische nierschade (leeftijd < 65 jaar: egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ; leeftijd 65 jaar: egfr < 45 ml/min/1,73 m 2, en/of (micro)albuminurie). Bij patiënten met een SBD > 180 mmhg of een TC/HDL-ratio > 8 is een snelle analyse gewenst en is de drempel voor medicamenteuze behandeling laag. Patiënten met het metabool syndroom worden in deze standaard niet als een aparte risicogroep benaderd, omdat het metabool syndroom kan worden beschouwd als een combinatie van reeds bij de risicoschatting verdisconteerde risicofactoren voor HVZ. Patiënten met HVZ, DM of RA Patiënten die HVZ hebben doorgemaakt, hebben een duidelijk verhoogd risico op progressie van de ziekte en nieuwe HVZ. 5 Ook patiënten met DM hebben een aanzienlijk hoger risico op HVZ dan patiënten zonder DM van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht, hoewel het risico bij hen lager ligt dan bij patiënten met reeds manifeste HVZ. 6 Ditzelfde geldt voor patiënten met RA. 7 Daarom dient aan alle patiënten met HVZ, DM of RA altijd het opstellen van een risicoprofiel te worden aangeboden. Bij patiënten met DM of RA wordt voor de risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld, en worden de risicofactoren vastgelegd zodat de uitgangswaarden bekend zijn en veranderingen kunnen worden gevolgd. Het is waarschijnlijk dat ten behoeve van de risicoschatting ook bij patiënten met andere chronische somatische en psychiatrische ziekten jaren bij de leeftijd zouden kunnen worden opgeteld. Dit is echter in het kader van de totstandkoming van deze standaard niet onderzocht en kan om die reden in deze herziening niet nader worden gespecifi c e e r d. Richtlijnen Diagnostiek Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren die worden vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: anamnese: leeftijd; geslacht; roken (in pakjaren); familieanamnese met HVZ; 4 bij allochtone bevolkingsgroepen verdient dit extra aandacht (zie hierna); voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout); alcoholgebruik (in eenheden/dag); lichamelijke activiteit. lichamelijk onderzoek: systolische bloeddruk; 8 body-mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek ). 9 laboratoriumonderzoek: lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDLratio, LDL, triglyceriden); 10 glucosegehalte; serumcreatininegehalte met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr). 11 Het routinematig bepalen van andere risicoverhogende informatie (zoals CRP en homocysteïne) en het gebruik van beeldvormende technieken worden niet geadviseerd. 10 Etniciteit en (werk)gerelateerde stress zijn niet bij het risicoprofiel betrokken omdat deze moeilijk te objectiveren zijn, sterk persoonsafhankelijk zijn en/of verschillen in de tijd, en niet of moeilijk behandelbaar kunnen zijn. Het is wel van belang om zich te realiseren dat het risico op HVZ bij sommige allochtone groepen (met name Hindoestanen) hoger is dan bij de autochtone Nederlandse bevolking. Correct uit- vragen van de familieanamnese kan hierbij helpen bij het identificeren van personen at risk. 12 Bij twijfel kan in geval van allochtone afkomst eerder worden overgegaan tot bepaling van het risicoprofiel. Bij bekendheid met stress, kunnen gevoelens van spanning of angst worden uitgevraagd en de behoefte aan behandeling van deze klachten worden nagegaan. 13 Het is te overwegen om bij personen die werkzaamheden verrichten in ploegendienst het cardiovasculaire risico in kaart te brengen. Bloeddrukbepaling De bloeddruk kent een aanzienlijke spontane variatie in de tijd. Daarom dient de hoogte van de bloeddruk te worden vastgesteld op basis van meerdere metingen, gedurende een wat langere periode. Bij een licht verhoogde bloeddruk (SBD mmhg) kunnen de metingen over een periode van enkele maanden worden verspreid, om zodoende zo nauwkeurig mogelijk een indruk te krijgen over de gemiddelde bloeddruk van de patiënt. Bij alarmsignalen zoals een sterk verhoogde bloeddruk (SBD > 180 mmhg), tekenen van eindorgaanschade of een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel, zal echter bij voorkeur gedurende een korte periode worden gemeten (weken of dagen). In het algemeen geldt dat de diagnose hypertensie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen op meerdere dagen. Bij zeer ernstig verhoogde bloeddruk (> 200 mmhg) kan de diagnose worden gesteld op basis van drie metingen tijdens één consult. Stress, lichamelijke klachten (waaronder pijn of overgangsklachten) en sommige medicatie, voedingsstoffen of genotsmiddelen kunnen leiden tot (voorbijgaande) hoge bloeddruk. Een na verloop van tijd opnieuw gemeten bloeddruk kan dan normaal blijken. Indien de hoge bloeddruk persisteert, dienen de bloeddrukverhogende middelen zo mogelijk te worden vermeden. 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 17 5

6 Bloeddrukverhogende medicatie en middelen NSAID s (inclusief acetylsalicylzuur en selectieve COX-2-remmers) sympathicomimetica (decongestiva, sibutramine, cocaïne) orale anticonceptiva alcohol glycyrretinezuur bevattende producten (o.a. drop, zoethout en sommige kauwgums) erytropoëtine cyclosporine stimulantia ((dex)methylfenidaat, (dextroof met)amfetamine, modafinil) sommige kruiden (efedra, ma huang) De mate waarin deze middelen bloeddrukverhogend werken, is zeer variabel: in de meeste gevallen treedt geringe of geen bloeddrukverhoging op, maar soms ernstig of extreem. Ouderen en patiënten met diabetes of chronisch nierfalen zijn gevoeliger voor de bloeddrukverhogende effecten van NSAID s dan anderen. Bloeddrukmeting in de dagelijkse praktijk In de dagelijkse praktijk wordt de bloeddruk gemeten door een arts, dokters assistente, verpleegkundige of praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis (spreekkamerbloeddrukmeting) of door de patiënt zelf thuis (thuisbloeddrukmetingen). Men spreekt van ambulante bloeddrukmetingen bij automatische herhaaldelijke metingen (bijvoorbeeld elk halfuur) over een bepaalde periode (bijvoorbeeld 24 uur) buiten de setting Tabel 1 Streefwaarden afhankelijk van de meetmethoden van de bloeddruk Meetmethode spreekkamer thuis, protocollair ambulant, 24 uur SBD = systolische bloeddruk. Tabel 2 Laboratorium- en aanvullend onderzoek bij CVRM obligaat Streefwaarde SBD 140 mmhg (bij 80-plussers mmhg) 135 mmhg 130 mmhg van de kliniek of huisartsenpraktijk. Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat de uitkomst van spreekkamermetingen gemiddeld 10/7 mmhg hoger ligt dan de uitkomst van gestandaardiseerde metingen. 14 Het is daarom raadzaam om bij grensgevallen de bloeddruk nog eens over te meten op optimaal gestandaardiseerde wijze. De uitkomst van spreekkamermetingen liggen gemiddeld ook hoger dan de gemiddelde uitkomst van ambulante en thuismetingen. Zie noot 14 voor een beschrijving van de indicaties, meetmethoden en -protocollen. Voor de risicoschatting wordt uitgegaan van de spreekkamerbloeddrukmeting. De behandeling kan worden geëvalueerd aan de hand van de streefwaarden in [tabel 1]. Een zeer sterk verhoogde bloeddruk of symptomatologie kan wijzen op een hypertensieve crisis (hypertensie met acute (verergering van) schade aan hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen) of secundaire hypertensie. 15 Het al of niet aanwezig zijn van acute of progressieve tekenen van orgaanschade is bepalend voor de snelheid van handelen. Ernstige hypertensie zonder symptomen of acute eindorgaanschade wordt niet beschouwd als een hypertensieve crisis maar als een risicofactor voor HVZ. Spoedonderzoek naar het bestaan van orgaanschade is geïndiceerd bij: een SBD > 200 mmhg, tenzij de patiënt hier in het verleden reeds mee bekend was; een SBD 200 mmhg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging; hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid of braken; aanwijzingen voor cardiovasculaire Risicoschatting Controle hypertensie Controle hypercholesterolemie TC/HDL-ratio serumcreatinine glucose serumcreatinine (micro)albumine (urineportie) serumkalium optioneel geen ambulante of thuisbloeddrukmeting polsfrequentie en -regelmaat ECG LDL (nuchter, tenzij directe bepaling) triglyceriden (nuchter) CK ASAT en ALAT ALAT = alanineaminotransferase; ASAT = aspartaataminotransferase; CK = creatinekinase; TC/HDL = totaal cholesterol/ high-density-lipoproteïne cholesterol. complicaties, zoals dyspnoe, pijn op de borst of pijn tussen de schouderbladen; aanwijzingen voor cerebrale complicaties, zoals veranderde gemoedstoestand, verlaagd bewustzijn, neurologische uitvalsverschijnselen, verwardheid of convulsies; aanwijzingen voor (acuut) hartfalen; graad-iii of -IV-hypertensieve retinopathie. Diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis valt buiten het bestek van deze standaard. Hiervoor is een nationale richtlijn beschikbaar [bijlage 1]. Laboratorium en aanvullend onderzoek Voor het CVRM wordt gebruikgemaakt van het laboratorium en aanvullend onderzoek zoals beschreven in [tabel 2]. Voor een eerste inventarisatie van het risico heeft afname van nuchter bloed voordelen: een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen. Voor de risicoschatting is dit echter niet noodzakelijk. Voor controle van het effect van de behandeling van hypercholesterolemie op de LDL-concentratie zijn nuchtere bloedafnames wel noodzakelijk. 10 Toelichting bij het gebruik en de interpretatie van de verschillende bepalingen Nierfunctie De nierfunctie (egfr) wordt geschat door middel van het serumcreatinine gehalte (via de MDRD-formule). Een egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 bij personen < 65 jaar, of < 45 ml/min/1,73 m 2 bij personen 65 jaar, wijst op chronische nierschade. Bij een verminderde egfr en bij patiënten met DM wordt verder onderzoek van de nierfunctie door middel van (micro)albumine in een urineportie geadviseerd. 11 Voor het beleid na vaststelling van chronische nierschade wordt verwezen naar de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade [bijlage 1] huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

7 Glucose Stel de diagnose DM bij twee nuchtere glucosewaarden boven de afkapwaarde op twee verschillende dagen (> 6,0 mmol/l (capillair) of > 6,9 mmol/l (veneus)) of één randombepaling van het glucosegehalte waarbij een waarde wordt gemeten van > 11,0 mmol/l (capillair en veneus) in combinatie met hyperglykemische klachten. Bij twijfel kan een nuchtere controlebepaling enkele dagen later zinvol zijn. Voor het beleid na vaststelling van de diagnose DM wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 [bijlage 1]. Hypertensie Voor de start van behandeling wegens hypertensie wordt het serumkaliumgehalte bepaald. 11 Bij twijfel over de diagnose hypertensie, controle van de behandeling van hypertensie en/of zelfcontrolewensen van de patiënt, kunnen ambulante of thuisbloeddrukmetingen behulpzaam zijn. Bij controles van de bloeddruk wordt geadviseerd de regelmaat van de pols te controleren; bij behandeling met bètablokkers is controle van de polsfrequentie nuttig. Bij moeizaam in te stellen of lang bestaande hypertensie, of bij verdenking op atriumfibrilleren of een acuut coronair syndroom kan een ecg worden gemaakt. De consequentie van een eventueel gediagnosticeerde linkerventrikelhypertrofie is echter niet anders dan bij de diagnose hypertensie, namelijk adequate behandeling. Bij de diagnose atriumfibrilleren en verdenking op een acuut coronair syndroom wordt verwezen naar de vigerende richtlijnen [bijlage 1]. Nader onderzoek naar secundaire hypertensie is geïndiceerd bij: 15 klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing ; hypokaliëmie ( 3,5 mmol/l); vermoeden van chronische nierschade (zoals hiervoor beschreven); therapieresistente hypertensie (TRH) (gedefinieerd als een SBD > 140 mmhg ondanks gebruik van drie verschillende antihypertensiva in adequate doses) (zie paragraaf TRH). Lipiden De TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting, de LDL voor de monitoring van behandeling. Herhaald meten is bij patiënten zonder HVZ zinvol als op basis van een eenmalige meting de risicoschatting rond de behandelgrens uitkomt. Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC > 8 mmol/l of LDL > 5 mmol/l) moet worden gedacht aan familiaire hypercholesterolemie (FH). Overweeg de mogelijkheid van FH ook bij HVZ voor het 60 e levensjaar, arcus lipoïdes voor het 45 e levensjaar, peesxanthomen of een belaste familieanamnese voor FH (een eerstegraads familielid met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ voor het 65 e levensjaar). Zie voor meer details het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie [bijlage 1]. Bij hypertriglyceridemie > 10 mmol/l is verlaging van het triglyceridengehalte geïndiceerd vanwege het risico op pancreatitis. Overleg met een internist is eventueel geïndiceerd. Het bepalen van de CK-concentratie voorafgaand aan de start van de statinetherapie is alleen zinvol bij een erfelijke spierafwijking in de voorgeschiedenis of de familieanamnese, of in geval van eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten. Bij alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornissen kan het zinvol zijn om voorafgaand aan de statinetherapie een transaminasebepaling te doen. Bepaling van CK-concentratie en transaminasen in het beloop van statinetherapie is alleen geïndiceerd bij verdenking op toxiciteit, bij ernstige spierklachten of bij verdenking op lever falen. Risicoschatting met behulp van risicotabel Bij patiënten zonder HVZ, DM of RA worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op ziekte of sterfte door HVZ in de komende 10 jaar te schatten. De vorige versie van deze standaard gebruikte daarvoor de SCORE-tabel met cijfers over het 10-jaarsrisico op sterfte door HVZ, terwijl ziekte door HVZ ook belangrijk is. Bovendien genereert ziekte door HVZ de meeste kosten, zodat morbiditeitscijfers onmisbaar zijn om bij adviezen over de keuze van medicatie rekening te kunnen houden met kosteneffectiviteit. Deze bezwaren zijn ondervangen door in deze standaard een aangepaste risicotabel te presenteren. Deze tabel heeft zowel betrekking op het 10-jaarsrisico op sterfte als het 10-jaarsrisico op ziekte door HVZ, zie [tabel 3] en de toelichting in [bijlage 2]. De risicotabel is niet zonder meer geschikt voor de schatting van het 10-jaarsrisico op HVZ bij patiënten zonder HVZ maar met DM of RA. Het risico voor patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. 6,7 Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een eerste klinische manifestatie van HVZ is per definitie hoog. De risicotabel is op deze patiënten niet van toepassing. Toelichting bij het gebruik van de risicotabel Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/ HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65 en 70-jarigen. De risico s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70-jarigen bedraagt. De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico en de algemene indicaties voor behandeling: Groen: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd. 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 197

8 Tabel 3 Risicotabel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ Vrouwen Mannen SBD Niet-rookster Rookster Leeftijd Niet-roker Roker >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 > >50 >50 >50 > > >50 45 >50 >50 >50 > >50 > > >50 >50 > >50 > > <1 < <1 <1 <1 1 1 <1 < <1 <1 <1 <1 <1 <1 < Ratio totaal cholesterol/hdl Ratio totaal cholesterol/hdl Gebaseerd op gegevens van MORGEN- (RIVM) en ERGO-cohort (Erasmus MC) en Van Dis & Kromhout HDL = high-density-lipoproteïne; SBD = systolische bloeddruk. < 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ: leefstijladviezen indien daar aanleiding voor is, zelden medicamenteuze behandeling. 0% tot 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ: leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling alleen bij risicoverhogende factoren en SBD > 140 mmhg en/ of LDL > 2,5 mmol/l. 20% risico op ziekte of sterfte door HVZ: leefstijladviezen, medicamenteuze behandeling als SBD > 140 mmhg en/of LDL > 2,5 mmol/l. Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Geel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren [tabel 4] in combinatie met een SBD > 140 mmhg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ. Rood: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 20% (hoog risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd als de SBD > 140 mmhg of het LDL > 2,5 mmol/l. Bij aanvullende risicofactoren zoals een belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, obesitas of vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten bij wie het 10-jaars risico tussen de 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten [tabel 4] huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

9 Tabel 4 Risicoverhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10 tot 20% Niet risicoverhogend Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend * eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: > 45 ml/ min/1,73 m 2 < 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 alle leeftijden: < 30 ml/ min/1,73 m 2 HVZ = hart- en vaatziekten; BMI = body-mass index; egfr = estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk = week. * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle, microalbuminurie ook als sterk risicoverhogende factoren; bij patiënten met RA is een sterke ziekteactiviteit een sterk risicoverhogende factor. Het aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om één ziekte of sterfgeval door HVZ te voorkomen is: in het groene gebied van de risicotabel: 40, in het gele gebied van de risicotabel: 20 tot 40, in het rode gebied van de risicotabel: < 20. Deze cijfers onderstrepen de noodzaak van een goed voorbereid informatief gesprek met de patiënt. De bij de behandeling horende medicatie zal immers vele jaren moeten worden volgehouden om effectief te kunnen zijn. Dat lukt alleen bij gemotiveerde patiënten. Bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling van HVZ noodzakelijk. [Tabel 3] kan worden gebruikt om het effect van wijzigingen in het risicoprofiel globaal te schatten, bijvoorbeeld indien zou worden gestopt met roken of wanneer andere risicofactoren zouden worden gereduceerd. Dit effect wordt echter niet direct maar geleidelijk, in de loop der jaren, bereikt. 16 Het verloop van een risico in de tijd wordt duidelijk door het huidige risico van de patiënt te vervolgen naar een hogere leeftijdsgroep. Richtlijnen beleid Het vaststellen van het beleid vindt plaats in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van de hoogte van het risico op HVZ, de specifieke omstandig- heden van de patiënt en met erkenning van de keuzevrijheid van de patiënt. Een goed gemotiveerde keuze maken is van belang omdat preventie van HVZ alleen bij langdurige therapietrouw effectief is. In het algemeen is de streefwaarde voor de SBD 140 mmhg en de streefwaarde voor LDL 2,5 mmol/l. Niet-medicamenteuze behandeling Iedereen bij wie sprake is van modificeerbare risicofactoren, krijgt de volgende leefstijl advisering ter verlaging van het risico op HVZ: Niet roken. Methoden om te stoppen met roken staan beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en de NHG-Standaard Stoppen met roken [bijlage 1]. Stoppen met roken vermindert het risico op HVZ op alle leeftijden. 17 Dit effect treedt al op in de eerste 2 tot 3 jaar. Aanbevolen wordt het rookgedrag regelmatig te bespreken met de patiënt. Voldoende bewegen, bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort. 18 Gezond eten, waarbij de volgende punten van belang zijn: 19 het gebruik van roomboter, harde margarines, vette vlees en melkproducten en tussendoortjes (ook zoete) beperken, ter verlaging van het cholesterolgehalte; 2 porties ( g) vis per week eten, waarvan ten minste 1 portie vette vis; per dag 150 tot 200 gram groente en 200 gram fruit gebruiken; het gebruik van zout beperken tot maximaal 6 gram per dag; in de praktijk betekent dit dat er wordt geadviseerd om geen zout toe te voegen aan de voeding en voedingsmiddelen die veel zout bevatten te vermijden. Beperk het gebruik van alcohol. Voor vrouwen geldt maximaal 1 à 2 glazen per dag, voor mannen 2 à 3 glazen per dag. 20 Zorg voor een optimaal gewicht, dat wil zeggen een BMI 25 kg/m 2 bij personen tot 70 jaar. 21 Bij ouderen is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig en een BMI 30 kg/m 2 acceptabel. Per kilogram gewichtsafname kan het HDL met circa 0,01 mmol/l stijgen. Gewichtsreductie van 3% tot 9% kan de bloeddruk met 3 mmhg laten dalen. Voor een effectieve gewichtsreductie is zowel uitbreiding van lichamelijke activiteiten als aanpassing van het voedingspatroon van belang. Bij overgewicht of obesitas kan een gestructureerde leefstijlinterventie zijn aangewezen, zoals beschreven in de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Obesitas bij volwassenen en kinderen en de NHG-Standaard Obesitas [bijlage 1]. Tracht stress te voorkomen dan wel tijdig te herkennen en te reduceren. Bespreek met de patiënt dat stressfactoren het risico op HVZ kunnen vergroten. 13 Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken. Bied desgewenst ondersteuning door te verwijzen naar maatschappelijk werk of een eerstelijns psycholoog. Een bedrijfsarts of 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 21 9

10 verzekeringsarts kunnen in overleg met de behandelaren proberen de werkstress te verminderen. Bij stress kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon worden met de patiënt concrete, haalbare veranderdoelen geformuleerd. Hoe de patiënt daarbij het beste ondersteund kan worden, hangt af van de behoefte van de patiënt en de regionale mogelijkheden. Eenmalige leefstijladvisering kan al effectief zijn, maar de effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat. 22 Ondersteuning bij zelfmanagement, shared decision making en motivational interviewing kunnen hierbij effectief zijn, evenals gecombineerde leefstijlinterventies die zijn gericht op voeding, bewegen en gedragsverandering. In de huisartsenpraktijk kan begeleiding worden aangeboden door praktijkondersteuners (POH). Patiënten kunnen worden verwezen naar gespecialiseerde verpleegkundigen (nurse practitioners), (hart- vaat- en long-)fysiotherapeuten, diëtisten, gedragstherapeuten, stoppen-met-rokenprogramma s, cursussen van de thuiszorg of zelfhulpgroepen. Voor patiënten met manifeste hartziekten zijn hartrevalidatie program ma s beschikbaar. In dergelijke pro gramma s wordt, ondersteund door een multidisciplinair team, gedurende een aantal weken intensief gewerkt aan conditieverbetering en het aanleren van een gezonde leefstijl. In de richtlijn Hartrevalidatie wordt uitgebreid ingegaan op de indicaties, inhoud en doelen van deze programma s [bijlage 1]. De KNGFrichtlijn Hartrevalidatie is beschikbaar voor fysiotherapeuten die werken met hartpatiënten. Medicamenteuze behandeling Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten zonder HVZ, DM of RA en patiënten met HVZ, DM of RA. Overwegingen bij oudere en jongere personen worden eveneens beschreven. Specifieke aanbevelingen over de keuze en dosering van de medicatie betreffen de trombocytenaggregatieremmers, antihypertensiva en cholesterolverlagers. Het beleid bij therapieresistente hypertensie en bij het niet bereiken van de LDLstreefwaarde wordt beschreven in een aparte paragraaf. Patiëntencategorieën Patiënten zonder HVZ, DM of RA Voor patiënten zonder HVZ, DM of RA is de beslissing om al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren vooral afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico op HVZ [tabel 3] en van de hoogte van de SBD en de TC/ HDL-ratio. Daarnaast dienen bij deze patiënten de voordelen van preventieve behandeling te worden afgewogen tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties en kosten van geneesmiddelengebruik. De patiënt wordt betrokken bij de besluitvorming. Bij rokers geniet stoppen met roken de voorkeur boven het direct starten met antihypertensiva of cholesterolverlagers, omdat stoppen met roken het risico op HVZ al aanzienlijk verlaagt. 17 Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ 20% of een risico van 10% tot 20% in aanwezigheid van risicoverhogende factoren [tabel 4] worden leefstijlmaatregelen geadviseerd. Antihypertensiva en/of statines komen in aanmerking bij een SBD > 140 mmhg en/of een LDL > 2,5 mmol/l. 23 Bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ < 10% worden leefstijlmaatregelen geadviseerd als hiertoe aanleiding is. Medicamenteuze behandeling is in het algemeen niet geïndiceerd. Patiënten met een SBD > 180 mmhg of een TC/HDL-ratio > 8 komen in aanmerking voor medicatie, ongeacht het risico op HVZ. In individuele gevallen kan eerder of later worden overgegaan op medicamenteuze behandeling. Omdat het risico op HVZ toeneemt met de leeftijd, kan bij oudere personen een hoog abso- luut risico het voor de leeftijd gemiddelde risico zijn. Bij jongere personen (arbitrair 50 jaar of jonger) kan daarentegen een laag absoluut risico een zeer hoog relatief risico ten opzichte van leeftijdgenoten verbergen. Deze specifieke leeftijdgebonden overwegingen worden hierna besproken. Aandachtspunten bij 70-plussers De risicotabel is niet van toepassing op personen ouder dan 70 jaar. 24 Het ligt echter in de lijn der verwachting dat het risico van 70-plussers minstens gelijk is aan dat van 70-jarigen. Personen van 70 jaar of ouder die roken, hebben bij een SBD > 140 mmhg of een LDL > 2,5 mmol/l een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ dat groter is dan 20%, waarmee zij in aanmerking komen voor zowel leefstijladvisering als medicamenteuze begeleiding. Bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling van HVZ noodzakelijk. Bij deze afweging dienen de wensen van de patiënt te worden meegewogen. Behandeling van hypertensie bij 70-plussers vermindert het risico op macrovasculair lijden (CVA, coronairlijden en hartfalen). In de verschillende studies is onderzoek gedaan naar de behandeling van (relatief gezonde) personen tot een gemiddelde leeftijd van 83 jaar. Vaststellen van de behandeleffecten bij zeer oude personen en personen met multimorbiditeit en polyfarmacie kan alleen door middel van extrapolatie. De streefwaarde voor de SBD lijkt met het ouder worden iets op te lopen. Daarnaast verandert op hogere leeftijd de mate waarin hypertensie een risicofactor vormt voor HVZ; het relatieve risico op HVZ neemt af, maar het absolute risico op HVZ neemt toe. Het aantal patiënten van 70 jaar of ouder dat dient te worden behandeld voor hypertensie om één geval van HVZ te voorkomen daalt dan ook met het oplopen van de leeftijd. 24 Statinebehandeling is even effectief bij oudere als bij jongere personen; 1 tot 2 jaar na de start van de behandeling is verbetering van de prognose te verwachten. 24 Hanteer bij de behandeling van 70-plussers de volgende uitgangspunten: Bij een SBD > 140 mmhg worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie. Continuering van eerder gestarte behandeling van hypertensie is zinvol huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

11 Bij een SBD > 160 mmhg en een leeftijd 80 jaar worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD antihypertensieve medicatie. De SBD dient niet veel verder te dalen dan 150 mmhg. Continueren van al eerder gestarte behandeling van hypertensie is ook bij deze leeftijdsgroep zinvol; eventueel kan de dosering worden aangepast. Ter preventie van coronaire events valt te overwegen om ook bij oudere personen te starten met een statine, tenzij interacties, comorbiditeit of een korte levensduur op de voorgrond staan. Aandachtspunten bij jongere personen (< 50 jaar) Er zijn geen risicotabellen voor personen jonger dan 40 jaar; deze leeftijdsgroep bereikt zelden de risicodrempel. Ook personen jonger dan 50 jaar met een ongunstige leefstijl of met risicofactoren bereiken maar zelden de risicodrempel van 20% of zelfs 10% risico op ziekte of sterfte door HVZ in de tien volgende levensjaren. Vaak wordt de diagnose verhoogd cardiovasculair risico bij deze personen pas gesteld bij een klinisch manifeste ziekte en komen zij dan wel in aanmerking voor (medicamenteuze) behandeling. Dit roept de vraag op of de keuze voor een gefixeerde behandelgrens bij jongere personen leidt tot onderbehandeling. Leefstijlaanpassingen zijn juist op jongere leeftijd zinvol; deze verminderen immers jarenlange cardiovasculaire belasting. Leefstijlaanpassing dient daarom te worden geadviseerd aan personen met een laag absoluut 10-jaarsrisico op HVZ maar met een verhoogd relatief risico ten opzichte van leeftijdgenoten op grond van het risicoprofiel. Alvorens bij jongere personen een medicamenteuze behandeling te starten, dient uitdrukkelijk te worden overwogen dat het aantal personen dat dan dient te worden behandeld om één ziekte of sterfgeval binnen tien jaar te voorkomen zeer hoog is. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose duidelijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling in de fase waarin het 10-jaarsrisico op HVZ kleiner is dan 20%. Hanteer bij de behandeling van jongere personen de volgende uitgangspunten: Bij een herhaald gemeten SBD > 160 mmhg worden leefstijlmaatregelen geadviseerd en bij onvoldoende effect op de SBD na drie maanden, eventueel medicamenteuze therapie. 25 Bij clustering van risico(verhogende) factoren worden leefstijlmaatregelen geadviseerd. Het beleid bij een sterk verhoogd lipidenspectrum bij jongere personen staat beschreven in de paragraaf Laboratorium- en aanvullend onderzoek en in het NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie [bijlage 1]. Patiënten met HVZ Aan alle patiënten met HVZ dient acetylsalicylzuur te worden voorgeschreven, tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld bij atriumfibrilleren, structurele hartafwijkingen, kunstkleppen en vaatprothesen). 26 Bij patiënten met overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven. Bij patiënten met HVZ en verhoogde bloeddruk (SBD > 140 mmhg) zijn antihypertensiva geïndiceerd, waarbij de voorkeursmedicatie afhangt van de aandoening. 27 Bij het instellen op bloeddrukverlagende behandeling na een doorgemaakte HVZ dient rekening te worden gehouden met gebruik van overige medicatie en comorbiditeit (zie paragraaf Antihypertensiva). Bij patiënten met HVZ en een LDL > 2,5 mmol/l wordt behandeling met een statine geadviseerd. 28 Bij een zeer sterk verhoogd risico op HVZ (bijvoorbeeld bij een recidief hart- en vaatziekte ondanks adequate behandeling, of zeer premature HVZ in de familie) kan een lagere LDL-streefwaarde worden gehanteerd. Bij ouderen met HVZ wordt geadviseerd het gebruik van plaatjesremmers, orale antistolling, antihypertensiva en statines te continueren, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan, aangezien deze middelen ook bij deze leeftijdsgroep een significante daling van ziekte of sterfte door HVZ geven. Behandeling van patiënten met hartaandoeningen Bij patiënten met een coronaire ziekte zijn bètablokkers geïndiceerd, ongeacht de hoogte van de bloeddruk. Na coronaire revascularisatie, een hartinfarct en bij hartfalen verbeteren ACE -remmers de prognose. Dit effect wordt deels verklaard vanuit de bloeddrukverlagende werking van deze medicatie en deels vanuit andere mechanismen. 27 Ook in geval van een normale bloeddruk zijn ACEremmers geïndiceerd als deze worden verdragen. In geval van kriebelhoest als bijwerking kunnen ARB s worden voorgeschreven. Bij patiënten met gedocumenteerd symptomatisch coronairlijden of een doorgemaakt hartinfarct zijn statines geïndiceerd, ongeacht de initiële hoogte van het TC en LDL. Zie ook de NHG-Standaard Angina Pectoris en de NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct [bijlage 1]. Behandeling van patiënten met een TIA of CVA Na een TIA of een onbloedig CVA zijn acetylsalicylzuur én dipyridamol geindiceerd indien de bijwerkingen van deze medicatie dit toelaten. 29 Na een TIA of ischemisch CVA ten gevolge van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron blijven patiënten in aanmerking komen voor een cumarinederivaat. Gelijktijdige toediening van een cumarinederivaat en een plaatjesaggregratieremmer wordt niet aanbevolen. Bij een indicatie voor een cumarinederivaat kan de plaatjesaggregratieremmer worden gestopt. Na een CVA of een TIA bestaat ook bij een SBD 140 mmhg een indicatie voor bloeddrukverlagende behandeling als deze wordt verdragen. 30 Patiënten met DM Het CVRM bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat bij patiënten zonder HVZ, DM of RA, en gebaseerd op de individuele risicoscore. 31 Deze kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. 6 Bij DM en een 10-jaarsrisico op HVZ tussen 10% en 20% zijn slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties en/ of andere risico(verhogende) factoren 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 23 11

12 [tabel 4] voldoende reden om behandeling (ook op jonge leeftijd) te overwegen. 31 Indien al deze factoren juist gunstig zijn, kan ook (voorlopig) van behandeling worden afgezien. Bij DM én HVZ gelden de adviezen zoals eerder beschreven in de paragraaf Patiënten met HVZ. Indien een patiënt met DM met microvasculaire schade en een bloeddruk > 130 mmhg striktere behandeling van de bloeddruk goed verdraagt, kan een streefwaarde van 130 mmhg worden gebruikt om verdere microvasculaire schade te voorkomen. 31 Preventief gebruik van acetylsalicylzuur wordt bij DM niet aanbevolen. In individuele gevallen kan tot preventief gebruik van acetylsalicylzuur worden besloten, bijvoorbeeld bij ouderen (> 70 jaar) met een slechte glucoseregulatie. 32 Wat betreft de glucoseregulatie worden patiënten met DM behandeld volgens de vigerende richtlijnen voor huisartsen en specialisten [bijlage 1]. Adequate glucoseregulatie is vooral nodig om microvasculaire complicaties te voorkomen. Patiënten met RA Bij patiënten met RA wordt het 10-jaarsrisico op HVZ geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen 7 en is de behandeling gebaseerd op de individuele risicoscore. Bij patiënten met RA en een 10-jaarsrisico op HVZ tussen de 10% en 20% zijn een sterke ziekteactiviteit en/of andere risico(verhogende) factoren [tabel 4] voldoende reden om behandeling (ook op jonge leeftijd) te overwegen. Bij RA én HVZ gelden de adviezen zoals eerder beschreven in de paragraaf Patiënten met HVZ. Tabel 5 Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar Stap 1 Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * thiazidediureticum of calciumantagonist voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet combineer thiazidediureticum, ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist overweeg therapieresistente hypertensie (zie desbetreffende paragraaf) ACE = angiotensine converted enzyme; ARB = angiotensine receptorblokkeerder. * Elke volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Geneesmiddelengroepen Trombocytenaggregatieremmers Bij alle patiënten met HVZ wordt acetylsalicylzuur ( mg/d) voorgeschreven, 33 tenzij er een indicatie is voor orale antistolling. Bij een recent opgetreden acuut coronair syndroom of stentplaatsing gelden de adviezen uit de vigerende richtlijnen [bijlage 1]. Patiënten met een TIA of een onbloedig CVA komen behalve voor acetylsalicylzuur tevens in aanmerking voor tweemaal daags 200 mg dipyridamol met gereguleerde afgifte. 29 De hoofdpijn die geregeld optreedt lijkt deels te kunnen worden voorkomen door geleidelijke dosisverhoging. Indien dipyridamol niet wordt verdragen, volstaat acetylsalicylzuur. Bij een allergie voor acetylsalicylzuur is clopidogrel eenmaal daags 75 mg een goede keuze. Dipyridamol is dan niet meer nodig. Voor patiënten zonder HVZ is standaardbehandeling met acetylsalicylzuur niet zinvol omdat acetylsalicylzuur weliswaar het aantal hartinfarcten doet afnemen, maar dit niet opweegt tegen het verhoogd risico op bloedingscomplicaties. 32 Acetylsalicylzuur wordt ook niet standaard aanbevolen als primaire preventie bij DM. Overweeg acetylsalicylzuur wel bij oudere patiënten met DM met een uitzonderlijk ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. Tabel 6 Voorkeursmedicatie bij diverse specifieke kenmerken of condities Kenmerk of conditie jonge leeftijd (< 50 jaar) oudere leeftijd (> 70 jaar) chronisch, stabiel hartfalen chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) DM (zonder microalbuminurie) Atriumfibrilleren astma/copd negroïde afkomst Antihypertensiva Bij de keuze voor een antihypertensivum wordt vooral rekening gehouden met de comorbiditeit, de specifieke kenmerken van de patiënt en de voorafgaande ervaringen van de patiënt met bloeddrukverlagende middelen en verder uiteraard met potentiële bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. Bij gelijkwaardige alternatieven moeten ook de kosten van het geneesmiddel bij de keuze worden betrokken. Op grond van de verschillende overwegingen is een eenvoudig stappenplan [tabel 5] verdedigbaar bij patiënten die niet onder een van de later genoemde speciale groepen vallen. Alle groepen antihypertensiva (diuretica, ACE-remmers, calciumantagonisten, bètablokker s, ARB s) zijn gemiddeld even geschikt voor de behandeling van hypertensie. In het algemeen is er bij de start van de behandeling een lichte voorkeur voor diuretica en een lichte beperking op bètablokkers bij patiënten zonder HVZ. 34 Patiënten die al op bètablokkers zijn ingesteld en deze goed verdragen, kunnen deze continueren. Behandeling met antihypertensiva dient stapsgewijs te gebeuren (in enkele maanden) onder regelmatige controle van de bloeddruk en is afhankelijk van het verdragen van de medicatie. Indien de streefwaarde met één middel niet Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie) 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 1. thiazidediureticum 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist bètablokker diureticum 1. calciumantagonist of diureticum 2. calciumantagonist én diureticum ACE = angiotensine converted enzyme; ARB = angiotensine receptorblokkeerder; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; DM = diabetes mellitus huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

13 wordt bereikt (bij voldoende therapietrouw), wordt aanbevolen een tweede middel toe te voegen; dit is effectiever dan het verhogen van de dosis van één enkel antihypertensivum en beperkt de bijwerkingen. Combinaties van renineangiotensinesysteem(ras)-afhankelijke bloeddrukverlagers (bètablokkers, ACE-remmers en ARB s) met RAS-onafhankelijke bloeddrukverlagers (diuretica en calciumantagonisten) hebben de voorkeur. Combinatietherapie gaat gepaard met betere therapietrouw als de middelen in één tablet worden gecombineerd. Bij sterk verhoogde bloeddruk kan worden overwogen direct te starten met combinatietherapie. Hierbij dient echter in acht te worden genomen dat een (te) agressieve benadering leidend tot een snelle, onvoorspelbare bloeddrukdaling, schadelijk kan zijn, in het bijzonder voor cardiovasculair gecompromitteerde patiënten. Als de SBD > 140 mmhg blijft, ondanks voldoende therapietrouw en ondanks toediening van de adequate dosering van drie verschillende antihypertensiva, volg dan de aanbevelingen in de paragraaf therapieresistente hypertensie. Hypertensiebehandeling bij specifieke klinische condities Bij diverse aandoeningen is er sprake van voorkeursmedicatie voor hypertensie. 34 Aanbevolen medicatie voor deze condities omvat vaak al medicatie met antihypertensieve effecten, ook zonder dat er sprake is van hoge bloeddruk. Als hypertensie wél aanwezig is, blijft deze zelfde medicatie gelden als voorkeursantihypertensieve medicatie [tabel 6]. Cholesterolverlagers Voor de meeste statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen. 35 Gemiddeld geeft iedere mmol/l daling van het LDL ongeveer 20% reductie van het relatieve risico op ziekte of sterfte door HVZ, en 10% daling van het relatieve risico op sterfte in het algemeen. 36 Op grond van kosteneffectiviteit wordt geadviseerd de behandeling te starten met simvastatine 40 mg/d. 35 Na 1 tot 3 maanden wordt het Tabel 7 Stappenplan statinetherapie Stap 1 Stap 2 * Stap 3 * Stap 4 * LDL gecontroleerd. De LDL-streefwaarde is 2,5 mmol/l. 36 Als met simvastatine 40 mg/d deze streefwaarde niet wordt bereikt, is intensivering van de statinetherapie kosteneffectief 36 [bijlage 3], mits de indicatiestelling voor het starten van de statine conform de standaard is verlopen. Ophogen van simvastatine naar 80 mg/d wordt niet geadviseerd vanwege bijwerkingen. 37 Het stappenplan voor het intensiveren van statinetherapie wordt beschreven in [tabel 7]. Lage doseringen van atorvastatine (< 20 mg/d) of rosuvastatine (< 10 mg/d) hebben geen voordeel boven simvastatine 40 mg/d. Bij elke volgende stap wordt het LDL na 3 maanden gecontroleerd. Als met statines een LDL 2,5 mmol/l niet haalbaar is, volg dan de aanbevelingen in de paragraaf Niet bereiken van LDL-streefwaarde. Bijwerkingen van statines zijn spierpijn of spierstijfheid (zonder spierschade, bij 5% tot 18% van de gebruikers). Dezelfde klachten komen echter ook veel voor zonder statinegebruik. Overige bijwerkingen zijn myopathie (met spierschade, bij 0,1% tot 0,5% van de gebruikers), start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d bij niet bereiken van LDL-streefwaarde, zie desbetreffende paragraaf LDL = low densitiy lipoproteïne. * Een volgende stap is van toepassing indien de streefwaarde niet wordt bereikt. Tabel 8 Onwenselijke interacties met statines (vooral simvastatine en atorvastatine door remming of inductie van CYP 3A4) geheel te vermijden (tijdelijke) dosisverlaging van statine of vermijden combinatie verminderde effectiviteit van statine orale antimycotica (itraconazol, ketoconazol, voriconazol) ritonavir ciclosporine (voorzichtigheid geboden bij alle statines) grapefruitsap mycines (azitromycine, claritromycine, erytromycine) calciumantagonisten (diltiazem, verapamil) gemfibrozil (vooral bij simvastatine) amiodaron rifampicine anti-epileptica (carbamazepine, fenobarbital) fenytoïne efavirenz nevirapine leverfunctiestoornissen (0,1% tot 1,5% van de gebruikers) en de zeer zeldzaam voorkomende rabdomyolyse (bij 0,023% van de gebruikers). 37 Gezien de zeldzaamheid van statinegerelateerd leverfalen en rabdomyolyse is routinematige controle (zoals aangeraden in de officiële bijsluiterteksten) van de CK-concentratie en de leverenzymen tijdens statinegebruik niet aangewezen, zeker niet bij stabiele patiënten die lagere doseringen van een statine gebruiken. Spierpijn door statinegebruik is ook beschreven bij normaal blijvende CK-waarden. De anamnese is dus belangrijker dan een CK-bepaling. Gedurende de behandeling met statines is het belangrijk te letten op onverklaarbare, heftige spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze gepaard gaat met malaise of koorts. Staak of verlaag (tijdelijk) de dosering van de statine bij milde spierklachten zonder toxiciteit en evalueer de klachten na enkele weken. Indien er geen relatie is met statine, wordt de statine weer gestart. Als er wel een relatie is, wordt de statine eventueel in een lagere dosering herstart of wordt overgestapt op fluvastatine 40 mg/d, 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 25 13

14 pravastatine 80 mg/d of rosuvastatine 40 mg/d. 37,38 Verdenking op toxiciteit of langdurige interacties zijn indicaties voor bepaling van het CK en de transaminasen. Bij myopathie (CK stijging > 10 keer de bovengrens van de normaalwaarde) of klinische verdenking op myotoxiciteit dient de statine te worden gestaakt. Bij een stijging van de transaminasen tot meer dan drie keer de bovengrens van de normaalwaarde kan de statinetoediening worden gestaakt, en eventueel hervat in een lagere dosering, of een andere statine worden voorgeschreven na normalisatie van de leverenzymen. Een aantal (veel voorgeschreven) geneesmiddelen heeft een onwenselijke invloed op de statinespiegels, met name doordat ze het enzym dat statines afbreekt (vooral CYP3A4) remmen of juist induceren [tabel 8]. Vooral simvastatine en atorvastatine zijn hier gevoelig voor. Combinatie van deze statines met bedoelde medicamenten dient te worden vermeden. 38 Beleid bij therapieresistentie Indien om welke reden dan ook de streefwaarden voor de bloeddruk of LDL niet haalbaar blijken, is het zinvol om het risico op HVZ verder te verlagen door intensivering van de behandeling van bijdragende leefstijlfactoren en intensivering van de medicamenteuze therapie. Therapieresistente hypertensie (TRH) TRH komt veel voor. 39 TRH is gedefinieerd als een SBD > 140 mmhg ondanks gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter inclusief een diureticum) en in adequate doseringen. TRH is vrijwel altijd multifactorieel bepaald. De aanpak bestaat uit leefstijladvisering, diag nose en behandeling van secundaire hypertensie en gebruik van effectieve combinaties van antihypertensiva. Medicamenteuze behandeling is empirisch, gezien het ontbreken van systematisch onderzoek van combinaties van drie of meer antihypertensiva. Zie voor oorzaken en verdere informatie noot 39. Aandachtspunten bij therapieresistente hypertensie 1. Evalueer therapietrouw. Hierbij kunnen thuis- of ambulante bloeddrukmetingen nuttig zijn. Bij de evaluatie wordt stoppen van antihypertensiva niet aanbevolen, vanwege het hoge cardiovasculaire risico. 2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren: obesitas; lichamelijke inactiviteit; excessief alcoholgebruik; hoge zoutinname: bepaal de 24-uurs excretie van natrium en creatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinname; beperking tot 100 mmol natrium (6 g natriumchloride) per dag wordt aanbevolen. 3. Stop of verminder (zo mogelijk) potentiële bloeddrukverhogers (paragraaf Bloeddrukbepaling). 4. Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie. 15 Verwijs naar een internist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH. 5. Intensiveer de medicamenteuze behandeling door: bevordering van de therapietrouw: therapietrouw neemt toe bij minder pillen, medicijnuitgifte middels een baxter, eenmaal daags toedienen van medicatie, frequente controles en thuisbloeddrukmeting; toevoeging van spironolacton 12,5-50 mg/d aan de medicatie (bij bijwerkingen eventueel te vervangen door eplerenon) of amiloride 2,5-10 mg/d), wat vaak leidt tot een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie, niet starten als serumkalium > 5,0 mmol/l. 6. Overweeg verwijzing naar een internist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij: patiënten jonger dan 65 jaar; patiënten van 65 jaar en ouder, bij een SBD > 160 mmhg. Het onderscheid naar leeftijd wordt gemaakt, omdat bij individuen ouder dan 65 jaar arteriële verstijving een steeds belangrijkere oorzaak wordt van systolische hypertensie en van TRH. Niet bereiken van LDL-streefwaarde Als het 10-jaarsrisico op HVZ 20% is en het LDL hoger blijft dan 2,5 mmol/l ondanks leefstijlaanpassing, én men met een statine niet uitkomt (onvoldoende LDL-daling met adequate statinedosering, contra-indicatie voor statines of niet verdragen van statines), worden in de praktijk soms andere lipidenverlagende middelen voorgeschreven Aandachtspunten bij het niet bereiken van een LDL 2,5 mmol/l 1. Evalueer therapietrouw en eventuele redenen voor het staken van een statine. Bij statinetherapie stopt een deel van de patiënten zonder de behandelaar daarover in te lichten. Mogelijk is de statine gestaakt vanwege een negatieve perceptie of (vrees voor) bijwerkingen die niet waren gerelateerd aan het statinegebruik. In overleg met de patiënt zijn milde spierklachten mogelijk acceptabel. 2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren: obesitas; lichamelijke inactiviteit; excessief alcoholgebruik; inname van dierlijke vetten (en vlees). Hierbij passen ook plantensterolen bevattende voedingsmiddelen, als die nog niet worden gebruikt Sluit LDL-verhogende aandoeningen uit, met name hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie. Denk ook aan de stijging van het TC en LDL bij postmenopauzale vrouwen. 4. Overweeg intensivering van antihypertensieve therapie als daarmee het cardiovasculaire risico verder kan worden verlaagd. 5. Overweeg verwijzing naar een internist indien het risico op HVZ hoog blijft ( 20%) en de therapieresistentie > 1 jaar bestaat. 6. Overweeg bij gebruik van een statine in adequate dosering acceptatie van het niet bereiken van een LDL 2,5 mmol/l, omdat het risico op HVZ al aanzienlijk is verminderd. 35 Indien dit toch onacceptabel lijkt, raadpleeg dan een internist met de vraag of andere lipidenverlagende middelen dan statines zinvol kunnen zijn. dan statines, namelijk (in alfabetische volgorde): acipimox, ezetimibe, fibraten (bezafibraat, ciprofibraat, fenofibraat en gemfibrozil), galzuurbindende harsen (colesevam en cholestyramine), nicotinezuur en omega-3-vetzuren (docosapentaeenzuur en eicosapentaeenzuur). 40 Aangezien niet is aangetoond dat combinaties van een statine met andere lipidenverlagende middelen de incidentie van HVZ verder verlagen dan monotherapie met een statine, is grote terughoudend geboden met het toepassen van deze middelen. Als statines niet worden verdragen, is er wel enig bewijs voor preventie van HVZ door cholestyramine, gemfibrozil en nicotinezuur (bij mannen). Bij triglyceriden > 10 mmol/l on huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

15 danks adequate statinetherapie, kan toevoeging van fibraten of nicotinezuur geïndiceerd zijn ter preventie van pancreatitis. 40 Raadpleeg eventueel een internist. Follow-up Controles Voor een blijvend effect van de nietmedicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient een duidelijke follow-up te worden afgesproken. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen van de patiënt. Het is van groot belang bij elk contact te informeren naar de therapietrouw (zowel medicamenteus als niet-medicamenteus) en daar bij de behandeling rekening mee te houden. 41 Bij patiënten die roken is het belangrijk het stoppen met roken te bevorderen door hier regelmatig op terug te komen. Samenwerking tussen patiënt, behandelend arts en andere (paramedische) behandelaars is gewenst. Controle bloeddruk Gedurende de instelling van medicamenteuze antihypertensieve therapie wordt de bloeddruk iedere 2 tot 4 weken gecontroleerd. Mocht de bloeddruk onvoldoende reageren ondanks behandeling met drie middelen in maximale dosering, evalueer dan het beleid (zie paragraaf TRH). 39 Bij gebruik van een ACE-remmer (of ARB) en/of een diureticum dienen het serumcreatininegehalte, de (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (egfr) en het kaliumgehalte in het bloed steeds 10 tot 14 dagen na elke aanpassing van de dosering te worden gecontroleerd. Na het bereiken van de onderhoudsdosering van de ACE-remmers (of ARB) en/of het diureticum dienen deze nog een keer na 3 en 6 maanden te worden gecontroleerd en daarna elk jaar. Enige daling van de nierfunctie (egfr) na de start met een ACE-remmer (of ARB) en/of diureticum kan als normaal worden beschouwd. Voor het beleid bij daling van de nierfunctie gelden de volgende adviezen: daling van de egfr tot 20%, met 30 ml/min als ondergrens, is nog acceptabel. Wel dient dan te worden afgezien van verdere dosisverhogingen. bij een egfr tussen de 15 en 30 ml/ min wordt dosishalvering van de ACE-remmer (of ARB) of het diureticum geadviseerd. bij een daling onder de 15 ml/min dient de ACE-remmer of het diureticum geheel te worden gestaakt. bij een aanhoudende lage waarde van de egfr (< 30 ml/min) zijn metabole complicaties te verwachten en wordt consultatie van een internist aanbevolen, zie ook de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade [bijlage 1]. Bij hypokaliëmie zijn thiaziden gecontraïndiceerd als monotherapie. Indien gekozen wordt voor een nietkaliumsparend diureticum, wordt na 2 weken het serumkaliumgehalte gecontroleerd. Bij een kaliumgehalte < 3,5 mmol/l moet onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht. Bij een verlaagde egfr moet het effect van de behandeling op het serumcreatinine- en kaliumgehalte na 2 weken worden gecontroleerd. Ook op langere termijn en bij acute verstoringen van de gezondheid dienen het serumcreatinine- en kaliumgehalte te worden gecontroleerd. Controle lipiden Na start van de behandeling met statines wordt driemaandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd totdat de streefwaarde is bereikt. Na het bereiken van de streefwaarde wordt het beleid jaarlijks geëvalueerd. Controle van de lipiden is dan alleen nodig bij LDL-verhogende aandoeningen, met name hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie, bij ontwikkeling van DM, belangrijke veranderingen van leefstijl en bij postmenopauzale vrouwen die zwangerschapscomplicaties zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie hebben doorgemaakt. Controlefrequentie Voor alle patiënten is na juiste instelling van de medicamenteuze behandeling reguliere controle van het risicoprofiel noodzakelijk. 42 Bij patiënten met HVZ, DM of RA is frequentere controle aangewezen dan bij patiënten zonder HVZ, DM of RA. Voor het controlebeleid bij patienten met DM wordt verwezen naar de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 [bijlage 1]. Voor patiënten zonder HVZ, DM of RA gelden de volgende aanbevelingen: na instelling van de behandeling is jaarlijkse evaluatie van de therapie gewenst, waarbij tevens wordt nagegaan of er veranderingen hebben plaatsgevonden in het risicoprofiel (bijvoorbeeld roken, HVZ in de familie, SBD, BMI). bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of ARB s worden ook het serumkalium- en serumcreatininegehalte jaarlijks gecontroleerd. pogingen om na een goede instelling de medicatie te staken of de dosering te verlagen worden niet aangeraden, 43 tenzij de indruk bestaat dat de bloeddruk tijdelijk verhoogd was door lichamelijke of geestelijke stressoren. aangezien patiënten met een verhoogd risico op HVZ eveneens een verhoogd risico hebben op DM, wordt aanbevolen eens per 3 tot 5 jaar het nuchtere glucose te bepalen. Verwijzing Bij een sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood op jonge leeftijd kan verwijzing naar cardioloog of klinisch geneticus zinvol zijn. Bij verdenking op familiaire hypercholesterolemie kan verwijzing naar een internist zinvol zijn (zie ook NHG- Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholosterolemie, [bijlage 1]). Indien er een reële verdenking is op een hypertensieve crisis, dient de patiënt direct te worden verwezen naar een ziekenhuis. Verwijs naar een internist bij (ver- 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 27 15

16 Samenstelling van de werkgroep Dr. J.D. Banga, internist, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Drs. J.L. van Dijk, klinisch arbeidsgeneeskundige, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Mevrouw ir. I. van Dis, epidemioloog, Nederlandse Hartstichting, Den Haag Mevrouw dr. L. Giepmans, MTA-deskundige, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. A.N. Goudswaard, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht Prof.dr. D.E. Grobbee, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof.dr. A.W. Hoes, klinisch epidemioloog, Julius Centrum voor Patiëntgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. O.H. Klungel, farmaco-epidemioloog, Universiteit Utrecht Mevrouw dr. L. Kok, arts-epidemioloog, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (secretaris tot 1 maart 2010) Mevrouw dr. K.T.S. Konings, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Maastricht University, Nederlands Huisartsen Genootschap / HartVaat HAG (secretaris vanaf 1 maart 2010) Dr. R.A. Kraaijenhagen, cardioloog, NDDO Institute for Prevention and Early Diagnostics (NIPED), Amsterdam (vanaf 1 januari 2009) Prof.dr.ir. D. Kromhout, epidemioloog, Wageningen Universiteit H. van Laarhoven, De Hart & Vaatgroep, Soesterberg (vanaf 1 januari 2009) Mevrouw drs. J. Lanphen, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Blaricum, Nederlands Huisartsen Genootschap/ HartVaatHAG (voorzitter) Drs. M.W.F. van Leen, specialist ouderengeneeskunde, Avoord Zorg & Wonen, Etten-Leur Mevrouw drs. C. Lelieveld, verzekeringsarts, Leusden (tot 15 maart 2009) Dr. F.U.S. Mattace Raso, klinisch geriater, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. M.T. Nurmohamed, reumatoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Drs. A. Oostindjer, kaderhuisarts hart- en vaatziekten, Oldenzaal, Nederlands Huisartsen Genootschap / HartVaatHAG Prof.dr. R.J.G. Peters, cardioloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Mevrouw A. van Rijssen, nurse practitioner, Diakonessenhuis, Zeist Prof.dr. Y.M. Smulders, internist, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam Prof.dr. C.D.A. Stehouwer, internist, Maastricht Universitair Medisch Centrum Drs. I. Stoel, cardioloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht (tot 1 januari 2009). Mevrouw A.E. de Vries, nurse practitioner, Cavari Clinics, Groningen Dr. E.P. Walma, huisarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. Tj. Wiersma, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht moeden op) secundaire hypertensie (zie paragraaf Laboratorium- en aanvullend onderzoek). 15 Overweeg verwijzing naar een internist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij: patiënten jonger dan 65 jaar; patiënten van 65 jaar en ouder met een SBD > 160 mmhg. Voor verwijzing bij (nieuwe) HVZ gelden de vigerende richtlijnen [bijlage 1]. Totstandkoming In 2006 verschenen de eerste Nederlandse multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en de daarvan afgeleide NHG- Standaard. De ervaren knelpunten in de praktijk en de meest relevante nieuwe literatuur tot begin april 2010 vormden de basis voor de herziening van de tekst van zowel de multidisciplinaire richtlijn als de standaard. Voor de herziening van de richtlijn werd in 2008 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit een evenredige vertegenwoordiging van alle relevante specialismen die te maken hebben met cardiovasculair risicomanagement en epidemiologen (zie Samenstelling van de werkgroep). De organisaties en verenigingen die deelnamen aan de richtlijn van 2006 werd opnieuw gevraagd om een afvaardiging. Daarnaast is een aantal verenigingen benaderd die niet eerder participeerden en is een gezondheidseconoom benaderd om zitting te nemen in de werkgroep ten behoeve van de uitvoering van kosteneffectiviteitanalyses. De werkgroepleden waren gemandateerd door hun vereniging en hebben een belangenverklaring ingevuld en ondertekend. De belangenverklaringen zijn opvraagbaar bij het NHG. Bij de herziening van de richtlijn is gebruikgemaakt van de versie uit 2007 van de European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Graham 2007) en van de literatuur die tussen het uitkomen van de vorige versie van de standaard en begin april 2010 is gepubliceerd. Een belangrijk aspect hierbij was de vertaling van de literatuur naar de context van de Nederlandse gezondheidszorg. De wetenschappelijke onderbouwing van de aanbevelingen en overige overwegingen zijn beschreven in het kennisdocument in de vorm van een notenapparaat. De bijlagen bevatten achtergrondinformatie, onder andere over de totstandkoming van de risicotabel [tabel 3] en schattingen van de kosten van medicamenteuze behandeling van patiënten met een verhoogd risico op HVZ op populatieniveau. De conceptstandaard is schriftelijk becommentarieerd door vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen, alsmede door patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars. De commentaren zijn verwerkt in de definitieve standaard. Deze is op 29 juni 2011 door de Autorisatiecommissie van het NHG geautoriseerd. De standaard is tot stand gekomen met financiële steun van ZonMw, in het kader van het programma Kennis beleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) en met cofinanciering van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Copyright 2012 Nederlands Huisartsen Genootschap Noten en literatuur Zie voor de noten (inclusief de bijlagen) en de literatuur rubriek Standaarden huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

17 Noten 1 Cijfers over HVZ in Nederland In Nederland worden epidemiologische data over HVZ verzameld door onder meer het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) en de Nederlandse Hartstichting. HVZ behoren nog steeds tot de ziektebeelden die de hoogste ziektelast in Nederland veroorzaken [Van der Lucht 2010]. Naar ruwe schatting zijn er circa 1 miljoen personen met HVZ in Nederland [Vaartjes 2007]. Het aantal ziekenhuisopnamen voor HVZ in 2008 bedroeg circa en blijft na een daling in het midden van de jaren negentig stijgen in Nederland [Vaartjes 2010]. De sterfte aan HVZ in Nederland daalt al sinds 1972 spectaculair. In de periode betrof de daling 58% bij mannen en 48% bij vrouwen indien gecorrigeerd werd voor de leeftijdsopbouw van de bevolking. Ook in de meest recente jaren blijft de sterfte aan HVZ dalen [Vaartjes 2010]. Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw lijkt Nederland qua sterfte aan HVZ op de sterfte in Mediterrane landen [Muller-Nordhorn 2008]. In 2008 overleden personen aan de gevolgen van HVZ. Het aandeel van HVZ in de totale sterfte was 31% bij vrouwen en 29% bij mannen. HVZ zijn hiermee doodsoorzaak nummer één in Nederland bij vrouwen; bij mannen zijn dit de kwaadaardige nieuwvormingen. Preventie van HVZ bij vrouwen krijgt dan ook toenemend aandacht [Shaw 2009, Mancia 2009]. Van de patiënten die in 2009 aan een hart- en vaatziekte overleden, overleed 28% aan een ischemische hartziekte (van wie 68% aan een acuut hartinfarct), 23% aan een cerebrovasculaire aandoening en 15% aan hartfalen. In 2009 vonden ziekenhuisopnamen plaats wegens HVZ (exclusief dagopname) [Vaartjes 2010]. HVZ zorgen voor veel verlies aan kwaliteit van leven [De Haes 1997]. Niet alleen door pijn en invaliditeit, maar ook door psychische gezondheidsproblemen in de vorm van depressies en angsten [De Haes 1997, Visser 1996]. HVZ zorgen voor 22% verlies van het aantal geschatte gezonde jaren door invaliditeit en vroegtijdige sterfte [World Health Organization Europe 2002]. Etniciteit beïnvloedt het risico op HVZ. Surinaamse patiënten en Turkse mannen hebben een hoger risico om te overlijden aan HVZ, vooral door sterfte aan CVA. Marokkaanse mannen sterven juist minder vaak aan een ischemische hartziekte. Turkse en Marokkaanse vrouwen verschillen niet significant van Nederlandse vrouwen (zie noot 12) [Van Valkengoed 2007]. Leeftijd is de sterkste voorspeller van het risico op HVZ [De Hollander 2006]. Belangrijke risicofactoren (naast leeftijd en geslacht) zijn roken, verhoogd cholesterol, hypertensie, overgewicht, DM en RA. In 2008 rookte ruim een kwart van alle Nederlanders van 15 jaar en ouder. Mannen (30%) roken meer dan vrouwen (24%). Het percentage rokers is vooral hoog onder mannen van 25 tot 35 jaar en is het laagst bij 65-plussers. Gemiddeld rookt men 15 sigaretten per dag [STIVORO 2010]. Naar schatting heeft ongeveer een kwart van de Nederlanders van 35 tot 70 jaar een ongunstig TC (cholesterol 6,5 mmol/l en/of cholesterolverlagende medicatie). Een ongunstig TC komt vaker voor op oudere leeftijd, en juist minder vaak bij allochtonen. Bij vrouwen stijgt na de menopauze het totaal cholesterol en LDL-cholesterol [Prescott 1998]. In de periode had circa 45% van de Nederlanders in de leeftijdsklasse jaar een verhoogde bloeddruk (systolische bloeddruk > 140 mmhg en/of diastolische bloeddruk > 90 mmhg en/of bloeddrukverlagende medicatie). Mannen hebben vaker een verhoogde bloeddruk dan vrou- wen [Verschuren 2008]. Overgangsklachten blijken echter vaak gepaard te gaan met hypertensie [Maas 2009]. Hypertensie komt 1,5 tot 3 keer vaker voor bij Surinamers dan bij Nederlanders. In 2007 werden nieuwe patiënten met DM gediagnosticeerd (iets meer dan 0,4% van de Nederlandse bevolking). De prevalentie van diabetes (type 1 en 2 bij elkaar) bedroeg in 2007 ongeveer 4% (met een piek bij mannen tussen 65 en 74 jaar en bij vrouwen ouder dan 75 jaar) (Baan 2009). De prevalentie van diabetes is onder allochtonen van Surinaamse, Marokkaanse en Turkse afkomst 2 tot 4 keer hoger in vergelijking met autochtone Nederlanders [Uitenbroek 2004, Bindraban 2007]. In 2007 had circa 45% van de Nederlandse bevolking van 20 jaar en ouder overgewicht. Overgewicht kwam frequenter voor bij mannen (circa 51%) dan bij vrouwen (40%) [Van Bakel 2010]. 2 Pathofysiologie van HVZ De HVZ die in deze standaard worden besproken, zijn het gevolg van atherosclerose. Atherosclerose wordt gekenmerkt door veranderingen in de wand van de bloedvaten door lokale ophoping (atherosclerotische plaques) van onder meer lipiden en polysachariden. In feite is dit een normaal verouderingsproces, dat echter bij sommigen versneld verloopt. Het proces is niet lineair, maar verloopt in afwisselende stabiele en instabiele fasen [Bertrand 2002]. De verschillende risicofactoren voor HVZ beïnvloeden bovenstaande processen en vergroten daarmee het risico op HVZ. Bij de preventie en behandeling van HVZ wordt getracht de risicofactoren in gunstige zin te beïnvloeden door middel van algemene gezondheidsbevorderende maatregelen en verschillende medicamenten die de bloeddruk verlagen (antihypertensiva), de ophoping van lipiden tegengaan (statines) en lokale trombose tegengaan (antistolling). 3 Indicatie voor risicoschatting bij patiënten zonder HVZ, DM of RA Risicoverlagende interventies, zoals medicamenteuze behandeling, hebben het meeste effect bij patiënten met een hoog risico op HVZ [Smith 1993]. Daarom is ervoor gekozen de grens voor risicoschatting te leggen bij waarden die boven het landelijk gemiddelde liggen; SBD > 140 mmhg, TC > 6,5 mmol/l en/of rokers 50 jaar. Patiënten met risicofactoren hoger dan deze grenswaarden zullen gemiddeld een hoger risico op HVZ hebben dan de rest van de bevolking en mogelijk in aanmerking komen voor preventieve behandeling. Bij de bepaling van de gemiddelde bloeddruken cholesterolwaarden voor de Nederlandse bevolking werd gebruikgemaakt van resultaten uit het Regenboogproject [Vliet 2001]. Hieruit bleek dat in Nederland de gemiddelde SBD voor 12 tot 79-jarige mannen 133 mmhg bedroeg en voor 12 tot 79-jarige vrouwen 126 mmhg. Het gemiddelde TC in deze leeftijdscategorie was 5,1 mmol/l voor mannen en 5,2 mmol/l voor vrouwen. De leeftijd van 50 jaar waarop bij rokers risicoprofilering dient te worden aangeboden, werd gekozen omdat bij deze rokers het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ bij matig verhoogde bloeddruk of cholesterol de grens van 20% zou kunnen overschrijden (zie tabel 3, pagina 29). Het zou nauwkeuriger zijn om een onderscheid te maken naar geslacht (mannen 50 jaar, vrouwen 55 jaar), maar voor de eenvoud is gekozen om één leeftijdsgrens te hanteren. Een verminderd vermogen om afvalstoffen via de nieren te klaren wordt frequent veroorzaakt door DM en atherosclerose (zie de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, [bijlage 1]). Daarom is chronische nierschade (leeftijd < 65 jaar: egfr < 60 ml/min/1,73 m2; leeftijd 65 jaar: egfr < 45 ml/min/1,73 m2 en/of (micro)albuminurie) een indicatie voor risicoschatting als er nog geen HVZ of DM is geconstateerd. Na de menopauze wordt het risicoprofiel sterk ongunstiger door onder andere extra stijging van het TC en LDL-cholesterol. Hierdoor kan risicopro- filering zinvol zijn bij (post)menopauzale vrouwen, met name als zij vroeg in de overgang zijn gekomen (< 40 jaar en/of als zij zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals DM, hypertensie en pre-eclampsie [Bellamy 2009, Prescott 1998]. 4 Belaste familieanamnese voor HVZ Een belaste familieanamnese is geassocieerd met een toename van het risico op HVZ. Het risico wordt groter met het aantal belaste familieleden en naarmate de HVZ bij het familielid op jongere leeftijd is opgetreden (RR = 1,4-2,1) [Jousilahti 1997, Sesso 2001]. Er bestaat echter geen algemeen geaccepteerde definitie van een belaste familieanamnese. De meeste definities gaan uit van twee criteria: familieleden hebben een hart- en vaatziekte gekregen beneden een bepaalde leeftijd en de aangedane patiënten zijn familie in een bepaalde graad. De exacte leeftijdsgrens voor een familiair risico op premature HVZ is niet bekend. In deze standaard wordt een familieanamnese gedefinieerd als belast indien een vader, moeder, broer of zus voor het 65e levensjaar een hart- en vaatziekte kreeg. In de cohorten (MORGEN en ERGO) die gebruikt zijn voor het vaststellen van de risicotabel is de actuele leeftijd bijgehouden waarop familieleden hun eerste HVZ kregen, en bleek de leeftijdsgrens < 65 jaar al een milde verhoging te geven van het risico op HVZ voor eerstegraadsfamilieleden (persoonlijke mededeling werkgroeplid I. van Dis). Familiaire hypercholesterolemie (FH) is de meest voorkomende erfelijke ziekte die sterk gerelateerd is aan het ontwikkelen van HVZ. De aandoening komt voor bij Nederlanders (prevalentie 1:400). In een gemiddelde huisartsenpraktijk (± 2500 patiënten) zullen er dus circa zes patiënten met FH voorkomen. Eind 2008 was minder dan de helft van de FH-patiënten gediagnosticeerd. Onbehandeld krijgt 80% van de mannen en 45% van de vrouwen met onbehandelde FH een hartinfarct voor het 60e levensjaar. FH wordt gekenmerkt door een opvallend hoge LDL-concentratie. Tijdige behandeling leidt tot gezondheidswinst. Zie voor de diagnostiek van FH ook paragraaf Laboratoriumen aanvullend onderzoek. De diagnostiek en behandeling van FH kan door de huisarts of de internist worden verricht (zie NHG-Standpunt Diagnostiek en behandeling van familiaire hypercholesterolemie, [bijlage 1]). Plotse hartdood kan ook een familiaire bron hebben. In Nederland sterven er per jaar gemiddeld mensen als gevolg van een acute en onverwachte hartstilstand [Zipes 1998]. Een acute en onverwachte hartstilstand komt per jaar voor bij 1 op de 1000 mensen tussen de 18 en 75 jaar. Bij patiënten 40 jaar is in 60 tot 75% van de gevallen de oorzaak van plotse hartdood een erfelijke autosomaal dominante hartaandoening (bijvoorbeeld hypertrofische cardiomyopathie, brugada-syndroom of lang QT-syndroom) en in 30% tot 50% van de gevallen een acuut hartinfarct (vaak op basis van een erfelijke hyperlipidemie zoals FH) [Dekker 2006, Friedlander 1998, Gheeraert 2000, Jouven 1999, Van Langen 2004, [Zipes 1998]. Bij autosomaal dominante aandoeningen hebben eerstegraadsfamilieleden van patiënten 50% kans op de aanleg voor deze ziekten ( Indien er wordt gedacht aan een erfelijke hartziekte, wordt verwijzing naar cardioloog of klinisch geneticus voor onderzoek van verwanten aangeraden. Registreren van het al dan niet familiair voorkomen van DM, hypertensie, hypercholesterolemie, obesitas en roken wordt niet geadviseerd, tenzij in geval van familiaire hyperlipidemie. Aangezien de aan of afwezigheid van deze risicofactoren ook bij de individuele patiënt kunnen worden geconstateerd en al worden gebruikt in de risicoschatting, heeft de familieanamnese naar deze risicofactoren geen meerwaarde. Bij de voorlichting aan de individuele patiënt over het risico op HVZ en het advies over een gezonde leefstijl, kan het bespreken van risicofactoren die in de familie veel voorkomen echter behulpzaam zijn. 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 17

18 5 Hoog risico op HVZ bij patiënten met HVZ Patiënten met HVZ hebben een aanzienlijk grotere kans op een nieuw (cardio)vasculair incident dan patiënten zonder HVZ. Zo hebben patiënten die een TIA of een herseninfarct met beperkte restverschijnselen hebben doorgemaakt, een kans van 12% op een nieuw CVA, hartinfarct of overlijden ten gevolge van een hart- en vaatziekte in het eerstvolgende jaar [Wijnhoud 2010]. Uit Nederlands onderzoek naar de prognose van patiënten met een acuut hartinfarct die een percutane coronaire interventie (pci; dotterprocedure ) ondergingen tussen 2000 en 2007 (n = 2610) bleek na 5 jaar 13% overleden te zijn [Verouden 2010]. De 5-jaarsmortaliteit was in de periode 1980 tot 2000 nog fors hoger, namelijk 32% (mannen) en 45% (vrouwen) [Koek 2004]. Ook bij personen met stabiele angina pectoris is het risico op sterfte hoog: na 6 jaar was 12% van de ruim 4000 patiënten die een PCI hadden ondergaan overleden [Hirsch 2009]. 6 Verhoogd risico op HVZ bij patiënten met DM Onderzoeken naar cardiovasculair risico bij DM hebben verschillende uitkomsten. Het risico van patiënten met DM op HVZ is in sommige onderzoeken gelijk aan dat van patiënten met een doorgemaakt hartinfarct [Haffner 1998, Schramm 2008], maar ligt in andere onderzoeken aanmerkelijk lager [Booth 2006, Evans 2002, Hu 2001, Lee 2004]. Diabetespatiënten vormen ten aanzien van hun HVZ-risico een heterogene groep. De klassieke risicofactoren zijn belangrijke determinanten van deze heterogeniteit (leeftijd, lipidenprofiel, bloeddruk, roken en glykemische controle). Het risico op het ontwikkelen van HVZ bij patiënten met DM1 wordt op dezelfde wijze door deze risicofactoren beïnvloed als bij patiënten met DM2 [Booth 2006, Lee 2004, Schramm 2008, Vaccaro 2004]. Er zijn diverse risicoscores beschikbaar aan de hand waarvan het HVZ-risico bij DM kan worden geschat. Een analyse door het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) suggereert dat de UKPDS-engine [Stevens 2001] de meest bruikbare risicoscore is [NICE 2008]. De UKPDS-score heeft echter ook nadelen (relatief kleine bronpopulatie, geen validatieonderzoek in Nederland, geen actualisatie van de risicoscore sinds de introductie ervan). De in deze standaard gebruikte risicotabel [tabel 3] is wel gevalideerd voor Nederland en wordt met een grote bronpopulatie steeds bijgehouden. Om deze redenen, alsmede vanuit het oogpunt van eenduidigheid van de standaard wordt er de voorkeur aan gegeven om ook voor patiënten met DM de risicotabel te hanteren. Aangezien de risicotabel niet specifiek is ontwikkeld voor mensen met DM (al was deze patiëntengroep wel vertegenwoordigd), dient voor gebruik bij deze patiënten (zowel patiënten met DM1 als patiënten met DM2) een correctiefactor te worden toegepast. In een van de meest omvangrijke (n = ) cohortstudies naar cardiovasculaire ziekte-incidentie bij patiënten met DM werd geconcludeerd dat bij patiënten met DM sprake is van een toename in vasculaire leeftijd van 15 jaar. Deze periode van 15 jaar geldt zowel voor vrouwen als voor mannen [Booth 2006]. Een Finse [Lindstrom 2006] en een Amerikaanse [Knowler 2002] preventiestudie ondersteunen deze benadering. Door de eenvoud van deze benadering wordt correcte toepassing van de preventieve maatregelen bevorderd, waardoor onderbehandeling van patiënten met DM zo veel mogelijk kan worden vermeden. De UKPDS-risicoscore is een acceptabel alternatief voor de risicotabel in deze standaard ingeval men gewend is aan het gebruik van de UKPDS-risicoscore of men om andere redenen de voorkeur geeft aan deze risicoscore. 7 Verhoogd risico op HVZ bij patiënten met RA Chronische inflammatoire reumatische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis, de ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) en artritis psoriatica, zijn aanwezig bij ongeveer 4% van de Nederlandse bevolking [Chorus 2007]. Jicht valt hier niet onder door het intermitterende karakter van de aandoening en de sterke variatie in tijd en per individu. HVZ komen bij deze groep patiënten vaker voor dan in de algemene bevolking: zowel sterfte als ziekte ten gevolge van HVZ is ongeveer verdubbeld (vergelijkbaar met DM2) [Del Rincon 2001, Gladman 2009, Han 2006, Peters 2004, Peters 2010a, Peters 2010b, Symmons 2004, Van Halm 2009, Aviña-Zubieta 2008]. Het verhoogde cardiovasculaire risico bij patiënten met inflammatoire reumatische aandoeningen wordt in gelijke mate verklaard door zowel de traditionele risicofactoren als reumaspecifieke factoren [Gonzalez 2008, Solomon 2009]. Chronische ontsteking van de vaatwand speelt een rol bij atherosclerose. Op cellulair niveau zijn er opvallend veel overeenkomsten met RA [Gerli 2004, Hansson 2005, Scott 2006], waarbij er verondersteld wordt dat de chronische inflammatie bij reumatoïde artritis leidt tot een (versterkte) ontsteking van de vaatwand. Overigens komen dyslipidemie, hypertensie en roken vaker voor bij patiënten met deze chronische inflammatoire reumatische aandoeningen dan bij de algemene bevolking [Peters 2004]. Interventiestudies met statines en/of antihypertensiva naar het effect ervan op cardiovasculaire eindpunten bij patiënten met chronische inflammatoire reumatische aandoeningen zijn (nog) niet gepubliceerd. Het is echter zeer onwaarschijnlijk dat statines en/of antihypertensiva minder effectief zouden zijn bij deze groep patiënten dan bij andere populaties. Toediening van een statine bij patiënten met RA gaf een vergelijkbare reductie van het TCen LDL-cholesterol als bij patiënten zonder RA [Baigent 2005]. Ook werd in deze studie enige vermindering van ziekteactiviteit gemeten in de groep die behandeld werd met de statine. Antireumatische therapie met methotrexaat of TNF-blokkers laat het cardiovasculair risico eveneens dalen [Carmona 2007, Choi 2002, Dixon 2007, Jacobsson 2005, Naranjo 2008, Symmons 1998, Van Halm 2006]. Formele studies die het bovenstaande onderzocht hebben bij patiënten met artritis psoriatica of de ziekte van Bechterew zijn niet beschikbaar, maar er wordt aangenomen dat de uitkomst in essentie niet zal verschillen van de uitkomst bij RA, omdat ook bij deze ziekten inflammatie een belangrijke oorzaak is van het verhoogde cardiovasculair risico [Peters 2010a]. Cardiovasculair risicomanagement bij RA dient zowel gericht te zijn op de traditionele risicofactoren als op effectieve onderdrukking van het ontstekingsproces. Toepassing van de risicotabel zal een belangrijke onderschatting van het cardiovasculaire risico geven. De EULAR (European League Against Rheumatism) stelt dat bij schatting van het 10-jaarsrisico op HVZ bij RA-patiënten de werkelijkheid beter wordt benaderd als de percentages uit de risicotabel met een factor 1,5 worden vermenigvuldigd. Hierbij wordt rekening gehouden met de duur van de ziekte, seropositiviteit en extra-articulaire manifestaties. Omdat het risico bij RA sterk vergelijkbaar is met dat bij DM [Del Rincon 2001, Gladman 2009, Han 2006, Peters 2004, Peters 2010a, Symmons 2004, Van Halm 2009, Aviña-Zubieta 2008] is er in deze standaard voor gekozen om patiënten met RA en patiënten met DM identiek te benaderen, namelijk door het risico te schatten door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Deze benadering onderstreept de noodzaak om bij RA zowel de ziekteactiviteit als de overige cardiovasculaire risicofactoren te behandelen. Er bestaan geen onderzoeken naar de vasculaire leeftijd van RA-patiënten. Hierdoor is er over deze benadering enige discussie. De EU- LAR-auteurs onderschrijven echter deze 15-jaarsbenadering (persoonlijke mededeling werkgroeplid dr. M.T. Nurmohamed). Hooguit worden er enkele patiënten te vroeg behandeld. De effectiviteit van CVRM bij RA is in essentie gelijk aan die bij andere patiënten, aangezien CVRM effectief is gebleken bij brede categorieën patiënten, waaronder RA-patiënten. Een studie die de preventieve werking van een statine heeft aangetoond bij RA-patiënten onderstreept het nut van adequate preventieve maatregelen [Peters 2010a]. 8 Alleen systolische bloeddruk voor schatten van risico op HVZ Als ingangsrisicofactor voor het opstellen van het risicoprofiel geldt een SBD > 140 mmhg. Voor het schatten van de hoogte van het risico op HVZ wordt eveneens alleen de SBD gebruikt. Ten eerste voorspelt de SBD het risico op HVZ beter dan de DBD [Kannel 1971, Neaton 1992, Stamler 1993], ook bij patiënten van middelbare leeftijd [Benetos 2002]. Ten tweede gaat een verhoogde DBD vrijwel altijd samen met een verhoogde SBD [Lloyd-Jones 1999]. Een geïsoleerde verhoogde DBD (verhoogde DBD bij normale SBD) komt zelden voor, terwijl een geïsoleerde verhoogde SBD (verhoogde SBD bij normale DBD) wel regelmatig voorkomt, vooral bij ouderen [Koek 2004]. 9 Body-mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek) als risicofactor van HVZ De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt de BMI aan voor classificatie van overgewicht (BMI 25,0-29,9 kg/m2) en obesitas (BMI 30,0 kg/m2) (WHO 2011). Aan de hand van de BMI kan worden vastgesteld of overgewicht een additionele risicofactor is voor HVZ. Bij een BMI die rond de grens van obesitas schommelt, is de middelomtrek als aanvullende maat te gebruiken. Het risico op HVZ is toegenomen bij een middelomtrek > 80 cm bij vrouwen en > 94 cm bij mannen. Bij personen ouder dan 55 jaar lijkt de middelomtrek een wat betere voorspeller van het sterfterisico [Visscher 2001], maar deze meerwaarde is gering en wordt grotendeels verklaard door samenhang van middelomtrek met andere, al verdisconteerde risicofactoren. Bij een middelomtrek > 88 cm bij vrouwen en > 102 cm bij mannen is het risico op morbiditeit duidelijk verhoogd [Lean 1995]. In een review van de literatuur en in Nederlands onderzoek is aangetoond dat de BMI en de middelomtrek het risico op ziekte of sterfte door HVZ even goed voorspellen [Huxley 2010, Van Dis 2009]. Er bestaat een grote samenhang tussen deze maten. De toegevoegde waarde van meting van de middelomtrek is afhankelijk van een correcte meettechniek. Of de middelomtrek ook bij personen jonger dan 50 jaar toegevoegde voorspellende waarde zou kunnen hebben, dient nader onderzocht te worden [Van Dis 2009, Yusuf 2004]. 10 Diagnostische bepalingen voor schatten van risico op HVZ Een verhoogd TC, vooral een verhoogde LDL-concentratie, is een belangrijke risicofactor voor het optreden van HVZ. Daarnaast werd in meerdere prospectieve epidemiologische onderzoeken een sterk omgekeerd verband gevonden tussen de HDL-concentratie en het risico op HVZ [Assmann 1992, Castelli 1986, Gordon 1986, Jacobs, Jr. 1990, Vaccaro 2004]. Vooral indien een verlaagde HDLconcentratie gepaard gaat met een verhoogde LDL of triglyceridenconcentratie in het bloed, is het risico op HVZ sterk verhoogd [Assmann 1992, Manninen 1992]. Daarom wordt voor het opstellen van het risicoprofiel het lipidenspectrum bepaald, dat wil zeggen TC-, LDL-, HDL en triglyceridenconcentratie. Enkele laboratoria bepalen de LDL-concentratie tegenwoordig rechtstreeks, waardoor nuchtere bepaling niet altijd meer noodzakelijk is. De risicotabel maakt gebruik van de TC/HDLratio. Deze ratio is sensitiever dan alleen het TC voor het ontwikkelen van HVZ (58% versus 47% voor het TC) [Grover 1995], terwijl de specificiteit gelijk blijft. Ook in een eerder onderzoek is aangetoond dat de TC/HDL-ratio een betere voorspeller voor coronaire hartziekten is dan het TC [Grover 1994]. Het effect van de medicamenteuze therapie wordt daarentegen beoordeeld aan de hand van de LDLconcentratie, omdat deze concentratie in het beschikbare klinisch onderzoek ook de uitkomstmaat was (noot 35). Additionele preventie van HVZ 18 huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012

19 door uitbreiding van het laboratoriumonderzoek met andere risicofactoren (onder andere non-hdl, triglyceriden 1,7-5 mmol/l, VLDL, IDL, lipoproteïne a, apolipoproteïnen, high sensitivity CRP, homocysteïne, trombogene factoren) is tot dusver onvoldoende aangetoond om deel uit te maken van het risicoprofiel. Ook wordt voor het risicoprofiel routinematig meten van vaateigenschappen (onder andere enkel-armindex, centrale bloeddruk, arteriële stijfheid, intima-mediadikte) en het gebruik van beeldvormende technieken (onder andere elektrocardiografie, echocardiografie, coronaire kalkscore) niet geadviseerd [Graham 2007]. Als additionele risico-informatie al beschikbaar is, kan deze informatie alleen worden gebruikt als een argument om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten bij de categorie patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10% tot 20% (zie Risicoschatting met behulp van risicotabel). 11 Schatten van de nierfunctie op basis van serumcreatinine (en (micro)albumine) De meeste laboratoria in Nederland zijn inmiddels overgegaan op het schatten van de glomerulaire filtratiesnelheid (egfr) op basis van serumcreatinine, leeftijd, geslacht en etniciteit (de zogenoemde 4-variabelen-MDRD-formule) [Levey 2006]. De formule van Cockcroft en Gault is vrijwel geheel in onbruik geraakt. Bij een toegenomen spiermassa geeft de MDRD-formule een onderschatting van de egfr. Verder kan de nierfunctie worden onderschat bij gebruik van bepaalde medicamenten (zoals cimetidine, trimethoprim en cotrimoxazol) en zware spierarbeid of bovengemiddelde vleesconsumptie voorafgaand aan de creatininebepaling. Bij personen met een laag lichaamsgewicht (40 tot 60 kg) of spieratrofie geeft de MDRD-formule een overschatting van de egfr. De MDRD-formule is bij klaringen > 60 ml/min/1,73 m 2 minder betrouwbaar en wordt daarom vermeld als > 60 ml/min/1,73 m 2. Op 40-jarige leeftijd is de egfr gemiddeld 80 ml/min/1,73 m 2. Vanaf deze leeftijd neemt de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0,4 ml/min per jaar. Dit betekent dat een egfr < 90 ml/min/1,73 m 2 voor de leeftijd abnormaal kan zijn met langetermijnconsequenties. Tevens kan een egfr < 60 ml/ min/1,73 m 2 bij een oudere voor de leeftijd normaal zijn. Dat neemt niet weg dat ook een fysiologisch verminderde nierfunctie consequenties heeft, bijvoorbeeld bij de dosering van via de nieren geklaarde medicatie. Chronische nierschade is gedefinieerd als een egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 bij personen < 65 jaar, of < 45 ml/min/1,73 m 2 bij personen 65 jaar en/of persisterende (micro)albuminurie 3 maanden en/of persisterende en specifieke sedimentafwijkingen. Van microalbuminurie wordt gesproken bij 20 tot 200 mg/l albumine in een willekeurige portie urine. Macroalbuminurie is gedefinieerd als > 200 mg/l in een willekeurige portie urine. Een verlaagde egfr en (micro)albuminurie wijzen op nefrogene hypertensie, terwijl hypokaliëmie kan wijzen mineralocorticoïde hypertensie. Deze noot is grotendeels gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade [bijlage 1]. 12 Etniciteit De prevalentie van risicofactoren voor HVZ verschilt tussen etnische groepen [Agyemang 2005, Agyemang 2006a, Agyemang 2006b, Agyemang 2007, Uitenbroek 2004]. Bij Surinamers komt hypertensie twee tot drie keer zo vaak voor als bij Nederlanders en begint de hypertensie op jongere leeftijd. Bij zowel Turken als Marokkanen is de prevalentie van hypertensie lager dan in de Nederlandse bevolking. Marokkaanse vrouwen blijken minder vaak op de hoogte van hun hypertensie en worden minder vaak behandeld dan Nederlandse vrouwen. Er zijn weinig verschillen in behandelsucces. Alleen voor Creoolse Surinamers zijn er aanwijzingen dat hun bloeddruk vaker niet adequaat gereguleerd is. Enerzijds heeft dit te maken met het feit dat de uitgangswaarde hoger is, anderzijds zijn er aanwijzingen dat Creolen minder goed reageren op antihypertensiva. Hypercholesterolemie komt onder Turken (13%), Marokkanen (10%) en Surinamers minder voor dan bij autochtone Nederlanders (29%). Hypertriglyceridemie komt vaker voor onder Hindoestanen dan onder Nederlanders. Ook een verlaagd HDL-cholesterol wordt vaker gevonden bij Hindoestanen. Er zijn geen Nederlandse gegevens beschikbaar over het effect van cholesterolverlagende middelen en therapietrouw bij etnische groepen in Nederland. Het risico op coronaire hartziekten is twee keer zo hoog bij Zuid-Aziaten als bij personen met een blanke huidskleur. Dit lijkt vooral een gevolg van dyslipidemie met een verhoogde waarde van de triglyceriden en een verlaagd HDL-cholesterol. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat de opname van statines door de darm bij Zuid-Aziaten lager is dan bij andere bevolkingsgroepen. Premature HVZ (leeftijd 35 tot 60 jaar) komen onder Hindoestaanse (15%) en Creoolse (8%) Surinamers vaker voor dan bij Nederlanders in die leeftijdsgroep (5%). Na correctie voor leeftijd, burgerlijke staat, urbanisatiegraad en sociaaleconomische status hebben Surinamers een hoger relatief risico op sterfte door HVZ dan Nederlanders (1,1; 95%-BI: 1,0-1,2). Bij Turkse mannen komen HVZ vaker voor dan bij Nederlandse mannen; bij Marokkaanse mannen is dat juist minder vaak. Bovendien ligt bij Turkse mannen het sterftecijfer door HVZ significant hoger dan bij Nederlandse mannen. Ten aanzien van de Turkse en Marokkaanse vrouwen zijn er geen significante verschillen met de Nederlandse vrouwen. Diverse onderzoeken en ervaring uit de praktijk suggereren dat preventieve maatregelen voor HVZ minder effectief zijn bij Surinamers. Er zijn nog meer bevolkingsgroepen waarbij de etnische afkomst een rol speelt bij het risico op HVZ. Zo komt hypertensie bij mensen van negroïde afkomst op jongere leeftijd voor dan bij mensen van niet-negroïde afkomst [Bibbins-Domingo 2010] en is deze groep minder gevoelig voor monotherapie met bètablokkers en renine-afhankelijke middelen [Brewster 2004]. Deze opsomming heeft uitdrukkelijk niet de pretentie compleet te zijn. Mogelijk kan in de toekomst nauwkeuriger het etnische risico op HVZ worden geschat. Op grond van de sterk wisselende prevalentie van cardiovasculaire risicofactoren en HVZ bij de verschillende bevolkingsgroepen, en het feit dat vele individuele patiënten een gemengde etnische achtergrond hebben, blijft etniciteit een moeilijke risicofactor om mee te wegen in de risicoschatting. Men behoort alert te zijn op premature HVZ, vooral bij Hindoestanen. Hierbij kan vooral het correct uitvragen van de familieanamnese bij allochtone bevolkingsgroepen veel nuttige informatie opleveren. 13 Stress Uit diverse onderzoeken blijkt dat stress een aanzienlijke invloed heeft op de incidentie van HVZ [Kivimaki 2006b, Yusuf 2004]. Er zijn vele definities van stress, maar gemeenschappelijk hierin is het gevoel van controleverlies over het eigen leven, zoals bij gezinsproblemen, financiële problemen en life-events, als ook problemen op het werk. Bij de permanente aanwezigheid van stress is de incidentie van HVZ meer dan verdubbeld. Stress vormt hierbij, met roken en hyperlipidemie, een van de belangrijkste risicofactoren voor HVZ [Yusuf 2004]. Bij stress wordt er vaker clustering van risicofactoren gevonden met ongezonder gedrag en minder therapietrouw; daarnaast vragen patiënten die stress ervaren minder snel hulp. Depressie verslechtert de overleving na een hartinfarct [Blumenthal 2008, NVAB 2006, Rozanski 2005]. Depressieve patiënten hebben twee keer zoveel kans op een hartstilstand [Empana 2006], waarbij de mate van stress (duur en intensiteit) gekoppeld is aan het risico op overlijden aan een hart- en vaatziekte [Rugulies 2002]. Werkgerelateerde stressfactoren verhogen het risico op HVZ: hoge werkdruk en weinig stuurmogelijkheden (het hebben van deadlines valt hier ook onder) [Kivimaki 2002]; arbeiders [Chen 2007] hebben een hoger risico op HVZ dan zelfstandige ondernemers en managers [Brechon 2005]; wanverhouding tussen inzet op het werk en beloning of waardering voor het werk [Vrijkotte 2001]; gebrek aan sociale ondersteuning op het werk door leidinggevende en collega s [De Bacquer 2005]; onrechtvaardigheid op het werk. Deze stressoren versterken elkaar. Blootstelling aan werkstress in combinatie met relationele stress verhoogt het cardiovasculaire risico meer dan de som van de twee afzonderlijke factoren [Orth-Gomer 2005]. Bij vrouwen kan een dubbele belasting door werk en familieproblemen een rol spelen [Brezinka 1996, NVAB 2006, OrthGomer 2005]. Het effect van werkstress wordt vaak pas zichtbaar op de lange termijn, waardoor een eenmalige meting een onderschatting van het risico geeft [Chandola 2008, Nielsen 2008]. Bij constante aanwezigheid van werkstress stijgt het risico op HVZ met 30% [Kivimaki 2006a]. Een negatieve beleving is hierbij belangrijker dan de objectiveerbare stress [Netterstrom 2006]. Bijna 15% van de beroepsbevolking in Nederland werkt in ploegendienst. Bij werken in ploegendienst zou het circadiane ritme van bloeddruk en hartfrequentie worden verstoord, waardoor wordt verondersteld dat werken in ploegendienst een risicofactor is voor HVZ. Daarnaast is werken in ploegendienst gecorreleerd aan een ongezondere leefstijl en wordt het werk als stressvol ervaren door de hogere eisen die worden gesteld aan de werknemer en verminderde eigen controlemechanismen. Bij mensen die werken in ploegendienst komen meer HVZ voor dan bij mensen die regelmatige werktijden hebben. Het risico neemt toe naarmate men langer in ploegendienst werkt, hoewel dit effect na 20 jaar weer verdwijnt door het healthy survivor effect [Costa 2003, Davidson 2010, Fujino 2006, Karlsson 2001, Karlsson 2003, NVAB 2006, Tuchsen 2006]. Behandeling van de stress en/of afwezigheid ervan verlaagt juist het risico op (nieuwe) HVZ [Dusseldorp 1999, Rees 2004, Van Dixhoorn 2005]. Dit effect blijkt alleen aanwezig bij diegenen bij wie de stress daadwerkelijk vermindert [Linden 2007]. Stress is echter geen formele wegingsfactor in de risicoanalyse. Het probleem is dat stress alleen is onderzocht in observationele onderzoeken, omdat gerandomiseerde onderzoeken rond stress niet mogelijk zijn. In geval van stress spelen veel verstorende variabelen een rol en is er sprake van omgekeerde causaliteit (het hebben van HVZ op zichzelf leidt tot stress). Lastig is ook dat stress moeilijk te objectiveren is en de intensiteit ervan sterk in de tijd kan wisselen. Omdat psychosociale interventieonderzoeken in primaire preventie ontbreken, is het de vraag of de bevindingen zonder meer geëxtrapoleerd kunnen worden naar personen met een verhoogd risico op HVZ. 14 Aanvullende informatie en aanbevelingen voor bepalen van de bloeddruk Bloeddrukmeters. Drie soorten bloeddrukmeters voor het non-invasief meten van de bloeddruk worden veel gebruikt. De kwikmanometer is de gouden standaard. Kwikmanometers mogen echter vanwege milieubezwaren sinds 2003 in Nederland niet meer worden verkocht. De veer- of plaatmanometer, ook wel aneroïde (= geen vloeistof ) meter genoemd, maakt gebruik van een systeem waarbij een drukkamer is verbonden met een hefboom, die een wijzer in beweging zet. De veermanometer is gevoelig voor ontregeling; vooral bij hogere bloeddrukwaarden is het risico op afwijkende waarden groter [Waugh 2002]. 55(1) januari 2012 huisarts & wetenschap 19

20 De oscillometrische, automatische bloeddrukmeter maakt gebruik van de meting van drukgolven. Wanneer de manchet rond de bovenarm tot boven de arteriële bloeddrukwaarde is opgeblazen, worden de arteriële drukgolven nog wél voortgeleid via het interstitiële weefsel naar de luchtkamer van de manchet. Deze drukgolven worden geregistreerd door een druksensor en verwerkt door een microprocessor die in de bloeddrukmeter zit. Bij het verlagen van de druk in de manchet wordt de veranderende amplitude van de drukgolven gemeten. De SBD en DBD worden bij de oscillometrische techniek niet feitelijk gemeten, maar via een algoritme afgeleid uit de oscillometrische registraties tijdens stapsgewijze drukverlaging in de manchet. Deze algoritmische berekening is gepatenteerd door de fabrikant en is vaak niet controleerbaar vanwege de geheimhouding van de berekening [Jilek 2005]. De bloeddruk die tijdens het spreekuur wordt gemeten met een automatische bloeddrukmeter, is gemiddeld lager dan de bloeddruk die met de kwikmanometer wordt gemeten [Myers 2008, Nelson 2009]. Bij een pulsus inaequalis, zoals bij atriumfibrilleren, werken de algoritmen van oscillometers vaak niet, waardoor onbetrouwbare resultaten of foutmeldingen worden verkregen. IJking en kalibratie van bloeddrukmeters. Veer- of plaat- (aneroïde)manometers raken gemakkelijk ontregeld, vooral door schokken. Hierdoor is ijking jaarlijks noodzakelijk. Bij vervoer van een mobiele veermanometer (bijvoorbeeld in de dokters tas), wordt wegens het grotere schokrisico frequentere ijking aanbevolen [Beevers 2001]. Automatische (oscillometrische) bloeddrukmeters dienen een keurmerk te hebben waaruit blijkt dat ze klinisch zijn gevalideerd volgens een Europees protocol [O Brien 2010]. De kwikmanometer wordt ook daarbij nog altijd gebruikt als de gouden standaard. Informatie over de validatie van alle bloeddrukmeters en de manier waarop de keuringen worden gedaan, zijn te vinden op www. dableducational.org, een website die in 2004 in het leven is geroepen door de European Society of Hypertension en wordt gesponsord door de leveranciers van de bloeddrukmeters. IJking van automatische bloeddrukmeters is onmogelijk. Bij alle bloeddrukmeters is het van belang van tijd tot tijd de manchet en de slangen te controleren op poreusheid en lekkage, en stoffiltertjes op vervuiling. Spreekkamerbloeddrukmetingen. Spreekkamermetingen zijn al meer dan 100 jaar de hoeksteen van hypertensiediagnostiek en -management. Vrijwel alle bewijs van gunstig effect van behandeling van hoge bloeddruk is hierop gebaseerd. Spreekkamermetingen hebben ook belangrijke beperkingen. Omdat de bloeddruk gedurende de dag voortdurend varieert en sterk gerelateerd is aan onder andere inspanning en stress, kan een te hoge bloeddruk worden gemeten, terwijl de bloeddruk in rust normaal is. Regelmatig worden er belangrijke verschillen gevonden tussen spreekkamermetingen en ambulante of thuismetingen. Meest bekend en klinisch relevant zijn enerzijds verhoogde spreekkamermetingen met normale ambulante of thuismetingen, zogenoemde wittejassenhypertensie (prevalentie 15 tot 20%), en anderzijds verhoogde ambulante of thuismetingen bij normale spreekkamermetingen, zogenoemde gemaskeerde hypertensie (prevalentie 10 tot 15%) [Bobrie 2004, Obara 2005, Ohkubo 2005, Sega 2001]. Bij patiënten die al worden behandeld voor hypertensie liggen deze percentages hoger [Bobrie 2004, Oikawa 2006, Tomiyama 2006]. Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat de bloeddruk gemeten in de spreekkamer gemiddeld 10/7 mmhg hoger is dan bij gestandaardiseerd meten. Spreekkamermetingen zijn gemiddeld ook hoger dan de gemiddelden van ambulante en thuismetingen (paragraaf Bloeddrukbepaling) [Myers 2010]. Gestandaardiseerde spreekkamerbloeddrukmeting Laat de patiënt enkele (± 5) minuten zitten in een rustige omgeving. Creëer een ontspannen situatie en zorg ervoor dat de patiënt comfortabel zit (benen niet over elkaar geslagen, geen vuist maken). Zorg ervoor dat de arm waaraan gemeten wordt, wordt ondersteund. Gebruik een standaard manchet met een rubberen luchtblaas van 12 tot 13 cm breed en ongeveer 35 cm lang en beschik over een grotere en een kleinere manchet/luchtblaas voor respectievelijk dikke en dunne armen (de luchtblaas dient minimaal 80% van de arm te omvatten, maar niet dubbel te zitten). De kleine manchet/luchtblaas kan ook worden gebruikt voor kinderen. Zorg ervoor dat de manchet zich bevindt ter hoogte van het hart, halverwege het sternum, ongeacht de positie van de patiënt. Meet ten minste 2 keer met een tussenpoos van 1 tot 2 minuten en meet vaker als er een duidelijk verschil is tussen de metingen. Neem het gemiddelde van de (laatste) 2 waarden. Bij auscultatoire meting zijn van de korotkofftonen fase I en V bepalend voor de systolische, respectievelijk de diastolische bloeddruk. Meet de eerste keer aan beide armen om eventuele verschillen door perifeer vaatlijden te onderkennen. Bij een verschil geldt de arm met de hoogste bloeddrukwaarde als representatief voor de systemische bloeddruk. Bij atriumfibrilleren is het aangewezen om ten minste 3 keer te meten en te middelen; oscillometrische apparaten geven vaak een foutmelding bij sterke irregulariteit of inaequaliteit. Thuisbloeddrukmetingen. Met thuisbloeddrukmetingen kan een groot aantal bloeddrukwaarden worden verkregen, gemeten over een langere periode, op verschillende dagen en in een setting die zoveel mogelijk overeenkomt met de normale levensomstandigheden van de patiënt. Voordelen zijn dat het wittejasseneffect wordt vermeden en dat de gemiddelde bloeddruk beter wordt benaderd. De voorspellende waarde voor het ontstaan of verergeren van orgaanschade en cardiovasculaire aandoeningen van thuisbloeddrukmetingen is hiermee beter dan die van spreekkamerbloeddrukmetingen [Fagard 2004, Fagard 2005, Ohkubo 1998, Sakuma 1997, Sega 2005, Staessen 2004]. Monitoren van therapie-effecten met thuisbloeddrukmetingen resulteert in betere bloeddrukcontrole dan met spreekkamermetingen [Cappuccio 2004]. Thuisbloeddrukmetingen bevorderen ook het bewustzijn en de betrokkenheid van de patiënt waardoor het commitment aan leefstijladviezen en medicamenteuze therapie wordt verhoogd [Parati 2008; Zarnke 1997]. Thuisbloeddrukmetingen worden geadviseerd voor zowel diagnostiek als controle tijdens behandeling. Er kleven ook nadelen aan het zelf thuis de bloeddruk meten, zoals obsessief meetgedrag en angst bij de patiënt of ongewenste therapieaanpassingen door de patiënt zelf. Het is dan ook belangrijk patiënten goed te instrueren en uit te leggen dat de waarde van de zelfgemeten bloeddruk afhankelijk is van bloeddrukverhogende factoren, zoals spreken tijdens het meten, stress of het drinken van koffie. Bovendien is het belangrijk de uitkomsten van de thuismetingen periodiek te bespreken. Protocollaire thuisbloeddrukmeting Gemiddeld geven thuismetingen lagere meetwaarden dan spreekkamermetingen. De grenswaarden en streefwaarden van thuisbloeddrukmetingen zijn daarom ook lager dan van spreekkamermetingen (paragraaf Bloeddrukbepaling, [tabel 1]). Indicaties voor thuisbloeddrukmeting zijn: sterke variatie in de spreekkamermetingen; twijfel over de diagnose hypertensie of de indicatie voor medicatie; eventuele wittejassen en gemaskeerde hypertensie; het monitoren van het bloeddrukverlagende effect van de behandeling; het verbeteren van de therapietrouw; de wens van de patiënt (zelfcontrole). Thuisbloeddrukmetingen dienen protocollair te worden uitgevoerd: Gebruik een gevalideerde meter die via het International Protocol van de Working Group for Blood Pressure Measurement van de European Society of Hypertension, een voldoende beoordeling heeft gekregen (O Brien 2010); deze meters zijn te vinden, met instructies voor de patiënt, op hoge_bloeddruk/bloeddrukmetingthuis. Polsmeters worden niet aanbevolen. Auscultatoire meetmethoden worden niet aanbevolen voor metingen door de patiënt zelf. Demonstreer de meting en instrueer de patiënt als volgt: minu- meet in rustige omstandigheden, na 5 ػػ ten rust genomen te hebben; verricht geen inspanning, rook niet en drink ػػ geen koffie gedurende 30 minuten voorafgaand aan de meting; meet de bloeddruk bij voorkeur in zittende ػػ houding met de rug ondersteund; zorg ervoor dat de arm ondersteund is en ػػ breng de manchet aan op harthoogte; zorg ervoor dat de benen niet zijn gekruist ػػ (zitten met beide voeten op de grond); meet bij voorkeur aan de niet-dominante ػػ arm, tenzij er een (herhaaldelijk gemeten) aanzienlijk verschil is tussen de beide armen (> 10 mmhg SBD en/of 5 mmhg DBD); dan dient er altijd aan de arm met de hoogste bloeddruk te worden gemeten. Geef een registratieformulier mee waarop in 4 kolommen datum, tijdstip, bloeddruk en bijzonderheden kunnen worden vermeld. Laat de patiënt dagelijks s morgens en s avonds 2 keer de bloeddruk meten gedurende 5 tot 7 dagen. Laat bij de interpretatie de gemeten bloeddrukwaarden van de eerste dag weg. Klinische interpretatie wordt gebaseerd op de gemiddelde bloeddrukwaarden en de streefwaarden uit [tabel 11] (pagina 26). Metingen met de conventionele auscultatoire meter en de automatische oscillometer van de patiënt kan soms verrassend grote verschillen aantonen tussen de meters. De auscultatoire meter geldt dan als referentie. Corrigeer zo nodig de thuis gemeten bloeddrukwaarden op basis van een vergelijkende meetserie. Ambulante bloeddrukmetingen. Met ambulante bloeddrukmeetapparatuur is het mogelijk metingen te doen terwijl de patiënt zijn normale dagelijkse activiteiten voortzet. Op deze wijze kan informatie worden verkregen over het 24-uursbeloop van de bloeddruk. Ambulante metingen zijn een betere weerspiegeling van de bloeddruk onder normale leefomstandigheden dan spreekkamermetingen, en geven een betere voorspelling van het risico op HVZ [Dolan 2005, Clement 2003, Fagard 1997a, Fagard 1997b, Fagard 2004, Fagard 2005, Hansen 2005, Imai 1996, Kikuya 2005, Mancia 1997b, Mancia 2001, Redon 1996, Sega 1998, Sega 2005, Staessen 1999, Verdecchia 1994]. Ook zijn er aanwijzingen dat door ambulante metingen overbehandeling kan worden beperkt, vooral omdat het wittejaseffect wordt vermeden [Pickering 2006]. Zowel in de diagnostische fase als bij de monitoring van het therapie-effect kan ambulante bloeddrukmeting worden toegepast. 24-Uursmetingen kunnen additionele informatie over dag-, nacht- en ochtendbloeddruk opleveren. Personen met een verminderde nachtelijke bloeddrukdaling (non-dippers) hebben mogelijk een hoger risico op orgaanschade en cardiovasculaire aandoeningen [Clement 2003, Fagard 2004, Fagard 2005, Hansen 2005, Hansen 2006, Metoki 2006, Ohkubo 2002, Staessen 1999, Verdecchia 1994]. De reproduceerbaarheid van de non-dipperstatus is echter beperkt en daardoor is de individuele prognostische betekenis van deze meetwaarden beperkt. 24-Uurs ambulante bloeddrukmeting Gemiddeld geven ambulante bloeddrukmetingen lagere meetwaarden dan spreekkamermetingen. De grenswaarden en streefwaarden zijn daarom ook lager ([tabel 1], pagina 25). 20 huisarts & wetenschap 55(1) januari 2012