Instructie Dossieronderzoek CVR RCH Midden Brabant Versie

Transcriptie

1 Instructie Dossieronderzoek CVR RCH Midden Brabant Versie CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 1

2 Werkwijzer dossieronderzoek I. Inleiding Hoe gaat de praktijk te werk bij het dossieronderzoek? De praktijkondersteuner (POH) gaat alle patiëntendossiers van de extractielijst toetsten die aangeleverd zijn door Meetpunt Kwaliteit. Alle patiëntendossiers van deze lijst dienen doorgelopen te worden. De extractielijst bevat patiëntengegevens; naam en geboortedatum en de codes die gevonden zijn in het dossier van desbetreffende patiënt. Afbeelding 1:Layout Extractielijst Meetpunt Kwaliteit Extractieparameters: In de kolom in patlijst weergeven ziet u in welke kolom van de patiëntlijst deze parameter wordt weergegeven CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 2

3 CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 3

4 Toelichting Stroomschema CVRM dossieronderzoek RCH Midden Brabant Als hulpmiddel bij de uitvoering van het dossieronderzoek kan het stroomschema worden gebruikt.(zie bijlage) Inleiding: Het stroomschema is ontwikkeld als hulpmiddel bij het uitvoeren van het dossieronderzoek na het uitspoelen (extractie) van patiëntgegevens uit het HIS. De patiënten die zijn uitgespoeld komen mogelijk in aanmerking voor het CVRM zorgprogramma. De uitspoel is gebaseerd op de registratie in het HIS van (zie extractie parameters): Het doel van het schema is om de geselecteerde patiënten te doorlopen en de benodigde acties te nemen zodat het na het doorlopen van de lijst helder is welke patiënten in het zorgprogramma worden opgenomen. Werkwijze schema: In de extractielijst is zichtbaar op basis van welke criteria de patiënten geselecteerd zijn. In het stroomschema zijn de beslismomenten weergegeven dmv twee ruitjes; vervolg de lijn van de ruit welke van toepassing is. nee ja Gegevens uit extractie: Dit is de patiëntlijst van Meetpunt Kwaliteit 1. HVZ in anamnese: patiënt met hart- vaatziekten of secundaire hypertensie (K87) a. Controleer deze groep op juistheid van diagnose (gebruik als hulpmiddel de tabel in bijlage1) i. Bij twijfel op actielijst zetten en overleggen met HA ii. Maak zo nodig episode aan en/of verwijder deze iii. Schoon zo mogelijk hele episode lijst op b. Voeg CVRM toe aan episode titel c. Voeg attentiewaarde toe d. Registreer wie hoofdbehandelaar CVRM is e. Stel CVRP op i. kan ook bij eerstvolgende consult 2. Patiënten met medicatie voor HVZ, hypertensie of hypercholesterolemie (Als de medicatie vanwege een andere indicatie is voorgeschreven dan hypertensie of hypercholesterolomie geef dan antwoord nee.) a. Controleer deze groep op juistheid van diagnose i. Bij twijfel op actielijst zetten en overleggen met HA ii. Maak zo nodig episode aan en/of verwijder deze iii. Schoon zo mogelijk hele episode lijst op b. Voeg CVRM toe aan episode titel c. Voeg attentiewaarde toe d. Registreer wie hoofdbehandelaar CVRM is e. Stel CVRP op i. kan ook bij eerstvolgende consult CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 4

5 3. Patiënten met hypertensie (K86) of hypercholesterolemie (T93) zonder medicatie voor hypertensie of hypercholesterolemie a. Controleer deze groep op juistheid van diagnose i. Bij twijfel op actielijst zetten en overleggen met HA ii. Maak zo nodig episode aan en/of verwijder deze iii. Schoon zo mogelijk hele episode lijst op b. Voeg CVRM toe aan episode titel c. Voeg attentiewaarde toe d. Stel CVRP op i. Met aanwezige gegevens, of ii. Nodig patiënt uit om risicoprofiel compleet te maken (zo nodig inclusief lab) e. Bepaal risico i. Risico > 10% en leeftijd < 70 jaar 1. hoofdbehandelaar HA invoeren ii. Risico < 10% 1. Geen hoofdbehandelaar HA tenzij, 2. Sterk belaste familie anamnese of clustering RF: hoofdbehandelaar HA invoeren 3. Registreer de meting Controlebeleid HVZ met als antwoordcode geen geregelde zorg (55) als de hoofdbehandelaar al eerder was ingevoerd 4. Patiënten met risicofactoren of RA a. Stel CVRP op i. Met aanwezige gegevens, of ii. Nodig patiënt uit om risicoprofiel compleet te maken (zo nodig inclusief lab) iii. Voeg ICPC code K49 toe met CVRM erachter b. Bepaal risico i. Risico > 10% en leeftijd < 70 jaar: 1. Hoofdbehandelaar HA invoeren 2. Vervang zo nodig K49 door K86 of T93 met CVRM erachter ii. Risico < 10%: 1. Geen hoofdbehandelaar HA tenzij, 2. Sterk belaste familie anamnese of clustering RF: hoofdbehandelaar HA invoeren 3. Als in het verleden toch de hoofdbehandelaar al is ingevoerd Registreer de meting Controlebeleid HVZ met als antwoordcode geen geregelde zorg (55) als de hoofdbehandelaar al eerder was ingevoerd Registratie: Het is belangrijk dat bij het uitvoeren van het dossieronderzoek de wijzigingen worden verwerkt in het HIS. Opname in Care2U vindt plaats op basis van de registratieafspraken. Na het uitvoeren van het dossieronderzoek voert Care2U een extractie uit om de patiënten in te laden. De opname in Care2U vindt altijd plaats op basis van de combinatie ICPC-code + meetwaarde(meting uit de NHG labcodetabel) ingevoerd in het HIS. Aanmelding DBC / Care2U: BSN + ICPC + Hoofdbehandelaar CVRM(memocode CVHB) = huisarts Om de koppeling vanuit het HIS met het KIS goed te kunnen inrichten zijn we met de keuze van de registratieafspraken afhankelijk van de beschikbare metingen uit de NHG labcodetabel. Het registreren van de verschillende meetwaarden kan best lastig zijn. De meting Reden geen geregelde zorg wordt gebruikt om patiënten niet op te nemen in Care2U als deze bezwaar hebben tegen opname. Nu kan het zeer goed dat u deze patiënt toch met regelmaat zorg geeft. Lees deze meetwaarde dan als Reden geen geregelde DBC zorg De meting kan ook gebruikt worden wanneer een patiënt geen zorg wenst of bijvoorbeeld terminaal is. CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 5

6 Het kan voorkomen dat een patiënt toch weer moet worden ingeladen in Care2. Omdat de ervaring is dat er met het verwijderen van metingen in het HIS deze vaak onderwater nog blijven bestaan, is ervoor gekozen de meting controlebeleid met als antwoord de frequentie van metingen (met uitzondering van geen geregelde zorg) te gebruiken om deze patiënt weer in te laden. De combinatie van alleen hoofdbehandelaar en ICPC code voor de deelname aan de DBC/opname in Care2U is niet sluitend genoeg. Patiënten met hypertensie of hypercholesterolomie komen in de DBC afhankelijk van het gebruik van medicatie of de hoogte van het risico. Vaak is er bij patiënten in het verleden al de hoofdbehandelaar ingevoerd. Daarom hebben we ervoor gekozen om bij die patiënten die op basis van een te laag risico niet in de DBC een aanvullende registratie af te spreken als de meting hoofdbehandelaar al eerder is ingevuld.. Controlebeleid Preventie HVZ (Memocode HVCB) met antwoordcode: geen geregelde zorg (code 55), Om te herkennen dat een patiënt niet in Care2U is opgenomen vanwege bezwaar of een te laag risico gebruiken we hiervoor dus twee verschillende metingen. : 1. Geen geregelde zorg: antwoord keuze (memocode HVRZ) Als een patiënt geen zorg wenst of bezwaar maakt opgenomen te worden in Care2U a. patiënt wil niet (ID 58) b. Controle specialist (ID59) c. Op initiatief arts (ID60) d. Overig onbekend (ID 212) 2. Controlebeleid preventie (HVZ) (memocode HVCB) a. 1x per twee jaar (ID421) : overschrijft metingen geen geregelde zorg b. 1x per jaar (ID54) overschrijft metingen geen geregelde zorg c. 2x per jaar (ID422) overschrijft metingen geen geregelde zorg d. 3x per jaar (ID423) overschrijft metingen geen geregelde zorg e. 4x per jaar (301) overschrijft metingen geen geregelde zorg f. Elke twee maanden (424) overschrijft metingen geen geregelde zorg g. Elke 6 weken (425) overschrijft metingen geen geregelde zorg h. Elke maand (426) overschrijft metingen geen geregelde zorg i. Overig (210) overschrijft metingen geen geregelde zorg j. Geen geregelde zorg (55): bij patiënten met risico < 10 % exclusie DBC (als hoofdbehandelaar al eerder is ingevoerd) CVRM toevoegen aan de Episode titel: Het doel van CVRM aan de episodetitel toevoegen is het zichtbaar maken ( labelen ) van de Episode waaraan de CardioVasculair RisicoManagement gerelateerde contacten en onderzoeken worden gekoppeld. Bij een ziekte gerelateerd contact (patiënt komt met klacht behorende bij een specifieke episode) koppel deze dan aan de desbetreffende episode. Vinden er preventieve contacten en onderzoeken plaats (jaarlijks onderzoek CVRM) koppel deze dan aan de Episode waarachter CVRM is gezet. Episodegericht registreren (EGR) Doel van EGR is het overzichtelijk maken van het medisch dossier, zodanig dat het bruikbaar is voor de dagelijkse praktijk van zowel de behandelende huisarts als zijn collega s in de praktijk en bij de waarneming. Bij deze methode worden per patiënt alle deelcontact- en andere gegevens, zoals brieven van medisch specialisten of laboratoriumuitslagen, ingevoerd en gestructureerd door ze te rangschikken onder een episode. Een episode biedt inzicht in het beloop van één gezondheidsprobleem. De naam van de episode is de omschrijving van het gezondheidsprobleem. De probleemlijst komt hiermee te vervallen en wordt omgezet in episodelijst. Een vanzelfsprekend gevolg van deze methode van verslagleggen is een episodelijst. Sommige gezondheidsproblemen zijn zo belangrijk dat ze altijd boven aan de lijst te zien moeten zijn; dit zijn de CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 6

7 zogenaamde episodes met attentiewaarde. Indien EGR wordt toegepast, heeft de huisarts per patiënt op de episodelijst een overzicht van alle aanwezige gezondheidsproblemen en per episode een chronologisch overzicht van alle relevante contact- en andere gegevens. EGR biedt een overzicht op de episodelijst van alle gezondheidsproblemen en per episode een chronologisch overzicht van alle relevante contactgegevens. CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 7

8 De volgende items moeten worden gecheckt tijdens het uitvoeren van het dossieronderzoek Is een geselecteerde ICPC destijds terecht toegekend? Zo ja, dan spreken we van een valide diagnose. Deze diagnose moet op basis van omschreven richtlijnen zijn gesteld. Deze richtlijnen vindt je in de bijlage van dit document. Indien dit onduidelijk is of niet voldoet, omschrijf je deze actie. Komt de omschreven diagnose overeen met de toegekende ICPC-code? Indien niet het geval, aanpassen dan wel opnemen als actie en met de huisarts bespreken. Heeft de patiënt een HVZ doorgemaakt. Indien door huisarts behandelt plaats dan een vinkje in desbetreffende kolom, of in de kolom voor HVZ 2 e lijn. Zie voor toelichting het registratieprotocol. Heeft de patiënt verschillende cardiovasculaire ziekten bv myocardinfarct en CVA dan noteer je achter het probleem de hoofdbehandelaar. ( zie ook registratieprotocol) Heeft de patiënt geen CVZ heeft maar wel een risico op ziekte of sterfte >10% of een behandelindicatie voor SBD > 180 mmhg, of een TChol > 8 mmol/l, geef dan aan wie hoofdbehandelaar is. Heeft de patiënt een risico op ziekte of sterfte < 10%, maar wel een risicofactor. Deze patiënt komt niet in de DBC en wordt gevolgd zoals nu gebruikelijk is in de HAP. Heeft de patiënt een risicofactor en is er nog geen score bepaald; deze noteren op de actielijst. Als een patiënt gestopt is met roken moet dit MINIMAAL 1 jaar geleden zijn om aan te geven dat een patiënt niet rookt bij het OPMAKEN van de risicoscore. Zwangerschapstoxicatie is geen reden voor opnamen in de DBC, het is wel een risicofactor voor hart- en/of vaatziekten. Tensiewaardes >180 gemeten in deze periode zijn geen grond tot aanmelding in de DBC. Familiaire hypercholesterolemie ( LDL-chol >5, ICPC T93.04 ) ; is totaal cholesterol > 8 dan wordt deze patiënt automatisch opgenomen in de DBC, totaal chol < 8 dan is opname in de DBC afhankelijk van de risico berekening. Totaal cholesterol > 8 is conform de NHG een verwijzing naar 2 e lijn. Na terugverwijzing of consultering kan deze patiënt in de DBC op basis van deze cholesterolwaarde. LET OP: Een patiënt die verblijft in een verpleeghuis valt buiten de DBC. Indien de patiënt opgenomen was in de DBC, deze dan stopzetten. CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 8

9 Toelichting op het beoordelen van de sterfterisico score 10% Is het niet mogelijk om de sterfterisico score te bepalen, dan vink je de kolom actie aan waarin je een omschrijving geeft van de ontbrekende factor. Bij personen > 70 jaar wordt de score gebruikt van 70 jaar. Voor vrouwen 60 jaar en mannen 55 jaar die reeds behandeld worden en een gevalideerde diagnose hebben voor hypertensie of hypercholesterolemie mag een score 10% worden aangenomen. De diagnose is gevalideerd als het uitvoeren en beoordelen van het onderzoek aan het volgende heeft voldaan (conform kwaliteitscriteria): Rust -ECG: uitvoering en beoordeling in de 2 e lijn, uitvoering in de 1 e lijn beoordeling door 2 e lijn of door een deskundige huisarts. Is de diagnose niet helder rust ECG opnieuw laten beoordelen door huisarts of cardioloog, Bij onduidelijke of geen diagnose opnieuw rust ECG laten maken. Noteer dit dan bij actie. Inspannings-ECG: uitvoering in de 1 e lijn of 2 e lijn, wordt beoordeeld door cardioloog en/of sportarts ( is inclusief rust-ecg). BNP: is gevalideerd door het laboratorium Echografie van het hart: uitvoering in de 1 e of 2 e lijn, wordt beoordeeld door een cardioloog. ( is inclusief rust -ECG) Echografie boven/onderbuik: uitvoering in de 1 e lijn of 2 e lijn, wordt beoordeeld door een radioloog. Enkel/arm index: uitvoering in de 1 e lijn of 2 e lijn, beoordeling door huisarts of vaatchirurg. Duplex doppler: uitvoering en beoordeling in de 2 e lijn. N.B. Onder uitvoering 1 e lijn en 2 e lijn vallen; huisartsenpraktijk, DCT, SHL, Elisabeth ziekenhuis en het Twee Stedenziekenhuis CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage 2.1 9

10 Bijlage 1:. Valideren diagnose: gebruik deze lijst om de diagnose te valideren. (Uit POZOB praktijkwijzer) Risicofactoren HVZ ICPC Valideren diagnose NHG standaard Verhoogde bloeddruk K 85 Wel toevoegen aan de extractielijst, M84 CVRM niet gebruiken in probleemlijst, veranderen in K86 (of K87) of indien geen heldere diagnose aangeven bij actie. Hypertensie, zonder K 86 SBD 140 minimaal in 2 consulten gemeten. M84 CVRM orgaanschade Hypertensie met orgaanschade K 87 SBD 140 minimaal in 2 consulten gemeten. M84 CVRM Met orgaanschade (angina pectoris, hartinfarct, hartfalen, hartkleplijden, hypertensieve cardiomyopathie, TIA, CVA, cerebraal aneurysma/bloeding, atriumfibrilleren, perifeer arterieel vaatlijden, aneurysma aortae, chronische nierschade ). Vetstofwisselingsstoornis T 93 Totaal cholesterol 6.5 M84 CVRM HDL 0.9 LDL > 3.9 TG 1.8 Hypercholesterolemie T 93.1 Onderscheid: M84 CVRM absoluut verhoogd ( LDL > 3.9) relatief verhoogd (LDL tussen bij verhoogd cvr) niet verhoogd cholesterol. Indien het cholesterol absoluut of relatief (ivm comorbiditeit) verhoogd is, wordt de diagnose opgenomen in de probleemlijst. Indien een cholesterol niet verhoogd is, maar een patiënt een statine krijgt ivm bv coronair lijden, wordt er geen probleem hypercholesterolaemie aangemaakt T93.4 Familiaire hypercholesterolemie ( LDL > 8, diagnose via de STOEH of internist) Andere/gecombineerde vetstofwisselingsstoornis T93.2 Aanpassen in HIS naar T93 CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

11 Gestoorde glucosetolerantie B 85.1 = andere Glucose nuchter veneus plasma afwijking bloedchemie 6.1 glucose n x bepalen Risicofactoren HVZ ICPC Valideren diagnose NHG standaard Diabetes mellitus, type 1 T 90.1 Diagnose in 2 e lijn Diabetes mellitus type 2 T 90.2 Glucose n. veneus plasma x bepalen of een willekeurige glucosewaarde >11,0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij een hyperglycemie. Andere niet gespecificeerde T90.3 Aanpassen in T90.(0)1 of T90.(0)2 diabetes mellitus Nierfunctiestoornissen U >65 jaar: Cockcroft-Gault < 45 of MDRD < 45 <65 jaar: Cockcroft-Gault < 60 of MDRD < 60 Afwijkende uitslag urine U Alb/kreat in portie urine, indien afwijkend onderzoek (proteïnurie), sediment lab. Nogmaals alb/kreat in portie. inclusief micro albuminurie Mannen normaal< <Micro < 25 Macro > 25 Vrouwen normaal < < micro < 35 Macro > 35 In willekeurige urineportie Hart vaat ziekte in A 29.1 Familie is vader,moeder,broer,zus. familieanamnese (angina Leeftijd 60 jaar pectoris, hartinfarct, hartfalen, hartkleplijden, cardiomyopathie, TIA, CVA, cerebraal aneurysma/bloeding, atriumfibrilleren, perifeer arterieel vaatlijden, aneurysma aortae, chronische nierschade) M01 DM2 CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

12 Hypercholesterolemie in familie anamnese A 29.6 Cholesterol >8 Familie is vader,moeder,broer,zus. HVZ ICPC Valideren diagnose NHG standaard Angina pectoris K 74 Typisch angina pectoris volgens de NHG standaard of dmv aanvullend onderzoek bewezen of middels inspannings ECG (conform criteria NHG) M43 stabiele angina pectoris M80 acuut coronair syndroom Acuut myocard infarct K 75 Rust-ECG: zie toelichting M80 acuut M83 beleid na doorgemaakt MI Andere / chronische ischaemische hartziekte K 76 Aanvullend onderzoek 2 e lijn of Diagnose 2 e lijn IHZ Zonder angina pectoris vernauwde coronairen op coronair angiografie Decompensatio cordis K 77 - Diagnose 2 e lijn - BNP waarde Rust- ECG: zie toelichting Echografie van het hart: zie toelichting - diagnose gesteld vlgs NHG standaard M51 hartfalen Boezemfibrilleren/ fladderen K 78 Rust-ECG : zie toelichting M79 atrium fibrilleren VT, Ventriculaire tachycardie ( K 79.2 Rust- ECG : zie toelichting is geen CVZ voor de DBC) Klepaandoening niet K 83 2 e lijn reumatische nao Cardiomyopathie K e lijn TIA K 89.1 Anamnese, volgens NHG standaard M45 TIA Cerebrovasculair accident K 90 Anamnese/ 2elijn M81 CVA CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

13 HVZ ICPC Valideren diagnose NHG standaard Ischaemisch cardiovasculair K 90.1 Anamnese/2 e lijn M81 accident Cerebrovasculaire bloeding K 90.2 Anamnese/2 e lijn M81 Claudicatio intermittens K 92.1 Anamnese,Enkel/armindex Zeker < 0.9 M13 Perifeer arterieel vaatlijden Mogelijk 0.9 < EAI < 1.0 Evt. duplex doppler Aneurysma aorta K 99.1 Echografie boven/onderbuik A. retinalis trombose K89 Voor diagnose verwijzing oogarts CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

14 Definities: HVZ: Met HVZ worden in de NHG standaard door atherotrombotische processen veroorzaakte hart- en vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals myocardinfarct, angina pectoris, herseninfarct, transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. Risicoprofiel: Een risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: leeftijd, geslacht, roken, bloeddruk, glucosegehalte, cholesterolgehalte, familieanamnese, voedingspatroon, lichamelijke activiteit, body mass index en middelomtrek. Risicoschatting/ risicoscore: Een risicoschatting is een berekening van de hoogte van het absolute risico om een HVZ te krijgen of hieraan te overlijden aan HVZ binnen 10 jaar met behulp van een risicofunctie aan de hand van de diverse risicofactoren. In deze richtlijn worden hiervoor gebruikt: leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en TC/HDL-ratio. Episodegericht registreren (EGR) Doel van EGR is het overzichtelijk maken van het medisch dossier, zodanig dat het bruikbaar is voor de dagelijkse praktijk van zowel de behandelende huisarts als zijn collega s in de praktijk en bij de waarneming. Bij deze methode worden per patiënt alle deelcontact- en andere gegevens, zoals brieven van medisch specialisten of laboratoriumuitslagen, ingevoerd en gestructureerd door ze te rangschikken onder een episode. Een episode biedt inzicht in het beloop van één gezondheidsprobleem. De naam van de episode is de omschrijving van het gezondheidsprobleem. De probleemlijst komt hiermee te vervallen en wordt omgezet in episodelijst. Een vanzelfsprekend gevolg van deze methode van verslagleggen is een episodelijst. Sommige gezondheidsproblemen zijn zo belangrijk dat ze altijd boven aan de lijst te zien moeten zijn; dit zijn de zogenaamde episodes met attentiewaarde. Indien EGR wordt toegepast, heeft de huisarts per patiënt op de episodelijst een overzicht van alle aanwezige gezondheidsproblemen en per episode een chronologisch overzicht van alle relevante contact- en andere gegevens. EGR biedt een overzicht op de episodelijst van alle gezondheidsproblemen en per episode een chronologisch overzicht van alle relevante contactgegevens. CVRM toevoegen aan de Episode titel: Het doel van CVRM aan de episodetitel toevoegen is het zichtbaar maken ( labelen ) van de Episode waaraan de CardioVasculair RisicoManagement gerelateerde contacten en onderzoeken worden gekoppeld. Bij een ziekte gerelateerd contact (patiënt komt met klacht behorende bij een specifieke episode) koppel deze dan aan de desbetreffende episode. Vinden er preventieve contacten en onderzoeken plaats (jaarlijks onderzoek CVRM) koppel deze dan aan de Episode waarachter CVRM is gezet. Clustering van risicofactoren: Bij een sterke clustering van additionele risicofactoren, die niet zijn meegenomen in de SCORE-risicotabel, kan eerder tot behandeling worden overgegaan. Dat geldt in sommige gevallen ook voor patiënten jonger dan 40 jaar. Het risico van HVZ neemt toe met de leeftijd. Sommige jonge patiënten hebben op grond van de risicotabel een 10jaars risico op HVZ of sterfte tgv < 10%, maar komen bij een verder onveranderd risicoprofiel op latere leeftijd alsnog in aanmerking voor behandeling. Er zijn geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige behandeling in de fase waarin het 10-jaars ziekte of sterfterisico nog kleiner dan 10% is. Toch kan in bijzondere gevallen worden besloten, in overleg met de patiënt, al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling (naast het leefstijladvies), bijvoorbeeld bij een sterk belaste familieanamnese of sterke clustering van risicofactoren. CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

15 Bijlage advies NHG NHG advies vastleggen CVRM in het H-EPD Khing Njoo, afdeling Implementatie, sectie Automatisering Nederlands Huisartsen Genootschap 2012 In dit document zijn adviezen voor de uniforme registratie van CVRM in het H-EPD geformuleerd voor de huidige situatie in de HIS en. Aanleiding Door de introductie van functionele bekostiging van chronische aandoeningen hebben de huisartsen behoefte aan adviezen hoe zij de preventiehandelingen en verrichtingen rond CVRM in hun EPD eenduidig kunnen registreren. Verschillende regionale adviezen Na de introductie van de functionele bekostiging in 2009 zijn in diverse regio s verschillende voorstellen opgesteld om CVRM episodes met ICPC te coderen. Bijvoorbeeld K44, K49 voor primaire en K60, K91 voor secundaire preventie. In een andere regio wordt voorgesteld: K49 voor het bepalen van risico en K91 voor cardiovasculaire ziekten. In precies dezelfde regio wordt door het ondersteuningsbureau voor praktijkondersteuners iets anders voorgesteld, namelijk: A91 voor vasculair risico bepaald (SCORE <5%), K29 voor verhoogd vasculair risico (> of gelijk 5%) en K91 voor CVZ. Kortom een totale Babylonische spraakverwarring dregde te ontstaan; zeker als deze informatie ook elektronisch met elkaar uitgewisseld gaat worden. Probleem Verschillen in de manier van vastleggen van CVRM en gebruik van ICPC-codes buiten hun officie le betekenis, zijn niet wenselijk uit het oogpunt van uitwisselbaarheid van gegevens en elektronische ondersteuning door de HIS en. Doel Het NHG formuleert een advies om huisartsen op de korte termijn op uniforme en uitwisselbare wijze CVRM in hun H-EPD te laten vastleggen. Dit advies is gebaseerd op wat er in de huidige HIS en mogelijk is. 1 Advies CVRM vastleggen in H-EPD Bij een persoon zonder DM of HVZ of hypertensie of hypercholesterolemie Maak een CVRM episode aan voor preventieve en groepsgerichte zorg Codeer deze CVRM episode met de code uit de verrichtingen component van de ICPC: Andere preventieve verrichting tr. circulatorius [K49]. 2 Registreer de CVRM handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode. CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

16 Leg met de diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM vast wie de hoofdbehandelaar is. 1 In de toekomst kan dit door nieuwe ontwikkelingen in het HIS gaan veranderen. In het HIS referentiemodel 2010 is een aanzet gemaakt voor een preventieonderdeel van het H-EPD waar het uitvoeren en vastleggen van preventie verder uitgewerkt zijn en gaan worden. In de toekomst kan daarom dit advies op punten gaan afwijken in verband met de nieuwe functionele ondersteuningsmogelijkheden. 2 Aangezien eerder al procescodes worden gehanteerd voor het vastleggen van bepaalde handelingen, bv. R44 voor het vastleggen van een gegeven influenzavaccinatie, lijkt deze oplossing voorlopig haalbaar. IS en worden verzocht om dit wel mogelijke te maken. Het gaat om een uitbreiding van de ICPC en niet een implementatie van een nieuwe tabel. Nederlands Huisartsen Genootschap 2012 Leg met de diagnostische bepaling Risico HVZ volgens CVRM 3 het risico vast. Alle risicocategoriee n worden verder in deze episode vervolgd. Indien na risico inventarisatie sprake is van een verhoogd risico met hypertensie of hypercholesterolemie, hernoem de K49 episode met respectievelijk K86.01Essentie le hypertensie zonder orgaanbeschadiging en T93.01 Hypercholesterolemie. Indien een persoon ondanks alle preventie in de loop van de tijd een DM type 2 of een HVZ ontwikkelt, hernoem de K49 episode met respectievelijk T90.02 Diabetes mellitus type 2 of één van de relevante codes voor HVZ. 4 Blijf de CVRM handelingen en activiteiten in dezelfde episode registreren. Bij een persoon met reeds aanwezige CV-risico of DM of HVZ Maak geen nieuwe CVRM episode aan, maar voeg aan de bestaande episodetitel CVRM toe. Bij diabetes patie nten kan dit eventueel achterwege blijven, omdat bij deze patie nten structureel het CVRM protocol moet worden gevolgd. Registreer de CVRM handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode. Leg met de diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' vast wie de hoofdbehandelaar is. Bij een persoon met een combinatie van meerdere zaken tegelijk Maak geen nieuwe CVRM episode aan Indien DM aanwezig is: registreer de CVRM handelingen en activiteiten altijd in de DM episode. Indien geen DM aanwezig is kies uit één van de relevante episodes, verander de ICPC code van die episode niet en voeg aan de episodetitel CVRM toe. Registreer de CVRM handelingen en activiteiten in de desbetreffende episode. Leg met de diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' vast wie de hoofdbehandelaar is. Indien eerst een HVZ en pas later DM optreedt, wordt de CVRM registratie verplaatst naar de DM CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

17 episode. Vergeet niet om de CVRM aanduiding uit de titel van de HVZ episode te verwijderen. Aantal CVRM contacten Het NHG kan zich voorstellen dat voor alle bovenstaande situaties men wilt kunnen vaststellen hoe vaak een CVRM contact is geweest. Daartoe kan de ICPC procescode K49 Andere preventieve verrichting tr. circulatorius in het deelcontact vastgelegd worden. 3 Risico HVZ volgens CVRM Antwoordmogelijkheden: 0% - 4% (groen) / 5% - 9% (geel) / >= 10% (rood). 4 Volgens de NHG-standaard vallen onder het begrip HVZ de volgende aandoeningen: K74 Angina pectoris K75 Acuut myocard infarct K76 Ander chronische ischemische hartziekte K77 Decompensatio cordis K89 Passagère cerebrale ischemie/tia K90.03 Cerebraal infarct K92.01 Claudicatio intermittens K99.01 Aneurysma aorta Nederlands Huisartsen Genootschap 2012 Voorbeelden Casus 1 Mijnheer Witten, 67 jaar, zeven jaar geleden tweemaal een acuut myocard infarct en een CABG operatie. Een half jaar geleden een TIA doorgemaakt, waarvoor hij nu carbasalaatcalcium slikt. H-EPD episodelijst K89 TIA 2009 attentiewaarde K76 Oude myocard infarcten 2002 (mrt, mei), CABG, CVRM attentiewaarde Onder de episode Oude myocard infarcten 2002 (mrt, mei), CABG [K76] wordt door uw POH de CVRM controles geregistreerd. De diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' heeft de antwoordcategorie huisarts. Casus 2 Mevrouw Kat, 60 jaar, heeft al zeven jaar hypertensie en kan het roken nog steeds niet laten. Zij heeft een belaste familieanamnese met cardiale morbiditeit en mortaliteit. Haar zus, vader en een zus van haar vader en opa van vaderskant zijn voor hun 60ste gestorven aan hartinfarcten en beroertes. Twee van haar zussen hebben ook hypertensie en één heeft DM. H-EPD episodelijst attentiewaarde K86 Essentie le hypertensie zonder orgaanbeschadiging, CVRM Onder de episode K86 wordt door uw POH de CVRM controles geregistreerd. De diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' heeft de antwoordcategorie huisarts; roken is ja; hartvaatziekten in familie <60jr is ja en DM2 bij naaste familie is ja. CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage

18 Casus 3 Bij mevrouw Does, 56 jaar, een rookster, bepaalt u een volledig risicoprofiel. H-EPD episodelijst attentiewaarde K49 CVRM De uitslag van de risicoschatting legt u met de diagnostische bepaling Risico HVZ volgens CVRM vast. De diagnostische bepaling 'hoofdbehandelaar CVRM' heeft de antwoordcategorie huisarts; roken is ja. Indien van toepassing wordt door uw POH de CVRM controles in deze episode geregistreerd. Nederlands Huisartsen Genootschap 2012 CVRM Werkwijzer CVR dossieronderzoek RCH Midden Brabant versie Bijlage