Kandidatuur locoregionaal actieplan

Transcriptie

1 Kandidatuur locoregionaal actieplan PILOOTPROJECTEN GEÏNTEGREERDE ZORG VOOR CHRONISCH ZIEKEN Titel van het project: Pilootproject Zorgregio Waasland: " Zorgcontinuïteit en empowerment chronisch zieken" Voor een geldige indiening van deze kandidatuur, gelieve: - Onderstaande Word template volledig in te vullen - Deze ingevulde Word template en eventuele bijlagen 1 elektronisch in te dienen in één bericht op het adres: chroniccare@health.belgium.be 2 Engagementsverklaring 1 Maximaal 4 bijlagen: alle mandaten in één pdf (zie volgende pagina), de gantt chart in Excel (zie D.2. Projectplan), het model van overeenkomst integratiemanagement (zie D.4. Governance) en optioneel de Toolbox in Excel, aangereikt door het coaching team (zie D.2. Projectplan) 2 De exacte datum zal later meegedeeld worden, wetende dat dit binnen de 30 dagen moet zijn na de publicatie van het Koninklijk Besluit tot vaststelling van de voorwaarden waaronder het Verzekeringscomité van het RIZIV overeenkomsten kan sluiten voor de financiering van pilootprojecten voor geïntegreerde zorg in het Belgisch Staatsblad. 1

2 Indien dit pilootproject wordt weerhouden voor de uitvoeringsfase, verplicht het consortium zich tot de volgende voorwaarden: - Het aanvaarden van de externe evaluatie in het kader van de wetenschappelijke evaluatie. - Het registreren en ter beschikking stellen van gegevens. - Het deelnemen aan opleidingen, intervisies en uitwisselingsactiviteiten georganiseerd door de overheden of in het kader van de wetenschappelijke begeleiding. - Het gebruiken van de door de overheden ontwikkelde instrumenten en methodieken. - Het laten aansluiten van de ICT-ontwikkelingen bij de filosofie van het actieplan egezondheid. - Aansporen van bevolking om hun geïnformeerde toestemming te geven via ehealth om elektronisch gegevens te delen tussen verstrekkers die een therapeutische relatie hebben met de rechthebbende. - Het progressief uitbreiden van het aantal geïncludeerde personen en het aantal partners in het consortium. - Het voorkomen van uitsluiten van nieuwe partners. - Het afsluiten van een overeenkomst met het Verzekeringscomité met respect voor de bepalingen voorzien in het Koninklijk Besluit tot vaststelling van de voorwaarden waaronder het Verzekeringscomité van het RIZIV overeenkomsten kan sluiten voor de financiering van pilootprojecten voor geïntegreerde zorg. Zoals beschreven in art. 5 van het KB, kan de kandidatuur ingediend worden door een vertegenwoordiger van de partners van het consortium. Hiervoor dient deze vertegenwoordiger een mandaat te hebben van elk van de partners dat de engagementen die de partners opnemen in het voorstel bevestigt. De partners kunnen hun mandaat geven via een ondertekend formulier of via een . Alle mandaten gegeven door de partners van het consortium dienen bijgevoegd te worden in één bijlage bij het indienen van het kandidaatsdossier. De hieronder gevraagde handtekening van de gemandateerde geldt als akkoord voor de engagementsverklaring voor alle partners. Gegevens gemandateerde: Voornaam: Lonneke Naam: Willaert Adres : Jozef II-straat 84 bus 202 Postcode + Gemeente : 9000 Gent Telefoon/Gsm: 0472/ info@pilootprojectwaasland.be Korte samenvatting van het project (MAX 800 woorden) Het project stelt volgende doelstellingen voorop: Handtekening 2

3 1.maximaal inzetten op goed geinformeerde patiënten en mantelzorgers,die het belang inzien van zelfzorg en preventie; 2.De beschikbare maatschappelijke middelen efficiënter gebruiken door het versterken van mantelzorg en zelfzorg ; aldus het zorgaanbod differentiëren op basis van de vastgestelde zorgnoden en op basis van de resterende zelfzorgcapaciteit van het cliëntsysteem ; 3. zorgcontinuiteit verzekeren en de informatiedoorstroming over de patiënt en over de zorgorganisatie tussen alle zorgbetrokkenen optimaliseren. 1.Maximaal inzetten op goed geïnformeerde patiënten die het belang inzien van zelfzorg en preventie: Volgehouden sensibilisering is erop gericht de patiënt, diens omgeving en de samenleving het belang te laten inzien van zelfverantwoordelijk gezondheidsgedrag en van preventie; 2.De beschikbare maatschappelijke middelen efficiënter gebruiken door het versterken van mantelzorg en zelfzorg (preventie); aldus het zorgaanbod differentiëren op basis van de vastgestelde zorgnoden en op basis van de resterende zelfzorgcapaciteit van het cliëntsysteem : Op basis van de noden en de doelstellingen van de patiënt, die we trachten te detecteren door middel van een behoeftedetectie-schaal (de BELrai en Belrai-screener), willen we een zorg- en levensplan op maat van de patiënt maken. Hierbij willen we met het zorgengagement van de patiënt zelf, van de mantelzorgers en van de professionele zorgverleners een zorgplan uitwerken met inbegrip van een opvolgbaar tijdsschema, waarin de inzet van patiënt, mantelzorg en professionele zorgverlening gestructureerd zichtbaar is. De bedoeling is om de patiënten onder te verdelen in twee groepen, afhankelijk van de zorgnood van de patiënt en hierbij maximaal in te zetten op preventie en zelfzorgmogelijkheden van de patiënt. De ene groep zal bestaan uit personen die geholpen kunnen worden met een selfmanagement-aanbod, waarbij de inzet van reguliere zorgteams en zorgcoördinatoren moet volstaan om het zorgaanbod dermate uit te werken dat er kan voortgebouwd worden op de zelfzorg-inzet van de patiënt en van de mantelzorg. De tweede groep zal een aanbod krijgen van casemanagement. 1. Zelfzorg of selfmanagement: De patiënten die in deze groep terecht zullen komen, hebben een minder uitgesproken zorgafhankelijkheidsprofiel. Bij deze groep speelt preventie een belangrijke rol en -gekoppeld aan de diverse aandoeningen- zullen de doelstellingen vooral gericht zijn op oordeelkundig medicatiegebruik, beweging, gezonde voeding. Daarnaast wordt er bij deze groep ook aandacht besteed aan valpreventie. De tussen zorgverlening en patiënt afgesproken doelstellingen worden regelmatig opgevolgd door de aan huis komende zorgverleners. Bij dit patiëntenprofiel volstaat meestal een zorgteam en een zorgcoördinator. 2. Casemanagement: Deze vorm van zorgmanagement wordt aangeboden aan een groep patiënten die zeer zwaar zorgafhankelijk is. Het betreft patiënten die voorlopig niet naar een woonzorgcentra of rusthuis kunnen, maar die hiervoor wel in aanmerking zouden komen. Deze patiënten hebben ofwel bewust gekozen om thuis te blijven wonen, of kunnen vanwege de wachtlijst nog niet terecht in de instelling. Een( tijdelijke) oplossing in de thuissituatie is hierbij nodig. Bij deze groep patiënten wordt een casemanager ingeschakeld indien de zorgcomplexiteit zulks indiceert ( op basis van de belrai-score) of wanneer er een crisissituatie is ontstaan, waarbij het huidige zorgteam niet meer tot een oplossing kan komen.bij casemanagement wordt een externe zorgprofessional buiten het reguliere zorgteam aangetrokken om de gehele zorgorganisatie te coördineren. Het is de bedoeling om deze groep te beperken tot maximaal 5% van het aantal chronisch zieken in onze zorgregio. 3

4 Bovenstaand schema (Kaiserpyramid) illustreert de ambitie. Het is de bedoeling van het project via een doorgedreven inzet op preventie en zelfzorg de stippellijn die de pyramide doorkruist op te krikken naar boven, zodat op termijn de afhankelijkheid van casemanagement kan gereduceerd worden. Op basis van bovenstaande doelstelling hebben de projectpartners afspraken gemaakt om te starten met volgende criteria voor het aflijnen van de operationele doelgroep: nl. 3 cumulatieve criteria : Statuut chronische aandoening - MAF-statuut (maximum factuur) - Polyfarmace (5 of meer medicijnen per dag). Aanvullend op deze doelgroep zullen in een volgende fase zorgafhankelijke personen gedetecteerd worden,die omwille van psychische-,psychiatrische -,culturele -,cognitieve factoren of inkomensgerelateerde omstandigheden geen of onvoldoende toegang hebben tot het zorgsysteem. 3. Zorgcontinuïteit verzekeren Om de zorg voor de patiënten te optimaliseren is het belangrijk dat de professionele zorg op elkaar wordt afgestemd, maar ook wordt afgestemd op de zorg die geboden wordt door de mantelzorger. We trachten deze zorgcontinuïteit te verzekeren door de beschikbaarheid van de verschillende zorgprofessionals( verpleegkundigen, zorgkundigen,..) die bij de patiënt aan huis komen te harmoniseren, beter te stroomlijnen in de tijd, en een betere communicatiedoorstroom te realiseren. Deze verbeterde communicatie dient niet enkel gericht op de zorgverleners onderling,ook de patiënt moet daarin deelgenoot zijn. Het streefdoel inzake verbeterde communicatie mbt. de zorgverlening moet zijn het tot stand brengen van een electronisch patientendossier, dat kan gedeeld worden én door de betrokken eerstelijnsinstanties, én door de tweedelijnsdiensten én finaal door de patiënt zelf. Kort samengevat willen we door te investeren in gezondheidsbewuste patiënten ( zelfzorg, preventie, zelfgekozen doelstellingen), via optimale afstemming tussen zorgnoden en zorgaanbod, via een vlotte informatiedoorstroming van patiëntgegevens en door gegarandeerde zorgcontinuiteit, bijdragen tot een efficiëntere inzet van de beschikbare middelen. Dit moet tot uiting komen in een rationeler medicatieverbruik, een minder nodeloos gebruik van ziekenhuisopnames en van gebruik van de spoed, een verminderd gebruik van specialistische geneeskunde en finaliter in een langer kwalitatief verblijf in de thuissituatie. 4

5 5

6 INHOUD A. Contextueel kader Administratieve gegevens Geografische activiteitenzone Samenstelling van het consortium... 9 B. Risicostratificatie van de populatie en middelencartografie Voorbereidend werk Stratificatie / Objectivering van de behoeften en risico s in de regio Cartografie van de middelen SWOT analyse van de regio C. Doelgroep en inclusie Inclusiecriteria i. Administratieve doelgroep ii. Operationele doelgroep Inclusieprocedure D. Locoregionaal actieplan voor de ontwikkeling van geïntegreerde zorg voor chronisch zieken Visie en doelstellingen Projectplan Financieel plan Zelf-evaluatie i. Data-analyse ii. Verbetering implementeren op basis van zelf-evaluatie Governance van het project i. Modaliteiten van samenwerking tussen de partners ii. Interne organogram project met samenstelling, bevoegdheden en functionering Communicatieplan

7 A. CONTEXTUEEL KADER 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Project Titel: Pilootproject Zorgregio Waasland: "Zorgcontinuïteit en empowerment chronisch zieken". Generiek mailadres: Coördinator Opmerking: Indien de coördinator voor de uitvoeringsfase nog niet werd gekozen, gelieve dan de functiebeschrijving die het consortium zal gebruiken, toe te voegen (zie deel D.4.Governance). Mr. Mevr. Voornaam: Lonneke Naam: Willaert Adres : Jozef II-straat 84 bus 202 Postcode + Gemeente : 9000 Gent Telefoon: 0472/ Gsm: 0472/

8 2. GEOGRAFISCHE ACTIVITEITENZONE Geef de naam, postcode en NIS-code van de betrokken gemeenten, incl. deelgemeenten/districten. De geografische activiteitenzone bestaat uit aaneengesloten gemeenten. Wegens de geografische samenstelling geldt deze voorwaarde tot aaneensluiting van (deel)gemeenten niet voor de Duitstalige Gemeenschap De gemeenten kunnen geïdentificeerd worden op basis van de NIS-code of indien deze niet nauwkeurig genoeg is op niveau van een statistische sector (projecten in Brussel). Een (deel)gemeente en district kan maar behoren tot één pilootproject. Postcode NIS-code Gemeente Sint-Niklaas Beveren Kruibeke Temse Stekene Sint-Gillis-Waas Waasmunster Hamme Geef het aantal inwoners binnen de geografische activiteitenzone (referentiejaar: 2016). Motiveer indien de grootte van de populatie in de geografische activiteitenzone afwijkt van de vooropgestelde à inwoners De zorgregio Waasland is een samenhangende zorgregio met aan elkaar grenzende gemeenten. De zorgregio kenmerkt zich door een sterke vertrouwendheid tussen de hulpverleningsorganisaties en door de goede kennis van het onderlinge dienstenaanbod. Daarenboven beschikt het ziekenhuis AZ Nikolaas over 5 campussen in de zorgregio. 8

9 3. SAMENSTELLING VAN HET CONSORTIUM Actualiseer de identificatie van de projectpartners op het moment van indiening kandidatuur. Naam van de partner/organisatie/ groepering + vermelding deelnemende diensten indien van toepassing (+ RIZIV-nummer indien van toepassing) Huisartsenkoepel Waasland RIZIVnr Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen RIZIV nr. WGK OVL VZW Verpleging aan huis RIZIV nr Bond Moyson Oost-Vlaanderen Derdebetalersnr KAVW-Apothekers Apb: Kinesitherapeuten koepel- Waasland RIZIVnr/5/11953/13/521 Type sector 3 + Rol binnen de zorgsector / type activiteit Verantwoordelijke die de organisatie vertegenwoordigt : naam + functie binnen de organisatie 1ste lijn Dr. Benny Saeys, Voorzitter 1ste lijn thuisverpleging Mia De Caluwé, Directeur zorgexpertise en externe samenwerking 1ste lijn thuisverpleging Hugo Baert, Voorzitter VZW 1ste lijn thuisverpleging Sarah Willockx - Provinciaal Secretaris 1ste lijn Romain Van Hautekerke- Voorzitter 1ste lijn Patrick Verdicktvoorzitter Domus Medica 1ste lijn Gert Merckx AZ Nikolaas RIZIVnr: 245/erkenningsnr:595 2 é lijn Stefan Vandenbrouck- Algemeen Directeur Dr.Philip Nieberding, Hoofdgeneesheer APZ Sint-Lucia RIZIVnr: é lijn Peter Marissen- Algemeen Directeur APZ Sint-Hiëronymus RIZIVnr: é lijn Stefaan Baeten- Algemeen Directeur AZ Nikolaas- dienst geriatrie Medisch specialisme Dr. Jordi Miguel- Ramos- Medisch diensthoofd geriatrie AZ Nikolaas- dienst neurologie Medisch specialisme Dr. Alex Vercruyssen - Medisch diensthoofd Hoofdgeneesheer APZ Sint-Lucia Dr. Kim Van Daele RIZIVnr: Medisch specialisme Dr. Kim Van Daelehoofdgeneesheer 3 Type sector: 1 ste lijn, 2 de lijn, medisch specialisme, woonzorg, thuiszorg, overleg of coördinatiestructuur, patiëntenvereniging, welzijnssector, ziekenfondsen, non-profit sector, private sector, lokale overheden, enz. 9

10 Familiezorg Oost-Vlaanderen RIZIVnr:211/ Woonzorg/Thuiszorg Mieke Ruys- Algemeen Directeur VZW Familiehulp RIZIVnr:211/ Gezins-en thuiszorg Hilde Linssen-Regiodirecteur sint-niklaas Bond Moyson Oost-Vlaanderen Gezinszorg Sarah Willockx- Provinciaal Secretaris VZW Samen Ouder Woonzorg Geert Vercauteren - Algemeen Bestuurder- Hilde Servotte -Algemeen Directeur SEL Waasland RIZIVnr: LOGO Waasland POPOV GGZ Overleg-en coördinatiestructuur Overleg-en coördinatiestructuur Overleg-en coördinatiestructuur Hans De Beule- Coördinator Dagmar Van Doorsselaercoördinator Vincent Vandenbusschecoördinator Dr. Bert Selleslags- Voorzitter LMN Overleg-en coördinatiestructuur VZW Kom op tegen Kanker Patiënt/mantelzorgvereniging Peter De Groofdirecteur Parkinsonliga- Waasland Patiënt/mantelzorgvereniging Anne Van Roste Alzheimer Liga Vlaanderen VZW Patiënt/mantelzorgvereniging Lut Heyndrickx MS-Liga Vlaanderen Patiënt/mantelzorgvereiniging Greet Van Campencoördinator VZW DIT welzijnssector Axel Nevejans- Directeur VZW Multi Assist welzijnssector Joey Dezaegervoorzitter Bond moyson Oost-Vlaanderen ziekenfondsen Sarah Willockx- Provinciaal- Secretaris Christelijke Mutualiteit Waas en ziekenfondsen Dender Liberale Mutualiteit Oost- ziekenfondsen Vlaanderen Neutraal ziekenfonds Vlaanderen ziekenfondsen Katrien Carael- Manager DMW Kris Beeckman- Directeur Zorg De Waele Kathy- Algemeen Directeur Partena ziekenfonds ziekenfondsen Ellen Devrieseexperte sociale dienstverlening VUB Non-profit Christel Geertsdocent Gerontologie Stad Sint-Niklaas Lokale overheden Christel Geerts, schepen ouderenzorg 10

11 OCMW Waasmunster Lokale Overheden Raf Smet- OCMWsecretaris OCMW Sint-Niklaas Lokale Overheden Woonzorgcentra- Dagverzorging- Lokale dienstencentra-dienst gezinszorg-'n aanvullende thuiszorg- Thuiszorgcentrum- Serviceflat-Sociale Dienst- Antennedienstencentrum Belsele, Sinaai en Nieuwkerken Katelijne Vanderkerken- Directeur OCMW Kruibeke OCMW Beveren OCMW Temse Lokale Overheden- Sociale dienst en team ouderenzorg Lokale overheden- Dienst samenleven,welzijn en gezondheid Lokale Overheden- Woonzorgcentra, Dienst gezins-en aanvullende thuiszorg, Lokaal Dienstencentrum, Groep assistentiewoningen, Sociale Dienst Luc Meyntjens- OCMW-Secretaris Filip Thyssen- OCMW-secretaris Herman Fonck- OCMW-Secretaris OCMW Sint-Gillis-Waas Lokale Overheden Ronny Lentacker- OCMW-secretaris OCMW Hamme Lokale Overheden De Maesschalck- OCMW-Secretaris OCMW Stekene Lokale Overheden CAW Oost-Vlaanderen Welzijnssector Agnes Ongena- Coördinator VDAB Professionele integratie Sandy Spaenhoven Tandartsen (Gerodent) 1é lijn Peter de Brauwer Solidariteit voor het gezin 1é lijn-thuisverpleging Stefaan Noreilde- Directeur Zorgenfarma (Lindeboom) Apothekers Virginie Monkerhey Mederi Thuisverpleging Christine Van Canten Zorgnetwerk Trento ZP3-project Bart Onselaere GGZ - ADSN Geestelijke gezondheidszorg Vanessa De Roo Thuisverpleging Polet 1e lijn thuisverpleging Carl Polet 11

12 Beschrijf de proactieve aanpak om partners te bereiken in uw regio die momenteel nog niet toegetreden zijn tot het project. Er is binnen het Pilootproject Waasland een cultuur van permanente werving van nieuwe partners die betrokken zijn in de zorgverlening of in relevante belendende sectoren. Deze permanente werving gebeurt via de activiteiten van de partners ( infomomenten,projecten, studiemomenten), waarbij zinvolle partnerschappen worden gesignaleerd aan het coördinaat. Daarnaast zijn er de regelmatig georganiseerde informatie-en sensibiliseringscampagnes, die zowel gericht zijn op burgers, patiënten, maar ook op zorgprofessionals en die voortdurend oproepen tot (nieuwe) partnerschappen en engagementen. 12

13 Ook vanuit de georganiseerde betrokkenheid van de mantelzorg-en patiëntverenigingen worden zinvolle partnerschappen gesignaleerd. Ook het coördinaat van het project poogt een systematische aanwezigheidspolitiek te handhaven bij projectevaluaties, informatiesessies mbt. preventieve doelstellingen, waarbij stelselmatig wordt geïnformeerd over de doelstellingen van het pilootproject. De proactieve aanpak vertaalt zich nog het best in "uitdeinende concentrische cirkels". Beschrijf de modaliteiten voor inclusie van bijkomende partners in het project. Zowel via het coördinaat, als via partnerorganisaties worden mogelijke nieuwe partners voorgedragen aan de trekkersgroep, die op basis van het criterium "zorgrelevantie" of van het criterium "sociale ( professionele )integratie "oordeelt over de inclusie van nieuwe partners. De effectieve bijdrage in het pilootproject van een potentieel nieuwe partner ( hetzij menselijk, financieel, structureel) is eveneens één van de beoordelingscriteria. 13

14 B. RISICOSTRATIFICATIE VAN DE POPULATIE EN MIDDELENCARTOGRAFIE 1. VOORBEREIDEND WERK ZIE P2-4 VAN DE PRAKTISCHE CARTOGRAFIE VAN DE MIDDELEN» FICHE «RISICOSTRATIFICATIE VAN DE POPULATIE EN 1. Wat zijn de behoeften uitgedrukt door de patiënten in uw regio? Bv: de behoeften ten aanzien van integratie van de zorg, de kwaliteit van de zorg, enz. (MAX 400 woorden) De patiënten geven aan dat zij nood hebben aan informatie, gedeelde informatie. Ze weten vaak niet waar ze terecht kunnen met hun vraag, waardoor ze eigenlijk veel te laat weten hoe bepaalde zaken opgelost moeten worden. Er moet volgens hen één algemeen informatiepunt, één aanspreekpunt, komen waar zij met alle vragen terecht kunnen en waar ze dan doorverwezen worden naar de juiste dienst. Zowel de patiënten zelf, als de mantelzorgers en hulpverleners gaven aan dat er veel nood is aan meer" gebundelde informatie". De ziekte zelf vergt veel energie, waardoor het herhaald zoeken van informatie en informatiebronnen te zwaar is. De informatie moet hen op maat van hun noden aangeboden worden, in plaats van dat ze er zelf achteraan te moeten gaan. De gezinszorg zou meer continu ingezet moeten worden. De patiënten krijgen in verlofperiodes vaak te weinig of soms zelfs geen hulp, terwijl er op andere momenten extra hulp wordt aangeboden als dit niet direct nodig is. Hierbij hebben ze graag zoveel als mogelijk zorgcontinuïteit, indien mogelijk dezelfde zorgkundige of verzorgende over de vloer; zulks voor de optimale kwaliteit en optimale benutting van de beschikbare zorgtijd. Er is nood aan meer dagopvang, maar zeker ook aan nachtopvang. Via diensten gezinszorg is dit erg duur; daarenboven zijn er te weinig vrijwilligers om dit allemaal op te vangen. De vraag naar nachthulp is vele malen groter dan het aanbod. Zowel dag- als nachtopvang is erg belangrijk om de mantelzorger te kunnen ontlasten. Gekoppeld aan de dagopvang werd het probleem van mobiliteit aangekaart. Er zijn te weinig mogelijkheden om patiënten naar de dagopvang te brengen of de mogelijkheden zijn vrij duur. Ook wordt er gewerkt volgens vaste schema s en wanneer er een vraag komt die buiten het schema valt, is het de mantelzorger die dit terug moet opvangen. Nood aan een geïntegreerd aanvraagmechanisme. Er moeten verschillende vragenlijsten ingevuld worden om verschillende tegemoetkomingen te bekomen, dit vergt erg veel tijd en energie van de patiënt. Het aantal vragenlijsten zal beperkter moeten, waardoor dit ook voor de patiënt veel gemakkelijker wordt. Op het gebied van tijd zouden ze liever wat meer tijd hebben voor een consultatie bij de huisarts. Op dit moment hebben ze vaak het gevoel dat de huisarts te weinig tijd heeft om hen te zien, waardoor de consultatie puur over het medische luik gaat, terwijl de patiënt (en mantelzorger) soms wat meer wil vertellen. Naast de bezorgdheden rond de aanpak van de aandoeningen,geven de geraadpleegde patiënten en mantelzorgers ook aan dat ze zich soms nog in grotere mate zorgen maken over hun( gezins) inkomen dat door de ziekte onder grote druk komt te staan. Mensen signaleren zeer lage vervangingsinkomens en extra problemen als patiënten zelf of hun mantelzorgers hun werk moeten opgeven. Afhankelijkheid van dure medicatie en het gebrek aan informatie over tegemoetkomingen, premies, statuten en over het impact van de ziekte op het inkomen worden als pijnpunten ervaren. 14

15 Mantelzorgers en patiënten geven aan dat rond "chronische ziekten" nog vaak onbegrip in de samenleving bestaat; vaak ervaren de mensen isolement en zelfs uitsluiting uit vriendenkring en familie. 2. Beschrijf kort hoe jullie dit in kaart hebben gebracht. Bv: brainstormsessie met het consortium, interviews, vragenlijsten, enz. (MAX 200 woorden) De bevraging van de patiënten en mantelzorgers verliep via 2 focussengroepen, bestaande uit gemiddeld 12 personen. Deze patiënten hadden niet allemaal dezelfde chronische ziekte, wat uiteraard zorgde voor een grote diversiteit en naast patiënten waren er ook een aantal mantelzorgers aanwezig. De focusgroep bestond uit 3 rondes: 1. Dagelijks leven 2. Professionele hulpverlening 3. Samenvattende ronde Vooraleer we iedereen met elkaar in gesprek lieten gaan, kreeg iedereen afzonderlijk de kans om per ronde kort toe te lichten wat zijn of haar situatie was. Op die manier heeft iedereen de kans gekregen om zijn of haar verhaal te doen. Zoals hiervoor reeds vermeld, kregen de aanwezigen vervolgens de mogelijkheid om met elkaar van gedachten te wisselen. Elke focusgroep duurde 3 uur, dus 1 uur per ronde. Om te zorgen dat we deze dag in goede banen konden leiden, hebben we vooraf een document opgemaakt dat als leidraad moest dienen tijdens deze focusgroep. Dit document bevatte per ronde een aantal vragen waarop we graag een antwoord zouden hebben. Uiteraard heeft een focusgroep als bedoeling dat mensen met elkaar in gesprek gaan, waardoor we dus niet alle vragen van dit document direct konden stellen. Toch werden vrijwel alle vragen van een antwoord voorzien, tijdens de verschillende gesprekken tussen de aanwezigen. 3. Wat zijn de behoeften uitgedrukt door de zorgverleners in uw regio? Bv: de behoeften ten aanzien van de integratie van de zorg, welzijn op het werk, enz. (MAX 400 woorden) Als werkwijze om de behoeften te inventariseren van zorgprofessionals hebben we ervoor gekozen om een tiental zorgteams uit diverse settings ( geriatrie-team in het ziekenhuis, thuisverpleegkundigen, zorgkundigen/verzorgenden, Regionaal Welzijnsoverleg ) te bevragen.alle zorgverleners zijn het er unaniem over eens dat er nood is aan meer informatie. Er is geen goede informatie- uitwisseling tussen de verschillende hulpverleners die betrokken zijn bij een patiënt. Hierdoor gaat er niet alleen informatie verloren, ook de hulpverlening zelf lijdt hieronder. Er zou een betere samenwerking moeten zijn tussen de hulpverleners (aan huis), de huisarts, de specialisten en de mantelzorgers. Er moet een meer automatisch systeem komen om systematisch informatie door te geven; nu is het vaak behelpen via manueel bijgehouden schriftjes wat dubbel werk betekent ( optekenen en doorgeven). In het beste geval wordt de noodzakelijk informatie via Gsm-verkeer doorgegeven. Thuisverpleegkundigen geven aan dat ze vaak voor uitvoering van allerlei extra taken worden ingeschakeld, die eigenlijk niet tot hun takenpakket behoren. Er wordt hier overigens wel bij vermeld dat ze dit met liefde voor hun patiënten doen, maar dat dit eigenlijk taken zijn voor andere, reeds bestaande, organisaties. Hieruit blijkt ook dat hun patiënten meer informatie nodig hebben over wat ze kunnen verwachten van de diverse hulpverleners. Wanneer men beschikt over de juiste 15

16 informatie, zal men de hulpvraag ook aan de juiste instantie kunnen vragen en staan alle betrokken hulpverleners in voor hun eigen taken. Zorgkundigen/Verzorgenden geven aan over meer achtergrondinformatie te willen beschikken wanneer ze naar een patiënt gaan. Zij kunnen zich op deze manier beter voorbereiden op de zorgsituatie waarin ze terecht gaan komen en op die manier ook beter hun job uitoefenen. Tot op heden is de informatie vaak beperkt en dat is niet alleen lastig voor de uitvoering van hun job, dit kan ook voor gevaarlijke situaties zorgen.de meesten ervaren ook een hoge werkdruk omdat de grotere werkvolumes moeten gedragen worden door dezelfde equipe binnen kortere tijden. Het structureel tekort aan uren gezinszorg wordt door de verschillende teams als groot probleem aangestipt. 4. Beschrijf kort hoe jullie dit in kaart hebben gebracht. Bv: brainstormsessie met het consortium, interviews, vragenlijsten, enz. (MAX 200 woorden) Het in kaart brengen van de behoeften van de zorgverleners hebben wij op twee verschillende manier gedaan. 1. Wij hebben een RWO infolunch georganiseerd in het Waasland, wat staat voor Regionaal Welzijnsoverleg. RWO tracht de samenwerking inzake welzijn en sociale dienstverlening in het Waasland te bevorderen. Via een nieuwsbrief werd het onderwerp van het RWO verspreid onder verschillende zorgverleners die zich vervolgens konden inschrijven voor dit overleg. Met dit initiatief hebben we toch zo n 30 zorgverleners kunnen bereiken. Wij hebben hierbij eerst een PowerPoint presentatie gehouden waarin we het doel van het project hebben uitgelegd en daarnaast een stand van zaken hebben gegeven. Vervolgens hebben we aan de aanwezigen gevraagd wat hun ervaring waren mbt. de hulp-en zorgverlening voor chronisch zieken. 2. Hiernaast hebben we gebruik gemaakt van bestaande teamoverlegmomenten. Dit waren overlegmomenten van verpleegkundigen, zorgkundigen/verzorgenden, maatschappelijk werkers etc. georganiseerd door de dienst zelf, maar waarvan wij een deel van de tijd konden gebruiken voor de bevraging over de zorgervaring en voor de informatie-overdacht ivm.het project. Wij werden via onze partners uitgenodigd op verschillende teams, van verschillende diensten en verschillende zorgberoepen. We startten met een uiteenzetting van het pilootproject aan de hand van een PowerPoint -presentatie om de zorgverleners op de hoogte te brengen van het project en de stand van zaken. Hierbij hebben wij onze uitleg telkens aangepast aan de groep mensen die voor ons zat. Na onze uiteenzetting kregen de aanwezigen wederom de kans om voorbeelden uit de praktijk aan te halen. Zowel positieve als negatieve punten van de hulpverlening die zij aanbieden in het Waasland. Omdat we via deze gesprekken tevens draagvlak wilden creëren, hebben wij bij elke groep een lijst laten rondgaan. Op deze lijst kon iedereen zijn naam, organisatie en adres noteren zodat wij hen op de hoogte kunnen houden van het verdere verloop van het project. Vrijwel iedereen heeft deze lijst ingevuld en staat volledig achter het project. 5. Welke middelen of sterktes heeft u vastgesteld bij de patiënten die ingezet kunnen worden als ondersteuning van het project? Bv: hun visie op het systeem, betrokkenheid, motivatie voor verandering vanuit individueel standpunt en vanuit een globaal standpunt voor de geografische activiteitenzone, enz. (MAX 400 woorden) 16

17 De inwoners geven aan dat er in het Waasland al een groot aanbod is van hulpverlening op verschillende facetten, maar ze zien hier ook de minder goede kanten van; met name het versnipperd aanbod en de soms administratieve overlast,die ze zelf ervaren in hun zoektocht naar gepaste hulp en naar een draagvlak voor coördinatie van de diverse soorten hulp. Dit zorgt ervoor dat ze hierin graag verandering zouden willen brengen en dat motiveert hen ook om hun verhaal te vertellen, zodat de knelpunten aan het licht komen. Zij hebben (bijna) elke dag te maken met hulpverleners, dus kunnen als geen ander aangeven wat goede en minder goede punten zijn. Hen aan het woord laten geeft hen kracht en hoop voor een mogelijke verandering. Deze verandering zou ook hen ten goede komen en dat is een extra motivatie om het project te ondersteunen. Zij komen zelf met initiatieven en mogelijke oplossingen om bepaalde problemen aan te pakken. Ondanks het feit dat iedereen een eigen verhaal heeft, stuiten ze toch op dezelfde soort problemen die vervolgens meegenomen kunnen worden in de uitwerking van het locoregionaal actieplan. Eén van de sterke punten die gebleken is uit de focusgesprekken is dat patiënten en mantelzorgers met een al wat langere ervaring in de zorg een bron van hulp kunnen betekenen voor mensen die nog aan het begin staan van een zoekproces naar passende hulp. Zowel het delen van ervaringen,maar ook het delen van emoties bleek alvast tijdens onze sessies van de focusgroepen een bindende kracht te zijn in het groepsgebeuren. Een belangrijk inzicht was ook dat de aanwezigheid van diverse vormen van aandoeningen binnen eenzelfde focusgroep een extra rijkdom is gebleken bij het uitwisselen en herkennen van ervaringen. We hebben daaruit de conclusie gehaald dat deze vorm van focusgroepen perfect voor herhaling vatbaar is tijdens de uitvoeringsfase van het project; de meeste deelnemers gaven daarbij aan dat ze bereid waren als klankbordgroep te blijven functioneren. 6. Beschrijf kort hoe jullie dit in kaart hebben gebracht. Bv: brainstormsessie met het consortium, interviews, vragenlijsten, enz. (MAX 200 woorden) Wij hebben dit in kaart gebracht door het analyseren van de inbreng vanuit de focusgroepen. Wij hebben, met toestemming van alle aanwezigen, de focusgroepen opgenomen en daarnaast ook aantekeningen gemaakt. Al deze gegevens hebben we samengelegd en daar een analyse van gemaakt. Deze analyse hebben we allereerst doorgestuurd naar alle aanwezigen van de focusgroep, om er zeker van te zijn dat we alles juist geïnterpreteerd hadden. De patiënten en de mantelzorgers konden suggesties en eventuele wijzigingen aankaarten en wij hebben de teksten vervolgens aangepast o.b.v. van suggesties. Vervolgens hebben wij deze aangepaste teksten doorgestuurd naar de leden van de trekkersgroep en werd dit geagendeerd op een bijeenkomst van deze groep. Na goedkeuring hebben we de analyse doorgestuurd naar alle leden van de stuurgroep zodat ook zij de sterkte en zwaktes uit de tekst konden halen. Deze teksten werden dan uiteindelijk ook meegenomen naar de SWOT-analyse. 7. Welke middelen of sterktes heeft u vastgesteld bij de zorgverleners die ingezet kunnen worden als ondersteuning van het project? Bv: hun visie op het systeem, betrokkenheid, motivatie voor verandering vanuit individueel standpunt en vanuit een globaal standpunt voor de geografische activiteitenzone, enz. (MAX 400 woorden) 17

18 Bij de bevraging van de hulpverleners kwam duidelijk naar voor dat verpleegkundigen zich enorm inzetten om ook andere taken erbij te nemen, wanneer zij merken dat de patiënt niemand anders heeft om dit voor hen te doen. Dit is de kracht van verpleegkundigen, maar tevens een signaal en drijfveer om meer duidelijkheid te krijgen in wie doet wat. Betrokken hulpverleners maken dagelijks mee wat de echte knelpunten zijn waar de patiënt dagelijks mee te maken krijgt, dit zorgt er voor dat ze zich ook willen inzetten om die knelpunten te laten verdwijnen. Hulpverleners staan dag in dag uit klaar voor patiënten en mantelzorgers en wanneer zij dit positief kunnen veranderen, dan willen ze dit ook doen. Individueel proberen ze dit al, maar wanneer je een globale verandering wil doormaken, dan kan dit alleen door samen te werken en daarom staan zij ook achter dit project. Ondanks het feit dat ze nog niet goed kunnen plaatsen wat dit dan precies voor hen zal gaan inhouden, toch is er een groot engagement vanuit de hulpverlening. Dit geldt voor alle betrokken partners. 8. Beschrijf kort hoe jullie dit in kaart hebben gebracht. Bv: brainstormsessie met het consortium, interviews, vragenlijsten, enz. (MAX 200 woorden) Dit hebben wij in kaart proberen brengen op soortgelijke manier als bij de patiënten en mantelzorgers. Tijdens de teambesprekingen hebben wij aantekeningen gemaakt, zodat wij achteraf puntsgewijs een analyse konden maken van de gesprekken. Tijdens die teamvergaderingen kwamen de sterktes en de motivaties automatisch aan bod en dit werd ook zo neergeschreven in de analyse. De verschillende analyses van alle teamvergaderingen waar we zijn geweest, werden ter voorbereiding op de SWOT-analyse ook doorgestuurd naar alle leden van de stuurgroep. Vervolgens werden vanuit deze teksten de sterktes en eventuele middelen van de zorgverleners duidelijk. Daarnaast werd dit aangevuld door verschillende leden uit zowel de trekkers- als de stuurgroep die binnen een hulpverleningsorganisatie werken 9. Wat zijn uw conclusies van dit voorbereidende werk die kunnen dienen als startpunten van de verdere analyses? Bv: beschrijf de denkpistes die u kunnen helpen met het afbakenen van de risicostratificatie (deel 2) resulterend uit dit voorbereidende werk (MAX 800 woorden) In het Waasland zijn zowel de professionele hulpverleners als de mantelzorgers en patiënten het erover eens dat er nog veel verbeterpunten zijn in de hulpverlening voor chronisch zieken. Er zijn ontzettend veel mogelijkheden en er is een breed landschap van hulp reeds aanwezig, maar er zijn toch een aantal aanpassingen nodig: 1. Er zou meer structuur in moeten komen. Het vergt veel tijd en onderzoek om erachter te komen waar patiënten (en mantelzorgers) terecht kunnen en waar zij recht op hebben. Omdat dit zoveel tijd kost, vraagt dit ook veel energie van hen, energie die zijn beter en liever ergens anders in willen steken. Het zorglandschap moet meer bekendheid krijgen, niet enkel bekendheid bij de gebruikers van zorg, maar ook bij alle zorgverleners. Op die manier weet de patiënt en zijn/haar mantelzorger sneller waar ze terecht kunnen, maar kunnen ook de zorgverleners deze mensen informeren en doorverwijzen naar de juiste instantie. We hebben inefficiënties kunnen vaststellen in de hulpverlening,waarbij voor eenzelfde patiënt verschillende diensten met eenzelfde aanvraagprocedure bezig zijn. 2. Daarnaast is het belangrijk dat er een betere samenwerking en communicatie ontstaat tussen de verschillende betrokken hulpverleners. Deze verbetering is prioritair en zagen we bij elke bevraging terugkomen. Ongeacht of dit een bevraging was bij patiënten en mantelzorgers of bij zorgverleners, telkens werd aangegeven dat hier heel wat gebreken zijn op te merken. Het gevolg hiervan is dat men als patiëntcontinue hetzelfde verhaal opnieuw moet blijven vertellen, wat niet alleen zeer 18

19 confronterend, maar ook zeer vermoeiend is. Ook voor de betrokken zorgverleners is het niet evident om de situatie aan elke zorgverlener uit te leggen. Om die reden achten wij het dan ook zeer belangrijk dat er een elektronisch patiëntendossier wordt uitgewerkt, waardoor deze informatiedoorstroming vergemakkelijkt wordt. Zowel voor de hulpverleners, als voor de patiënt zou daardoor een "belastende opdracht" wegvallen, waardoor meer energie kan uitgaan naar de zorgoptimalisatie. De bezorgdheden van de geinterviewde patiënten en hun mantelzorgers ivm. hun gezinsinkomenis zeker een factor,die we verder in de risico-analyse moeten meenemen. Naast de zuivere bevraging ivm. de zorgnoden van de patiënten zelf, is dit een aandachtspunt voor de hulpverlening. Ook de psycho-sociale belasting van de mantelzorgers en de ervaringen van vereenzaming en zelfs uitsluiting uit de samenleving dienen ernstig te worden genomen en vragen om gepaste strategieën, duie verder gaan dan de zuivere "zorg"organisatie. Structurele tekorten als gebrek aan dag-en nachtopvang en aan bereikbaar en betaalbaar individueel patiëntentransport voegen zich toe aan het prioriteitenlijstje. 2. STRATIFICATIE / OBJECTIVERING VAN DE BEHOEFTEN EN RISICO S IN DE REGIO ZIE P5-8 VAN DE PRAKTISCHE FICHE «RISICOSTRATIFICATIE VAN DE POPULATIE EN CARTOGRAFIE VAN DE MIDDELEN» OPMERKING: HET IS DE BEDOELING DAT DEZE RISICOSTRATIFICATIE VAN DE POPULATIE LEIDT TOT HET IDENTIFICERE N VAN SUBDOELGROEPEN MET GELIJKAARDIGE KE NMERKEN/BEHOEFTEN 10. Welke gegevensbronnen zijn gebruikt om deze risicostratificatie uit te voeren? Bv. IMA, database ziekenhuis, informatie uit andere sectoren, enz. (MAX 400 woorden) De gegevensbronnen die wij gebruikt hebben zijn zoals hierboven reeds vermeld de IMA-data zoals deze ons werd bezorgd, maar deze hebben wij uiteraard aangevuld met andere bronnen. Bij de stad Sint-Niklaas hebben wij cijfers opgevraagd en ontvangen over het aantal allochtonen in de stad met daarbij het onderscheid tussen EU en niet-eu leden. Ook hebben wij verschillende databanken gebruikt om bijkomend cijfermateriaal te raadplegen m.b.t. de allochtone populatie in onze regio. Zo hebben wij ook van alle gemeenten de cijfers opgevraagd van het aantal allochtonen, verdeeld naar leeftijd.zo bedraagt het aantal allochtonen over de 8 gemeenten van het Waasland personen ( dit is 11% van de bevolking van het Waasland.Het aantal 65 +-ers bij de allochtone bevolking bedraagt personen; dit is 5 % van de allochtone populatie.het aantal zorgafhankelijke personen in de allochtone populatie blijkt volgens de raadpleging van onze diensten minstens even hoog als bij de autochtone bevolking,maar eigen aan de cultuur van de overwegend Turkse en Marrokaanse bevolking is dat men de zorg grotendeels binnen de eigen groep opvangt. De druk van de allochtone populatie op de ambulante dienstverlening en op de spoedafdeling ligt relatief hoger dan bij de autochtone bevolking.als zich problemen van zorgafhankelijkheid stellen gaat het meestal om complexe en meervoudige problemen. Het aantal personen van allochtone origine in de woonzorgcentra van het Waasland ligt momenteelrelatief laag Via de praktische fiche van component 13: risicostratificatie van de populatie en cartografie van de middelen, hebben wij op verschillende databanken gezocht naar nuttig bijkomend cijfermateriaal. Zo hebben wij de kruispuntbank van de sociale zekerheid gebruikt om meer 19

20 informatie te krijgen over de samenstelling van de bevolking in onze regio. Hierbij moet men denken aan cijfers m.b.t. werkloosheid, dagloon en nationaliteit. Ook hebben wij de kerncijfers van de betrokken gemeenten verkregen via een databank van de FOD Economie. Deze cijfers geven informatie (tot 2011) over de desbetreffende gemeente in het algemeen; het inkomen, de leeftijd en het geslacht van de bevolking. Via de "profielkenmerken van de gemeenten" konden wij recente cijfers (2016) opvragen van alle gemeenten die betrokken zijn bij ons project. Deze cijfers konden we steeds vergelijken met het gemiddelde in Vlaanderen en België. Het ging hier over demografische kenmerken, economische omstandigheden en leefomstandigheden. Gemeente Inwoners Afh.Ratio Vreemdeling Sint-Niklaas /20% 4635/6.3% 76,2 5456/7,3% Beveren /20% 2696/5,7% /4,1% Temse /18% 1381/4,7% 70,6 1611/5,5% Stekene /19% /2,4% Hamme /19% 1400/5,7% 71,9 997/4% Kruibeke /19% 866/5,2% /2,9% Waasmunster /19% 519/4,9% 69,6 360/3,4% St-Gillis-W /19% 994/5,2% 71,8 835/4,3% Hierbij dient vermeld te worden dat de afhankelheidsratio op niveau van het Vlaams Gewest 69.9 bedraagt. Dit betekent dat in bijna alle betrokken gemeenten, de afhankelijkheidsratio hoger ligt dan het Vlaams niveau. Een afzonderlijke tabel hebben we gemaakt van de cijfers die een beeld geven van het inkomen van de bewoners in onze regio. En ook bij deze cijfers konden we een vergelijking maken tussen onze regio en het Vlaams gewest. 20

21 Gemeente Kansarmoede Verh. Tegem. IGO GIB Leefloners Sint-Niklaas 18, Beveren 9, Temse 14, Stekene 1, Hamme 6, Kruibeke 5, Waasmunster 7, St-Gillis-W 6, Kansarmoede index op Vlaams niveau ligt op 12, wat beduidend lager is dan het cijfer van Sint- Niklaas en ook de gemeente Temse scoort boven het Vlaams gemiddelde. De verhoogde tegemoetkoming op Vlaams niveau is vergelijkbaar met het cijfer van de gemeente Temse, dus ook hier zie je dat het cijfer van Sint-Niklaas veel hoger ligt. Dit geldt ook voor IGO en het aantal leefloners. Omdat we tevens extra aandacht willen geven aan het includeren van zorgafhankelijke mensen die op basis van psychiatrische-, cognitieve- inkomenssituatie, een problematische toegang ervaren tot het zorgsysteem, was er ook nood aan bijkomende informatie m.b.t. de psychiatrische zorg, inkomensgegevens,. Wij hebben dan ook bij de twee psychiatrische ziekenhuizen het jaarverslag van 2015 opgevraagd, wat overigens enkel een beeld geeft van de residentiële geestelijke gezondheidszorg. Daarnaast hebben wij via een databank cijfers gekregen over de spreiding van het aanbod van residentiele -en ambulante geestelijke gezondheidszorg in de provincie Oost- Vlaanderen. 11. Welke populatiedeterminanten zijn vastgesteld in de regio die verschillen ten aanzien van het gemiddelde in België? (MAX 1600 woorden) - socio-economische/socio-demografische factoren (Vb. leeftijd, geslacht, inkomensniveau, opleidingsniveau, isolement, enz.) - prevalentie van bepaalde pathologieën (vb. diabetes, enz.) Wanneer we de populatie van zorgregio Waasland, zonder rekening te houden met de aanwezigheid van een chronische aandoening of de 3 criteria van de subdoelgroep, vergelijken met de cijfers op nationaal niveau, zien we dat er weinig procentuele verschillen zijn tussen onze regio en België. De cijfers van zorgregio Waasland komen vrijwel volledig overeen met de cijfers op nationaal niveau, wat betekent dat wij mooi in het gemiddelde vallen. Wanneer er verschillen te zien zijn, gaat dit vaak over enkele procenten en soms zelfs minder dan 1 procent, dit is dus niet noemenswaardig. Echter, er zijn wel grote verschillen te zien wanneer we cijfers van de doelgroep, dus de personen met een 21

22 chronische aandoening en de subdoelgroep, de personen die voldoen aan de 3 cumulatieve criteria gaan vergelijken met de nationale cijfers. De gemiddelde leeftijd op nationaal niveau is 41 jaar en in het Waasland is dit 41 jaar, wanneer we echt naar de gemiddelde leeftijd kijken van de chronisch patiënten, ligt de leeftijd al een stuk hoger namelijk op 66 jaar. Indien we meer specifiek gaan kijken naar de subdoelgroep van ons project, dan ligt de gemiddelde leeftijd beduidend hoger dan de leeftijd op nationaal niveau, namelijk 74 jaar. Indien we de cijfers m.b.t. het geslacht gaan vergelijken is het aantal vrouwen procentueel gezien precies gelijk tussen België en het Waasland. Er ontstaat wel een verschil wanneer we specifiek gaan kijken naar de chronisch patiënten en de subdoelgroep van het project, dan stijgt het percentage vrouwen met bijna 10%. Dit betekent dat de verdeling mannen vrouwen dan niet meer gelijk is (49,2% - 50,8), maar dat er relatief gezien meer vrouwen in de subdoelgroep zitten dan mannen. De cijfers met betrekking tot het aantal alleenstaanden laat ook een groot verschil zien tussen België en de (sub)doelgroep. Waarbij het op nationaal niveau gaat over 17,4%, zie je dit percentage enorm stijgen bij de chronisch patiënten. Hier is een verschil op te merken van bijna 20%, wat betekent dat 35% van de chronisch patiënten alleenstaand is en dat bijna 38% van de subdoelgroep alleenstaand is. Dit geeft direct een beeld van de hulpverlening, aangezien dit betekent dat er geen inwonende mantelzorger is, terwijl dit bij veel patiënten de persoon is die ontzettend veel zorg op zich/haar neemt. Als deze niet aanwezig is, betekent dit dat deze mensen die zorg op een andere manier moeten krijgen, wellicht via professionele thuiszorg, vrijwilligers of andere mantelzorgers. Aantal zelfstandigen daalt ten opzichte van de nationale cijfers; waar dit op Belgisch niveau nog 10% bedraagt, zakt dit bij de subdoelgroep naar 7,6%. Dit kan te maken hebben met het feit dat veel mensen die voldoen aan de drie criteria, niet meer in staat zijn om hun job uit te oefenen. Aan de andere kant zie je wel dat er relatief gezien meer mensen recht hebben op een gewaarborgd inkomen, inkomstgarantie voor ouderen of op een leefloon. Het aantal families en hun leden waarbij alle titularissen gepensioneerd zijn en daarnaast ook van een verhoogde tegemoetkoming genieten stijgt aanzienlijk bij de chronisch patiënten en nog meer bij de subdoelgroep. Waar er op nationaal nog geen 5% behaald wordt, zien we dat dit voor de doelpopulatie toeneemt naar 13,8% en bij de subdoelpopulatie zelf naar 17,9%. Ook bij de families waarbij alle titularissen een vervangingsinkomen hebben, is er een stijging van 12,9% op nationaal niveau, naar 41,2% op niveau van de subdoelgroep. Daarnaast voldoet maar liefst 65% aan minstens 2 criteria uit de volgende opsomming: alleenstaand, MAF terugbetaling, titularis gepensioneerd met verhoogde tegemoetkoming, titularis met vervangingsinkomen, minstens 50 jaar en 1 jaar werkloos. Op nationaal niveau bedraagt dit 17,5%. Uit deze cijfers wordt duidelijk met welke subdoelgroep we te maken hebben en waar de pijnpunten liggen. Als we de cijfers met betrekking tot de pathologie gaan vergelijken, merken we ook daar een aantal verschillen. Aantal personen met kanker ligt nationaal gezien op 1 procent van de bevolking, terwijl dit in onze subdoelgroep bijna 4% bedraagt. Het project richt zich op mensen met een chronische aandoening, maar uit de cijfers merken we op dat de personen vaak meerdere chronische aandoening hebben. 96,3% van de subdoelpopulatie heeft er minstens 2, terwijl dit op nationaal niveau 17% is en de 76% heeft zelfs minstens 3 chronische aandoeningen, wat op nationaal niveau maar 7,5% is. Ook bij personen met een cardiovasculaire aandoeningen, COPD en diabetes, ligt het percentage beduidend hoger in de doelpopulatie en de subdoelpopulatie. De combinatie van diabetes met een cardiovasculaire aandoening komt relatief gezien ook veel meer voor in de subdoelpopulatie dan op nationaal niveau. Het project zal zich in eerste instantie ook richten op de 22

23 personen met diabetes en dit op twee manieren. Enerzijds zullen we ons richten op gezonde voeding en beweging bij personen met diabetes, anderzijds gaan we proberen diabetes tegen te gaan door middel van preventie en meer specifiek bewustmakingscampagnes. Deze cijfers geven dus aan de cijfers voor zorgregio Waasland vrijwel gelijk zijn aan de cijfers op nationaal niveau. Wel zien we grote verschillen wanneer we ons verdiepen in de chronisch patienten van de regio en deze verschillen worden groter naarmate we de doelgroep met de 3 criteria bekijken, namelijk MAF statuut, statuut chronische aandoening en polyfarmcie. 12. Welke kwetsbare groepen konden geïdentificeerd worden in de regio? Bv. chronisch zieken in armoede, chronisch zieken met een beperkt sociaal netwerk, chronisch zieken uit etnische minderheidsgroepen, enz. (MAX 800 woorden) De kwetsbare groepen hebben we kunnen identificeren aan de hand van de IMA-data, waarmee we een zicht kregen op bepaalde gegevens, die wij interpreteren als kwetsbaar. Zo zijn er in de zorgregio Waasland (a) 2411 alleenstaanden, wat goed is voor 40%. Dit zijn dus mensen die alleen wonen en waar geen inwonende mantelzorger aanwezig is, wat bij veel mensen een belangrijke hulpverlener is. (b) Daarnaast heeft ongeveer 40% recht op een verhoogde tegemoetkoming en deze tegemoetkoming krijg je enkel als je voldoet aan een aantal voorwaarden. Deze voorwaarden hebben te maken met het inkomen dat iemand ontvangt, als dit onder een bepaalde grenswaarde komt, zal je recht hebben op de tegemoetkoming. Het feit dat zoveel mensen recht hebben op deze tegemoetkoming betekent dat al deze mensen een laag inkomen hebben. Tijdens de focusgroepen werd duidelijk hoe veel het kost om alle nodige hulp te kunnen installeren bij iemand thuis, indien je dus een laag inkomen hebt wordt het dus al erg lastig om hiermee al de nodige hulp te kunnen bekostigen. (c) Een andere kwetsbare groep in onze regio bestaat uit mensen met een cardiovasculaire aandoening, namelijk 90% van onze subdoelgroep. Het gaat hier om mensen die te maken hebben met deze problemen, je kan dus wel zeggen dat bijna alle chronisch zieken te maken hebben met (d) hart- en vaatziekten. Hiernaast is ook het aantal mensen met diabetes erg hoog, maar liefst van onze subdoelgroep heeft deze aandoening. Het gaat hier dus wederom over ruim 40% van de patiënten met het MAF-statuut, statuut chronische aandoening en polyfarmacie. Dit is dan ook een reden dat we in ons actieplan preventieve acties hebben ontwikkeld die inzetten op gezonde voeding en beweging bij mensen met diabetes. Enerzijds om de diabetes onder controle te houden en anderzijds om dit bij andere patiënten tegen te gaan. (e) Naast de gegevens uit de IMA-data, hebben wij ook een aantal kwetsbare groepen kunnen vaststellen vanwege gesprekken met patiënten en zorgprofessionals die werkzaam zijn in de geestelijke gezondheidszorg. Zij wijzen ons er op dat deze personen vaak tussen de mazen van het net glippen, dus om die reden moet hier specifieke aandacht aan besteed worden zodat ook zij de juiste hulp kunnen krijgen. Deze personen worden uit de geestelijke gezondheidszorg ontslagen en hebben vervolgens nood aan ambulante thuishulp. Regelmatig wordt er gezinszorg ingeschakeld, maar in principe zijn deze mensen nog niet volledig opgeleid om om te gaan met mensen met een psychiatrische problematiek waardoor het begrip in de situatie soms erg moeilijk is. In principe vinden we het criterium dat wij hebben toegepast voor onze doelgroep, namelijk polyfarmacie er al voor zorgen dat we direct al met kwetsbare personen te maken hebben. Veel medicatiegebruik, maar vooral het onnodig medicatiegebruik (van bepaalde medicijnen) kan er namelijk voor zorgen dat mensen soms moe of duf zijn en om die reden sneller vallen. Deze mensen komen vervolgens, al dan niet via de spoed, in het ziekenhuis terecht, terwijl men dit wellicht had 23