ADD. Brugzorg. Zuid-Oost Vlaanderen. Zorgvernieuwing SOM+ inhoudelijk toegelicht. Dinsdag 4 oktober 2016

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "ADD. Brugzorg. Zuid-Oost Vlaanderen. Zorgvernieuwing SOM+ inhoudelijk toegelicht. Dinsdag 4 oktober 2016"

Peter Martens
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Zuid-Oost Vlaanderen SOM+ ADD Zorgvernieuwing Brugzorg Zorgvernieuwing inhoudelijk toegelicht Dinsdag 4 oktober 2016

2 Agenda Voorstelling Inleiding Projectstructuur Hoe onze cliënten ondersteunen? Hoe onze medewerkers ondersteunen? Bezorgdheden en aanbevelingen Vragen?

3 Zuid-Oost Vlaanderen SOM+ ADD Zorgvernieuwing Brugzorg Inleiding

4 Iedereen moet dezelfde taal spreken

Strategisch stuurgroep NTOV - Zorgnet Vlaanderen Kerngroep Eerste en tweede oproep Eerste oproep Kerngroep SOM+ Strategische stuurgroep SOM+ Stuurgroep Vlaamse Ardennen Stuurgroep ADD en Brugzorg

5 Strategisch stuurgroep NTOV - Zorgnet Vlaanderen Kerngroep Eerste en tweede oproep Eerste oproep Kerngroep SOM+ Strategische stuurgroep SOM+ Stuurgroep Vlaamse Ardennen Stuurgroep ADD en Brugzorg Operationele stuurgroep SOM+ 6- wekelijks Cliëntoverleg Expertenwerkgroep Intervisie ergo s Intervisie trajectbegeleiding 6- wekelijks Cliëntoverleg Intervisie psy Intervisie ergo s Intervisie trajectbegeleiding Team: trajectbegel eider,? en overleg coördinator Team: trajectbegele ider,? en overleg coördinator PROJECTSTRUCTUUR

6 Zuid-Oost Vlaanderen SOM+ ADD Zorgvernieuwing Brugzorg ZELFMANAGEMENT EMPOWERMENT CLIËNTEN

7 Voor de start van het project zag ik de situatie thuis niet meer zitten. Door zowel de emotionele ondersteuning van psychologe en TB en praktische ondersteuning van de thuiszorgdiensten heb ik het gevoel dat ik het allemaal veel beter aan kan.

8 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE BelRAI SCREENING ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

9 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE BelRAI SCREENING INFORMATIE ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

10 Infofolder

11 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST VERKENNEND BelRAI SCREENING INTAKE INCLUSIE GESPREK ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

12 Verkennend gesprek Persoon die vanuit de organisatie toeleidt. Het is een verkennend gesprek waarbij afgetast wordt of er oplossingen geboden kunnen worden. Indien positief: opname opwachtlijst of inclusie in het project.

13 BelRAI BelRAI in het zorgtraject HOE Verkennend gesprek Informatie en onderzoek Opname op wachtlijst Inclusie BelRAI & COPM Teamoverleg MDO Zorgtraject op maat PROCES Inclusiecriteria WAAROM BelRAI-screener BelRAI-HC (Thuiszorg) BelRAI in praktijk

14 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE INTAKE BelRAI SCREENING INCLUSIE ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

15 INTAKE EN INCLUSIE Intakegesprek: De intaker of trajectbegeleider komt een eerste keer langs. Het is een verkennend gesprek waarbij afgetast wordt of er oplossingen geboden kunnen worden. Indien positief: inclusie in het project.

16 Tools voor cliënten Gebruikersfiche

17 Tools voor cliënten Afsprakenkaart

18 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE BELRAI BelRAI SCREENING assessment ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

19 BelRAI Kort na de inclusie komt een verpleegkundige op bezoek. De BelRAI en wetenschappelijke schalen worden ingevuld. Meestal is de mantelzorger aanwezig bij dit gesprek. Veel levensdomeinen komen aan bod. Meestal is dit een emotioneel gesprek. Om de 6 maanden BelRAIscreening ( foto ) Multidisciplinaire invulling + belangrijke wijziging Pdf

20 Pyxicare Pyxicare (tablet) Om de 6 maanden BelRAIscreening ( foto ) Multidisciplinaire invulling + belangrijke wijziging ( foto ) Pdf

21 Herbeoordeling Opvolging na 6 weken Teamoverleg Voorbereiding teamoverleg COPM BelRAIbeoordeling Gegevensverzameling

22 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE ERGO- BelRAI SCREENING SCREENING ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

23 ERGOSCREENING - COPM

Prioriteiten, voorkeuren en mogelijkheden in kaart brengen

24 Ergoscreening COPM COPM COPM - Canadian Occupational Performance Measure Ergotherapeutische screeningsinstrument Prioriteiten, voorkeuren en mogelijkheden in kaart brengen Samen mét cliënt Huisbezoek bij cliënt door ergotherapeut Ook via Pyxicare mogelijk

26 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE TRANS- BelRAI SCREENING DISCIPLINAIR OVERLEG ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

27 Verloop vanuit cliëntperspectief Teamoverleg: de overlegcoördinator plant een team, zit het team voor en maakt verslag. Dit overleg vindt meestal plaats in de woning van de cliënt. Samen met de cliënt, de mantelzorger(s) en de hulpverleners rond de cliënt worden de resultaten van de BelRAI en de ergoscreening overlopen. De reguliere zorg wordt afgestemd indien nodig, de zorg wordt aangevuld indien gewenst: extra verpleegkundige interventies persoonlijk alarm met verpleegkundige interventie extra ergotherapeutische interventies inschakeling in activiteitenprogramma van het woon- en zorgcentrum kortverblijf en/of dagopvang en het zorgplan wordt opgemaakt.

28 VAN CAP S -> DOELSTELLINGEN -> INTERVENTIES opvolgzorgfiche

29 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE CLIËNTEN- BelRAI SCREENING OVERLEG ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

30 CLIËNTENOVERLEG Cliëntoverleg: om de 6 weken komen de hulpverleners samen om het zorgplan van de cliënten te bespreken (klopt dit nog?)

31 PROCESSEN - ALGEMENE STROOM INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE ZORG- BelRAI SCREENING TRAJECT OP MAAT ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

32 Trajectbegeleiding

33 Trajectbegeleiding Geïncludeerde cliënten complexe zorgsituaties kwetsbare ouderen - complexe en/of langdurige verzorging nodig - dementie => detecteren via wachtlijst WZC en grenssituaties in de thuiszorg vereisen coördinatie rol van de trajectbegeleider = rol van de casemanager binnen Chronic Care Model? 33

34 Trajectbegeleiding Op basis van de afname van de BELRAI- en ev. andere screenings wordt een zorgtraject op maat afgesproken De trajectbegeleider waarborgt dat de afspraken binnen het zorgtraject op maat bij de geïncludeerde oudere worden nagekomen en zorgt voor een inhoudelijke opvolging van de resultaten effect van zorg op de cliënt en zijn zorgsituaties Rol kan opgenomen worden door verschillende partners, op basis van expertise en coördinerende vaardigheden. - vertrouwenspersoon / contactpersoon - polsslag van de cliënt helikopteroverzicht 34

35 Trajectbegeleiding De trajectbegeleider waarborgt dat de afspraken binnen het zorgtraject op maat bij de geïncludeerde oudere worden nagekomen en zorgt voor een inhoudelijke opvolging van de resultaten = casemanager casemanagement? Managementgerichte opdracht die niet noodzakelijk moet worden uitgevoerd door een (para-)medische zorgverlener. Dit omvat ook planning en monitoring en het anticiperen op veranderingen in de gezondheidsbehoeften en de nood aan verpleegkundige en sociale zorgverlening. Het beheer en de coördinatie van alle zorg (medische en niet- medische) die nodig is om tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënt. 35

36 cliënt neemt beslissingen Zelfmanagement - Empowerment Vergroten zelfredzaamheid cliënt

37 Zuid-Oost Vlaanderen SOM+ ADD Zorgvernieuwing Brugzorg Ondersteuning voor onze medewerkers

38 Intervisies, vormingen, expertenwerkgroep

39 Iedereen moet dezelfde taal spreken

40 PROCESSEN INFORMATIE VERKENNEND GESPREK WACHTLIJST INTAKE INCLUSIE BelRAI SCREENING ERGO SCREENING Tandem ergo- VZ/ZK Zorgtraject op maat CO TDO

41 Rolomschrijvingen

42 Werkboek CAP s Klinische informatiesystemen & ict-oplossingen

43 Sharepoint Publieke aankondigingen Gedeelde documenten Procedures: bv. intake; TB Vormingen Map per project : verslagen stuurgroep, hulpverlenersoverleg

Vergelijkbare documenten

PARALLELSESSIE ZORGCOÖRDINATIE EN CASE MANAGEMENT

PARALLELSESSIE ZORGCOÖRDINATIE EN CASE MANAGEMENT ZORGCOÖRDINATIE DOOR PERSOON MET ZORGNOOD ALS UITGANGSPUNT 20.02.17 Agentschap Zorg en Gezondheid 2 ZORGCOÖRDINATIE DOOR ZORGAANBIEDER 20.02.17 Agentschap