Transmuraal zorgpad BZIO: doelgericht de overgang maken naar de thuissituatie. cultuur en gedragsverandering

Transcriptie

1 Transmuraal zorgpad BZIO: doelgericht de overgang maken naar de thuissituatie cultuur en gedragsverandering Heidi Tanghe

2 BZIO: bundeling zorginitiatieven Oostende 1 Revalidatieziekenhuis / centrum (125 erkende SP bedden en ambulante therapie) 2 Gezondheidscentrum (20 kamers en ambulante therapie) 3 Verschillende verblijfsvormen (WZC 25 bedden en een dagverblijf) 4 DIENSTVERLENENDE ORGANISATIE Erkend MDT

3 Doelgroepen binnen de revalidatie Gehospitaliseerde patiënten Revalidatie na het plaatsen van een Orthopedische prothese Revalidatie na NAH Revalidatie na lidmaatamputatie Revalidatie van para/tetra Revalidatie na polytrauma Andere

4 Doelgroepen binnen de revalidatie Ambulante patiënten Cfr. Gehospitaliseerde revalidatie Oncologische revalidatie Chronische aspecifieke rugklachten Obesitas OLK

5 Start transmuraal zorgpad via SIT (nu SEL) in samenwerking met verschillende 1st lijn diensten, mantelzorgvereniging en ziekenhuizen Gemeenschappelijke taal Generalistisch pad Formulieren die linken aan bestaande documenten Zelfredzaamheid Doelstellingen Pathologie specifiek pad vs generalistisch pad

6 Herwerkt in 2014 (Intern) kernteam, vertegenwoordiging alle disciplines Hoofdgeneesheer en hoofd medische raad Generalistisch pad Formulieren niet meer linken, maar geïntegreerd Zelfredzaamheid blijft basis Doelstellingen blijft basis generalistisch pad vs pathologie specifiek pad

7 Fase1: Opsporing van patiënten en verwijzing De risicoanalyse werden onderverdeeld in drie domeinen * en zijn gerelateerd aan: Fysieke en mentale factoren: desoriëntatie in tijd en/of ruimte, psychische problemen, professionele hulp, afhankelijkheidsprofiel voor ADL Omgevingsfactoren: Alleenwonend, Afwezigheid van centrale mantelverzorger, Risico voor overbelasting van de centrale mantelverzorger, Niet aangepaste woning: Andere: Mishandeling, Verwaarlozing, Ondervoeding, Medicatiemisbruik, Verslaving, therapieontrouw, Rouwverwerking, Visus- en/of gehoorproblemen, Financiële weerstand/problemen, E.a. risico-inschatting Inclusie criteria: 3 items in 2 verschillende blokken dienen aangekruist te worden Exclusie criteria: minder dan 3 items in 2 verschillende blokken; klant en omgeving wensen niet mee te werken *Criteria van casemanagement

8 Fase 2: Gegevensverzameling en beoordeling van de noden en mogelijkheden van de klant en zijn omgeving: Het opmaken van een foto: hoe staan de klant en zijn omgeving er voor? Omgeving wordt ruim geïnterpreteerd Concreet geeft Vorm!

9 1. Externe factoren Zelfredzaamheidsfiche Basis voor gesprek Basis voor overdracht met thuiszorgdiensten Basis verschillende schalen Blauw is minimum om thuiszorg haalbaar te maken? Aanwezigheid van mantelzorger Mantelzorger woont bij p Mantelzorger vindt dat hij/zij voldoende draagkracht heeft Vinden de hulpverleners dat de MZ voldoende draagkracht heeft Beschikbaarheid centrale mantelzorger 1. IADL Organiseren en plannen dagindeling huishoudelijke activiteiten Kan cliënt zich adequaat uitdrukken via spraak, schrift of gebaren verplaatsen binnenshuis buiten eigen huis en andere gebouwen Zorgdragen eigen gezondheid (therapietrouw) medicatie voeding huishouden Boodschappen doen Bereiden van eenvoudige maaltijden Wassen en drogen en kleding schoonmaken afwas Minimale administratie + financiële transacties Invulling recreatie en vrije tijd Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid

10 3. Mentale functies Zelfredzaamheidsfiche 2. ADL Bewustzijn Oriëntatie tijd Ruimte persoon Toezicht nodig continu dag nacht Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid 4. Functioneren van de persoon in zijn sociale omgeving Uitvoeren van transfers in zit in lig P is incontinent Persoonlijke hygiëne Zich wassen Zorgdragen voor toiletgang Zich kleden P kan zelfstandig Eten Drinken Eten drinken mits voorbereiding dieet Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid Contact leggen naar anderen Zich gedragen volgens sociale regels in gezelschap doelgericht handelen Initiatief nemen Kan veranderde situatie plaatsen Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid 5. woning Toegankelijk hulpmiddelen Centraal gelegen (nutsvoorzieningen) Doorverwijzers uiten een bezorgdheid hieromtrent 6. financiële middelen Om basisnoden te voorzien Kan hulp betalen Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid

11 Fase 3: Planning Wat hebben ze nodig om naar huis te gaan? Welke doelstellingen kunnen we formuleren om hier aan te werken? Noodscenario? Plannen TOOLS door alle medewerkers ism omgeving Klant: Wat moet je kunnen om thuis te functioneren? Dienst/MZ: Wat moet de klant volgens jullie kunnen om thuis te functioneren?

12 Fase 4: Implementatie en opvolging Kunnen we de doelstellingen halen, moeten ze worden aangepast? is thuis functioneren haalbaar? Wordt het een plaatsing? Gebruik van TOOLS door alle medewerkers ism omgeving

13 Fase 5: Herevaluatie Vooral voor de klanten die ambulant op therapie komen, worden verder doelstellingen geformuleerd en aangepast. Via de mutualiteiten verdere opvolging In samenspraak met zorgbemiddelaar

14 Tool (s) - voorbeelden Meeloop (dag) met mantelzorger eerste lijndiensten Revalidatiestaf met mantelzorger eerste lijndiensten Huisbezoek door ergo - eerste lijndiensten Ervaringsgericht werken met MZ en eerste lijndiensten Infosessie Proef WE Proef Dag enz

15 Zelfredzaamheid Fiche overlopen Link naar ontslagbrief

16 Zorgmodel BZIO: initieel 1 patiënt 1 vast team Inhoudelijk werken via zorgpaden per pathologie Vb Zorgpad NAH Vb Zorgpad para Arts Kine Teamleider Eigenaarschap TMZ ligt bij sociale dienst Initiatief activeren thuiszorgdiensten ligt bij sociale dienst Dieet Ergo Sociale dienst Overdracht patiënt aan de deur van het ziekenhuis Klassieke (therapeuten) staffen MD: arts, kine, ergo, psy, logo en sociale dienst TGV Patiënt Psycho Logo Doel en middel zijn niet altijd duidelijk

17 Zorgmodel na implementatie zorgpad Patiënt is klant geworden 1 klant 1 vast team Zorgpad pathologie en TMZ klikken in elkaar Eigenaarschap TMZ ligt bij klant Initiatief activeren thuiszorgdiensten ligt bij de cirkel 1-3 op basis van doelstellingen Overdracht klant aan het bed van de klant MD staffen: arts, kine, ergo, psy, logo, dieet, TGV en sociale dienst Doel en middel in juiste verhouding Gebruik van tools Arts We werken op VRAAG van Dieet verpleeg kundige Kine Kinesitherapie Ergo Ergotherapie klant Psycho Dieet Huisarts Sociale dienst Teamleider Logo 1. Team BZIO en MZ 2. Vrijwilligers, buurtdiensten 3. Eerste lijndiensten 4. Gespecialiseerde zorg: VAPG, WZC, GGZ

18 10 aanbevelingen voor een goed ontslag 1. De ADL activiteiten worden zo veel mogelijk door de klant zelf uitgevoerd. De klant heeft een activiteit op een andere manier leren uitvoeren of met hulp van hulpmiddelen en aanpassingen leren uitvoeren. Eventueel wordt vervolgtherapie voorzien om dit extra te oefenen. 2. Het thuismilieu is aangepast aan de noden van de klant. Hulpmiddelen worden voorzien. Klant weet wat in huur en wat aangekocht is.

19 10 aanbevelingen voor een goed ontslag 3. De mantelzorger en de familie zijn op de hoogte van alle zorg. Ze hebben een overzicht met contactnummers. De familie heeft indien nodig een vertegenwoordiger aangesteld. 4. De huisarts neemt de coördinatie van het medische luik op zich. De huisarts wordt 2 dagen voor ontslag telefonisch op de hoogte gesteld. 5. De financiële mogelijkheden zijn duidelijk. Tegemoetkomingen zijn aangevraagd. De klant weet waar hij in de toekomst recht op heeft.

20 10 aanbevelingen voor een goed ontslag 6. Een zorgbemiddelaar is aangesteld. 7. De psychologische - en neurocognitieve gevolgen van de beperking zijn gekend en meegenomen bij het installeren van de zorg CDM. 8. De sociale context is geactiveerd. (bezoek van vrienden, uitjes, enz)

21 10 aanbevelingen voor een goed ontslag 9. Een link naar het professioneel milieu, naar de arbeidsplaats is gemaakt. Indien mogelijk worden hier aanpassingen voorgesteld. Een verwijzing naar GTB is gedaan. 10. Er is ondersteuning voor de mantelzorger voorzien. Of de mantelzorger weet waar de klant tijdelijk kan opgenomen worden.

22 Problemen? Blijvend opleiden eigen personeel Niet elke thuiszorgdienst/mantelzorger wenst zorgbemiddeling op te nemen Tijd haalt in: inzicht en opleiden omgeving kost tijd vs druk ontslag Niet alle diensten hebben een ergotherapeut ter beschikking Overleg neemt tijd in beslag Beperkingen in de wetgeving: bv zorgkundigen vrijstellen om aan bed in overleg te gaan bv nachthulp bv KATZ schaal

23 Toekomst? Zelfredzaamheidsfiche: in evolutie Ontslagbrief: in evolutie Integreren ICF ICT 2016 Tools verder uitwerken met eerste lijndiensten Nieuwe bevraging klanten en mantelzorgers Medicatie Info van verwijzende ziekenhuizen.