Coördinatie van zorg in de CVA-keten.

Transcriptie

1 Coördinatie van zorg in de CVA-keten. Naar aanleiding van het project Stroke service Breda e.o. komt steeds beter in beeld welke zorgverleners zich bezig houden met een of andere vorm van zorgcoördinatie rondom de patiënten die een beroerte hebben gehad. Volgens de Nederlandse Hartstichting heeft coördinatie betrekking op vier verschillende niveaus: 1. Binnen elke schakel (de Stroke Unit, de thuiszorg enz.); 2. Tussen de schakels in het individuele geval (afstemming per patiënt door zorgcoördinator); 3. Tussen de schakels op organisatieniveau ( bijv. in- en uitstroomcriteria); 4. Tussen voorzieningen op regionaal niveau (alle zorg die in de regio aangeboden wordt). Om de zorg goed te kunnen organiseren en coördineren is om te beginnen overeenstemming en afstemming nodig op regionaal niveau over de organisatie en inhoud van diverse taken. Als de terreinen duidelijk zijn geformuleerd kunnen individuele bezwaren verdwijnen, zoals de angst voor overlapping van de werkzaamheden. De zorgketen kan dan worden opgebouwd en vastgesteld. Voor de coördinatie binnen elke schakel en in het bijzonder tussen de schakels op patiëntniveau (1 en 2) moeten goede afspraken gemaakt zijn. Onze visie is dat het er eigenlijk niet toe doet hoe en door wie er gecoördineerd wordt, als het maar gebeurt. De afstemming moet zo simpel mogelijk gehouden worden. Daarnaast moet vastgesteld worden hoe en op welke momenten de (mondeling, schriftelijke, digitaal) communicatie zal plaatsvinden. Doelgroep Het betreft mensen met een CVA, die opgenomen zijn geweest in ziekenhuis en eventueel revalidatiecentrum/ verpleeghuis. Uitgangspunten Om goede vervolg van de zorg aan mensen met CVA ( en diens mantelzorg) te realiseren zijn de volgende uitgangspunten van belang: 1. er is een coördinator op de stroke unit van het ziekenhuis voor het activeren van de randvoorwaarden voor ontslag; 2. er is een coördinator in het verpleeghuis/ revalidatiecentrum voor het activeren van de randvoorwaarden voor ontslag; 3. er is een coördinator in de thuissituatie; 4. er wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van elkaars deskundigheid. Begripsomschrijving zorgcoördinatie 1 Zorgcoördinatie is het begeleiden van de cliënt op zijn weg door de zorgketen; uitgevoerd door de zorgcoördinator. Het is de functie die er zorg voor draagt dat alle noodzakelijke stappen worden ondernomen opdat de cliënt het zorgarrangement geleverd krijgt bij meer dan een zorgaanbieder goed gecoördineerd waar hij/ zij op dat moment op grond van een A.W.B.Z. indicatiebesluit recht op heeft. Bij wijzigingen in de cliëntsituatie worden initiatieven ondernomen en gemonitored opdat de cliënt de noodzakelijke aanpassingen in het zorgarrangement krijgt. 1 Gebruik gemaakt van Handboek voor sector V& V voor Westbrabant en de Zuid Hollandse Eilanden, september 2003 Conceptversie d.d. 13 september

2 De zorgcoördinator: - is de spil in de zorg rondom de cliënt en zijn mantelzorg; - is verantwoordelijk voor het verzamelen en aanleveren van de informatie over de cliëntsituatie aan de verschillende partijen in de zorgketen; - zorgt voor een goede afstemming van het zorgaanbod als er meer dan 1 zorgaanbieder betrokken is bij het leveren van zorg aan de cliënt. Doel van de zorgcoördinatie: - het er zorg voor dragen dat alle noodzakelijke initiatieven worden ondernomen opdat de cliënt de zorg waarop hij recht heeft binnen de gestelde termijn en conform de indicatie geleverd krijgt. - mogelijke wijzigingen in de zorgvraag van cliënt tijdig te signaleren en de nodige initiatieven te ondernemen om de consequenties daarvan te realiseren. Samenvattend: het begeleiden van de cliënt op zijn weg door de zorgketen, het signaleren van wijzigingen in de situatie van de cliënt, het nemen van initiatieven en het monitoren van de resultaten ervan. Coördinatie in de fasen 1. Pré acute fase (periode voor de opname in het ziekenhuis) 2. Acute fase (eerste 48 uur van de ziekenhuis opname) 3. Revalidatie fase (start na 48 uur in het ziekenhuis) 4. Chronische fase (start na max. 6 maanden revalidatie in Rc of VpH revalidatie) Hieronder is inzichtelijk gemaakt, wie op welk moment in beeld komt om zorg te regelen voor die patiënt. 1. Pré acute fase Coördinatie van zorg ligt bij de huisarts indien iemand zich bij hem meldt met klachten waarbij diagnostiek verricht moet worden in een ziekenhuis; Coördinatie van zorg ligt bij de wijkverpleegkundige van de thuiszorgorganisatie indien iemand al thuisverpleging heeft en opname nodig is in een ziekenhuis in samenspraak met de huisarts. 2. Acute fase (eerste 48 uur van ziekenhuis opname) Inschakelen F, E, L, Mw en CVA-C Vv Bij opname Gesprek met patiënt/ mantelzorg/ familie CVA-C Binnen 48 uur Interventie o.b.v. rapportage Mw binnen 48 uur 3. Revalidatie fase (start na 48 uur in het ziekenhuis) Ontslagbestemming MDO 1 keer per week Alle patiënten die van ZH naar H gaan, met of zonder paramedische zorg Afspraak voor nazorgpoli, voor over 6 weken CVA-C Aanmelding bij Wv, voor een AIV-bezoek binnen 2 CVA-C weken Ontslagbericht naar Wv en Ha CVA-C Conceptversie d.d. 13 september

3 Patiënt gaat van ZH naar H met thuiszorg Inschakelen Tv Vv Overdracht voor Tz, 1 e Lp Tv 14 dagen Ontslagbericht naar Ha, Wv Tv Patiënt gaat van ZH naar H met 1 e lijnsparamedische zorg Doorgeven ontslagdatum Vv Overdracht voor de 1 e Lp Bp Ontslagbericht naar Ha, Wv Patient gaat van ZH naar H met dagbehandeling op Rc Ontslag: aanmelding en coördinatie Ra 14 dagen Overdracht Bp Ontslagbericht naar Ha Afspraak voor NAH-poli Patiënt gaat van ZH voor klinische revalidatie in RC Ontslag: aanmelding en coördinatie Ra 14 dagen Overdracht Vv, Bp Ontslagbericht naar Ha Afspraak voor NAH-poli Patiënt gaat van ZH naar VpH-R Overplaatsing: aanmelding en coördinatie Mw 14 dagen Overdracht Ontslag bericht Ha Andere mogelijkheden in de revalidatie fase Zh H met dagbehandeling VpH Mw - Zh, Mw - VpH Zh H met dagopvang verzorgingshuis Tv - Zh, Mw - VzH Rc H binnen 3 maanden Mw - Rc, Wv Rc H binnen 6 maanden Mw - Rc, Wv Rc VpH 3-6 maanden Mw - Rc, Mw - VpH VpH-R H binnen 3-6 maanden, met/ zonder tz Tv - VpH, Wv VpH-R VpH long-stay, (interne overplaatsing) VpH-R Rc Zorgco. VpH Tv - VpH, Ra Conceptversie d.d. 13 september

4 4. Chronische fase (6 maanden na debuut cva) VpH-R (na 3-6 maanden) VzH Tv - VpH, Mw - VzH VpH-R (na 3-6 maanden) H met tz Tv - VpH, Wv Stappen in de Thuiszorg 1. Aanvraag van de zorg Wie Wanneer Aanvraag bij indicatieorgaan (RIO) Indicatiestelling Wachtlijstbeheer; coördinatie wachtlijst 2. Planning van de zorg Klantgegevens binnen bij de thuiszorg Toewijzing zorgcoördinator 3. Uitvoering van zorg Eerste huisbezoek/ contactmoment Patiëntdossier introduceren/ zorgplan afspreken Contact eventueel met verwijzende instantie Contact met andere betrokken disciplines Zorgplan uitvoeren, evalueren en bijstellen Afsluiten van zorg bij zelfmanagement of overlijden Stappen eerstelijns fysiotherapie 1. Aanvraag van de fysiotherapeutische behandeling Wie Wanneer 2. Planning van fysiotherapeutische behandeling 3. Uitvoering van fysiotherapeutische behandeling Stappen eerstelijns ergotherapeutische behandeling 1. Aanvraag eerstelijns ergotherapie Wie Wanneer 2. Planning eerstelijns ergotherapeutische behandeling 3. Uitvoering ergotherapeutische behandeling Stappen voor maatschappelijk dienstverlening 1. Aanvraag maatschappelijke dienstverlening Wie Wanneer 2. Planning van maatschappelijke dienstverlening 3. Uitvoeren maatschappelijke dienstverlening Conceptversie d.d. 13 september

5 Stappen voor medische zorgverlening door huisarts 1. Aanvraag van medische zorg door huisarts Wie Wanneer 2. Plannen van medische zorg door huisarts 3. Uitvoeren van medische zorg door huisarts Afkortingenlijst Zh Ziekenhuis Vv Verantwoordelijk verpleegkundige Rc Revalidatiecentrum CVA-C CVA-coördinator VpH Verpleeghuis Mw Maatschappelijk werk VpH-R Verpleeghuis Revalidatieafdeling MDO Multidisciplinair overleg VzH Verzorgingshuis Tv Transferverpleegkundige TZ Thuiszorginstelling Bp Betrokken paramedici Tz Thuiszorg Ha Huisarts H Huis Wv Wijkverpleegkundige Ra Revalidatiearts 1 e Lp 1 e Lijnsparamedici F Fysiotherapeut E Ergotherapeut L Logopedist Rolverdeling Rol van de huisarts De huisarts blijft betrokken bij de zorg thuis van cliënten na ontslag uit ziekenhuis/ revalidatie/ verpleeghuis. De huisarts is verantwoordelijk voor het opstellen van een multidisciplinair behandel/ begeleidingsplan en het voorschrijven van (medische)zorg. Hij onderhoudt contact met de zorgcoördinator van de thuiszorg, om de situatie van de cliënt goed in beeld te krijgen. Daarnaast onderhoudt hij contact met de specialist indien de cliënt nog poliklinisch in het ziekenhuis behandeld wordt. Rol specialist/ neuroloog Wanneer de cliënt op de polikliniek komt zorgt de specialist ervoor dat de huisarts op de hoogte gehouden wordt van de poliklinische behandelingen. Rol RIO Het Regionaal Indicatieorgaan zorgt voor een snelle indicatiestelling van de zorg die nodig is in de thuissituatie; de nodige zorg wordt in het ziekenhuis en/ of verpleeghuis en/ of revalidatiecentrum al geïnventariseerd door transferverpleegkundige en/ of CVAcoördinator en/ of maatschappelijk werk. Rol van de zorgcoördinator van de thuiszorg In de thuiszorg is de wijkverpleegkundige de persoon om de zorg rondom de cliënt met C.V.A. te coördineren. Zij heeft het meeste inzicht in de thuissituatie van de cliënt. Conceptversie d.d. 13 september

6 Taken van de zorgcoördinator binnen de thuiszorg zijn: - Zorg samen met cliënt (en mantelzorg) vastleggen; - Samen met cliënt (en mantelzorg) opstellen van zorgplan en in zorgdossier vastleggen; - Zorg uitvoeren en bewaken zorgproces; - Overleg/ contactmomenten met huisarts; - Overleg/ contactmoment met andere betrokken disciplines; - Signaalfuncties met betrekking tot het zorgproces en acties op kunnen uitvoeren; - Regelmatig evalueren van zorg met cliënt en eventueel betrokken disciplines. Zodra de zorgcoördinator de gegevens heeft (RIO-indicatie en overdrachtsformulier) neemt zij contact op met de cliënt en maakt een afspraak voor een intake gesprek. Tijdens dit gesprek stelt zij samen met de cliënt een zorgplan op; het zorgplan wordt opgenomen in het verpleegdossier (IVVP) dat bij de cliënt komt te liggen. Het overdrachtsformulier wordt in dit dossier toegevoegd/ bewaard. - De zorgcoördinator legt aan de cliënt uit wat haar rol is en taak is. - De zorgcoördinator zorgt dat de nodige zorg ingepland wordt en bewaakt het proces. - Zij neemt contact op met de huisarts om de situatie/ afspraken kort te sluiten. Tevens maakt ze met hem afspraken over de contactmomenten/ overlegmomenten. - Voor nog inhoudelijke vragen, die na het intake-gesprek en de overdrachtsformulier nog onduidelijkheden bieden, neemt zij contact op met de zorgcoördinator van instelling van waaruit de cliënt is ontslagen. - Wanneer de cliënt naar huis komt zonder direct geïndiceerde zorg, dan wordt dit van uit de intramurale instelling door desbetreffende zorgcoördinator toch door gegeven aan de desbetreffende thuiszorginstelling. - De toegewezen zorgcoördinator van de thuiszorg zal in overleg met de cliënt drie tot vijf gestructureerde A.I.V. (=advies, instructie en voorlichting) huisbezoeken afleggen. - Indien de cliënt met C.V.A. - op de nazorgpoli in het ziekenhuis komt zal contact onderhouden worden met desbetreffende CVA-coördinator Rol CVA-coördinator - Geven van informatie en advies, over de gevolgen van een beroerte en wat een beroerte is aan patiënt; - Geven van informatie en advies over het behandelprogramma gedurende de ziekenhuis fase en de start in de revalidatiefase; - Afnemen van sociale anamnese, deels aanvulling van de verpleegkundige anamnese; - Controle of er werkelijk spraken is van een CVA bij aanmelding in de keten; - Verzamelen van basisgegevens voor de ketenregistratie; - Neemt deel aan het MDO, brengt patiënten in en verzorgt de verslaglegging; - Bevordert de toepassing van relevante richtlijnen en procedures waaronder een actief ontslag beleid; - Geven van informatie en advies over nazorg aspecten en maakt afspraken voor een gesprek na 6 weken of maakt afspraken om telefonische check te doen binnen 2 weken; - Bij nazorg screening van 2 of 6 weken, indien nodig, overleggen met huisarts, neuroloog of revalidatie arts over te nemen maatregelen in actuele situatie; - Functioneert als aanspreekpunt voor patiënten en systeem gedurende alle drie de fases; - Functioneert als aanspreekpunt voor externe zorgverleners over alles wat met de zorg over patiënten met een beroerte gaat. Conceptversie d.d. 13 september

7 Rol fysiotherapie Fysiotherapie is belangrijk om het functionele niveau van de CVA-cliënt te verbeteren of stabiliseren. Fysiotherapeut kan ingeschakeld worden door huisarts of specialist. Rol logopedie Logopedisten draagt zorg voor het verbeteren van de communicatieprocessen bij de CVAcliënt wanneer er problemen zijn door afasie of dysarthrie. De logopedist kan op verwijzing van huisarts of specialist ingeschakeld worden. Rol ergotherapie Ergotherapeuten dragen zorg voor het bevorderen van de zelfredzaamheid op het gebied van de alle-dagelijkse-levensverrichtingen (A.D.L.). Zij geven tips, adviezen en instructie. Zij kunnen worden ingeschakeld door de huisarts of specialist. Rol dagbehandeling/ dagverzorging Wanneer een cliënt met C.V.A. een dagbehandelings- of dagverzorgingsprogramma, dan zal inhoudelijke zorgcoördinatoren van de intramurale instelling en de thuiszorg contact met elkaar houden over de activiteiten van de cliënt Op medische vlak houden de huisarts en eventueel ander betrokken artsen (verpleeghuisarts/ revalidatiearts) elkaar op de hoogte van de clientsituatie. Conceptversie d.d. 13 september

8 Rolverdeling in de keten Pré acute fase Acute fase Revalidatie fase Chronische fase Instelling Thuis/ Thuiszorg Ziekenhuis Revalidatie centrum / Thuis/ thuiszorg/ 1 e lijn Verpleeghuis Hoofdbehandelaar Huisarts Neuroloog / Revalidatie arts Verpleeghuis arts / Revalidatie Huisarts / Revalidatie arts arts Paramedici Fysiotherapeut Fysiotherapeut Fysiotherapeut Ergotherapeut Ergotherapeut Ergotherapeut Logopedist Logopedist Logopedist Maatschappelijk werk Maatschappelijk werk Maatschappelijk werk Verpleging Verpleging Wijkverpleegkundige Transferverpleegkundige Transferverpleegkundige Zorgcoördinatie Wijkverpleegkundige CVA-coördinator Zorgtrajectbemiddellaar Wijkverpleegkundige Nazorg CVA-coördinator Zorgtrajectbemiddellaar Wijkverpleegkundige Conceptversie d.d. 13 september