Overdrachtsnotitie borging Stroke Service Breda 1

Transcriptie

1 Overdrachtsnotitie borging Stroke Service Breda 1 1. Inleiding Op 1 januari 2009 is Stroke Service Breda e.o. geborgd in het Amphia Ziekenhuis/ afdeling neurologie en als project bij de Vereniging Annevillegroep afgesloten. In het project is een sluitende CVA-zorgketen in de regio Breda e.o. gerealiseerd, d.w.z dat de ketenpartners gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor CVA-patiënten waarborgt in de regio, in alle fasen van de aandoening (acute, revalidatie en chronische fase). Gezamenlijk wordt zorg gedragen voor een adequate transfer van patiënten en patiëntinformatie tussen de schakels en de kwaliteit van de zorg in de keten. Er zijn aantoonbare afspraken (protocollen en richtijnen) gemaakt over de continuïteit en kwaliteit van de zorg, vastgelegd in een ketenprotocol. 2 De kwaliteit wordt mede bewaakt door de prestatieindicatoren die de basis vormen van het ketenregistratie systeem sinds 2004 (ontwikkeld in het CBO- Doorbraakproject Transmurale CVA-zorg 2004/2005). Daarbij participeert de stroke service sinds 2006 in de landelijke benchmark, waartoe een basisset van vier prestatie-indicatoren is geformuleerd. 3 Door dit monitoringssysteem wordt de keten blijvend getoetst en geëvalueerd. De deelnemende instellingen gebruiken een transmuraal zorgdossier wat eigendom blijft van de patiënt en zijn naasten, hiervoor wordt gebruik gemaakt van eenduidige overdrachtsformulieren die digitaal beschikbaar zijn. In de keten is voor de patiënt en hun vertegenwoordigers een actuele brochure beschikbaar (Patiënt Informatie Dossier). Daarnaast is er in elke instelling van de keten een duidelijk aanspreekpunt voor de patiënt en zijn naasten (zorgcoördinator). De samenwerking tussen de ketenpartners is vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst, waarin het ketenprotocol is opgenomen. De samenwerkingsovereenkomst van 1 december 2004 is herzien en in november 2008 opnieuw vastgesteld en ondertekend door de ketenpartners. Alle in het project ontwikkelde producten en structurele activiteiten zijn integraal onderdeel geworden van de CVA-zorgketen Breda e.o. Een volledige lijst is opgenomen in deze notitie. De voorgestelde pilot voor het automatiseren van het AIV zorgpad ontwikkeld door Webkis niet uitgevoerd in de projectfase. 2. Besturing CVA-zorgketen in de borgingsfase Onder besturing wordt verstaan de inspanningen gericht op het in stand houden, verbeteren aansturen van het CVA-zorgproces in alle delen van de keten. Sturing vindt plaats op de domeinen: logistiek en doorstroming, kwaliteit en innovatie. In het verlengde van de resultaten moet constant vinger aan de pols gehouden te worden op uitvoering (naleving) van de afspraken en monitoring van de afgesproken prestatie-indicatoren. 1 Literatuur: Notitie Besturing en Borging Stroke Service Breda e.o Omer Buyuk, dec Naar duurzame CVA-ketenzorg; sturing met het oog op resultaat Stichting kennisnetwerk CVA NL, werkgroep besturing en borging, Protocollen en richtlijnen zie: 3 Uitgangspunten bij het formuleren van deze basisset zijn: Helsingborg convenant (2006); set van indicatoren ontwikkeld door Robert Huisman (Stroke services gespiegeld, 2005); idem van de Maastrichtse regio (2006); indicatorenset opgesteld door Nederlandse Vereniging van Neurologen (januari 2007, concept). 1

2 2a Uitgangspunten De ketenpartners zijn ieder voor zich verantwoordelijk voor: De kwaliteit van zorg die zij in de keten inbrengen; sturing op uitvoerend niveau; borging (= gebruik, beheer en onderhoud) van projectresultaten binnen de eigen organisatie; het aanwijzen van een functionaris (hoger management) die namens de desbetreffende ketenpartner aanspreekbaar is op borging van projectresultaten; het aanwijzen van een professional die inbreng levert namens desbetreffende ketenpartner bij signalering van nieuwe ontwikkelingen; afvaardiging naar de meetgroep; melding van interne ontwikkelingen aan elkaar en aan de ketenregisseur, die van invloed zijn op de zorgketen; signalering van nieuwe ontwikkelingen (zorginhoudelijke inzichten, ontwikkelingen op het gebied van mensen, middelen, processen) bij de ketenregisseur, die van invloed zijn op de zorgketen; jaarlijkse evaluatie van de zorgketen op relevantie en actualiteit. De ketenorganisatie is verantwoordelijk voor: Controlefunctie t.a.v. borging door ketenpartners (signaleren van resultaten aan ketenpartners); bewaking dat interne ontwikkelingen gemeld worden en dat ketenpartners daarop actie ondernemen; signalering van nieuwe ontwikkelingen en initiatief nemen voor standpuntbepaling door ketenpartners; initiatief nemen voor jaarlijkse evaluatie door ketenpartners en inhoudelijke voorbereiding van de evaluatie. 2b Ketendoelstellingen Doelstellingen worden SMART geformuleerd voor een afgebakende periode op één of meer van de volgende terreinen: Kwaliteit van zorg: medisch, paramedisch en verpleegkundig handelen + informatievoorziening Deskundigheid van medewerkers: kennis van CVA en bejegening Oordelen van cliënten en familieleden: ervaren kwaliteit van zorg en verbetersuggesties Efficiëntie en capaciteit: doorstroming en benutte capaciteit Innovatie: alertheid en activiteit om ketenzorg steeds te verbeteren Op grond van één van deze doelstellingen kunnen resultaten geformuleerd worden, die in een kortlopend project worden ontwikkeld en geïmplementeerd in de keten. De verantwoordelijkheid van dergelijke projecten ligt bij de ketenorganisatie van Stroke Service Breda e.o. De in de projectfase ontwikkelde pilot AIV Geautomatiseerd Zorgpad door Webkis, kan als project in deze fase worden uitgevoerd. 2c Organisatiestructuur De ketenorganisatie bestaat uit de volgende onderdelen: 1. Voorzitter De voorzitter is bestuurlijk contactpersoon voor de ketenpartners en aanspreekpunt voor de ketenregisseur en ketenadviseur (adhoc overleg indien nodig). Hij/zij zit het Overleg Professionals en het Overleg Aanspreekbare Functionarissen voor. De voorzitter is afkomstig uit het hoger management of uit het bestuur van één van de ketenpartners, die zitting heeft in het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. De voorzitter wordt uit hun midden gekozen. 2. Ketenregisseur 4 De ketenregisseur is de spil van de keten en is daarmee aanspreekpunt voor alle partijen. 4 Voor de functie van ketenregisseur wordt een functieprofiel opgesteld 2

3 Hij/ zij is belast met de uitvoering van de verantwoordelijkheden van de ketenorganisatie. De ketenregisseur is bij voorkeur werkzaam in het ziekenhuis op de afdeling neurologie en wordt voor 0,12 fte aangesteld. De ketenregisseur wordt ondersteund door een managementassistente van de Annevillegroep voor 0,06 fte. De ketenregisseur wordt aangesteld door het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. Van de ketenregisseur wordt het volgende verwacht: Jaarlijkse update welke ketenpartners nog (willen) deelnemen aan de zorgketen c.q. welke partijen willen toetreden; samen met ketenpartners periodiek de voortgang van de zorgketen evalueren aan de hand van vastgestelde prestatie-indicatoren en maatstaven (= tevens toetsing aan kwaliteitseisen om te blijven deelnemen aan zorgketen); signalering van de resultaten van deze evaluatie aan de ketenpartners en bewaken dat zonodig actie wordt ondernomen; bewaken dat relevante interne ontwikkelingen bij de ketenpartners gemeld worden en dat zonodig actie wordt ondernomen; signalering van nieuwe ontwikkelingen aan de ketenpartners en initiatief nemen voor standpuntbepaling door de ketenpartners; organisatie periodieke ketenaudit; verzamelen van informatie over de afgesproken prestatie indicatoren 3. Ketenadviseur De ketenadviseur geeft waar nodig advies zowel op zorginhoudelijk en procesmatig ketenniveau. Hij/zij is een arts en is bij voorkeur niet werkzaam in het ziekenhuis, maar bij een van de andere aangesloten ketenpartners. De ketenadviseur is aanwezig bij de vergaderingen van het Overleg Aanspreekbare Functionarissen en Overleg Professionals. De ketenadviseur wordt benoemd door het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. 4. Overleg Aanspreekbare Functionarissen Het overlegorgaan is samengesteld uit functionarissen met beslissingsbevoegdheid uit het hoger management van alle aangesloten ketenorganisaties. Zij zijn verantwoordelijk voor sturing van de zorgketen op managementniveau. Zij komen 2 x per jaar bij elkaar voor overleg en indien nodig op ad hoc basis. Zij kiezen uit hun midden een voorzitter voor nader vast te stellen periode. Het Overleg Aanspreekbare Functionarissen is verantwoordelijk voor het aanstellen en benoemen van de ketenregisseur en ketenadviseur voor nader een vast te stellen periode. Tevens stellen zij het Overleg Professionals samen. 5. Overleg Professionals Het overlegorgaan is samengesteld uit professionals van de aangesloten ketenorganisaties. Gestreefd wordt naar een zo evenwichtig mogelijke verspreiding over de organisaties en een vertegenwoordiging van alle disciplines. Zij zijn verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten in de bestaande zorgketen en voor het signaleren van nieuwe ontwikkelingen. Zij komen 1 x per jaar bij elkaar voor overleg en indien nodig op ad hoc basis 6. Meetgroep De meetgroep vergadert 2 keer per jaar voorafgaande aan het Overleg Aanspreekbare Functionarissen en is verantwoordelijk voor: Aanleveren van monitoringsgegevens aan de hand van prestatie-indicatoren; ontwikkeling en implementatie van instrumenten t.b.v. monitoring; gegevensverzameling en analyse; signalering van knelpunten; rapporteren monitoringsgegevens (inclusief adviezen voor bijsturing) naar het overlegorgaan aanspreekbare functionarissen; de meetgroep is samengesteld uit kwaliteitsfunctionarissen en/of andere vertegenwoordigers uit de sectoren: ziekenhuis, verpleeg- & verzorgingshuis, revalidatiecentrum en thuiszorg 3

4 2d Prestatie indicatoren Uitkomst Indicator Type Basisset CVA ketenindicatoren landelijke benchmark 1. Functionele gezondheidstoestand 2. a. Trombolysepercentage 2. b. Door-to-needletime 3. Verblijfplaats na 3 maanden 6 Het percentage van de patiënten met een acute beroerte dat na drie maanden volledig onafhankelijk is, dat wil zeggen geen dagelijkse professionele hulp nodig voor ADL-activiteiten Het percentage patiënten dat trombolyse onderging in het betreffende jaar, als fractie van alle opgenomen patiënten met een beroerte (infarct en bloeding). De tijd tussen opname op de SEH en het starten van de trombolyse Verblijfplaats van de CVApatiënt 3 maanden na optreden CVA 4. Mortaliteit Het percentage CVApatiënten dat is overleden binnen 1 maand na het optreden van de CVA Onderscheid in: Barthelindex op dag 4 na optreden CVA Modified Rankin Scale(MRS) op 3 maanden na optreden CVA 5 Klinische uitkomstindicator Procesindicator Procesindicator procesindicator Klinische indicator Overige CVA ketenindicatoren Stroke Service Breda e.o Woonsituatie % Terugkeer naar oorspronkelijke Eind keten of na 6 maanden. woonsituatie % longstay 2. Instroom/doorstroom Opgenomen patiënten Tijd tussen neurologische uitval en SEH Mediane/gemiddelde ligduur per schakel Tijd tussen indicatiebesluit en vertrek per schakel (verkeerde beddagen) Opmerkingen Externe communicatie en publicatie van de monitoringsgegevens is niet toegestaan zonder de toestemming van het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. Wijziging van het ketenprotocol en prestatie-indicatoren is slechts mogelijk via een besluit van het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. De prestatie-indicatoren van de zorgverlening in de Stroke Service Breda e.o. voldoen aan de Basisset Prestatie - Indicatoren Ziekenhuizen 2003 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt nog niet gemeten door Stroke Service Breda 6 Wordt nog niet gemeten door Stroke Service Breda 7 Afgeleid van de lijst met prestatie indicatoren zoals opgesteld door de meetgroep (nieuwe versie 2006). Hier zijn slechts de indicatoren opgenomen die daadwerkelijk gemeten worden. 4

5 2e Financiering In de Edisse-studie is geconstateerd dat een goed georganiseerde CVA-zorgketen tot gunstige gezondheidseffecten leidt en kosteneffectiever is. Een belangrijke bijdrage tot kostenreductie is de verkorting van de ligduur. Daartegenover staan de kosten die worden gemaakt voor de coördinatie van de keten en de verzameling van gegevens die nodig zijn voor de monitoring (uit: naar een duurzame CVA-ketenzorg; sturing met het oog op resultaat). De kosten voor het laten functioneren van de CVA-zorgketen bestaan uit: Kosten voor overleg en afstemming: betreft voornamelijk tijdsinvestering en wordt gedragen door de organisatie waar de zorgverlener werkzaam is of door de betreffende zorgverlener zelf. Kosten voor regie, secretariële ondersteuning, organisatiekosten en activiteiten (bijeenkomsten, voorlichtingsmateriaal etc.). Deze kosten worden jaarlijks begroot en vastgesteld door het Overleg Aanspreekbare Functionarissen en gedragen door de aangesloten ketenpartners. De begroting maakt deel uit van de jaarrekening van de Annevillegroep. 2f Ketenaudit Eind 2005 heeft een ketenaudit plaatsgevonden volgens het INK management model aan de hand waarvan verbeteracties zijn uitgevoerd en de projectfase langer dan gepland is aangehouden. Bij de overgang naar de borging is geen ketenaudit meer gehouden. In de borgingsstructuur van de stroke service wordt aan de ketenpartners overgelaten of en zo ja wanneer, hoe vaak en op welke wijze ketenaudits worden gehouden. In deze audit wordt o.a. de naleving van het ketenprotocol getoetst. Een mogelijkheid zou kunnen zijn dat de ketenpartners de ketenafspraken meenemen in hun eigen interne audits. Een jaarlijkse ketenbrede themabijeenkomst kan daarop een aanvulling zijn.. 2g Communicatie Communicatie over de ketenvoortgang door: Jaarverslag met beleidsvoornemens voor het volgende jaar Digitale nieuwsbrief (2x per jaar) Website 5

6 3. Lijst huidige producten en activiteiten Samenwerkingsovereenkomst (nov. 2008) Ketenprotocol waarin opgenomen de volgende richtlijnen en protocollen: - Richtlijn Beroerte, CBO, Richtlijn Revalidatie na een beroerte, Hartstichting, Richtlijn Zorg voor de mantelzorg, Hartstichting Richtlijn Behandeling van neuropsychiatrische gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel, CBO, The Helsingborg Declaration, Richtlijn Trombolyse bij hemisferaal herseninfarct, Amphia Ziekenhuis, 1 september CVA-protocol, Amphia Ziekenhuis, maart Richtlijnen CVA-revalidatie in het verpleeghuis, april Behandelprogramma CVA, Revalidatiecentrum Breda, NHG-standaard CVA (Huisarts en Wetenschap 47, nr. 11, blz ) - Protocol Thuiszorg, 1 december Richtlijn eerstelijnsparamedici fysio- en ergotherapie - Nazorgprotocol CVA, 2 april NAH nazorg handleiding, Revalidatiecentrum Breda - CVA nazorgtraject, Amphia Ziekenhuis - Richtlijnen CVA-revalidatie in het verpleeghuis, april Richtlijn Registratie in de thuiszorg, november Schouderprotocol fysiotherapie, mei Afspraken klinimetrie, juni Zorgpad CVA Amphia Ziekenhuis 2007 Prestatie-indicatoren (update april 2006) Ketenregistratiesysteem Ketenregistratie 2004 t/m juni 2008 Transmuraal overdrachtsdossier Digitale overdrachtsformulieren Patiënt Informatie Dossier (PID) Folder AIV Nazorgprogramma Kennisuitwisselingsprogramma voor verpleegkundigen en verzorgende Ketenbrede bijeenkomst fysiotherapeuten 2x per jaar Ketenbrede bijeenkomst ergotherapeuten 2x per jaar Notitie Besturing en borging Stroke Service Breda e.o (dec. 2004) Notitie Zorgcoördinatie in de CVA-keten (13 sept. 2004) Rapport Ketenaudit Stroke Service Breda e.o (dec. 2005) Rapport Kwaliteit van CVA-zorg vanuit patiënten perspectief (Zorgbelang Brabant mrt. 2008) Hand-out Kwaliteit van CVA-zorg vanuit patiënten perspectief (Zorgbelang Brabant mrt. 2008) Adviseur Project Buddy CVA-zorg (HOOM 2007/2010). Buddy CVA wordt opgenomen in de chronische fase (nazorgtraject) van de CVA-keten Voorstel Pilot AIV zorgpad geautomatiseerd (Webkis 2008) Voorstel Meten patiënttevredenheid (januari 2009) Stand van zaken inkoopvoorwaarde CVA-keten ( november 2008) Informatie over de CVA-keten op Lidmaatschap Kennisnetwerk CVA NL (sinds 2006) Overdrachtsnotitie Borging Stroke Service Breda e.o (november 2008) 6

7 4. Samenstelling Stroke Service Breda e.o Ketenvoorzitter Wordt gekozen uit het Overleg Aanspreekbare Functionarissen Ketenregisseur Senior Stroke verpleegkundige afdeling neurologie, Amphia ziekenhuis Ketenadviseur Wordt benoemd door het Overleg Aanspreekbare Functionarissen Managementassistente Hetty de Kleijn Samenstelling Overleg Professionals Wordt samengesteld door het Overleg Aanspreekbare Functionarissen Vertegenwoordiger Functie Ketenpartner Neuroloog Amphia Ziekenuis Revalidatie arts Revalidatiecentrum Breda Verpleeghuisarts Huisarts(en) Fysiotherapeut(en) Ergotherapeut(en) Logopedist(en) (Senior) verpleegkundigen Neuropsycholo(o)g(en) Maatschappelijk werk Samenstelling Overleg Aanspreekbare Funcionarissen Wordt samengesteld in november en december Vertegenwoordiger Functie Ketenpartner Amphia ziekenhuis Revalidatiecentrum Breda Thebe thuiszorg West -Brabant Huispitaal Careyn Thuiszorg Breda Avoord Zorg en Wonen De Riethorst Stromenland Surplus Elisabeth Het Hoge Veer Volckaert-SBO Oranjehaeve-De IJpelaar-Aeneas Huisartsenkring West-Brabant Samenstelling Meetgroep Wordt heringericht in november en december 2008 Vertegenwoordiger Functie Ketenpartner Amphia ziekenhuis Revalidatiecentrum Verpleeghuis & verzorgingshuis Thuiszorgorganisatie 7