2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg

Transcriptie

1 . 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*:... aanvrager*:... Organisatie/discipline*: Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) en voornaam*:... *:... Geboortedatum*:... Inschrijvingsnummer VI*:... Rijksregisternummer*:... Nummer verzekeringsinstelling*: Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg 3. Algemene doelstellingen BIJLAGE 1A/pag 1 *verplicht in te vullen gegevens Pagina 1 van 7

2 4. Gemaakte afspraken* (in te vullen door de referentiepersoon) Gelieve hieronder minstens drie taakafspraken te omschrijven (per zorgepisode) voor de zorg- of hulpverleners, hiervan is er minstens één voor een gezondheidszorgbeoefenaar uit de geestelijke gezondheidszorg of hulpverlener uit de sector geestelijke gezondheidszorg. Ook voor de mantelzorger en de patiënt kunnen taakafspraken worden vermeld. Actienemer Wie is verantwoordelijk? Afspraak Omschrijving van de taak Evaluatiedatum* Tegen wanneer wordt een evaluatie van de taak gepland? Ter info: Levensdomeinen (zowel jongeren als volwassenen) Basisautonomie Maatschappelijke aanpassing Aangepast persoonlijk gedrag Woonautonomie Werk School Autonomie binnen de gemeenschap Schoolse kennis Functioneren in het gezin Taal en communicatie Motoriek Sociale aansluiting BIJLAGE 1A/pag 2 *verplicht in te vullen gegevens Pagina 2 van 7

3 1. Gegevens mbt de doelgroep A. Voorafgaand contact geestelijke gezondheidszorg* in het kader van de psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden opname gedurende minstens 14 dagen in een psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K-dienst, uiterlijk 1 jaar geleden ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiele equipe in het kader van Artikel 107, uiterlijk 1 jaar geleden ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen op een andere ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijgeroepen (nomenclatuurnummers , , of ), uiterlijk 1 jaar geleden een tenlasteneming gedurende minstens 14 dagen door een team psychiatrische thuiszorg vanuit een initiatief voor beschut wonen voor volwassenen: een tenlasteneming gedurende 1 jaar door een psychiater of een centrum geestelijke gezondheidszorg ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door de FOD Volksgezondheid uiterlijk 1 jaar geleden voor kinderen en jongeren: een begeleiding van minstens 6 maanden in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, uiterlijk één jaar geleden of aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand geleden voor kinderen en jongeren: een tenlasteneming gedurende zes maanden door een kinderpsychiater of een centrum geestelijke gezondheidszorg jongere patiënt met psychiatrische problematiek onder een justitiële maatregel, ten laste genomen tot en met 2013 (FOR-K) B. Vaardigheden* Voor kinderen en jongeren: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, sociale aansluiting, school, motoriek, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin, schoolse kennis en/of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee Voor volwassenen en/of ouderen: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee De deelnemers aan het overleg stellen vast dat voor de patiënt een begeleidingsplan van minstens 12 maanden nodig is om de zorgen op elkaar af te stemmen. BIJLAGE 1 B/pag 1 *verplicht in te vullen gegevens Pagina 3 van 7

4 2. Gegevens i.v.m. de overlegvergaderingen Wie heeft de huisarts uitgenodigd op het overleg:. Via welk kanaal: Datum overleg* Opvolging:.. Geen overleg** Datum volgende overleg* / / ** Dit betekent dat beslist werd dat de patiënt niet verder opgevolgd wordt binnen het kader van het therapeutisch GDT overleg Overleg 1 van het lopend jaar Een jaar begint op de datums van het eerste overleg Overleg 2 Overleg 3 Overleg 4 (enkel kinderen en jongeren) Overleg 5 (enkel kinderen en jongeren) Aankruisen wat van toepassing is* Deelnemers* (voeg indien nodig een apart blad bij indien meer deelnemers aanwezig dan vermeld in onderstaand schema) Discipline + en voornaam* RIZIV-nummer* Bankrekeningnummer* Handtekening* Organisatie* * Overlegcoördinator* Vertegenwoordiger GGZ* Vertegenwoordiger 1ste lijn/welzijnszorg* BIJLAGE 1B/pag 2 *verplicht in te vullen gegevens Pagina 4 van 7

5 Praktische gegevens Het overleg vond plaats* bij de patiënt thuis elders Duurtijd van het overleg*: Overlegcoördinator*.. Organisatie Handtekening Dit document wordt overgemaakt aan GDT SEL Waasland vzw vergezeld van: Kopie begeleidingsplan, bijlage 1a, 1b Verklaring van de arts, bijlage 2 Te contacteren bij onduidelijkheden: ( en telefoon) Overlegcoördinator: : SEL Waasland vzw Ankerstraat Sint-Niklaas : 03/ Fax: 03/ administratie@selwaasland.be BIJLAGE 1B/pag3 *verplicht in te vullen gegevens Pagina 5 van 7

6 Verklaring arts* Ik, ondergetekende, arts*,.. met RIZIV-nummer*.. verklaar hierbij voor patiënt*. dat er sprake is van een psychiatrische problematiek met hoofddiagnose: (enkel code vermelden is voldoende) DSM IV. of ICD X. (pathologieën die niet in aanmerking komen als hoofddiagnose: dementie, andere cognitieve stoornissen met medische, vasculaire of traumatische oorzaak, epilepsie, mentale retardatie, neurologische stoornissen) die van herhalende aard of potentieel van herhalende aard is en die als ernstig wordt beschouwd gezien de intensiteit en/of frequentie van de symptomen en/of de aanwezigheid van comorbiditeit met en bijkomende diagnose: (enkel code vermelden is voldoende) DSM IV. of ICD X. Datum* / / Handtekening* BIJLAGE 2 *verplicht in te vullen gegevens Pagina 6 van 7

7 Begeleidingsplan in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek ZORGFICHE PATIËNT/CLIËNT* (verplicht mee te sturen bij eerste overleg) Ingeval van dringende opname contacteer de referentiepersoon en/of volgende hulpverlener: Patiënt/Cliënt efoon Geb. datum Mutualiteit/ RRn Geslacht V M Familie/Mantelzorg efoon Huisarts (Ambulante) GGZ (Ambulante) GGZ efoon Andere Psychiater Ziekenhuis Andere Thuisverpleging Andere Gezinszorg *verplicht in te vullen gegevens Pagina 7 van 7