Aanvraag revalidatie buitenland (in te vullen door de verwijzende arts-specialist)
|
|
|
- Laurens Simons
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Te richten aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. 1. Gegevens patiënt Naam en voornaam: INSZ: Postcode en gemeente: 2. Gegevens verwijzende arts 1 Naam + RIZIV-nummer: Telefoonnummer en/of adres: Postcode en gemeente: 3. Initiatiefnemer aanvrager (gelieve aan te kruisen) Ikzelf als voorschrijvende arts Ikzelf op voorstel van andere arts Naam Adres Ikzelf op vraag van de patiënt 4. Medische problematiek Actuele medische diagnose / problematiek: Relevante voorgeschiedenis: Beschrijving van de letsels of functionele stoornissen die de revalidatie noodzakelijk maken: Eerdere behandelingen en resultaten: Bijgevoegde medische verslagen: 1 Geen autoprescriptie toegestaan: de verwijzende arts kan niet dezelfde als de behandelende arts zijn. 1
2 5. Gevraagde zorgen 5.1. Naam van programma: 5.2. Verantwoordelijke buitenlandse arts: Naam: Referentie i.v.m. expertise (zo uitgebreid mogelijk) 5.3. Naam en adres van de instelling waar de revalidatie wordt verleend: Naam: Land: Telefoonnummer: Website: 5.4. Modaliteiten revalidatie(gelieve aan te kruisen) opname in het ziekenhuis waar de revalidatie wordt verleend (met overnachting) opname in een revalidatiecentrum buiten een ziekenhuis (met overnachting) overnachting buiten het ziekenhuis of revalidatiecentrum (= ambulante revalidatie) 5.5. Voorgeschreven revalidatieprogramma en prestaties Globale omschrijving: Hoofdcomponenten van het programma: Betrokken disciplines: Gevraagde periode: van tot Frequentie (dagelijks? Wekelijks?, aantal uren per dag?...): Te behalen doelstelling via revalidatie (zo volledig mogelijk): 2
3 5.6. Vergelijking met in België beschikbare revalidatieprogramma s (kiezen aub) Er bestaat in België een vergelijkbaar revalidatieprogramma. Revalidatieovereenkomst (7xx.xxx.xxx)?: 2 (Ga verder onder 5.7.1) Er bestaat in België geen vergelijkbaar revalidatieprogramma (Ga verder onder 5.7.2) 5.7. Argumentatie voor revalidatie in het buitenland Er is een gelijkaardig revalidatieprogramma in België zoals bedoeld in deze aanvraag Motiveer waarom revalidatie in België niet mogelijk is: o Inhoudelijke redenen: o Medisch- technische beschikbaarheid: Er is geen gelijkaardig revalidatieprogramma in België Motiveer in welk opzicht revalidatieprogramma s in België verschillen van het gevraagde programma: o Doelgroep: o Inhoud programma: Motiveer waarom in België voorhanden zijnde revalidatieprogramma s niet kunnen worden toegepast: o Medisch- technische beschikbaarheid: o Specifieke situatie van de patiënt: 2 Gelieve het hiermee overeenstemmende aanvraagformulier bij te voegen om te kunnen nakijken of betrokkene aan de voorwaarden voldoet. 3
4 6. Andere geraadpleegde artsen in België uit hetzelfde vakgebied Andere geraadpleegde artsen in België uit hetzelfde vakgebied als dat naar hetwelke de verzekerde wordt verwezen in het buitenland en hun schriftelijk advies (zo uitgebreid mogelijk, ook mogelijk indien verzekerde anoniem blijft). NB: de adviserend geneesheer van het ziekenfonds kan hierom verzoeken alvorens een beslissing te nemen. : Handtekening: 4
5 (in te vullen door de administratie) De adviserend geneesheer VI 3 Advies medische directie VI College van geneesherendirecteurs Advies over: betreft revalidatie? 4 verzekeringspakket? 5 3. Programma (7xx.xxx.xxx)? 6 : 4. Opmerkingen en motivatie 7 Advies over: betreft revalidatie? verzekeringspakket? 3. Programma (7xx.xxx.xxx)?: 4. Opmerkingen en motivatie Beslissing over : betreft revalidatie? verzekeringspakket? 3. Programma (7xx.xxx.xxx)?: 4. Opmerkingen en motivatie 3 Nazicht van eventueel bijgevoegd aanvraagformulier in combinatie met de historiek inzake tussenkomsten voor revalidatie. Historiek bij te voegen bij verzending naar Medische Directie en College van Geneesheren Directeurs. 4 Heeft de aanvraag betrekking op Revalidatie (gecoördineerde en gerichte multidisciplinaire zorg)? 5 Valt het als Revalidatie binnen het pakket van de Belgische verplichte ziekteverzekering? 6 Kijk na of het door de verwijzer opgegeven programma correct is; vul eventueel aan. 7 Toetsing of betrokkene in aanmerking komt voor tussenkomst (voldaan aan voorwaarden voor inclusie, nog dotatie beschikbaar), met motivatie. 5
Aanvraag toestemming voor zorg in buitenland
Aanvraag toestemming voor zorg in buitenland Aan de verzekerden van de verplichte ziekteverzekering wordt binnen het Europese kader een belangrijke vrijheid gegarandeerd inzake keuze van zorgverlener,
Klinische proeven in buitenland. Tussenkomst ziekteverzekering
Klinische proeven in buitenland Tussenkomst ziekteverzekering Melanoompunt 15-12-2018 1 Wettelijk kader zorg in België o Verzekeringspakket o Klinische proeven Wettelijk kader zorg in buitenland Melanoompunt
HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS
HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS Viviane Gendreike Anne-Marie Van Campenhout 11 december 2007 1 PROGRAMMA 1. Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF): wat, voor wie? 2. In welke gevallen kunt u een beroep
! "# #$ # # "!% & '# (% %&'%)
BIJLAGE C: Model van formulier voor verlenging: Aanvraagformulier tot VERLENGING van de terugbetaling van een specialiteit opgenomen in 223000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II Aanvraag
- $! $ ## " $ $!.. # # "!. $! $##!$ /
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december
EN/OF AANPASSINGEN (artikel 28, 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Identificatiecode van het product op de lijst
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
ofwel voor de korte termijn zuurstoftherapie ofwel voor een zuurstoftherapie op lange termijn via overeenkomst.
Beste collega, Alle info betreffende de nieuwe reglementering van zuurstof heeft u ondertussen gevonden via http://www.kava.be/diensten/tarifering/tariferingsberichten/. Onderstaand overzicht sturen we
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum
Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum Gegevens van de inrichtende macht 1 Vul hieronder de gegevens van de overkoepelende inrichtende macht in. naam
Revalidatiecentrum: ambulante behandeling
Revalidatiecentrum: ambulante behandeling Het AZ Sint Lucas Brugge beschikt over een groot ambulant revalidatiecentrum. Dit betekent dat u kan revalideren zonder dat u opgenomen bent in het ziekenhuis.
Revalidatiecentrum: ambulante behandeling
Revalidatiecentrum: ambulante behandeling Het AZ Sint Lucas beschikt over een groot ambulant revalidatiecentrum. Dit betekent dat u kan revalideren zonder dat u opgenomen bent in het ziekenhuis. U komt
herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere
AANVRAAG herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf 1) Administratieve gegevens 4 Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere INSS - _ - Naam en voornaam van verzekerde...
KONINKRIJK BELGIE --- ---- FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
KONINKRIJK BELGIE --- ---- FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID --- ---- Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 10 januari 1991 tot vaststelling van de nomenclatuur van de
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN BRUSSEL
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING Openbare instelling opgericht bij de wet van 9 augustus 1963 TERVURENLAAN 211-1150 BRUSSEL Dienst voor Geneeskundige Verzorging INSTRUCTIES VOOR
ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1. Deel 1. Naam:..Voornaam:. Adres:... Telefoon / GSM:. Juridische situatie: niet van toepassing.
ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM MIDDEN-NOOLIM NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 94 chris.coenen@noolim.net Personalia kandidaat Deel 1 KLEVER MUTUALITEIT (of onderstaande
! "#$%!&''! ( # ' ) * )# ' ' # ' ' ' ## * ' +,+, # '# - '.) ' +, # '# /, ' 0 1231 2 3 ' ) ' ## *' ' )" " # # * ) " ' ) ' ## ) ' 4
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II
Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...
Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS......
19 JULI Wet betreffende de gebundelde financiering van de laagvariabele ziekenhuiszorg. BS 26/07/2018 in voege vanaf 1 januari 2019
19 JULI 2018. - Wet betreffende de gebundelde financiering van de laagvariabele ziekenhuiszorg BS 26/07/2018 in voege vanaf 1 januari 2019 1 HOOFDSTUK 1. - Algemene bepaling Artikel 1. Deze wet regelt
Coordinatie--ZIV--KB forfaitaire-honoraria-klinische-biologie--niet-in-ziekenhuis.doc
24 SEPTEMBER 1992. - Koninklijk besluit tot vaststelling van nadere regelen betreffende de forfaitaire honoraria voor sommige verstrekkingen inzake klinische biologie, verleend aan niet in een ziekenhuis
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)
Aansluitingsnummer: INSZ: BZ: Betreft: AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN) Belangrijk Lees dit eerst! Waarvoor dient dit formulier?
Aanvraag van een erkenning of verlenging van een erkenning voor een centrum voor revalidatie
Aanvraag van een erkenning of verlenging van een erkenning voor een centrum voor revalidatie Inrichtende macht 1 Vul hieronder de gegevens van de overkoepelende inrichtende macht in. naam van de inrichtende
Aangifte Schadeclaim Formulier
Aangifte Schadeclaim Formulier Aangifte Schadeclaim Referentie: (Voorbehouden administratie) Uw gegevens Volledige naam: Soort schadeclaim: Datum: Adres: Telefoonnummer: E mail adres: Belangrijke Information
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) Model aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning
Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) Model aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning I. AARD VAN DE AANVRAAG Deze aanvraag betreft: een registratie,
Aanvraag van een erkenning of verlenging van een erkenning voor een centrum voor revalidatie
Aanvraag van een erkenning of verlenging van een erkenning voor een centrum voor revalidatie Inrichtende macht 1 Vul hieronder de gegevens van de overkoepelende inrichtende macht in. naam van de inrichtende
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Christelijke mutualiteit regio Mechelen-Turnhout
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Christelijke mutualiteit regio Mechelen-Turnhout April 2018 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Christelijke mutualiteit regio Mechelen-Turnhout
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Christelijke mutualiteit regio Mechelen-Turnhout Juli 2016 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer
AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING KLASSE F2
1 ONDERSTAANDE PROCEDURE GELDT ONDER VOORBEHOUD VAN DE PUBLICATIE VAN DE BETREFFENDE KONINKLIJKE BESLUITEN IN HET BELGISCH STAATSBLAD VOOR 1 JANUARI 2011. A NATUURLIJKE PERSONEN I. IDENTIFICATIE. AANVRAAGFORMULIER
Inlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Aanvraag van een vergunning voor de exploitatie van een taxidienst.
Aanvraag van een vergunning voor de exploitatie van een taxidienst. Aanvraag vergunning voor het exploiteren van een taxidienst, eventueel met reservevoertuigen, of om een bestaande vergunning voor het
Getuigschrift arbeidsongeschiktheid binnen de ZIV regelgeving
Getuigschrift arbeidsongeschiktheid binnen de ZIV regelgeving Dr. Lutgarde Vanwynsberghe, geneesheer -inspecteur, Dienst RDQ, Dienst voor uitkeringen RIZIV 1 Inhoud Context Wat is new? Model arbeidsongeschiktheid
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2009/342 van 25 augustus 2009 370/1366 Van toepassing vanaf 1 september 2009 tot 31 december
AANVRAAGFORMULIER VOORZIENING LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016/2017
AANVRAAGFORMULIER VOORZIENING LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2016/2017 Lees de toelichting voordat u dit formulier invult! S.v.p. alle vragen volledig beantwoorden. Wanneer verwezen wordt naar een volgende
AANVRAAGFORMULIER PREVENTIEVE TOETSING BUITENLANDSE BIJEENKOMSTEN
AANVRAAGFORMULIER PREVENTIEVE TOETSING BUITENLANDSE BIJEENKOMSTEN Wanneer u het aanvraagformulier lokaal opslaat op uw computer, dan kunt u dit formulier via uw PDF-reader digitaal invullen. U dient dit
2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg
. 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*:... aanvrager*:... Organisatie/discipline*:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) en voornaam*:... *:...
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
1. Gegevens patiënt AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Achternaam en voorletters: Evt. meisjesnaam: Geboortedatum: BSN nummer:
2 dienst medische beeldvorming : een dienst erkend overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 november 1986;
25 OKTOBER 2006. - Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan een dienst waarin een magnetische resonantie tomograaf wordt opgesteld, moet voldoen om te worden erkend BS 11/12/2006
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
TEGEMOETKOMING VOOR REISKOSTEN Informeren sector d.d. 21 januari 2019
TEGEMOETKOMING VOOR REISKOSTEN Informeren sector d.d. 21 januari 2019 WETGEVING > Decreet van 6 juli 2018 betreffende de overname van de sectoren psychiatrische verzorgingstehuizen, initiatieven van beschut
Onthaalformulier Perron70
1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org
III Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december
Hoeveel kinderen heeft u die geheel bij u verblijven? Aantal: Wat is de leeftijd van die kinderen? Lft:..
De huisarts die de patiënt verwijst verstuurt het standaardverwijsformulier aan de geneesheer internist van een erkend CVSreferentiecentrum. De CVSreferentiecentra mogen enkel patiënten behandelen die
Bijlage IV Aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning
Bijlage IV Aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning A. NATUURLIJK PERSOON (Particulier niet geregistreerd in de Kruispuntbank van Ondernemingen) AARD VAN DE AANVRAAG Deze
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest Juli 2016 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer per ziekenfonds.
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest April 2018 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer per ziekenfonds.
Multidisciplinair pijncentrum
Heeft u opmerkingen of suggesties i.v.m. deze brochure? Geef ons gerust een seintje! Multidisciplinair pijncentrum Dienst kwaliteit E-mail: kwaliteit@jessazh.be Tel: 011 30 81 11 Jessa Ziekenhuis vzw Maatschappelijke
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Inlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.
1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag: 04/09/2017... Naam aanvrager: TC... Organisatie/discipline: Huisarts... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen)
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Limburg
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Limburg Juli 2016 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer per ziekenfonds. Het
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
www.vnz.be Hoogstratenplein 1-2800 Mechelen Tel. 03 491 09 88 Vlaams & Neutraal Ziekenfonds Hoogstratenplein 1 arbeidsongeschiktheid@vnz.be 2800 MECHELEN AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS
Artikel 36. Interpretatieregels gerangschikt volgens datum van publicatie in Belgisch Staatsblad
Artikel 36 Interpretatieregels gerangschikt volgens datum van publicatie in Belgisch Staatsblad VRAAG Welke is de chronologische volgorde van de verstrekkingen van logopedische bilans en behandelingszittingen?
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER
AANVRAAGFORMULIER VOOR INZAGE, KOPIE, CORRECTIE, AANVULLING OF VERNIETIGING VAN (EEN DEEL VAN) HET MEDISCH DOSSIER Toelichting op het aanvraagformulier U moet er rekening mee houden dat medische gegevens
Ter bevordering van deelname van mensen met een beperking aan het verenigingsleven in de gemeente Drimmelen
Pilot 2018-2019 Aanvraag formulier Stimuleringssubsidie Ter bevordering van deelname van mensen met een beperking aan het verenigingsleven in de gemeente Drimmelen Bestemd voor lokale verenigingen om een
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Aanvraagformulier Subsidie Wetenschappelijk Fonds NVFB
Aanvraagformulier Subsidie Het volledig ingevulde formulier dient uiterlijk 1 oktober 2018 per e-mail als PDF-bestand door het secretariaat van de NVFB (NVFB@kngf.nl) ontvangen te zijn. Aanvragen die te
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.
1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag:... Naam aanvrager:... Organisatie/discipline:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam en voornaam:... Adres:...
REGLEMENT: HUISHOUDELIJK REGLEMENT BETREFFENDE DRINGENDE MEDISCHE KOSTEN VOOR PERSONEN DIE ILLEGAAL OP HET GRONDGEBIED VERBLIJVEN
REGLEMENT: HUISHOUDELIJK REGLEMENT BETREFFENDE DRINGENDE MEDISCHE KOSTEN VOOR PERSONEN DIE ILLEGAAL OP HET GRONDGEBIED VERBLIJVEN Vastgesteld bij besluit OCMW-raad op 28 mei 2019 Dit reglement treedt in
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 16 MAART 2006 Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen
Aanvraag van een status prioritair te bemiddelen zorgvraag (PTB)
Bijlage 5: Aanvraagformulier PTB Aanvraag van een status prioritair te bemiddelen zorgvraag (PTB) Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunnen contactpersonen een status prioritair te bemiddelen
1. Betrokkene. Identificatienummer: (Geboorte)naam: Voornamen: Geslacht: Geboortedatum en -plaats: Woonadres: Straat, huisnummer: Postcode, plaats:
MEDISCHE VERKLARING t.b.v. de beslissing van de geneesheer-directeur inzake het verzoek tot beëindiging van verplichte zorg als bedoeld in artikel 8:18, lid 3a en 8:19 lid 2 van de Wet verplichte ggz 1.
Initiatiefnemer 1 Initiatiefnemer 2. Datum activiteit: Locatie activiteit: Deelnameprijs: Beoogde doelgroep (straten):
Invullen in drukletters a.u.b. I N I T I A T I E F N E M E R S Initiatiefnemer 1 Initiatiefnemer 2 Voornaam en naam: Adres: Tel.nr. / GSM:. Email: S T R A A T F E E S T Datum activiteit: Locatie activiteit:
Gemeente Tervuren. Informatie en richtlijnen bij het aanvragen van subsidies. Aanvraagformulier voor het werkjaar 2014
Gemeente Tervuren Aanvraag tot subsidies voor activiteiten in Tervuren gericht op informatieverstrekking, educatie en sensibilisatie rond de problematiek van ontwikkeling(samenwerking), mensenrechten,
Aanvraag tot ondersteuning van een jongerenproject
Aanvraag tot ondersteuning van een jongerenproject DIS/EOJ/22/01/2014 Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96 Internationalesamenwerking@waregem.be www.waregem.be
OCMW-TUSSENKOMST IN MEDISCHE KOSTEN
OCMW-TUSSENKOMST IN MEDISCHE KOSTEN Doelgroep Onderscheid op basis van wettelijk kader : Onwettig verblijf Wettig verblijf 20/11/18 2 ONWETTIG VERBLIJF : DRINGENDE MEDISCHE HULP DRINGENDE MEDISCHE HULP
Gelet op het auditoraatsrapport van de Kruispuntbank ontvangen op 5 december 2005;
SCSZ/05/148 1 BERAADSLAGING NR. 05/053 VAN 20 DECEMBER 2005 M.B.T. DE MEDEDELING VAN PERSOONSGEGEVENS DOOR DE VERZEKERINGSINSTELLINGEN AAN DE FEDERALE OVERHEIDSDIENST FINANCIËN MET HET OOG OP HET VASTSTELLEN
AANVRAAGFORMULIER VASTSTELLING INCIDENTELE SUBSIDIE 2017
Pagina1 Het bestuur van Naam organisatie (statutair) : Correspondentieadres Postcode en woonplaats E-mailadres secretariaat : : : IBAN rekeningnummer : Verzoekt op grond van de Algemene subsidieverordening
Noord-Limburgs. Revalidatiecentrum. ziekenhuis maas en kempen
Noord-Limburgs Revalidatiecentrum ziekenhuis maas en kempen Welkom Wij heten u van harte welkom in ons Noord-Limburgs Revalidatiecentrum. Dit centrum, opgestart in 2002, maakt deel uit van het Ziekenhuis
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2013/430 van 18 december 2013 3910/1330 Van toepassing vanaf 1 januari 2014 Tarieven ; Kinesitherapeuten
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2016/355 van 20 december 2016 3910/1540 Van toepassing vanaf 1 januari 2017 Tarieven ; geneesheren
FINANCIELE INFORMATIEBROCHURE
FINANCIELE INFORMATIEBROCHURE INLEIDING Deze financiële informatiebrochure wil u zo goed mogelijk informeren over de kostprijs van uw opname. We overlopen de verschillende rubrieken van de verpleegnota
AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING KLASSE F1. Commerciële benaming van de weddenschappen:.
1 ONDERSTAANDE PROCEDURE GELDT ONDER VOORBEHOUD VAN DE PUBLICATIE VAN DE BETREFFENDE KONINKLIJKE BESLUITEN IN HET BELGISCH STAATSBLAD VOOR 1 JANUARI 2011. A NATUURLIJKE PERSONEN I. IDENTIFICATIE. AANVRAAGFORMULIER
Format Leerlingdossier Dyslexie
Format Leerlingdossier Dyslexie Aanmeldformulier in te vullen door de school voor dyslexieonderzoek Gelieve een complete uitdraai van het Leerlingvolgsysteem,de AVI-gegevens, eventuele entreetoetsen, het
VAKKEN IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER / AANVRAAGSTER
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1 1210 BRUSSEL 601N AANVRAAGFORMULIER VOOR SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*) Beroepsziektewetgeving voor personeelsleden uit de provinciale
Verzoek tot bijstelling of vraag tot afwijking van de milieuvoorwaarden die gelden voor een ingedeelde inrichting of activiteit
Bijlage 5 bij het ministerieel besluit houdende wijziging van een aantal formulieren naar aanleiding van de inwerkingtreding van de omgevingsvergunning Bijlage 5 bij het besluit van de Vlaamse Regering
HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER?
HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER? Wij voorzien een tegemoetkoming in de kostprijs! 3 Wij zijn echt met je gezondheid bezig! Wie komt in aanmerking voor deze tegemoetkoming? Alle leden die al 6 maanden bijdragen
Op reis : wat betekent de verplichte ziekteverzekering voor de transplantatiepatiënt? Chris SEGAERT RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging
Op reis : wat betekent de verplichte ziekteverzekering voor de transplantatiepatiënt? Chris SEGAERT RIZIV Dienst voor geneeskundige verzorging 1 Inhoud I. Europese reglementering II. III. IV. Bilaterale
UITKERINGSVERZEKERING VOOR ZELFSTANDIGEN VRAGENLIJST BETREFFENDE DE BEROEPSACTIVITEIT
art.63 van het koninklijk besluit van 20.7.1971 DOOR DE ZELFSTANDIGE IN TE VULLEN Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van deze enquête, aarzel dan niet beroep te doen op uw ziekenfonds,
AANVRAAGFORMULIER HAAGS SPORTINITIATIEF
AANVRAAGFORMULIER HAAGS SPORTINITIATIEF Omschrijf jouw Haags Sportinitiatief en dien deze in via de website www.haagssportinitiatief.nl Stap 1. Omschrijving van jouw Haags Sportinitiatief (gebruik bij
Aanvraag van subsidies voor projecten toegankelijkheid sport en jeugdwerk voor kinderen in armoede - 2016
Aanvraag van subsidies voor projecten toegankelijkheid sport en jeugdwerk voor kinderen in armoede - 2016 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Sociale Zekerheid»
Sectoraal Comité van de Sociale Zekerheid en van de Gezondheid Afdeling «Sociale Zekerheid» SCSZ/08/049 BERAADSLAGING NR. 08/016 VAN 4 MAART 2008 BETREFFENDE DE MEDEDELING VAN PERSOONSGEGEVENS VERVAT IN
Voorstelformulier tot de verlening van een Koninklijke Onderscheiding
Voorstelformulier tot de verlening van een Koninklijke Onderscheiding GEGEVENS DECORANDUS PERSOONSGEGEVENS Geslachtsnaam:... Voorvoegsels:... 1 Geslacht: Man: 0 Vrouw: 0 2 Voornamen (voluit):... 3 Geslachtsnaam
Inlichtingenformulier overbruggingsrecht
STEUNT ELKANDER Vrij sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen v.z.w. (erkend door K.B. van 23.10.1967) - R.P.R. 0407.843.626 - Stichtend lid van Eunomia v.z.w. Kolonel Bourgstraat 113 1140 BRUSSEL
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2010/478 van 16 december 2010 3910/945 Kinesitherapeuten - Art. 7 - Tarieven vanaf Ingevolge
Aanmeldingsformulier
Aanmeldingsformulier Geachte ouder(s) of voogd, Wij danken u voor het vertrouwen dat u in ons centrum stelt. Voor een vlot verloop, sturen wij u hierbij twee documenten. Gelieve het eerste document volledig
Financiële informatie voor buitenlandse patiënten
Financiële informatie voor buitenlandse patiënten informatie voor patiënten 2 Vandaag bent u in het ziekenhuis voor een consultatie of een functiemeting. In het geval u hierna moet worden opgenomen, geven
KONINKRIJK BELGIE Wettelijke basis: KB 2/04/2003. Formulier van wilsverklaring inzake euthanasie
1 KONINKRIJK BELGIE Wettelijke basis: KB 2/04/2003 Formulier van wilsverklaring inzake euthanasie Rubriek I. Verplichte gegevens A. Voorwerp van de wilsverklaring De Heer/Mevrouw (*) (naam en voornaam):
Aanvraag van een subsidie voor Oost- Vlaamse bovenlokale sportondersteuning
Pagina 1 van 6 Aanvraag van een subsidie voor Oost- Vlaamse bovenlokale sportondersteuning Provincie Oost-Vlaanderen directie Sport en Recreatiedomeinen dienst Sport Gouvernementstraat 1-9000 Gent tel.
Tevredenheidsenquête
Tevredenheidsenquête Geachte heer/mevrouw, Gegevens over uw ervaringen tijdens uw verblijf, kunnen ons helpen bij het verbeteren van de zorg- en dienstverlening. Mogen wij u vragen deze vragenlijst in
Aanvraagformulier voor stedelijke subsidiëring van publieksgerichte activiteiten van Turnhoutse verenigingen ikv ontwikkelingssamenwerking
Turnhout, de././.. Aanvraagformulier voor stedelijke subsidiëring van publieksgerichte activiteiten van Turnhoutse verenigingen ikv ontwikkelingssamenwerking De aanvrager verklaart dat: - de vereniging,
FINANCIELE INFORMATIEBROCHURE
FINANCIELE INFORMATIEBROCHURE INLEIDING Deze financiële informatiebrochure wil u zo goed mogelijk informeren over de kostprijs van uw opname. We overlopen de verschillende rubrieken van de verpleegnota
Leerling dossier Dyslexie
Leerling dossier Dyslexie Om te bepalen of een leerling in aanmerking komt voor vergoede diagnostiek in het kader van de vergoedingsregeling dyslexie, is uitgebreide schoolinformatie nodig. Door dit aanmeldformulier
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
AANVRAAG TOT TOESTEMMING OM EEN ACTIVITEIT UIT TE OEFENEN TIJDENS EEN ARBEIDSONGESCHIKTHEID (Werknemersregeling) Bezorg ons dit formulier ingevuld terug voor uw werkhervatting AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
FINANCIELE INFORMATIEBROCHURE
FINANCIELE INFORMATIEBROCHURE INLEIDING Deze financiële informatiebrochure wil u zo goed mogelijk informeren over de kostprijs van uw opname. We overlopen de verschillende rubrieken van de verpleegnota
de betaling niet het kenmerknummer (zie hieronder in formulier) te vermelden. Het juiste bedrag kunt u vinden in de tarievenlijst.
Aanvraagformulier Onthef f ing autogordel medische gronden Waarom dit formulier? U gebruikt dit formulier als u ontheff ing wilt aanvragen van het gebruik van een auto gordel op medische gronden. Wat moet