Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...
|
|
|
- Valentijn Sanders
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:... Contactpersoon en relatie tot verzekerde:... Telefoonnummer ( zo nodig van contactpersoon):... In regel met de bijdrage van de aanvullende verzekering tot en met:... CR1:... CR2:... De verzekerde wenst zijn verblijf door te brengen in (instellingsnaam en gemeente - indien rustoord ook erkenningsnummer RIZIV): Voorkeursperiode voor rust- en herstel: van... tot... =... nachten Het Zorgverblijf gaat door van tot Meest recente hospitalisatie(s): van tot In bijlage medisch verslag sociaal verslag (bij kortverblijf) Gelieve deze aanvraag samen te behandelen met het dossier van... Verblijf in dezelfde kamer ja /nee Indien van toepassing: begeleider van...(naam) die akkoord heeft voor herstelverblijf (in dit geval dient geneeskundig attest niet bijgevoegd te worden) Dossierbeheerder in het ziekenfonds:......(naam, handtekening, datum) 2) Attest in te vullen door lid (of door zijn gemandateerde) Hierbij verklaar ik, ondergetekende, dat ik na mijn rust-/herstel-/zorgverblijf opnieuw naar huis terugkeer en dat er geen definitieve opname in een rusthuis/rust- en verzorgingstehuis is gepland.
2 Opgemaakt op...(datum)...(naam en voornaam).../...(handtekening)
3 3) Bijkomende gegevens in te vullen door dossierbeheerder sociale dienst Bij de aanvraag voor een rust- of herstelverblijf werd het lid verwezen naar een verblijf in de Cosmopolite te Blankenberge of J Club De Knapzak te Bohan en gewezen op de verschillende tegemoetkomingen van de aanvullende dienst. Zo het lid toch een herstel- of rustverblijf wenst buiten de Cosmopolite/J Club De Knapzak: reden waarom... Ingevuld door (naam dossierbeheerder sociale dienst): (naam, handtekening, datum) 4) Advies van de raadgevend geneesheer bij rechthebbenden jonger dan 65 jaar voor zorgverblijf en verblijven in Cosmopolite of J Club De Knapzak Ik meen dat de aanvraag beantwoordt/ niet beantwoordt aan de criteria van een herstelverblijf - van een rustverblijf (1) Zo niet, omdat Indien de verzekerde arbeidsongeschikt erkend is, advies over de aangevraagde periode en duur: gunstig ongunstig Expliciet advies Datum.... Handtekening raadgevend geneesheer 5) Beslissing Raadgevend geneesheer ziekenfonds Raadgevend geneesheer landsbond herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf rustverblijf (begeleider rechthebbende met herstelverblijf) Aantal nachten:... bijkomende inlichtingen motivering ongunstig advies
4 ......(datum en handtekening)
5 AANVRAAG VOOR RUST- OF HERSTELVERBLIJF Geneeskundig attest in te vullen door de behandelend geneesheer Medische diagnose:... Behandeling- medicatie (voort te zetten tijdens verblijf): Behandeling-andere (voort te zetten tijdens verblijf) (voorschrift aan verzekerde meegeven): Kinesitherapie:... Verpleegkundige zorg:... Dieet:... Andere namelijk... Meest recente hospitalisatie: Hospitalisatie van...tot... wegens: ernstige medische aandoening, namelijk... heelkundige ingreep, namelijk... Huidige zelfredzaamheid: zelfredzaam hulp nodig namelijk... volledig afhankelijk van derden Zich verplaatsen: Toilet maken Zich voeden Incontinent ja neen Mentale toestand normaal dement gedragstoornissen namelijk... andere namelijk... Nood aan permanent toezicht en begeleiding ja neen hulp te voorzien door begeleider (indien vergezeld): ja neen Geplande opvang na rust/herstelverblijf: naar huis zonder dagelijkse hulp van derden naar huis met dagelijkse thuiszorg en/of mantelzorg naar instelling (ROB/RVT/PVT) naar serviceflat andere namelijk... Ondergetekende, behandelend arts, verklaart dat patiënt: niet lijdt aan een besmettelijke aandoening geen belangrijk risico op acute decompensatie vertoont Ingevuld door... op... (naam en handtekening van behandelend arts, RIZIV-nummer, datum)
6 AANVRAAG VOOR ZORGVERBLIJF Sociaal verslag in het kader van een aanvraag voor zorgverblijf opgemaakt door dossierbeheerder sociale dienst Beschrijving thuissituatie: Beschrijving zorgnood:... Reden zorgverblijf: Vakantie mantelzorger(s) van... tot... Andere namelijk Ingevuld door (naam dossierbeheerder): op... (naam, handtekening, datum)
herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere
AANVRAAG herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf 1) Administratieve gegevens 4 Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) Andere INSS - _ - Naam en voornaam van verzekerde...
Soorten verblijven 2013. Eventjes de Cosmopolite voorstellen. Openingsperiodes 2013
VAKANTIECENTRUM COSMOPOLITE Notebaertstraat 2 8370 Blankenberge - Tel. : 050/42.99.54 Fax. : 050/42.58.62 Website : www.cosmopolite-blankenberge.be Email : cosmopolite@skynet.be Eventjes de Cosmopolite
Wij zijn echt met je gezondheid bezig. Rust-, Herstel- en Zorgverblijven
Wij zijn echt met je gezondheid bezig Rust-, Herstel- en Zorgverblijven RUSTVERBLIJF Een adempauze kan een goede invloed hebben op je gezondheid. Heb je zelf een ernstige aandoening of begeleid je iemand
... Contactpersoon. Telefoon.. Mutualiteit Verbond.. Inschrijvingsnummer Hoedanigheid. 2)... 3)...
Dit document dient samen met de Katzschaal binnen gebracht te worden bij de maatschappelijk werker van het woonzorgcentrum. We hechten ook veel belang aan persoonlijk contact. Vandaar dat de inschrijving
Aanvraag tot opname op de wachtlijst
Datum FF Datum FF WZC Sint-Carolus vzw Meersstraat 1, 1742 Ternat Tel: 02/454 18 00 Fax: 02/454 18 03 wzc@sintcarolus.be www.sintcarolus.be Aanvraag tot opname op de wachtlijst Aanvraag voor: Rusthuis
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN Deze gegevens worden enkel gebruikt in functie van je verblijf in het ZorgHotel Drie Eiken. Enkel medisch bevoegde personen en administratie personeel, die een privacyverklaring
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf
Datum aanvraag: Verwijzende instantie:. Administratief luik: (in te vullen door de aanvrager) Persoonlijke gegevens:
ZEECENTRUM DE BRANDING Koninklijke Baan 90 8420 De Haan Tel: 050/43 30 00 Fax: 050/42 98 70 Erkenning RVT VZB 163 Erkenning Rusthuis PE 1294 Inlichtingsformulier betreffende opname in : Nachtopvang Palliatieve
Aanvraag voor verblijf in Duneroze
Aanvraag voor verblijf in Duneroze Gelieve dit document door te mailen naar opname@duneroze.be (050/43 30 00) U kan het document ook opsturen naar: Duneroze vzw, t.a.v. opnamedienst, Koninklijke Baan 90
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
1. PRIVACY WETGEVING:
WOONZORGCENTRUM KLOOSTERHOF GROEP VAN ASSISTENTIEWONINGEN SOLLEVELD Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME GROEP VAN ASSISENTIEWONINGEN SOLLEVELD VZW RUSTHUIZEN
1 ALGEMENE INFORMATIE
AANVRAAG VOOR VERBLIJF GEZONDHEIDSCENTRUM KONINKLIJKE VILLA Geachte, Om uw verblijf zo goed mogelijk voor te bereiden, vragen wij U om onderstaand formulier zo correct mogelijk in te vullen. Velden aangeduid
WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief AANVRAAG TOT OPNAME
WOONZORGCENTRUM SINT JOZEF WIEKEVORST Document wordt pas definitief ASSISTENTIEWONINGEN TER WIEKE na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf PREVENTIEVE WACHTLIJST kortverblijf DRINGENDE
1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS VAN DE KANDIDAAT BEWONER
AANVRAAG TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST (Gelieve dit bundeltje VOLLEDIG ingevuld terug te bezorgen.) In de vullen door de Bekelaar: Type aanvraag: ROB / RVT / CVK Te zenden naar : WZC DE BEKELAAR Tav.
WoonZorgCentrum. kortverblijf. RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE 770 Erkenningsnummer RVT: VZB 2120 Erkenningsnummer KVB: KCE 770
WoonZorgCentrum kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052/38.18.00 F: 052/37.27.23 www.ocmw-merchtem.be Gasthuisstraat 19 T: 052/46.93.30 F: 052/46.93.79 RIZIV- nummer: 76077001-210 Erkenningsnummer ROB: CE
WoonZorgCentrum Ter Stelten
kortverblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB 2120
AANVRAAGFORMULIER....(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen)
AANVRAAGFORMULIER Ik ondergetekende (aanvrager)...(naam)...(voornamen)...(naam)...(voornamen) verzoek, verzoeken om opname in: - het woonzorgcentrum St. Antonius te Peer (1) - het woonzorgcentrum Kloosterhof
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING.
AANVRAAG TOT OPNAME IN EEN ASSISTENTIEWONING. VZW ZORGGROEP ZUSTERS VAN BERLAAR Vak voorbehouden voor Woonassistent Groep assistentiewoningen Ten Gaerde Westerlosesteenweg 37 Datum aanvraag: 2220 Heist-op-den-Berg
CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg
CM Zorgverblijven Aanvraag oriënterende zorg Datum aanvraag: / / 1. Administratieve gegevens 1.1. Persoonlijke gegevens aanvrager Klever mutualiteit (verplicht) Ο Ο Ο Eenpersoonskamer ( 82,70/ dag) Tweepersoonskamer
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Naamsesteenweg Heverlee (in te vullen door sociaal assistent)
PVT Salvenbos Aanmeldingsprocedure Naamsesteenweg 492 3001 Heverlee (in te vullen door sociaal assistent) Datum van aanmelding: Is de kandidaat op de hoogte van alle gegevens die door middel van dit aanmeldingsformulier
AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens
AANVRAAG TOT OPNAME Administratieve gegevens Identificatiegegevens Voornamen: Adres: Rijksregisternummer: Burgerlijke staat 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met: 0 Gescheiden 0 Weduw(e)naar van: Huidige verblijfplaats:
Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2)
Externe aanvraag tot opname op de dienst revalidatie (Z2) Dr. J. Darcis - dr. S. Hendrix - dr. L. Van Mol Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de sociale dienst t.a.v. An Joachims.
WoonZorgCentrum Ter Stelten
definitief verblijf Gasthuisstraat 17 T: 052 38 18 00 F: 052 37 27 23 www.ocmw-merchtem.be T: 052 46 93 30 F: 052 46 93 79 : Vl. Gem.: ROB CE 770 - RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE - 770 RVT: VZB
WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen.
Geachte Heer, Mevrouw WZC Ter Meeren is zeer verheugd u mogelijks in de toekomst als medebewoner/bezoeker kortverblijf te mogen ontvangen. Goede zorg afgestemd op uw zorgnoden en wensen is voor ons een
2. Sociale gegevens. 3. Medische gegevens. 2.1. Woonsituatie van de aanvrager voor de opname: 2.2. Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien?
AANVRAAG ZORGVERBLIJF DRIE EIKEN 1. Administratieve gegevens 1.1. Aanvrager Naam Voor Burgerlijke staat man / vrouw - alleenstaand gehuwd /samenwonend weduw(naar)e Naam partner Geboortedatum Rijksregisternummer
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER?
HEB JE NOOD AAN ZIEKENVERVOER? Wij voorzien een tegemoetkoming in de kostprijs! 3 Wij zijn echt met je gezondheid bezig! Wie komt in aanmerking voor deze tegemoetkoming? Alle leden die al 6 maanden bijdragen
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw.
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 150 bejaarden, waarvan
Bijlage 19 (blad 1 recto)
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
Aanvraag toestemming voor zorg in buitenland
Aanvraag toestemming voor zorg in buitenland Aan de verzekerden van de verplichte ziekteverzekering wordt binnen het Europese kader een belangrijke vrijheid gegarandeerd inzake keuze van zorgverlener,
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER
DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze
Aanvraagformulier mantelzorgpremie
Aanvraagformulier mantelzorgpremie NIEUWE AANVRAAG of X VERLENGING 2018 1. Gegevens van de zorgbehoevende aanvrager NAAM EN VOORNAAM: Vak voor administratie: Dossier ontvangen op: RIJKSREGISTERNUMMER :
AANVRAAG TOT OPNAME. Datum intake: Datum aanvraag: Te zenden naar: Door:.. Aanvraag: Open afdeling. Sociale dienst: Gevraagde periode VAN TOT.
Document wordt pas definitief na intake door sociale dienst AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf kortverblijf serviceflats Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:..
AANVRAAGFORMULIER Gehandicaptenparkeerkaart
Zorgloket WaalwijkWijzer Correspondentieadres: T 0416-683456 Postbus 10150 F 0416-683438 5140 GB waalwijk E zorgloket@waalwijk.nl W www.waalwijk.nl Bezoekadres: Taxandriaweg 6 5141 PA Waalwijk (bezoekersingang
MEDISCH INFORMATIEBLAD
MEDISCH INFORMATIEBLAD M./Mw. Geachte Dokter, Het Woon- en Zorgcentrum Heilig Hart te Grimbergen VZW is een erkend rusthuis (erkenningsnummer P.E. 194). Het biedt woongelegenheid aan 160 bejaarden, waarvan
Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie
Reglement gemeentelijke mantelzorgpremie Artikel 1: Met ingang van 1 januari 2010 en binnen de perken van het begrotingskrediet zal de gemeente Affligem onder de hiernavolgende voorwaarden een mantelzorgpremie
stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie
stad brugge dienst welzijn AANVRAAGFORMULIER Mantelzorgpremie Met dit formulier kunt u als mantelzorger de Brugse mantelzorgpremie aanvragen. Wij vragen u alle gegevens in DRUKLETTERS in te vullen. Tip:
exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT
Identificatie van de cliënt :
Deel A : Vragenlijst voor de cliënt Identificatie van de cliënt : Deel A heeft tot doel het inventariseren van alle professionele diensten die u regelmatig gebruikt (het tweede deel is voor de mantelzorger
> Eén dag in het ziekenhuis Dagziekenhuis campus Volkskliniek campus Sint-Lucas
www.azstlucas.be > Eén dag in het ziekenhuis campus Volkskliniek campus Sint-Lucas Eén dag in het ziekenhuis Binnenkort ondergaat u een behandeling in het dag ziekenhuis op campus Sint-Lucas of op campus
UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER
CAMPUS DE OLIJFBOOM UITGEBREID INLICHTINGENFORMULIER KAMER A. Administratief luik Datum aanvraag:. Kopie I.K resident nemen (beide kanten) Roepnaam resident:... Vignet van het ziekenfonds: Financiële draagkracht
Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar
2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoud 1 Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid... 5 1.1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden (THAB)...
AANVRAAG TOT OPNAME. vast verblijf
AANVRAAG TOT OPNAME vast verblijf Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst, dit document wordt pas definitief na intake door de sociale dienst Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Open
Inwendige geneeskunde
PATIËNTEN INFORMATIE Inwendige geneeskunde onthaalbrochure 2 Beste patiënt en familie, Van harte welkom op de afdeling inwendige geneeskunde (4 de verdieping) van het AZ Lokeren. Met deze brochure stellen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Medisch attest. Identiteit van het kind. Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem ... Voornaam:.. Geboortedatum Geboorteplaats. Naam:.. Adres:
Als je t mij vraagt: Chiro Berkenbloesem Medisch attest Dit medisch attest moet door de ouders zorgvuldig ingevuld worden. Zo kan er rekening gehouden worden met de specifieke behoeften en mogelijkheden
Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie
Externe vraag tot opname op de dienst revalidatie Gelieve dit formulier volledig ingevuld terug te zenden naar de revalidatiearts Dr. Daele en/ of hoofdverpleegkundige Mouha Marina. Tel. 012 39 71 68 Fax:
Hoeveel kinderen heeft u die geheel bij u verblijven? Aantal: Wat is de leeftijd van die kinderen? Lft:..
De huisarts die de patiënt verwijst verstuurt het standaardverwijsformulier aan de geneesheer internist van een erkend CVSreferentiecentrum. De CVSreferentiecentra mogen enkel patiënten behandelen die
AANVRAAG TOT OPNAME IN HET RUST- EN VERZORGINGSTEHUIS MARIA BOODSCHAP
v.z.w. Woon- en Zorgcentrum Maria Boodschap Broeklei 1 2845 Niel - tel. 03/844 07 07 Fax 03/844 49 46 www.rvtmb.be - e-mail: info@rvtmb.be Vakje voorbehouden voor de sociale dienst Aanvraagformulieren
AANVRAAG TOT OPNAME. Te zenden naar: Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief. Sociale dienst: 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
AANVRAAG TOT OPNAME Document wordt pas definitief na intake sociale dienst. Vak voorbehouden voor medewerker sociale dienst. Datum intake: Datum aanvraag: Door:.. Aanvraag: Dringend Preventief Te zenden
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest Juli 2016 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer per ziekenfonds.
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest
TERUGBETALING VAN NIET-DRINGEND ZIEKENVERVOER door Liberale mutualiteit Vlaams gewest April 2018 Het Vlaams Patiëntenplatform maakte een overzicht van de terugbetaling van het ziekenvervoer per ziekenfonds.
Avantages - Voordelen. Détails - Details. Organisation - Organisatie. Acupunctuur
Organisation - Organisatie Euromut onafhankelijk ziekenfonds 509 Acupunctuur Avantages - Voordelen Brillen en lenzen Détails - Details Jongeren tot en met 18 jaar: een tegemoetkoming tot 75 voor de aankoop
* een aanvraag moet minimum 13 overnachtingen (= 14 dagen) omvatten;
Geachte Mevrouw, Mijnheer, Beste Familie, Betreft : aanvraag kortverblijf 201... U maakte vroeger reeds gebruik van de kortverblijf-mogelijkheid die ons Woon- en Zorgcentrum biedt of wil dit voor het eerst
INLICHTINGENFORMULIER
INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:
HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS
HET BIJZONDER SOLIDARITEITSFONDS Viviane Gendreike Anne-Marie Van Campenhout 11 december 2007 1 PROGRAMMA 1. Het Bijzonder Solidariteitsfonds (BSF): wat, voor wie? 2. In welke gevallen kunt u een beroep
Thuiszorg informatie punt. Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden. ouder dan 65 jaar
2 Thuiszorg informatie punt Tegemoetkomingen aan hulpbehoevenden ouder dan 65 jaar Inhoudstafel 1. Tegemoetkoming mindervaliden van de FOD Sociale Zekerheid pag 1 De tegemoetkoming hulp aan bejaarden pag
Formulieren. - Afwezigheid - Niet mee zwemmen - Niet mee turnen -Te laat op school -Vroeger school verlaten -Medicijnen
Vrije Basisschool De Zonnebloem Oude Diestsestraat 4, Waanrode Formulieren - Afwezigheid - Niet mee zwemmen - Niet mee turnen -Te laat op school -Vroeger school verlaten -Medicijnen Deel 7 p. 1 AFWEZIGHEIDSBERICHT
2 De zorgbehoevende voldoet aan de onderstaande voorwaarden:
Subsidiereglement mantelzorgpremie Art. 1. Doelstelling Het OCMW Horebeke wil het werk waarderen van de persoon die op een intense manier instaat voor de verzorging van een zorgbehoevende persoon, zodat
Ontslagboekje Wat na uw verblijf in het UZA? Informatiebrochure patiënten
Ontslagboekje Wat na uw verblijf in het UZA? Informatiebrochure patiënten 3 1. Thuiszorg... 4 1.1 Thuisverpleegkundige...4 1.2 Poetshulp...4 1.3 Gezinszorg...4 1.4 Hulpmiddelen...4 1.5 Maaltijden...5 1.6
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Ondergetekende, Naam en voornamen (voluit) Geboren op Te Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (overdag) Nummer legitimatiebewijs Burgerservicenummer
Aanvraag in het kader van de
Aanvraag in het kader van de U kunt dit aanvraagformulier gebruiken om de terugbetaling aan te vragen van niet-medische kosten of om een vergoeding te verkrijgen indien u thuis door een mantelzorger verzorgd
Sociale voorzieningen voor kankerpatiënten en hun omgeving
sociale dienst informatiebrochure Sociale voorzieningen voor kankerpatiënten en hun omgeving Inhoudstafel 1. Inleiding 4 2. Financiële tussenkomst 4 3. Sociale tussenkomsten en tegemoetkomingen 8 4. Werk
Meulebeke, Betreft: Uw huuraanvraag Assistentiewoningen Residentie Deeveland. Geachte,
Meulebeke, Betreft: Uw huuraanvraag Assistentiewoningen Residentie Deeveland. Geachte, U wenst een aanvraag te doen voor een assistentiewoning in residentie Deeveland. Momenteel zijn de 50 woongelegenheden
Aanvraag tot opname Sp-dienst
Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres
Aanvraag revalidatie buitenland (in te vullen door de verwijzende arts-specialist)
Te richten aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. 1. Gegevens patiënt Naam en voornaam: INSZ: Postcode en gemeente: 2. Gegevens verwijzende arts 1 Naam + RIZIV-nummer:
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering NL1 Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2009/201 van 27 mei 2009 3910/808 Van toepassing vanaf 1 juni 2009 Tarieven ; geneesheren
Group Plus World Business Card HOE REAGEREN BIJ SCHADE? contact.be@aig.com
1/ 5 Hierbij, op pagina 2 uw verzekeringspas geldig voor al uw verplaatsingen naar het buitenland gedurende de verzekerde periode. We wensen u een aangenaam en veilig verblijf. Hoe te reageren bij schade?
REGLEMENT OP DE MANTELZORGTOELAGE geldig vanaf 1 juli 2013
REGLEMENT OP DE MANTELZORGTOELAGE geldig vanaf 1 juli 2013 goedgekeurd door de Raad voor Maatschappelijk Welzijn op 27 mei 2013 Hieronder vindt u de volledige tekst van het mantelzorgreglement. De dienst
Stage beëindigd en nog niet erkend: Indara Robyns Juriste Vlaams Artsensyndicaat. wat nu?
Stage beëindigd en nog niet erkend: Indara Robyns Juriste Vlaams Artsensyndicaat wat nu? Hoe vraag ik mijn erkenning aan? 6 de Staatshervorming: bevoegdheid tot erkenning overgeheveld naar de gemeenschappen
Welkom op de dienst Inwendige geneeskunde. Patiënteninformatie
Welkom op de dienst Inwendige geneeskunde Patiënteninformatie Heilig Hart Ziekenhuis Leuven Brochure verpleegeenheid Inwendige geneeskunde 2 Inhoudstafel 1. Welkom op de afdeling inwendige geneeskunde
2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg
. 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*:... aanvrager*:... Organisatie/discipline*:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) en voornaam*:... *:...
Om de vijf jaar 50 euro terugbetaald.
Organisation - Organisatie Bond Moyson Oost-Vlaanderen 311 Tramstraat 69 9052 ZWIJNAARDE Tél. : (09) 333 50 00 Fax : (09) 333 50 59 Acupunctuur Avantages - Voordelen Brillen en lenzen Chiropraxie Dag-
Dagziekenhuis geriatrie. Informatiebrochure
Dagziekenhuis geriatrie Informatiebrochure 2 Inhoud Opname in het dagziekenhuis geriatrie Doelstelling Praktische informatie Wat meebrengen voor uw verblijf? Vervoer Ontslag Samenstelling van het multidisciplinair
exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN INZAGE VAN GEGEVENS UIT PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT VAN
Verpleegafdeling interne geneeskunde
Verpleegafdeling interne geneeskunde Beste patiënt Wij heten u welkom op onze verpleegafdeling voor interne geneeskunde. Een multidisciplinair team van artsen, hoofdverpleegkundige, verpleegkundigen, kinesisten,
Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis 1
Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis 1 U kan als patiënt een aantal keuzes in verband met uw opname in het ziekenhuis maken die een belangrijke invloed
SPOEDGEVALLENDIENST. Tevredenheidsenquête
SPOEDGEVALLENDIENST Tevredenheidsenquête Mevrouw, Juffrouw, Mijnheer, Door omstandigheden werd u opgenomen op onze spoedgevallendienst. Het is essentieel voor ons uw mening te kennen over uw verblijf op
Het voorschrift. Regels voor het voorschrift. Thuisverpleging & Uitvaartzorg Bentein-Pollet gcv Hariulfstraat 4 8460 Oudenburg 0486/61.06.54.
Het voorschrift Regels voor het voorschrift Wie mag voorschrijven? Met uitzondering van de beperkingen die in de wetgeving zijn vastgesteld, mogen artsen en artsen in opleiding alle behandelingen en onderzoeken
Aanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie
Aanvraag opname SP-dienst RevAZ neuromotorische revalidatie Contactgegevens afdeling Tel. 050 45 31 80 Fax. 050 45 37 98 D1@azsintjan.be johanna.duyck@azsintjan.be Identificatiegegevens Naam: Voornaam:
Schadeaangifte Reisannulering en reisonderbreking
ALGEMENE INLICHTINGEN Verzekeraar : Verzekeringsnemer : Inter Partner Assistance KEYTRADE BANK Louizalaan 166/1 Vorstlaan 100 B-1050 Brussel B-1170 Brussel Telefoonummer : 02 550 04 78 E-mail: claims-assistance@axa-assistance.com
Voorbereiding van mijn aanvraag, Te bewaren
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,
JOUW herstel, ONZe ZOrG
JOUW herstel, ONZe ZOrG Hooidonk Nivezé Ter Duinen jouw herstel, onze Zorg Moet je herstellen van een ziekte, ongeval of heelkundige ingreep? Kom dan snel nieuwe krachten opdoen in één van de 3 CM-Zorgverblijven.
Welkom op de dienst Geriatrie
Welkom op de dienst Geriatrie 2 Welkom op de dienst Geriatrie In deze brochure vindt u allerlei informatie over het verloop van uw opname en over de werking van onze dienst. Het team zorgt er graag voor
Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis
PC Sint-Amandus Reigerlostraat, 10 8730 Beernem RIZIV 72089219000 Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis U kan als patiënt een aantal keuzes in verband
Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte
Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
In te vullen door de behandelend geneesheer (bij voorkeur psychiater) en. terug te zenden t.a.v. de coördinerend psychiater van vzw Pro Mente:
vzw PRO MENTE Beschut Wonen in de geestelijke gezondheidszorg AANMELDINGSFORMULIER Tel: +32(0)3 766 67 09 Fax: +32(0)3 766 10 59 team@promente.be www.promente.be Hazewindstraat 41 9100 Sint-Niklaas vzw
Toelichting bij het document opnameverklaring bij opname in een psychiatrisch ziekenhuis
Versie 2016 01-01 Alexianen zorggroep Tienen Psychiatrische kliniek Liefdestraat 10, 3300 Tienen alexianentienen@fracarita.org www.alexianentienen.be RIZIV: 72094754 Toelichting bij het document opnameverklaring
Deel 1: Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer)
Aangifte verwondingen en andere materiële schade Producent Toedracht / omstandigheden :... :... :... :... :...... Dit is een belangrijk document! Het is in uw belang dit document correct in te vullen en
Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen.
Hieronder volgt het voorbeeld van het verzekeringsformulier. Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hoe het onderstaande formulier correct aanvullen? vul vakken
Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte
Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Telefoonnummer: / GSM-nummer: / In het geval van gehoorstoornissen communiceren via SMS. Faxnummer: /
FOD SOCIALE ZEKERHEID Directie-generaal Personen met een handicap Tel.: 0800 98 799 (elke werkdag van 8.30u tot 13.00u) Fax: 02 509 81 85 E-mail: via het contactformulier op www.handicap.fgov.be Brussel,