Aanvraagformulier Subsidie Wetenschappelijk Fonds NVFB

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Subsidie Het volledig ingevulde formulier dient uiterlijk 1 oktober 2018 per als PDF-bestand door het secretariaat van de NVFB (NVFB@kngf.nl) ontvangen te zijn. Aanvragen die te laat worden ingediend, onvolledig zijn ingevuld of waarbij de woordlimiet wordt overschreden worden niet in behandeling genomen. U ontvangt altijd een ontvangstbevestiging. Mocht u deze binnen drie weken na indiening van de aanvraag niet hebben ontvangen, dan raden wij u aan contact op te nemen via NVFB@kngf.nl. Lees vóór het invullen van dit aanvraagformulier de documenten NVFB wetenschappelijk fonds call 2018 en SUBSIDIEVOORWAARDEN van de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB) d.d. 21 juni 2018

2 1 Beknopte informatie over project waar NVFB-subsidie voor wordt aangevraagd 1.1 Titel 1.2 Duur van project (max. 12 maanden) 1.3 Gevraagd budget (max voor bottom-up) 1.4 Startdatum (uiterlijk ) 1.5 Samenvatting project (let op: max. 500 woorden) Achtergrond: Vraagstelling: Methode: Verwachte resultaten: Aansluiting bij de onderzoeksvisie en kennisagenda van de NVFB (verplicht bij topdown onderzoek; optioneel bij bottom-up onderzoek): Relevantie van het voorstel voor de bekkenfysiotherapie, de patiënt en de maatschappij: 1.6 Financiële administratie van dit project

3 Naam contactpersoon Organisatie Adres Telefoonnummer adres 2 Projectgroep en samenwerkingsverbanden 2.1 Samenstelling van projectgroep Projectmedewerkers (aantal uur per week werkzaam binnen project) Welke disciplines / expertises zijn noodzakelijk voor het project en hoe zijn deze vertegenwoordigd in de projectgroep? 2.2 Evt. samenwerking met andere onderzoeksgroepen in relatie tot dit project Naam organisatie Aard van de samenwerking Naam organisatie Aard van de samenwerking Naam organisatie Aard van de samenwerking

4 3 Gedetailleerde project informatie (let op: max woorden voor hfst. 3) 3.1 Doel van het project en verwachte resultaten 3.2 Achtergrond (referenties kunnen in hfst. 4 geplaatst worden)

5 3.3 Pilot en/ of andere gegevens waar dit project op voortbouwt (plaats evt. referenties in hoofdstuk 4) 3.4 Vraagstelling 3.5 Methode 3.6 Haalbaarheid (inclusief sample size/power berekening, indien van toepassing) 3.7 Aansluiting van het project bij de onderzoeksvisie en kennisagenda van de NVFB 3.8 Relevantie voor de bekkenfysiotherapie, de patiënt en de maatschappij 3.9 Tijdspad en planning 3.10 Maakt het project deel uit van een groter onderzoeksproject? Zo ja, hoe verhoudt het project zich van het grotere onderzoeksproject (o.a. ten aanzien van vraagstelling, verwachte resultaten, begroting) 3.11 Verwachte output en valorisatie 4 Referenties Relevante referenties van de projectgroep: Referenties hoofdstuk 3:

6 5 Medisch ethische aspecten 5.1 Welke participanten worden bij dit project betrokken? (antwoordkeuze aankruisen): Gezonde proefpersonen Patiënten Ja, totaal aantal in dit project: Ja, totaal aantal in dit project: 5.2 Is dit projectvoorstel reeds goedgekeurd door een erkende Medisch ethische toetsingscommissie (METC)? (antwoordkeuze aankruisen) Ja, beoordeling is bijgevoegd, beoordeling zal later aan NVFB gestuurd worden, beoordeling is niet vereist (ga verder naar vraag 5.3) 5.3 Indien beoordeling niet vereist is, vul dan hieronder de reden in dat beoordeling niet vereist is (antwoordkeuze aankruisen): Omdat het onderzoek niet onder de WMO* valt (verklaring bevoegde instantie bijvoegen) Omdat (vul reden in) * Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen 6 Gevraagde subsidie 6.1 Totaal noodzakelijk budget 6.2 Eigen inbreng in budget (eigen bijdrage aanvrager, aanvullende subsidie; minimaal 25% van 6.1) 6.3 Aangevraagd budget bij NVFB 6.4 Personele kosten Positie FTE Loonkosten (incl. vak.geld) Aantal mnd Totaal Overhead (max. 16%) Totaal Totaal personele kosten : 6.5 Materiële kosten Omschrijving Totaal ( )

7 Totaal materiële kosten: Motivatie: 6.6 Overige Omschrijving Totaal ( ) Totaal overige kosten: Motivatie: 7 Andere subsidies / mogelijk belangenconflict 7.1 Is voor dit, of voor een vergelijkbaar projectvoorstel bij een andere organisatie subsidie aangevraagd, of al verkregen? (antwoordkeuze aankruisen) Ja, bij organisatie Zo ja, namelijk (bedrag) Aanvullende informatie: 7.2 Zijn er mogelijke belangenconflicten met (commerciële) derde partijen, of zijn die te verwachten? (antwoordkeuze aankruisen) Ja, namelijk: 7.2 Heeft één of meerdere van de projectleden persoonlijke belangenconflicten? Ja, namelijk: 8 Informatie over projectaanvrager, instituut en akkoordverklaring 8.1. Projectaanvrager: Academische titel: Functie: Instituut: Afdeling: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Fax: adressen; deze zijn noodzakelijk voor de ontvangstbevestiging

8 Wetenschappelijk hoofd van instituut Projectaanvrager 8.3. Akkoordverklaring. Zonder uw akkoord kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. Projectaanvrager Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de voorwaarden die in de onderzoekscall en subsidievoorwaarden van de NVFB beschreven worden. Financieel verantwoordelijke Handtekening Datum Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met bovenstaande aanvraag en met de voorwaarden die in de onderzoekscall en subsidievoorwaarden van de NVFB beschreven worden. Wetenschappelijk hoofd van het instituut Handtekening Datum Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met bovenstaande aanvraag en met de voorwaarden die in de onderzoekscall en subsidievoorwaarden van de NVFB beschreven worden. Handtekening Datum