Reglement voor Cultureel Ambassadeur Roeselare (goedgekeurd in gemeenteraad d.d ) AANVRAAGFORMULIER AMBASSADEURSCHAP

Transcriptie

1 dossier ontvangen op Reglement voor Cultureel Ambassadeur Roeselare (goedgekeurd in gemeenteraad d.d ) AANVRAAGFORMULIER AMBASSADEURSCHAP 1. Gegevens over de aanvrager en de kandidaat-ambassadeur Gegevens aanvrager Naam persoon/organisatie: Functie: (indien van toepassing) Straat en nummer: in te vullen door administratie Postnummer en gemeente: Telefoon of gsm: adres: Gegevens van de kandidaat-ambassadeur Naam persoon/organisatie: Functie: (binnen de organisatie) Straat en nummer: Postnummer en gemeente: Telefoon of gsm: adres: 2. Motivering om titel Cultureel Ambassadeur van Roeselare te verkrijgen Toon aan op basis van volgende criteria: 1 beschrijf de impact, betekenis en invloed binnen de culturele discipline of het cultuurlandschap van de kandidaat-persoon of kandidaat-vereniging/organisatie. 1

2 2 toon aan welke de uitstraling is op provinciaal, Vlaams, nationaal, internationaal niveau. 3 in welke mate is er professionele omkadering (opleiding, begeleiding )? 2

3 4 toon het duurzaam karakter van de culturele prestaties en realisaties aan. 5 op welke wijze zal de titel Cultureel Ambassadeur van Roeselare uitgedragen worden? 6 bijkomende motivering en referenties: 3

4 3. Omschrijving project Cultureel Ambassadeur van Roeselare waarvoor een subsidie aangevraagd wordt Omschrijving en doelstelling van het project Titel: Discipline/soort: Inhoud: Doelstelling project: _ Realisatieproces (aanpak): 4

5 Partners/ omkadering: _ Realisatie van het project buiten Roeselare: Op welke wijze wordt kwaliteit nagestreefd? 5

6 Op welke wijze is het project vernieuwend? Planning realisatie Datum indienen afgewerkt concept: Voorziene datum realisatie/toonmoment in Roeselare: Voorziene datum realisatie/toonmoment buiten Roeselare: 6

7 4. Begroting project Cultureel Ambassadeur van Roeselare waarvoor een subsidie aangevraagd wordt Raming van uitgaven en inkomsten UITGAVEN uitgavenpost programmatie (vergoedingen voor prestaties) bedrag incl. btw sponsoring INKOMSTEN inkomstenpost bedrag drukwerk - promotie subsidies gage huurkosten en materialen verkopen (tickets, drank, andere ) andere (verzekering, transport, catering, overnachting, ) TOTALE UITGAVEN TOTALE INKOMSTEN In te vullen door de dienst Cultuur Kostprijs project Subsidiebedrag (max. ¾ van de totale kostprijs) 70% te betalen tg.(binnen 2 maanden na goedkeuring SC): 30% te betalen tg.(na datum project en na bewijsvoering): bedrag 7

8 5. Bewijsstukken In te dienen als bijlage bij de kandidatuurstelling (zowel voor titel als voor project) - curriculum vitae (indien persoon) of - statuten vereniging/ organisatie - referenties In te dienen als bijlage indien aanvraag subsidie voor project Cultureel Ambassadeur voor Roeselare - schets of portfolio van het project - overeenkomsten met partners indien van toepassing In te dienen uiterlijk 3 maanden nadat het project heeft plaatsgevonden - projectverslag (aantal deelnemers, positieve en negatieve bevindingen ) - rekening (uitgaven en inkomsten) van het project - promotiemateriaal - persartikelen en foto s - vervolgtraject buiten Roeselare Bij goedkeuring van de titel Cultureel Ambassadeur voor Roeselare of toekenning van een subsidie voor een project Cultureel Ambassadeur voor Roeselare wordt een overeenkomst opgemaakt tussen de kandidaat en het stadsbestuur. Enkel nadat de overeenkomst ondertekend is door beide partijen, geldt het ambassadeurschap. De kandidaat gaat akkoord met tussentijdse controle van en overleg op vraag van de dienst Cultuur. Datum aanvraag: Naam aanvrager: Handtekening aanvrager: In te vullen door de dienst Cultuur deadline datum datum uitvoering - datum ontvangst aanvraag - datum opsturen dossier Cultuurraad - advies Cultuurraad (schriftelijk te bezorgen aan schepencollege, 2 maanden na ontvangst) - beslissing SC - uitbetalen 70% (binnen 2 maanden na goedkeuring SC) - indienen bewijsstukken door aanvrager (binnen 3 maanden na datum project) - uitbetalen 30% (binnen 1 maand na goedkeuring bewijsstukken) 8