Aanvraagformulier Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen Bijlage als bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor een subsidie op grond van de Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen. 1 Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager (Vul hieronder de gegevens in van de in Nederland gevestigde rechtspersoon die als aanvrager een project indient) Naam rechtspersoon Adres Postcode Plaats Nummer van inschrijving KvK Naam contactpersoon De heer/mevrouw* Telefoon adres Fax * Doorhalen wat niet van toepassing is. Voorletters 1.2 Gegevens betrokken rechtspersonen Indien sprake is van een project uitgevoerd door een samenwerkingsverband van meerdere in Nederland gevestigde rechtspersonen; vul hieronder de gegevens in van betrokken rechtspersonen. Voeg indien nodig bijlagen toe.

2 Naam rechtspersoon Adres Postcode Plaats Nummer van inschrijving KvK Naam contactpersoon De heer/mevrouw* Telefoon adres Fax * Doorhalen wat niet van toepassing is. Voorletters Naam rechtspersoon Adres Postcode Plaats Nummer van inschrijving KvK Naam contactpersoon De heer/mevrouw* Telefoon adres Fax * Doorhalen wat niet van toepassing is. Voorletters Naam rechtspersoon Adres Postcode Plaats Nummer van inschrijving KvK Naam contactpersoon De heer/mevrouw* Telefoon Voorletters

3 adres Fax * Doorhalen wat niet van toepassing is. Let op: Indien sprake is van een samenwerkingsverband van rechtspersonen dient een verklaring bijgevoegd te worden waarin de onder 1.2 genoemde rechtspersonen verklaren dat de onder 1.2 genoemde rechtpersoon gemachtigd is de rechtspersonen in het samenwerkingsverband in en buiten rechte te vertegenwoordigen. De projectsubsidie wordt verleend aan de rechtspersoon die namens het samenwerkingsverband optreedt. 2 Projectplan 2.1 Projectnaam 2.2 Projectbeschrijving Geef een korte beschrijving (maximaal 10 zinnen) van het project. Voeg het projectplan toe als bijlage. 2.3 Duur project Begindatum Einddatum Duur project

4 2.4 Probleemomschrijving Geef een beschrijving en analyse van het probleem aan waar het project zich op richt. 2.5 Doelstelling Beschrijf wat u bereikt wilt hebben als het project is afgerond. Vraag 2.6 Activiteiten Vul ook bijlage 2 in. Beschrijf de (deel)activiteiten aan de hand van de volgende punten: - welke activiteit - wanneer - welk resultaat (resultaten) wordt(en) verwacht - welk(e) product(en) moet het opleveren Activiteit 1 Activiteit 2

5 Activiteit 3 Activiteit Evaluatie Geef een beschrijving van de wijze waarop de resultaten van het project worden geëvalueerd. 2.8 Doelgroep Beschrijf of en hoe u de doelgroep(en) bij het opzetten, het uitvoeren en het evalueren van het project betrokken heeft. Voeg indien nodig bijlagen toe.

6 2.9 Projectresultaten na afloop Geef een beschrijving van de inbedding, overdraagbaarheid of verspreiding van de projectresultaten na afloop. Voeg indien nodig bijlagen toe. 3.1 Gronden tot onderscheid tussen personen Een project dient zich te richten op de volgende gronden tot onderscheid tussen personen: - Godsdienst en levensbeschouwing; - Ras; - Geslacht; - Seksuele gerichtheid; - Handicap of chronische ziekte; - Leeftijd. Richt het project zich op alle de genoemde gronden? Ja Nee

7 3.2 Thema s Een project dient betrekking te hebben op één van de hieronder genoemde thema s. Vul in op welk thema het project betrekking heeft. Arbeidsmarkt Wijk of buurt Jongeren 3 Begroting Vul bijlage 3 in. Op basis van de begroting van de kosten van het project verzoekt de aanvrager om een subsidie ter grootte van 4 Ondertekening Om uw aanvraag in behandeling te kunnen nemen dient de aanvrager dit aanvraagformulier (inclusief bijlagen )volledig in te vullen en te ondertekenen. Met de ondertekening van dit formulier verklaart u als aanvrager: 1. bekend te zijn met de Tijdelijke subsidieregeling Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen de Algemene Regeling SZW-subsidies en de Kaderwet SZW subsidies; 2. dat het project zich richt op alle in artikel 6, aanhef en onder b, van de Subsidieregeling genoemde gronden tot onderscheid tussen personen; 3. als de subsidieaanvraag wordt gehonoreerd en het voorgestelde project tot uitvoering komt, u een financiële administratie dusdanig zal inrichten opdat een goed inzicht kan worden gehouden in de voortgang van het gesubsidieerde project en daarmee samenhangende gemaakte kosten; 4. bekend te zijn met de verplichting om medewerking te verlenen aan publicitaire en voorlichtingsactiviteiten in het kader van het Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen en er zorg voor te dragen dat de projectresultaten presentabel zijn in een door de Minister georganiseerde slotconferentie met betrekking tot de projecten;

8 5. de projectresultaten op verzoek van derden om niet aan hen beschikbaar te stellen; 6. akkoord te gaan dat de door u aangeleverde gegevens in een databestand worden opgenomen en uitsluitend worden gebruikt in het kader van de Tijdelijke Europees jaar van gelijke kansen voor iedereen ; 7. de gemaakte kosten niet al uit andere hoofde worden gefinancierd. Met de ondertekening van dit formulier verklaart u tevens dat: - u dit aanvraagformulier en bijlagen volledig en naar waarheid hebt ingevuld; - u aan alle voorwaarden en verplichtingen zult voldoen, die zijn opgenomen in de subsidieregeling en/of worden opgenomen in de beschikking tot subsidieverlening; - u bevoegd bent tot het indienen van een aanvraag. Naam bevoegd persoon Functie Bank- of gironummer Ten name van Plaats Datum Handtekening Let op: Is bijlage 1 ingevuld en bijgevoegd? Ja Is bijlage 2 ingevuld en bijgevoegd? Ja Bij een samenwerkingsverband van rechtspersonen: Is bij vraag 1.2 een machtiging gevoegd? Ja Is het projectplan bijgevoegd? Ja Stuur het ingevulde en ondertekende formulier samen met de bijlagen naar:

9 Europees Jaar van Gelijke Kansen Agentschap SZW Postbus DC Zwolle

10 Bijlage 1 Samenvattend tijdpad behorend bij vraag 2.6. Voeg indien nodig bijlagen toe. Activiteit Tijdsplanning Resultaten Producten

11

12 Bijlage 2 Gespecificeerde begroting behorend bij vraag 3. Voeg indien nodig bijlagen toe. Activiteit Kostenpost Uren/aantal Tarief Kosten

13 Totaal