Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.

Transcriptie

1 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag:... Naam aanvrager:... Organisatie/discipline: Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam en voornaam:... Adres:... Geboortedatum:... Inschrijvingsnummer VI:... Rijksregisternummer: Algemene doelstellingen

2 BIJLAGE 1A/pag 1 4. Gemaakte afspraken (in te vullen door de referentiepersoon) Gelieve hieronder minstens drie taakafspraken te omschrijven (per zorgepisode) voor de gezondheidsbeoefenaars of hulpverleners, hiervan is er minstens één voor een gezondheidsbeoefenaar uit de geestelijke gezondheidszorg of hupverlener uit de sector geestelijke gezondheidszorg. Ook voor de mantelzorger en de patiënt kunnen taakafspraken worden vermeld.

3 BIJLAGE 1A/pag 2 1. Gegevens mbt de doelgroep De patiënt voldoet aan volgende voorwaarden: voorwaarden A of voorwaarde B (omcirkelen wat van toepassing is) A) Voorafgaand contact geestelijke gezondheidszorg De patiënt had voorafgaand contact met de geestelijke gezondheidszorg in het kader van de psychiatrische aandoening dat voldoet aan minstens één van de volgende voorwaarden Uiterlijk één jaar geleden: opname gedurende minstens 14 dagen in een psychiatrisch ziekenhuis, PAAZ of K-dienst. OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een mobiele equipe in het kader van Artikel 107. OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen door een project outreach voor kinderen en jongeren gefinancierd door de FOD Volksgezondheid OF ten laste genomen gedurende minstens 14 dagen op een andere ziekenhuisdienst dan hierboven vermeld, waarbij een psychiater in consult werd bijgeroepen (nomenclatuurnummers , , of ). OF voor kinderen en jongeren: een begeleiding van minstens 6 maanden in een centrum voor geestelijke gezondheidszorg, uiterlijk één jaar geleden of aanmelding door politie, parket of jeugdrechter uiterlijk één maand geleden. OF een tenlasteneming gedurende minstens 14 dagen door een team psychiatrische zorg thuis vanuit een initiatief voor beschut wonen OF voor volwassen: een tenlasteneming gedurende één jaar door een psychiater of een centrum geestelijke gezondheidszorg OF voor kinderen en jongeren: een tenlasteneming gedurende zes maanden door een kinderpsychiater of een centrum geestelijke gezondheidszorg Vaardigheden Voor kinderen en jongeren: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, sociale aansluiting, school, motoriek, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, functioneren in het gezin, schoolse kennis en/of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee Voor volwassenen en/of ouderen: ingevolge de psychiatrisch aandoening verlies heeft van bepaalde vaardigheden of slechts beschikt over beperkte vaardigheden in minstens drie van de volgende domeinen: basisautonomie, woonautonomie, autonomie binnen de gemeenschap, taal en communicatie, maatschappelijke aanpassing, werk, schoolse kennis, motoriek en/ of aangepast persoonlijk gedrag. Ja Nee De deelnemers aan het overleg stellen vast dat voor de patiënt een begeleidingsplan van minstens 12 maanden nodig is om de zorgen op elkaar af te stemmen. B) Tenlasteneming binnen TP: tenlasteneming van de patiënt voor 1/4/2012 binnen de Therapeutische Projecten. Deze patiënten moeten niet voldoen aan de voorwaarden van de doelgroep omschreven in het KB 30/3/2012 Hst.II-Art.2 2.

4 BIJLAGE 1 B/pag 1 2. Gegevens i.v.m. de overlegvergaderingen Wie heeft de huisarts uitgenodigd op het overleg:. Via welk kanaal: Dit overleg betreft: 1 ste overleg opvolgoverleg 1 ste overleg [datum].. Opvolgoverleg 1 [datum] Opvolgoverleg 2 [datum]. Opvolging: Geen overleg Datum volgend overleg / / Deelnemers Naam en voornaam Discipline + Naam Organisatie RIZIV-nummer Bankrekeningnummer Referentiepersoon Overlegcoördinator Vertegenwoordiger GGZ

5 BIJLAGE 1B/pag 2 Praktische gegevens Het overleg vond plaats bij de patiënt thuis elders Duurtijd van het overleg: Overlegcoördinator Naam.. Organisatie Handtekening Dit document wordt overgemaakt aan GDT SEL Zorgregio Gent vzw vergezeld van: Kopie begeleidingsplan, bijlage 1a, 1b Verklaring van de arts, bijlage 2 Te contacteren bij onduidelijkheden: ( en telefoon) Overlegcoördinator: Referentiepersoon: SEL Zorgregio Gent vzw Baudelokaai GENT Tel 09/ / Faxnummer: 09/ annick@selgent.be marleen@selgent.be

6 BIJLAGE 1B/pag3 Verklaring arts Ik, ondergetekende, arts,.. met RIZIV-nummer.. verklaar hierbij voor patiënt. dat er sprake is van een psychiatrische problematiek met als hoofddiagnose: DSM IV TR..... of DSM V of ICD-10-CM.. die van herhalende aard of potentieel van herhalende aard is en die als ernstig wordt beschouwd gezien de intensiteit en/of frequentie van de symptomen en/of de aanwezigheid van comorbiditeit met als bijkomende diagnose: DSM IV TR.... of DSM V.... of ICD-10-CM.. Datum / / Handtekening arts