AANVRAAG / VERLENGING STATUUT ZWARE AANDOENING (Alle rubrieken dienen ingevuld te worden.)
|
|
|
- Vincent de Wit
- 4 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 AANVRAAG / VERLENGING STATUUT ZWARE AANDOENING (Alle rubrieken dienen ingevuld te worden.) Het juiste vakje aankruisen EERSTE AANVRAAG: - rechtvaardiging van de nood aan een intensieve en langdurige kinesitherapie/fysiotherapie (volgens artikel 7, 3, zesde lid, 2 en zevende lid, 2 van K.B. 23/03/1982) en - bevestiging door de arts-specialist van de diagnose van zware aandoening (voorkomend op de E-lijst) (volgens artikel 7, 3, zesde lid, 1 en zevende lid, 1 van K.B. 23/03/1982) met verslag aan de aanvraag toe te voegen o het gaat om een arts-specialist zoals bepaald in artikel 10, 1, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen o In geval van chronische auto-immune inflammatoire polyartritis (artikel 7, 3, tweede lid, 3, h) van het K.B. van 23/03/1982) moet de diagnosebevestiging gebeuren door de artsspecialist in de reumatologie, in de inwendige geneeskunde of in de pediatrie VERLENGING: - rechtvaardiging van de nood aan een intensieve en langdurige kinesitherapie/fysiotherapie (volgens artikel 7, 3, zesde lid, 2 en zevende lid, 2 van K.B. 23/03/1982) o voor lymfoedeem (artikel 7, 3, tweede lid, 3, k) van het K.B. van 23/03/1982) : aantonen dat de klinische vermindering van het oedeem slechts door kinesitherapeutische of fysiotherapeutische verstrekkingen behouden blijft (er is geen nieuw lymfoscintigrafisch onderzoek vereist) - herbevestiging van de diagnose door de arts-specialist is niet vereist IDENTIFICATIE VAN DE RECHTHEBBENDE (In te vullen door de rechthebbende of een klever aanbrengen van het ziekenfonds) Naam en voornaam van de rechthebbende: Geboortedatum: Verzekeringsinstelling: Adres : Rijksregisternummer: MEDISCHE DIAGNOSE (In te vullen door de behandelend arts) Naam en voornaam van de rechthebbende: Diagnose en medische verantwoording voor een intensieve en langdurige verhoogde nood aan kinesitherapie/fysiotherapie: ICD-10 (codes) : ICPC-2 (codes) : Datum van aanvang van de aandoening: Pagina 1 op 5
2 BESCHRIJVING (In te vullen door de behandelend arts met de eventuele medewerking van een kinesitherapeut) AANDOENING: NIET EVOLUTIEF EVOLUTIEF RESOLUTIEF Beoogd functioneel resultaat en behandeldoel(en): Evaluatie van de huidige nood aan kinesitherapeutische/fysiotherapeutische zorg: Frequentie: / week Voorstel behandelduur: FUNCTIONEEL BILAN / HUIDIGE TOESTAND (In te vullen door de behandelend arts met de eventuele medewerking van een kinesitherapeut) A) Anatomische - en/of functionele stoornis(sen) Onderstaande schaal in te vullen indien van toepassing of gestandaardiseerde testresultaten als bijlage toe te voegen KRACHT (MRC-schaal, 0-5): AMPLITUDO (ROM): Pagina 2 op 5
3 COÖRDINATIE / EVENWICHT : 0 Geen beperking 1 Lichte beperking 2 Matige beperking 3 Ernstige beperking 4 Volledige beperking RESPIRATOIRE AANDOENINGEN: LYMFOEDEEM: CEREBRAL PALSY (GMFCS score): ANDERE (bv.: brandwonden, ): - GEASSOCIEERDE STOORNISSEN (bv.: spasticiteit,.): B) Beperkingen in activiteiten en/of participatie Onder activiteit verstaat men het uitvoeren van een taak of een handeling door een persoon Beperkingen in activiteiten verwijzen naar de moeilijkheden die iemand ondervindt met het uitvoeren van activiteiten/handelingen. Participatie verwijst naar iemands deelname aan het maatschappelijk leven. Participatiebeperkingen geven de problemen weer die iemand ondervindt met het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Indien gevalideerde schaal werd gebruikt gelieve deze als bijlage toe te voegen AUTONOMIE: 0 Geen beperking 1 Lichte beperking 2 Matige beperking 3 Ernstige beperking 4 Volledige beperking ANDERE: Pagina 3 op 5
4 C) Externe en persoonlijke factoren De fysieke en sociale omgeving die iemands functioneren kan belemmeren of ondersteunen. Individuele factoren (zoals: leeftijd, sociale status, levensstijl, levensgewoonten, opleiding,.). D) Samenvatting van de functionele toestand E) Enkel indien het een verlenging betreft: Samenvatting van het vorig functioneel bilan Duurtijd van de vorige goedkeuringsperiode: Aantal behandelingen tijdens de vorige goedkeuringsperiode: Gemiddelde behandelfrequentie per week tijdens de vorige goedkeuringsperiode: Vorig functioneel bilan: Pagina 4 op 5
5 TECHNIEKEN / BEHANDELING (In te vullen door de behandelend arts met de eventuele medewerking van een kinesitherapeut) Kinesitherapeutische / fysiotherapeutische behandeling(en) in functie van het (de) behandeldoel(en): Ondergetekenden verklaren dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld Naam en voornaam van de kinesitherapeut (Enkel verplicht indien het functioneel bilan deels mede door de kinesitherapeut werd opgesteld): Naam en voornaam van de arts-specialist: Naam en voornaam van de behandelende arts: Pagina 5 op 5
Nochtans worden de hoegrootheden van de persoonlijke aandelen bedoeld in het eerste lid van deze paragraaf respectievelijk gebracht op :
Artikel 7 van het koninklijk besluit van 23 maart 1982 Bijlage 3 1er. Het persoonlijk aandeel van de rechthebbende in het honorarium voor de verstrekkingen bedoeld in artikel 7, 1, van de bijlage bij vorengenoemd
Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag
Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit RoACTEMRA ( 5250000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001). I Identificatie
! "#$%!&''! ( # ' ) * )# ' ' # ' ' ' ## * ' +,+, # '# - '.) ' +, # '# /, ' 0 1231 2 3 ' ) ' ## *' ' )" " # # * ) " ' ) ' ## ) ' 4
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II
Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag
Bijlage A : Formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit RoACTEMRA (tocilizumab) voor de behandeling van actieve systemische juveniele idiopathische
Op grond hiervan bevestig ik dat voor deze patiënt de terugbetaling van een behandeling met de specialiteit SIMPONI noodzakelijk is met
BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit SIMPONI bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria) (
Bijlage 19 (blad 1 recto)
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.)
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ENBREL bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria) (
! "# #$ # # "!% & '# (% %&'%)
BIJLAGE C: Model van formulier voor verlenging: Aanvraagformulier tot VERLENGING van de terugbetaling van een specialiteit opgenomen in 223000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II Aanvraag
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ENBREL nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ENBREL bij reumatoïde artritis ( 2490000 van hoofdstuk IV van het K.B. van
Bijlage 19bis (blad 1 recto) Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van SIMPONI nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit SIMPONI bij reumatoïde artritis ( 5650100 van hoofdstuk IV van het K.B. van
- $! $ ## " $ $!.. # # "!. $! $##!$ /
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december
I Identificatie van de begunstigde (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ROACTEMRA ( 5250000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001): I
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van ORENCIA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit ORENCIA bij reumatoïde artritis ( 5090000 van hoofdstuk IV van het K.B. van
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van CIMZIA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit CIMZIA bij reumatoïde artritis ( 5600000 van hodstuk IV van het K.B. van 21
III Situatie van de patiënt die momenteel de toediening van HUMIRA nodig heeft (aankruisen en aanvullen wat van toepassing is):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA bij reumatoïde artritis ( 3070000 van hodstuk IV van het K.B. van 21
I. Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam inschrijvingsnummer bij de V.I.)
Bijlage A : Model van formulier voor een eerste aanvraag : Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA bij psoriatische artritis ( 365 van hoofdstuk IV van het KB van 21
BS 25/03/1982 in voege 01/04/1982. Gewijzigd door: tt 1 / 24. Coordinatie--ZIV--KB-23-03-1982--Persoonlijk-aandeel-in-het-honorarium--Remgeld.
23 MAART 1982. - Koninklijk besluit tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden of van de tegemoetkoming van de verzekering voor geneeskundige verzorging in het honorarium voor bepaalde
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van een specialiteit ingeschreven in 2230000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001 II
III Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling (naam, voornaam, adres, RIZIV-nummer):
BIJLAGE A: Model van formulier voor eerste aanvraag: Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van EXELON pleisters voor transdermaal gebruik ( 4680000 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.)
BIJLAGE B.1: Voorstel van model van het formulier met klinische beschrijving vóór de aanvang van de behandeling van polyarticulaire psoriatische artritis Formulier met de klinische beschrijving vóór de
K.B : persoonlijk aandeel van rechthebbenden of verzekeringstegemoetkoming in het honorarium voor bepaalde verstrekkingen
DOCLEG Van toepassing op 18/02/2016, Koninklijk besluit van 23 maart 1982 tot va... Page 1 of 14 K.B. 23-3-1982: persoonlijk aandeel van rechthebbenden of verzekeringstegemoetkoming in het honorarium voor
2. Identificatiegegevens van de patiënt. Handtekening van de patiënt* De patiënt verklaart akkoord te zijn met de organisatie van dit overleg
. 1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag*:... aanvrager*:... Organisatie/discipline*:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) en voornaam*:... *:...
Ik bevestig dat chronische lumbalgie aanwezig is sedert meer dan 3 maanden, startende voor de leeftijd van 45 jaar bij de rechthebbende.
BIJLAGE B : Formulier met klinische beschrijving voor de aanvang van de behandeling met de specialiteit HUMIRA voor ernstige axiale spondylartritis zonder röntgenologisch bewijs van spondylitis ankylosans
VERSTREKKINGEN DIE WORDEN GEACHT IN DE BEVOEGDHEID VAN DE KINESITHERAPEUTEN TE VALLEN (art. 7).
VERSTREKKINGEN DIE WORDEN GEACHT IN DE BEVOEGDHEID VAN DE KINESITHERAPEUTEN TE VALLEN (art. 7). Nieuwe interpretatieregel 8 (blz. 5) INTERPRETATIEREGEL 1 (in voege vanaf 14/07/2006) In artikel 7, 10, derde
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam,inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit REMICADE bij psoriatische artritis ( 3540000, hoofdstuk IV van het K.B. van
I Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijvingsnummer bij de V.I.):
BIJLAGE A : Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit REMICADE bij spondylitis ankylosans (volgens de Modified New York Criteria)
Gewijzigd door: KB 27/03/2017 BS 27/04/2017 in voege vanaf 1 januari 2016 (blz. 2, 5-8 en 10)
25 JULI 2014. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en regels overeenkomstig dewelke de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen aan de huisarts een honorarium
MULTIDISCIPLINAIR FUNCTIONERINGSRAPPORT VOOR DE AANVRAAG VAN EEN MOBILITEITSHULPMIDDEL EN/OF AANPASSINGEN
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, inschrijving bij de V.I.):
Bijlage A: Model van formulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit XOLAIR ( 3790000 hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001) II - Elementen
ADDENDUM 2 bij HAND-OUTS I
ADDENDUM 2 bij HAND-OUTS I BABYLONISCHE SPRAAKVERWARRING? EENHEID van TAAL! WELKE TAAL / TERMINOLOGIE? ICD Al heel lang behoefte aan gestructureerd vastleggen van gegevens: ca. 1880: ICD, International
Coordinatie--ZIV--KB-26-11-2006--uitvoering-art-36-ZIV-wet.doc
26 NOVEMBER 2006. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft
A. Raadplegingen, bezoeken en adviezen van huisartsen en geneesheren-specialisten, psychotherapieën en andere verstrekkingen
A. Raadplegingen, bezoeken en adviezen van huisartsen en geneesheren-specialisten, psychotherapieën en andere verstrekkingen I. Raadplegingen van huisartsen en geneesheren-specialisten Codenummer Omschrijving
Aanvraag adoptie-uitkering*
Aanvraag adoptie-uitkering* Werknemers Stuur dit document zo spoedig mogelijk, ingevuld en ondertekend, terug naar uw ziekenfonds. Wie doet wat? De werknemer die een adoptie-uitkering wil aanvragen, vult
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.
1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag:... Naam aanvrager:... Organisatie/discipline:... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam en voornaam:... Adres:...
Getuigschrift arbeidsongeschiktheid binnen de ZIV regelgeving
Getuigschrift arbeidsongeschiktheid binnen de ZIV regelgeving Dr. Lutgarde Vanwynsberghe, geneesheer -inspecteur, Dienst RDQ, Dienst voor uitkeringen RIZIV 1 Inhoud Context Wat is new? Model arbeidsongeschiktheid
Coordinatie--ZIV--KB persoonlijk-aandelen-in-bepaalde-verstrekkingen.doc
21 SEPTEMBER 1993. - Koninklijk besluit tot aanpassing van de persoonlijke aandelen in de kostprijs van bepaalde verstrekkingen. BS 29/09/1993 gdp 1 HOOFDSTUK I. - Algemene bepalingen. Art. 1 HOOFDSTUK
Over te maken door de rechthebbende aan de door hem gekozen verstrekker.
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst
AANMELDINGSFORMULIER Aanvraag inschrijving wachtlijst Heeft interesse in Huize Nazareth Goetsenhoven Woonzorgcentrum Assistentiewoning Sint-Alexius Tienen Woonzorgcentrum Centrum voor Dagverzorging Kortverblijf
OKIDO. Organisatie van Kinesitherapeutisch Dossier. Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten vzw. Website: http://www.wvvk.
OKIDO Organisatie van Kinesitherapeutisch Dossier Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten vzw Website: http://www.wvvk.be 08/02/2007 OKIDO FOD Volksgezondheid 1 Eerste intermediair verslag:
Een geïntegreerd zorgmodel voor abnormale moeheid: Oost-en West Vlaanderen
Een geïntegreerd zorgmodel voor abnormale moeheid: Oost-en West Vlaanderen Rol van de kinesitherapeut D Hooghe Simon Axxon, Physical Therapy in Belgium CVS: Voorstel van proefproject Inleiding: 2009: KCE
Artikel 23 (Fysiotherapie Toepassingsregels)
Artikel 23 (Fysiotherapie Toepassingsregels) INTERPRETATIEREGEL 6 (in voege van 17.1.2005 t/m 31.12.2011) (opgeheven) Mogen tijdens eenzelfde pluridisciplinaire revalidatiebehandeling de verstrekkingen
1 Vul hieronder de gegevens in van de persoon waarvoor het medisch voorschrift wordt opgemaakt. dag maand jaar
Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel
Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel MV versie 2 1 februari 2019 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel
Medisch voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel Vlaams sociale bescherming www.vlaamsesocialebescherming.be Waarvoor dient dit document? Dit document dient ingevuld te worden om een tegemoetkoming voor
HET KINESITHERAPEUTISCH VOORSCHRIFT
HET KINESITHERAPEUTISCH VOORSCHRIFT Klinische navormingsavond MCH Leuven 25/04/2019 Dr. Hacene Brahim INHOUD PRESENTATIE Wat moet er op staan? Welke soorten pathologie? Naar wie verwijzen? Enkele voorbeelden
Artikel Art. 2.
12 NOVEMBER 2008. KB tot uitvoering van artikel 57, 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, betreffende de berekeningsregels
ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1. Deel 1. Naam:..Voornaam:. Adres:... Telefoon / GSM:. Juridische situatie: niet van toepassing.
ZORGCIRCUIT HERSTEL AANVRAAGFORMULIER 1 ZUID-NOOLIM MIDDEN-NOOLIM NOORD-NOOLIM Kloosterpoort 13 3960 Bree 0490 65 86 94 chris.coenen@noolim.net Personalia kandidaat Deel 1 KLEVER MUTUALITEIT (of onderstaande
VAKKEN IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER / AANVRAAGSTER
Federaal agentschap voor beroepsrisico s Sterrenkundelaan 1 1210 BRUSSEL 601N AANVRAAGFORMULIER VOOR SCHADELOOSSTELLING VOOR EEN BEROEPSZIEKTE (*) Beroepsziektewetgeving voor personeelsleden uit de provinciale
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Artikel 23. OPGEPAST INTERPRETATIEREGEL 6 wordt opgeheven vanaf 01/01/2012 : B.S. 01/03/2012
Interpretatieregel 06 (idem art 22 IR 6) Artikel 23 OPGEPAST INTERPRETATIEREGEL 6 wordt opgeheven vanaf 01/01/2012 : B.S. 01/03/2012 Mogen tijdens eenzelfde pluridisciplinaire revalidatiebehandeling de
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Samenvatting. Beloop van dagelijkse activiteiten bij adolescenten met cerebrale parese. Een 3-jarige follow-up studie
* Samenvatting Beloop van dagelijkse activiteiten bij adolescenten met cerebrale parese Een 3-jarige follow-up studie Samenvatting Tijdens de periode van groei en ontwikkeling tussen kindertijd en volwassenheid
K.B In werking B.S
Artikel 22 FYSIOTHERAPIE K.B. 27.9.2009 In werking 1.12.2009 B.S. 20.10.2009 Wijzigen Invoegen Verwijderen AFDELING 10. - Fysische geneeskunde en revalidatie. Art. 22. Worden beschouwd als verstrekkingen
Aanvraag revalidatie buitenland (in te vullen door de verwijzende arts-specialist)
Te richten aan de adviserend geneesheer van de verzekeringsinstelling van de rechthebbende. 1. Gegevens patiënt Naam en voornaam: INSZ: Postcode en gemeente: 2. Gegevens verwijzende arts 1 Naam + RIZIV-nummer:
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Dit blok in te vullen door WMO-administratie Uitdraai PIV Datum ontvangst: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: UW GEGEVENS (Indien vrouw s.v.p. de meisjesnaam
Aanvraag Fysiotherapie / Oefentherapie FNV Zorg 4 meer dan 40 behandelingen
Aanvraag Fysiotherapie / Oefentherapie FNV Zorg 4 meer dan 40 behandelingen - 2016 Gegevens verzekerde Burgerservicenummer: Naam: Geboortedatum: Het betreft een: Nieuwe indicatie Vervolg van een behandeling
K.B. 9.11.2015 In werking 1.2.2016 B.S. 9.12.2015
Artikel 22 FYSIOTHERAPIE K.B. 9.11.2015 In werking 1.2.2016 B.S. 9.12.2015 Wijzigen Invoegen Verwijderen AFDELING 10. - Fysische geneeskunde en revalidatie. Art. 22. Worden beschouwd als verstrekkingen
K.B. 7.10.2011 In werking 1.1.2012 B.S. 7.11.2011
K.B. 7.10.2011 In werking 1.1.2012 B.S. 7.11.2011 Artikel 23 - TOEPASSINGSREGELEN : FYSIOTHERAPIE Wijzigen Invoegen Verwijderen 5. De vergoeding van de verstrekkingen 558810-558821, 558014-558025 en 558832
Onderscheid door Kwaliteit
Onderscheid door Kwaliteit 2010 Algemeen Binnen de intensieve overeenkomst fysiotherapie 2010 verwachten wij van u 1, en de fysiotherapeuten vallend onder uw overeenkomst, een succesvol afgeronde toets
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK)
AANVRAAGFORMULIER GEHANDICAPTENPARKEERKAART (GPK) Dit blok in te vullen door WMO-administratie Uitdraai PIV Datum ontvangst: Cliëntnummer: Werkprocesnummer: UW GEGEVENS (Indien vrouw s.v.p. de meisjesnaam
K.B B.S K.B B.S (2x) In werking
Artikel 22 FYSIOTHERAPIE K.B. 3.10.2018 B.S. 25.10.2018 K.B. 5.10.2018 B.S. 29.10.2018 (2x) In werking 1.12.2018 K.B. 5.10.2018 B.S. 29.10.2018 pag. 82307 Wijzigen Invoegen Verwijderen AFDELING 10. - Fysische
Elektromyografie, door middel van een naaldelektrode Elektromyografie * Oppervlakte-elektromyografie K 50
De RODE markeringen m.b.t. de revalidatiezittingen gaan in voege vanaf 01/12/2018 (blz. 5 en 6) De BLAUWE markeringen m.b.t. de elektromyografie gaan in voege vanaf 01/12/2018 (blz. 1) De GROENE markeringen
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN)
Aansluitingsnummer: INSZ: BZ: Betreft: AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (STELSEL VAN DE LOONTREKKENDEN) Belangrijk Lees dit eerst! Waarvoor dient dit formulier?
EN/OF AANPASSINGEN (artikel 28, 8 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen) Identificatiecode van het product op de lijst
Bijlage bij de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg voor psychiatrische patiënt
Aanvraagformulier Multidisciplinair Overleg voor psychiatrische patiënt Gelieve dit formulier volledig ingevuld te bezorgen aan één van de erkende overlegorganisatoren MDO PSY (zie www.selgoal.be). Bij
Belangrijk Lees dit eerst!
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE Belangrijk Lees dit eerst! ARBEIDSONGESCHIKTHEID Waarvoor dient dit formulier? Dit formulier vult u in als u tijdens de periode waarin u arbeidsongeschikt
Bijlage IV Aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning
Bijlage IV Aanvraagformulier voor een registratie, een toelating en/of een erkenning A. NATUURLIJK PERSOON (Particulier niet geregistreerd in de Kruispuntbank van Ondernemingen) AARD VAN DE AANVRAAG Deze
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.
1. Identificatie aanvrager Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek Datum aanvraag: 04/09/2013... Naam aanvrager: TC... Organisatie/discipline:
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
www.vnz.be Hoogstratenplein 1-2800 Mechelen Tel. 03 491 09 88 Vlaams & Neutraal Ziekenfonds Hoogstratenplein 1 arbeidsongeschiktheid@vnz.be 2800 MECHELEN AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS
Multidisciplinaire aanpak van valpreventie in de thuiszorg Rapport studieavond op 4 september 2009 SIT regio Mortsel
ThuisGezondheidsZorg - Regio Mortsel Multidisciplinaire aanpak van valpreventie in de thuiszorg Rapport studieavond op 4 september 2009 SIT regio Mortsel Auteurs: De Coninck Leen De Lepeleire Jan Dieleman
K.B. 3.9.2015 B.S. 23.9.2015 In werking 1.11.2015
Artikel 7 KINESITHERAPIE K.B. 3.9.2015 B.S. 23.9.2015 In werking 1.11.2015 Wijzigen Invoegen Verwijderen 2. Voor de in de vorige paragraaf omschreven verstrekkingen wordt een tegemoetkoming van de verzekering
FYSIOTHERAPIE Art. 22 pag. 1 officieuze coördinatie
FYSIOTHERAPIE Art. 22 pag. 1 "AFDELING 10. - Fysische geneeskunde en revalidatie." + "K.B. 17.7.1992" (in werking 1.1.1991) + "Art. 22. Worden beschouwd als verstrekkingen waarvoor de bekwaming van geneesheer-specialist
RAADPLEGINGEN, BEZOEKEN EN ADVIEZEN, PSYCHOTHERAPIEEN EN ANDERE VERSTREKKINGEN officieuze coördinatie Art. 2 pag. 1
officieuze coördinatie Art. 2 pag. 1 "K.B. 30.1.1986" (in werking 1.7.1986) + "K.B. 29.4.1999" (in werking 1.7.1999) + "K.B. 1.6.2001" (in werking 1.7.2001) "HOOFDSTUK II. - RAADPLEGINGEN, BEZOEKEN EN
K.B. 28.3.2014 In werking 1.6.2014 B.S. 14.4.2014
Artikel 9 VERLOSSINGEN K.B. 28.3.2014 In werking 1.6.2014 B.S. 14.4.2014 Wijzigen Invoegen Verwijderen Worden als verloskundige verstrekkingen aangezien : a) wanneer daarvoor de bekwaming van vroedvrouw
(naam) (voornaam) (aansluitingsnummer)
BIJLAGE A : Model van het formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker Formulier bestemd voor de ziekenhuisapotheker voorafgaandelijk aan de facturatie van de specialiteit TYSABRI ( 4410000 van hoofdstuk
samenvatting 127 Samenvatting
127 Samenvatting 128 129 De ziekte van Bechterew, in het Latijn: Spondylitis Ankylopoëtica (SA), is een chronische, inflammatoire reumatische aandoening die zich vooral manifesteert in de onderrug en wervelkolom.
Hoofdstuk I - Producten voor bijzondere voeding gebruikt bij zeldzame monogenische erfelijke metabole ziekte.
KONINKLIJK BESLUIT VAN 8 NOVEMBER 1998 TOT VASTSTELLING VAN DE TEGEMOETKOMING VAN DE VERPLICHTE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE VERZORGING VOOR BEPAALDE VERZORGINGSPRODUCTEN VOOR DE VERZORGING TEN HUIZE
Begeleidingsplan: in het kader van het Overleg rond een Patiënt met een Psychiatrische Problematiek SEL Zorgregio Gent vzw - RIZIV nr.
1. Identificatie aanvrager Datum aanvraag: 04/09/2017... Naam aanvrager: TC... Organisatie/discipline: Huisarts... 2. Identificatiegegevens van de patiënt (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen)
Feedback rapport Kwaliteitsindicatoren palliatieve zorg. Fictief voorbeeld feedbackrapport TEAM X
Feedback rapport Kwaliteitsindicatoren palliatieve zorg Fictief voorbeeld feedbackrapport TEAM X Auteurs: Kathleen Leemans, Joachim Cohen Contact: kleemans@vub.ac.be 02/477.47.64 De indicatorenset is ontwikkeld
Indien van toepassing, elementen die de intolerantie of de contra-indicatie aan de behandeling aantonen :
BIJLAGE A: Aanvraagformulier voor een eerste aanvraag Formulier voor eerste aanvraag tot terugbetaling van de specialiteit HUMIRA voor de ziekte van Crohn bij de volwassene ( 4550000 van hoofdstuk IV van
AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING
AANVRAAG VOOR EEN TEGEMOETKOMING VOOR MANTEL- EN THUISZORG VAN DE VLAAMSE ZORGVERZEKERING In te vullen door de zorgkas Ontvangstdatum: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een zorgbudget
Achternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters. Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats :. Telefoonnummer overdag
AANVRAAGFORMULIER Wet maatschappelijke ondersteuning 1. Gegevens aanvrager¹ Achternaam (eventueel meisjesnaam): Voornaam en voorletters Adres: - straat+huisnummer. - postcode+woonplaats. Geboortedatum
De RODE wijzigingen treden in voege vanaf 1 november 2015 (blz. 16-18, 21)
De RODE wijzigingen treden in voege vanaf 1 november 2015 (blz. 16-18, 21) AFDELING 3. - Kinesitherapie "Art. 7. 1. Verstrekkingen die tot de bevoegdheid van de kinesitherapeuten behoren : 1 Verstrekkingen
26/02/2018. Koninklijk Besluit nr. 78. Wondzorg in de thuiszorg: wetgeving. Deel 1: Koninklijk besluit nr. 78 versus nomenclatuur
Wondzorg in de thuiszorg: wetgeving Wondzorg in de thuiszorg: wetgeving Deel 1: Koninklijk besluit nr. 78 versus nomenclatuur Deel 2: Tegemoetkoming voor actieve verbandmiddelen Swaels Ann Verpleegkundige
De verstrekkingen van artikel 22, II, mogen dezelfde dag niet gecumuleerd worden met kinesitherapeutische verstrekkingen.
De RODE markeringen gaan in voege vanaf 01/01/2012 (blz. 2 en 6) Afdeling 10. - Fysiotherapie. Art. 23. 1. De verstrekkingen van artikel 22, I, mogen dezelfde dag niet gecumuleerd worden met de verstrekkingen
ofwel voor de korte termijn zuurstoftherapie ofwel voor een zuurstoftherapie op lange termijn via overeenkomst.
Beste collega, Alle info betreffende de nieuwe reglementering van zuurstof heeft u ondertussen gevonden via http://www.kava.be/diensten/tarifering/tariferingsberichten/. Onderstaand overzicht sturen we
Coordinatie--erkenningscriteria--geneesheren-specialisten--Intensieve-zorg--BIJZONDERE-CRITERIA--MB doc
5 OKTOBER 1995. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de bijzondere erkenningscriteria voor de geneesheren-specialisten houders van de bijzondere beroepstitel in de intensieve zorg, alsook van de
Het kinesitherapievoorschrift
Het kinesitherapievoorschrift Wegwijzer kinesitherapie Totaal aantal zittingen STEEDS onbeperkt, enkel de terugbetaling kan variëren!!! VOORSCHRIFT Naam patiënt Diagnose (Diagnostische E of F-elementen)
AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE WERKHERVATTING TIJDENS DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
AANVRAAG TOT TOESTEMMING OM EEN ACTIVITEIT UIT TE OEFENEN TIJDENS EEN ARBEIDSONGESCHIKTHEID (Werknemersregeling) Bezorg ons dit formulier ingevuld terug voor uw werkhervatting AANVRAAG VAN EEN GEDEELTELIJKE