Huisartsopleiding Jaarbericht 2008

Transcriptie

1 Huisartsopleiding Jaarbericht 2008 Huisarts: specialist in veelzijdigheid!

2 Voorwoord Visitatie door de HVRC Dit jaarbericht geeft naar mijn mening een helder beeld van de belangrijkste ontwikkelingen in Aanvullende cijfermatige informatie kunt u vinden op onze website Herman Bueving, Hoofd Huisartsopleiding Erasmus MC We gebruiken de term docenten voor groepsbegeleiders (zij behoren tot de staf van de huisartsopleiding), opleiders voor huisartsopleiders tijdens de opleidingsperioden in de praktijk en stageopleiders voor de opleiders tijdens de stages in het tweede opleidingsjaar. Een belangrijke gebeurtenis was de visitatie van de opleiding door de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC). De commissie bezocht het instituut om na te gaan of onze erkenning verlengd kon worden. Aan de hand van een schriftelijke weergave van onze werkwijze en diverse presentaties, kreeg ze inzicht in ons functioneren. De HVRC sprak haar bezorgdheid uit over het aantal openstaande vacatures binnen de staf. Verder sprak ze waardering uit voor onze wetenschappelijke lijn, de vele aiototrajecten, de samenwerking met de sectie onderzoek, het opleiderscurriculum en de bezoeken aan de stageplekken in het tweede jaar. De erkenning is verlengd met vijf jaar. Hoogleraarschap huisartsgeneeskunde Een andere vermeldenswaardige gebeurtenis was het afscheid van het afdelingshoofd en de verwelkoming van zijn opvolger. Siep Thomas nam afscheid op het NHG-congres met een pleidooi om de voorlichtende taak van huisartsen nog beter in te vullen. Hij stelde voor vignetten toe te voegen aan de NHG-standaarden waarin de therapeutische mogelijkheden én onmogelijkheden in de tweede lijn worden beschreven. Onze nieuwe hoogleraar Patrick Bindels maakte een enthousiaste start. Hij neemt vanuit het AMC kennis mee over academische netwerken en wetenschappelijk onderzoek in de huisartspraktijk. 2

3 Inhoud van het onderwijs aan aios Inleiding Zeventig artsen in opleiding tot specialist (aios) huisartsgeneeskunde voltooiden de opleiding in We beginnen dit hoofdstuk met wat we in 2008 bereikten in de opleidingspraktijk en in de aansluiting tussen praktijk- en terugkomdagonderwijs. In het terugkomdagonderwijs werden dit jaar voor het eerst een zomercursus en broodjes verstand georganiseerd. Ook de aiosdag willen we niet onvermeld laten. Tenslotte bieden we inzicht in wat de ontwikkelingen waren in de vijf onderwijslijnen die zijn gebaseerd op het competentieprofiel van de huisarts: vakinhoudelijk handelen, arts-patiënt communicatie, organisatie & samenwerken, professionaliteit & maatschappelijk handelen en wetenschap & onderwijs. Met deze onderwijslijnen streven we naar een logische opbouw en samenhang van het curriculum. Omdat het een praktijkopleiding is, gebeurt veel opleiding tussendoor: Een vraag over een consult, het doornemen van de consulten, het houden van leergesprekken, standaardbesprekingen, het bekijken van videobanden van consulten en het samen optrekken in de praktijk. Verder leren aios veel van assistentes, praktijkondersteuners en andere medewerkers. Kortom: de opleidingspraktijk kun je omschrijven als een rijke leeromgeving. Staat in het eerste jaar in de opleidingsperiode in de praktijk de consultvoering en het werken met de standaarden centraal, in het derde jaar verschuift het accent veel meer naar praktijkvoering. Hoe ga je als huisarts om met werkdruk? Het leren in de praktijk Een aios wordt in de huisartspraktijk opgeleid. Wat door het opleidingsinstituut aangedragen en op de terugkomdagen verwerkt wordt is complementair, ondersteunend en verdiepend voor de opleiding in de praktijk. 3

4 Hoe deel je je tijd in? Hoe ga je om met chronische patiënten? Hoe duidelijk ben je als huisarts naar de medewerkers in de praktijk? Wat wil je later wel en niet? Hoe ziet het management eruit in de praktijk? Hoe zien de jaarrekeningen eruit? Hoe doe je voorraadbeheer? Wat kost personeel en hoe ga je met je personeel om? Vragen en thema s genoeg om aandacht aan te besteden. Aios hebben vaak verschillende interesses. Sommigen willen full-time werkgever worden, anderen in dienstverband en deeltijd. De huisartsopleiding probeert daarin maatwerk te leveren. Het is goed dat opleiders steeds meer instrumenten krijgen aangereikt om het leerproces van de aios in kaart te brengen. De ComBeL, de competentie beoordelingslijst, geeft goede en duidelijke criteria aan de hand waarvan de aios begeleid én beoordeeld kunnen worden. Het instrument bestrijkt alle competenties. De cijfers 1-4 geven richting aan de beoordeling. Uiteindelijk gaat het om de toelichting en de inhoud van het oordeel. Dat levert vaak veel gespreksstof en individuele opleidingsplannen op. Er zijn ook veel zaken in de praktijk niet te beschrijven. Denk aan de voorbeeldfunctie van de opleider, de sfeer in de praktijk en de visie op het vak. Een unieke mix van meetbare en onmeetbare zaken, die de huisartsopleiding zo boeiend maken. Aansluiting praktijk- en terugkomdagonderwijs De consultvoeringstoets is een duidelijk punt van aandacht in de opleidingsperiode in de praktijk. De landelijke huisartsgeneeskundige kennistoets is niet meer weg te denken als gespreksstof en leerstof voor aios en opleider. Dankzij deze instrumenten wordt ook het opleiden in de praktijk meer in kaart gebracht. 4

5 Op landelijk niveau werkten we met opleiders samen binnen Huisartsopleiding Nederland, dat in 2008 werd opgericht. Lokaal stelden we het meerjarenplan 2009 en verder op, waarin de afstemming tussen praktijk en terugkomdag een belangrijk thema is. We zullen opleiders meer betrekken bij de invulling van het curriculum van aios, waarbij we opnieuw kijken naar wat thuishoort in het terugkomdagonderwijs, zelfstudie en in de praktijk. Verder bespreken we met hen hoe aios specifieke patiëntengroepen voldoende in de praktijk kunnen zien en herkennen, we evalueren de praktijkbezoeken door docenten en gaan onder andere verder met de invoering van een puntenwaarderingssysteem in het eerste en tweede opleidingsjaar. Zomercursus Derdejaars aios kregen de mogelijkheid om deel te nemen aan een tweeweekse zomercursus die bestond uit drie tweedaagsen waaruit aios konden kiezen. De belangstelling was groot, de plaatsen voor de cursus sportgeneeskunde waren in één dag vergeven. De deelnemers evalueerden de cursus als uitstekend. Ook de overige twee cursussen: gedragsverandering bij ongezonde leefgewoonten en oncologie, palliatieve sedatie en euthanasie werden erg goed beoordeeld. De vraag of er volgend jaar weer een zomercursus moet komen werd volmondig met ja beantwoord. Broodjes verstand In samenwerking met de ROVAH organiseerden we tweemaal een lunchbijeenkomst voor aios, opleiders en medewerkers, met als titel broodje verstand. Zij maakten in gemixte groepjes een casus in BMJ-learning en beide keren vonden de aanwezigen het leuk en interessant. 5

6 6

7 Aiosdag De ROVAH organiseert ieder jaar een aiosdag met een actueel thema. Het thema in oktober was Huisarts aan de leiding, over de leidende rol van de huisarts binnen de huidige ontwikkelingen in de eerstelijnszorg. Er waren interessante sprekers, een debating-wedstrijd, workshops en een afsluitende borrel. De aios evalueerden de dag positief. Vakinhoudelijk handelen Arts-patiëntcommunicatie In het derde opleidingsjaar wordt langzamerhand een vast curriculum ingevuld met behulp van eerder ontwikkelde onderwijsprogramma s. Organisatie en samenwerking Voor het onderwijs in praktijkmanagement maken we sinds een paar jaar gebruik van vaste gastdocenten die steeds beter in hun rol raken. Om meer diepgang in het vakinhoudelijk onderwijs aan te brengen, ontwikkelden we voor het eerste opleidingsjaar twee casussen klinisch redeneren en een oefening kritisch lezen en besloten we voor 2009 nog zes casussen te ontwikkelen. We gebruikten hiervoor een systeem dat in het tweede jaar al zijn succes heeft bewezen: Medisch Probleemoplossend Onderwijs (MPO). Doel van dit onderwijs is dat aios hun strategieën onderbouwen om tot een diagnose en een behandelvoorstel voor beleid te komen. Aios bereidden zich met behulp van Blackboard zeer goed voor. 7

8 Professionaliteit en maatschappelijk handelen In de zomer vond de eerste beoordeling van supervisie plaats, waarin we toetsten hoe de aios reflecteert op zijn eigen handelen en hoe deze op grond daarvan zijn leerproces stuurt. Halverwege de serie supervisies wordt het formulier ingevuld. Aios en supervisor stellen dan samen vast of het leerproces in de supervisie op de genoemde punten voldoende op gang is gekomen. Het beoordelingsformulier blijkt zowel de aios als de supervisor structuur te bieden. Het zorgt ervoor dat ze alle belangrijke punten bespreken en dat duidelijk wordt waaraan de aios nog moeten werken. Voor het beoordelen van kennis, vaardigheden en inzichten ten aanzien van intervisie zijn we er eveneens in geslaagd om een toets te ontwikkelen. Aios die in september aan hun derde jaar begonnen kregen hier als eersten mee te maken. De toets bestaat uit het maken van een procesbeschrijving van een intervisiebijeenkomst, waarbij zowel individuele- als groepsleermomenten uitgebreid en concreet worden beschreven. Aan het begin van de volgende bijeenkomst bespreekt de groep op hoofdlijnen de vastgestelde procesbeschrijving. De intervisiebegeleider beoordeelt de kwaliteit van de procesbeschrijving aan de hand van criteria. De schrijver leert van het onder woorden brengen van het proces en van het concretiseren van inzichten en vaardigheden. De groep leert middels reflectie en discussie aan de hand van de procesbeschrijving. Wetenschap en onderwijs Het wetenschappelijk onderwijs is goed ingebed in de huisartsopleiding. In het eerste opleidingsjaar geven aios een Critically Appraised Topic (CAT)-presentatie van een literatuurstudie. Hun startpunt is een casus uit de praktijk, waarbij ze benieuwd zijn naar wat er wetenschappelijk over bekend is. In de CAT is de PICO ingebed. In 2008 verbeterden we de organisatie, zodat 8

9 we aios gerichter feedback kunnen geven op hun presentatie en we in staat zijn de uitstekende CATs eruit te destilleren. In de zomer lanceerden we een WetenschapsWeb waarop we, mede voor de gewone huisarts, de beste CATs van het afgelopen jaar plaatsten. De syllabus van het tweede opleidingsjaar actualiseerden we volledig, met vernieuwde opdrachten en literatuur. In september rondden drie aios de masterclass af waar ze in april 2007 mee waren gestart. De masterclass is bedoeld voor aios die méér uitdaging zoeken en geïnteresseerd zijn in wetenschappelijk onderzoek. Deze masterclass bestond uit het zelfstandig schrijven van een overzichtsartikel over een aan hen voorgelegd onderwerp uit het bewegingsapparaat. Een aios publiceerde in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde over de effectiviteit van behandelingen van nekklachten. We continueren de masterclass in 2009 met onze nieuwe hoogleraar. In november organiseerden we voor aios een themaochtend over het wetenschappelijk onderzoek dat op onze afdeling plaatsvindt. Gedurende 4 sessies maakten de aios kennis met een aantal projecten, werden ze enthousiaster over wetenschappelijk onderzoek, kwamen methodologische aspecten van onderzoek aan de orde, en vertaalden we resultaten van wetenschappelijk onderzoek door naar de praktijk. De reacties van de aios waren zeer positief en we zullen deze themasessies een vaste plaats geven in het curriculum. 9

10 10

11 Organisatie van het onderwijs aan aios Inleiding Dit hoofdstuk geeft inzicht in wat we deden om de organisatie van het onderwijs beter te laten verlopen en de kwaliteit te verbeteren. Voorbereidingen voor de STARtclass Ter voorbereiding op de stageperiode in de kliniek zullen aios vanaf maart 2009 een door Huisartsopleiding Nederland georganiseerde cursus van twee weken volgen, de STARtclass. In 2008 bezochten we, samen met de SBOH, alle ziekenhuizen waarmee we een contract willen sluiten om tot vaste afspraken te komen over de organisatie van de klinische stage, nu aios daar beter voorbereid aan gaan beginnen. We maakten inhoudelijke afspraken met de stageopleiders. Met twee ziekenhuizen zijn we nog in onderhandeling. Stageplekken zonder spoedeisende hulp, zoals kindergeneeskunde en gynaecologie, ontvingen van ons bericht dat ze incidenteel stages kunnen begeleiden, maar veel minder frequent dan in het verleden. Voor de negen terugkomdagen die overblijven tijdens de klinische stage, pasten we het curriculum aan. Aios op de huisartsenpost, leidraad voor het leren dienstdoen Om de kwaliteit van de opleiding op de huisartsenpost te verbeteren, troffen we voorbereidingen voor contracten met huisartsenposten. Op voorzet van een landelijke projectgroep maakten we afspraken over het bieden van een introductiecursus, het hebben van een eigen inlogcode in het systeem voor patiëntcontacten, het beschikken over een feedback systeem, een eigen spreekkamer voor de aios en andere faciliteiten die ten goede komen aan de opleiding van de aios. Met opleiders en docenten maakten we afspraken over het monitoren van de voortgang van aios in het doen van diensten. 11

12 Nieuwe website In het voorjaar vernieuwden we onze website om deze overzichtelijker en gebruiksvriendelijker te maken. Aan het opleidingsplan voegden we een overzicht van onderwijs toe, dat inzicht biedt in welke onderwijsprogramma s wanneer en waar (zelfstudie, de praktijk of via de terugkomdag) aan de orde komen en aan welke onderwijslijn ze zijn gerelateerd. Verder actualiseerden het handboek huisartsopleiding, waardoor aios, opleiders en docenten gemakkelijker antwoord kunnen vinden op praktische opleidingsvragen. Onderwijsruimten van het cluster en bespraken praktische en logistieke zaken zoals draadloos internet, informatieschermen op de gang, zalenplanning, bewegwijzering, parkeerproblemen en schoonmaak. Visie en strategie huisartsopleiding We veronderstellen dat ons onderwijs beter wordt gewaardeerd en effectiever is als aios, (stage)opleiders en stafleden de visie achter het beleid en de motivatie achter de werkwijze kennen en uitdragen. Daarom stelden we eind 2007 een visiedocument op en verlevendigden deze met een canon met voorbeeldsituaties. Het afgelopen jaar gaven we hier bekendheid In 2008 konden we van drie naar zeven vaste onderwijszalen uitbreiden. Daarmee ging een lang gekoesterde wens in vervulling. Alle zalen hebben eigen audiovisuele-apparatuur zoals een beamer en afspeelmogelijkheden voor video. Bureaucratisch knelpuntenoverleg In een organisatie van een omvang als die van het Erasmus MC, loop je tegen knelpunten aan. We startten een structureel overleg met de directeur 12

13 based practice programma (EBP) aangeboden, de andere groep krijgt het huidige wetenschappelijke onderwijs. Het EBP-programma behelst een cohortonderzoek (kinderen met overgewicht). Verder participeren we in het onderzoeksproject van de huisartsopleiding UMC St Radboud Toetsen aan Kenmerkende Situaties en Indicatoren voor Docenten in de Huisartsopleiding (TaKSI-DH). aan middels stukjes in ons informatiebulletin, besprekingen met de aios, de opleiders en de doktersassistentes. Ook gaven we een workshop visie op de aiosdag en tijdens een ROVAHledenraad. Structureel larderen we alle afstudeerpraatjes met het motto huisarts: specialist in veelzijdigheid! en bespreken we de visie met mensen die solliciteren voor een functie bij de huisartsopleiding. Onderwijskundig onderzoek We troffen voorbereidingen voor een effectonderzoek naar de meerwaarde van wetenschappelijke scholing. In deze drie jaar durende vergelijkende studie tussen groepen derdejaars aios krijgt de ene groep aios een evidence 13

14 Personeel We hebben een structureel tekort aan (huisarts-)docenten. Als alternatief werken we veel met externe experts. In 2008 hebben we een ludieke wervingscampagne uitgezet onder opleiders die ons in positieve zin waren opgevallen. De eerste contacten zijn gelegd. Parkeren knelpunten Opleiders Rekrutering van nieuwe opleiders kost veel energie en is voor ons een structurele zorg. We hadden dit jaar net voldoende opleiders voor de opleidingsperioden in de praktijk. Voorheen vroegen we de opleiders om het opleiden van een zwangere aios na haar zwangerschapsverlof te continueren, vanaf 2008 is dat vanwege de krapte aan opleiders niet meer mogelijk. De beschikbaarheid van (huisarts)docenten staat onder druk doordat parkeren bij het Erasmus MC soms onmogelijk is. Zij zijn over het algemeen door hun praktijkvoering en de locatie van hun praktijk van de auto afhankelijk om naar het opleidingsinstituut te komen. Het tekort aan parkeerplaatsen zal door bouwwerkzaamheden van het Erasmus MC alleen maar toenemen. Onderwijsruimten In september 2009 gaat het instituut verhuizen naar een tijdelijke locatie, om ruimte te maken voor nieuwbouw van het Erasmus MC. We voorzien met name problemen met de grote onderwijszalen. 14

15 Scholing van opleiders Inleiding Aangezien de opleiding voor het grootste deel in de opleidingspraktijk plaatsvindt, zijn huisartsgeneeskundige en didactische kwaliteiten van onze opleiders essentieel. De opleider is rolmodel en coach voor de aios. Tweedaagse cursussen We zijn doorgegaan op de ingeslagen weg in het bieden van een overzichtelijk aanbod van tweedaagse cursussen voor opleiders. Alle opleiders werden uitgenodigd, ongeacht of ze op dat moment aios opleidden. We breidden het aanbod voor de ervaren opleider uit en werken aan nog meer uitbreiding, gezien de behoefte hieraan. De workshopbegeleiders verbeterden de uitvoering van de tweedaagse cursussen voor opleiders met minder ervaring. Om het aanbod nog beter af te stemmen op de vraag zetten we het scholingsprogramma voor samen met de vertegenwoordigers van de opleiders, het ROER, op. De eerder ontwikkelde cursus praktijkmanagement voor opleiders vond in 2008 gretig aftrek. Pilot kennistoets voor opleiders Van de Rotterdamse opleiders maakten 49 opleiders in oktober de Landelijke Huisartsgeneeskundige Kennistoets onder examencondities. Hun goedmin-fout-score (het gemiddelde percentage goed minus het percentage fout ) lag iets hoger dan het gemiddelde van hun referentiegroep. We zijn van plan de toets over twee jaar weer onder examencondities af te nemen en blijven de opleiders ieder half jaar de toets toesturen voor facultatief gebruik. Het is goed dat opleiders weten welke normen worden gesteld aan de kennis van aios. Ook biedt het veel discussieen leermateriaal voor de leergesprekken in de praktijk. 15

16 Pilot videotoets + In september deden we mee aan een pilot van de in Maastricht ontwikkelde videotoets +. Dit is een toets waarin een consult van de aios in al zijn facetten door de opleider kan worden beoordeeld: vakinhoudelijk handelen, de hulpvraag, communicatie en de context van de patiënt. Door de toets krijgen we beter inzicht in het huisartsgeneeskundig handelen van de aios en de gemaakte afwegingen. Verder stelt het de opleiders in staat om de ComBeL nog beter gefundeerd in te vullen. We hebben de opleiders uit de pilotgroep gevraagd om in de loop van het jaar tien toetsen af te nemen. Bezoeken stageplaatsen Stageopleiders blijken het bezoek van de coördinatoren van de stages in het tweede jaar, als middel om het contact te vernieuwen, zeer te waarderen. Met deze bezoeken willen we de kwaliteit van de stages bewaken en verbeteren. Contact tussen de stage-opleider en het instituut is hierbij onmisbaar. We vroegen de stageopleiders het leerwerkplan aan- of in te vullen en bespraken de inwerkprocedure van de aios. Over en weer wisselden we verbeterpunten uit. Workshop voor stageopleiders GGZ en Chronische Zorg In maart organiseerden we weer een workshop voor stageopleiders GGZ en Chronische Zorg. Deze ging over de drijfveren van de stageopleiders. Wat willen zij betekenen voor een aios die drie maanden bij hen in opleiding komt? Hun gemeenschappelijke drijfveer bleek het bespreekbaar maken van (de motivatie van) het handelen van de aios, maar ook het bespreken voor welke andere interventies de aios zou kunnen kiezen, zoals eerst exploreren, luisteren, begrip tonen. De missie van de stageopleider is er ook op gericht om een basis te leggen voor samenwerking met collega s uit de tweede lijn. De bijeenkomst bood tevens gelegenheid om praktische en organisatorische zaken uit te wisselen. De stageopleiders vonden de bijeenkomst zinvol en vroegen om deze met een vaste regelmaat te continueren. 16

17 Scholing van staf Inleiding Diverse docenten volgden landelijke cursussen van de Deskundigheidsbevordering Stafleden Huisartsopleiding (DSH). Twee docenten deden de basiscursus docent huisartsopleiding, één deed de cursus toetsen en beoordelen van de aios en twee docenten het begeleiden van aios in zijn leerproces. Op lokaal niveau schoolden we de staf binnen het mentoraat voor nieuwe stafleden, de intervisie, de staftweedaagse, het scholingsgedeelte op stafdagen en door individuele begeleiding van stafleden. Staftweedaagse Ieder jaar schoolt de staf van de huisartsopleiding zich twee dagen in een didactisch thema. In september betrof dat, samen met vier opleiders, het klinisch redeneren. Docenten leerden hoe ze casuïstiek binnen de werkvorm Medisch Probleemoplossend Onderwijs (MPO) zodanig konden formuleren dat aios zich bewust worden van hun klinisch redeneerproces. Na de staftweedaagse schaafden we de gemaakte casussen bij onder begeleiding van een expert. Vanaf september 2009 zullen deze worden ingezet in het onderwijs aan aios. Het scholingsgedeelte op stafdagen Dit jaar waren de verdiepingsonderwerpen op de stafdagen het voorbereiden en houden van een voortgangsgesprek het aanpakken van knelpunten in toetsen en beoordelen en de verhouding medisch onderwijs ten opzichte van ander onderwijs. Vele stafleden bezochten de interstavendag in Amsterdam. Een aantal verzorgde er een workshop. 17

18 18

19 foto: Margot Scheerder Referaten Iedere maand organiseren we een afdelingsreferaat waarin een staflid samen met een onderzoeker van de afdeling een wetenschappelijk onderzoek presenteert en analyseert. Als staf interpreteren we zo wetenschappelijke literatuur en brengen we elkaar op de hoogte van ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde. Begeleiding van staf Afhankelijk van de individuele competenties en leerpunten kunnen stafleden individuele coaching krijgen van de onderwijskundige in het voeren van voortgangsgesprekken met aios. Dit gebeurt vaak aan de hand van video-opnamen van een voortgangsgesprek. De docenten leren veel van het samen analyseren van de beelden. Scholing van derden Een aantal aios en aioto s publiceerde in 2008 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, in Huisarts en Wetenschap en in buitenlandse tijdschriften, gaf presentaties op congressen, bood nascholing en was lid van een werkgroep voor het opstellen of herzien van een NHG-standaard. Onze docenten verzorgden namens Huisartsopleiding Nederland scholing voor de DSH en coördineerden de landelijke Beekbergencursus voor opleiders. We publiceerden regelmatig in tijdschriften, boden nascholingen, waren betrokken bij richtlijnen, NHG-standaarden en cursusboeken, droegen bij in commissies en gaven presentaties of waren betrokken in de organisatie van congressen voor andere doelgroepen. Voorbeelden Een aantal van onze stafleden verzorgde, in samenwerking met het HoutenBeenTheater, een workshop op het NHG-congres in Dit ervaringstheater ging over gedragsstoornissen bij kinderen. Verder gaven we onder meer onderwijs over interculturele communicatie voor huisartsen en opleiders voor de VOHA in Nijmegen en schoolden artsen uit de regio na over persoonlijkheidsstoornissen tijdens het congres Ontwikkelingen in de geneeskunde. 19

20 Afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Postbus CA Rotterdam tel.: fax: huisartsopleiding@erasmusmc.nl Samenstelling: Thérèse Brans Vormgeving: Jules van der Vuurst de Vries Druk: BGS-grafisch