Cultuursensitieve hyper tensiezorg

Transcriptie

1 B E S C H O U W I N G Cultuursensitieve hyper tensiezorg Erik Beune Samenvatting Erik Beune deed onderzoek naar het patiëntenperspectief van Ghanese, Creools-Surinaamse en autochtone Nederlandse patiënten met hypertensie. Deze drie groepen bleken zeer verschillende opvattingen te hebben over hypertensie, behandeling en leefstijl ten opzichte van de gangbare opvattingen van medici, die ook nog eens onderling verschillen tussen de drie groepen. Vervolgens onderzochten Beune en collega s hoe je hierop je voorlichting cultuursensitief kunt aanpassen. Met inzicht in het patiëntenperspectief en met cultuursensitieve voorlichting kun je eraan bijdragen dat patiënten de medicatie- en leefstijladviezen beter kunnen opvolgen. Inleiding Hypertensie is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. Bij sommige bevolkingsgroepen, in het bijzonder etnische minderheidsgroepen met een Afrikaanse herkomst, komt hypertensie vaker voor. 1 Ook is de bloeddrukregulatie bij deze bevolkingsgroepen minder goed en hebben ze vergeleken met de autochtone Nederlandse bevolking vaker een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. 2 De redenen hiervoor zijn complex en houden verband met biologische, sociaal-economische en leefstijlfactoren. Het juist naleven van behandeladviezen voor hypertensie (medicatie, leefstijl) vinden patiënten meestal lastig, en voor patiënten met een niet-nederlandse herkomst is het vaak extra lastig. En behandeladviezen onvoldoende naleven is een belangrijke oorzaak van slecht gereguleerde hypertensie, met als gevolg vaker orgaanschade en een hogere sterfte. Nu kunnen de praktijkondersteuner en de huisarts bij uitstek patiënten leren omgaan met hun ziekte. Maar wil je echt voet aan de grond krijgen, dan zijn twee zaken essentieel: inzicht in ziektebeleving en informatievoorziening. Je begrijpt hoe de ziektebeleving het gedrag van je patiënt kan beïnvloeden en je sluit met je informatievoorziening aan op die belevingswereld. Niet alleen individuele achtergrondkenmerken beïnvloeden die ziektebeleving, maar ook iemands bredere socio-culturele context. Uit onderzoek blijkt: als je in je communicatie met de patiënt rekening houdt met die socio-culturele context, kan dat ertoe bijdragen dat de patiënt je behandeladviezen beter opvolgt, zoals medicatie- en leefstijladviezen. 3 In dit artikel vat ik kort samen waarin Creoolse Surinamers, Ghanezen en Nederlanders verschillen in hoe zij zelf denken over hoge bloeddruk en hoe ze daarmee omgaan en wat het resultaat daarvan is. Ook ga ik in op hoe je de voorlichting aan mensen van Ghanese en Creools-Surinaamse origine met een hoge bloeddruk kunt verbeteren. Daartoe heb ik samen met een onderzoeksgroep twee onderzoeksprojecten uitgevoerd bij de afdeling huisartsgeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. In het Heebroedoe-onderzoek hebben we via een kwalitatieve onderzoeksmethode onderzocht hoe Creools-Surinaamse, Ghanese en Nederlandse patiënten die de huisarts voor hypertensie 166 Tijdschrif t vo or praktijkondersteuning december 2013 nr 6

2 De kern Mensen van Afrikaanse afkomst in de westerse landen hebben een hogere prevalentie van hypertensie, een slechter gecontroleerde bloeddruk en meer bloeddrukgerelateerde hart- en vaatziekten dan andere Europese groepen. De therapietrouw voor hypertensiebehandeling is matig, vooral onder etnische minderheden in westerse landen. Ghanese en Creools-Surinaamse, maar ook Nederlandse patiënten denken heel anders over hypertensie en de behandeling daarvan dan artsen. Ook tussen die groepen onderling is er verschil in het patiëntenperspectief op hypertensie. Begrip van het patiëntenperspectief op hypertensie, de culturele achtergrond en de specifieke leefomstandigheden van migranten is nodig voor cultuursensitieve zorg. Cultuursensitieve hypertensievoorlichting kan de behandelresultaten verbeteren bij Ghanese en Creools-Surinaamse patiënten met hypertensie die niet goed onder controle is. behandelde, aankijken tegen de aard, oorzaken en gevolgen van hypertensie. Ook onderzochten we hoe de patiënten met de behandeling van hypertensie omgaan en hoe ze tegen lichaamsbeweging aankijken. In het vervolgonderzoek Onder Hoge Druk zijn er interventies ontwikkeld voor cultureelsensitieve zorg: om de houding en competenties van zorgverleners te versterken, in het algemeen en in het behandelen van hypertensie in het bijzonder. Bij de opzet en de uitvoering hebben we zowel de patiëntengroepen als de zorgverleners nauw betrokken. Tot slot hebben we het implementatieproces van de interventies onderzocht, de belemmerende en bevorderende factoren in kaart gebracht en de effectiviteit ervan onderzocht. Heebroedoe Heebroedoe betekent hoog bloed in het Sranantongo. Deze naam gaven we aan ons onderzoek naar het patiëntenperspectief op hypertensie bij Creools-Surinaamse, Ghanese en autochtone Nederlandse mensen. Beleving hypertensie 4 In het gangbare biomedisch model is hypertensie een asymptomatische risicofactor voor hart- en vaatziekten zonder duidelijk herleidbare oorzaak. Dit contrasteert met de opvatting van patiënten dat hypertensie een ziekte is die gepaard gaat met duidelijk herkenbare symptomen. Al is de invloed van stress op hypertensie wetenschappelijk gezien niet duidelijk aangetoond, toch wijzen patiënten vooral psychosociale stress aan als belangrijkste oorzaak voor hun hypertensie. Daarbij denken Surinaamse en Ghanese pa tiënten vooral aan psychosociale stress als gevolg van het zich aanpassen aan het leven in de Nederlandse samenleving. Ook denken zij dat bepaalde voedingsgewoonten uit het land van herkomst en de klimaatsverandering invloed hebben op hypertensie. Hierdoor verwachten zij vaak dat de hypertensie geneest bij terugkeer naar het land van herkomst. Zo zei bijvoorbeeld een Surinaamse man: Iedereen die hoge bloeddruk krijgt, is gestrest, gestrest! Zodra je je brievenbus openmaakt, rekeningen, alleen maar rekeningen! Ja, wij Surinamers zijn hier niet aan gewend hè! En, ook... zodra je uit een bar komt, zit de politie gelijk achter je aan en vragen ze om je paspoort. En een Ghanese vrouw zei: But here, in wintertime, when I eat groundnut soup or peanut butter, everything stays in my body. Because it s very cold here... so it stays inside and nothing comes out. Beleving medicijnen 5 Vooral vertrouwen in de huisarts en gunstige effecten van medicijnen blijken voor patiënten redenen om medicijnen volgens voorschrift in te nemen. Maar een groot deel (ruim de helft van de geïnterviewden) en vooral Surinaamse en Ghanese patiënten, past de voorgeschreven medicatie op eigen initiatief aan of stopt soms helemaal met de medicijnen. Afkeer van chemische middelen, angst voor bijwerkingen, en een voorkeur voor alternatieve behandeling waren in alle drie de bevolkingsgroepen, dus ook bij de autochtone Nederlanders, redenen om naar eigen inzicht de voorgeschreven dosis te verlagen. Surinaamse en Ghanese mannen waren vooral bezorgd over de negatieve effecten van de medicijnen op de seksuele prestaties, terwijl geldgebrek een rol speelde bij enkele Ghanese geïnterviewden die geen verblijfsvergunning hadden en daardoor onverzekerd waren. Surinamers en Ghanezen waren geneigd met medicatie te stoppen tijdens een bezoek aan het thuisland, omdat zij daar geen klachten meer van de bloeddruk bemerkten. Vooral in de Surinaamse groep hadden patiënten de voorkeur voor traditionele kruiden (zoals bossopropo, niem, kokosbast, redikatoen). december 2013 nr 6 Tijdschrif t vo or praktijkondersteuning 167

3 Zo zei bijvoorbeeld een Ghanese man: During the medication my sexual intercourse doesn t work normal as I see it Every time I take the medicine, I find it real hard to make sex I don t feel like making sex, you know. But when my medication is not there, then I feel like making sex. En een Surinaamse vrouw zei: Gewoon Surinaamse huismedicijntjes gebruik ik en dan daalt de bloeddruk veel beter dan met die tabletten. Ik ken mijn lichaam en weet wat het nodig heeft. Nu ik veel rook, eet ik gewoon meer bleekselderij en komkommer; ik houd het zelf onder controle. Beleving lichaamsbeweging 6 Gezondheidsproblemen, en een gebrek aan prioriteit, aan sociale steun, aan financiële middelen en aan toegang tot faciliteiten noemden alle drie de bevolkingsgroepen als belangrijke belemmeringen voor regelmatig bewegen. Een opvallende barrière horend bij hypertensie zelf was het idee dat lichaamsbeweging gevaarlijk zou zijn voor mensen met hoge bloeddruk. Patiënten waren van mening dat de volgende zaken bevorderende factoren waren om tot voldoende beweging te komen: steun vanuit hun familie of zorgprofessionals, hun eigen behoefte om hun gezondheidstoestand te verbeteren, en fysiek zwaar werk. Ghanese en Surinaamse patiënten vonden vooral dat de vaak aanbevolen westerse activiteiten (fietsen, zwemmen) niet aansloten bij hun eigen beweegervaring omdat ze deze vaardigheden nooit hadden geleerd in het land van herkomst, en zij vonden dat dit soort adviezen geen zin hadden. Maar ook andere normen over lichaamspostuur (een zwaar postuur is gezond, welvarend en mooi), de omstandigheden in Nederland (klimaat, vervoer, huisvesting, drukke werkschema s) beperkten de motivatie voor een actievere levensstijl. Ghanese en Surinaamse patiënten vermeldden ook dat de kerk een plek kan zijn waar zij steun vanuit de gemeenschap kunnen ervaren voor een actievere leefstijl. Zo organiseert de kerk bijvoorbeeld fysieke trainingen voor de kerkgangers waaraan zij gezamenlijk kunnen deelnemen. Zo zei bijvoorbeeld een Ghanese vrouw: In Ghana, Ashanti people don t know how to swim or how to ride bicycle. En een andere Ghanese vrouw zei: The church is helping me with my blood pressure, because once a week we go to exercise training. I think that church they know it very well. Onder Hoge Druk Onder Hoge Druk was het vervolg op ons onderzoek Heebroedoe. Met Heebroedoe onderzochten we het patiëntenperspectief; met Onder Hoge Druk gingen we een stap verder door te onderzoeken hoe je, vanuit dat patiëntenperspectief, cultuursensitieve voorlichting kunt geven over hypertensie. In Onder Hoge Druk ontwikkelden en evalueerden we cultuursensitieve voorlichtingsinterventies om de houding en competenties van zorgverleners in cultuursensitieve zorg in het algemeen te versterken, en voor behandeling van hypertensie in het bijzonder. De interventies bestonden onder meer uit een specifieke training, een raamwerk dat zorgverleners kunnen gebruiken bij het geven van cultuursensitieve voorlichting, en bijbehorend voorlichtingsmateriaal voor twee specifieke doelgroepen, namelijk Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten. Raamwerk en verklaringsmodel Je patiënt heeft zijn eigen verklaringsmodel over de aard, de oorzaak, de symptomen en de gevolgen van hoge bloeddruk. Cruciaal is dat in je patiënteneducatie niet het medische model het uitgangspunt vormt, maar het verklaringsmodel van de patiënt, en dat je dat verklaringsmodel goed uitvraagt. Besteed bij je consulten specifiek aandacht aan de culturele, religieuze, migratiegebonden en maatschappelijke context. Tabel 1 geeft een raamwerk waarmee je dit kunt toepassen bij hypertensie; tabel 2 geeft een overzicht van cultuur- en migratiegebonden aspecten van het verklaringsmodel van Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten. Met het raamwerk en het verklaringsmodel krijgt de praktijkondersteuner op een eenvoudige manier een enorme hoeveelheid informatie over het patiëntenperspectief. Met die informatie bespreekt de praktijkondersteuner bij de voorlichting over hoge bloeddruk waarin de zienswijzen van de patiënt en de praktijkondersteuner van elkaar verschillen en overeenkomen. Rekening houdend met de sociaal-culturele context bespreekt de praktijkondersteuner samen met de patiënt barrières en mogelijkheden voor het behalen van door de patiënt geformuleerde streefdoelen. Cultuuraangepaste patiëntbrieven (informatie over cultuurgebonden zoutrijke producten, vormen van lichaamsbeweging, het combineren van medicijnen en huismiddelen en/of kruiden) kunnen de voorlichting over hoge bloeddruk ondersteunen. 168 Tijdschrif t vo or praktijkondersteuning december 2013 nr 6

4 Tabel 1 Raamwerk cultuursensitief verkennen patiëntenperspectief hypertensie* Doel Deelaspect Taken hulpverlener en vragen aan de patiënt Relatie vormen Communicatie Informatie inwinnen Reflectie zorgverlener Werkwijze en rol zorgverlener uitleggen Persoonlijke opvattingen over hoge bloeddruk en behandeling verkennen Sociaal-culturele invloeden op hypertensie management verkennen Eerste contact leggen en afstemmen benaderingswijze (zoals formeel versus informeel). Taalvaardigheid bepalen (spreken, lezen). Welke voorkeurstaal? Is er een tolk nodig? Deze informatie gebruiken in de communicatie met de patiënt. Uitleggen waarom ruimte voor patiëntenperspectief van belang is bij de zorg. Uitleggen waarom ruimte voor culturele achtergrond van belang kan zijn. Introductie Het is soms moeilijk als zorgverlener om uit te leggen wat hoge bloeddruk precies is en hoe er het beste mee om te gaan. Om dit gemakkelijker te maken, wil ik u eerst een aantal vragen stellen om meer van uw eigen opvattingen hierover te leren. Definitie Wat verstaat u zelf onder hoge bloeddruk? Oorzaken Hebt u zelf een idee waarom u hoge bloeddruk heeft gekregen? Waarom nu/ destijds/bij u? Betekenis en symptomen Wat betekent het voor u om hoge bloeddruk te hebben? Merkt u iets van de verhoogde bloeddruk? ; Hoe reageert u op dat moment? Duur en consequenties Hoe denkt u dat uw hoge bloeddruk zich verder zal ontwikkelen? ; Hoe ernstig is het? Welke gevolgen kan het hebben? ; Bent u ergens bang voor? Behandeling Welke behandeling of maatregelen zijn volgens u nodig? ; Doet u er zelf (al) iets aan? Wat betekenen de aangeraden therapie(vormen) voor u? Sociaal Vertelt u familie/anderen over uw hoge bloeddruk? ; Hoe reageren zij? Stimuleren/belemmeren familie/gemeenschapsleden het omgaan met hoge bloeddruk? Kunt u uitleggen hoe? Cultuur/religie Zijn er bepaalde culturele of religieuze gebruiken die invloed zouden kunnen hebben op uw hoge bloeddruk of het omgaan ermee kunnen stimuleren/ belemmeren? ; Kunt u uitleggen hoe? Migratie Zou uw positie als migrant invloed kunnen hebben op uw hoge bloeddruk of het omgaan ermee kunnen stimuleren/belemmeren? ; Kunt u uitleggen hoe? Financiën Zou uw financiële situatie invloed kunnen hebben op uw hoge bloeddruk of het omgaan ermee kunnen stimuleren/belemmeren? ; Kunt u uitleggen hoe? Invloed van eigen cultuur/religie/klinische blik De zorgverlener stelt zichzelf de vraag of eigen culturele, religieuze, en beroepsmatige achtergrond of vooroordelen de relatie met de patiënt zouden kunnen belemmeren. * Gebaseerd op Kleinman s Explanatory Model format 9 december 2013 nr 6 Tijdschrif t vo or praktijkondersteuning 169

5 Tabel 2 Verklaringsmodel hypertensie: migratie- en cultuurgebonden aspecten van Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten Onderdeel Migratiegebonden aspecten Cultuurgebonden aspecten Oorzaak Duur Medicatiemanagement Leefstijlmanagement Veranderingen in voeding of omgeving (zoals klimaat). Stress is de belangrijkste oorzaak van hypertensie; migratie is de belangrijkste reden voor stress (Nederlandse samenleving; druk vanuit familie in herkomstland). Tijdelijke aandoening: terugkeer naar herkomstland kan hypertensie genezen. Stoppen met gebruik medicatie gedurende bezoek herkomstland (denken dat hypertensie afwezig is in herkomstland). Verminderen dosering: zorgen om verslaving bij terugkeer naar herkomstland. Verminderen dosering: geen toegang gezondheidszorg voor ongedocumenteerde migranten (verzekeringstatus). Weersomstandigheden (kou, regen) in Nederland belemmeren lichaamsbeweging. Onbekendheid met Nederland, veelvuldig binnenshuis zijn, verminderde sociale contacten belemmeren lichaamsbeweging. Verplichtingen gerelateerd aan migrantenstatus belemmeren lichaamsbeweging (drukke werkschema s, verplichtingen van deelname aan zowel Nederlandse als eigen gemeenschap). Minder natuurlijke drang tot wandelen door gemakkelijke toegang tot gemotoriseerd transport in Nederland. Cultuurgebonden voedingsgewoonten. Traditionele verklaringen voor gezondheid en ziektes (sporadisch). Voorkeur voor (traditionele) behandeling en/of middelen vanuit herkomstland (inheemse kruiden). Aanbevolen westerse activiteiten (fietsen, zwemmen) sluiten niet aan bij beweegervaring. Geen aanbod van gebruikelijke vormen van lichaamsbeweging (dansen). Culturele normen voor zwaarlijvigheid (mooi, gezond, welvarend) vormen barrière voor deelname gewichtsbeperkende activiteiten. Steun vanuit kerk en gemeenschap vereenvoudigt lichaamsbeweging. Cultuursensitief voorlichtingsgesprek introduceren (voorbeeld) Ik weet dat patiënten adviezen die we geven, niet altijd even gemakkelijk kunnen inpassen in hun dagelijkse leefwijze. Patiënten hebben namelijk ook hun ideeën over wat hoge bloeddruk is en hoe zij daarmee moeten omgaan. Daarom vind ik het belangrijk aandacht te besteden aan uw eigen ideeën over hoge bloeddruk. Uit onderzoek weet ik dat culturele gebruiken en gewoonten van invloed kunnen zijn op de manier waarop onze patiënten met hoge bloeddruk omgaan. Dat geldt zowel voor mensen van Nederlandse afkomst als mensen met een andere etnische herkomst. Ik weet niet zo veel van de [noem land] gewoontes of tradities. Daarom wil ik hier de komende bijeenkomsten graag apart bij stilstaan. In een implementatieonderzoek bleek dat de zorgverleners de training en het raamwerk voor cultuursensitieve voorlichting een belangrijke aanvulling vonden op de reguliere zorg en dat ze vonden dat het ingevoerd kon worden in de huisartsenpraktijk. De gevonden barrières voor het invoeren van de interventies waren niet specifiek voor cultuursensitieve zorg, maar gelden voor alle vernieuwingen in de zorg. 7,8 Uit recent evaluatieonderzoek is gebleken dat toepassing van het raamwerk en cultuursensitieve voorlichtingsmaterialen bij Creools-Surinaamse en Ghanese patiënten met hypertensie middels drie aanvullende cultuursensitieve voorlichtingsgesprekken tot betere behandelresultaten leidde dan de standaard aanpak (Ref; Beune, Moll van Charante, Beem, Mohrs, Agyemang, Ogedegbe, Haafkens, In review voor publicatie). 170 Tijdschrif t vo or praktijkondersteuning december 2013 nr 6

6 Beschouwing Uit onze onderzoeken blijkt dat er een duidelijk verschil bestaat tussen het biomedische perspectief op hypertensie en het perspectief van patiënten in drie onderzochte bevolkingsgroepen met verschillende etnische herkomst. Patiënten volgen niet simpelweg de adviezen van hun arts op, maar beslissen zelf actief hoe zij met de voorgeschreven therapeutische adviezen omgaan. Deze beslissingen wijken meestal af van het medische besluitvormingsperspectief. Bovendien worden hun besluiten beïnvloed door culturele en migratiegebonden factoren. De onderzoeken benadrukken dat hypertensiepatiënten uit etnische minderheden baat kunnen hebben bij een cultuursensitieve benadering. Dit houdt in dat zorgverleners zich niet alleen moeten richten op de individuele belemmeringen. Ook de culturele context kan invloed hebben op de belemmeringen die patiënten bij het zelfmanagement van hypertensie ondervinden. Daarnaast is het van belang dat ook de migratie-ervaring aandacht krijgt. Zorgverleners kunnen zo in hun advisering voortbouwen op vanuit de patiënt ervaren bevorderende factoren voor het omgaan met hypertensie en oplossingen zoeken voor de ervaren belemmeringen. Cultuursensitieve zorg is dus een specificering van patiëntgerichtheid, waarbij de focus primair ligt op de patiënt terwijl je je tegelijkertijd bewust bent van de culturele context. Toepassing hiervan vereist, naast algemene randvoorwaarden specifieke training, ervaring en materialen. De praktische hulpmiddelen, zoals de cursus en voorlichtingsmaterialen die we voor ons onderzoek hebben ontwikkeld, kunnen nuttig zijn voor dit doel. De afdeling huisartsgeneeskunde van het AMC test momenteel bij een scholingsinstituut voor praktijkondersteuners de overdraagbaarheid van deze innovatieve voorlichtingsaanpak via een nascholing ( Training Cultuursensitieve hypertensievoorlichting in de huisartsenpraktijk ). Hypertensie komt vaker voor bij etnische minderheidsgroepen met een Afrikaanse herkomst. Mensen uit deze bevolkingsgroepen hebben vergeleken met de autochtone Nederlandse bevolking vaker een ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. 1,2 Daarom waren onze onderzoeken in het bijzonder gericht op Creools-Surinaamse en Ghanese hypertensiepatiënten. De verworven inzichten kunnen echter ook goed bijdragen aan de ontwikkeling van patiëntenparticipatie voor andere allochtone groepen en voor autochtone Nederlandse groepen, en voor andere chronische aandoeningen. Literatuur 1 Agyemang C, Bindraban N, Mairuhu G, Montfrans G, Koopmans R, Stronks K. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Black Surinamese, South Asian Surinamese and White Dutch in Amsterdam, The Netherlands: the SUNSET study. J Hypertens 2005;23: Agyemang C, Van Valkengoed I, Koopmans R, Stronks K. Factors associated with hypertension awareness, treatment and control among ethnic groups in Amsterdam, the Netherlands: the SUNSET study. J Hum Hypertens 2006;20: Harmsen H, Bernsen R, Meeuwesen L, Thomas S, Dorrenboom G, Pinto D, et al. The effect of educational intervention on intercultural communication: Results of a randomised controlled trial. Br J Gen Pract 2005;55: Beune EJAJ, Haafkens JA, Schuster JS, Bindels PJE. Under pressure : How Ghanaian, African-Surinamese and Dutch patients explain hypertension. J Hum Hypertens 2006;20: Beune EJ, Haafkens JA, Agyemang C, Schuster JS, Willems DL. How Ghanaian, African-Surinamese and Dutch patients perceive and manage antihypertensive drug treatment: A qualitative study. J Hypertens 2008;26: Beune EJ, Haafkens JA, Agyemang C, Bindels PJE. Inhibitors and enablers of physical activity in multiethnic hypertensive patients: Qualitative study. J Hum Hypertens 2010;24: Beune EJAJ, Haafkens JA, Bindels PJE. Barriers and enablers in the implementation of a provider-based intervention to stimulate culturally appropriate hypertension education. Patient Educ Couns 2011;82: Beune E, Bindels P, Mohrs J, Stronks K, Haafkens J. Pilot study evaluating the effects of an intervention to enhance culturally appropriate hypertension education among healthcare providers in a primary care setting. Implementation Science 2010;5:35. 9 Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: Clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978;88: Auteursgegevens Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afdeling Sociale geneeskunde, Meibergdreef 15, 1105 AZ Amsterdam: dr. Erik J.A.J. Beune. Erik Beune is werkzaam bij de Afdeling Sociale geneeskunde van AMC/UvA, maar voerde dit onderzoek uit bij de afdeling Huisartsgeneeskunde. Correspondentie: e.j.beune@amc.uva.nl. Mogelijke belangenverstrengeling: niets gemeld. Financiering: de in dit artikel beschreven onderzoeken zijn gefinancierd door Zorgonderzoek Nederland (ZonMw; subsidienummer: , en ). Dit artikel is gebaseerd op het proefschrift van Beune EJAJ. Culturally appropriate hypertension care: From patients perspectives towards practical tools [proefschrift]. Amsterdam: AMC/UvA, record/ december 2013 nr 6 Tijdschrif t vo or praktijkondersteuning 171